中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期炎症反应重导致单纯小梁切除术组眼压下降的程度高于白内障超乳联合小梁切除术组 5 或者白内障超乳联合小梁切除术患者与单纯小梁切除术患者术后眼压下降的程度相当 7 然而与此同时大家发现单纯小梁切除术后并发症的发生率明显高于联合手术组常见的早期并发症包括前房

Size: px

Start display at page:

Download "中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期炎症反应重导致单纯小梁切除术组眼压下降的程度高于白内障超乳联合小梁切除术组 5 或者白内障超乳联合小梁切除术患者与单纯小梁切除术患者术后眼压下降的程度相当 7 然而与此同时大家发现单纯小梁切除术后并发症的发生率明显高于联合手术组常见的早期并发症包括前房"

谓史
5 years ago
Views:

1 治疗合并白内障的闭角型青光眼联合手术应注意的问题王涛青光眼专题摘要合并白内障的闭角型青光眼的联合手术一直以来都是青光眼领域的研究热点在联合手术的适应证把握手术方式和手术时机选择等方面一定要结合患者具体情况进行个体化的治疗这些重要的因素包括房角粘连的范围和性质使用降眼压药的数量晶状体混浊的程度及视力的情况等本文对晶状体在闭角型青光眼发病中的作用亦进行了讨论中国眼耳鼻喉科杂志关键词青光眼外科学白内障联合手术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白内障是眼科第一位的可逆性致盲性眼病青光眼是眼科第一位的不可逆性致盲眼病而我国绝大多数原发性闭角型青光眼!$)&1&"%*/* '%*&'/ )& ; 患者往往同时合并老年性白内障因此对于合并白内障的闭角型青光眼患者而言如何进行手术治疗究竟是青光眼手术与白内障手术分开做还是进行青光眼白内障联合手术是眼科医师面临的一个十分重要的临床问题近十余年来随着眼科医师对于 ; 发病机制认识的不断加深以及白内障超声乳化技术简称超乳和人工晶状体 $" & /'*&*" 2< 材料的迅猛发展大家逐步认识到青白联合手术是治疗合并白内障的闭角型青光眼的一种很好选择与此同时如何把握手术适应证选择手术方式和时机判断手术预后等对眼科医师的医疗技术提出了更高的要求青光眼白内障联合手术治疗合并白内障的闭角型青光眼是临床工作的自然选择 00 对于合并白内障的青光眼患者应该如何开展手术是分步做还是青光眼白内障联合做一直存在争议有主张青光眼手术与白内障手术分开做有主张联合手术也有主张仅行白内障手术迄今尚无定论目前认为有种处理方法能够用药物控制眼压者采用单纯白内障摘除术术后继续用药物控制眼压采用青光眼与白内障联合手术先行抗青光眼手术待白内障发展至一定程度后再行白内障手术即所谓的分步手术或两阶段手术在世纪年代中期以前对于合并白内障的闭角型青光眼患者而言大多数眼科医师主张先行抗青光眼手术控制眼压待白内障发展至一定程度后再行白内障手术这是因为当时白内障超声乳化技术和设备以及 2< 的材料等均处于发展初期白内障超乳联合小梁切除术后房水屏障破坏严重手术后前房作者单位首都医科大学附属北京同仁医院眼科 0 北京同仁眼科中心 0 眼科学与视觉科学北京市重点实验室 0 北京 05 通讯作者王涛 ()&$* -"+&, './ ) $".5...7

中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期炎症反应重导致单纯小梁切除术组眼压下降的程度高于白内障超乳联合小梁切除术组 5 或者白内障超乳联合小梁切除术患者与单纯小梁切除术患者术后眼压下降的程度相当 7 然而与此同时大家发现单纯小梁切除术后并发症的发生率明显高于联合手术组常见的早期并发症包括前房积血浅前房低眼压脉络膜脱离恶性青光眼伤口不愈合等术后晚期并发症包括并发性白内障

)$/ /!1? 检查对比研究合并白内障的闭角型青光眼患者手术前后影像学参数的改变发现白内障超乳术后晶状体虹膜隔后移前房明显加深睫状突位置明显后移房角宽度较术前明显增加研究表明白内障摘除联合 2< 植入是以不足. )) 厚的 2< 替代约.

2 中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期炎症反应重导致单纯小梁切除术组眼压下降的程度高于白内障超乳联合小梁切除术组 5 或者白内障超乳联合小梁切除术患者与单纯小梁切除术患者术后眼压下降的程度相当 7 然而与此同时大家发现单纯小梁切除术后并发症的发生率明显高于联合手术组常见的早期并发症包括前房积血浅前房低眼压脉络膜脱离恶性青光眼伤口不愈合等术后晚期并发症包括并发性白内障视力下降滤过泡囊变迟发性眼内感染等这些并发症的发生降低了青光眼的手术成功率尤其是小梁切除术后视力下降的重要因素就是白内障发生发展由于滤过手术中器械操作眼压变化眼内环境改变及各种手术并发症等因素加速晶状体混浊小梁切除术后白内障发生率可达 76 于是又有部分眼科医师提出先进行单纯白内障摘除手术如果手术后眼压仍高再进行抗青光眼手术应用超声生物显微镜 '* & '"# $ )$/ /!1? 检查对比研究合并白内障的闭角型青光眼患者手术前后影像学参数的改变发现白内障超乳术后晶状体虹膜隔后移前房明显加深睫状突位置明显后移房角宽度较术前明显增加研究表明白内障摘除联合 2< 植入是以不足. )) 厚的 2< 替代约. )) 厚的人眼晶状体术后可明显加深中央前房深度使瞳孔缘与晶状体接触平面后移解除瞳孔阻滞状态还有学者在合并白内障的 ; 患者施行囊外摘除术后房水动力学研究中发现术后患者房水中前列腺素含量明显增加而这种介质有促进小梁网细胞外基质降解的作用因而可增加房水流出易度认为是另外一种降眼压的机制及近十余年来在国内外大型眼科中心白内障超乳 2< 植入联合小梁切除术已成为临床治疗合并白内障的闭角型青光眼的首选经典术式 &: 等通过对 7 例眼施行白内障超乳折叠式 2< 植入联合小梁切除术可调缝线的患者进行平均个月随访通过观察手术前后的视功能眼压抗青光眼药物用药情况发现与基线眼压水平相比术后眼压平均降低.6 而抗青光眼药物的使用量较术前平均降低的眼术后减少了抗青光眼药物的使用 576 的眼则完全不用药物控制眼压而且术中和术后未见明显严重并发症因此认为对于合并白内障的闭角型青光眼患者青光眼白内障联合手术是安全有效的治疗方法青光眼白内障联合手术治疗合并白内障的闭角型青光眼的理论基础 00; 的发病公认与其眼球自身的解剖特点有关这些解剖因素包括小角膜短眼轴浅前房窄房角厚晶状体及晶状体位置相对偏前等在? 出现以后人们发现在 ; 的发病中除了以上解剖因素以外睫状体因素和虹膜因素也起一定的作用包括睫状突的前旋引起虹膜根部向前移动悬韧带松弛导致晶状体前移及虹膜根部肥厚等因素这些因素都会导致发病和正常眼球的结构图比较 ; 的眼前段结构图拥挤前房角狭窄青光眼白内障联合手术的适应证中华医学会眼科学分会青光眼学组我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识中就 ; 的手术治疗原则提出滤过性手术联合白内障手术的手术指征为符合青光眼滤过性手术指征的白内障患者白内障手术指征参照白内障手术适应证特殊类型的青光眼如恶性青光眼或者由于晶状体脱位等原因导致的青光眼需要做晶状体 4 白内障摘除或联合手术则另当别论广义上的青光眼白内障联合手术是指白内障摘除和各种不同抗青光眼手术技术的联合狭义上是指白内障摘除和滤过性手术尤其是指小梁切除手术的联合即通常所说的青白联合手术随着超声乳化技术和折叠式 2< 使用的日益普图.0 正常人眼前段结构图.0; 眼前段结构而在上述因素中晶状体的因素尤其重要晶状体厚度随年龄的增加而增厚正常人和 ; 患者均遵循这一规律随着年龄的增大本来已较厚的晶状体更增厚使得前房更浅瞳孔阻滞和房角闭塞的可能性增大因此可以这样说晶状体位置及形态的改变

3 是引起闭角型青光眼前房变浅的重要原因总之 ; 的发病与其自身的解剖特点有关表现为眼前段拥挤其中晶状体位置前移导致的瞳孔阻滞及继发的房角变窄是闭角型青光眼发病的共同机制而睫状突肿胀睫状体位置的改变及与年龄相关的晶状体厚度增大是导致晶状体位置前移的可能原发因素对于急性闭角型青光眼而言瞳孔阻滞是其发病更重要的因素青光眼白内障联合手术治疗合并白内障的闭角型青光眼手术方式的选择 00 从上述适应证来看更多的是强调客观指标因素比如房角关闭的范围是否 879 然而此原则并没有考虑到一些其他影响眼压的重要因素比如房角关闭的程度而这些因素也同样直接影响到患者青光眼的发展程度或者眼压控制的程度这些因素有发病的轻重缓急病史的长短对药物治疗的敏感性用药控制眼压的种类房角关闭的性质粘连性关闭还是贴附性关闭瞳孔的大小虹膜根部的位置及厚度睫状突的大小及位置手术前眼压控制与否及高低等根据长期手术经验和研究结果 5 对于合并白内障的 ; 手术方式的选择即究竟是行单纯白内障手术还是青光眼白内障联合手术我们采取综合评估的方法见表表青光眼白内障联合手术方式选择的评估眼部特点单纯超乳 D2< 手术方式超乳 D2<D 小梁切除手术发病急慢病程短长反复发作否是药物容易控制眼压是否联合用药否 4 少量联合是 4 多种药物联合房角粘连性质贴附性关闭粘连性关闭房角粘连范围小大虹膜萎缩与瞳孔散大轻重视乳头损伤轻 4 中度中 4 重度视野缺损轻 4 中度中 4 重度术前眼压正常不很高高其他的学者对于青光眼白内障联合手术也提出了 7 治疗方案参考方案为前房角粘连 79 药物治疗种轻度或无白内障视力. 选择单纯抗青光眼手术前房角粘连 79 药物治疗种有白内障手术指征视力 B. 选择青光眼白内障联合手术前房角粘连 B79 药物治疗 B 种有白内障手术指征视力 B. 选择单纯白内障手术此方案中有否白内障手术指征及房角粘连是否 879 是主要条件由于缺乏大规模多中心随机对照研究方案的有效性和可行性尚待检验青光眼与白内障同时并存时首先应明确其主次关系即必须明确患者视力下降的主要原因后再选择合适的术式由于青光眼视功能损害不可逆原则上以治疗青光眼为主白内障为辅白内障可根据视力减退的程度来决定手术时间白内障处于初期阶段则以治疗青光眼为主若白内障发展已经很明显则应考虑同时联合白内障摘除手术术前检查发现视功能及光定位不正常可仅联合白内障摘除手术反之可植入 2< 为患者提供有用的视力青光眼白内障联合手术的其他问题.0 青光眼白内障联合手术治疗晶状体脱位继发青光眼手术方式的选择 0 在青光眼临床实践中还有一大类需要施行青光眼白内障联合手术的情况不容忽视就是在门诊尤其是急诊工作中经常见到的晶状体脱位 4 半脱位继发青光眼的患者这一类患者和合并白内障的 ; 患者不同之处在于以下几个方面晶状体可以是浑浊的也可以是透明的由于晶状体脱位 4 半脱位压迫房角一般来说会引起急性眼压升高往往和急性闭角型青光眼的急性发作很难鉴别鉴别的要点往往需要详细地询问病史及时做? 检查发现晶状体和睫状体距离在不同子午线水平的差异强调裂隙灯检查的重要性不是说没有? 就不能很好地发现晶状体脱位 4 半脱位在裂隙灯下发现双眼前房深度差异明显或者发作眼不同象限的前房深度差异明显也要考虑晶状体脱位 4 半脱位的可能性图示例外伤性晶状体半脱位继发闭角型青光眼患者手术前和手术后患眼裂隙灯及? 检查影像学的对比青光眼白内障联合手术治疗晶状体脱位继发青光眼的手术难度比较大和合并白内障的 ; 患者相比较手术方式的选择原则是相同的但是在手术操作方面主要要考虑到联合手术时脱位晶状体的处理方法对于不同脱位范围晶状体的处理及是否伴有玻璃体嵌顿的处理是不一样的一般来说处理原则见表不同之处在于如果晶状体脱位的范围 B79 可以联合张力环植入如果脱位的范围 879 或者合并玻璃体癳顿则往往需要联合前部玻璃体切除及

4 中国眼耳鼻喉科杂志年月第卷第期 2< 睫状沟缝合固定手术.0 合并白内障的开角型青光眼的联合手术问题对于合并白内障的原发性开角型青光眼没有循证医学的证据表明青光眼白内障联合手术较单纯青光眼滤过手术有更高的手术成功率和显著降低手术并发症的作用在此种情况下可以根据青光眼和白内障的严重程度来决定是否联合手术或者分别手术当然如前所述有学者认为单纯白内障手术可以导致眼压轻度下降因此对于白内障明显而青光眼严重程度尚轻眼压轻度升高的原发性开角型青光眼患者也可以先摘除白内障再根据手术后眼压的变化决定青光眼手术的时间图.0 某患者术前术后的裂隙灯照相及? 图像 00 患者因右眼拳头击伤后视力下降个月入院口服异山梨醇醋甲唑胺及滴溴莫尼定卡替洛尔滴眼液眼压仍为 )) % 视力手动红绿色觉及光定位正常手术当天术前眼压为 )) % 角膜上皮水肿 = 瞳孔缘撕裂前房较对侧眼浅晶状体混浊虹膜晶状体震颤术前?? ( 显示右眼晶状体赤道部距离睫状突鼻侧及下方大于颞侧及上方白箭头相应象限虹膜膨隆更明显采用超乳白内障摘除 2< 植入囊袋张力环植入联合房角分离小梁切除联合丝裂霉素术中见 = 晶状体脱位术后周右眼视力. 眼压 )) % 滤过泡较平角膜清亮前房深 2< 术后个月视力. 眼压 )) %? 显示上方虹膜周切口及滤过内口通畅但滤过不明显各象限房角均开放前房明显加深红箭头示白箭头示 2<.0 青光眼白内障联合手术的注意事项和难点对于合并白内障的闭角型青光眼的患者往往具有眼轴短浅前房虹膜粘连小瞳孔角膜内皮功能差若为二次或多次手术则原有手术创口的影响等多种因素混杂在一起增加了青光眼白内障联合手术的难度承担青光眼白内障联合手术的医师需要有娴熟的白内障超乳技术和青光眼的专业理论水平尤其是要具备在手术中和手术后处理青光眼白内障手术并发症的能力对于合并白内障的闭角型青光眼患者手术的注意事项主要包括 5 尽可能在手术前将眼压降低至正常在手术前尽可能控制炎症反应如条件允许手术前进行激光周边虹膜切开术散瞳后尽快手术以防止眼压升高对于小瞳孔硬核青光眼白内障患者可考虑分期手术对于长期眼压居高不下的患者要分期手术选择合适的麻醉方式对于眼压控制不理想前房浅硬核或脱位晶状体或者预计手术难度大患者配合度不高的患者应选择全身麻醉下手术青光眼白内障联合手术展望除了上述的经典青光眼白内障联合手术外目前其他青光眼白内障联合手术的发展也非常迅速比如超乳白内障摘除手术联合房角分离小梁消融术非穿透小梁手术内镜下睫状体光凝术黏小管扩张术引流物植入手术 (> ; 植入及 $ " 等需要强调的是在选择不同的青光眼白内障联合手术时一定要强调个体化的治疗方案要从患者病情的实际出发选择最适合的联合手术方式参考文献 0 $*#?. ) $"# /& &&/ > &/ $ " &"# %*&'/ )&'%1. 2! &*) * % $ &*#$ -&. '%$/&*)&"&%)" /* # &"%*%*&'/ )& '>!$"/." 2! &*) * '""$"%@; -(<.<" > &/ $ " '"/ " *# &"%* /* '%*&'/ )& * "% ) * + '!. & &&/ &/ '% "+& (* (* &% & 1.<" /&! '*$"/*' $ " $" & /'*/ )1+$ /& &&/ > &/ $ ". & &&/ &/ '% / " &*) / * A.(> &/&! '*&/& &&/ > &/ $ " +$! $ / &) *" $)!*&" & $ " $"!$)&1&"%* /* ' %*&'/ )&. & &&/ &/ '% 5. 0 % &A&* <&-$". '%$/&* & %$$"!& $" +$ /& & &/ &"# %*&'/ )&. ' 2!$" 2! &*) *. 5 0 $$+&#"&3 / & $"& $&" 3 &*. " $ / &) *&& & /'*/ )1&"# &! &/ )'*$ $/& $ ".? 2! &*) * '%%" &/ " 3? ":.(-&*'& $ "! &/ & /' */ )1-' & /'*/ )1&* ".2! &*) * %$/& (#)'"#? )! " &*) &*. & $ "&* '-1 & /'*/ )1..(&*1&"# *& / )!*$/& $ ". (1 < "# 5. 0;$&@ ") %. * & '"# $ )$/ /!$/ '#1

5 &" $ %)" / &"% &! &/ )'*$ $/& $ " &"# *#& * $" & /'*&*" $)!*&" & $ ".2! &*) * % "&:& "# $:'/ $ &*. "%*+$#"$"%&"# &* & $ " /$*$&1! / / " $%'& $ " & /& &&/ '%1!$ )&1&"%*/* '.2! &*) * % &1& $ &1& $ &*. &"% $" &" $ / &) &"%*+$# &"# #! & $" & /'*&*" $)!*&" & $ " $" 1 +$ %*&'/ )&.2! &*) * % $ * $%* $"." *'"/ /& &&/ &"#! $ / &) *" $)!*&" & $ " " #1"&)$/ & ' ' '). ;!/ $- '#1$" *'! ) &*) *. 0 &: 1&* +&# 2 &*. & 1&"# $/&/1 / ) $"#! &/ )'*$ $/& $ " &"# & /'*/ )1+$ *&& * ' '.? 2! &*) *. 0 王涛刘磊李志辉等. 应用超声生物显微镜研究原发性闭角型青光眼的发病机制. 中华眼科杂志刘杏黄晶晶. 晶状体在原发性闭角型青光眼发病机制和治疗中的作用. 眼科朱伟王涛沈祯. 超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼. 中华眼外伤职业眼病杂志 G &"%E. "%*/* '%*&'/ )& '%$/&*)&"&%)" &/' &"%*/* '%*&'/ )& 44$&/ "$ <&+ *)&" < &*. ;&* %*&'/ )&)&"&%)".?*$" $#* %!$"% *&%. 0 陈琳王涛. 联合手术治疗晶状体半脱位继发青光眼的一年效果. 眼科. 0 &*&"# ;&$: )&. $$" ' $/$" -$#"/ / ))"# *" > &/ $ " & & & )"!$)&1!" &"%* %*&'/ )& &" -$#"/ &#!!/ $-. *$" (>!$)" 2! &*) * 5. 收稿日期本文编辑 0 诸静英学术动态复旦大学附属眼耳鼻喉科医院全国白内障眼表疾病高级研修班和名医论坛通知 00 兹定于年月 = 日在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院举办全国白内障眼表疾病高级研修班和名医论坛暨上海眼科学会白内障和眼表学组活动项目代码 I5 I I 类学分分项目代码 I5 I I5 类学分分等个国家级继续教育项目一晶状体疾病的诊治及进展高级研修班由国内著名专家卢奕教授罗怡主任医师等担任主讲和现场手术示范授课内容包括白内障手术现状挑战及进展术中导航系统的应用术后干眼和眼表保护特殊情况下的 2< 度数计算硬核白核和葡萄膜炎等复杂白内障晶状体脱位的治疗球形晶状体和真性小眼球青光眼白内障联合手术 2< 脱位处理联合眼后段手术二期无缝线巩膜层间 2< 固定眼内炎的预防和治疗白内障术中并发症的处理以及小儿先天性和各类复杂外伤性白内障的处理等本次学习班将继续保持既往的特色项目焦点论坛特邀的国际顶级专家外宾和多位国内著名白内障专家将一起对晶状体疾病某个重点领域的焦点问题展开热烈的演讲与讨论相信这些特色项目将会给学员们带来非同凡响的学术盛宴培训期间同时安排学员进行超声乳化动物实验我院是卫生部和上海市眼科住院医师培训基地具备培训操作的丰富经验并拥有独立的白内障手术模拟训练室拥有 7 个工作台 7 台 " $"$ $ 超乳机器和或台 $%"& ' 超乳机器 7 台 <$/& 显微镜手术操作系统及多媒体教学系统使动物眼实验室更接近于真实的眼科手术过程学习班内容丰富覆盖面广形式多样适应当下白内障医师日益高涨的学习热情和要求并不断追踪国内外学科新进展与趋势除了授课手术示范焦点论坛和动物实验外并将与学员分享和讨论复杂及疑难病例学员们也可自带病例共同学习提高晶状体疾病的临床诊治水平二眼表疾病诊治及进展学习班由国内著名专家徐建江教授张朝然主任医师龚岚主任医师等担任主讲授课内容丰富涵盖眼表疾病理论眼表疾病手术治疗新型眼前节检查设备的应用以及疑难病例讨论等内容具体包括各类常见眼表疾病诸如感染性角膜病变免疫相关的眼表疾病翼状胬肉干眼症睑缘炎相关性角结膜病变以及角膜外伤等疾病的诊治规范和诊疗进展主要眼表手术及进展除对穿透性角膜移植板层角膜移植等常规手术进行讲解外还将重点对近年来国际上出现的全厚前部深板层角膜移植和角膜内皮移植术等新型手术方式进行演示和讲解新型眼前节检查设备在眼表疾病诊治中的应用主要包括角膜共焦显微镜和眼前节 2 的应用和结果分析上海医学会角膜病学组活动将邀请国内知名角膜病专家就眼表手术技术的规范操作和新进展的主题与学员开展交流和互动疑难和典型病例分享通过实际病例分析进一步加深学员对眼表疾病知识的掌握学习班内容丰富欢迎广大眼科医师前来学习交流报名方法参加者请填妥回执并于年月日前寄回或电子邮件报名需要安排住宿的学员请同时汇寄元预订费包房元否则不予安排住宿回执及汇款请寄复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科教研室上海市汾阳路 7 号联系人陆萍联系电话邮箱 *'!$"%,/ /. %./" 本次学习班学费元资料费元含本讲义和张光盘竭诚欢迎广大眼科医师前来学习交流陆萍

²96² The intra-ocular pressure (IOP) of post-operation was (3.3±3.2) mmhg, which was significantly decreased compared with the preoperative IOP (8.2±4

²96² The intra-ocular pressure (IOP) of post-operation was (3.3±3.2) mmhg, which was significantly decreased compared with the preoperative IOP (8.2±4 ²960² ² 临床论著 ² 白内障超声乳化联合前房角分离治疗急性闭角型青光眼的疗效观察刘文静刘中莲 2 毛金涛 3 王圣霞杜允宏杨申 4 摘要目的观察白内障超声乳化人工晶体植入联合前房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障患者的临床疗效方法收集 20 年 7 月至 205 年 2 月于泰安市中心医院眼科收治的急性闭角型青光眼合并白内障患者 73 例 (78 眼 ), 患者均接受白内障超声乳化折叠式人工晶体植入联合前房角分离术,