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杵缪
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1 疾病名原发性慢性闭角型青光眼英文名 chronic primary angle-closure glaucoma 缩写别名 ICD 号 H40.2 概述原发性慢性闭角型青光眼 (chronic primary angle-closure glaucoma) 是一类由目前尚不完全清楚的原因而导致房角突然或进行性关闭, 周边虹膜阻塞小梁网而使房水排出受阻, 眼压急骤升高或进行性升高的一类青光眼到了 19 世纪许多眼科学者陆续发现浅前房和急性青光眼有密切关系 Curran 首次发现采用周边虹膜切除手术可以成功治疗其中的许多病例根据上述发现, 许多学者在这一时期陆续根据临床观察和周边虹膜切除治疗这类青光眼的效果, 提出这类青光眼的发生可能和瞳孔阻滞有关随着房角镜的发明及在临床的应用,1938 年 Barkan 通过房角镜检查发现了这类青光眼眼压升高的机制是由于房角关闭周边虹膜阻塞小梁网所致 1949 年 Sugar 根据房角镜检查研究结果首次提出了青光眼的现代分类体系, 将青光眼分为闭角型青光眼和开角型青光眼流行病学原发性慢性闭角型青光眼是亚洲, 特别是东亚及东南亚地区主要类型的闭角型青光眼, 在我国慢性闭角型青光眼占原发闭角型青光眼总数的 50% 以上发病年龄较急性闭角型青光眼早, 可早到 17 岁,30 岁以上发病者占 94%,30 岁以下者占 6%, 男女比例约为 1 1, 其中双眼发病者占 85.2%, 单眼者占 14.8% 其中有仅 40% 患者在发病过程中无任何症状, 甚至在偶尔体检中发现严重视功能损害甚至失明, 所以它是我国最常见的不可逆性致盲眼病病因 1. 原发性闭角型青光眼的解剖特征在正常人群中, 眼的各项解剖参数均呈正态分布, 而且各项参数之间具有严格的比例关系例如, 一眼轴较长的人, 往往角膜曲率半径较大, 前房较深, 晶状体相对扁平, 上述参数之间有着严格的比例关系, 其实也就是一种补偿机制较大的角膜曲率半径较深的前房深度及较扁平的晶状体补偿了较长眼轴可能引起的近视相反, 对一个眼轴

2 较短的人来说, 为了补偿由于眼轴短可能引起的远视, 他的角膜曲率半径则相对小, 前房较正常人浅, 晶状体曲率半径较小如果这种补偿机制不完全则可能发生远视或近视对于原发性闭角型青光眼患者来说, 他们的眼部解剖特征有以下特点 : 眼轴较短, 前房浅, 角膜曲率半径小, 晶状体曲率半径小, 晶状体厚, 晶状体相对位置靠前, 所以他们中许多为远视眼 (1) 前房深度 : 在上述解剖特征中, 前房深度是一极其重要的解剖特征, 它间接反映了晶状体在眼内的位置, 也就是说它反映了晶状体前表面和虹膜根部附着点之间的相对位置原发性闭角型青光眼患者前房深度平均比正常人浅 1.0mm 其中由于晶状体厚度增加造成的因素占 35%(0.35mm), 由于晶状体位置前移造成的因素占 65%(0.65mm) 前房深度并不是静止状态, 每天不同时间不同状态以及不同时期, 前房深度都可能发生变化, 这种变化可达 0.2mm, 急性闭角型青光眼患者晚间前房深度小于白天当前房深度小于 2.5mm 时, 瞳孔括约肌接触的晶状体前表面的区域则处于虹膜根部附着点之前, 这时可增加瞳孔阻滞的发生 (2) 晶状体位置和晶状体厚度 : 晶状体位置以及晶状体厚度和整个眼球的发育有关, 厚度大的晶状体往往倾向于位置更靠前一生中晶状体厚度和晶状体位置在不断发生变化, 晶状体厚度可增加 0.75~1.1mm, 晶状体位置可前移 0.4~0.6mm 闭角型青光眼患者晶状体厚度/ 眼轴长度比例随年龄增加变化更为显著 (3) 晶状体前曲率半径 : 随着年龄增加晶状体厚度的增加, 晶状体前曲率半径逐渐变小, 闭角型青光眼患者平均晶状体前曲率半径为 7.96mm 晶状体前曲率半径正常为 7.50~15.38mm, 大于角膜前曲率半径 7.13~8.54mm, 晶状体前曲率半径相对角膜前曲率半径越大则前房越深 (4) 房角结构 : 房角的宽度及房角隐窝深度和闭角型青光眼的发生有密切的关系房角宽度取决于虹膜膨隆程度虹膜根部的长度及厚度以及虹膜根部附着点另外房角宽度还取决于晶状体前移后所接触的虹膜面积和程度房角隐窝深度取决于巩膜突与虹膜根部和睫状体联结处的距离近视眼者虹膜角膜角一般表现较宽, 房角隐窝较深, 而闭角型青光眼患者的房角则表现为窄而浅,

3 特别是上方和鼻侧象限房角表现更窄更浅这种房角结构为这类青光眼提供了房角关闭的另一解剖基础 2. 房角关闭的诱发因素自 Schenborg 发现闭角型青光眼的发生和情绪剧烈变化有关以后, 有许多学者发表了这方面的报告 Shily 等采用心理学对照研究的方法证明闭角型青光眼的发生和情绪有关对于心身疾病而言, 这类患者可能具有某种性格体质, 他们对周围环境的急剧变化适应性差, 往往引起剧烈的情绪改变, 并可通过自主神经或可能通过神经体液途径引起生理性甚至病理性变化有人调查发现闭角型青光眼组强 A 及偏 A 性格构成比多于正常对照组, 分析认为闭角型青光眼是眼科典型的心身疾病闭角型青光眼患者自主神经功能不平衡, 交感神经紧张性高, 副交感神经紧张性低闭角型青光眼组瞳孔周期时间和正常对照组相比明显延长并和系统副交感神经病变有关和前房深度超过 2.5mm 的正常对照组相比, 闭角型青光眼虹膜自主神经功能减弱, 特别是副交感神经功能明显减弱而和前房深度低于 2.5mm 以下的正常浅前房相比, 两组自主神经功能均下降一些研究发现在虹膜及睫状体还可能有前列腺素缓激肽血浆心钠素受体, 并发现闭角型青光眼的发生可能和他们之间有一定的联系闭角型青光眼患者发作期血浆心钠素受体的含量明显高于正常对照组, 提示血浆心钠素水平的改变是眼局部对机体应激性保护反应的结果, 这种现象与闭角型青光眼之间是否有某种联系还需进一步研究根据上述研究结果, 可以看出无论上述哪种因素哪种途径, 最终都会影响眼前段血管舒缩功能障碍毛细血管扩张睫状体水肿房水产生增加后房压力增加虹膜膨隆, 结果势必在一个具有窄房角特点的眼引起房角关闭, 触发闭角型青光眼的发生发病机制晶状体相对位置前移达一定程度, 使瞳孔括约肌所在区域晶状体前表面超过虹膜根部附着点位置后, 则可造成瞳孔括约肌和瞳孔开大肌向晶状体方向的分力增加, 则造成后房房水从瞳孔区排向前房的阻力增加, 通常将这种情况称之为相对性瞳孔阻滞当瞳孔阻滞发生后可导致后房房水经瞳孔区向前房排出阻力增加, 结果可出现以下几种情况 :1 后房压力增加, 克服了瞳孔阻滞力, 房水通过瞳孔区进

4 入前房 ;2 后房压力增加但不能克服瞳孔阻滞, 后房压力大于前房压力, 导致周边虹膜向前膨隆, 但周边虹膜膨隆程度还未达到引起房角关闭的程度, 房角仍开放 ;3 周边虹膜膨隆已导致房角关闭, 房水从前房角排出障碍房角关闭也可表现为多种形式 :1 突然全部房角关闭, 导致眼压急骤升高 ;2 突然但部分房角关闭, 可导致眼压中度升高或间歇性升高 ;3 房角缓慢逐渐关闭, 导致慢性房角关闭, 眼压逐渐升高晶状体特征悬韧带松弛度以及虹膜的组织特征可能和房角关闭的形式差异有密切关系除此之外, 可能还有目前尚不清楚的其他因素决定着闭角型青光眼房角关闭的形式 1. 晶状体的稳定性晶状体一般保持相对稳定状态晶状体悬韧带松弛可导致晶状体位置稳定性减少, 导致晶状体突然前移, 特别是在阅读或俯卧时导致晶状体前移, 使瞳孔阻滞程度增强, 导致房角急性关闭在一些患者使用缩瞳剂后, 睫状肌收缩, 晶状体悬韧带松弛加剧而诱发房角急性关闭另外在剥脱综合征由于其悬韧带的病理变化也可发生晶状体前移加剧瞳孔阻滞 2. 虹膜组织结构虹膜的组织结构特别是虹膜的厚度弹性张力和房角关闭有密切关系较薄弹性较差的虹膜比较厚及弹性好的虹膜更易受后房压力影响而发生膨隆亚洲人黑人虹膜组织较厚, 张力较大, 所以房角关闭大多数表现为慢性进行性关闭, 可能就是其中原因之一周边虹膜环形皱褶和房角关闭也有密切关系在一些虹膜根部较短房角窄的患者, 当瞳孔散大时, 房角可被这些皱褶阻塞在另外一些眼其环形皱褶在瞳孔开大时远离房角, 如果已解除了瞳孔阻滞 ( 周切术后 ), 这时房角反而会增宽总之, 在瞳孔阻滞存在的条件下, 周边虹膜膨隆程度和虹膜的弹性张力有密切关系收缩瞳孔增加虹膜的紧张度, 可使周边虹膜皱褶变平, 解除房角阻塞, 但只要瞳孔阻滞存在, 虹膜仍呈膨隆状态 3. 瞳孔开大肌瞳孔开大肌位于瞳孔括约肌之后并通过细胞突和它联结当瞳孔开大肌主动收缩时, 开大肌收缩速度快于表面的虹膜组织, 结果可牵拉瞳孔括约肌指向晶状体方向, 在中央前房较浅的眼, 由于相对前位的晶状体前面同时可增加瞳孔开大肌指向晶状体方向的分力, 结果在上述两个因素作用下使瞳孔阻滞程度增加

5 4. 瞳孔括约肌当瞳孔括约肌最大程度收缩时, 相对性瞳孔阻滞增加, 但是由瞳孔括约肌所产生的向晶状体方向的分力则最小随着瞳孔扩大, 括约肌产生的向晶状体方向的分力则增加在瞳孔处最大的状态下缩瞳, 瞳孔括约肌的收缩则加剧瞳孔阻滞特别是当采用缩瞳剂在对抗由散瞳剂所致的散瞳状态时, 可能会导致房角关闭的发生在同时使用散瞳剂和缩瞳剂并且瞳孔保持中等大小时则可使瞳孔阻滞达最强程度, 同时, 在这种状态下周边虹膜也易堆积而阻塞房角临床表现 1. 病史约 2/3 以上的慢性闭角型青光眼者有反复发作的病史发作时表现为或多或少的眼部不适发作性视矇及虹视, 部分病例兼有头昏或头痛这种发作冬季比夏季要多见一些情绪紧张过度疲劳长时间阅读或近距离工作看电影失眠及下象棋等因素常常参与发作有些妇女在月经期前后或月经期显示有规律性的发病所有患者都认为经过睡眠和充分体息可以使眼压恢复正常, 自觉症状消失甚至晚期病例也有同感, 但症状不能完全缓解病程越长, 睡眠对治疗的作用越小极少数患者主诉早晨出现症状在病程的早期, 发作性眼压升高及其伴随症状, 间隔数月才发作 1 次若疾病继续进行, 间隔时间越来越短, 发作时间越来越长有些病例, 直至几乎每晚发作需到医院就诊不到 1/3 的慢性闭角型青光眼患者却无任何自觉症状, 也像原发性开角型青光眼那样, 偶尔遮盖健眼, 始发现患眼已失明或视力有严重障碍对于这类患者若不详细检查虹膜角膜角, 往往误诊为原发性开角型青光眼 2. 外眼及眼底情况通常在高眼压状态下眼球局部并不充血, 当眼压升高时, 一般角膜是透明的, 表现为或多或少的上皮性水肿这种情况取决于眼压的高低高眼压状态下通常瞳孔轻度散大, 瞳孔光反射大部分正常, 少数病例迟钝眼底检查可见早期视盘完全正常, 到了发展期或者晚期, 则显示程度不等的视盘凹陷及视神经萎缩视盘的变化取决于疾病发展的阶段并发症房角粘连性关闭视神经萎缩等实验室检查

6 无需特殊实验室检查其他辅助检查 1. 房角检查及评价对于原发性闭角型青光眼的诊断最为重要的是房角的检查及评价, 包括对房角宽窄程度以及房角关闭程度的检查及评价房角的检查可采用房角镜进行, 也可采用眼前段超声生物显微镜进行检查 (1) 房角镜检查 : 作为原发性闭角型青光眼房角检查较为理想的房角镜为四面压陷式房角镜, 例如 Zeiss 四面间接房角镜检查应包括静态检查及动态检查两个内容, 静态检查即对自然状态下的房角宽窄程度进行评价, 所以检查时应将人为干扰降低到最低程度 ; 动态检查, 采用房角镜压陷手法, 通过对角膜的压陷迫使房水流向欲观察的房角处, 使该区虹膜膨隆程度减轻, 房角可见程度增加, 对房角进行评价, 内容包括房角深度宽度虹膜根部附着点位置以及房角关闭范围以及其他病理改变, 例如小梁网色素等级等为了更好地判断房角是否功能关闭, 需要进行暗室环境下房角镜检查, 此项检查可结合暗室试验结果进行, 也可单独去暗室内进行亮光下和暗光下房角比较在作暗光下房角检查时一般将裂隙光改为最小方块光, 避免对瞳孔区的照射, 引起瞳孔收缩由于这种检查很难避免人为的干扰因素, 所以不能过分依赖检查结果, 应结合暗室试验前后眼压的变化做出较为合理的判断对于房角的分级, 目前较为接受并普遍应用的系统为 Shaffer 分类系统 Spaeth 分类对房角的描述及记录则更为详细, 包括房角深度宽度周边虹膜附着位置等 (2) 超声生物显微镜 : 采用高频超声生物显微镜可对自然状态以及暗室状态下的房角进行非侵入性检查, 并可对房角结构作整体定量描述该技术可使房角检查中的人为干扰因素大大降低, 对自然状态下的房角以及周边虹膜形态进行实时图像记录并进行定量测量, 也可在室内在弱光下进行暗室房角检查, 对评价房角功能关闭以及可关闭程度提供较为可靠的手段另外由于该项技术能同时对睫状体及后房形态进行实时图像记录, 综合房角形态分析可对房角关闭的可能机制做出分析 2. 前房形态及眼前段解剖结构定量测量采用裂隙灯显微镜摄影测量及裂隙灯显微镜眼前段图像处理方法可对前房形态做出整体定量测量, 包括前房容积瞳孔阻滞力周边虹膜膨隆程度不同部位前房深度等采用超声生物显

7 微镜技术则可对眼前段各项解剖特征做出定性及定量测量除上述指标外, 还可对后房容积周边虹膜厚度睫状体位置房角入口虹膜根部附着点等指标做出定量测量 3. 闭角型青光眼激发试验有一些学者主张使用为闭角型青光眼设计的激发试验来筛选是否有发生闭角型青光眼的可能, 但是由于这类激发试验存在较高的假阳性和假阴性结果, 特别是当出现阴性结果时并不能排除闭角型青光眼, 激发试验结果强阳性并结合暗室房角镜检查则具有一定的判断意义, 目前常用的激发试验有以下几类 : (1) 暗室试验 : 暗光对一些青光眼是一种恶性刺激已早有认识, 早在 1914~1928 年 Seidel 就提出暗室试验作为诊断青光眼方法之一, 此法至今仍为临床所应用其优点是比较安全, 不需特殊设备, 方法简单易行试验前需停用各种抗青光眼药 48h, 让被检查者在绝对暗室内 ( 或包盖双眼 ) 呆 1~2h, 必须保持清醒状态如果睡眠将出现瞳孔缩小, 影响试验结果青年人的瞳孔反应比较灵活, 一般 1h 即可, 老年人的瞳孔比较小, 而且多少处于强直状态, 瞳孔不易散大, 一般主张以 2h 试验为宜 2h 试验的阳性率比 1h 者高, 对于一些高度可疑的青年人也有作 2h 试验以助诊断试验后应在暗光 ( 或红光 ) 下迅速测量眼压, 一般认为眼压升高 1.07kPa(8mmHg) 者为阳性, 亦有将升高 0.8kPa(6mmHg) 作为阳性标准但有人对这样低的标准持不同意见, 认为暗室试验系由于瞳孔散大, 虹膜阻塞房角引起眼压升高, 当眼压升高 6~8mmHg 时, 难以发现房角可见的变化, 这样的阳性结果则缺乏确切的诊断价值暗室试验阳性的患者, 不仅观察比较试验前后的眼压差值, 而且还要观察房角的变化, 特别应用最狭窄的裂隙光来观察以免影响观察结果对于已升高眼压者滴 0.5%~1% 毛果芸香碱, 迅速控制眼压关于闭角型青光眼激发试验的阳性率, 各个作者的报告存在一定的差异, 所存在的差异主要与选择阳性标准及受检对象的病程有关, 肯定诊断为明显闭角型青光眼者, 就本试验的阳性率及眼压升高的绝对值, 均有显著提高关于暗室试验引起眼压升高的机制, 目前尚无统一的意见在暗室试验中有两种不同机制, 一是正常眼原发性开角型青光眼及应用缩瞳剂的闭角型青光眼由于暗室试验引起的轻度眼压升高, 可能不是由于房角阻塞所致, 神经血

8 管的变化似乎是最可能的解释 ; 另一种是没有应用缩瞳剂的闭角型青光眼引起的显著眼压升高是由于瞳孔散大虹膜末卷阻塞房角所致 (2) 读书试验 : 读书试验首先由 Gradle 提倡用于诊断早期青光眼试验方法是试验前测量眼压, 然后嘱患者于最近距离, 阅读 5 号字体书 1h, 老视患者可戴镜阅读按照 Gradle 的意见, 眼压升高 0.66~1.35kPa(10~15mmHg) 为阳性按照此标准读书试验的阳性率是比较低的关于读书引起眼压升高的机制也有各种推论读书试验的作用是由很多复杂作用所组成的, 包括调节辐辏瞳孔收缩眼球转动, 并且它们对眼压的作用是因年龄调节力和距离与字体大小而改变持续过长时间阅读对少数患者引起有意义的眼压升高, 通常见于窄房角者, 眼压升高的机制可能与睫状体外形不正常有关当睫状体处于活动状态时, 虹膜根部被推向小梁读书试验时眼压增高, 提示在调节时, 睫状体绕着巩膜嵴转动, 虹膜根部向前与小梁相贴, 从而引起眼压升高 (3) 俯卧试验 :Hyams 等首先提倡用俯卧试验作为诊断早期青光眼的方法试验方法是嘱患者面向下卧于床上, 前额靠在手背或稳固的枕头上, 在清醒状态下闭眼俯卧 1h, 俯卧后若眼压上升 1.064kPa(8mmHg) 者, 视为阳性有人对 132 只正常眼及 146 只闭角型青光眼作了俯卧试验, 试验后正常眼眼压平均升高 0.22kPa(2.58mmHg), 标准差为 2.63mmHg, 平均值 +2 个标准差 =1.04kPa(7.84mmHg) 以 1.064kPa(8mmHg) 作为阳性标准, 对照组阳性结果者为 2 只眼 (1.5%), 闭角型青光眼阳性结果者为 52 只眼 (35.6%) 俯卧试验引起眼压升高的机制, 俯卧试验时, 晶状体位置可能前移压在虹膜上, 从而可加重瞳孔阻滞的作用, 并且提出通过测定试验前后前房深度可望能提供这方面的直接证据俯卧试验对大多数闭角型青光眼常显示眼压升高 1.064kPa(8mmHg), 而非闭角型青光眼者眼压罕有 1.064kPa(8mmHg) 者, 因此本试验是诊断闭角型青光眼有效的方法之一 (4) 散瞳试验 : 散瞳试验可作为诊断早期青光眼的一种方法, 但不可作为常规检查法, 由于它可引起闭角型青光眼的急性眼压升高, 甚至导致房角闭塞而不能缓解, 所以在没有充分应急 ( 例如手术 ) 条件下进行此试验是不够安全的, 必须谨慎从事

9 做散瞳试验时一般均忌用强散瞳药, 常用的有 5% 优加托品 (eucatropine, euphthalmine) 1% 氢溴酸羟苯异丙胺 (paredrine hydro bromide) 1% Mydriacyl 及 2% 后马托品等, 而用药次数及观察方法混乱建议按我国青光眼研究协作组规定的试验方法进行比较适宜, 即滴 2% 后马托品 3 滴, 待瞳孔散大至 5mm 时, 开始测眼压, 以后每 15 分钟测 1 次眼压, 共 4 次, 以后每 2 小时 1 次, 共测 3 次做试验时需注意以下几点 : 1 测量眼压的同时并测量瞳孔大小, 记录 2 为了安全, 不能双眼同时作散瞳试验 3 散瞳后眼压上升至 4.60kPa(35mmHg) 以上时, 即检查高眼压状态下房角情况 4 试验结束后, 应尽速缩瞳, 如有眼压升高者则给予乙酰唑胺 250~500mg 口服 5 待瞳孔缩小及眼压下降至正常后, 有条件者应观察虹膜角膜角是否已经开放至试验前状态, 若房角已完全恢复, 始能让患者离开医院因为有少数虹膜根部赘长的患者, 虽然瞳孔缩小, 但房角不一定完全开放, 因此仍有眼压升高的危险 6 极少数散瞳试验阴性的患者, 于试验 1~4 天后眼压突然升高, 故对于试验为阴性结果者, 除给予缩瞳剂外, 并嘱患者如出现高眼压症状, 应即赴医院复诊有人对 132 只正常眼及 146 只闭角型青光眼进行散瞳试验, 结果是正常眼散瞳后眼压平均升高 0.33kPa(1.9mmHg), 标准差为 2.05mmHg, 平均值加 2 个标准差等于 0.79kPa(6.0mmHg), 试验后眼压升高 0.79kPa(6mmHg) 者为阳性正常眼阳性结果者为 2 只眼 (1.5%), 闭角型青光眼阳性结果者为 65 只眼 (46.4%), 若以眼压升高 1.064kPa(8mmHg) 作为阳性者, 闭角型青光眼的阳性者为 53 只眼 (37.9%) 散瞳试验对于短房角患者的阳性率可能会高一些, 由于本试验存在着一定危险性, 对于独眼患者不宜或慎用此试验本试验引起眼压特高的患者, 应采用紧急降压措施, 必要时进行手术治疗 (5) 毛果芸香碱 - 去氧肾上腺素试验 : 这一激发试验首先由 Mapstone 提倡用来作为闭角型青光眼的激发试验方法是先作眼正面照相, 测眼压, 用 2% 毛果

10 芸香碱和 10% 去氧肾上腺素溶液每分钟 1 次交替滴眼 1 次, 以后每半小时滴 1 次 10% 去氧肾上腺素照相和测眼压如果眼压升高超过 1.064kPa(8mmHg), 则立即静脉注射乙酰唑胺 500mg, 并用 0.5% Thymoxamine 和 2% 毛果芸香碱滴眼, 每隔 1h 测眼压并照相随后测量和计算照片上水平径线的瞳孔直径 / 角膜直径 (P/C) 的比值如 2h 后试验阴性, 则进一步每半小时用 2% 毛果芸香碱和 10% 去氧肾上腺素滴眼 1 次, 继续试验, 同上述记录如在 1.5h 以后仍属阴性, 则滴 0.5% Thymoxarmine, 结束试验对上述试验显示阴性的眼, 另 1 天可再作激发试验仍先作眼正面照相, 测眼压, 用 0.5% 托吡卡胺 (Tropicamide) 每分钟滴眼 1 次, 连续 3 次以后每隔半小时作 1 次照相并测眼压, 如果眼压升高超过 1.064kPa(8mmHg), 即静脉注射乙酰唑胺 500mg,2% 毛果芸香碱滴眼如果 2h 后, 眼压升高不超过 1.064kPa(8mmHg), 则滴 2% 毛果芸香碱, 结束试验 (6) 暗室加俯卧试验 : 在俯卧试验中如果房角关闭的机制主要被认为是由于瞳孔阻滞力增强的结果, 那么瞳孔扩大虹膜向房角堆积这一因素未能涉及, 所以一些作者设计了暗室加俯卧试验, 即同暗室试验一样患者在暗室内停留 1~ 2h, 但不同的是必须按俯卧试验要求取俯卧位此项激发试验较单纯暗室试验或俯卧试验阳性预测值增加 (7)Neosynephrine( 去氧肾上腺素, 苯肾上腺素 ) 散瞳试验 : 由于这一药物不同睫状肌麻痹药, 在散大瞳孔时不会由于睫状肌松弛引起眼压升高, 也不会导致晶状体后移, 所以目前被用于高度怀疑高褶虹膜综合征的病例施行周边虹膜切除术后, 判断是否存在虹膜堆积所致的房角关闭 (8)Thymoxamine( 莫西塞利 ) 缩瞳试验 : 莫西塞利是一种 α 肾上腺素受体拮抗药, 眼部使用可对抗瞳孔开大肌的作用引起瞳孔缩小, 但不影响睫状肌功能, 所以不会出现由于睫状肌收缩所致的眼压下降及晶状体前移效应, 目前主要用于闭角型青光眼和窄角性开角型青光眼的鉴别中如果用药后房角增宽, 眼压下降则可能为闭角型青光眼 ; 如果用药后房角增宽, 但眼压保持不变则可能为窄角性开角型青光眼 (9) 暗室超声生物显微镜房角检查 : 此项激发试验和暗室试验相同, 不同之外在于采用此项技术可对自然状态下的房角及周边虹膜睫状体的变化进行实

11 时观察记录在新近进行的应用研究中发现采用这一技术进行暗室试验可使诊断的特异性提高到 100%, 敏感性提高到 68.2% 4. 眼压变化本症的眼压升高是发作性的开始的发作具有明显的间隔时间, 晚上仅持续数小时, 在睡前达到最高峰, 充分睡眠和休息后即可自然缓解随着疾病的发展, 高眼压持续时间要长一些, 几天才可以缓解, 甚至于不用药不能缓解一部分病例眼压虽超过了正常范围, 但缺乏明显自觉症状, 并且保持良好视力, 这样给诊断上带来一定困难早期的慢性闭角型青光眼患者, 在 2 次发作之间, 测量眼压是正常的,24h 眼压差也在正常范围内, 但是发展期病例由于反复发作, 虹膜根部同小梁面接触造成小梁组织的损伤另一方面, 虹膜角膜角的持续闭塞, 发作时间长往往引起不同程度的周边虹膜前粘连, 因而它的基压渐渐升高, 在间歇期也不能恢复至正常眼压水平 5. 视野改变慢性闭角型青光眼早期如果未能得到及时有效的治疗, 房角关闭进行性增加, 眼压持续性增高, 则可造成类似原发性开角型青光眼视神经损害, 出现视盘萎缩及视杯扩大, 视神经纤维丢失, 并出现相应的视野损害本症视野损害的程度和发作的次数及高眼压持续时间有关系如不及时治疗, 终至失明诊断慢性闭角型青光眼的诊断要点 :1 具备发生闭角型青光眼的眼部解剖特征 ;2 有反复轻度至中度眼压升高的症状或无症状 ;3 房角狭窄, 高眼压状态下房角关闭 ;4 进展期至晚期可见类似原发性开角型青光眼视盘及视野损害 ; 5 眼前段不存在急性高眼压造成的缺血性损害体征鉴别诊断其中最重要的是和窄角性开角型青光眼的鉴别诊断高眼压下房角的检查是至关重要的, 如果在高眼压状态下检查证实房角是关闭的则可诊断为慢性闭角型青光眼, 如果高眼压状态下房角虽然狭窄, 但完全开放则为开角型青光眼另外也可采用特殊的缩瞳试验进行鉴别但是对于反复发作性房角功能关闭, 造成小梁网继发性损害, 但房角未发生粘连性关闭, 这类慢性闭角型青光眼和窄角性开角型青光眼作出鉴别诊断有时是十分困难的如果患者有反复发作性眼压升高病史, 小梁网可见继发性损害的体征, 如遗留的虹膜色素等, 则可做出慢性闭角型青光眼的诊断, 如果上述症状及体征不明显则较难做出判

12 断采用明暗环境下房角检查或明暗环境下超声生物显微镜房角检查则有助于鉴别治疗随着对慢性闭角型青光眼发病机制认识的加深, 对慢性闭角型青光眼的处理亦发生了相应的变化, 即针对不同的亚型采取针对性的处理 1. 早期病例的处理近几年随着超声生物显微镜技术的应用为慢性闭角型青光眼根据发病机制进行分类提供了手段, 可对不同亚型做出分型诊断在无超声生物显微镜的单位也可根据慢性闭角型青光眼对治疗前后的反应以及治疗前后的前房形态房角变化做出分型诊断早期瞳孔阻滞性慢性闭角型青光眼施行周边虹膜切除术后, 周边前房加深房角增宽, 散瞳条件下无虹膜向房角方向堆积, 对周边虹膜切除治疗反应良好, 则不需作进一步处理非瞳孔阻滞性或混合机制性所致慢性闭角型青光眼在施行周边虹膜切除术后周边前房变化不明显, 甚至无变化, 房角仍狭窄, 散瞳条件下周边虹膜向房角方向堆积, 阻塞房角对这类病例, 应再做氩激光周边虹膜成形术, 使周边虹膜离开房角, 增加房角宽度, 避免房角进行性的关闭, 并需作长期定期随访及房角检查有一些病例对缩瞳药治疗反应良好, 加用缩瞳药后房角增宽, 所以主张使用低浓度毛果芸香碱或使用瞳孔开大肌拮抗药莫西塞利 (Thymoxamine), 以预防房角进行性关闭对于这类用缩瞳药预防房角进行性关闭的患者的追踪随访更为重要一方面莫西塞利的长期疗效尚不确切, 另一方面毛果芸香碱可增加眼前段充血, 长期使用本身有导致房角进行性关闭或损害的可能如果一旦出现这些体征应停用上述治疗, 选择氩激光虹膜成形术有一部分早期病例在行周边虹膜切除术后周边虹膜仍膨隆, 并表现和晶状体前表面一致性膨隆则应考虑有晶状体阻滞的参与, 这类患者使用缩瞳药后有诱发恶性青光眼的可能, 应禁用缩瞳药对于随访条件差的患者一般更不主张长期使用缩瞳药预防房角进行性关闭 2. 进展期病例的处理分 2 种情况可选择不同的治疗方式 :1 房角关闭在 1/2~3/4, 眼压在 2.67~4.03kPa(20~30mmHg), 眼局部加用抗青光眼药物后眼压可控制在正常范围, 可选择施行周边虹膜切除术并根据前述原则联合或不联合虹膜成形术, 阻止房角进行性关闭, 但可能遗留一定的永久性眼压水平偏高的残余青光眼对于残余性青光眼可长期局部使用 β 受体阻滞药或碳酸酐酶

13 抑制药等降眼压药物控制眼压, 并作长期随访如果用药后眼压仍不能完全控制, 视功能进行性损害, 可考虑施行滤过性手术 ;2 房角关闭 1/2 以上, 眼压在 4.01kPa(30mmHg) 以上, 眼局部加用各类抗青光眼药物后眼压不能控制在正常范围, 则可选择滤过性手术治疗 3. 晚期病例的处理晚期慢性闭角型青光眼房角完全关闭, 用药后眼压不能控制, 必须施行滤过性手术预后早期施行滤过手术预后良好预防本病属于一种因某些身心和环境因素导致敏感人群房角急性关闭, 进而导致眼压升高的一类青光眼, 基本病因与房角状态相关舒畅心情, 注意情操陶冶可能对部分病理具有预防作用

睫状体前位在原发性房角关闭发病机制中的作用

睫状体前位在原发性房角关闭发病机制中的作用论文题目 : 原发性前房角关闭眼在施行激光周边虹膜切除术后前房角关闭的发生率和发病机制的研究研究生姓名 : 杨渊筌导师姓名 : 赵家良学科专业 : 眼科学入学时间 :2005 年 9 月所在院所 : 北京协和医院二 00 八年 5 月目录目录中文摘要...3 英文摘要 (Abstract)...4 前言...6 第一部分原发性前房角关闭眼施行激光周边虹膜切除术后前房角关闭的发生率研究...7