西南医科大学学报4期

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1 西南医科大学学报 18 年第 41 卷第4期 Journal of Southwest Medical University Vol.41 No 论著微创玻璃体切除术后早期大幅眼压波动的影响因素分析李杰 1 刘三梅 1 李芳 1 董文韬 1 于睿超钟捷 1 ( 四川医学科学院四川省人民医院眼科四川大学华西医院肾内科四川成都 617) 1 摘要目的探讨微创玻璃体切除术后早期大幅眼压波动的相关因素方法采用病例对照的研究方式回顾性分析 16 年 4 月至 17 年 1 月微创玻璃体切除术简称玻切术治疗玻璃体视网膜疾病共 17 例术后眼压波动 8 mmhg 定义为大幅眼压波动 8 mmhg 为小幅眼压波动观察分析术后大幅眼压波动相关因素结果术后 1 周共 45 人.7% 17 人平均手术时间为 68.5 ± 44.5 min 平均手术时间为 44.9 ± 6. min 差异具有统计学意义联合白内障超声乳化术与单纯玻切术相比大幅眼压波动发生率分别为 8.51% 及 4.1% 两组差异具有统计学意义 =.19 术后房水细胞分级为至 4 级时大幅眼压波动发生率分别为 19.8%.% 66.67% 5.%及 % 差异具有统计学意义 =.44 回归分析发现手术时间房水细胞是术后早期大幅眼压波动的危险因素结论玻切术后大幅眼压波动与多种围手术期因素有关其中手术时间前房炎症反应是引起术后早期大幅眼压波动的危险因素关键词微创玻璃体切割术 5G 7G 眼压波动危险因素中图分类号 R776.4 文献标志码 A doi:1.3969/j.issn Risk factors for large fluctuations in intraocular pressure in the early stage after microincision vitrectomy surgery LI Jie1 LIU Sanmei1 LI Fang1 DONG Wentao1 YU Ruichao ZHONG Jie1 1 Department of Ophthalmology, Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan rovincial eople s Hospital Department of Nephrology, West China Hospital Chengdu 617, Sichuan rovince, China Abstract Objective: To investigate the risk factors for large fluctuations in intraocular pressure (IO) in the early stage after microincision vitrectomy surgery (MIVS). Methods: With the use of the case-control method, a ret rospective analysis was performed from the clinical data of 17 patients who underwent MIVS for the treatment of vit reoretinal diseases in our hospital from April 16 to October 17. A postoperative fluctuation in IO of 8 mmhg was defined as large fluctuation, and a fluctuation of < 8 mmhg was defined as small fluctuation. The risk factors for large fluctuations in IO after surgery were analyzed. Results: At one week after surgery, 45 patients (.7%) expe rienced large fluctuations in IO and 17 experienced small fluctuations. There was a significant difference in mean time of operation between the large fluctuation group and the small fluctuation group [ 68.5 ± 44.5 minutes vs 44.9 ± 6. minutes, ]. There was a significant difference in the incidence rate of large fluctuations in IO between the MIVS-phacoemulsification group and the MIVS group (8.51% vs 4.1%, =.19). The inci dence rates of large fluctuations in IO in patients with anterior chamber cell grade ~ 4 were 19.8 %,.%, 66.67%, 5.%, and %, respectively, and there was a significant difference between these groups ( =.44). The regression analysis showed that time of operation and anterior chamber cell grade were risk factors for large fluctua tions in IO in the early stage after surgery. Conclusion: Large fluctuations of IO after MIVS were associated with 基金项目国家自然科学基金青年科学基金项目电子科技大学中央高校基金项目 ZYGX15J16 第一作者简介李杰博士主治医师通信作者钟捷主任医师 @163.com

2 西南医科大学学报 18 年第 41 卷第4期 Journal of Southwest Medical University Vol.41 No various perioperative factors, among which time of operation and inflammatory response in the anterior chamber were risk factors for large fluctuations of IO in the early stage after surgery. Keywords Microincision vitrectomy surgery 5 G 7 G Fluctuation in intraocular pressure Risk factor 无结膜缝线 5G 3G 及 7G 微创玻璃体切除术简称玻切术在过去十多年里相继问世 [1-3] 并在临床上得到广泛应用使得更多玻璃体视网膜疾病患者得到了有效的治疗 [4-6] 相对于传统玻切术微创玻切术极大简化了手术步骤减少了手术时间及降低了眼前节术后反应[7] 但同传统玻切术及其他内眼手术一样微创玻切术后术眼常并发眼压的升高或降低即眼压波动既往大量研究证实眼压波动 [8] 不仅可以引起视网膜神经纤维层丢失同时也可损 [9] 害视盘及视盘周视网膜微循环对视力造成不可逆的损伤本研究回顾性分析 17 例行微创玻切术患者的资料探讨术后早期眼压波动及相关危险因素希望通过本研究增加大家对玻切术术后眼压波动的认识并在临床工作中注意预防和控制大幅眼压波动的发生 1 研究对象与方法 1.1 研究对象回顾性分析了四川省人民医院眼底外科 16 年 4 月至 17 年 1 月运用微创玻璃体切除术 5 G 或 7 G 治疗各类玻璃体视网膜疾病病人共纳入 17 例共 17 眼其中糖尿病视网膜病变 51 眼黄斑前膜 9 眼黄斑裂孔 3 眼孔源性视网膜脱离 8 眼玻璃体积血 4 眼其他疾病 1 眼见表 1 表 1 患者基本信息及术前因素对术后眼压波动的影响项目一般情况 ± ± /76 7/18 糖尿病视网膜病变 43 (84.31%) 8 (15.69%) 黄斑前膜 9 (1.%) (.%) 黄斑裂孔 (86.96%) 3 (13.4%) 孔源性视网膜脱离 5 (65.%) 8 (35.%) 玻璃体积血 1 (87.5%) 3 (1.5%) 其他疾病 7 (7.%) 3 (3.%) 例数 n 年龄 8/9 性别男/女眼别右/左诊断 1.5 ±.9 术前 BCVA 术前 IO 1.8 ± 3.5 /3 1.9 ± ± (81.5%) 3 (18.5%) 人工晶体眼 7 (75.%) 9 (5.%) 无晶体眼 4 (5.%) 4 (5.%) 术前晶体状态有晶体 t/χ t = 3.64 χ = χ = χ =.671 t = t = χ = 注其他疾病高眼压组为外伤 1 例无高眼压组有外伤 3 例玻璃体黄斑牵拉综合征 1 例永存原始玻璃体增生症例人工晶体脱位 1 例高度近视黄斑劈裂例 BCVA 最佳矫正视力 IO 眼压纳入标准研究时间区间内所有登记在册的行微创玻切术的患者人女性 3 人平均年龄为 47.4 ± 16.4 岁小幅眼压波动组 17 人男性 8 人女性 9 人平均年龄为 56.8 ± 15.4 岁见表 1 所有患者手术前行最佳矫正视力 BCVA 眼压裂隙灯显微镜三面镜眼部 1.1. 排除标准既往眼部手术病史术中联合外路手术及本研究相关观察指标缺项的病例术后 1 周内多次测量眼压值非接触式眼压眼压波动 8 mmhg 定义为即病例组术后眼压波动 8 mmhg 定义共 45 人男性 [9-1] 即对照组 B 超及眼底检查 1. 手术方法及术后处理手术由同一主刀医师完成罗哌卡因 3 5mL 球周麻醉后采用斜行穿刺方式在颞上鼻上颞下距角巩膜缘后 mm 处预置 5/7 G 套管建立三通道颞下方套管连接灌注管玻切机切速设置为 7 5 cpm cut per minute 负压 65 mmhg

3 341 第 4 期李杰等微创玻璃体切除术后早期大幅眼压波动的影响因素分析细胞记为 1 11 个细胞记为 31 4 个细胞记先行中央部玻璃体切除再切除周边部玻璃体并根为 3 4 个细胞以上记为 4 级据疾病的不同行视网膜前膜剥离重水辅助固定视 1.4 统计学方法网膜视网膜下液移除视网膜切开或切除眼内电采用 SSS 19. 软件对研究数据进行统计分凝止血及激光光凝等操作完成眼内操作后拔出析除非特殊说明外计量资料以均数 ± 标准差表鼻上和颞上的套管同时拔出颞下方的套管和灌注示计量资料采用 t 检验率的比较采用卡方检验管用棉签按摩或镊子夹闭穿刺口使之闭合术毕指测眼压 Tn 涂典必殊眼膏包扎术眼术后局部多因素分析采用 Logistic 回归分析 <.5 为差异予非甾体类抗炎眼液激素类眼液若发生高眼压有统计学意义眼压 5mmHg 时给予降眼压对症治疗结果 1.3 术后检查术后第 1 3 及 7 d 上午同一时间检测患者眼.1 术后早期眼压波动情况及随访压并同时记录 BCVA 眼前节炎症反应等情况四术后 1 周内共 45 眼发生大幅眼压波动 8 次测量的眼压结果的差值即为术后 1 周眼压波动 mmhg 发生率为.7% 术后 1 周内大幅眼压波 MAR 视力 4 手动记录为 LogMAR 视力 3 数指记录压波动组为.4 ±.3 mmhg 两组差异具有统计学值随访眼压 1 月为便于统计光感记录为 Log 为 LogMAR 视力动组眼压波动平均值为 17.1 ± 7.6 mmhg 小幅眼意义 t = 见图 1A 术后 1 月时 [11-1] 术后眼前节炎症反应标准参 [13-14] 考眼科学及中华眼科学制定前房闪辉分为眼压逐渐回归正常与小幅眼压波无轻中重分别记为 4 级房水细胞高倍镜下动组相比两组平均眼压无显著性差异见图 1B 观察 1 mm 1 mm 裂隙光带无细胞记为 1 1 个眼压 mmhg 眼压波动值 mmhg A 术前 1d d 3d 4d 1月 B 注 A 与平均眼压波动值对比 B 术后 1 周内平均眼压显著高于小幅眼压波动组平均眼压图 1 与围手术期眼压对比. 术前因素对术后大幅眼压波动发生的影响不同疾病大幅眼压波动发生率有所不同糖尿病视网膜病变患眼黄斑前膜黄斑裂孔孔源性视 1.3 术中因素对术后大幅眼压波动发生的影响平均手术时间为 68.5 ± 44.5 网膜脱离玻璃体积血其他疾病大幅眼压波动的发 min 平均手术时间为 44.9 ± 6. 3% 差异具有统计学意义 c =.671 <.1 7 G 玻切术组大幅眼压波动发生率为生率分别为 15.7% % 13.% 35.% 1.5% 及.1 术前平均眼压为 1.8 ± 3.5 mmhg 与平均眼压 11.8 ± 4.5 mmhg 相比差异无统计学意义 t = 1.5 =.135 术前有晶体眼人工晶体眼及无晶体眼的大幅眼压波动发生率分别为 18.5% 5.% 及 5% 组间差异有统计学意义 χ = 5.93 =.78 见表 min 两组差别具有统计学意义 t = < 9.7% 5 G 组为 15.56% 两组差异具有统计学意义 χ = =.16 术中有激光光凝时大幅眼压波动发生率为 4.9% 无光凝时大幅眼压波动发生率为 15.% 两组差异无统计学意义 χ =.538 =.111 玻切术联合白内障超声乳化及人工晶体植入术 47 眼与单纯玻切术 17 眼相

4 34 西南医科大学学报 18 年第 41 卷第 4 期 Journal of Southwest Medical University Vol.41 No.4 18 比, 大幅眼压波动发生率分别为 8.51% 及 4.1%, 两组差别具有统计学意义 (χ = 5.456, =.19) 联合手术眼术前平均眼压为 (1.5 ± 3.4)mmHg, 术后 1 周眼压为 (1.8 ± 3.1)mmHg, 二者差异具有统计学意义 (t =.16, =.39) 同时, 联合白内障手术患眼术后 1 周内眼压波动平均值为 (3.3 ± 5.) mmhg, 单纯玻切术患眼眼压波动为 (6.1 ± 7.6) 项目例数 (n) 手术时间 (min) 玻切头型号术中激光光凝术中联合 haco+iol 植入术切口关闭方式术毕填充物 mmhg, 两组差别具有统计学意义 (t = -.44, =.17) 切口关闭方式为棉签压闭和镊子夹闭方式时, 大幅眼压波动发生率分别为 17.19% 及 3.8%, 两组差别无统计学意义 (χ =.965, =.36) 术毕, 眼内填充物分为硅油平衡盐溶液及空气, 高眼压发生率分别为 3.98% 1.15% 6.5%, 差别具有统计学意义 (χ = , ), 见表表微创玻璃体切除术术中各项指标对术后眼压波动的影响 5G 7G 有无有无棉签压闭镊子夹闭硅油灌注液空气 ± (7.73%) 114 (84.44%) 14 (75.91%) 68 (85.%) 43 (91.49%) 19 (75.88%) 16 (8.81%) 5 (76.9%) 63 (67.%) 94 (87.85%) 15 (93.75%) ± (9.7%) 1 (15.56%) 33 (4.9%) 1 (15.%) 4 (8.51%) 41 (4.1%) (17.19%) 15 (3.8%) 31 (3.98%) 13 (1.15%) 1 (6.5%) t/χ t = χ = χ =.538 χ = χ =.965 χ = 术后因素对术后大幅眼压波动发生的影响术后高眼压 ( 5 mmhg) 及无高眼压患眼, 大幅眼压波动发生率分别为 88.46%,11.5%, 差别具有统计学意义 (χ = 8.46, ) 术后前房闪辉为级时, 高眼压发生率分别为.% 16.% 45.45% 7.7% 及 %, 组间差别具有统计学意义 (χ = 5.15, =.164) 术后房水细胞分级为级时, 高眼压发生率分别为 19.8%.% 66.67% 5.% 及 %, 组间差别具有统计学意义 (χ = 8.98, =.44), 见表 3.5 统计学分析经 Logistic 回归分析发现, 手术时间房水细胞是引起微创玻璃体切除术后早期大幅眼压波动的独立危险因素, 而年龄及联合白内障手术是术后早期大幅眼压波动发生的保护因素, 见表 4 3 讨论眼压波动是眼科内眼手术后的常见现象, 但大多研究着重关注术后眼压峰值或谷值, 即高眼压或 [15-16] 低眼压的发生情况既往研究表明, 眼压波动同眼压峰值一样, 是引起视网膜神经纤维层损害的重 [8] 要危险因素, 同时眼压波动还可损害视盘及视盘周 [9] 视网膜微循环控制眼压波动与眼压峰值同等重 [17] 要本研究主要探讨微创玻璃体切除术后大幅眼压波动的影响因素, 意在为预防和控制玻切术早期大幅眼压波动提供临床依据总体而言, 本研究中 17 例患眼 1 周内共 45 眼术后眼压波动超过 8 mmhg, 发生率为.7% 与相比, 两组间年龄术前诊断术前 BCVA 手术时间玻切头型号术中联合白内障手术填充物类别术后高眼压发生率及房水细胞分级等指标有显著性差异 ( <.5) 回归分析发现年龄手术时间前房炎症反应及联合白内障手术对术后眼压波动具有显著性影响 3.1 手术时间与术后眼压波动本研究中的平均手术时间为 (68.5 ± 44.5)min, 明显长于平均手术时间 (44.9 ± 6.)min(t = , ) 回顾文献, 靳琳等曾报道玻切术联合硅油置入可增加 [18] 术后昼夜眼压波动, 但并未深入分析玻切术手术时间与术后眼压波动的相关性 Lee 等发现玻切术 [19] 后患眼眼压波动大于正常眼其余关于眼压波动的研究, 大多集中在抗青光眼术及白内障手术的术 [15, ] 后观察本研究通过对影响微创玻切术术后眼压波动的多种因素进行回归分析, 发现手术时间是术后眼压波动的独立危险因素手术时间每增加 1 min, 术后眼压波动超过 8 mmhg 的 OR( 比值比 ) 值为 1. 该结果提示对于手术时间长的患者, 医生应

5 343 第 4 期李杰等微创玻璃体切除术后早期大幅眼压波动的影响因素分析表 3 微创玻璃体切除术术后短期随访指标对术后高眼压发生率的影响项目 17 例数 n -. ±.9 术后短期视力改善 LogMAR 术后高眼压 5 mmhg 无 (11.5%) 3 (11.54%) 3 (88.46%) 无 116 (8.%) 9 (.%) 1级 4 (84.%) 8 (16.%) 级 6 (54.55%) 5 (45.45%) 3级 8 (7.73%) 3 (7.7%) 4级无 14 (8.9%) 33 (19.8%) 1 4 (8.%) 6 (.%) (33.33%) 4 (66.67%) 3 6 (75.%) (5.%) 4.4 ±.3 眼压波动值房水细胞统计值 ± (88.48%) 有前房闪辉 17.1 ± 7.6 t = χ = 8.46 <.1 t = χ = 5.15 <.1 χ = 表 4 微创玻璃体切除术后大幅眼压波动影响因素回归分析 β SE (B) Wald c OR 95% CI 变量年龄性别男 vs.女手术时间联合白内障手术是 vs.否房水细胞级 vs. 级常量该在术后随访期间更加重视眼压波动的发生及由此引起的对视网膜神经纤维的损害 3. 术后前房炎症反应与术后眼压波动房水细胞是术后眼前节炎症反应的指标之一本研究发现房水细胞分级在和小幅眼压波动组之间具有显著差异并且回归分析发手术较单纯玻切术的 OR 值为.4 即玻切术联合白内障手术是术后眼压波动的保护因素 3.4 年龄与术后眼压波动关于年龄对内眼手术术后眼压波动的影响既往 Liang 等发现开角型青光眼患者小梁切除术后眼压波动与年龄不相关[3] 李兰根等同样认为增殖性现房水细胞是术后高眼压的危险因素其机制可能糖尿病视网膜病变患者玻璃体切除联合硅油填充术为手术机械刺激局部血流增加白细胞释放炎性介后早期眼压变化与年龄无关[4] 但本研究结果显示质使血管扩张通透性升高破坏血房水屏障使血浆性房水及炎症细胞进入后房导致眼压的暂时升高同时小粱网炎性水肿或被炎性碎屑堵塞可使房 [1] 水滤出率降低造成眼压升高从而引起眼压波动由此可见术后眼前节炎症反应的控制对预防术后眼压大幅波动的发生具有重要意义 3.3 微创玻切术联合白内障手术与术后眼压波动既往 Kim 曾报道非青光眼患者白内障超声乳化术后眼压显著性低于术前眼压但眼压波动与术前 [] 玻切术后平均年龄为 47.4 岁显著性低于平均年龄 56.8 岁同时回归分析发现患者年龄每增加 1 岁出现眼压波动大于 8 mmhg 的 OR 值为.968 即表明年龄是术后眼压波动的保护因素由此可见对于年轻患者我们更应该重视术后眼压波动的并发症问题 4 总结微创玻切术术后早期常伴有大幅眼压波动术相比并无显著性差别本研究同样发现联合白后大幅眼压波动的发生受较多因素影响比如年龄单纯玻切术相比联合手术还可以显著性降低术后联合白内障手术填充物类别术后高眼压发生率及内障手术术后 1 周平均眼压明显低于术前同时与 1 周内眼压波动通过回归分析发现联合白内障术前诊断术前 BCVA 手术时间玻切头型号术中前房炎症反应等其中手术时间前房炎症反应是

6 344 西南医科大学学报 18 年第 41 卷第 4 期 Journal of Southwest Medical University Vol.41 No.4 18 引起微创玻璃体切除术后早期大幅眼压波动的独立危险因素了解了玻切术后早期眼压波动的发生规律和危险因素, 可以对术后眼压波动的发生做到心中有数, 并在临床工作用注意预防及及时干预, 以降低眼压波动对视神经视网膜微循环及视网膜神经纤维层的损害, 最大程度保护患者的视力参考文献 1. Fujii GY, Juan ED, MS Humayun, et al. A new 5-gauge instrument system for transconjunctival suture less vitrectomy surgery [J]. Ophthalmology,,19 (1): Eckardt C, Transconjunctival sutureless 3-gauge vitrec tomy [J]. Retina (hiladelphia, a.), 5,5(): Oshima Y, T Wakabayashi, T Sato, et al. A 7-gauge in strument system for transconjunctival sutureless microinci sion vitrectomy surgery [J]. Ophthalmology, 1,117(1): 刘三梅, 钟捷, 李杰, 等. 7G 微创玻璃体切除术临床运用初步报道 [J]. 西南医科大学学报,17,4(): 李杰, 刘三梅, 李芳, 等. 7G 微创玻璃体切除手术的发展及应用 [J]. 国际眼科杂志, 16,16(8): 张招德, 宋晏平, 王雨晴, 等. 5G 微创眼后段玻璃体切割术的临床应用 [J]. 中国实用眼科杂志, 13,31(3): Rizzo S, F Genovesi-Ebert, Murri S, et al. 5-gauge, su tureless vitrectomy and standard -gauge pars plana vit rectomy in idiopathic epiretinal membrane surgery: a comparative pilot study [J]. Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology, 6,44(4): Stewart WC, Chorak R, Hunt HH, et al. Factors associ ated with visual loss in patients with advanced glaucoma tous changes in the optic nerve head [J]. Am J Ophthal mol, 1993,116(): 张青, 眼压波动对青光眼视网膜微循环的影响 [J]. 昆明医学院学报, 8,(9): Bengtsson B, Leske MC, Hyman L, et al. Early Manifest Glaucoma Trial, Fluctuation of intraocular pressure and glaucoma progression in the early manifest glaucoma trial [J]. Ophthalmology, 7,114(): Rizzo S, olizzi S, Barca F, et al. Comparative Study of 7-Gauge versus 5-Gauge Vitrectomy for the Treat ment of rimary Rhegmatogenous Retinal Detachment [J]. J Ophthalmol, 17,17(4): Kunikata H, Nishida K, Visual outcome and complica tions of 5-gauge vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment;84 consecutive cases [J]. Eye (Lond),1. 4(6): 孙世珉. 葡萄膜炎总论. 中华眼科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社. 14, 杨培增. 葡萄膜疾病. 眼科学, 第 7 版 [M]. 北京 : 人民卫生出版社. 1, 李云侠. 原发性青光眼合并白内障患者白内障摘出术后影响眼压的因素 [J]. 眼科新进展, 1,3(6): 刘永坚, 陈真, 李勇. 增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后早期高眼压的危险因素分析 [J]. 泸州医学院学报, 16,39(4): 段宣初, 控制眼压波动与眼压峰值同等重要 [J]. 眼科, 11,1(): 靳琳. 玻璃体切割术联合硅油植入术后昼夜眼压波动的临床分析 [D]. 哈尔滨 : 哈尔滨医科大学, Lee YW, Kim JM, Shim SH, et al. The influence of a vit rectomy on the diurnal intraocular pressure[j]. J Ophthal mol, 15,(6): 龚玉静. 原发性开角型青光眼滤过术后昼夜眼压波动的研究 [D]. 郑州 : 郑州大学, 黄庆, 玻璃体切除硅油填充术后高眼压临床分析 [J]. 临床眼科杂志, 1,3().. Kim KS, JM Kim, KH ark, et al. The effect of cataract surgery on diurnal intraocular pressure fluctuation [J]. J Glaucoma, 9,18(5): Liang YB, C Xie, HL Meng, et al. Daytime fluctuation of intraocular pressure in patients with primary angle-clo sure glaucoma after trabeculectomy [J]. J Glaucoma, 13,(5): 李兰根, 云丽霞, 张伟. DR 玻璃体切除联合硅油填充术后早期高眼压研究 [J]. 内蒙古医科大学学报, 1, (5s): ( 收稿 ) 作者投稿系统

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211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨