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哀贡
5 years ago
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1 中华高血压杂志年月第卷第期 %&''()*+ $! 经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压消融阻抗与疗效的关系论著张志辉杨侃江风林袁洪蒋卫红唐晓鸿李静乐曾丽雄王晓艳涂珊梁友发沈智杰王新国李慧匡燕龚丽英中南大学湘雅三医院心内科湖南省高血压病研究中心湖南长沙摘要目的观察经皮经导管射频消融去肾交感神经术 5+ 对难治性顽固性高血压患者两年的降压效果及消融阻抗变化与疗效的关系方法连续入选年月至年月中南大学湘雅三医院心内科连续收治的难治性高血压患者 $ 例其中例因解剖原因排除肾动脉为双支! 例为手术组行 5+ 例为对照组继续药物治疗记录消融前及消融时 $ 及平均阻抗的变化监测患者术前及术后及月的血压术前及术后月行多排 %9 肾动脉造影检查评价手术的有效性与安全性及消融阻抗下降幅度对疗效的影响结果手术组例及药物组例完成年随访手术组术后平均收缩压及平均舒张压均有不同程度的下降随访月平均收缩压分别下降 $#E##E##E!##E#$#E ##E#$ 平均舒张压分别下降 $#!E#!#E##E#$#!E#!#E ##E#! 与术前基线及对照组同期比较差异有统计学意义均 # 随访月有近! 的患者收缩压手术组按阻抗降低幅度分为个亚组阻抗下降组及组的平均收缩压及平均舒张压下降幅度明显超过组均 #! 及组间差异无统计学意义 #!" 例无反应者中例属于组手术组术后血肌酐肾小球滤过率与基线比较差异无统计学意义多排 %9 肾动脉造影均未见肾动脉夹层及狭窄结论 5+ 能够显著和持久地降低难治性高血压患者的血压达到年手术安全有效术中消融阻抗降低幅度可能与手术疗效相关关键词高血压导管消融术去肾神经术阻抗 "%*$# %%!$ "*$!)") $$% 41+24&&-1+2 '1+2,''61+ '1+2 &'91+2 A&'.'4+2.='1+2 A'968&' &> 1+2 A' '2(+2.' #"2"!#'&)"!"#$!&!&---+ "$'"$#9=&33'&/'7' 5+')/-'' <&'&'''/&')<'/'/-')''/3' $'<&'&''<'-7'/3 ()&3&-/ '/3&'<=-///-''')/'/-', 37'-'/<'5+'/'''-/7/-'&'(3' '//)/-8:'/5:-'''/-3'2,< -/)3'/'&3&/-9&/'''''// %9'&<3/)3'/'&3&/-!13'& 3<-&<7'/''&/-'/'-<&/13 '/ '&3&/-3 '8:'/ 5: <'3'/-/)$# '///7'#'/$#!#!##'/###!#'/##$##$'/ 基金项目湖南省科技厅科技计划重点项目通信作者杨侃 ''/'

2 $ 中华高血压杂志年月第卷第期 %&''()*+ #! #!# #'/# ## #$'/# #! 7'/&/-' <'3'/<&&'/'7-)&)''/''-#1)- &33-//-)>&/8:<&' 3&'&3<-9&/--< 3-&;/'&-)-/'&/-''-/3/'/-')'' 8:'/5:<)7-<'&-)-<&)&'/ /-''/'&' -)-<& /-'#!<&''3'<'/)<'-)-<&'/ /-'#!(37''<&''&//'/-/8- '''/2,//'/3'3'')&/-'/'-/<&&)'7- #!'/''/''<)7/3 '&3&/-$! %&)/'&/'7''--)''/-'/)/-/-'/-'& 3<-'/&<)')<'&/-//'3&' /-' )''/335+ %''1)''&/'7'/' 高血压是最常见的心血管疾病之一中国年流行病学调查显示成人患病率约 # 是全世界导致人类死亡的最大的单一病因高血压明显增加脑卒中心肌梗死心力衰竭和肾脏疾病的风险尽管使用包括利尿剂在内的足量的抗高血压药物治! 疗仍然有相当多的患者未能有效控制高血压通过对高血压近一个世纪的研究对高血压病因病理和发病机制的认识已有了很大进展其中交感肾上腺素能系统和肾素血管紧张素系统在高血压发病进展和靶器官损害发生中作用的研究日益深入并据此对高血压治疗目标提出了新的观点 - 等采用经压收缩压型糖尿病患者! 排除标准岁继发性高血压型糖尿病肾动脉解剖异常多支肾动脉直径主干长度肾动脉狭窄! 或曾接受肾动脉球囊扩张术或支架植入术估算肾小球滤过率 / -3' 2,!.'#" 使用肾脏病改良膳食 /3'3/''/55 公式计算或胱抑素 % 表示本研究通过了中南大学湘雅三医院伦理委员会批准入选患者均签署了知情同意书皮经导管射频消融去肾交感神经术 ' /'7'5+ 治疗难治性顽固性高血压证明 5+ 能使患者的血压发生持续性的下降且未出现明显的不良反应但亦可见患者疗效不佳称为无反应者收缩压降低幅度 B#: 其具体原因不明本研究采用非随机同期对照研究前瞻性观察 5+ 对难治性高血压患者年的降压疗效及安全性并首次探讨了术中阻抗下降幅度与降压疗效的关系对象与方法对象入选从年月至年月在中南大学湘雅三医院心内科连续收治的难治性高血压患者 $$ 例年龄 #!E# 岁入组前均予以周的降压药物治疗洗脱观察期其中例因解剖原因排除肾动脉为双支根据患者意愿! 例行 5+ 例继续药物治疗手术后原则上不调整药物治疗方案其中手术组例完成年随访药物组例完成年随访图难治性高血压是指在应用改善生活方式和包括利尿剂在内至少种足量降压药后诊室血注 5+ 经皮经导管射频消融去肾交感神经术图试验流程图 # 过程患者平卧位经右股动脉穿刺送入, 动脉鞘管将!,# 造影导管分别送至左右肾动脉开口行双侧肾动脉造影确认肾动脉开口部

中华高血压杂志年月第卷第期 %&''()*+ $" 位退出造影管沿鞘送入,5%2-/' 导管强生公司美国至肾动脉开口再沿导管将!, 标准射频导管圣犹达医疗器材有限公司美国头端送至肾动脉远段由远至近按下壁前壁后壁上壁顺序点状消融个点每次消融 ' 图在消融期间监测导管尖端温度和阻抗消融过程中温度波动于!

3 中华高血压杂志年月第卷第期 %&''()*+ $" 位退出造影管沿鞘送入,5%2-/' 导管强生公司美国至肾动脉开口再沿导管将!, 标准射频导管圣犹达医疗器材有限公司美国头端送至肾动脉远段由远至近按下壁前壁后壁上壁顺序点状消融个点每次消融 ' 图在消融期间监测导管尖端温度和阻抗消融过程中温度波动于!!! 术中给予吗啡及芬太尼镇痛并给予肝素 6 抗凝注 5+ 经皮经导管射频消融去肾交感神经术 1 消融前右肾动脉造影消融右肾动脉下壁 % 消融右肾动脉前壁 5 消融右肾动脉后壁消融右肾动脉上壁, 消融后右肾动脉造影图 5+ 过程监测指标及随访 ## 术前检查患者休息约! ' 在诊室使用欧姆龙血压计测量患者坐位血压次取次血压的平均值入院次日清晨静脉取血进行血常规血电解质检查肝功能等常规检查测血肌酐水平血清肌酐采用化学发光法测定 2, 采用 55 方程 2,.'#" B 肌酐 /. /.B #. #! 年龄 # #" 女性完善心电图动态血压监测超声心动图泌尿系超声及 9 肾动脉 %9 血管造影等检查 ## 术后检查及随访监测患者术后及月的血压通过门诊随访形式监测患者术后及月血肌酐水平及 2, 术后月复查 9 肾动脉 %9 血管造影统计学方法采用 8:88$# 统计软件包进行统计学分析处理计量资料以均数 E 标准差.E 表示对主要数据予以正态性检验及方差齐性检验两组间比较采用检验或 9&'@9 检验组间不同时间点比较采用重复测量的方差分析计数资料采用卡方检验以 #! 为差异有统计学意义结果基线资料两组间的年龄糖尿病比例血压降压药物的种数肌酐清除率 2, 尿蛋白等差异均无统计学意义见表基线时降压药物治疗情况的患者服用利尿剂 $! 服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂或两者联合服用钙拮抗剂 " 服用受体阻滞剂服用中枢性抗交感活性药物血压心率及肾功能手术组术后平均收缩压及平均舒张压均有不同程度的下降均 # 随访期间对照组血压无明显变化 #! 见表随访月 "! 的患者收缩压下降也有近! 的患者收缩压图手术组随访月期间心率血肌酐胱抑素 % 测定的 2, 与基线比较差异无统计学意义均 #! 对照组血肌酐略有增高 2, 有轻微下降但差异无统计学意义 #! 两组间比较差异亦无统计学意义 #! 在手术组有 " 例患者在随访结束时收缩压的下降幅度被定义为无反应者

4 $ 中华高血压杂志年月第卷第期 %&''()*+ 在降压药物的使用方面手术组中有例患者在随访月时因出现低血压症状而将药物减量例钙拮抗剂改为半量另例停用利尿剂表完成随访患者基本情况.E 例数男例年龄岁体质量指数心率次 ' 型糖尿病例洗脱前收缩压对照 $E E$ "E!E$ 手术 $!$!E $$E "!E" "$ "E$ 洗脱前舒张压洗脱后收缩压洗脱后舒张压高血压病程年抗高血压药物的种数血肌酐. 胱抑素 %2,.'" 对照 ""E" "!E! "E$ E $E $E! "E" 手术 "E$ ""E! E! $E!E $E E$ 注 2, 估算的肾小球滤过率与洗脱前比较! 表两组患者 5+ 后血压心率及肾功能的变化.E 例数时间月平均收缩压变化平均舒张压变化随访时心率次 ' 血肌酐变化. 2, 变化.'" 对照 E E! "!!E E$ E! $E E! ""E E E E E "E"!E!E "E "E "$E E!!E!"E "E "!E "E!!!E!$E E$ "!E$ "!E$!E" 手术 $E ) $!E! ) "E" $E E$ E ) E ) "E$ E E E! ) E$ ) "!E E $E E$ )!E! ) "E!!E E E ) E ) "E" "E E E$ ) E! ) "!E $E E$ 注 2, 估算的肾小球滤过率 5+ 经皮经导管射频消融去肾交感神经术与基线相比与同期对照组相比 ) 消融后 $ 阻抗较术前差异有统计学意义均 #! 而各时间点间差异无统计学意义 #! 手术组按消融术中阻抗降低幅度分为图手术组各时间点收缩压分布比例情况患者 # 中温度阻抗能量变化手术组消融术中个消融点平均温度及平均能量及各时间点平均阻抗在左右肾动脉间差异无统计学意义 #! 及组个亚组及组的平均收缩压及平均舒张压下降幅度明显超过组均 #! 及组间差异无统计学意义 #!" 例无反应者中例!#" 属于组见表术后复查患者肾动脉排 & 血管造影手术组术后年未见肾动脉夹层及狭窄不良反应例术后出现股动脉血肿重新给予加压包扎后血肿无增大月后复查血肿完全吸收未遗留后遗症例术后频繁呕吐考虑与芬太尼相关对症处理后症状消失手术组例患者月随访发现死于脑出血药物组例月随访死于脑梗死例月随访猝死

5 中华高血压杂志年月第卷第期 %&''()*+ $$ 表手术组患者 5+ 术中温度阻抗能量变化.EB 肾动脉平均温度平均能量消融前平均阻抗消融后平均阻抗 $ 左!E E! "E!!E"!E$ E "E" 右 $E!! E "E$!E$ $E "E E$ 注 5+ 经皮经导管射频消融去肾交感神经术与消融前相比! 表 & 手术组 5+ 中阻抗下降幅度与血压降低幅度的关系.E 例数收缩压下降月月月月月月 E E E E" E!!E" E! E$ E E" E! E" $E" E E" E$!E E 舒张压下降月月月月月月 E E! E E E E" E E E E E E E E! E! E E$ E 注 5+ 经皮经导管射频消融去肾交感神经术阻抗下降幅度 B 左右肾动脉消融平均阻抗左右肾动脉消融前平均阻抗与组相比! 讨论人类和高血压动物模型的大量研究已证明交感神经系统在高血压的病理生理过程中起重要作用交感神经活性增加不但是高血压的始动因素而且在高血压的维持过程中也起到重要作用尤其在难治性高血压病理机制中发挥更重要的作用以交感神经过度激活为靶点的治疗策略已经在几种疾病的临床治疗中证明其重要性如高血压患者可以从使用抑制中枢儿茶酚胺的释放或拮抗儿茶酚胺受体的药物中获益早期关于高血压中肾上腺素过度作用的研究中发现高血压患者由肾脏或全身溢出的血浆去甲肾上腺素浓度明显增加近年研究显示 5+ 可通过射频导管将肾动脉内皮间的交感神经传入传出纤维消融阻断肾交感神经激活的通路减少肾素血管紧张素的释放也有研究发现存在显著去甲肾上腺素溢出的难治性高血压患者在 5+ 术后全身去甲肾上腺素浓! 度和血压均有明显的的下降 ' 等研究报道了 5+ 后中枢交感神经传出活性有明显降低因此对于单用药物治疗不能达到靶目标的难治性高血压 " 患者 5+ 提供了一个治疗的选择尤其是近年 89+ 及 8 9+ 等多中心较大样本量的临床研究均证实了难治性高血压患者经 5+ 治疗后月血压明显下降且无严重并发症发生而对照组的血压没有变化年 8 9+ 实验公布的结果提示使用 8 导管进行的 5+ 疗效不理想引起较大争议但有专家认为其随访仅月最终结果尚待进一步观察另外有专家认为 8 导管可能存在设计的缺陷导致消融面积过少或损伤深度不够等影响手术的疗效尚需要更新的手术器材进一步证实与国外的大多数研究相似本研究结果证实了 5+ 治疗难治性高血压的有效性观察时间达到了年患者 5+ 后的平均收缩压及舒张压均下降观察中未出现血压回升年时血压水平仍可以稳定维持在较低水平而且在年的评估中有一半的患者血压 "! 的患者收缩压下降也进一步证实了 5+ 的潜在益处在较长的观察时间内证实了 5+ 的有效性.<'' 等的荟萃分析显示患者血压每增加心血管死亡率则加倍提示 5+ 对于那些血压已经有下降但在靶目标之上的患者也将提供益处另外一部分患者出现延迟的降压反应原因不明推测可能与血管重塑的时间进程压力反射的重建延迟或者肾素血管紧张素系统活性的变化有关在年的随访中没有发现明显的血管和肾脏不良事件的证据手术组随访月期间心率血肌酐胱抑素 % 测定的 2, 与基线比较差异无统计学意义年后手术组患者肾动脉排 %9 血管造影未见肾动脉狭窄及夹层等不良改变也证实 5+ 的长期安全性同时亦未见其他血管病理改变的证据有动物研究显示 5+ 有很少的血管内皮细

6 $! 中华高血压杂志年月第卷第期 %&''()*+ 胞的损害但肾动脉发生快速的再内皮化没有发现迟 $ 发的狭窄本文采用的是标准射频导管虽然其导管材料射频能源消融方式与 8 导管美敦力公司无实质不同但其差异主要在导管头端消融电极长度及远端形状标准射频导管消融头端电极长度为可增加与肾动脉接触面积消融更多的肾神经更有利于控制消融温度减少肾动脉内膜的损伤增加手术的安全性且标准射频导管安全性及有效性在动物实验及国内外不同研究中也得到了! 证实国外研究中发现 5+ 治疗难治性高血压有患者疗效不佳称为无反应者收缩压降低幅度其具体原因不明是否有特殊的高血压亚组人群对 5+ 有特殊的反应应该重点考虑在内本研究样本量太小不足以对于潜在的预测因子做出有意义的分析然而在另一项研究中表明难治性高血压患者 5+ 术后动态血压和诊室血压中只有基线的诊室收缩压与降压反应有独立的相关性本研究也发现 " 例 #$ 为无反应患者提示 5+ 作用机制尚需进一步研究探讨 5+ 应该有其敏感的人群但 5+ 作为一项手术方法学尚未完全完善的介入手术手术的成功率除了与手术机制密切相关外一定也与手术使用器械的不同手术过程中的参数调整及术者的经验等主客观因素相关由于在消融过程中温度及能量相对固定且可调整范围极小而阻抗的变化范围大且消融阻抗的降低往往反映组织的损伤 5+ 术中肾神经的充分和有效损伤可能决定手术的最终效果因此本文初步观察了术中阻抗的下降幅度与血压下降的相关性研究显示阻抗下降及组的平均收缩压及平均舒张压下降幅度均明显超过组 " 例无反应者中例!#" 属于组提示消融术中阻抗降低幅度与 5+ 疗效存在一定的相关性消融术中阻抗的变化往往与血流速度及容量导管接触面积导管接触压力功率等多种因素有关血流速度及容量不可控可控因素为接触压力接触面积及功率考虑到增加功率的安全性消融术中通过适度增加导管接触压力及接触面积更具有操作性消融过程中在肾动脉近端由于 2-/' 导管及消融导管张力方向向上的原因消融下壁较困难而消融上壁则较容易到位相对在肾动脉远端导管到位下壁容易因此为了增加导管与肾动脉的接触压力笔者建议按下壁前壁后壁上壁顺序由远至近消融同时也提示头端长度的标准消融导管可能比短头端的 8 导管有更多的接触面积消融损伤肾神经的面积更大更有利于组织阻抗的下降有可能效果更佳总之通过上述方法使阻抗降低幅度也许是增加 5+ 手术疗效的方法之一尽管本研究结果能够很好反映 5+ 手术的有效性与安全性但是本实验仍存在不足首先未设计随机研究且样本量不够大有待于进一步增加样本量及延长随访时间且随访达到年的并非所有病例存在偏倚其次并非所有的患者术前接受了理想的药物治疗特别是醛固酮受体拮抗剂的治疗这类药物目前认为对于难治性高血压患者的补充治疗是有效的在! 5+ 前应该考虑使用另外本研究也缺乏数据评估 5+ 对药物剂量和药物种类变化的影响因此本研究不能就抗高血压药物变化对研究结果的潜在影响或是否手术改变了某种抗高血压药物的持续使用得出结论另外随访期间只有部分患者使用了动态血压监测无法形成完整数据报道此外在 5+ 过程中温度及消融能量范围的选择消融的持续时间消融阻抗的变化等消融参数的影响及手术指征还有待更深入更大样本的研究本主题国内外已有的结论 5+ 能够降低难治性高血压患者的血压本文特色与见解 5+ 能够显著和持久地降低难治性高血压患者的血压达到年手术安全有效术中消融阻抗降低幅度可能与手术疗效相关参考文献 ;;.;15/18/>3 '/)'/')-/'3/.' " ':&' '/2))-/'3 &'''3</<//.'!! "" 5;-*1''9&/7-/ ''-- 7//'7/'37/ ' -&&'/'7/' 3&-&)'/%-'!" 83/:12.'&'''77<3 7-''/'1 %%/! "$"!"!%&-'51'59=8'&'' /'7-''/''3'3 &1'1'3'/-' 3&-'3&&)/-&%-' "$!! - 8&& &)- %&)/'

7 中华高血压杂志年月第卷第期 %&''()*+ $! &/'7'3'&''-' '<&'&''''! 3'/33'&-/.'$"!" "! "<'86'%& :-'-'/'7 " - 8&& &)- '& ''<''3'&'''/ /'7'''<&''&''& $$$ 89+'//'/8.<''8%?;)& '7.'"$$$$ 7'3--)/-7-' - 8&& 8&&::-'-'/' 3'/7/-/3''/-'7-/ 7'''<&''&''3'.'$$ 3&8 9+-/.' $ 4'5' +%%&)/' $ &/'7'&' '7/'3' $ 江凤林张志辉朱福音等高血压犬经导管射频消融去肾交感 3%'%/$$! 神经术后血压及神经损伤因子的变化中南大学学报医学 :&'-5,-8-)33'/'7' 版 $!! <&'//:&'&&)-)/- 王丽卢成志张欣等经皮肾脏交感神经射频消融术对难治性 '''3<-''%/!" 高血压患者肾素血管紧张系统的影响中华心血管病杂志 " " /-7'&1:82-8'/'7'-' 8):1&3-/,8&& :8&' '//!,/30-')'&''<&'/ ='&'/%'%/"$!" '/ '&3<-1%%%/7' '''2':1'3&-' 7"8 &'7-73 -'3' 王丽张欣罗迪等经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗 '&'-'7''$ 难治性高血压中华高血压杂志! 8&&:.)58&-' &3-/,6'%8&/1)-)/ ''&''3'73'''&' -&'3'&/'7''' -'/ ''' '-/-' '' <&'&''%-' "$"! %&'+5)''833'' 卢成志刘佳赵向东等经皮肾动脉射频消融术对犬高血压影 ')/ -'-)> <&'&'' 响机制探讨中华心血管病杂志 " ''"$"$!!8&& :8):1- '&!*78/:& 1//'3'' '7)'3-''/&''+ ' / ''<&'&'' 18:1+9 $$$ '/;//-))'/)'/'' '5.)1-:8-)'/-'!"!$"! ''&'73'3'/'7'' 收稿日期责任编辑张刘锋简讯腹型肥胖和高血压对男性和女性冠状动脉性心脏病发生风险的影响刘莉编译叶鹏摘审校该研究旨在确定一项以大规模欧洲代表性人群为基础的队列研究中腰围和高血压对冠状动脉性心脏病 '&/%5 发生风险的影响方法纳入!"$ 岁的男性 $! 人和女性! 人为研究对象平均随访 # 年在随访过程中有 $ 例 %5 事件发生在调整了传统 %5 危险因素后与血压和腰围水平均较低的受试者比较血压和腰围水平均高者 %5 发生风险较高男性!$ B #$! ## 女性!$B#$#! #!! 在正常血压受试者中与腰围最低三分位数者比较腰围最高三分位数者 %5 发生风险增加男性!$B#$! #!$#! 女性!$B# $! ##$" 在体育锻炼程度分层研究中发现腰围三分位数与血压呈线性正相关均趋势 # 在各个腰围三分位数层内研究中发现无体育锻炼者收缩压较有体育锻炼者高均趋势 # 结论腹型肥胖和血压各自对 %5 发生风险有独立影响同时存在叠加作用在高血压一级预防中无体育锻炼和腹型肥胖将导致血压升高 &- % 1'-5:,&&/8& + &< 9%&!"#

$ 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 %&''()*+ #! #!# #'/# ## #$'/# #! 7'/&/-' <'3'/<&&'/'7-)&)''/''-#1)- &33-//-)>&/8:<&' 3&'&3<-9&/--< 3-&;/'&-)-/'&/-''-/3/'/-')'' 8:

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