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1 内镜下侧方入路单椎体内固定治疗 胸腰椎压缩性骨折的解剖学研究 中国医疗前沿 2012 年 11 月 李际才 刘平均 刘君华 贺用礼 毛炳焱 王文聪 晏平华 丁原 胡志喜 基金项目 湖南省卫生厅科技基金资助项目 编号 作者单位 4100 湖南石门县人民医院 长沙医学院附属石门医院 骨科 作者简介 李际才 1970 男 硕士 副主任医师 通信作者 刘平均 男 硕士 主任医师 教授 目的 [摘要] 探讨内镜下侧方入路单椎体内固定术治疗胸腰椎压缩性骨折在 应用解剖上的可行性 方法 随机选取 12 具脊柱胸腰段保存完整的成人尸体标 本 垂直于矢状面将克氏针钻入 T11 一 L4 椎体侧方中央 观察脊神经的走行方 向 冠状面上各克氏针与其后方经过的上位脊神经的距离 胸腰段椎体节段血管 在椎体侧方的走行位置 椎体高度 椎体后缘与腔静脉 主动脉的距离 测量椎 体侧方手术安全区 结果 冠状面上 T10 一 L 脊神经均走行于下位椎体侧方中 线 克氏针 的后方 胸腰段椎体节段性血管紧贴椎体侧方自内上斜向外下走向 本手术路径无法避开 胸腰椎侧方存在手术安全区 左侧手术区较右侧更安全 结论 内镜下侧方入路单椎体内固定治疗胸腰椎压缩性骨折在解剖学上是可行 性的 [关键词] 胸腰椎 压缩性骨折 单椎体 内固定 应用解剖 Anatomical study of only injured vertebrae internal fixation through lateral approach by endoscope to treat thoracolumbar vertebral compression fracture LI Ji-cai, LIU Ping-jun*, LIU Jun-hua, et al. Department of Orthopaedics, Affiliated Simen Hospital of Changsha Medical School, Hunan Province 4100, China. [Abstract] Objective To investigate the feasibility of treatment thoracolumbar vertebral compression fracture by endoscopic lateral approach which only injured vertebrae internal fixated. Methods Select 12 thoracolumbar vertebrae with adult corpses specimens randomly, perpendicular to the vertical plane a gram needle drilling into the T11-L4 vertebral body side in central, observe the nerve way of T10-L, coronary face every gram its rear after superior needle of the distance and chest pairs 1

2 of vertebral segment lumbar blood vessels in the vertebral body side walk line position, thoracolumbar vertebral height, after vertebral bodies flanges and vena cava, aortic distance, calculation vertebral lateral surgical area safety. Results Coronary face T10-L nerve walking on lateral vertebral bodies under a line (gram needle) rear, segment artery of thoracolumbar vertebrae cling to the body, this surgery path can't avoid it, vertebral lateral side being security operation window, the left is right safety. Conclusion Minimal invasion through lateral approach by endoscopic treatment thoracolumbar vertebral compression fracture in anatomical means is feasibility. [Key words] Thoracolumbar vertebrae; Fracture; Internal fixation; Clinical anatomy 胸腰椎压缩性骨折是常见的脊柱骨折 对于椎体压缩大于 1/ 的严重压缩性 骨折多需手术治疗 后路复位椎弓根钉内固定术 经皮椎体后凸成形术是目前常 用手术方法 但均存在不少弊端 尤其临近节段退变加速等成为脊柱外科的难题 本课题试着研究一种新的手术方法内镜下侧方入路单椎体内固定治疗胸腰椎 压缩性骨折 故为此首先进行了相关的应用解剖学研究 1 材料与方法 1.1 材料 随机选取 12 具 4%甲醛固定的保持完整的成人脊柱胸腰段尸体标本 男 7 具 女 具 排除脊柱畸形 年龄 2~70 岁 身高 12~17 cm 1.2 方法 尸体标本取仰卧位 自胸 腹膜后间隙进入 牵开后腹膜及胸腔 腹腔内脏 器 切断膈肌脚 充分暴露脊柱胸腰段椎体前方及侧方 仔细分离显露 T10 一 L 脊神经 将直径 2mm 克氏针垂直于椎体矢状面钻入 T11 一 L4 椎体侧方中央 观察 T10 一 L 脊神经的走行方向 测量冠状面上 T10 一 L 脊神经到各个下位 椎体中点的垂直距离 测量腔静脉 主动脉 交感神经与椎体后缘的距离 观察 节段性血管在椎体侧方的走行 测量椎体的高度 根据测量的椎体高度和腔静脉 主动脉 交感神经与椎体后缘的距离计算绝对安全手术窗的面积和相对安全手术 窗的面积 1. 统计学处理 所得数据用 SPSS10.0 统计软件处理 采用方差分析 检验水 准 0.0 2

3 2 结果 2.1 T10 一 L 脊神经穿出相应椎间孔后 均向外下方斜行 角度逐渐变小 T11 T12 脊神经沿相应肋下 L1- L 脊神经在腰大肌内贴近后方筋膜走行 所有 T10 一 L 脊神经均走行于下位椎体后缘的后方 各个椎体两侧节段血管自内下向后 上方紧贴椎体侧方走行 经椎体侧方手术时无法避免 2.2 T10 一 L 脊神经均走行于相应上位椎体克氏针的后方 其与相应克氏针距 离以 L 最小 见表 1 表1 椎体序列 T11 各个克氏针与上位脊神经的距离 x±s mm T12 L1 L2 L L4 距离 左 16.2 士 士 士 士 士 士 0.24 距离 右 16.8 士 士 士 士 士 士 0.18 n=12 各个椎体左右两侧克氏针与上位脊神经的距离差异无显著性 P> 主动脉 腔静脉走行于脊柱前侧方 在椎体侧方的投影距离腔静脉大于主动 脉 双侧交感干位于脊柱侧方向前下走行 右交感干自 L2 平面被腔静脉覆盖 左交感干始终行走于主动脉外侧 主动脉与各个椎体后缘的距离最大 腔静脉 主动脉 交感干与椎体后缘的距离(mm)如下图 各相应椎体后缘与主动脉 腔静脉 左右交感干的距离mm 0 系列1 系列2 系列 系列4 距离 各椎体序列数 6 注 系列 1-4 依次为腔静脉 主动脉 左交感干 右交感干与椎体后缘的距离 16 分别 代表 T11L4 2.4 T11 一 L4 椎体侧方存在手术安全窗 上下界面为椎体上下终板 前后界面 为主动脉 腔静脉 左右交感干和椎体后缘 绝对安全手术窗为交感干 椎体后 缘与上下终板之间的区域 相对安全手术窗为主动脉 椎体后缘于上下终板之间 的区域 在 L2-L4 椎体右侧 右交感干被腔静脉覆盖 不存在相对安全手术窗 T11-L1 椎体侧方各个相对安全手术窗差异有显著性 左侧大于右侧(P 0.0)

4 绝对安全手术窗左右差异无显著性 P 0.0 而 L2--L4 椎体绝对安全手术窗 左右侧差异有显著性 P 0.0 L2--L4 椎体右侧为腔静脉 椎体后缘与上下终 板之间的区域构成绝对安全手术窗 无相对安全手术窗 各椎体安全手术窗与绝 对安全手术窗的面积计算为各个椎体高度与腔静脉 主动脉 交感干与椎体后缘 的距离的积 见表 2 表2 各椎体相对 绝对安全手术窗的面积 x±s cm2 椎体序列 T11 左侧相对 6.11 士 士 士 士 0.1 右侧相对.71 士 士 士 0.12 左侧绝对.1 士 士 士 士 士 士 0.14 右侧绝对.27 士 士 士 士 士 士 0.19 T12 L1 L2 L L4 6.8 士 士 0.14 各椎体相对安全手术窗左右比较差异有显著性 (P 0.0) 各椎体绝对安全手术窗左右 比较差异无显著性 P 0.0 讨论 胸腰椎压缩性骨折是常见的脊柱骨折 目前手术方式多为后路开放复位椎弓 根系统内固定 不仅创伤大 出血多 而且固定节段多而导致运动单元减少及临 近节段退变加速等 短节段甚至单椎体 伤椎 内固定则固定节段少 创伤相对 较小 脊柱运动单元丧失少及更符合脊柱运动及生理[1] 经皮椎体后凸成形术已 广泛应用于骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折 但其适应症较窄 气囊复位能力有限 椎体后缘结构骨折或破坏时 骨块移位可导致脊髓压迫 骨水泥渗漏可造成脊髓 或神经损害等 陈祥和等[2]行后路椎弓根系统复位固定胸腰椎骨折后 再经椎弓 根将 钛制椎体植入物 植入塌陷的椎体内 使移植骨在破坏的椎体中长成结 实结构 因此 尽管胸腰椎骨折的治疗方法较多 但均存在不少弊端 本课题试 着研究一种新的手术方法治疗胸腰椎压缩性骨折 手术入路采用后外侧椎体侧方 入路 经脊柱内窥镜建立工作通道[.4] 在内镜监视下将骨折撑开复位 伤椎上 下终板间打入特制 椎体固定器 已获专利 椎体内缺损处植骨 这样不但创 伤小 而且直接重建了前柱的稳定性 有利于骨折愈合 同时 由于是单个椎体 固定 不影响脊柱的运动单元 更符合脊柱生理及生物力学 为此我们首先进行 了相关的应用解剖学研究 探讨该方法在解剖学上的安全性及可行性 4

5 通过解剖学测量 我们发现腹主动脉和腔静脉走行于腰椎前方 至 L4 处分 叉 双侧交感干位于脊柱侧方向前下走行 右交感干自 L2 平面被腔静脉覆盖 左交感干始终行走于主动脉后方 T10-L 脊神经自椎间孔穿出后斜下后下行走 于椎体后缘 在冠状面上距椎体后缘和椎体侧方中点均有一段距离 胸腰段椎体 节段性血管紧贴椎体侧方自内上斜向外下走向 如在椎体侧方进行手术操作 妥 善处理相应椎体节段性血管后 在 T11-L4 椎体左侧及 T11-L1 椎体右侧 在上下 终板 交感干与椎体后缘之间的区域无重要血管神经 是绝对 安全区 在上 下终板 主动脉 腔静脉与椎体后缘之间的区域进行手术操作 可能损伤交感干 但交感干神经节与每一对脊神经之间均有交通支相连 损伤后影响小 为相对 安 全区 在 L2-L4 椎体右侧 右交感干被腔静脉覆盖 在上下终板 腔静脉与椎 体后缘之间的区域进行手术操作是安全的 本研究表明 胸腰椎侧方有较为充分的安全手术操作区 且左侧大于右侧 如果采用内镜直视下经左侧腹膜后间隙创建手术腔道 避开脊神经根 腔静脉及 腹主动脉 电灼或钛夹处理节段血管后 可直视下将伤椎复位并椎体内植骨内固 定[] 因此 内镜下侧方入路单椎体内固定治疗胸腰椎压缩性骨折具有解剖学上 的可行性 左侧手术操作空间大于右侧 但椎体节段血管无法避免 须妥善处理 参考文献 [1] 魏富鑫,等.单节段与双节段椎弓根螺钉固定胸腰椎单椎体骨折的生物力学 比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(1):46-0. [2] 陈祥和,等.应用钛合金椎体植入物行椎体重建的临床报告及其生物力学分 析[J].中华创伤骨科杂志,200,10 7 : [] Deen HG,Fenton DS,LamerTJ. Minimally invasive procedures for disorders of the lumbar spine [J]. Mayo Clin Proc, 200,78: [4]Arand M, et al.combined posterior and anterior endoscopic supported instrumentation of the thoracic and lumbar spine [J]. Zentralbl Chir, (6): [] Beisse R. Video-assisted techniques in the management of thoracolumbar fractures [J]. Orthop Clin North Am, 2007,8():

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