16 ( 总 416) 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 grafting(groupa),andtheothersweretreatedwithsubtotalvertebrectomythrough

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灿丝农
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1 15 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 ( 总 415) 经椎弓根打压植骨与经后路椎体次全切除治疗 Ⅲ 期 Kümmel 病的对比研究王庆德, 梅伟, 张振辉, 毛克政, 姜文涛, 李格, 牛军杰 ( 河南省郑州市骨科医院, 河南郑州 ) 摘要目的 : 比较经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术和经后路椎体次全切除联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术治疗 Ⅲ 期 Kümmel 病的临床疗效和安全性方法 : 收集 2010 年 8 月至 2015 年 10 月在郑州市骨科医院住院治疗的 Ⅲ 期 Kümmel 病患者的病例资料进行回顾性研究符合要求的患者共 46 例, 其中 24 例采用经伤椎椎弓根打压植骨术治疗 ( 椎弓根植骨组 ) 22 例采用经后路椎体次全切除术治疗 ( 椎体次全切组 ), 同时两组均行后路长节段椎弓根螺钉内固定术比较 2 组患者的手术时间术中出血量疼痛视觉模拟量表 (visualanaloguescale,vas) 评分脊柱后凸 Cobb 角日本整形外科协会 (Japanese orthopaedicasociation,joa) 腰痛疾患评分 JOA 腰痛疾患恢复率, 以及治疗和随访期间的并发症发生情况结果 : 所有患者均顺利完成手术, 椎弓根植骨组的手术时间术中出血量均小于椎体次全切组 [(98±11)min,(192±26)min,t=5.624,P=0.003; (290±26)mL,(890±95)mL,t=2.638,P=0.028] 2 组患者均获得随访, 随访时间 16~63 个月, 中位数 34 个月椎弓根植骨组 2 例患者术后出现手术切口延迟愈合, 经换药及应用抗生素治疗后愈合椎体次全切组 2 例术中发生硬膜撕裂, 术中未进行硬膜缺损修补, 术后 6~8d 脑脊液漏自行停止 ;1 例发生短暂性神经损伤,2 周后完全恢复 2 组均未发现内固定松动断裂脊柱后凸矫正丢失等并发症 2 组患者的并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.011,P=0.918) 术前 2 组患者的疼痛 VAS 评分比较, 差异无统计学意义 (t=0.829,p=0.412); 术后 3 个月时,2 组患者的疼痛 VAS 评分均降低 [(9.20±0.60) 分,(2.70± 0.50) 分,t=40.771,P=0.000;(8.70±0.50) 分,(2.90±0.70) 分,t=31.625,P=0.000],2 组患者疼痛 VAS 评分的差异无统计学意义 (t=0.583,p=0.667) 术前 2 组患者的 JOA 评分比较, 差异无统计学意义 (t=0.817,p=0.416); 术后 3 个月时,2 组患者的 JOA 评分均增加 [(13.20±2.90) 分,(27.20±1.50) 分,t=21.007,P=0.000;(12.60±2.40) 分,(27.60±1.80) 分,t= ,P=0.000],2 组患者 JOA 评分的差异无统计学意义 (t=0.679,p=0.593) 术后 3 个月时,2 组患者 JOA 腰痛疾患恢复率的差异无统计学意义 [(83.20±11.50)%,(81.70±10.80)%,t=0.385,P=0.617] 术前 2 组患者的脊柱后凸 Cobb 角比较, 差异无统计学意义 (t=0.735,p=0.455); 术后 3 个月时,2 组患者的脊柱后凸 Cobb 角均减小 (32.5 ±2.3,7.60 ±0.60,t= ,P=0.000;37.40 ±2.80,0.80 ±0.30,t=60.962,P=0.000), 椎体次全切组的脊柱后凸 Cobb 角小于椎弓根植骨组 (t=3.506,p=0.008) 结论: 经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术和经后路椎体次全切除联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术治疗 Ⅲ 期 Kümmel 病, 均能有效减轻患者的疼痛症状纠正脊柱后凸畸形改善脊柱功能, 并且均具有较好的安全性 ; 后者纠正脊柱后凸畸形的效果优于前者, 但前者的手术时间短术中出血量少关键词脊柱骨折 ; 骨质疏松性骨折 ;Kümmel 病 ; 骨移植 ; 骨折固定术, 内 ; 椎体次全切除 Acomparativestudyoftranspedicularimpactionbonegraftingversussubtotalvertebrectomythroughposteri orapproachfortreatmentofphaseⅢkümmel sdiseases WANGQingde,MEIWei,ZHANGZhenhui,MAOKezheng,JIANGWentao,LIGe,NIUJunjie ZhengzhouOrthopedicHospital,Zhengzhou450052,Henan,China ABSTRACT Objective:Tocomparetheclinicalcurativeefectsandthesafetyofcombinationtherapyoftranspedicularimpactionbone graftingandlong-segmentinternalfixationwithpediclescrewsthroughposteriorapproachversuscombinationtherapyofsubtotalvertebrec tomyandlong-segmentinternalfixationwithpediclescrewsthroughposteriorapproachinthetreatmentofphaseⅢkümmel sdiseases. Methods:ThemedicalrecordsofpatientswithphaseⅢKümmel sdiseaseswhoweretreatedinzhengzhouorthopedichospitalfromau gust2010tooctober2015werecolectedandretrospectivelystudied.forty-sixpatientsenroledinthestudyweretreatedwithlong-seg mentinternalfixationwithpediclescrewsthroughposteriorapproach,moreover,24patientsweretreatedwithtranspedicularimpactionbone 基金项目 : 河南省郑州市科技人才队伍建设计划科技领军人才项目 (131PLJRC673); 河南省郑州市普通科技攻关项目 (141PPTGG327) 通讯作者 : 梅伟 E mail: @163.com

2 16 ( 总 416) 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 grafting(groupa),andtheothersweretreatedwithsubtotalvertebrectomythroughposteriorapproach(groupb).theoperativetime,intra operativebloodlos,painvisualanaloguescale(vas)scores,cobbangleofkyphoticdeformity,japaneseorthopaedicasociation(joa)low backpainscores,joalowbackpainrecoveryrateandcomplicationsduringtreatmentperiodandfolow-upperiodwerecomparedbetween the2groups.results:thesurgerieswerefinishedsuccesfulyinalpatients.theoperativetimewasshorterandtheintraoperativeblood loswaslesingroupacomparedtogroupb(98+/-11vs192+/-26min,t=5.624,p=0.003;290+/-26vs890+/-95ml,t= 2.638,P=0.028).Alpatientsinthe2groupswerefolowedupfor16-63monthswithamedianof34months.Delayedhealingofsurgi calincisionswerefoundin2patientsingroupaaftersurgery,andtheincisionshealedafterdresingchangeandantibiotictreatment.intra operativeduraltear(2)andtransientnerveinjury(1)werefoundinpatientsingroupb,andnoduraldefectrepairingwasperformedduring thesurgeryandthecerebrospinalfluidleakagestoppedat6-8daysaftersurgery,andthetransientnervefulyrecoveredfrom injury2 weekslater.nocomplicationssuchaslooseningorbreakageofinternalfixatorsandlosofkyphoticcorectionwerefoundinthe2groups. Therewasnostatisticaldiferenceincomplicationincidencesbetweenthetwogroups(χ 2 =0.011,P=0.918).Therewasnostatistical diferenceinpainvasscoresbetweenthe2groupsbeforesurgery(t=0.829,p=0.412).thepainvasscoresdecreasedinbothofthe2 groupsat3monthsafterthesurgery(9.20+/-0.60vs2.70+/-0.50points,t=40.771,p=0.000;8.70+/-0.50vs2.90+/-0.70 points,t=31.625,p=0.000),andtherewasnostatisticaldiferenceinpainvasscoresbetweenthe2groups(t=0.583,p=0.667). TherewasnostatisticaldiferenceinJOAscoresbetweenthe2groupsbeforesurgery(t=0.817,P=0.416).TheJOAscoresincreasedin bothofthe2groupsat3monthsafterthesurgery(13.20+/-2.90vs27.20+/-1.50points,t=21.007,p=0.000;12.60+/-2.40vs /-1.80points,t=23.452,P=0.000),andtherewasnostatisticaldiferenceinJOAscoresbetweenthe2groups(t=0.679,P= 0.593).TherewasnostatisticaldiferenceinJOA lowbackpainrecoveryratebetweenthe2groupsat3monthsafterthesurgery (83.20+/-11.50vs81.70+/-10.80%,t=0.385,P=0.617).TherewasnostatisticaldiferenceinCobbangleofkyphoticdeformity betweenthe2groupsbeforesurgery(t=0.735,p=0.455).thecobbangleofkyphoticdeformitydecreasedinbothofthe2groupsat3 monthsafterthesurgery(32.5+/-2.3vs7.60+/-0.60degrees,t=51.319,p=0.000;37.40+/-2.80vs0.80+/-0.30degrees,t= ,P=0.000),andtheCobbangleofkyphoticdeformitywassmaleringroupBcomparedtogroupA(t=3.506,P=0.008). Conclusion:Boththecombinationtherapyoftranspedicularimpactionbonegraftingandlong-segmentinternalfixationwithpediclescrews throughposteriorapproachandthecombinationtherapyofsubtotalvertebrectomyandlong-segmentinternalfixationwithpediclescrews throughposteriorapproachcanefectivelyaleviatepain,corectkyphoticdeformityandimprovespinalfunctioninthetreatmentofphaseⅢ Kümmel sdiseases,andbothofthemhavehighsafety.however,thelatersurpasestheformerincorectingkyphoticdeformity,whilethe formerhastheadvantagesofshorteroperativetimeandlesintraoperativebloodloscomparedtothelater. Keywords spinalfractures;osteoporoticfractures;kümmel sdisease;bonetransplantation;fracturefixation,internal;subtotalvertebrectomy 随着社会人口老龄化的不断进展, 骨质疏松性椎体压缩骨折的发生率逐年增高 [1] Kümmel 病也称为创伤后椎体迟发性骨坏死, 作为一种特殊类型的骨质疏松性椎体压缩骨折, 其发病机制目前仍未完全明确 [2] 由于该病早期临床症状及影像学表现缺乏特异性, 很容易误诊, 待后期发生椎体塌陷椎体内假关节形成脊柱后凸畸形时就会出现严重的腰背部疼痛, 甚至出现脊髓压迫症状 [3] 经皮椎体成形术 (percutaneousvertebroplasty, PVP) 或经皮椎体后凸成形术 (percutaneouskyphoplas ty,pkp) 对不合并神经系统损伤症状的 Kümmel 病有良好的疗效 [4-5] 椎体后方皮质破裂合并脊髓压迫, 被认为是 PVP 或 PKP 治疗的相对禁忌证 [6], 多建议行前路减压植骨融合术 [7] 后路椎体次全切除内固定术 [8] 前后路联合手术 [9] 为比较经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术和经后路椎体次全切除联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术治疗 Ⅲ 期 Kümmel 病的临床疗效和安全性, 我们进行了一项回顾性研究, 现总结报告如下 1 临床资料 1.1 一般资料收集 2010 年 8 月至 2015 年 10 月在郑州市骨科医院住院治疗的 Kümmel 病患者的病例资料进行回顾性研究试验方案经医院医学伦理委员会审查通过 [10] 1.2 诊断标准采用 Li 等制定的 Kümmel 病诊断标准 :1 患者多在轻微外伤史后出现疼痛, 数日或数周后疼痛逐渐缓解或消失, 经历一段症状隐匿期后再度复发并加重, 出现迟发性椎体塌陷伴脊柱后凸畸形 2X 线片可见伤椎椎体压缩改变, 椎体内部呈现真空征或裂隙征 ;CT 图像可见椎体内空壳样

3 17 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 ( 总 417) 改变 ; 病变在 MRIT1WI 呈低信号改变, 在 T2WI 及脂肪抑制像呈界限清晰的高信号区域 [10] 1.3 纳入标准 1 符合上述诊断标准 ;2 按 Li 等的 Kümmel 病分期标准属于 Ⅲ 期 ;3 以双能 X 线吸收法测定的腰椎及髋部骨密度 T 值 -2.5SD;4 采用经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术治疗或经后路椎体次全切除联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术治疗 ;5 治疗及随访资料完整 1.4 排除标准 1 合并其他脊柱病变, 可能影响疗组别样本量 ( 例 ) 效评价者 ;2 有脊柱骨折史或手术史者 2 方法表 1 2 组 Ⅲ 期 Kümmel 病患者的基线资料比较男性别 ( 例 ) 女 2.1 分组方法纳入研究的患者共 46 例, 其中 24 例采用经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术治疗者纳入椎弓根植骨组 22 例采用经后路椎体次全切除联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术治疗者纳入椎体次全切组 2 组患者的基线资料比较, 差异均无统计学意义, 有可比性 ( 表 1) 年龄 (x±s, 岁 ) 骨折椎体 ( 例 ) T 12 L 1 L 2 椎弓根植骨组 ± 椎体次全切组 ± 检验统计量 χ 2 =0.000 t=1.435 P 值治疗方法椎弓根植骨组采用全身麻醉, 患者俯卧, 在胸部和骨盆下放置海绵垫使腹部悬空 C 形臂 X 线机透视定位后, 经脊柱后正中入路, 以伤椎为中心显露上下各 2 个正常节段, 向两侧暴露椎板至关节突关节外缘分别在伤椎上下各 2 个节段置入椎弓根螺钉 ( 重度骨质疏松患者, 先经椎弓根注射 1.5mL 骨水泥, 然后置入椎弓根螺钉 ) 透视下于伤椎两侧椎弓根入钉点部位经椎弓根进入椎体骨坏死部位 [ 图 1(1)], 后用直径 5.0mm 椎弓根钉扩大经椎弓根通道 [ 图 1(2)] 植骨通道建立后, 用直径 3.0mm 刮匙清理椎体内坏死松质骨组织及肉芽组织, 尽可能显露出椎体内周壁的健康骨组织, 并用刮匙向伤椎上下两个终板方向进行撬拨 [ 图 1(3) 图 1(4) 图 1(5)] 此时可看到伤椎上下终板的距离增加, 后凸畸形部分改善用直径 4.0mm 的导棒将 3mm 3mm 3mm 大小的同种异体骨粒经椎弓根植骨通道推入椎体内, 并不断打击骨粒, 使伤椎前后缘高度逐渐一致 [ 图 1(6) 图 1(7)] 放置双侧预弯的连接棒, 并逐个拧紧螺帽透视确认伤椎椎体内植骨充填良好植骨颗粒未进入椎管, 切口内无活动性出血, 逐层缝合切口术后 2~3d(24h 引流量 <50mL 时 ) 拔除引流管, 常规使用抗骨质疏松药物, 配合综合康复治疗椎体次全切组采用全身麻醉, 患者俯卧 C 形臂 X 线机透视定位后, 经脊柱后正中切口, 以伤椎为中心至少显露上下各 2 个正常节段, 并分别在伤椎上下各 2 个节段置入椎弓根螺钉切除伤椎棘突和单侧椎板伤椎上下关节突伤椎上一椎体同侧下关节突及伤椎下一椎体同侧上关节突, 显露脊髓及神经根经同侧切除伤椎上下软骨终板及椎间盘, 经椎弓根骨膜下剥离至椎体前方, 并切除伤椎大部分椎体及椎间孔内的黄韧带结构, 测量伤椎上下椎间高度, 置入填满碎骨粒的钛笼, 放置双侧预弯连接棒并适当加压固定术后处理同椎弓根植骨组 2.3 疗效及安全性评价方法比较 2 组患者的手术时间术中出血量疼痛视觉模拟量表 (visualanalogue scale,vas) 评分脊柱后凸 Cobb 角日本整形外科协会 (Japaneseorthopaedicasociation,JOA) 腰痛疾患评分 [11] JOA 腰痛疾患恢复率, 以及治疗和随访期间的并发症发生情况 JOA 腰痛疾患恢复率 =( 术后 JOA 评分 - 术前 JOA 评分 )/(29- 术前 JOA 评分 ) 100% [6] 2.4 数据统计方法采用 SPSS19.0 软件进行数据统计分析 2 组患者性别并发症发生率的组间比较均采用连续校正 χ2 检验, 骨折椎体的组间比较采用 Fisher 确切概率法, 年龄手术时间术中出血量 JOA 腰痛疾患恢复率的组间比较及疼痛 VAS 评分 JOA 评分脊柱后凸 Cobb 角的组间和组内比较均采用 t 检验检验水准 α=0.05

１８总４１８中医正骨２０１８年６月第３０卷第６期ＪＴｒｄｃｈｉｎｏｒｔｈｏｐｔｒｕｍ２０１８Ｖｏ３０Ｎｏ６图１经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段椎弓根螺钉内固定治疗Ⅲ期Ｋü 病手术图片３结２组患者的ＪＯＡ评分均增加学意义术后３个月时果所有患者均顺利完成手术椎弓根植骨组的手术２组患者ＪＯＡ评分的差异无统计学意义表３

4 １８总４１８中医正骨２０１８年６月第３０卷第６期ＪＴｒｄｃｈｉｎｏｒｔｈｏｐｔｒｕｍ２０１８Ｖｏ３０Ｎｏ６图１经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段椎弓根螺钉内固定治疗Ⅲ期Ｋü 病手术图片３结２组患者的ＪＯＡ评分均增加学意义术后３个月时果所有患者均顺利完成手术椎弓根植骨组的手术２组患者ＪＯＡ评分的差异无统计学意义表３术时间术中出血量均小于椎体次全切组９８± ２组患者ＪＯＡ腰痛疾患恢复率的差异无后３个月时１１ｍｉｎ１９２±２６ｍｉｎｔ５６２４Ｐ０００３２９０± 统计学意义８３２±１１５８１７±１０８ｔ２６ｍｌ８９０±９５ｍｌｔ２６３８Ｐ００２８２组患ｂｂ０３８５Ｐ０６１７术前２组患者的脊柱后凸Ｃｏ者均获得随访随访时间１６６３个月中位数３４个角比较差异无统计学意义术后３个月时２组患者月椎弓根植骨组２例患者术后出现手术切口延迟的脊柱后凸Ｃｏｂｂ角均减小椎体次全切组的脊柱后愈合经换药及应用抗生素治疗后愈合椎体次全切凸Ｃｏｂｂ角小于椎弓根植骨组表４典型病例影像组２例术中发生硬膜撕裂术中未进行硬膜缺损修资料见图２图３补严密缝合肌层及筋膜放置引流管并局部加压包４讨扎术后６８ｄ脑脊液漏自行停止１例发生短暂性论Ｋü 病由德国外科医生Ｈｅｒｍｎｎｋü 神经损伤２周后完全恢复２组均未发现内固定松于１８９５年首次报道该病主要表现为不同程度脊柱动断裂脊柱后凸矫正丢失等并发症２组患者的并创伤后出现轻微疼痛经过长短不一的无症状期后出２发症发生率比较差异无统计学意义 χ ００１１Ｐ现明显的腰背部疼痛及脊柱后凸畸形影像学检查可０９１８见迟发性椎体塌陷和特征性的椎体内真空裂隙改变术前２组患者的疼痛ＶＡＳ评分比较差异无统计学意义术后３个月时２组患者的疼痛ＶＡＳ评分２组患者疼痛ＶＡＳ评分的差异无统计学意义均降低表２术前２组患者的ＪＯＡ评分比较差异无统计Ｋü 病病理机制复杂目前对其病因发病机制及治疗方法尚未达成共识１２１３２００４年Ｌｉ等１０根据１２９例Ｋü 病患者的Ｘ线ＭＲＩ特征及临床表现将该病分为３期并认为应

5 １９中医正骨２０１８年６月第３０卷第６期ＪＴｒｄｃｈｉｎｏｒｔｈｏｐｔｒｕｍ２０１８Ｖｏ３０Ｎｏ６总４１９图２经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段椎弓根螺钉内固定治疗Ⅲ期Ｋü 病手术前后影像图片１２术前Ｘ线片示Ｌ１椎体压缩骨折椎体前缘高度降低脊柱后凸畸形３４５术前ＣＴ显示病变呈现典型Ｋü 病影像学表现６术前ＭＲＩ示Ｌ１椎体内低信号积气征７８术后３个月Ｘ线片见Ｌ１椎体高度恢复钉道内见骨水泥强化影９１０１１术后３个月ＣＴ可见椎体内骨粒打压结实分布均匀

6 ２０总４２０中医正骨２０１８年６月第３０卷第６期ＪＴｒｄｃｈｉｎｏｒｔｈｏｐｔｒｕｍ２０１８Ｖｏ３０Ｎｏ６图３经后路椎体次全切除联合后路长节段椎弓根螺钉内固定治疗Ⅲ期Ｋü 病手术前后影像图片１２术前Ｘ线片示Ｔ１２椎体压缩骨折椎体前缘高度降低脊柱后凸畸形３４术前ＣＴ显示病变呈现典型Ｋü 病影像０个月Ｘ线片可见Ｔ１２椎体高度恢复学表现５术前ＭＲＩ示Ｔ１２椎体内低信号积气征椎体后壁向后压迫脊髓６７术后１内固定位置良好部分骨性融合钉道内见骨水泥强化影８术后１０个月ＭＲＩ示脊髓不受压迫

7 21 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 ( 总 421) 表 2 2 组 Ⅲ 期 Kümmel 病患者的疼痛视觉模拟量表评分 x±s, 分组别样本量 ( 例 ) 术前术后 3 个月 t 值 P 值椎弓根植骨组 ± ± 椎体次全切组 ± ± t 值 P 值表 3 2 组 Ⅲ 期 Kümmel 病患者的日本整形外科协会腰痛疾患评分 x±s, 分组别样本量 ( 例 ) 术前术后 3 个月 t 值 P 值椎弓根植骨组 ± ± 椎体次全切组 ± ± t 值 P 值表 4 2 组 Ⅲ 期 Kümmel 病患者的脊柱后凸 Cobb 角 x±s, 组别样本量 ( 例 ) 术前术后 3 个月 t 值 P 值椎弓根植骨组 ± ± 椎体次全切组 ± ± t 值 P 值采用该分期诊治 PVP 和 PKP 对 Ⅰ Ⅱ 期 Kümmel 病有着良好的疗效, 其原因可能在于骨水泥的注入不仅能使椎体获得良好的强化与稳定, 并能烧灼椎体内末梢神经, 以缓解疼痛 [14] 但这 2 种手术对脊柱后凸畸形的纠正有限, 对存在神经压迫者也无法进行有效减压, 而且存在较高的骨水泥渗漏率 [15-16], 因而被视为 Ⅲ 期 Kümmel 病的相对禁忌证 [17] 对于伴有神经症状的 Kümmel 病患者, 手术的目的在于彻底脊髓减压, 恢复脊柱生理曲度, 并维持脊 [18] 柱稳定 2002 年 Suk 等首次报道以后路椎体全切除术治疗严重脊柱畸形, 并取得了良好的疗效目前该手术已成为纠正严重脊柱畸形最为有效的手术方法 [19] 随着椎体塌陷的加重,Kümmel 病患者后期会出现严重的脊柱后凸畸形, 治疗不仅要矫正后凸畸形, 还要保证椎体的骨性愈合, 治疗难度较大 Yang [8] 等采用改良经后路椎体全切除术治疗 10 例 Kümmel 病患者, 术后平均随访 15 个月, 结果表明应用该手术治疗 Kümmel 病安全有效, 尤其是适用于脊柱后凸畸形明显合并神经受压症状的患者后路椎体全切除术矫正脊柱畸形的优势在于通过单个节段获得显著的矫形效果, 而不是依靠长节段固定中各个节段分担的矫形力 Kümmel 病多发生于重度骨质疏松患者, 采用后路椎体全切除术治疗 Ⅲ 期 Kümmel 病, 需要完全切除后侧骨性结构, 术后应力将全部集中在前路人工椎体和后路钉棒结构上而后路椎体次全切除术在保留一部分后侧及椎体结构的前提下, 术后应力将不会完全集中在前路人工椎体和后路钉棒结构上, 有助于减少内固定失败的发生率另外, 后路椎体全切除术创伤较大, 也极易导致严重的脊髓损伤近年来有文献报道采用后路椎弓根钉棒固定联合骨水泥强化治疗 Kümmel 病可取得明显疗效黎 [20] 一兵等采用椎体内骨水泥强化结合后路短节段固定治疗 Kümmel 病 43 例, 术后疗效显著, 但 5 年随访结果显示椎体平均高度 Cobb 角等与术前比较无统计学差异, 认为该方法不能为伤椎提供长期有效的支撑相比之下, 在椎体内植入自体或异体颗粒骨, 组织反应小且易于诱导骨形成促进骨融合植骨充分打压后, 在恢复骨折椎体高度的同时恢复了其内部的骨性结构, 避免了蛋壳现象生物力学研究结果显示, 通过椎弓根向骨折椎体内打压植骨, 可增加骨量, 从而产生容积效应, 可以很好地改善骨折椎体的力学性能, 恢复其强度及刚度 [21] [22] 2013 年 Lee 等报道采用后路短节段固定结合伤椎打压植骨治疗 Kümmel 病患者 36 例, 术后 5 年随访发现患者疼痛缓解未得到维持, 且仅有 l 例患者获得良好骨性愈合基于此, 在经伤椎椎弓根打压植骨恢复脊柱前中柱支撑的前提下, 我们更加强调后路长节段固定, 以减少内固定应力集中的问题对于严重骨质疏松的 Kümmel 病患者, 我们还采用了骨水泥强化椎弓根钉

8 22 ( 总 422) 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 道来增加螺钉与骨界面间的把持力, 以防止后期螺钉松动拔出等并发症笔者认为在行经椎弓根打压植骨过程中有以下几点值得注意 :1 术前须先确认伤椎椎弓根的完整性 ;2 术前体位复位, 建立通道后用刮匙进行松解撬拨及利用打压的力量恢复椎体高度, 避免术后因应力集中而引起椎弓根螺钉拔出 ;3 术中尽可能用刮匙将椎体内坏死松质骨组织及肉芽组织彻底清除, 为后期植骨愈合提供条件 ;4 异体骨骨粒不宜过大, 以免打压植骨过程中损伤椎弓根内壁 ;5 术中确保足量植骨, 将植骨颗粒打压结实, 不留空腔, 避免后期发生椎体塌陷 ;6 根据矫形后的情况, 预弯连接棒, 使棒和椎弓根螺钉间不产生应力本研究的结果提示, 经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术和经后路椎体次全切除联合后路长节段椎弓根螺钉内固定术治疗 Ⅲ 期 Kümmel 病, 均能有效减轻患者的疼痛症状纠正脊柱后凸畸形改善脊柱功能, 并且均具有较好的安全性 ; 后者纠正患者脊柱后凸畸形的效果优于前者, 但前者的手术时间短术中出血量少 5 参考文献 [1] HEINIPF.Commenton"Transpediclebodyaugmenterin painfulosteoporoticcompresionfractures"(kung-chia Li,AnnaF.-Y.Li,Ching-HsiangHsieh,Hsiang-Ho Chen)[J].EurSpineJ,2007,16(5): [2] FORMICAM,BASSOM,CAVAGNAROL,etal.Kümmel disease:ilustrativecasefordefinitioncriteria[j].spinej, 2016,16(10): [3] MATZAROGLOUC,GEORGIOUCS,PANAGOPOULOSA,et al.kümmel sdisease:clarifyingthemechanismsandpa tients InclusionCriteria[J].OpenOrthopJ,2014,8: [4] CHENGD,LUQ,WANGGL,etal.Percutaneouskyphoplasty forkummeldiseasewithseverespinalcanalstenosis[j]. PainPhysician,2015,18(6): [5] PARKJW,PARKJH,JEONHJ,etal.Kümmel sdiseasetrea tedwithpercutaneousvertebroplasty:minimum1yearfolow- up[j].koreanjneurotrauma,2017,13(2): [6] KIM P,KIM SW.BaloonKyphoplasty:anefectivetreat mentforkummeldisease?[j].koreanjspine,2016, 13(3): [7] UCHIDAK,KOBAYASHIS,NAKAJIMAH,etal.Anterior expandablestrutcagereplacementforosteoporoticthoraco lumbarvertebralcolapse[j].jneurosurgspine,2006, 4(6): [8] YANGDL,YANGSD,CHENQ,etal.Thetreatmentevalu ationforosteoporotickummeldiseasebymodifiedposterior vertebralcolumnresection:minimum ofone-yearfolow up[j].medscimonit,2017,23: [9] ITOY,HASEGAWA Y,TODA K,etal.Pathogenesisand diagnosisofdelayedvertebralcolapseresultingfromosteo poroticspinalfracture[j].spinej,2002,2(2): [10] LIKC,WONGTU,KUNGFC,etal.Stagingofkümmel s disease[j].journalofmusculoskeletalresearch,2004, 8(1): [11] 蒋协远, 王大伟. 骨科临床疗效评价标准 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2007: [12]YOUNGWF,BROWND,KENDLERA,etal.Delayedpost traumaticosteonecrosisofavertebralbody(kummel sdis ease)[j].actaorthopbelg,2002,68(1): [13] BENEDEKTG,NICHOLAS J.Delayedtraumaticvertebral bodycompresionfracture;partⅡ:pathologicfeatures[j]. SeminArthritisRheum,1981,10(4): [14]HUANGY,PENGM,HES,etal.Clinicaleficacyofpercu taneouskyphoplastyatthehyperextensionpositionforthe treatmentofosteoporotickümmeldisease[j].clinspine Surg,2016,29(4): [15]WANGH,SRIBASTAVSS,YEF,etal.Comparisonofper cutaneousvertebroplastyandbaloonkyphoplastyforthe treatmentofsinglelevelvertebralcompresionfractures:a meta-analysisoftheliterature[j].painphysician,2015, 18(3): [16]PEHWC,GELBARTMS,GILULALA,etal.Percutaneousver tebroplasty:treatmentofpainfulvertebralcompresionfrac tureswithintraoseousvacuum phenomena[j].ajram J Roentgenol,2003,180(5): [17] LIKC,LIAF,HSIEH CH,etal.Anotheroptiontotreat Kümmel sdiseasewithcordcompresion[j].eurspine J,2007,16(9): [18] SUKSI,KIM JH,KIM WJ,etal.Posteriorvertebralcolumn resectionforseverespinaldeformities[j].spine(philapa 1976),2002,27(21): [19]SUCATODJ.Managementofseverespinaldeformity:scolio sisand kyphosis[j].spine(phila Pa1976),2010, 35(25): [20] 黎一兵, 闫宏伟. 经椎弓根椎体内骨水泥强化结合后路短节段内固定治疗 Kummel 病 43 例 [J]. 陕西医学杂志,2015,44(3): ( 下转第 33 页 )

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桂柯科等胸腰段骨折的治疗进展稳定的骨折多数学者主张手术治疗对于 +.%+ 型无神经损伤及后凸畸形者可行保守治疗对于 +.%+ 型压缩 3 或后凸畸形者可行手术治疗对 +.% 型和 +.% 型损伤者应行手术治疗手术方法的选择胸腰段骨折手术治疗的目的是充分椎管减压矫正脊柱畸

桂柯科等胸腰段骨折的治疗进展稳定的骨折多数学者主张手术治疗对于 +.%+ 型无神经损伤及后凸畸形者可行保守治疗对于 +.%+ 型压缩 3 或后凸畸形者可行手术治疗对 +.% 型和 +.% 型损伤者应行手术治疗手术方法的选择胸腰段骨折手术治疗的目的是充分椎管减压矫正脊柱畸复旦学报医学版胸腰段骨折的治疗进展桂柯科综述尹望平审校复旦大学附属金山医院骨科上海摘要胸腰段是最常见的脊柱损伤部位胸腰段骨折易伴发神经损伤增加了治疗的重要性和复杂性随着影像学和生物力学的发展内固定器械和手术技巧的改进胸腰段骨折的治疗已取得很大进展但仍然存在争议本文对胸腰段骨折的治疗进展作一综述关键词胸腰段骨折治疗手术中图分类号 ( 文献标志码 (!" %&%%%!