中华医学会外科学分会胰腺外科学组慢性胰腺炎诊治指南 4 限 不常规开展 4 CP分类 胰腺内分泌功能检查 继发于 CP的糖尿病现归类为 A 空腹血糖 ⅢC型 诊断标准为糖化血红蛋白 H FBG 7mm L 其他指标包括血清胰岛素及 C肽等 这些指 以上才出现变化 敏感性低 标通常在胰腺内分泌功能损失

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1 临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 JC Hp V N M '()* 01234'5678 49 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 关键词 胰腺炎 慢性 诊断 治疗 指南 中图分类号 R 7 6 文献标志码 B 文章编号 6 G f m m f p 4 G p fp S C S fs C M A K w p p 慢性胰腺炎 p CP 发病率逐年增加 为 断下降 疼痛程度会减轻 甚至消失 外分泌功能不全早期无 了规范 CP的诊断和治疗 提高多学科综合诊治水平 中华医 特殊症状 后期可出现脂肪泻 消瘦及营养不良表现 内分泌 学会外科学分会胰腺外科学组对 8年制订的 慢性胰腺炎 功能不全早期可出现糖耐量异常 后期表现为糖尿病症状 合 诊治指南 讨论稿 进行修订 在原版本基础上 参照国际相 并胆道梗阻 十二指肠梗阻 胰腺假性囊肿 胰源性门静脉高压 关指南和最新研究成果 依据流行病学资料 循证医学证据和 及胰源性胸腹水等并发症有相应的临床表现 临床基础研究结果 结合近年来国内外在 CP诊治领域的进 影像学检查 展 经学组全体成员大会共同讨论审阅 并通过指南解读巡讲 X线 小组讨论等形式 广泛征求意见 不断修订和完善 最终定稿完 超声与内镜超声 EUS 超声检查通常作为 CP的初 胰腺区域可见钙化灶或结石影 成 希望在临床实践中不断加以完善 欢迎各位同道提出宝贵 筛检查 可显示胰腺形态改变 胰管狭窄 扩张 结石或钙化及 意见和建议 进一步提高我国 CP的诊治水平 囊肿等征象 但敏感度和特异度较差 EUS除显示形态特征 外 还可以辅助穿刺活检组织学诊断 定义 CP是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎 计算机断层扫描 CT CT是 CP诊断首选检查方法 症性疾病 基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤 对中晚期病变诊断准确性较高 对早期病变诊断价值有限 可 维化 胰腺实质钙化 胰管扩张及胰管结石等改变 临床主要表 见胰腺实质增大或萎缩 胰腺钙化 结石形成 主胰管扩张及假 现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内 外分泌功能不全 国内 性囊肿形成等征象 发病率有逐年增高的趋势 但尚缺乏确切的流行病学资料 4 磁共振成像 MRI 和磁共振胆胰管成像 MRCP 致病因素 MRI诊断价值与 CT相似 MRCP可以清晰显示胰管病变的部 CP致病因素较多 酗酒是主要因素 其他病因包括胆道疾 位 程 度 和 范 围 胰 泌 素 增 强 MRCP 病 高脂血症 高钙血症 胰腺先天性异常 胰腺外伤或手术 急 MRCP 能间接反映胰腺的外分泌功能 有助于 CP的早期诊断 性胰腺炎导致胰管狭窄 自身免疫性疾病等 遗传性胰腺炎中 经内镜逆行性胆胰管造影 ERCP 主要显示胰管形 PRS S 阳离子胰蛋白酶原 基因突变多见 散发性胰腺炎中 态改变 以往是诊断 CP的重要依据 但作为有创性检查 目 S PI NK基因和 CFTR基因为常见突变基因 吸烟能显著增加 CP 前多被 MRCP和 EUS替代 仅在诊断困难或需要治疗操作时 发病的危险性 其他致病因素不明确者称为特发性慢性胰腺炎 选用 诊断 6 胰管镜 CP的诊断主要依据临床表现和影像学检查 胰腺内 外分 直接观察胰管内病变 同时能收集胰液 细胞 刷片及组织活检等检查 对 CP早期诊断及胰腺癌鉴别诊断有 泌功能检测可以作为诊断的补充 病理学诊断是 CP诊断的 意义 有条件的单位可开展 确定标准 胰腺功能检查 临床表现 腹痛是主要临床症状 典型表现为发作性上 腹部疼痛 常因高脂饮食或饮酒诱发 随着胰腺外分泌功能不 胰腺外分泌功能检查 分为直接外分泌功能和间接外 分泌功能试验 包括胰泌素试验 L 试验 血 尿苯甲酸 酪氨酸 对氨基苯甲酸 BT PABA 试验 粪便弹力蛋白酶Ⅰ 9 69 j 收稿日期 测定及C 甘油三酯呼吸实验等 敏感度和特异度较低 仅 在胰腺功能严重受损时才有阳性结果 临床应用和诊断价值有

2 中华医学会外科学分会胰腺外科学组慢性胰腺炎诊治指南 4 限 不常规开展 4 CP分类 胰腺内分泌功能检查 继发于 CP的糖尿病现归类为 A 空腹血糖 ⅢC型 诊断标准为糖化血红蛋白 H FBG 7mm L 其他指标包括血清胰岛素及 C肽等 这些指 以上才出现变化 敏感性低 标通常在胰腺内分泌功能损失 9 4 其他实验室检查 急性发作时血清淀粉酶 脂肪酶可升 高 胰源性胸腹水中淀粉酶明显升高 血清糖蛋白抗原 CA 9 9可以增高 通常升幅较小 如明显升高应警惕合并胰腺癌 可能 其他指标如 I G4 血钙 血脂 甲状旁腺素的检测有助 于 CP的病因诊断 胰腺活组织检查 活组织检查是 CP诊断的确定性标 准 但其操作和临床开展受技术条件限制 不推荐常规使用 主要用于临床上与胰腺癌鉴别诊断 方法包括 CT或超声引 导下经皮胰腺穿刺活检 EUS引导下胰腺活检 包括细针穿刺 抽吸 EUS FNA 及细针活检 EUS FNB 较经皮穿刺安全 但取材组织量较少 手术或腹腔镜下胰腺活检 其中胰头部病 变建议经十二指肠组织芯穿刺活检 p 6 CP的诊断标准 诊断条件包括 种及以上影像学 检查显示 CP特征性形态改变 组织病理学检查显示 CP特 征性改变 患者有典型上腹部疼痛 或其他疾病不能解释 的腹痛 伴或不伴体重减轻 4 血清或尿胰酶水平异常 胰腺外分泌功能异常 表 或 任何一项典型表现 或者 或 疑似表现加 4 和 中任何 项可以确 诊 或 任何一项疑似表现考虑为可疑患者 需要进一 步临床观察和评估 见 7诊断流程 7 CP的推荐诊断流程 表 CP的诊断条件 影像学特征性表现 典型表现 下列任何一项 胰管结石 分布于整个胰腺的多发性钙化 ERCP显示主胰管不规则扩张和全胰腺散在的不同程 度分支胰管不规则扩张 ERCP显示近侧主胰管完全或部分狭窄 胰管结石 蛋 白栓或炎性狭窄 伴远端主胰管和分支胰管不规则扩张 不典型表现 下列任何一项 MRCP显示主胰管不规则扩张和全胰腺散在的不同程 度分支胰管不规则扩张 ERCP显示全胰腺散在不同程度分支胰管扩张 或单纯 主胰管不规则扩张或伴有蛋白栓 CT显示主胰管全程不规则扩张伴胰腺形态不规则改变 超声或 EUS显示胰腺内高回声病变 结石或蛋白拴 或胰管不规则扩张伴胰腺形态不规则改变 组织学特征性表现 典型表现 胰腺外分泌实质减少伴不规则纤维化 纤维化 主要分布于小叶间隙形成 硬化 样小叶结节改变 不典型表现 胰腺外分泌实质减少伴小叶间纤维化或小叶 内和小叶间纤维化 典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解释的上腹部疼痛 伴 或不伴体重减轻 4 血清和尿胰酶水平异常 下例任何一项 连续多点观察血清胰酶高于或低于正常值 连续多点观察尿胰酶高于正常值 胰腺外分泌功能试验异常 任何胰腺外分泌功能试验在 6个月内有 次以上检测结 果异常 表 CP分类 类型 致病因素 慢性钙化性 胰腺炎 酒精性 遗传性 高脂血症性 高钙血症性 特 发性 药物性等 慢性阻塞性 胰腺炎 慢性炎症性 胰腺炎 自身免疫性 胰腺炎 狭窄性十二指肠乳头炎 胰腺分裂症 损伤等 血管性 糖尿病等 硬化性胆管炎 原发性胆汁性肝硬化 干燥综 合征等 注 该分类方法以组织学为基础 慢性炎症性胰腺炎 临床罕见 特征是胰腺实质减少和单核细胞 浸润 定义和致病因素不明确 影像学上很难与胰腺癌区分 CA 9 9 通常不高 临床多见与糖尿病和血管因素有关 自身免疫性胰腺炎的 病理改变除胰腺纤维化 淋巴细胞 浆细胞浸润外 常见胰腺实质纤维性 增生和导管上皮增生 胰管扩张 钙化及结石少见 激素治疗有效

3 4 临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 CP分期 JC Hp V N M 狭窄 胰管狭窄 胰管结石及胰腺假性囊肿等 治疗方法包括 根据临床表现 形态学改变和胰腺内 外分泌功能受损程 O 括约肌切开成型 ES T 鼻胆管和鼻胰管引流 胰管胆 T联合体外震波碎石 ES WL 管支架植入 假性囊肿引流及 ES 度分为 4期 早期 出现腹痛 血清或尿淀粉酶升高等临床症状 等 其远期效果较手术治疗差 CT 超声检查多无特征性改变 EUS ERCP或组织学检查可有 4 外科治疗 轻微改变 手术指征 进展期 主要表现为反复腹痛或急性胰腺炎发作 胰 保守治疗不能缓解的顽固性疼痛 胰管狭窄 胰管结石伴胰管梗阻 并发胆道梗阻 十二指肠 腺实质或导管出现特征性改变 胰腺内 外分泌功能无显著异 梗阻 胰源性门静脉高压 胰源性胸腹水及假性囊肿等 4 不 常 病程可持续数年 能排除恶性病变 并发症期 临床症状加重 胰腺及导管形态明显异常 术式选择 手术治疗能否改善胰腺功能 延缓胰腺炎 胰腺实质明显纤维化或炎性增生改变 可出现假性囊肿 胆道 症进展以及手术时机的选择 目前尚缺乏充分的证据支持 应 梗阻 十二指肠梗阻 胰源性门静脉高压 胰源性胸腹水等并发 遵循个体化治疗原则 根据病因 胰腺 胰周脏器病变特点 炎性 症 胰腺内 外分泌功能异常 但无显著临床表现 肿块 胰管扩张或结石 胆管或十二指肠梗阻 及手术者经验等 4 终末期 腹痛发作频率和严重程度可降低 甚至疼痛 因素 主要针对各种外科并发症 选择制订合适的手术方案 症状消失 胰腺内 外分泌功能显著异常 临床出现腹泻 脂肪 神经切断手术 泻 体重下降和糖尿病 术目前开展较少 主要方法包括化学性内脏神经毁损术 胸腔 6 治疗 镜下内脏神经切断术及 EUS或经皮穿刺腹腔神经丛阻滞 短 治疗原则 去除病因 控制症状 纠正改善胰腺内 外分 单纯以缓解疼痛为目的的神经切断手 期效果较好 但远期止痛效果不理想 泌功能不全及防治并发症 4 胰管引流手术 非手术治疗 适用于主胰管扩张 主胰管结石为主 胰头部无炎性肿块者 一般治疗 戒烟戒酒 调整饮食结构 避免高脂饮食 可补充脂溶性维生素及微量元素 营养不良可给予肠内或肠外 胰管空肠侧侧吻合术 P 术 x Y侧侧 沿主胰管纵形切开 清除结石 行胰管空肠 R 吻合 图 术中应确保主胰管切开足够长度 充分解除主胰 营养支持 管狭窄和梗阻 如存在副胰管梗阻应同时处理 散在小胰管结 胰腺外分泌功能不全治疗 患者出现脂肪泻 体质量 石不能通过切开主胰管处理时 可联合切除结石所在部位的部 下降及营养不良表现时 需要补充外源性胰酶制剂改善消化吸 分胰腺组织 该术式操作简单 最大限度保留了胰腺功能 并 收功能障碍 首选含高活性脂肪酶的微粒胰酶胶囊 建议进餐 发症少 时服用 正餐给予 4万单位脂肪酶的胰酶 辅餐给予 万单位脂肪酶的胰酶 效果不佳可增加剂量或联合服用质子 泵抑制剂 胰腺内分泌功能不全治疗 根据糖尿病进展程度及并 发症情况 一般首选二甲双胍控制血糖 必要时加用促胰岛素 分泌药物 对于症状性高血糖 口服降糖药物疗效不佳者选择 胰岛素治疗 CP合并糖尿病患者对胰岛素敏感 需特别注意 预防低血糖发作 4 疼痛治疗 非镇痛药物包括胰酶制剂 抗氧化剂等对 图 胰管引流手术 P 术 缓解疼痛可有一定效果 疼痛治疗主要依靠选择合适的镇痛药 胰腺切除手术 物 初始宜选择非甾体类抗炎药物 效果不佳可选择弱阿片类 胰十二指肠切除术 药物 仍不能缓解甚至加重时选用强阿片类镇痛药物 内镜治 管 胆管及十二指肠梗阻 不能排除恶性病变 胰头分支胰管多 疗或 CT EUS引导下腹腔神经丛阻滞可以短期缓解疼痛 如存 发性结石 不能纠正的 O 括约肌狭窄者 常用术式包括 在胰头肿块 胰管梗阻等因素 应选择手术治疗 标准胰十二指肠切除术 PD 和保留幽门胰十二指肠切除术 其他治疗 PPPD 两种术式在缓解疼痛和解除压迫梗阻方面效果确 自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型的 CP 首选糖皮质激素治疗 初始剂量通常为 4 m 4周 切 疼痛长期缓解率高 后减量至 m 维持 6 个月 治疗期间通过监测 胰体尾切除术 适用于胰头部炎性肿块伴胰 适用于炎性病变 主胰管狭窄或胰 血清 I G4及影像学复查评估疗效 管结石集中于胰体尾部的 CP 术式包括联合脾脏切除的胰体 内镜治疗 尾切除术或保留脾脏的胰体尾切除术 主要适用于 O 括约肌狭窄 胆总管下段

4 中华医学会外科学分会胰腺外科学组慢性胰腺炎诊治指南 4 中段胰腺切除术 适用于胰腺颈体部局限性炎性包 块 胰头组织基本正常 胰尾部病变系胰体部炎性病变导致的 梗阻性改变 胰腺远侧断面与空肠行 R x Y端侧吻 合 近侧胰腺断端常规缝合关闭 图 部分病例可行空肠与 两侧胰腺断端分别吻合 Ω吻合 图 图 4 保留十二指肠胰头次全切除术 F 术 适用于胰头炎性肿块较小 合并胰体尾部胰 管扩张伴结石 胰腺段胆总管狭窄梗阻者 不离断胰腺颈部 切除 图 中段胰腺切除术 4 全胰切除术 胰腺空肠吻合 Ω吻合 适用于全胰炎性改变 胰管扩张不明 显或多发分支胰管结石 其他切除术式不能缓解症状者 遗传 性慢性胰腺炎 因恶变发生率高 宜行全胰切除 术后需终生 接受胰岛素及胰酶制剂替代治疗 有条件的单位可以同时行全 胰头部腹侧胰腺组织 同时纵行切开主胰管向胰体尾部延伸 纠正 胰管狭窄并取石 胰腺创面及胰管与空肠行 R x Y侧侧吻 合 图 缓解疼痛的效果与胰十二指肠切除术和 B 术相当 术后并发症发生率低 但该术式胰头部切除范围相对较小 钩突 部切除不够充分 有局部复发及胰胆管减压引流不够充分的可能 胰切除及自体胰岛移植术 6 联合术式 胰腺切除 引流术 在保留十二指肠和胆道完整性基础上 切除胰头部病变组 织 解除胰管及胆管的梗阻 同时附加胰管的引流手术 主要 手术方法有 B 术及改良术式 F 术 I 术 改良 F 术 及 B 术 各种术式的应用指征应强调个体化原则 B 术及改良术式 保留十二指肠的胰头切除术 m p v p DPPHR 适用 于胰头肿块型 CP 合并胰头颈部胰管结石及梗阻 胆总管胰腺 段狭窄梗阻或十二指肠梗阻者 于胰腺颈部切断胰腺 切除胰 图 F 术 头大部组织 空肠分别与胰腺颈体部及胰头部创面行 R x I 术 改良 F 术 适用于胰管 胆管无明显 Y吻合 图 国内常采用其改良术式 即保留十二指肠 扩张 合并胰管结石和胰腺组织广泛纤维化 钙化 长期严重腹 的胰头次全切除 切除更多的胰头部组织 仅行空肠与胰腺颈 痛病史者 与 F 术相比 胰头切除的范围扩大 包含钩突中 体部 R x Y吻合 图 4 如合并黄疸 可在胰头切除后 央部分 同时沿胰管长轴 V 形切除部分腹侧胰腺组织 引流 残留后壁切开胆总管胰腺段 确保胆管引流通畅 与 PD或 范围扩大 使主胰管 副胰管及分支胰管充分引流 同时与空肠 PPPD相比 该术式创伤小 术后并发症发生率低 长期疼痛缓 x Y侧侧吻合 图 6 行 R 解率和生活质量高 图6 I 术 图 B 术 4 B 术 切除部分胰头组织 确保胆管和胰管引

5 6 临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 流 保留背侧部分胰腺组织 不切断胰腺 如合并黄疸可切开 JC Hp V N M 慢性胰腺炎诊治指南 4 执笔者 苗 毅 刘续宝 胰腺段胆总管前壁 与周围胰腺组织直接缝合 最后完成胰头 附 中华医学会外科学分会胰腺外科学组成员名单 x Y吻合 图 7 与 B 术和 F 术 创面 空肠 R 组长 赵玉沛 相比 该术式相对简单 严重并发症少 在缓解疼痛 保留内外 副组长 苗 分泌功能等方面效果相近 委员 以姓氏汉语拼音排序 蔡守旺 毅 王春友 杨尹默 郭克建 郝纯毅 郝继辉 黄鹤光 江建新 金 钢 李 非 李海民 李维勤 李宜雄 梁廷波 廖 泉 刘续宝 楼文晖 彭承宏 秦仁义 区金锐 孙 备 谭 广 王槐志 王 磊 王树森 王伟林 王雪峰 韦军民 吴新民 仵 正 徐克森 原春辉 赵永福 #$%& 图 7 B 术 7 CP并发症手术治疗 7 胰腺囊肿的手术治疗 分为潴留性囊肿和假性囊 肿 但实际处理中很难严格区分 主要选择囊肿引流手术 保 证胰管通畅并取尽结石 根据囊肿部位选择囊肿空肠 囊肿胃 或囊肿十二指肠引流手术 术中囊壁组织常规送快速病理检 查排除囊性肿瘤或恶性病变 如胰头囊肿旁小胰管内存在结 石 可行包括囊肿在内的胰头部分切除术 部分胰体尾部的囊 肿可以考虑胰体尾切除术 如果伴有胆道梗阻 同时需行胆肠 吻合或于胰头残留组织后壁切开胆总管 保证胆道引流通畅 7 胆道和十二指肠梗阻的手术治疗 单纯因肿块压迫 引起胆道梗阻者 绝大多数病例在行各种胰头切除术后可以缓 解 如伴有波动性的梗阻性黄疸或胆道感染 胰头切除后应行 胆肠吻合或在胰头残留后壁切开胆总管引流 十二指肠梗阻 相对少见 伴胰头肿块者应与胰腺病变一起处理 无胰头肿块 者宜选择胃 或十二指肠 空肠吻合手术 7 胰源性腹水和胸水的手术治疗 通常为胰管或假性 囊肿破裂所致 多需要手术处理 ERCP或 MRCP有助于确定 胰管破裂部位 胰管破裂处形成的瘘管与空肠吻合是处理胰 源性腹水或长期不愈胰瘘的最常见方法 胰源性胸水的处理 通常需要切断胰管破裂处与胸腔之间形成的瘘管 胸腔侧瘘管 结扎 腹腔内瘘管与空肠吻合 7 4 胰源性门静脉高压的手术治疗 多由于 CP引起脾 静脉受压或血栓形成引起区域性门静脉高压 主要临床表现 为上消化道出血和腹痛 胰源性门静脉高压手术治疗可以治 愈 通常行脾切除术 必要时联合部分胰腺切除 7 随访 CP确诊并经治疗后 部分患者病情可相对稳定 如病变持续 进展可导致胰腺内 外分泌功能不全以及恶变等情况 建议定期随 访 随访内容应包括病史询问 体格检查 影像学检查 超声 CT 等 和相关实验室检查 包括 H A 胰酶及肿瘤标志物等 DUFOURM ADAMSONMTp m f p J P 7 4 8 6 9 SHI MOSEGAWAT KATAOKAK KAMI SAWAT T v J p f p 4 6 84 9 J JG CAHEN DL GOUMADJ NI O Y E p v f p p J NEJM 7 6 7 676 68 4 YI NZ SUNJ YI ND S m J A S p m 47 96 968 BACHMANN K TOMKOETTER L KUTUPA I W pp p mf f m m f w p mp mf p m f p p v p mf p p J A S 8 8 8 6 WANGC LI UT WUH Dm p v p w m f m f p J L A S 9 94 6 68 7 MART? NEZJ ABAD GONZ?LEZA APARI CI O JR TSp P C mm f mf p p J P 8 7 8 MADARI AE ABAD GONZ?LEZA APARI CI OJ R TSp P C mm f mf p p m J P 8 8 9 MAYERLEJ HOFFMEI STERA WERNERJ C v m p f J D A I 87 9 I SSAY BRUNO MJ BAKKEROJ T mp f p J NRvG Hp 4 9 6 6 引证 本 文 G pfp S C S f M A G f S C m mf p 4 J JC Hp C 中华医学会外科学分会胰腺外科学组慢性胰腺炎诊 治 指南 4 J 临床肝胆病杂志!"#$%&'(

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