912 中华消化外科杂志 2015 年 11 月第 14 卷第 11 期免了胰腺断端与肠道消化液的接触, 降低继发性出血的发生率, 且不受胰腺断端大小的限制胰管肠黏膜吻合口不易狭窄, 胰液流出通畅而缺点在于手术操作复杂, 对胰管直径和术者外科技术要求高等因素成为限制该手术方式普及的最大障碍在

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寺贝
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1 911 专家论坛胰十二指肠切除术后消化道重建方式的选择孙备陈宏泽摘要胰腺是位于人体腹膜后方的实质性器官, 其解剖位置深在, 手术操作复杂, 难度大而胰十二指肠切除术切除范围广, 切除器官多, 消化道重建步骤烦琐, 是胰腺外科乃至腹部外科手术中最具挑战性的手术方式根据术中实际情况和术者对手术方式的熟练程度, 选择合理的消化道重建方式, 对于保障胰十二指肠切除术质量及防治术后并发症都具有重要意义关键词消化道重建 ; 胰十二指肠切除术 ; 胰肠吻合 Method selection fordigestive tractreconstruction after pancreaticoduodenectomy SunBei,ChenHongze.Department ofpancreaticandbiliarysurgery,thefirstafiliatedhospitalof HarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China Corespondingauthor:SunBei, sunbei70@tom.com Abstract Thepancreaslocatedbehindtheperitoneum isaparenchymatousorganwithadeepanatomicalpositionand thesurgicalprocedureforpancreaticdiseasesiscomplicated. Andthepancreaticoduodenectomy(PD)isthemostchalenging operationinthefieldofpancreaticsurgeryeventheabdominal surgeryduetoitslargeextentofresectionandcomplexityof digestivetractreconstruction.surgeonsshouldselectthemost reasonablereconstructionmethodsonthebasisofspecificopera tivesituationandsurgicalproficiencyinordertoensurethequa lityofpdaswelaspreventthepostoperativecomplications. Keywords Digestivetractreconstruction; Pancrea ticoduodenectomy; Pancreaticojejunos tomy 胰十二指肠切除术 (pancreaticoduodenectomy, PD) 操作复杂涉及器官多, 虽病死率 <5%, 但并发症发生率仍达 30%~60% [1-2] 胰瘘是 PD 术后最主要的并发症, 如何减少胰瘘的发生始终是胰腺外科医师研究的重点和难点选择合理的消化道重建方式对减少 PD 术后胰瘘的发生至关重要 1 胰腺与消化道重建胰肠 ( 胃 ) 吻合是具有挑战性的消化道重建方式, 技术难度大, 并发症发生率高, 常见的并发症为 DOI: /cma.j.isn 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) 作者单位 : 哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科通信作者 : 孙备, sunbei70@tom.com 吻合口瘘, 发生率约为 20% [3] 理想的胰肠( 胃 ) 吻合方式应包括以下几个特点 :(1) 并发症发生率低 (2) 操作简便易行, 对患者损伤应尽可能小 (3) 吻合口张力小 (4) 最大限度保证胰腺功能临床常用胰肠吻合方式包括 : 胰腺空肠端端套入吻合胰腺空肠端侧吻合胰腺空肠导管对黏膜吻合及捆绑式胰腺空肠吻合, 而胰胃吻合近年来也发展出捆绑式套入式胰管对胃黏膜吻合等多种方式 1.1 胰肠吻合 (1) 胰腺空肠端端套入吻合 : 距空肠及胰腺断端约 1cm 处行胰腺后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合 ; 胰腺断端的后缘与空肠后壁全层缝合 ; 胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合 ; 胰腺前壁被膜与空肠前壁浆肌层缝合, 将胰腺套入肠腔内此法优点在于主胰管及胰腺断端全部吻合入空肠, 操作相对简单缺点在于胰腺断端较小时, 套入式胰肠吻合由于胰肠之间存在缝隙而易发生胰液漏, 而胰腺断端较大时, 不但套入困难费时, 而且可能使套上的肠管张力过大, 导致肠壁血供差, 影响胰肠吻合口的愈合而发生胰液漏因此, 对于胰腺断端较大的患者不建议行此手术方式 (2) 胰腺空肠端侧吻合 : 胰腺断端游离约 1cm; 先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合, 再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合, 完成第 1 层缝合, 再将胰腺与空肠浆肌层缝合加强 1 周此方法可确保胰腺断端与空肠口径大小匹配, 适用于不同大小的胰腺断端, 无特殊应用限制条件此手术方式操作简便, 对术者技巧及胰腺断端直径要求较低, 胰瘘发生率较低 [4] (3) 胰腺空肠导管对黏膜吻合 : 胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合 ; 于主胰管对应部位空肠壁切开小孔, 孔径大小与胰管直径相当, 切开处空肠后壁与胰管后壁缝合, 主胰管内置入支架管固定, 将支架管送入空肠腔内, 继续行切开处空肠前壁与胰管前壁缝合 ; 行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合, 使胰腺断端紧贴空肠浆膜此法优点在于胰腺断面与空肠的接触仅为胰管开口, 避

2 912 中华消化外科杂志 2015 年 11 月第 14 卷第 11 期免了胰腺断端与肠道消化液的接触, 降低继发性出血的发生率, 且不受胰腺断端大小的限制胰管肠黏膜吻合口不易狭窄, 胰液流出通畅而缺点在于手术操作复杂, 对胰管直径和术者外科技术要求高等因素成为限制该手术方式普及的最大障碍在术者熟练掌握手术技巧的基础上, 也需胰管直径 > 4mm 才能确保胰管空肠吻合口的质量对于胰管直径 <4mm 的患者无法保证吻合口质量, 勉强实施则增加胰瘘风险 [5] (4) 捆绑式胰腺空肠吻合 [6-7] : 胰腺断端游离约 3cm; 将空肠断端向外翻转 3cm, 破坏外翻肠襻的黏膜分泌功能 ; 将空肠和胰腺断端靠拢, 行胰腺断端与空肠黏膜连续或间断缝合要求仅缝合空肠黏膜, 避免穿透浆肌层 ; 将黏膜面已破坏的空肠浆肌鞘翻回原状, 胰腺断端自然进入肠腔内, 然后将空肠断端与胰腺被膜间断缝合固定 ; 接近空肠断端 1.5~ 2.0cm,2 根系膜动脉之间以缝线环绕空肠结扎, 使空肠与胰腺紧密相贴完成捆绑此方法消除了传统吻合中吻合口针孔及吻合口间隙, 理论上消除了术后胰瘘的可能, 捆绑松紧度以捆绑线内可伸入一直角血管钳为准但在实际操作过程中, 因术者的手术技巧高低不同, 对捆绑的松紧程度不易把握, 可因捆绑处缺血或捆绑处间隙造成胰瘘此操作比较烦琐费时, 对于胰腺断端较粗大的患者, 不建议行此吻合方式 1.2 胰胃吻合 1946 年,Waugh 首次施行胰胃吻合胰胃吻合包括胰腺断端与胃后壁全层单层缝合胰腺断端与胃后壁全层单层缝合 + 浆肌层胰腺包埋等近年来, 胰胃吻合也发展出捆绑式套入式胰管对胃黏膜吻合等多种方式支持胰胃吻合的学者认为 : (1) 解剖上胰腺断端与胃后壁邻近, 二者吻合后张力小 (2) 胃壁较厚且血供丰富, 吻合比较可靠 (3) 胃内酸性环境可避免胰酶被肠液及胆汁激活 (4) 胰腺断端与胃壁吻合不受胰腺断端大小限制 (5) 术后持续胃肠减压, 使胃处于空虚状态, 可以减轻吻合口张力 (6) 术后可在胃镜下直接观察吻合情况, 必要时可经胃镜治疗长期以来, 对胰胃吻合的质疑在于胰液引流入胃对胰腺远期内外分泌功能的影响胰酶在酸性胃液中被灭活后, 从长远来看会影响患者的营养状况已有的研究结果表明 : 胰胃吻合后胰腺的外分泌减少, 胰腺萎缩发生率增加 [8] [9] Rault 等的研究发现经过 75 个月的随访, 胰胃吻合组 70% 的患者出现脂肪泻, 而胰肠吻合组仅为 28%, 这提示脂肪消化功能受损相关文献报道 : 胰肠吻合和胰胃吻合均是安全的, 其胰瘘发生率住院时间和总病死率比较, 差异无统计学意义 [10-11] 根据胰腺自身状况消化道状况手术情况疾病情况等方面来决定具体的吻合方式 : 如胰腺断端较粗大时建议行胰胃吻合 ; 胰管直径 >4mm 时可行胰管空肠黏膜吻合 ; 胰腺质地较硬时往往游离困难, 不便于行胰胃吻合操作, 宜行胰肠端侧吻合 ; 胰腺质地较软时行捆绑式吻合则能有效地防止胰瘘发生如行胃大部切除或胃后壁游离困难的患者不宜行胰胃吻合 ; 空肠系膜短拉至横结肠上时张力高则宜行胰胃吻合胰腺节段切除后, 行胰胃吻合可在局限的手术区域内完成吻合并保留消化道连续性鉴于理论上胰胃吻合对远期消化功能的影响, 结合现有的一些临床研究结果, 对有望获得长期生存的胰腺良性肿瘤或交界性肿瘤患者, 建议采用胰肠吻合较妥当对胰腺纤维化明显, 或术前发现胰腺内外分泌功能已经受损的患者, 应多考虑胰肠吻合 2 胰肠与胆肠吻合术后的消化道重建 1935 年,Whipple 施行了胰十二指肠切除术, 并且改变了消化道重建的方式 : 首先将近端空肠与胆管进行端侧吻合, 再进行胰肠胃肠的端侧吻合, 即 Whipple 法随后 Child 将近端空肠的断端与胰腺吻合, 其他吻合步骤同 Whipple 法, 并将该方式命名为 Child 法另一学者 Catel 则将近端空肠断端与胃行端端吻合, 然后依次行胰肠胆肠的端侧吻合, 称为 Catel 法以上 3 种方法是传统的胰十二指肠切除后消化道重建方式, 也是目前应用最广泛, 技术最成熟的方式但此 3 种重建方式共同的缺点是同时出现胆汁漏和胰瘘, 胰液被胆汁和肠液激活后将对周围器官组织, 尤其是对血管产生严重的腐蚀作用, 会导致致命性的大出血现在, 在上述 3 种经典重建方式基础上又衍生出多种重建方式其中最具代表性的为 Roux en Y 法以及改良 Child 法 2.1 Roux en Y 消化道重建该重建方式在距胰肠吻合口 8cm 左右行肝总管空肠端侧吻合后, 将距胆肠吻合口 45cm 处空肠切断成为游离空肠, 远端空肠在结肠前与胃后壁行胃后壁空肠侧侧吻合, 最后将游离空肠与远端上提的空肠行侧侧或端侧吻合 Y 形吻合使胆汁胰液不流经胃而直接进入空肠, 减少了胆汁胰液和食糜

3 913 的反流此法有利于消除反流性胃炎和胆道胰腺的逆行感染, 游离空肠段长约 60cm, 克服了 Child 法因胃肠吻合口与肝总管胰腺空肠吻合口距离过近 (<30cm) 所致的胆道胰腺逆行感染的缺点但此法改变了正常消化道顺序, 空肠的中断阻止了由小肠平滑肌去极化产生的电势传递, 使空肠的蠕动稀少无力肠襻内容物堆积, 一方面增加胆道逆行感染几率, 另一方面导致肠道菌群失调, 术后发生胃排空延迟的几率增加, 部分患者在无消化道梗阻的情况下出现恶心呕吐症状针对此手术方式的优缺点, 有学者改良了 Roux en Y 吻合术 [12] : 在胃肠肠间吻合处用直线切割闭合器加行空肠空肠侧侧吻合, 形成长度为 100mm 双贮袋, 能有效地预防胆汁, 胰液反流这种手术方式虽没有明显降低术后并发症发生率, 但提升了患者的生命质量 2.2 改良 Child 法消化道重建该方式按 Child 法行胰胆胃吻合顺序吻合, 胃肠吻合在结肠前位在胃肠吻合口下方约 8cm [13] 处行输入输出肠管侧侧 Braun 吻合 Vogel 等率先提出 PD 术联合 Braun 吻合能有效防止术后碱 [14] 性反流性胃炎的发生 Hochwald 等在此基础上进行了更大样本量的研究, 证实了加行 Braun 吻合对患者术后早期进食, 降低吻合口溃疡发生率, 缩短住院时间有重要意义此手术方式可使胰液胆汁和肠消化液得到有效引流, 降低胰肠和胆肠吻合口的张力, 加速输入段空肠襻排空, 减少食糜储留, 减轻胃肠道排空迟缓所致症状但缺点是增加了一个吻合口, 延长了手术时间, 增加了手术创伤 [15] 其可否作为 PD 常规附加手术方式仍有待于多中心前瞻性随机对照研究的证实 3 细节决定成败 3.1 主胰管寻找困难胰肠吻合时, 明确胰管位置对降低胰瘘发生率有重要意义实际操作中, 对于胰管管径过细解剖变异止血时导致胰管封闭均可导致主胰管寻找困难此时可通过薄层切开胰腺断面显露胰管 ; 按压胰体尾部, 观察胰液溢出部位等方法确定胰管位置 ; 也可根据对侧胰腺断面胰管位置作为镜影面来提示寻找胰管 [16] 同时, 止血时无论电凝或缝扎均应避免损伤胰管, 可置入胰管支架明确胰管位置当胰管无法寻见时, 可在胰腺断端确切止血的基础上行胰肠套入式吻合胰腺空肠端侧吻合以及捆绑式胰肠吻合 [17] 3.2 胰肠吻合中的连续或间断缝合连续缝合避免了间断缝合每针间存在的间隙 ; 能在直视下恰到好处地收紧缝线, 并使缝线与吻合口组织间的张力均匀柔和地分布对于质地柔软或脆弱的胰腺断端, 避免了间断缝合反复打结易造成挂不住针或打结后组织割裂的不足, 连续吻合后对于胰腺断端与空肠壁间有一种收紧捆绑似的作用, 吻合完成后组织张力均匀, 抗张力强度高连续缝合技术操作简单易行, 可缩短手术时间对于质地软脆的胰腺, 在胰管插管后, 将胰腺断端的前后进行间断贯穿 U 形缝合, 可有效地避免连续胰肠吻合时缝线切割胰腺组织, 对于无法找到胰管或胰管过小而无法插管的胰腺,U 形缝合时应避开胰管所在的部位, 以防术后胰液排出受阻因此, 在胰肠吻合时选用连续缝合是首选方式 3.3 胰肠吻合中的单层或双层传统的套入式胰肠吻合多采用双层吻合吻合层数越多吻合之间不可避免地形成间隙, 妨碍引流, 形成层间积液, 使得吻合口张力升高 ; 吻合层数越多, 张力升高, 对吻合口两端血供不佳, 影响吻合口质量 ; 吻合层数越多, 肠腔越狭窄, 导致胰液引流不畅, 潴留的胰液又受到多种因素的激活而腐蚀吻合口, 最终造成胰瘘而单层缝合操作简单, 有效缩短手术时间吻合口血运状况较双层吻合为佳, 不易造成胰腺及被摸撕裂不留潜在间隙, 值得推广 3.4 缝合材料的选择理想的缝合材料应满足通用性无菌性无电解性无表面张力无过敏性无致癌性易于操作不利于细菌生长 ; 打结时能确保线结安全而无磨损或切割能对抗组织收缩以及缝合后能被组织吸收而且反应轻微对于胰管断端的吻合或伴行血管的吻合, 推荐使用 2 0 的聚丙烯缝线 ( 如 Prolene 线 ), 该类缝线为非可吸收缝线, 不易被组织酶解, 抗张强度维持时间较长为预防胰液等对缝线的腐蚀作用, 对于胰肠吻合推荐使用无明显胰酶降解作用的 PDS 类缝线, 如人工合成的单股可吸收缝线 (PDSⅡ 类缝线 ), 该缝线张力更大, 组织反应性也较小, 缝线型号应选用 2 0 或 3 0 为宜 ; 人工合成的单股缝线也适用于胰肠吻合口重建 ; 若为了抵抗组织的张力作用而使用多股编织缝线, 建议使用具有抗菌涂层的可吸收缝线理想的缝针应选用 1/2 弧度或 3/8 弧度圆针为宜, 尽可能采用连针线, 进针出针过程中

4 914 中华消化外科杂志 2015 年 11 月第 14 卷第 11 期严格按缝针弧度拔针注意缝合不应过密, 打结不应过紧, 防止切割胰腺 3.5 是否放置胰管支架管胰管内支架的放置是否能减少 PD 术后胰瘘的发生目前尚无定论胰管支架管有两方面的意义 : (1) 可以引流部分胰液 : 将胰液引流至远离胰肠吻合口的位置, 减少胰液对胰肠吻合口的腐蚀, 同时能降低胰肠吻合口梗阻的几率 (2) 避免在胰肠吻合时误伤胰管 : 胰肠吻合时放置胰管内支撑管有利于胰管的精确缝合, 尤其是在胰管较细或寻找困难时, 能减少将胰管或小肠黏膜的前后壁缝合在一起的可能性结合文献 [18] 的研究结果, 笔者建议, 在胰管较细 ( 直径 <3mm), 质地较软时放置胰管支架管, 同时应选择管径合适的内支撑管, 可在胰管支撑管上剪数枚侧孔增加引流效果对于部分胰肠吻合困难风险较高的患者, 也可考虑留置胰管外引流管, 将胰液充分引流至体外 3.6 是否使用生长抑素类似物生长抑素及其类似物可减少器官血流及胰液的分泌, 预防性使用能降低胰瘘发生的风险, 但并不能降低有临床意义的胰瘘发生率是否在 PD 术后常规应用生长抑素仍存在争议 [19] 最近一项系统综述分析结果显示 : 应用生长抑素及其类似物虽不能降低有临床意义的胰瘘发生率, 但使用生长抑素类似物组的术后并发症发生率少于对照组, 其中术后胰瘘的发生率低于对照组 [20] 笔者认为: 对于有胰瘘高风险因素的患者,PD 术后应使用生长抑素及其类似物 3.7 是否放置腹腔引流加速康复外科理念认为胰腺外科相关手术, 若无怀疑, 勿需引流但由于胰腺外科的特殊性, 考虑到胰腺术后胰瘘的严重性及腹腔引流管在治疗胰瘘时的重要作用, 对于 PD 术后患者应常规放置腹腔引流管 [21] 一项临床随机对照研究认为术后第 1 天引流液淀粉酶 <5000U/L 的患者其胰瘘风险小, 于术后 3d 拔除引流管的临床结果 ( 胰瘘发生率腹部并发症肺部并发症平均住院时间等 ) 优于术后 >5d 拔除引流管的患者 [22] 笔者建议 : 对于无胰瘘高危因素者 ( 胰瘘高危因素包括 : 胰腺质地较软胰管管径较小手术时间较长出血量较多 ) 可在术后早期拔除腹腔引流管但对于胰腺质地较软, 胰管较细的患者, 根据术后引流情况可适当延长引流管放置时间 4 结语各种消化道重建方式的主要目的均为尽可能使消化道重建符合生理结构, 减少消化道重建后并发症的发生及降低并发症的严重程度合理的重建方式对于降低并发症发生率及其严重程度均具有重要意义每种消化道重建方式都有其特殊优势与适应证, 应注重吻合质量, 而非单纯追求吻合方式的创新, 更重要的是根据术中实际情况和术者对手术方式的熟练程度, 择优选择消化道重建方式才是手术成功的关键 [23] 参考文献 [1] LeeDY,SchwartzJA,WexelmanB,etal.Outcomesofpancrea ticoduodenectomyforpancreaticmalignancyinoctogenarians:an AmericanColegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprove mentprogramanalysis[j].amjsurg,2014,207(4): [2] WinterJM,CameronJL,CampbelKA,etal.1423pancreati coduodenectomiesforpancreaticcancer:asingle institutionexpe rience[j].jgastrointestsurg,2006,10(9): [3] KawaiM,YamaueH.Analysisofclinicaltrialsevaluatingcompli cationsafterpancreaticoduodenectomy:anew eraofpancreatic surgery[j].surgtoday,2010,40(11): [4] 孙备, 李轶龙. 胰十二指肠切除术消化道重建方式合理选择与评价 [J]. 中国实用外科杂志,2012,32(8): [5] 张光亚, 周景师, 李海民, 等. 胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的选择策略 [J]. 中华消化外科杂志,2013,12(2): [6] 彭淑牖, 吴育连, 彭承宏, 等. 捆绑式胰肠吻合术 ( 附 28 例报告 )[J]. 中华外科杂志,1997,35(3): [7] BucE,FlameinR,GolfierC,etal.Peng sbindingpancreatico jejunostomyafterpancreaticoduodenectomy:afrenchprospective study[j].jgastrointestsurg,2010,14(4): [8] LemaireE,O TooleD,SauvanetA,etal.Functionalandmor phologicalchangesinthepancreaticremnantfolowingpancreati coduodenectomywith pancreaticogastricanastomosis[j]. BrJ Surg,2000,87(4): [9] RaultA,SaCunhaA,KlopfensteinD,etal.Pancreaticojejunal anastomosisispreferabletopancreaticogastrostomyafterpancreati coduodenectomyforlongtermoutcomesofpancreaticexocrinefunc tion[j].jamcolsurg,2005,201(2): [10]ArooriS,PuneetP,BramhalSR.Outcomescomparingapancre aticogastrostomy(pg)andapancreaticojejunostomy(pj)aftera pancreaticoduodenectomy(pd)[j].hpb (Oxford),2011,13 (10): [11] MartinRF,ZuberiKA.Theevidencefortechnicalconsiderations inpancreaticresectionsformalignancy[j].surgclinn Am, 2010,90(2): [12] 赵玉洲, 韩广森, 任莹坤, 等. 根治性全胃切除改良双贮袋 Roux en Y 吻合消化道重建临床效果研究 [J]. 中国实用外科杂志,2012,32(2): [13] VogelSB,DraneWE,WoodwardER.Clinicalandradionuclide evaluationofbilediversionbybraunenteroenterostomy:prevention andtreatmentofalkalinerefluxgastritis.analternativetoroux en Ydiversion[J].AnnSurg,1994,219(5): [14] HochwaldSN,GrobmyerSR,HemmingAW,etal.Braunentero enterostomyisasociatedwithreduceddelayedgastricemptying andearlyresumptionoforalfeedingfolowingpancreaticoduodectomy

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J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014

J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 322 2014 R576 B 1001-5256 2015 03-0322 - 05 Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 Group of Pancreas Surgery Chinese Society of Surgery Chinese Medical Association. Key words pancreatitis