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饭舰宓
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1 第 19 卷第 4 期 CT 理论与应用研究 Vol.19, No 年 12 月 (85-90) CT Theory and Applications Dec., 2010 詹勇, 向子云, 王静波, 等. 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的 CT 诊断 [J]. CT 理论与应用研究, 2010, 19(4): Zhan Y, Xiang ZY, Wang JB, et al. CT diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasm of pancreas [J]. CT Theory and Applications, 2010, 19(4): 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的 CT 诊断詹勇 1, 向子云 1, 王静波 1, 朱宇辉 1, 杨雪 1. 深圳市龙岗区人民医院影像科, 广东深圳复旦大学附属中山医院放射科, 上海摘要 : 目的 : 探讨胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 (IPMN) 的 CT 表现特征, 以提高对该病的诊断能力方法 : 回顾性分析经临床手术病理证实的 16 例 IPMN 病例 CT 图像, 并作文献复习结果 : 16 例 IPMN 病例中, 主胰管型 3 例, 表现为主胰管扩张伴管壁结节样突起 ; 分支胰管型 7 例, 表现为分叶状单发囊性病变或葡萄串样多发囊性病变伴腔内分隔或结节样突起 ; 混合型 6 例, 表现为主胰管扩张和囊性病变合并存在结论 :IPMN 的 CT 表现有一定特征性, 有助于对该病的正确诊断关键词 : 胰腺肿瘤 ; 乳头状瘤 ; 体层摄影术 ;X 线计算机文章编号 : (2010) 中图分类号 :R 文献标识码 :A 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms,IPMN) 是一种少见的主胰管或分支胰管上皮增生所致的导管内肿瘤性病变 [1-2], 近年来文献报道逐渐增多笔者收集了自 2007 年 4 月至 2010 年 4 月经临床手术及病理证实的 16 例胰腺 IPMN 病例, 并探讨其 CT 影像学特征 1 资料与方法 1.1 临床资料 16 例 IPMN 病例,10 例为男性,6 例为女性, 年龄 33~76 岁, 平均 61.4 岁临床主要表现为上腹部不适 7 例 ; 上腹部疼痛或隐痛 4 例, 其中 2 例合并急性胰腺炎 ; 纳差消瘦 2 例, 血糖升高 1 例 ; 另有 2 例为体检腹部 B 超发现胰腺占位, 无明显临床症状及体征所有病例均经手术病理证实 1.2 CT 扫描方案采用 4 排或 16 排螺旋 CT(Siemens Somatom Sensation 4 或 16) 扫描仪, 扫描包括平扫动脉期胰腺期和肝脏期, 扫描延迟时间分别为动脉期 20 s, 胰腺期 40 s, 肝脏期 70~ 80 s, 层厚 5 mm, 层间距 5 mm, 采用非离子型造影剂碘比乐 300, 用量 80~90 ml, 注射速率 2.5~3 ml/s, 所有病人检查前常规服清水 800~1 000 ml 充盈胃及十二指肠 1.3 CT 图像分析 [3] 根据 Sugiyama 等的分类标准, 将 IPMN 所在部位分为 3 种亚型 :1 主胰管型 : 主胰收稿日期 :

86 CT 理论与应用研究 19 卷管弥漫性或局限性扩张, 扩张的主胰管管径大于 3 mm, 分支胰管不扩张 ;2 分支胰管型 : 分支胰管呈葡萄状或分叶状扩张, 主胰管无明显扩张 ;3 混合型 : 主胰管和分支胰管均有不同程度扩张, 可为多发记录肿块的大小形态部位密度强化方式有无壁结节及继发改变 ( 远端或部分胰腺实质萎缩有无邻近血管受侵淋巴结肿大及远处转移等 ) 1.

交界性肿瘤和导管内乳头状黏液腺癌 2 结果 2.1 CT 表现 16 例患者中, 主胰管型 3 例 :2 例为主胰管全程扩张,1 例为胰体尾部主胰管扩张, 管径 1.1~1.6 cm; 分支胰管型 7 例 :4 例位于胰头,1 例位于胰颈部,2 例位于胰体尾部, 管径 1.3~6.

2 86 CT 理论与应用研究 19 卷管弥漫性或局限性扩张, 扩张的主胰管管径大于 3 mm, 分支胰管不扩张 ;2 分支胰管型 : 分支胰管呈葡萄状或分叶状扩张, 主胰管无明显扩张 ;3 混合型 : 主胰管和分支胰管均有不同程度扩张, 可为多发记录肿块的大小形态部位密度强化方式有无壁结节及继发改变 ( 远端或部分胰腺实质萎缩有无邻近血管受侵淋巴结肿大及远处转移等 ) 1.4 手术及病理 13 例患者行胰头十二指肠切除术 (Whipple 术 ) 切除,3 例行胰体尾切除术, 术后大体标本切片观察后, 经甲醛固定石蜡包埋及 HE 染色后, 由一位有经验的病理医生观察分析, 观察胰管扩张情况胰管内黏液性状及肿瘤内部形态特点, 免疫组化及镜下根据上皮细胞排列核异型程度及核分裂象差异, 将 IPMN 分为导管内乳头状黏液腺瘤 ( 良性 ) 交界性肿瘤和导管内乳头状黏液腺癌 2 结果 2.1 CT 表现 16 例患者中, 主胰管型 3 例 :2 例为主胰管全程扩张,1 例为胰体尾部主胰管扩张, 管径 1.1~1.6 cm; 分支胰管型 7 例 :4 例位于胰头,1 例位于胰颈部,2 例位于胰体尾部, 管径 1.3~6.2 cm,2 例为单发囊性病变, 囊壁光整,5 例为多房囊性病变, 内见条状分隔, 增强后囊性区无强化, 分隔强化类似周围正常胰腺组织 ; 混合型 6 例 : 主胰管扩张, 管径 1.4~5.7 cm, 囊性病变均为多房囊性, 大小 2.5~7 cm,3 例位于胰头钩突,2 例位于胰体尾部,1 例位于胰颈部, 均可见病灶与主胰管相通另 5 例见十二指肠乳头或副乳头肿大, 1 例伴有肝转移及伴有腹膜后腹主动脉旁淋巴结肿大 2.2 病理结果术后大体标本沿扩张的主胰管和分支胰管切开, 主胰管及分支胰管明显扩张, 见有多发小囊泡样改变, 扩张的胰管内见较多浓稠的黏液, 囊或导管内壁见乳头状突起镜下诊断导管内乳头状黏液性良性腺瘤 8 例 ( 分支胰管型 5 例, 混合型 3 例 ), 交界性肿瘤 3 例 ( 主胰管型 1 例, 分支胰管型 2 例 ), 乳头状黏液性腺癌 5 例 ( 主胰管型 2 例, 混合型 3 例 ), 其中 1 例伴有肝脏及腹膜后淋巴结转移 (a) 钩突部见葡萄串样囊实性肿块, 实质部分及间隔强化 (b) 主胰管轻度扩张图 1 患者男,57 岁 ; 胰头钩突 IPMN Fig.1 Male, 57 years old with IPMN in the head and uncinate process of pancreas

4 期詹勇等 : 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的 CT 诊断 87 3 讨论过去文献报道较少,IPMN

该肿瘤的发病人群以中老年男性患者多见临床上由于胰液的分泌受到过多的黏液阻碍, 患者往往出现类似慢性胰腺炎急性发作或复发性急性胰腺炎的临床症状,

周围组织浸润少等特点, 多数学者主张本病一经确诊即应积极手术根治性切除, 预后较好 [4] 图 2 患者男,65 岁 ; 胰体尾部 IPMN

Malignant IPMN in the body and tail of pancreas.

胰头钩突多囊状肿块 (b) 胰体尾部胰管扩张 (c) 冠状位重建示主胰管全程扩张, 分支胰管见弥漫分布小囊样低密度 Fig.

3 4 期詹勇等 : 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的 CT 诊断 87 3 讨论过去文献报道较少,IPMN 以往常被误诊为慢性胰腺炎或胰腺黏液性囊性肿瘤根据胰管受累部位的不同将 IPMN 分为主胰管型分支胰管型及混合型, 影像学上也以此分型该肿瘤的发病人群以中老年男性患者多见临床上由于胰液的分泌受到过多的黏液阻碍, 患者往往出现类似慢性胰腺炎急性发作或复发性急性胰腺炎的临床症状, 多表现为腹部隐痛及渐进性增大的腹部肿块等, 部分早期患者仅表现为上腹部不适和消化不良 IPMN 具有恶性度低, 生长缓慢, 周围组织浸润少等特点, 多数学者主张本病一经确诊即应积极手术根治性切除, 预后较好 [4] 图 2 患者男,65 岁 ; 胰体尾部 IPMN 伴癌变胰体尾部胰管明显扩张, 内见不规则软组织结节影 ; 肝内转移灶 Fig.2 Male, 65 years old. Malignant IPMN in the body and tail of pancreas. MDCT showed an obviously dilated pancreatic duct of body and tail with thickening cystic walls. Irregular nodules were seen on the walls with liver metastasis (a) 胰头钩突多囊状肿块 (b) 胰体尾部胰管扩张 (c) 冠状位重建示主胰管全程扩张, 分支胰管见弥漫分布小囊样低密度 Fig.3 图 3 患者男,76 岁 ; 混合型 IPMN Male, 76 years old. Combined type of IMPN (a) 胰尾部多房囊样肿块, 囊壁光滑, 囊内分隔强化 (b) 冠状位重建示病灶与主胰管相通图 4 患者男,52 岁 ; 胰尾部 IPMN( 分支胰管型 ) Fig.4 Male, 52 years old. Side branch-type IPMN of pancreatic tail

88 CT 理论与应用研究 19 卷病理上, 最为显著的特点为肿瘤起源于主胰管和 / 或分支胰管内柱状上皮细胞, 部分呈乳头状生长, 肿瘤分泌大量黏液, 导致胰腺主导管和 / 或分支导管呈弥漫性或局限性扩张, 并呈进行性发展主胰管型 IPMN 在胰头体和尾部均可发生, 生长较缓慢, 但恶变概率较高 ; 分支胰管型 IPMN 多发生于胰头部, 生长更慢, 恶变概率低, 几乎均为良性肿瘤

4 88 CT 理论与应用研究 19 卷病理上, 最为显著的特点为肿瘤起源于主胰管和 / 或分支胰管内柱状上皮细胞, 部分呈乳头状生长, 肿瘤分泌大量黏液, 导致胰腺主导管和 / 或分支导管呈弥漫性或局限性扩张, 并呈进行性发展主胰管型 IPMN 在胰头体和尾部均可发生, 生长较缓慢, 但恶变概率较高 ; 分支胰管型 IPMN 多发生于胰头部, 生长更慢, 恶变概率低, 几乎均为良性肿瘤 [5] ; 混合型 IPMN, 病变范围相对较广泛, 常为主胰管型晚期肿瘤累及分支胰管 IPMN 的影像学检查主要包括 CT 经内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 磁共振胰胆管造影成像 (MRCP) 和超声 (US) 检查随着多层螺旋 CT 技术的发展, 动态增强薄层扫描和三图 5 患者男,47 岁 ; 主胰管型 IPMN 胰体尾部较大囊性低密度肿块, 内见多个均匀强化壁结节 Fig.5 Male, 47 years old with main duct-type IMPN. Massive cystic lesion with mildly enhanced multiple wall nodules in the body and tail of pancreas [6] 维重建可以更多地显示 IPMN 病变的细节, 并显示病变与周围组织结构的解剖关系, 藉此判断肿瘤胰腺内外侵犯的情况主胰管型 IPMN, 多表现为主胰腺管全程节段性或弥漫性扩张, 内充满低密度的囊液, 但较囊肿样病变内清亮的囊液密度高, 扩张的胰管内可见黏液栓子及乳头状附壁结节, 附壁结节呈轻至中度强化 ; 分支胰管型 IPMN, 病变可发生胰腺任何部位的分支胰管内, 但较多位于胰头钩突部, 可为圆形类圆形, 偶尔可有分叶状改变, 多表现为单发囊样肿块或多房囊实性肿块, 多房囊性肿块内可见分隔及乳头状突起, 呈葡萄串样改变, 极少数病例仅表现为钩突部实质性软组织肿块, 与其他胰腺囊性病变的关键鉴别点病变与胰腺导管是否相交通, 如相通, 导管内乳头状黏液性肿瘤的诊断则基本可明确 ; 混合型 IPMN 多表现为主胰管扩张合并胰腺钩突分支胰管扩张, 也可表现为主胰管扩张合并单个或多个分支胰管扩张, 兼具主胰管型及分支胰管型 IPMN 的特点近年来有文献报道, 胰腺导管内乳头状黏液腺癌有逐渐增多的趋势, 当肿瘤内出现大于 1 cm 的实质性强化结节主胰管扩张管径超过 1 cm 胰周淋巴结肿大, 临床上出现糖尿病恶液质等临床症状及体征时, 高度提示 IPMN 恶性变 [7] ERCP 是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准, ERCP 造影前可以经内镜观察十二指肠乳头开口的水肿及黏液流出情况, 注入造影剂后可以显示充盈造影剂的主胰管及分支胰管的囊状扩张, 其间可见条状或结节状充盈缺损, 病理上为黏液栓或乳头壁结节造成近年来随着 MR 扫描序列和成像技术的发展, 尤其是 MRCP 的逐渐完善,MRI 成为诊断 IPMN 的无创性重要检查方法之一,T1WI 及 T2WI 轴位图像可以显示胰管的扩张程度及壁结节的部位和大小,MRCP 则在显示肿瘤与扩张的胰管相通方面更具优势 IPMN 与胰腺囊性病变的影像学表现有较多相似, 鉴别诊断存在一定的困难, 主要与以下疾病相鉴别 :1 胰腺假性囊肿, 常有急性胰腺炎胰腺损伤等病史, 病灶呈圆形类圆形单囊, 多突出于胰腺外, 部分囊肿的外形可随着时间的变化而变化, 囊壁薄而均匀, 囊内无分隔及强化的附壁结节, 囊的张力较高 ;IPMN 肿瘤多位于胰腺内, 伴囊内分隔及强化的附壁结节, 当假性囊肿合并出血坏死或感染时, 囊内密度可不均匀, 囊壁

5 4 期詹勇等 : 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的 CT 诊断 89 也可厚薄不均伴强化, 此时与 IPMN 则不易鉴别 2 慢性胰腺炎伴胰管扩张, 慢性胰腺炎有典型的临床表现,CT 上胰管扩张呈不规则型, 呈串珠状改变, 并贯通病变区, 可见沿胰管走向分布的斑点状钙化是慢性胰腺炎的特点 ; 而 IPMN 扩张的胰管扩张多为规则一致型, 钙化罕见 3 浆液性囊腺瘤又称微囊腺瘤, 可发生于胰腺任何部位, 圆形或略呈分叶状, 单发多见 ; 瘤体由无数小囊组成 ( 数目常多于 6 个或不可数 ), 囊的直径一般小于 2 cm, 囊与囊之间可以见到纤细的分隔, 少见壁结节, 肿瘤与周围组织分界清晰, 增强扫描囊肿壁及内部间隔强化形成蜂窝状改变 ; 瘤内条片状不规则钙化或星芒状钙化为其特征性表现, 胰管无扩张 4 黏液性囊性肿瘤, 多见于中老年女性, 多见于胰体尾部 ; 囊较大, 直径一般超过 2 cm, 形态不规则, 钙化多表现为线样或不定形钙化, 囊内分隔较厚, 黏液性囊腺癌内见不规则的囊内分隔, 并多有强化的壁结节及血管包埋征象 ; 但胰管不扩张, 肿瘤与胰管不相通, 可与 IPMN 相鉴别 [8-9] 5 胰腺癌囊性变, 胰腺实质性肿块内出现不规则液化坏死区, 无明确的囊壁或者囊壁不完整, 厚而不规则, 周围未液化的肿瘤组织可轻度强化 ; 肿瘤具有围管浸润性生长的特征, 胰管扩张呈平滑状, 常伴肿瘤远端胰腺组织的萎缩 ; 胰腺周围血管结构易受侵犯, 如腹腔动脉门静脉肠系膜上动静脉及脾动静脉等 ; 胰头周围肠系膜根部及腹膜后淋巴结转移常见, 较易与 IPMN 相鉴别 6 囊性胰腺结核, 临床上主要表现为纳差发热盗汗等结核中毒症状, 多位于胰头钩突部, 囊内见大量的干酪样坏死, 囊壁见钙化, 可有胰管轻度狭窄及扩张, 与 IPMN 的鉴别要点是囊性胰腺结核常伴有周围淋巴结肿大及钙化, 增强扫描呈环形强化, 囊壁及分隔有强化, 但无壁结节的存在 IPMN 是一类特殊类型的胰腺肿瘤, 近年来随着病理学及多层螺旋 CT 检查技术的进展 [10], 对该肿瘤的认识逐渐加深认识其 CT 表现对诊断和分型帮助较大,IPMN 最具特征性的影像学表现为胰腺囊性病变并与扩张的胰管相通, 囊内见强化的结节状突起或无强化的黏液栓参考文献 [1] Kloppel G, Kosmahl M. Cystic lesions and neoplasms of the pancreas: The features are becoming clearer[j]. Pancreatology, 2001, 1(6): [2] Yamaguchi K, Tanaka M. Radiologic imagings of cystic neoplasms of the pancreas[j]. Pancreatology, 2001, 1(6): [3] Sugiyama M, Atomi Y. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: Imaging studies and treatment strategies[j]. Ann Surg, 1998, 228: [4] Gourgiotis S, Ridolfini MP, Germanos S. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[j]. Eur J Surg Oncol, 2007, 33(6): [5] Kawamoto S, Lawler LP, Horton KM, et al. MDCT of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: Evaluation of features predictive of invasive carcinoma[j]. AJR, 2006, 186: [6] 伍炳华, 郭文强. 16 层螺旋 CT 灌注成像在胰腺病变诊断中的应用 [J]. CT 理论与应用研究, 2008, 17(3): Wu BH, Guo WQ. 16-slice spiral CT perfusion imaging in diagnosis of pancreatic disease abstract[j]. CT Theory and Applications, 2008, 17(3):

6 90 CT 理论与应用研究 19 卷 [7] 傅爱燕, 叶彤, 曾蒙苏, 等. 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的 CT 诊断 [J]. 中国医学计算机成像杂志, 2007, 13(6): Fu AY, Ye T, Zeng MS, et al. CT diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasm of pancreas[j]. Chinese Journal of Medical Computer Imaging, 2007, 13(6): [8] Gupta R, Mortele KJ, Tatli S, et al. Pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms: Role of CT in predicting pathologic subtypes[j]. AJR, 2008, 191: [9] 章士正, 谭华桥, 邓丽萍. 胰腺囊实性乳头状上皮性肿瘤的 CT MRI 诊断 [J]. 中华放射学杂志, 2003, 37(10): Zhang SZ, Tan HQ, Deng LP. CT and MRI diagnosis of solid-cystic papillary epithelial neoplasm of pancreas[j]. China Radiology, 2003, 37(10): [10] 王方军, 陈卫昌, 郭亮, 等. 正常胰腺 64 层螺旋 CT 灌注成像的特征研究 [J]. CT 理论与应用研究, 2009, 18(2): Wang FJ, Chen WC, Guo L, et al. The study to the multisection dynamic CT perfusion on normal pancreas[j]. CT Theory and Applications, 2009, 18(2): CT Diagnosis of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of Pancreas ZHAN Yong 1, XIANG Zi-yun 1, WANG Jing-bo 1, ZHU Yu-hui 1, YANG Xue 2 1. Department of Radiology, The people s Hospital of Longgang District, Shenzhen , China 2. Department of Radiology, The Affiliated Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai , China Abstract: Objective: To evaluate the CT findings and diagnostic value of intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) of pancreas. Methods: 16 cases of IPMN proved by pathohistological evidence and examined with plain and enhanced CT scans were retrospectively analyzed with literature reviewed. Results: Of 16 cases of IPMN, three cases of main - duct type pancreatic IPMN demonstrated dilation of pancreatic main duct with nodule on the wall of the duct. Five cases of branch - duct type pancreatic IPMN showed solitary or multiplecystic lesion with septa or nodule in the duct. 6 cases of mixed type pancreatic IPMN displayed dilation of pancreatic main duct combined with cystic lesion. Conclusion: The CT findings of pancreatic IPMN are of certain characteristics, which is helpful to diagnose the disease correctly. Key Words: pancreatic neoplasms; papilloma; tomography; X-ray computed 作者简介 : 詹勇 (1975-), 男, 深圳市龙岗区人民医院主治医师, 主要从事胸腹部疾病的 CT MRI 诊断,Tel: , zhanyong_0503@163.com; 向子云 (1965-), 男, 深圳市龙岗区人民医院主任医师, 主要从事临床影像诊断工作,Tel: , szlgxzy@163.com

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CT模板第 19 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.19, No.2 2010 年 6 月 (89-95) CT Theory and Applications Jun., 2010 关敬尧, 戴世鹏, 马丽杰, 等. 胰腺及胰周囊性病变的 CT 诊断 [J]. CT 理论与应用研究, 2010, 19(2): 89-95. Guan JY, Dai SP, Ma LJ, et al. CT diagnosis

文章编号： （2007）

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