( 质量评价 : 高 ; 推荐强度 : 强, 级别 1A; 一致性 : 强 (α 值 100%)) 腹部 CT 是目前 CP 诊断首选的截面影像学检查,CT 不仅可以诊断 CP, 还能排除腹内其他与 CP 有相似症状 ( 如腹痛消瘦等 ) 的疾病 ( 如胰腺及上消化道恶性肿瘤 ) 由于 CT 便利

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爷斌黄
5 years ago
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1 2018 年 IAP/APA/JPS/EPC 指南 : 慢性胰腺炎截面影像学诊断和严重程度评分毛益申 1, 2 译, 谢志波 1, 2, 傅德良 1, 2 审校 (1 复旦大学附属华山医院胰腺外科, 上海 ;2 复旦大学胰腺病研究所, 上海 20004) Guidelines for the Diagnostic Cross Sectional Imaging and Severity Scoring of Chronic Pancreatitis Mao Yishen, XIE Zhibo, FU Deliang (1. Department of Pancreatic Surgery, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai , China; 2. Pancreatic Disease Institute, Fudan University, Shanghai , China) Key words: Chronic pancreatitis; Imaging; Diagnosis; Severity; Guidelines 1 概述为了建立第一份国际化的慢性胰腺炎 (CP,Chronic Pancreatitis) 诊疗指南, 国际胰腺病学会 (IAP) 美国胰腺学会 (APA) 日本胰腺学会 (JPS) 以及欧洲胰腺学会 (EPC), 组织了来自各学科的权威专家针对 CP 中不同的关键问题成立了各亚工作组, 于 2016 年确立了 CP 的定义目前影像资料虽然能够提供丰富的胰腺形态学及部分胰腺功能学的信息, 但 CP 早期的特征缺乏特异性因此, 对 CP 的诊断, 尤其是早期 CP, 需要对危险因素临床表现实验室以及影像学检查等进行综合评估, 并且需要排除与 CP 有相似临床表现的其它疾病由于截面影像 (CT MRI) 是 CP 首选的诊断方式, 故影像学工作组专家决定首先对成人 CP 患者的截面截面影像诊断进行讨论关于 CP 超声诊断的建议将在未来写成单独的指南, 故而本指南中将不包含经腹超声检查本指南会在其中一个问题中提到超声内镜 (EUS,Endoscopic Ultrasound), 将 EUS 作为截面影像的补充检查, 有助于对 CP 进行更为细致的诊断以及分级本指南挑选出 13 个与 CP 关系最密切与临床实践最相关的问题进行了讨论 2 结果图 1 本指南的整体概念以及其中涉及的 13 个问题问题 1: 诊断 CP 时,CT 检查的指征是什么? 当临床上怀疑 CP 时, 如患者有典型的症状或者明确的高危因素, 便有 CT 检查的指征 CT 检查同样可以用来排除腹腔内其它潜在的与 CP 有相似症状的疾病对已经确诊的 CP 患者,CT 也可用于评估并发症和病情是否需要进一步干预作者简介 : 毛益申 (1992-), 男, 博士研究生, 主要从事胰腺疾病的外科研究通信作者 : 傅德良, 电子邮箱 :surgeonfu@163.com

2 ( 质量评价 : 高 ; 推荐强度 : 强, 级别 1A; 一致性 : 强 (α 值 100%)) 腹部 CT 是目前 CP 诊断首选的截面影像学检查,CT 不仅可以诊断 CP, 还能排除腹内其他与 CP 有相似症状 ( 如腹痛消瘦等 ) 的疾病 ( 如胰腺及上消化道恶性肿瘤 ) 由于 CT 便利性及无创特点, 在以下情况下可作为首选检查 : 诊断 CP; 急性复发性胰腺炎复发期的评估 ; 监测 CP 的进展和并发症 ( 如假性囊肿胆道梗阻幽门梗阻窦道形成和血管损伤 ); 以及对需要介入或手术治疗的患者辅助其手术方案的制定问题 2:CT 检查是否是诊断 CP 最好的首选检查? 是否所有 CP 患者均需接受 CT 检查作为基线评估? 对怀疑 CP 的患者,CT 检查是用于评估病情最好的首选检查, 因为 CT 检查较便利, 不仅能显示出绝大多数胰腺形态学的变化 ( 实质萎缩实质或导管钙化导管病变或并发症 ), 还能检查出一些少见的胰腺病变 ( 如恶性肿瘤或者自身免疫性疾病 ) ( 质量评价 : 中 ; 推荐强度 : 强, 级别 1B; 一致性 : 强 (α 值 100%)) 依据 M-ANNHEIM 标准, 当患者有典型 CP 病史, 且 CT 发现有胰腺钙化, 伴或不伴中度或显著的导管改变时, 可诊断为确定 CP 当患者 CT 检查发现轻度导管改变 ( 剑桥分类 : 主胰管正常, 但有 3 支或以上分支异常 ), 伴或不伴反复或持续出现的假性囊肿时, 诊断为可能 CP 虽然 CT 检查能较明确地识别胰腺钙化中度或显著的导管改变以及假性囊肿, 但却无法明确排除轻度导管改变的存在因此, 无法通过 CT 检查诊断可能 CP ( 见问题 3), 此种情况下需要加做 MRI 检查 ( 见问题 4) 但对所有怀疑 CP 的新发患者, 我们推荐 CT 作为基本检查 CP 的临床症状与胰腺癌自身免疫性胰腺炎或其他腹部疾病的症状相似, 若 CT 发现这些疾病, 其可为进一步的治疗提供帮助在此之外, 对于需要连续 CT 检查评估疾病进展以及变化的复杂 CP 病例, 首次 CT 检查可以作为评估的基线, 并为之后其它影像学检查 (MRI/EUS) 提供参考问题 3:CT 结果正常是否可以排除 CP?CT 是否可以用于诊断早期或轻度的 CP? 尽管 CT 被作为诊断 CP 的首选影像学检查, 但 CT 检查的结果并不能用于排除 CP, 也无法仅依靠 CT 的结果诊断早期或轻度的 CP ( 质量评价 : 高 ; 推荐强度 : 强, 级别 1A; 一致性 : 强 (α 值 100%)) 胰腺 CT 是评估 CP 病情首选的影像学检查当 CT 检查结果怀疑可能或轻度 CP, 或出现其他可疑的征象时, 需要补充完善其它影像学检查以及胰腺功能等检查, 以进一步明确诊断对于可能 CP ( 基于 M-ANNHEIM 标准 ) 以及早期或轻度 CP 的患者,CT 检查的作用十分有限对临床上怀疑 CP 而 CT 检查提示胰腺正常的患者, 推荐进一步行 MRI( 和 / 或 EUS) 明确有无轻微的导管病改变 ( 见问题 4) MRI/MRCP 在检测重要的胰管结构改变 ( 如胰管扩张和狭窄 ) 上优于 CT, 并能识别出一些更细微的改变, 如导管萎缩或分支胰管扩张等, 其可能即是早期 CP 的征象, 详见问题 4 然而, 目前尚未有任何标准或评分系统来规定, 哪些截面影像学上的表现能用于确诊早期 CP( 见问题 9) 对早期或轻度 CP 的判断, 目前也缺乏足够的数据来明确正常与轻度异常胰腺之间的界限问题 4: 运用 MRI/MRCP 诊断 CP 的指征是什么? MRI/MRCP 适用于对 CP 的诊断与评估, 特别是对 CT 未发现明确的病理改变, 但临床上高度怀疑 CP 的患者 MRI/MRCP 在识别早期 CP 的改变或轻度 CP 上优于 CT 检查 ( 质量评价 : 中 ; 推荐强度 : 强, 级别 1B; 一致性 : 强 (α 值 100%)) MRI/MRCP 能为评估 CP 导致的主胰管病变 ( 如弥漫性或局灶性狭窄导管形态不规则分支胰管异常以及囊性病变等 ) 提供帮助 MRCP 既能检查疑似 CP 患者有无导管异常, 又能评估监测已确诊 CP 患者的疾病进展程度相较于 CT,MRI/MRCP 能更好地观察细微的胰腺病变, 还能用于鉴别 CP 与胰腺导管腺癌胰腺导管内乳头状粘液性瘤等其他疾病

3 问题 5: 针对 CP 的 ERCP 剑桥分类 (1984) 能否适用于 MRCP? 虽然 MRCP 无法直接套用剑桥分类, 且 ERCP 可能高估主胰管口径, 但 ERCP 与 MRCP 之间存在高度的相关性然而, 由于标准的 MRCP 检查 ( 不应用促胰液素 ) 无法清晰地识别细微的导管病变, 故对诊断轻度 CP 的敏感性较低 ( 质量评价 : 中 ; 推荐强度 : 强, 级别 1B; 一致性 : 强 (α 值 83%)) ERCP 检查因逆行注入造影剂增加胰管内压力, 可能会放大导管的异常改变, 且 ERCP 无法很好地显影胰管最远端的部分而 MRCP 能够对主胰管完整显影, 且不会夸大导管的异常, 更可避免因操作而引发急性胰腺炎的风险鉴于 ERCP 与 MRCP 间根本的差异,MRCP 检查结果不可直接套用剑桥分类相较于 ERCP,MRCP 最重要的局限之一是 MRCP 并不能总是发现早期或轻度 CP 时细微的病变 ( 如极小的异常分支轻度的狭窄和轻微的导管结构异常 ) 而促胰液素刺激的 s-mrcp(secretin-stimulated MRCP) 可以提高 MRCP 在检测细微胰管病变的上的效能, 详见问题 6 问题 6:s-MRCP 是否可以用于 CP 的诊断与评估? 在发现细微的导管病变方面,s-MRCP 比标准 MRCP 更精确对临床怀疑 CP 而 MRCP 阴性时, 可以选择 s-mrcp ( 质量评价 : 中 ; 推荐强度 : 弱, 级别 2B; 一致性 : 有条件的 (α 值 75%)) s-mrcp 检查与 M-ANNHEIM 标准中提出的可能 CP 的诊断密切相关, 并能用以描述早期或轻度 CP 的改变因此, 当 CT 以及标准 MRCP 检查中胰腺基本正常, 而临床上仍怀疑 CP 时, 可以考虑行 s-mrcp 检查 s-mrcp 还能用于辅助鉴别胰腺炎与小体积胰腺癌, 以明确胰管狭窄的原因当 s-mrcp 检查不可行时, 可以选择 EUS 检查 ( 最好应用促胰液素刺激 ) 作为可行的替代方式 s-mrcp 还可以用于定量或半定量地评估在促胰液素诱导下的胰腺外分泌功能, 这一检查可能有助于确定 CP 的临床分型问题 7:MRCP 结果正常是否可以排除 CP?MRI 能否诊断早期或轻度 CP? 不使用促胰液素刺激时, 因胰管可能仅有细微的病变, 而 MRI/MRCP 结果正常无法排除早期或轻度 CP 在此种情况下, 需要考虑行 s-mrcp( 或 EUS) 检查, 虽然这些检查仍无法排除一些早期的病变 ( 质量评价 : 中 ; 推荐强度 : 强, 级别 1B; 一致性 : 强 (α 值 92%)) 对于多数病例, 标准 MRCP 检查足以诊断 CP M-ANNHEIM 标准指出对于有典型 CP 病史的患者, 只要存在胰腺钙化, 即使没有任何导管病变也能诊断为确定 CP 鉴于 CT 在发现钙化灶上的优势, 对临床怀疑 CP 的患者均需行 CT 检查, 详见问题 2 高质量的 MRCP 通常可以发现轻度的胰腺导管改变, 故依据 M-ANNHEIM 标准, 标准 MRCP 检查可以用于诊断确定 CP 与可能 CP 两种诊断目前对运用无创影像学检查诊断早期或轻度 CP 的标准尚没有统一定论而随着 s-mrcp 检查发现更多轻度 CP 中的细微病变, 将有助于我们加深对 CP 疾病进程的了解, 并制定最好的治疗和随访方案问题 8: 在对 CP 的诊断以及分级过程中, 何时需要进行 EUS 检查 ( 作为截面影像检查的补充 )? EUS 被认为是用来诊断 CP 早期阶段的胰腺实质以及导管病变最合适也是最敏感的影像学技术因此, 对于临床上怀疑 CP 的患者, 当 CT( 和 MRI) 检查结果阴性或存疑时, 有行 EUS 检查的指征 ( 质量评价 : 高 ; 推荐强度 : 强, 级别 1A; 一致性 : 强 (α 值 75%)) 当临床上怀疑 CP 的患者, 而 CT 检查胰腺正常时, 建议行进一步的影像检查在 CP 的诊断中,EUS 常被作为对截面影像检查的补充基于 EUS 可以鉴别正常胰腺实质和胰腺导管, EUS 能够用于辅助 CP 的诊断, 但目前尚无理想的诊断标准此外, 在 EUS 检查中发现类似 CP 的改变, 并不一定具有病理意义, 且因 EUS 结果受到操作者的影响较大, 故目前无法仅依靠 EUS 检查来诊断 CP

4 问题 9: 目前影像学上是否有被认可的 CP 严重程度的评分标准? 除了原用于 ERCP 的改良剑桥分类被用于 MRCP 之外, 目前尚没有经过认可的对 CP 严重程度的评分标准 ( 质量评价 : 高 ; 推荐强度 : 强, 级别 1A; 一致性 : 强 (α 值 100%)) 在 CP 中, 尽管从未有人系统性地评价过各影像学检查技术 ( 平片 CT MRI 与超声 ) 的价值, 并建立一套独立的影像学上对 CP 严重程度的评分, 但是还是有学者曾尝试建立 CP 的影像学分类以及评分基于 ERCP 检查而建立的剑桥分类, 可以对胰腺导管改变的程度进行评分但是除了胰腺钙化,ERCP 并不能提供任何与 CP 相关的胰腺实质变化的信息以剑桥分类评分系统为基础, 有人提出了改良的基于 MRCP 的分类不过正如上文所提到的 ( 见问题 5), 这一分类系统并不能直接套用在 MRCP 的结果上, 并且其效能也从未被系统地评估过目前也存在一些把影像学检查结果纳入在内的对 CP 的临床分类 : 曼切斯特分类中结合了影像学和临床上对 CP 的检查结果 ; 在 ABC 标准中, 所有阶段均要求有阳性的影像学结果, 而 CP 的严重程度则取决于有无胰腺内外分泌功能障碍以及并发症 ;M-ANNHEIM 标准则按照病因临床分期以及严重程度对患者进行分类在 M-ANNHEIM 诊断标准中, 同时包括了胰腺实质钙化 ( 基于 CT) 以及胰腺导管改变 ( 基于 ERCP MRCP CT 或超声 ) M-ANNHEIM 标准目前被广泛使用, 但尚未证实其有效性和可靠性在其他一些临床分类系统或诊断标准中, 仅仅将影像学上发现的胰腺实质或导管变化作为证实 CP 诊断的证据, 而非诊断的必要条件问题 10: 目前是否需要一份基于 CT/MRI 检查评估 CP 严重程度的标准? 目前亟需一份最新且经过认可的, 基于影像学诊断标准来评价 CP 严重程度的评分标准 ( 质量评价 : 高 ; 推荐强度 : 强, 级别 1A; 一致性 : 强 (α 值 100%)) 剑桥分类是建立于运用 ERCP 进行分类以及发现胰腺钙化的基础之上, 一度被作为诊断的金标准然而随着 ERCP 不再作为诊断 CP 过程中的常规检查, 剑桥分类也被改编而使其能够适用于截面影像学检查目前有很多对剑桥分类的改进方案, 但由于缺乏标准化的命名及验证系统, 而无法在临床上常规使用除胰腺导管改变以及胰腺钙化之外, 现代的截面影像技术 (CT/MRI) 还能够提供关于胰腺实质以及胰腺功能方面更详细的, 或是定量的信息, 包括 : 腺体萎缩, 可以通过两点线性或体积测定来定量分析 ; 实质纤维化, 可以通过 MRI 以及弥散加权成像 (DWI,diffusion weighted imaging) 来评估 ; 以及通过 s-mrcp 检查发现的轻微的导管改变以及外分泌功能变化这些指标可能与早期或轻度 CP 的诊断密切相关, 并且提供了定量评价疾病严重程度的措施 ( 见问题 12) 一般而言, 对疾病严重程度的分级 ( 包括从轻度至重度 CP 的整个过程 ), 需要基于在截面影像技术上常见的 CP 特征而建立, 包括导管改变实质萎缩纤维化以及胰腺功能等在此之外,CT 能够被用来对实质或导管钙化以及并发症进行分级这样的一份影像学评分系统, 还需要通过临床上前瞻性的评估来验证其临床价值, 见问题 13 问题 11: 如何利用目前临床上使用的影像学检查来建立 CP 严重程度的评分系统? CT 以及 MRI 之间可以互补, 以发现 CP 胰腺腺体组织总量减少导管改变实质钙化以及实质纤维化等病理学改变此外,sMRCP 还可用以评估胰腺外分泌功能以及导管完整性这些影像学指标可以与临床上的结果相结合, 用以制定 CP 的临床分类以及严重程度评分 ( 质量评价 : 中 ; 推荐强度 : 弱, 级别 2B; 一致性 : 强 (α 值 92%)) CT 主要通过发现胰腺萎缩, 导管扩张狭窄以及形态不规则, 以及胰腺实质或导管内钙化等征象来辅助 CP 诊断作为无创性检查,MRI/MRCP 在发现异常分支胰管以及主胰管病变上, 作用更优于 CT, 效果与 ERCP 相当 MRI/MRCP 还能提供诸如局灶或弥漫性腺体萎缩以及囊性变等有关胰腺实质上变化的十分有价值信息 smrcp 能够更好地对胰腺导管显像, 评估导管完整性以及胰腺外分泌功能, 使得其诊断价值更高 MRI 检查还可以通过胰腺实质在平扫期 T1 相上的信号强度变化, 和增强后的动态变化, 可以识别出胰腺实质的纤维化部分更先进的 MRI 技术, 如 DWI MR 弹性成像以及对胰腺实质的 T1-mapping,

5 可以评估早期的胰腺实质纤维化问题 12: 被纳入 CP 影像学严重程度评分系统的各项标准中, 哪些是最重要的? 胰腺腺体萎缩的程度导管改变实质钙化以及腺体纤维化需要被纳入影像学严重程度评分而对外分泌功能的定量分析可以被作为补充信息 ( 质量评价 : 中 ; 推荐强度 : 强, 级别 1B; 一致性 : 强 (α 值 100%)) 在制定 CP 影像学严重程度评分时需要认识到,CP 是一种纤维化 - 炎症综合征, 且以持续性的胰腺炎症为表现, 包括腺叶内外纤维化合并腺泡实质萎缩导管变形合并导管周围纤维化以及管腔内蛋白质栓或钙化的形成与之对应的大体病变, 如实质萎缩及纤维化实质和导管内钙化导管病变以及受累胰腺的范围 ( 例如局灶性节段性或弥漫性 ), 则可以通过 CT 以及 MRI/MRCP 来评价评价 CP 严重程度而必要的信息包括 :1) 受累胰腺的范围 (MRI CT);2) 腺体萎缩的程度 (MRI CT 或 EUS);3) 导管改变的程度 (MRI CT 或 EUS);4) 实质纤维化的程度 ( 基于 MRI);5) 对实质钙化的定性或定量分析 ( 基于 CT) s-mrcp 作为补充信息, 可以用于定量分析外分泌功能目前还不清楚这些不同的影像学指标 ( 萎缩导管改变以及钙化 ) 各自的重要性, 以及如何将这些指标组合成一份 CP 严重程度的评分系统, 详见问题 13 一些次要临床相关表现也必须被包括在其中 :1) 假性囊肿的形成及其与主胰管的关系 (MRI CT 或 EUS);2) 脾静脉血栓形成 (MRI CT);3) 继发性梗阻性并发症, 如幽门梗阻以及胆道梗阻 ( 基于 MRI CT) 为了创造影像学上的共同语言, 以及易懂的影像学报告, 我们推荐使用结构化的报告, 并且简化使用评分系统的工作问题 13: 如何通过 CT 以及 MRI 对 CP 严重程度进行分级? 当利用 CT 以及 MRI/MRCP 对 CP 严重程度分级时, 需要包括导管改变实质改变 (CT 上显示钙化以及 MRI 上显示纤维化 ) 腺体萎缩以及受累胰腺的范围利用 s-mrcp 对外分泌功能的评估也可包括在内 ( 质量评价 : 低 ; 推荐强度 : 弱, 级别 2C; 一致性 : 有条件的 (α 值 75%)) 表 1 中阐述了一份利用 MRI/MRCP( 以及部分 CT) 对 CP 严重程度评分的草案其中主要表现可以根据严重程度将其转换为数字参数, 如对于导管改变等在 CP 中具有高度特异性的表现, 可以考虑将其加权值设置为但距真正完成一份完整可靠的分级系统, 仍有许多内容有待进一步明确完善以及验证在日常临床实践中, 许多患者仅接受了 CT 或 MRI 其中一项检查, 因此为 CT 以及 MRI 分别建立各自独立但等价, 且相互之间又具有可比性的评分系统是十分必要的同时, 还需要为利用 s-mrcp 评价外分泌功能建立评分图 2 中展示了这部分的概念以及设想除评分系统外, 还需要重视次要临床相关表现, 因其也可能会影响对治疗方案的选择然而, 在上述提出的草案之中, 仍有许多悬而未决的问题同时, 一份优秀的评分系统, 需要与 CP 的疾病进程治疗反应以及预后等具有良好的相关性以上这些方面, 需要在将来的研究中进一步探究以及阐述

6 4 总结对怀疑 CP 的患者,CT 是最合适的首选影像学检查对所有临床上怀疑 CP 的患者, 绝大多数均需要接受一次作为基线的 CT 检查对轻度或早期 CP 的诊断依然是具有挑战性的但是,MRI/MRCP 以及 s-mrcp 或 EUS, 能够更准确地识别出这些细微的改变目前亟需一份基于 CT 及 MRI 检查且被认可的影像学评分系统, 其中需要包括对腺体损失导管改变实质钙化实质纤维化以及外分泌功能等的综合评估图 1 慢性胰腺炎的截面影像诊断以及严重程度评分指南的整体概念 : 对临床怀疑慢性胰腺炎, 或高危的患者进行影像诊断的流程对于其中 13 个问题均提出了参考意见临床实践中, 可依据当地习惯以及医疗资源作适当调整, 并需要考虑患者的个体特征 ( 如就诊者为正常人轻度或重度慢性胰腺炎患者的先验概率 ) 图 2 对建立慢性胰腺炎分级截面影像严重程度评分系统的提议表 1 对慢性胰腺炎严重程度评分与分级的影像学标准的提议 (MRI/MRCP 以及部分 CT)

7 表 1 CP 严重程度评分与分级影像学标准的建议 (MRI/MRCP 以及部分 CT) 受累范围 : 分类为局灶性 ( 小于 1/3 胰腺 ) 节段性 (1/3 至 2/3 胰腺 ) 与弥漫性 ( 大于 2/3 胰腺 ) PS: 对于局灶性节段性以及弥漫性各自的构成仍需确立共识萎缩 : 胰腺体积 ( 利用两点线性或体积测定分析 ) 需要按照患者的年龄以及性别进行校正对于 60 岁以上的病人尤其重要, 因为在这部分患者中因高龄引起的胰腺萎缩更明显对此的测量需避免急性胰腺炎发作期 PS: 对于轻度中度以及重度萎缩的界限值仍需确立共识导管改变 : 主胰管直径 : 在 s-mrcp 检查中, 导管直径 >3mm 可视作异常该值可能需要依据年龄校正弥漫性扩张指 >2/3 导管受累, 局限性扩张指 <1/3 导管受累主胰管狭窄 : 将局限与弥漫性狭窄分开, 并明确各自的定义十分重要如果任何一段导管比邻近的一段导管狭窄 25-50% 则为轻度,50-75% 为中度,> 75% 为重度还可考虑按照导管狭窄的部位进行评分主胰管轮廓 : 胰管的轮廓可以分级为光滑, 以及轻度中度至明显不规则若导管直径的变化小于 25% 时, 为轻度不规则 ; 当变化大于 25% 时, 为中度至明显不规则分支胰管异常 : 在 MRCP 上, 任何可见分支胰管 ( 除钩突及副胰管外 ) 均需被视为异常, 对此可以借鉴剑桥分类仅有少数分支胰管异常时, 可以分级为轻度或中度 CP; 当有 3 条或许多形态异常或扩张的分支胰管时, 可分级为重度 CP PS: 对导管改变的分级标准仍需确立共识纤维化 : 对轻度中度及重度纤维化之间表观扩散系数 (ADC,Apparent Diffusion Coefficient) 的阈值 ( 或未来 T1-mapping 的阈值 ) 有待确立同时, 需要综合考虑在 T1 相上, 胰腺实质的信号强度与脾脏椎旁肌或肝脏的关系, 以及增强后胰腺实质的特性及其影像的动态变化 ( 胰腺期门脉期与延迟期 ) EUS 下弹性成像可作为评估实质纤维化程度的补充手段 PS: 对纤维化分级的标准仍需确立共识钙化 : 极少数或斑点状的钙化 ( 直径小于 3mm) 可以分级为轻度, 而不规则较大的钙化以及导管内钙化灶的出现时, 则需要被分级为中度或重度 PS: 对轻度中度及重度钙化之间各自的阈值仍需确立共识