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第 24 卷第 3 期 2015 年 3 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.03.014 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.03.014 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(3):380 384.

1 第 24 卷第 3 期 2015 年 3 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(3): Chinese Journal of General Surgery Vol.24 No.3 Mar 临床研究慢性胰腺炎 138 例分析罗桢 1, 周戎君 2, 高泰龙 1, 欧政林 1, 韩同 1 1, 李宜雄 ( 中南大学湘雅医院 1. 胆道胰腺外科 2. 乳腺科, 湖南长沙 ) 摘要目的 : 探讨慢性胰腺炎 (CP) 的发病因素及诊治特征方法 : 回顾性分析 138 例 CP 患者一般资料临床表现治疗方法, 探讨主要危险因素与临床特征的关系, 根据 2012 年中华医学会 CP 诊治指南对进行患者临床分型分期, 用 M-ANNHEIM 的评分系统分析患者治疗 ( 手术治疗与保守治疗 ) 前后 CP 病情变化结果 :138 例 CP 患者中,116 例 (84.1%) 以腹痛为主要表现 ; 长期饮酒者 44.2%(61/138), 长期吸烟 42.8%(59/138) 高脂血症 39.9%(55/138) 胆道疾病 20.2%(28/138);I 型 11 例,II 型 58 例,III 型 47 例,IV 型 22 例 ;1 期 69 例,2 期 47 例,3 期 22 例大量饮酒患者胰腺钙化比例高于非饮酒患者, 而长期吸烟患者胰腺钙化比例与糖尿病比例均高于非吸烟患者 ( 均 P<0.05) 1 期患者保守治疗与手术治疗效果差异无统计学意义 (P=0.744),2 期患者手术治疗效果优于保守治疗 (P<0.05), 3 期患者保守治疗治疗效果优于手术治疗 (P<0.05) 结论 : 饮酒吸烟高脂血症胆道疾病依然是 CP 的主要致病危险因素, 不同因素所致 CP 的特征有所不同, 应该根据 CP 诊治指南并结合患者具体情况, 制定合理的治疗方案关键词胰腺炎, 慢性 / 治疗 ; 危险因素 ; 饮酒 ; 吸烟中图分类号 :R657.5 Analysis of 138 cases of chronic pancreatitis LUO Zhen 1, ZHOU Rongjun 2, GAO Tailong 1, OU Zhenglin 1, HAN Tong 1, LI Yixiong 1 (1. Department of Pancreatic-Biliary Surgery 2. Department of Breast Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China) Abstract Objective: To investigate the pathogenic factors, and diagnostic and treatment features of chronic pancreatitis (CP). Methods: The general data, clinical manifestations, therapeutic protocols, and relationship between major risk factors and clinical features in 138 CP patients were retrospectively analyzed. Clinical typing and staging of the patients were performed according to CP Diagnosis and Treatment Guideline of the Chinese Medical Association (2012), and changes of the disease state of the patients between pre- and post-treatment were analyzed based on M-ANNHEIM classification system. Results: Of the 138 patients, abdominal pain was the main symptom in 116 cases (84.1%); cases with regular alcohol consumption accounted for 44.2%, with smoking habit accounted for 42.8%, with hyperlipidemia accounted for 39.9%, and with biliary tract disease accounted for 20.2%, respectively; 11 cases were classified as 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 罗桢, 中南大学湘雅医院住院医师, 主要从事慢性胰腺炎临床诊治方面的研究通信作者 : 李宜雄, liyixiong2011@hotmail.com 380

2 第 3 期罗桢, 等 : 慢性胰腺炎 138 例分析 381 Key words clinical type I, 58 cases were type II, 47 cases were type III and 22 cases were type IV; 69 cases were at clinical stage I, 47 cases at stage II, and 22 cases at stage III. The proportion of cases with pancreatic calcification in patients with regular alcohol consumption was higher than that in non-alcohol consumers, while either the proportion of cases with pancreatic calcification or diabetes in patients with smoking habit were higher than those in patients who did not smoke (all P<0.05). There was no significant difference in therapeutic results between stage I patients undergoing conservative treatment and surgical treatment (P=0.744), while the therapeutic result of surgical treatment was better than that of conservative treatment in stage II patients, and conservative treatment was better than surgical treatment in stage III patients (both P<0.05). Conclusion: Alcohol consumption, smoking, hyperlipidemia and biliary tract disease are still the main risk factors for occurrence of CP, the features are somewhat different in CP caused by different factors, and choice of plan of treatment should be made on the basis of the Diagnosis and Treatment Guideline and the specific conditions of patients. Pancreatitis, Chronic/therapy; Risk Factors; Alcohol Drinking; Smoking CLC number: R657.5 慢性胰腺炎 (chronic pancreatitis,cp) 是一种胰腺分泌实质被破坏进而被纤维组织替代的进展性炎症性疾病, 最终引起营养不良和糖尿病 [1] 致病危险因素多种多样如饮酒吸烟营养遗传胆胰输出管自身免疫性代谢因素等 [2-3] 2012 年中华医学会消化内镜学分会制定 CP 诊治指南首次提出适用于我国 CP 临床特点的分期分型法, 并基于分期提出逐渐升级的治疗模式 [4-5] 本研究回顾性分析我院 CP 患者 138 例的发病危险因素临床特征等, 并进行临床分期分型, 对各期保守治疗和手术治疗后效果评估, 探讨新的 CP 诊治指南对 CP 治疗的指导作用 1 资料与方法 1.1 研究对象收集湘雅医院 2010 年 1 月 2013 年 12 月 CP 患者 138 例临床资料男 108 例, 女 30 例男女比例 3.36: 1; 初次发病年龄 13~82 岁, 平均年龄 (49.9±13.2) 岁 ; 病程 3 d 至 30 年, 平均病程 35.2 个月诊断标准参照 2012 年中华医学会消化内镜学分会诊断标准 :⑴ 出现反复发作的上腹痛或急性胰腺炎等 CP 典型临床表现 ;⑵ 影像学检查提示 CP 证据 ( 胰腺钙化胰管结石胰管狭窄或扩张等 );⑶ 病理学特征性改变 ;⑷ 出现胰腺外分泌功能不全症状 ⑵ 或 ⑶ 可确诊 ;⑴+⑷ 拟诊排除标准 :⑴ 疑似病例 ;⑵ 确诊合并胰腺癌壶腹部癌神经内分泌肿瘤等胰腺胆道恶性肿瘤患者 ; ⑶ 失访或死亡患者 1.2 临床分型与分期 [4] 根据 CP 的病程, 临床表现可分为 4 型 ( 表 1); 根据 CP 的临床表现与合并症, 临床分期可分为 3 期 [4] ( 表 2) 表 1 CP 临床表现分型 Table 1 Clinical manifestation typing of CP 分型主要表现 I 型 ( 急性发作型 ) 急性上腹痛, 伴血淀粉酶升高和影像学急性炎症改变 II 型 ( 慢性腹痛型 ) 间歇性或持续性上腹部疼痛 III 型 ( 局部并发症型 ) 假性囊肿消化道梗阻左侧门脉高压腹水胰瘘等并发症 IV 型 ( 内外分泌功消化吸收不良脂肪泻糖尿病和能不全型 ) 体质量减轻等症状表 2 CP 临床分期 Table 2 Clinical staging of CP 临床分期临床表现 1 期仅有 I 型或 II 型临床表现 2 期出现 III 型临床表现 3 期出现 IV 型临床表现 1.3 方法回顾性分析 CP 患者一般资料临床表现, 治疗方法, 主要危险因素与临床特征的关系, 并使用 2012 年中华医学会 CP 诊治指南对其临床分型分期, 根据各期患者的所采取治疗方式分为手术治

3 382 第 24 卷疗组和保守治疗组, 治疗前和后运用 M-ANNHEIM 的评分系统对患者情况进行评分 ( 出院后通过电话随访询问 ), 治疗前后评分差值为治疗改善值, 数据统计分析比较各期手术组和保守治疗组治疗效果 1.4 统计学处理获得临床数据均运用 SPSS 21.0 统计软件进行分析计量资料用 t 检验, 计数资料 χ 2 检验, 差异显著性水平设 α=0.05,p<0.05 为有统计学意义 2 结果 2.1 病因分析 138 例 CP 患者中, 有长期饮酒史的 CP 患者 61 例 (44.2%), 饮酒史 7~40 年, 均超过 5 年, 平均 22.5 年 ; 有长期吸烟史 CP 患者 59 例 (42.8%), 其中吸烟指数大于 20 的 CP 患者 43 例 ; 伴高脂血症患者 55 例 (39.9%); 胆道疾病因素的 28 例 (20.2%) 同时有 2 种危险因素的患者 49 例 (35.5%), 同时具有 3 种危险因素的 21 例 (15.2%), 同时具有 4 种危险因素的 4 例 (2.8%)( 表 3) 表例 CP 患者发病因素 Table 3 Pathogenic factors of the 138 CP patients 发病因素 n 比例 (%) 长期饮酒 (g/d) 适度饮酒 (<20) 增量饮酒 (20~80) 过量饮酒 (>80) 长期吸烟血脂升高特发性胆道疾病十二指肠异常自身免疫外伤胰腺分裂原发性硬化性胆管炎注 : 摄入酒精含量 (g)= 饮酒量 (ml) 度数 (%) 0.8 Note: Alcohol content (g)=drinking volume (ml) alcoholic strength (%) 临床表现及并发症 138 例 CP 患者主要临床表现为腹痛 116 例 (84.1%), 其中伴腰背部放射痛 56 例 (40.5%), 体质量下降 30 例 (21.7%), 黄疸 27 例 (19.5%) 主要并发症包括糖尿病 30 例 (21.7%), 黄疸 27 例 (19.5%), 假性囊肿 20 例 (14.4%)( 表 4-5) 表例 CP 患者的临床症状 Table 4 Clinical symptoms of the 138 CP patients 症状 n 比例 (%) 腹痛放射痛体质量下降黄疸食欲下降腹泻脂肪泻腹部肿块乏力表例 CP 患者的并发症 Table 5 Complications in the 138 CP patients 并发症 n 比例 (%) 糖尿病黄疸假性囊肿消化道出血真性囊肿饮酒吸烟与 CP 胰腺钙化和糖尿病的关系本资料 CP 患者中长期饮酒 61 例, 伴胰腺钙化的 34 例 (55.7%); 伴糖尿病 10 例 (16.4%) 无饮酒史 77 例, 伴胰腺钙化的 22 例 (28.6%), 伴糖尿病 15 例 (19.4%) 长期吸烟史患者 59 例, 伴胰腺钙化的 32 例 (54.2%), 伴糖尿病 14 例 (23.7%); 无长期吸烟史患者 79 例, 伴胰腺钙化 26 例 (32.9%), 伴糖尿病 8 例 (10.1%) 长期饮酒 CP 患者胰腺钙化发生率高于无饮酒史患者 (P<0.05); 长期饮酒史 CP 患者糖尿病发生率不低于无饮酒史 CP 患者 (P>0.05) 长期吸烟 CP 患者胰腺钙化率和糖尿病发生率均高于无吸烟史 CP 患者 (P<0.05)( 表 6-7) 表 6 饮酒与胰腺钙化糖尿病的关系 Table 6 Relations of alcohol consumption with pancreatic calcification and diabetes 临床特征 n 长期饮酒未饮酒 (n=61) (n=77) P 胰腺钙化有无糖尿病有无

4 第 3 期罗桢, 等 : 慢性胰腺炎 138 例分析 383 表 7 吸烟与与胰腺钙化糖尿病的关系 (%) Table 7 Relations of smoking with pancreatic calcification and diabetes (%) 临床特征 n 长期吸烟 (n=59) 未吸烟 (n=79) 胰腺钙化有无糖尿病有无 P CP 分型和分期根据新 CP 诊治指南标准对病例进行分型 : I 型 ( 急性发作型 )11 例 (8.%);II 型 ( 慢性腹痛型 )58 例 (42.0 %);III 型 ( 局部并发症型 )47 例 (34.1%);IV 型 ( 内外分泌功能不全型 )22 例 (15.9%) 其中 1 期患者 69 例 (50.0%),2 期患者 47 例 (34.1%),3 期患者 22 例 (15.9%) 2.5 CP 各期治疗效果对比分析本研究行保守及介入治疗患者 67 例 (48.5%) 经腹腔镜下腹腔神经丛损毁手术 2 例,ERCP 下胰管支架置入术 1 例外科治疗 71 例 (51.4%), 主要手术方式包括胰腺引流术 39 例 ; 胰腺切除术 12 例, 主要为胰十二指肠切除术 9 例, 胰体尾切除术 3 例 ; 胆道手术 20 例通过腹腔镜下胰腺活检 1 例,CT 引导下胰腺活检 2 例, 剖腹活检 1 例期 CP 患者根据治疗方式分为手术治疗组和保守治疗组, 两组分期治疗前及治疗后 2 周运用 M-ANNHEIM 评分表进行 CP 严重度评分, 治疗前后评分差值为 CP 治疗改善值, 统计分析各期改善值以评估治疗效果 1 期保守治疗组与手术治疗组治疗效果无统计学差异 (P =0.744); 2 期手术组治疗效果优于保守治疗组, 组间差异有统计学意义 (P =0.018);3 期保守治疗组治疗效果优于手术治疗组, 组间差异有统计学意义 (P=0.011)( 表 8) 表 8 各期保守治疗组和手术治疗组改善值的比较 Table 8 Comparison of the improvement levels between conservative treatment group and surgical treatment group in patients at different stages 组别 n 1 期 2 期 3 期 n(%) 改善值 n(%) 改善值 n(%) 改善值手术治疗组 71 25(35.2) 2.2±1.3 35(49.3) 3.6±1.5 11(15.5) 1.8±1.3 保守治疗组 67 44(65.7) 2.1±1.1 12(17.9) 2.4±1.4 11(16.4) 3.5±1.6 t P 讨论 CP 的病因多样, 而亚洲欧美国家关于主要病因观点不同, 过去我国 CP 最常见的病因为胆道疾病 (46.5%), 但近 10 年来有下降趋势 [6] 我国一项多中心研究报告男性 CP 患者以酒精性 CP 为主 (40.9%), 而女性 CP 患者以胆源性为主 (38%); 饮酒导致 CP 较胆道疾病多分别为 35.4% 和 33.9%; 另一项研究年 CP636 例, 发现胆源性 CP 有明显下降趋势, 而酒精性 CP 有明显上升趋势 [7-8] 本组研究 138 例 CP 患者中有 61 例患者有长期饮酒史者 (44.2%), 胆道疾病因素 28 例 (20.2%) 30 名女性患者仅 1 例有长期饮酒史, 胆源性 9 例 (30%) 我院男性 CP 患者首要发病危险因素为长期饮酒, 女性为胆源性, 与我国近期多中心研究结果相符, 我院胆道疾病引起的 CP 所占比例低于国内其他报道的比例, 考虑近年来随经济发展, 营养及卫生较过去有较大改善, 可能是胆道疾病引起 CP 比例下降的原因, 人均饮酒量增加可能增加酒精性 CP 的比例本研究中有饮酒史患者胰腺钙化高于无饮酒史患者, 考虑与酒精对胰腺的毒性作用加速胰腺损伤 [9], 因此长期饮酒患者胰腺钙化率较未饮酒患者高 ; 而糖尿病发病率无显著差异, 考虑原因为样本量不足, 且本研究中 1 期和 2 期患者为主, 而胰腺内分泌功能下降通常出现在实质损害的 3 期, 而 80% 的胰岛细胞损害才会出现内分泌功能不全的表现 [10] 近期发现吸烟是 CP 致病的独立因素并可加速疾病进展, 吸烟指数为 20 时超过 76% 的患者有胰腺钙化和胰管改变 [11-12] 2006 年的动物实验将大鼠暴露于烟草烟雾中 12 周,58% 的大鼠胰腺出现慢性炎症 [13] 本研究中长期吸烟 CP 患者的胰腺钙化率较及糖尿病患病率均比无吸烟史的患者高, 考虑为吸烟作为 CP 致病的重要独立因素可加

5 384 第 24 卷速疾病进程本研究中 1 期患者外科手术组与保守治疗组治疗后改善值无显著差异, 根据 2012 年中华医学会消化内镜分会 CP 诊治指南,1 期部分患者有胰管结石或胰管狭窄, 可先行内镜介入治疗如内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 下胰管扩张置入胰管支架碎石取石体外冲击碎石 (ESWL) 等, 明显改善症状的同时减少手术损伤以期降低术后评分虽然近 50% 行内镜治疗的患者最终仍需手术, 但内镜介入治疗仍可作为治疗 CP 的一线方案, 在治疗失败或复发情况下进一步手术治疗日本多中心回顾性研究中,555 名胰腺结石患者内镜联合 ESWL 碎石术治疗胰腺结石效果满意有效率为 92.4%, 结石消失 72.6%, 症状缓解 91.1%, 并发症 6.3%, 其中急性胰腺炎 (5.4%), 结石复发 (22.0%) 长期随访 504 名患者,24 名 (4.1%) [14-17] 需手术治疗国内一项回顾性研究报告, 内镜治疗和手术治疗 CP 伴胰管结石临床缓解率分别为 55.0% 和 79.1%(P>0.05), 认为内镜可作为 CP 首选治疗方案 2 期 CP 主要表现为黄疸假性囊肿等局部并发症, 外科手术优于保守治疗 3 期患者主要以予以胰酶替代联合抗氧化剂 ( 硒,β- 胡萝卜素, 维 C, 维 E, 蛋氨酸 ) 控制血糖等内科治疗以改善胰腺功能营养状况及生活质量, 手术有可能加重内外分泌功能不全, 增加评分手术适应证主要包括内科和介入治疗无效, 局部并发症压迫周围器官引起症状以及不能排除恶变者 CP 是一种渐进性疾病, 去除病因不会中断疾病的发展, 其治疗应采取内科外科内镜营养等多学科综合治疗模式 [18-20], 实行逐步升级治疗措施, 尽可能降低患者疼痛, 延缓疾病发展, 提高生活质量参考文献 [1] Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, et al. Chronic pancreatitis[j]. Lancet, 2011, 377(9772): [2] Schneider A, Lohr JM, Singer MV. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease[j]. J Gastroenterol, 2007, 42(2): [3] 王兴鹏, 张汝玲. 慢性胰腺炎的病因和发病机制 [J]. 中国实用外科杂志, 2011, 31(9): [4] Liao Z, Jin G, Cai D, et al. Guidelines: diagnosis and therapy for chronic pancreatitis[j]. J Interv Gastroenterol, 2013, 3(4): [5] 李兆申, 廖专年慢性胰腺炎诊治指南解读 [J]. 中国实用内科杂志, 2013, 33(3): [6] 钱家鸣, 郭涛. 我国慢性胰腺炎病因分析 [C]//2005 年全国慢性胰腺炎学术大会专集. 南京 : 胰腺病学编辑部, 2005:???? [7] 陈浮, 李兆申, 王洛伟, 等. 慢性胰腺炎的相关因素及诊治分析 [J]. 中华消化杂志, 2006, 28(8): [8] Li JN, Lai YM, Qian JM, et al. Trends in etiologies of chronic pancreatitis within 20 years: analysis of 636 cases[j]. Chin Med J (Engl), 2011,124(21): [9] 孙笑天, 廖专, 李兆申. 慢性胰腺炎的病因及危险因素和发病机制的研究进展 [J]. 中华胰腺病杂志, 2013, 13(6): [10] Sze KC, Pirola RC, Apte MV, et al. Current options for the diagnosis of chronic pancreatitis[j]. Expert Rev Mol Diagn, 2014, 14(2): [11] Cavallini G, Talamini G, Vaona B, et al. Effect of alcohol and smoking on pancreatic lithogenesis in the course of chronic pancreatitis[j]. Pancreas, 1994, 9(1): [12] Rebours V, Vullierme MP, Hentic O, et al. Smoking and the course of recurrent acute and chronic alcoholic pancreatitis: a dosedependent relationship[j]. Pancreas, 2012, 41(8): [13] Wittel UA, Pandey KK, Andrianifahanana M, et al. Chronic pancreatic inflammation induced by environmental tobacco smoke inhalation in rats[j]. Am J Gastroenterol, 2006, 101(1): [14] Dite P, Ruzicka M, Zboril V, et al. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis[j]. Endoscopy, 2003, 35(7): [15] Delhaye M, Arvanitakis M, Bali M, et al. Endoscopic therapy for chronic pancreatitis[j]. Scand J Surg, 2005, 94(2): [16] Inui K, Tazuma S, Yamaguchi T, et al. Treatment of pancreatic stones with extracorporeal shock wave lithotripsy: results of a multicenter survey[j]. Pancreas, 2005, 30(1): [17] 杨骥, 黄强, 林先盛, 等. 慢性胰腺炎合并胰管结石的诊断及治疗分析 [J]., 2014, 23(3): [18] Kirk GR, White JS, McKie L, et al. Combined antioxidant therapy reduces pain and improves quality of life in chronic pancreatitis[j]. J Gastrointest Surg, 2006, 10(4): [19] 于跃, 廖专, 李兆申. 慢性胰腺炎外科治疗的研究进展 [J]., 2009, 18(3): [20] 郑英键. 重视慢性胰腺炎外科手术的选择 [J]., 2007, 16(5): ( 本文编辑宋涛 ) 本文引用格式 : 罗桢, 周戎君, 高泰龙, 等. 慢性胰腺炎 138 例分析 [J]., 2015, 24(3): doi: / j.issn Cite this article as: LUO Z, ZHOU RJ, GAO TL, et al. Analysis of 138 cases of chronic pancreatitis[j]. Chin J Gen Surg, 2015, 24(3): doi: /j.issn

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of