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都严
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第 27 卷第 3 期 2018 年 3 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2018.03.003 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2018.03.003 Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(3):284-288.

1 第 27 卷第 3 期 2018 年 3 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(3): Chinese Journal of General Surgery Vol.27 No.3 Mar 专题研究保留器官的胰腺切除术治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤 : 单中心 66 例报告肖卫东 1, 林生荣 2, 吴安涛 1, 蔡军 1, 郑东辉 1, 余永欢 1, 李勇 (1. 南昌大学第一附属医院普通外科, 江西南昌 ;2. 江苏省东台市人民医院普通外科, 江苏东台 ) 1 摘要目的 : 探讨保留器官的胰腺切除术治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤的临床价值方法 : 回顾性分析南昌大学第一附属医院普通外科 2009 年 1 月 2016 年 12 月间 66 例胰腺良性或低度恶性肿瘤施行保留器官的胰腺切除术患者的临床资料其中胰岛素瘤 34 例, 实性假乳头状瘤 16 例, 浆液性囊腺瘤 9 例, 导管内乳头状黏液瘤 4 例, 无功能性神经内分泌肿瘤副神经节瘤和黏液性囊腺瘤各 1 例 ; 肿瘤局部切除术 34 例, 中段胰腺切除术 10 例, 保留脾脏的胰体尾切除术 13 例, 保留幽门的胰十二指肠切除术 6 例, 保留十二指肠的胰头切除术 3 例结果 : 平均手术时间为 (163.6±77.4)min, 平均术中出血量为 (234.4±242.7)mL, 平均术后住院时间为 (11.3±8.1)d 总体腹部并发症残胰生化漏 B /C 级胰瘘腹腔内感染胃排空延迟和腹腔内出血发生率分别为 36.4% 15.2% 10.6% 6.1% 3.0% 和 1.5% 无再手术和手术相关死亡术后平均随访 (47.2±25.6) 个月, 新发糖尿病和需胰酶替代治疗发生率分别为 3.1%( 排除 34 例胰岛素瘤患者 ) 和 1.5%, 无肿瘤复发和转移结论 : 保留器官的胰腺切除术能最大程度保留胰腺实质和周围脏器, 避免胰腺的内外分泌或脾脏功能的过度丧失, 可作为胰腺良性或低度恶性肿瘤的首选术式关键词胰腺良性 / 低度恶性肿瘤 ; 保留器官 ; 胰腺切除手术 ; 临床疗效中图分类号 :R735.9 Organ preserving pancreatectomy for pancreatic benign or lowgrade malignant tumor: a report of 66 cases in a single institution XIAO Weidong 1, LIN Shengrong 2, WU Antao 1, CAI Jun 1, ZHENG Donghui 1, YU Yonghuan 1, LI Yong 1 (1. Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital, Nanchang University, Nanchang , China; 2. Department of General Surgery, Dongtai People s Hospital, Dongtai, Jiangsu , China) Abstract Objective: To investigate the clinical value of organ preserving pancreatectomy in treatment of benign or lowgrade malignant pancreatic tumors. Methods: The clinical data of 66 patients with pancreatic benign or low-grade malignant tumor who underwent organ preserving pancreatectomy from January 2009 to December 2016 in the Department of General Surgery 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 ( ); 江西省卫生计生委科技计划基金资助项目 ( ) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 肖卫东, 南昌大学第一附属医院主任医师, 主要从事肝胆胰外科基础与临床方面的研究通信作者 : 肖卫东, frankxwd@126.com 284

2 第 3 期肖卫东, 等 : 保留器官的胰腺切除术治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤 : 单中心 66 例报告 285 Key words of the First Affiliated Hospital, Nanchang University were retrospectively analyzed. Of the patients, the lesion included insulinoma in 34 cases, solid pseudopapillary tumor in 6 cases, serous cystadenoma in 9 cases, intraductal papillary mucinous tumor in 4 cases, and nonfunctional neuroendocrine tumor, paraganglioma and mucinous cystadenoma in one case each; 34 cases underwent tumor enucleation, 10 cases underwent middle segmental pancreatectomy, 13 cases underwent spleen-preserving distal pancreatectomy, 6 cases underwent pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy and 3 cases underwent duodenum-preserving pancreatic head resection. Results: The mean operative time was (163.6±77.4) min, intraoperative blood loss was (234.4±242.7) ml, and length of postoperative hospital stay was (11.3±8.1) d. The incidence of overall abdominal complications, biochemical pancreatic leak, grade B/C pancreatic fistula, intra-abdominal infection, delayed gastric emptying and intra-abdominal bleeding were 36.4%, 15.2%, 10.6%, 6.1%, 3.0% and 1.5%, respectively. No reoperation was required and no death occurred in any of the patients. After the mean follow-up period of (47.2±25.6) months, the incidence of new-onset diabetes mellitus and requirement of pancreatic enzyme replacement therapy was 3.1% (the34 cases with insulinoma were excluded) and 1.5% respectively, and no recurrence or metastasis was observed. Conclusion: Organ preserving pancreatectomy can maximally preserve the pancreatic parenchyma and adjacent organs, avoid the excessive loss of pancreatic endocrine and exocrine functions and preserve the function of the spleen. It should be considered as the first option for treatment of benign or low-grade malignant pancreatic tumor. Pancreatic benign/low-grade malignant tumor; Organ-preserving; Pancreatectomy; Clinical efficacy CLC number: R735.9 胰腺肿瘤传统的手术方式为 : 肿瘤位于胰头部行胰十二指肠切除术 (pancreaticoduodenectomy, PD), 肿瘤位于胰体尾部行胰体尾联合脾切除术 (distal pancreatectomy with splenectomy,dps), 肿瘤位于胰颈部时选择 PD 或 DPS 对于胰腺良性或低度恶性肿瘤, 如果同样采取 PD 或 DPS 术式, 需切除过多的正常胰腺组织和周围脏器, 可能会增加手术并发症, 降低患者的术后生活质量, 因此选择施行保留器官的胰腺切除术更为合理 [1-2] 本研究通过回顾性分析我院 2009 年 1 月 2016 年 12 月间 66 例施行保留器官的胰腺切除术患者的临床资料, 旨在探讨保留器官的胰腺切除术的临床应用价值 1 资料与方法 1.1 一般资料本组男 17 例, 女 49 例 ; 年龄 15~75 岁, 平均 (46.9±16.1) 岁 ; 其中肿瘤局部切除术 (tumor enucleation,en)34 例, 中段胰腺切除术 (middle segmental pancreatectomy,msp)10 例, 保留脾脏的胰体尾切除术 (spleen-preserving distal pancreatectomy,spdp)13 例 ( 保留脾血管 9 例不保留脾血管 4 例 ), 保留幽门的胰十二指肠切除术 (pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)6 例, 保留十二指肠的胰头切除术 (duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR)3 例 ; 肿瘤位于胰头部 13 例, 胰颈部 8 例, 胰体部 28 例, 胰尾部 17 例 ; 肿瘤最大直径为 1.0~13.0 cm, 平均 (3.5±2.5)cm 病理诊断: 胰岛素瘤 34 例, 实性假乳头状瘤 16 例, 浆液性囊腺瘤 9 例, 导管内乳头状黏液瘤 4 例, 无功能性神经内分泌肿瘤副神经节瘤和黏液性囊腺瘤各 1 例 ( 表 1) 1.2 观察指标手术时间术中出血量腹部并发症术后住院时间以及新发糖尿病需胰酶替代治疗的发生率腹部并发症采用国际胰腺外科研究组和中华医学会外科学分会胰腺外科学组最新制订的诊断标准 [3-6], 并按 Clavien-Dindo 分级系统进行并发症分级 [7-8]

3 286 第 27 卷表 1 病理诊断与手术方式 Table 1 Pathological diagnosis and surgical procedures 病理诊断 n 手术方式 (n) EN MSP SPDP PPPD DPPHR 胰岛素瘤黏液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤导管内乳头状黏液瘤实性假乳头状瘤无功能性神经内分泌肿瘤副神经节瘤结果 2.1 手术与术后情况平均手术时间为 (163.6±77.4)min, 平均术中出血量为 (234.4±242.7)mL, 平均术后住院时间为 (11.3±8.1)d 术后总体腹部并发症发生率为 36.4%(24/66), 包括残胰生化漏 10 例 (15.2%),B/C 级胰瘘 7 例 (10.6%), 腹腔内感染 4 例 (6.1%), 胃排空延迟 2 例 (3.0%), 腹腔内出血 1 例 (1.5%)( 表 2) 按 Clavien-Dindo 并发症分级系统,I 级 10 例,II 级 2 例,IIIa 级 12 例无再手术和手术相关死亡表 2 各种术式的腹部并发症情况 Table 2 Postoperative abdominal complications in each procedure 术式 n 并发症 (n) 残胰生化漏胰瘘 (B/C 级 ) 胃排空延迟腹腔内出血腹腔内感染 EN (5/0) MSP (2/0) SPDP PPPD DPPHR 随访情况术后随访至 2017 年 3 月, 随访时间 5~97 个月, 平均 (47.2±25.6) 个月, 新发糖尿病的发生率为 3.1%(1/32, 剔除 34 例胰岛素瘤病例 ); 需胰酶替代治疗的发生率为 1.5%(1/66); 无肿瘤复发和转移 3 讨论保留器官的胰腺切除术主要包括 EN MSP SPDP DPPHR 和 PPPD [9] 在本研究中, 对 66 例胰腺良性或低度恶性肿瘤患者分别施行上述 5 种保留器官的胰腺切除术, 术后总体腹部并发症发生率为 36.4%,B/C 级胰瘘发生率为 10.6%, 与本单位 PD 术相当 [10] [11] 文献报道, 胰腺良性肿瘤 PD 术后新发糖尿病和胰腺外分泌功能不全发生率分别为 14.4% 和 25.2% 本组术后新发糖尿病和需胰酶替代治疗的发生率分别为 3.1% 和 1.5% 可见, 保留器官的胰腺切除术在保护胰腺内外分泌功能方面具有明显优势各种保留器官的胰腺切除术的应用体会如下 :⑴ EN 术适用于直径 <3 cm 位于胰腺表面且与主胰管有一定距离的胰腺良性或低度恶性肿瘤该术式能最大限度保留正常胰腺组织, 同时缩短手术时间, 但术后胰瘘发生率较高 [12] Faitot [13] 等报道 126 例 EN 术, 总体病死率和并发症发生率分别为 0.8% 和 63%, 胰瘘发生率为 57%, 其中 B/C 级胰瘘占 41%, 但 85% 的胰瘘经保守治疗治愈 ; 术后新发糖尿病发生率为 0.8%, 无 1 例出现 [14] 胰腺外分泌功能不全 Wang 等报道 142 例 EN 术后 B/C 级胰瘘发生率为 15.5% 本组施行 EN 术 34 例, 主要适应证为胰岛素瘤, 术后并发症发生率为 38.2%,B/C 级胰瘘发生率为 14.7%, 无胰腺内外分泌功能不全 ⑵ MSP 术主要适用于中段胰腺即胰颈或近端胰体部的良性肿瘤和低度恶性肿瘤, 其目的是尽可能保留正常的胰腺组织, 降低患者术后胰腺内外分泌不全的风险相对于 PD 术,MSP 术保留了胃肠道胆道结构和功能 ; 与

4 第 3 期肖卫东, 等 : 保留器官的胰腺切除术治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤 : 单中心 66 例报告 287 DPS 术相比,MSP 术可保留胰体尾及脾脏, 避免了脾切除后凶险性感染的风险以及免疫和凝血功能的异常但由于 MSP 术后存在两个胰腺断面, [15] 术后胰瘘风险增加 Goudard 等报道 100 例中段胰腺切除术, 总体并发症发生率为 72%,B/C 级胰瘘发生率为 44%; 再手术率为 6%, 病死率为 3%, 胰腺内外分泌功能不全发生率分别为 2% [16] 和 6% 李伟强等报道胰腺良性和低度恶性肿瘤分别接受 MSP 术 (n=32) PD 术 (n=30) 和 DP 术 (n=36),3 种术式的胰瘘发生率无显著差异 (18.8% vs.12.5% vs. 25.0%,P>0.05),MSP 组术后新发糖尿病发生率显著低于 DP 组 (3.1%% vs. 25.0%,P<0.05),PD 组和 DP 组需要胰酶替代发生率分别为 26.7% 和 13.9%, 而 MSP 组为 0 本组施行 MSP 术 10 例, 均采用胰腺近端缝闭远端胰腺空肠 Roux-en-Y 吻合方式重建,B 级胰瘘发生率为 20%, 无 C 级胰瘘, 无胰腺内外泌功能不足 ⑶ SPDP 术是治疗胰体尾肿瘤的常用术式 SPDP 术能避免 DPS 脾切除后诸多并发症, 保留了脾脏的免疫功能, 同时可避免脾切除术后凶险性感染的可能按照是否合并脾动静脉切除可分为保留脾血管 (Kimura 法 ) 与不保留脾血管 (Warshaw 法 ) 两种后者脾脏可经胃短胃网膜左及脾韧带内的血管保障其血运, 但该术式有发生迟发性脾梗死和胃静脉曲张之虞, 因此应首选保留脾血管的术式 [17] [18] Pendola 等报道一项 Meta 分析, 包括 SPDP 术 521 例,DPS 术例, 结果显示两组的手术时间术中失血量胰瘘血栓形成术后出血切口感染和再手术的发生率均无统计学差异, 但 SPDP 组术中出血量少, 住院时间缩短, 腹腔液体积聚和脓肿的发生率明显降低, 术后脾静脉 / 门静脉血栓和新发糖尿病的发生率明显减少本组施行 SPDP 术 13 例, 其中保留脾血管 9 例, 不保留脾血管 4 例, 术后并发残胰生化漏 2 例腹腔感染 1 例, 无其它并发症 ⑷ DPPHR 术即 Beger 术, 其特点是切除门静脉右侧到十二指肠乳头胆总管前方的部分胰腺, 保留胆总管和十二指肠之间的部分胰腺及距十二指肠内缘 5~8 mm 的胰腺组织, 以保证能够维持十二指肠的血供, 行胰腺断端与空肠 Roux-en-Y 吻合虽然 Beger 手术的复杂程度与 PD 及 PPPD 相仿, 但 Beger 手术在切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性, 保留了胰 - 肠轴, 从而保证了胰腺的生理胰岛素分泌能力, 降低了胰岛素依赖性糖尿病的发生率 DPPHR 术式主要适用于肿块型慢性胰腺炎及部分胰头部良性或低度恶性肿瘤 [19-20] [21] Beger 等分析文献报道的 416 例胰头部肿瘤实施 DPPHR 术患者的临床资料, 结果显示胰瘘发生率为 19.2%, 严重的术后并发症发生率为 8.8%, 再手术率和病死率分别为 1.7% 和 0.48%; 与 PD 术相比,DPPHR 术的胰瘘胃排空延迟发生率和病死率均无明显差异, 但 DPPHR 术能更好保护胰腺的内外分泌功能本组施行 DPPHR 术 3 例, 术后无近期及远期并发症 ⑸ PPPD 术的主要适应证有 : 胰头及其周围的良性病变 ; 壶腹癌胆总管中下段癌和十二指肠癌, 以及尚未侵及幽门及十二指肠的胰头癌与 PD 术相比,PPPD 手术切除范围要小, 手术时间缩短, 并能够完整保留胃生理功能, 有利于改善患者术后营养状况但有文献报道 PPPD 术后胃排 [22] 空延迟发生率较高 Huang 等收集 1978 年 1 月 2014 年 7 月间有关 PPPD 术与 PD 术的对比文献进行 Meta 分析, 其中 PPPD 组 294 例,PD 组 356 例, 结果显示 PPPD 组术中失血量较少, 两组的胰瘘术后出血腹腔脓肿切口感染以及重插胃管发生率无显著差异, 手术时间以及住院时间也相当, 但 PPPD 组的胃排空延迟发生率高达 41.5%, 显著高于 PD 组的 31.2% 本组施行 PPPD 术 6 例, 术后 2 例并发 B 级胃排空延迟, 无其它并发症总而言之, 保留器官的胰腺切除术能最大程度保留胰腺实质和周围脏器, 避免胰腺的内外分泌或脾脏功能的过度丧失, 可作为胰腺良性或低度恶性肿瘤的首选术式参考文献 [1] Lee SE, Jang JY, Hwang DW, et al. Clinical efficacy of organpreserving pancreatectomy for benign or low-grade malignant potential lesion[j]. J Korean Med Sci, 2010, 25(1): doi: /jkms [2] Li Y, Wu W, Zhang T, et al. Comparison of long-term benefits of organ-preserving pancreatectomy techniques for benign or low-grade malignant tumors at the pancreatic head[j]. Medicine (Baltimore), 2017, 96(51):e9420. doi: / MD [3] Wente MN, Veit JA, Bassi C, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition[j]. Surgery, 2007, 142(1): doi: / j.surg [4] Wente MN, Bassi C, Dervenis C, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of