医药专论世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.36 NO 因是胆石症胆泥及 CP, 然而 EUS 对于明确病因的价值对胆囊切除术后患者相对较小年龄较大者首发胰腺炎须警惕胰腺癌, 一般胰腺癌患者以 AP 发病的平均年龄接近 60 岁, 也有报道建议 40

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伍苍
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1 徐晓蓉, 等. 内镜在胰腺良性疾病中的应用相关指南解读年第 36 卷第 12 期医药专论综述内镜在胰腺良性疾病中的应用相关指南解读徐晓蓉 *, 刘华, 徐选福 ( 同济大学附属第十人民医院消化科, 上海 ) 摘要 : 内镜可用于多种胰腺良性疾病的诊断和治疗, 其中最常用的是内镜超声 (EUS) 和经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) EUS 提供胰腺实质和胰管结构信息并引导细针穿刺及其他介入治疗,ERCP 显示胰管结构但相对更具侵入性, 可用于慢性胰腺炎相关的胰管狭窄结石胰管漏及 Oddi 括约肌功能障碍的诊治本文结合最新的指南和临床研究数据, 重点解读 ERCP 和 EUS 在胰腺良性疾病诊疗中的应用关键词 : 内镜超声 (EUS); 经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP); 急性胰腺炎 ; 胰腺分裂 ; 自身免疫性胰腺炎 ;Oddi 括约肌功能障碍 ; 慢性胰腺炎中图分类号 :R576 文献标志码 :A 文章编号 : (2015) DOI: /j.wph Endoscopy guideline interpretation in benign pancreatic disease XU Xiao-rong*, LIU Hua, XU Xuan-fu (Department of Gastroenterology, Tenth People s Hospital of Tongji University, Shanghai , China) Abstract: Endoscopy is widely used in the diagnosis and treatment of benign pancreatic diseases. Now the endoscopic ultrasonography (EUS) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) are two of the most commonly used endoscopic procedures. The EUS provides a high-resolution imaging for both pancreatic parenchyma and ductal structures and it can be used to guide fine needle aspiration or other interventional procedures. ERCP is a more invasive procedure which provides information about pancreatic duct (PD) structures. ERCP is often reserved for therapeutic indications such as management of chronic pancreatitis-associated PD strictures, stones, leaks and sphincter of Oddi dysfunction. This review describes endoscopy guideline interpretation in benign pancreatic disease. Key words:endoscopic ultrasonography (EUS); endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); acute pancreatitis; chronic pancreatitis; sphincter of Oddi dysfunction 胰腺疾病的内镜诊治不断进展, 主要涉及的技术有内镜超声 (EUS) 和经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP), 两种技术均安全直观, 是临床胰腺疾病诊断和治疗的重要手段, 结合腹部超声 CT 和磁共振胰胆管成像 (MRCP) 等检查, 为患者行治疗性 ERCP 提供信息本文结合最新的指南和临床研究数据, 重点解读 ERCP 和 EUS 在胰腺良性疾病诊疗收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 徐晓蓉, 副主任医师, 副教授, 硕士生导师, 研究方向为消化内镜及胆胰疾病临床诊治基金项目 : 上海市自然科学基金课题 ( 编号 :15ZR ) [1] 中的应用 1 急性胰腺炎 (AP) AP 常见病因有胆石症和酒精, 其中约 80% 的 AP 通过病史及腹部影像检查可明确病因, 另约 20% 的 AP 无法解释病因或称为特发性胰腺炎一般轻症胰腺炎尽管病因不明, 但首次发作后不主张立即行 ERCP, 倾向于先行 EUS, 明确是否有胆泥或慢性胰腺炎 (CP) 基础疾病, 有异常发现需治疗时再行 ERCP 一项包含 201 例病因不明患者的前瞻性研究显示,31% 的患者经 EUS 明确病因, 其中常见的病

2 医药专论世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.36 NO 因是胆石症胆泥及 CP, 然而 EUS 对于明确病因的价值对胆囊切除术后患者相对较小年龄较大者首发胰腺炎须警惕胰腺癌, 一般胰腺癌患者以 AP 发病的平均年龄接近 60 岁, 也有报道建议 40 岁以上特发性胰腺炎患者需行影像检查和 ( 或 )EUS 进行进一步筛查胰腺肿瘤 [2-3] 特发性胰腺炎患者中微结石的发病率范围在 6% ~ 70%, 取决于检查的方法和距胰腺炎发病的时间微结石及胆泥在胆囊完好的患者中更为常见检测微结石和胆泥的方法包括十二指肠液取样检测 ERCP( 也可抽吸胆管内胆汁 ) 和 EUS 有报道建议继发于微结石的复发 AP 患者应行胆囊切除术, 无法或不愿行胆囊切除术者行内镜下乳头括约肌切开术 (EST) 也可用于预防胆石症或微胆石引起的复发性胰腺炎 [4-5] 38% ~ 79% 影像检查为阴性且反复发作特发性 AP 患者行 ERCP 可发现病因, 并可能需同时行 EST, 也可先行十二指肠乳头括约肌测压, 根据测试结果选择治疗方案 ERCP 还能发现复发性 AP 伴胰腺分裂, 可同时行副乳头切开治疗高危患者推荐胰管支架置入和 ( 或 ) 吲哚美辛栓纳肛以预防 ERCP 术后胰腺炎 [1,5] 2 胰腺分裂 EUS 对胰腺分裂的诊断可能优于 CT 或磁共振成像 (MRI), 而 ERCP 是明确胰腺分裂的最佳方法, 但不推荐 ERCP 仅用于诊断目的 ERCP 配合乳头小切开可能防止部分胰腺分裂患者的复发性 AP 发生, 但目前尚无前瞻性随机对照试验证明一项纳入 53 例患者的回顾研究报道表明, 在胰腺分裂和复发性胰腺炎患者中行小切开,60% 的患者症状即时改善, 但术后平均 6 个月的随访期, 半数患者症状复发另一项回顾性研究表明, 行 ERCP 配合副乳头切开和 ( 或 ) 支架置入对胰腺分裂合并复发性 AP 患者在改善疼痛评分及缩短住院时间方面效果良好, 有效率约为 53%, 对于合并 CP 者有效率仅为 18%, 对合并慢性或反复上腹痛者的有效率为 41% 提示, 副乳头操作可增加术后胰腺炎的发生率, 因此建议术后行消炎痛栓纳肛和 ( 或 ) 胰管支架置入 3 自身免疫性胰腺炎 (AIP) [6-7] AIP 是慢性胰腺炎的一种特殊形式, 以炎症纤维化过程和对糖皮质激素治疗敏感为特征,AIP 可分为两型,Ⅰ 型 AIP 也称为淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎, 是 IgG4 相关疾病的胰腺表现, 亚裔和老年患者多见, 组织学可观察到纤维化闭塞性静脉炎及大量 IgG4 阳性浆细胞浸润 Ⅱ 型 AIP 又称特发性导管 - 中央性胰腺炎, 欧美裔和年轻患者多见, 组织学可见粒细胞上皮病变,IgG4 阳性浆细胞及无或低血 IgG4 水平, 除可能合并炎症性肠病 (IBD) 外不累及其他器官 [8] 典型的 EUS 征象为腺体弥漫性增大或回声低, 斑片状或非均质回声应注意 AIP 与胰腺癌的鉴别, EUS 显示的弥漫性实质低回声或胰腺增大, 胆管壁增厚和胰周低回声边界,AIP 患者更常见, 胰腺癌是局灶低回声局部增大或明显的胆管胰管扩张因胆系是 AIP 最常见的胰外累及器官,38% 的 AIP 患者行 EUS 可发现肝外胆管和胆囊壁增厚 [9] 超声内镜引导下细针穿刺活检 (EUS-FNA) 有助于诊断 AIP, 尤其是对 Ⅱ 型 AIP, 但细针穿刺 (FNA) 一般仅能获得少量标本进行细胞学检查目前尚未形成细胞学诊断 AIP 的共识意见, 病理学家大多也拒绝仅根据细胞学结果做出 AIP 的诊断 EUS-FNA 的最大价值可能在于排除胰腺癌, 但应注意 FNA 存在 10% ~ 40% 的假阴性率, 意味着阴性 FNA 结果不一定可以完全排除胰腺癌采用切割针穿刺获得组织可弥补 FNA 的不足, 一项纳入 44 例患者的研究显示,43% 的诊断依赖于 19G 穿刺针所得的组织样品 [10] 弹性超声和增强超声是 EUS 的新技术, 有助于鉴别 AIP 和恶性病变, 但这两项技术尚处于研究阶段, 尚不能推荐作为常规应用 [11] ERCP 的诊断价值由于各国 AIP 亚型发病率不同而有所差别, 例如日本乃至亚洲指南共识中 ERCP 是诊断 AIP 的影像学标准之一 [12], 而美国 Mayo

3 徐晓蓉, 等. 内镜在胰腺良性疾病中的应用相关指南解读年第 36 卷第 12 期医药专论诊所提出的诊断标准并不含 ERCP [13], 部分专家提出的 AIP 国际共识标准建议 CT 表现不典型时应行 ERCP [14] ERCP 提示 AIP 的表现包括长段胰管狭窄 ( 超过 1/3) 无近端胰管扩张 (<5 mm) 或多节段狭窄及狭窄部位出现分支胰管等 [15] ERCP 对合并胆道狭窄的 AIP 更有价值, 可行胆道细胞刷检以排除恶性病变, 观察是否有 IgG4 染色细胞 ERCP 时行壶腹部活检并 IgG4 染色, 对 AIP 的诊断敏感性可达 52% ~ 80%, 特异性达 89% ~ 100%, 且不增加出血和胰腺炎的风险 IgG4 相关的胆道狭窄通常对可的松治疗敏感,ERCP 及胆道支架仅适用于对糖皮质激素治疗无反应者 4 Oddi 括约肌功能障碍 (SOD) [15] 罗马 Ⅲ 诊断标准将胰腺 SOD 分为 3 型,Ⅰ 型有腹痛, 胰酶异常且出现胰管扩张 ;Ⅱ 型有腹痛和胰酶异常或出现胰管扩张 ;Ⅲ 型只有反复发作的胰腺型疼痛 Ⅰ 型患者没有必要行 Oddi 括约肌测压 (SOM), 行 EST 后患者临床症状都可得以缓解疑似 Ⅱ 型患者, 通常建议行 SOM, 可帮助建立诊断并选择对内镜治疗有良好反应的患者考虑到 EST 良好的临床效果及较低的并发症发生率, 无条件行 SOM 的 Ⅱ 型患者也可行经验性 EST [16-18] 排除胰腺分裂胆石症及胰腺恶性肿瘤的特发性胰腺炎患者, 行 ERCP 及胆道测压,72% 的患者存在 SOD 因 SOD 引起的复发性胰腺炎患者接受单行胆道括约肌切开, 可预防 AP 发作且效果与胆道和胰腺括约肌同时切开相似 (51.5% 对 52.8%,P=1.0) Ⅲ 型 SOD 患者无法从测压及 EST 中获益, 因而该类患者不推荐接受上述诊疗措施 5 慢性胰腺炎 (CP) [19] CP 的 EUS 图像特征包括实质内高回声灶高回声带分布分叶状改变和囊肿, 胰管 (PD) 改变则包括主胰管扩张胰管不规则管壁高回声分支胰管显现及胰管结石大多数专家支持符合 5 个及 5 个以上的上述 EUS 特征可诊断为 CP, 缺乏其中任何一项可排除 CP 的可能性也有学者认为胰腺正常者可能出现 1 ~ 2 个 EUS 征象, 然而出现 3 ~ 4 个特征者就可提示为早期或轻症 CP 由 32 位国际内镜超声专家提出的 Rosemont 标准中也未对 CP 的诊断达成一致, 因此尚需更多的 EUS 影像学与临床组织结构和功能实验的相关分析 [20-21] 采用 EUS 诊断时要注意以下情形,1 AP 发作时或发生后即行 EUS 检查可能导致过度诊断, 此外急性炎症使潜在肿块在影像上显示不清, 因而不少医师要求在 AP 发作至少 4 周后行 EUS 检查 ;2 正常老龄化男性吸烟者肥胖或饮酒者也常可见类似 CP 的图像 ;3 采用 EUS-FNA 诊断 CP 的数据还不充分因某些个体在结构改变之前已存在外分泌功能异常, 因此联合 EUS 和内镜胰腺功能试验 (epft, 胰腺外分泌功能试验, 具有优异的阴性预测值, 即当十二指肠吸出液中碳酸氢盐浓度超过 80 meq/l 时即可排除 CP) 可提高发现早期 CP 的敏感性 [22-24] CP 者胰腺癌风险增加, 约 2% 的新诊断为 CP 的患者伴有胰腺癌, 尤其是超过 40 岁且无大量烟酒史的患者, 建议接受胰腺增强 CT 检查单纯 EUS 对鉴别良恶性病灶精确性较差 (<75%); 相对无合并 CP 者, 具有 CP 背景者对于 EUS-FNA 恶性病变的诊断敏感性降低 (79% 对 92%) 弹性超声和增强超声可进一步鉴别, 弹性超声可比较病变与周围组织的硬度, 恶性病变比良性者更硬, 超声增强造影显示, 恶性病变者病灶的血供及微血管相比良性病变者回声更低 [25-26], 目前这些技术还需更多研究 ERCP 可显示胰管改变但无法评估胰腺实质, 基于主胰管及分支胰管的扩张不规则狭窄胰管结石和钙化的剑桥标准已成为 CP 的诊断和分级方法然而由于技术原因, 如 PD 充盈不佳会影响 ERCP 的诊断敏感性, 注射造影剂也导致对 PD 直径的高估 ( 是 MRCP 测量值的 1.5 倍 ), 且 ERCP 为侵入性检查, 存在术后出现胰腺炎风险, 因此 ERCP 通常被 EUS 或 MRCP 取代, 存在治疗指征时才可采用 [27-28] 5.1 胰管狭窄 799

4 医药专论世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.36 NO 主胰管的良性狭窄是 CP 炎症或纤维化的结果, 也可发生于胰腺外科手术吻合口明显狭窄导致胰管梗阻引起疼痛或 CP 急性发作, 需行内镜干预, 同时细胞学刷检可评估是否存在潜在恶性病变 CP 的胰管狭窄口较紧但有弹性,ERCP 治疗通常先行扩张再放置支架, 不建议单纯扩张,65% ~ 84% 无合并胰管结石的患者行狭窄扩张和支架植入后腹痛缓解, 支架取出后症状也可能持续改善但胰管支架可能堵塞, 需频繁更换, 因此如采用单支架时建议放置越过狭窄部位的 10F 支架, 也有推荐使用多个塑料支架以避免放置大管径支架对分支胰管的阻断, 目前尚无 CP 胰管狭窄放置单个大内径支架与多支架效果的比较胰管支架的不良反应包括腹痛胰腺炎支架堵塞移位感染穿孔出血或结石形成等, 另外还可能引起管周组织损伤和疤痕化, 导致狭窄进展和局灶 CP [29] EUS 引导的胰管引流也有报道, 主要针对因外科手术改道或常规经乳头引流失败者, 在 EUS 引导下采用交会对接技术使得引流成功, 直接胰管穿刺胃腔内引流或穿刺后顺行放置乳头支架也是可行的近期有报道称 EUS 引导主胰管支架置入技术成功率高达 74%, 高达 83% 的支架在位患者症状完全消除, 但这项技术仍仅限于少数高级治疗中心, 需仔细甄选患者, 同时需要技术纯熟的内镜 - 外科多学科合作团队 [30] 5.2 胰管结石梗阻性胰管结石可引起腹痛及 CP 急性发作, ERCP 治疗可能因存在胰管狭窄或结石较大而难以开展, 可在 ERCP 之前行体外震波碎石 (ESWL) 先粉碎结石 CP 结石内镜治疗的短期有效率达 77% ~ 100%, 长期有效率也高达 54% ~ 86% CP 结石治疗首选内镜, 虽有部分研究认为外科手术对缓解症状更有效, 但鉴于手术可能出现的并发症, 建议内镜治疗无效者行外科手术, 约 50% 患者经外科手术治疗症状得以缓解 ERCP 取石可获得长期成功疗效的因素可能包括结石位于胰头部位, 病程较短而疼痛发作频率相对较低, 初次行 ERCP 时主胰管无狭窄, 结石完全取净以及戒烟和戒酒若主胰管结石 5mm, 欧洲内镜委员会即建议先行 ESWL 粉碎结石继而行 ERCP 清理碎石 5.3 胰腺液体积聚 [31] 胰腺液体积聚包括胰管漏, 胰腺液体积聚及包裹性坏死等胰管中断或漏可能因 AP CP 创伤或外科损伤引起, 进而导致胰源性腹水及假性囊肿的形成与胰管中断或不完全中断相关的液体积聚经乳头放置支架可能有效, 支架跨过中断区域最为理想, 即使未跨过, 经乳头放支架 ( 伴或不伴 EPT) 仍可降低胰液流出的阻力而使患者受益较小的与胰管相通的症状性假性囊肿可经乳头引流, 包括 EPT 及支架置入治疗, 成功率约为 90% 推荐预防性应用抗生素, 但胰腺包裹性坏死应行直接坏死切除治疗, 效果比单纯引流更佳 [32] 5.4 EUS 引导下腹腔神经阻滞 CP 慢性腹痛的治疗依然具有挑战性, 腹腔神经丛传导胰腺和多数内脏的疼痛, 可经 EUS 或经皮穿刺以阻滞 CP 引起的疼痛患者接受 EUS 或经皮穿刺, 51% ~ 59% 可获得缓解, 但效果通常不超过 24 周 EUS 引导的阻滞主要用于剧烈的 CP 腹痛, 影响生活质量, 服用止痛药效果欠佳的患者可能的并发症包括暂时性腹泻, 体位性低血压及腹膜后脓肿等 6 结语 [33] 总结指南提出的建议及相应循证医学 GRADE 分级 ( 证据质量由高到低为 ++++ ~ +) 如下 :1 40 岁以上特发性 AP 患者, 如病史体格检查实验室腹部 CT 或 MRI 无阳性发现建议 EUS 检查 (++); 2 首发 AP 不推荐行诊断性 ERCP(+++); 3 建议 ERCP 及胆道测压用于评估特发性急性复发性胰腺炎 ( 疑诊 Ⅱ 型 SOD 患者 ), 并可经验性行 EST(++); 4 推荐对 Ⅰ 型胰腺 SOD 或 Ⅱ 型经测压明确的患者, 行胆道和 / 或胰管括约肌切开术 (+++);5 对反复或慢性腹痛拟 Ⅲ 型 SOD 患者, 不推荐行 ERCP 评估和治疗 (++++);6 对高危患者推荐吲哚美辛栓纳肛和

5 徐晓蓉, 等. 内镜在胰腺良性疾病中的应用相关指南解读年第 36 卷第 12 期医药专论 ( 或 ) 行胰管支架置入以预防 ERCP 术后胰腺炎的发生 (++++);7 推荐 EUS-FNA 用于疑似 AIP 患者, 尽管常规穿刺可排除恶性病变, 但确诊 AIP 仍需大腔道穿刺针获取组织 (+++);8 epft 和 ( 或 )EUS( 不活检 ) 对 CP 的诊断与之前的非侵入性影像检查相比, 无明显优越性 (++);9 推荐对症状明显的胰管狭窄患者行 ERCP 联合胰管扩张和塑料支架置入 (++++); 10 推荐 ESWL 用于内镜取石困难的症状性胰管结石患者 (+++); 推荐 ERCP 支架置入可作为胰管漏的一线治疗方法 (++++) 参考文献 : [1] Chandrasekhara V, Chathadi K, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in benign pancreatic disease[j]. Gastrointest Endosc, 2015, 82(2): [2] Thevenot A, Bournet B, Otal P, et al. Endoscopic ultrasound and magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with idiopathic acute pancreatitis[j]. Dig Dis Sci, 2013, 58(10): [3] Ortega AR, Gomez-Rodriguez R, Romero M, et al. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography in the etiological diagnosis of idiopathic acute pancreatitis[j]. Pancreas, 2011, 40(2): [4] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[j]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(6): [5] Coyle WJ, Pineau BC, Tarnasky PR, et al. Evaluation of unexplained acute and acute recurrent pancreatitis using endoscopic retrograde cholangiopancreatography, sphincter of Oddi manometry and endoscopic ultrasound[j]. Endoscopy, 2002, 34(3): [6] Gonoi W, Akai H, Hagiwara K, et al. Pancreas divisum as a predisposing factor for chronic and recurrent idiopathic pancreatitis: initial in vivo survey[j]. Gut, 2011, 60(5): [7] Borak GD, Romagnuolo J, Alsolaiman M, et al. Long-term clinical outcomes after endoscopic minor papilla therapy in symptomatic patients with pancreas divisum[j]. Pancreas, 2009, 38(5): [8] Okazaki K, Kawa S, Kamisawa T, et al. Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis: Ⅰ. Concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis[j]. J Gastroenterol, 2010, 45(2): [9] Buscarini E, Lisi SD, Arcidiacono PG, et al. Endoscopic ultrasonography findings in autoimmune pancreatitis[j]. World J Gastroenterol, 2011, 17(9): [10] Deshpande V, Mino-Kenudson M, Brugge WR, et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy of autoimmune pancreatitis:diagnostic criteria and pitfalls[j]. Am J Surg Pathol, 2005, 29(6): [11] Mizuno N, Bhatia V, Hosoda W, et al. Histological diagnosis of autoimmune pancreatitis using EUS-guided trucut biopsy: a comparison study with EUS-FNA[J]. J Gastroenterol, 2009, 44(3): [12] Otsuki M, Chung JB, Okazaki K, et al. Asian diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: consensus of the Japan-Korea Symposium on Autoimmune Pancreatitis[J]. J Gastroenterol, 2008, 43(2): [13] Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, et al. Diagnosis of autoimmune pancreatitis:the Mayo Clinic experience[j]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(7): [14] Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L, et al. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the international association of Pancreatology[J]. Pancreas, 2011, 40(2): [15] Sugumar A, Levy MJ, Kamisawa T, et al. Endoscopic retrograde pancreatography criteria to diagnose autoimmune pancreatitis: an international multicentre study[j]. Gut, 2011, 60(3): [16] Petersen BT. Sphincter of Oddi dysfunction, part 2: Evidencebased review of the presentations, with objective pancreatic findings (types Ⅰ and Ⅱ ) and of presumptive type Ⅲ [J]. Gastrointest Endosc, 2004, 59(4): [17] Pfau PR, Banerjee S, Barth BA, et al. Sphincter of Oddi manometry[j]. Gastrointest Endosc, 2011, 74(6): [18] Fischer M, Hassan A, Sipe BW, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and manometry findings in 1,241 idiopathic pancreatitis patients[j]. Pancreatology, 2010, 10(2): [19] Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial[j]. J 801

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J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014

J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 322 2014 R576 B 1001-5256 2015 03-0322 - 05 Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 Group of Pancreas Surgery Chinese Society of Surgery Chinese Medical Association. Key words pancreatitis