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: http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v24.i26.3757 2016 9 18 ; 24(26): 3757-3763 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2016 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. EDITORIAL 肝内外胆管结石的微创治疗策略 翀 翀 Revised: 2016-05-16 Accepted: 2016-05-23 Published online: 2016-09-18 Abstract Cholelithiasis is a common, frequently occurring disease. In recent years, traditional laparotomy 翀 is challenged by minimally invasive surgery. Through literature review combined with our practical experience based on the present situation of minimally invasive treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones, a strategy for improving the effectiveness of minimally invasive treatment is discussed as follows: (1) For intrahepatic bile duct stones, laparoscopic hepatectomy, laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE), or percutaneous transhepatic cholangioscopy Strategy of minimally invasive can be chosen according to the indications; (2) surgery for patients with For concomitant gallstones and common bile intrahepatic and extrahepatic bile duct stones, laparoscopic cholecystectomy duct stones (LC) + endoscopic sphincterotomy (EST) or endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD), Zong-Ming Zhang, Zu-Hao Tian, Hai-Ming Yuan, LC + laparoscopic transcystic common bile Chong Zhang, Zhuo Liu, Li-Min Liu duct exploration (LTCBDE), LC + LCBDE + T tube drainage or primary suture can be chosen Zong-Ming Zhang, Zu-Hao Tian, Hai-Ming Yuan, according to the indications; (3) For concomitant Chong Zhang, Zhuo Liu, Li-Min Liu, Department of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones, General Surgery, Beijing Electric Power Hospital, Capital laparoscopic liver resection, choledochoscopy Medical University, Beijing 100073, China through the hepatic duct orifice on the Supported by: the Science and Technology Project of State hepatectomy cross-section, LCBDE, EST, or Grid Corporation of China, No. SGHB0000AJJS1400182. percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy could be chosen according to the Correspondence to: Zong-Ming Zhang, Professor, Chief Physician, Department of General Surgery, Beijing indications. Reasonable selection of minimally Electric Power Hospital, Capital Medical University, Jia 1, invasive treatments according to this strategy is Taipingqiaoxili, Fengtai District, Beijing 100073, of great significance to improve the therapeutic China. zhangzongming@mail.tsinghua.edu.cn effect for intrahepatic and extrahepatic bile duct Received: 2016-04-17 stones. 背景资料,. 同行评议者,, WCJD www.wjgnet.com 3757

研发前沿,,. The Author(s) 2016. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Laparoscopy; Choledochoscopy; Duodenoscopy; Cholelithiasis; Minimally invasive treatment Zhang ZM, Tian ZH, Yuan HM, Zhang C, Liu Z, Liu LM. Strategy of minimally invasive surgery for patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(26): 3757-3763 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/ i26/3757.htm DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd. v24.i26.3757,.,,, : (1) : (laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) ; (2) : (laparoscopic cholecystectomy, LC)+ (endoscopic sphincterotomy, EST) (endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD) LC+ (laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE) LC+LCBDE+T ; (3), LCBDE EST.,,,. 但腹腔镜肝切除具有创伤小 痛苦轻 恢复 The Author(s) 2016. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. 快的优势 [13-17]. 目前认为, 腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管 结石的适应证是 : (1) 区域型肝内胆管多发结 石, 无法通过肝门胆管取净, 尤其是左肝外叶,,,,. 翀 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/full/ v24/i26/3757.htm DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd. v24.i26.3757 0 引言 胆石症是我国的常见 多发疾病, 主要包括胆 囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石. 单纯胆 囊结石的发病率为 7%-10%, 合并胆总管结石 的发病率为 10%-15% [1]. 肝内胆管结石病, 尽管 相对发病率明显下降, 但从绝对数量上讲, 患 者数量较多 病情较复杂, 仍然是当前我国胆 道外科的重点问题 [2], 并成为我国良性胆道疾 病死亡的主要原因之一 [3,4]. 传统的胆石症治疗 方法主要是开腹手术. 近年来, 随着内镜外科 和微创外科的发展, 以腹腔镜 胆道镜 十二 指肠镜等为代表的微创手术治疗胆石症的报 道越来越多 [5-11], 但各种胆石症的微创治疗原 则尚不规范, 各种微创治疗方法的指征也不统 一, 现就肝内外胆管结石的微创治疗策略作一 介绍. 1 肝内胆管结石 1.1 肝内胆管结石病, 由于结 石病灶的分部 受累胆管树多少 肝实质受 损情况 合并症及病期不同, 手术治疗方式存 在很大差异, 但外科治疗的原则是去除病灶 取净结石 解除狭窄 通畅引流 [12]. 开腹肝切除术, 作为肝内胆管结石的有 效方法, 主要适用于能达到上述治疗原则 的 结石位于 Ⅱ-Ⅵ 段肝脏的肝内胆管结石 患者. 与开腹肝切除相比, 腹腔镜肝切除的手 术时间 术中出血量 术后住院时间 术中 结石清除率 术后并发症发生率无显著差异, 多发结石 ; (2) 伴有肝纤维化 肝萎缩, 需进行 肝切除, 以去除病灶 ; (3) 不伴有肝门部胆管狭 窄, 不需进行肝门胆管整形 ; (4) 一侧肝叶 肝 段肝萎缩, 对侧结石位于一 二级肝管, 估计 可通过腹腔镜下经胆道镜取出结石 ; (5) 局限于 半肝的弥漫型结石, 对侧肝脏代偿良好. 禁忌 WCJD www.wjgnet.com 3758

证是 : (1) 全肝弥漫型结石 ; (2) 合并肝门部胆管狭窄 ; (3) 一侧肝内胆管多发结石, 对侧结石位于三级或以上肝管 无法通过腹腔镜下胆道镜取净 ; (4) 有手术史的复杂肝内胆管结石 ; (5) 合并门静脉高压症. 随着腹腔镜手术技术不断提高 止血器械不断改进, 腹腔镜肝切除用于肝内胆管结石, 已经从最初的左肝外叶切除, 逐步扩展到左半肝 右半肝, 甚至达到与开腹肝切除相当的手术范围和治疗效果. 理想的术式要求以肝段 肝叶为单位, 施行解剖性切除, 这是取得优良疗效 减少结石残留和复发的基本条件和关键 [18]. 1.2 对于不伴有肝内胆管狭窄的肝内胆管结石, 如果结石位于肝内胆管近端, 如左 右肝管或部分二 三级肝管分支, 可采用腹腔镜胆总管探查取石术 (Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE). 术中使用胆道镜, 是腹腔镜手术治疗肝胆管结石病不可或缺的治疗手段 [18], 胆道镜一般可进入二级肝管, 当肝内胆管明显扩张时, 可进入三级或以上肝内胆管, 既可通过取石网将结石取出, 又能准确判断肝内胆管有无狭窄及其程度, 有效减少手术并发症和术后残余结石发生率. 但腹腔镜下肝内胆管分支结石取出比较困难, 残余结石发生率为 2.0%-87.3% [1,19], 故应根据病情需要, 选择性放置 T 管, 以便术后经 T 管窦道用胆道镜取石. 有学者认为只要无明显的肝内胆管狭窄, 术后的胆道残余结石都可通过胆道镜取出 ; 即使有轻度的肝内胆管相对狭窄, 通过胆道镜扩张, 也能取净结石 [19]. 1.3 经皮经肝胆道镜 (percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS) 是在经皮经肝穿刺胆道引流基础上, 通过瘘道扩张, 结合现代高科技碎石 取石设备及引流支架, 应用胆道镜治疗肝内胆管结石的一种微创方法 [20,21], 具有微创 简单 有效 易重复等优点. 主要适用于 : (1) 年老体弱 不适合或不愿意接受传统手术者 ; (2) 肝内胆管结石堵塞一 二级肝管者 ; (3) 有多次手术史的复杂肝内胆管结石患者. 该方法需先行经皮经肝胆管穿刺置管引流术 (percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD), 留置引流管, 1 wk 后行窦道探条扩张, 逐步将窦道扩张至 F16-22, 一般须 2-3 wk 后, 方可行 PTCS 治疗, 较为费 时, 且可出现诸如腹腔内出血 胆道出血 胆 漏 胆汁性腹膜炎 窦道穿孔等并发症, 目前 临床尚未推广应用 [22]. 2 胆囊结石合并胆总管结石 2.1 LC+EST/EPBD 对于胆囊结石合并胆总 管结石, 单一的腹腔镜 内镜治疗均难以达 到理想的治疗效果. 将腹腔镜与十二指肠镜 ( 双镜 ) 联合实施腹腔镜胆囊切除 (laparoscopic cholecystectomy, LC)+ 经内镜十二指肠乳头括 约肌切开 (endoscopic sphincterotomy, EST) 或 经内镜乳头气囊扩张术 (endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD), 充分发挥各自优势, 弥补单一微创治疗的局限性 [23,24], 为胆囊结石 合并胆总管结石患者的微创治疗带来了革命 性变化. LC+EST/EPBD 主要适于胆总管不扩张 ( 直径 <0.8 cm) 胆总管结石直径 <1.5 cm 结石数量 <5 枚者 [25]. 一般认为, 胆总管结石直 径 0.8-1.5 cm 结石数量 <5 枚, 宜选用 EST; 胆 总管结石直径较小 (<0.8 cm) 数量不多 ( 3 枚 ), 可选用 EPBD [26]. 当然, 如果胆总管结石是 长条形的, 即使长径 >1.5 cm, 也可通过 EST 后 调整取石角度取出结石. 具有娴熟 ERCP 操作 技术的内镜医生, 在 EST 基础上, 通过机械碎 石 液电碎石 激光碎石等方法, 也可能取出 直径 >1.5 cm 的各种形状的胆总管结石. 但对 无法取出的胆总管大结石 Mirizzi 综合征 乳头周围憩室患者, 原则上不适宜 LC+EST/ EPBD [27]. LC+EST/EPBD 治疗胆囊结石合并胆总 管结石的术式有 : LC 术前 术中和术后 EST/ EPBD 三种方法, 但何种方法更好, 尚存在一 定争议 [28,29]. LC 术中行 EST/EPBD, 理论上应 该是一种理想术式, 因其同时完成 LC 和 EST/ [30] EPBD, 首先由 Cavina 等于 1998 年提出, 其操 作要点是 : LC 术中, 通过胆囊管向胆总管插入 一根导丝, 便于引导十二指肠镜行胆总管插 管, 因此称为腹腔镜内窥镜 会合, 但该术 式不仅因肠道积气增加了 LC 困难, 而且因仰 卧位使十二指肠乳头插管困难, 因此未能得以 推广应用 [31]. 目前多主张 LC 术前行 EST/EPBD, 其优点 在于 : (1)ERCP 能在 LC 前提供较完整的胆道造 影图像, 以便发现可能存在的胆道变异, 减少 相关报道,,,,. WCJD www.wjgnet.com 3759

创新盘点术中胆管损伤, 使 LC 更安全 ; (2)EST/EPBD 便 于取出胆总管远端嵌顿的小结石, 比术中应用, 胆道镜取石更方便 ; (3)EST/EPBD 可以诊断和 治疗十二指肠乳头部病变如憩室和狭窄等 ; (4). 患者行 EST/EPBD 后, 即使胆囊内的小结石排入胆总管, 也较易从胆总管排入肠腔, 可避免再次手术 ; (5)EST/EPBD 取石如果不成功, 可以实施 ENBD, 以期减少术后胆汁漏和胆管炎发生的几率, 为进一步实施腹腔镜胆总管切开取石 一期缝合术创造条件 [26]. 至于 LC 术前多长时间行 EST/EPBD, 目前尚无一致意见 [32]. 为避免 LC 术前胆囊结石掉入胆总管, 应尽可能缩短 LC 与 EST/EPBD 的间隔时间. 一般认为患者没有发生 ERCP EST EPBD 严重并发症的情况下, 行 LC 的间隔时间越短越好, 通常选择在 3 d 内 [33,34]. 当然, EST/ EPBD 同期行 LC, 是一种理想的选择, 其优点在于手术 1 次完成 减轻患者痛苦 缩短住院时间 减少总体医疗费用等 [33,35,36]. 其不足在于 EST/EPBD 后肠胀气明显, 影响 LC 操作, 同时需要具备集放射线 内镜 腹腔镜设备于一体的手术室, 因此目前只在具有相当规模的医院才能开展 [37]. 2.2 LC+LTCBDE LC+ 经胆囊管胆总管探查取石术 (laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE), 是在 LC 术中经胆囊管用胆道镜取出胆总管结石, 是一种既保留了胆总管的完整性 又避免了术后因胆道流体力学改变诱发胆总管结石复发的微创术式. 该术式的优点在于一次性解决胆囊和胆总管结石, 无须开腹和切开胆总管, 是一种创伤小 恢复快 取石彻底 治疗效果明显的胆道探查及取石方法. 该术式不仅可避免胆总管切开造成的胆汁漏及留置 T 管引起的并发症, 而且可减少胆总管缝合导致的胆总管狭窄及结石复发的风险, 同时可缩短患者住院和恢复时间. 该术式不足之处在于易受胆囊管解剖因素及胆总管结石因素的限制 [38], 同时很大程度上取决于胆道镜技术的应用, 对操作者要求很高, 尤其是探查胆囊管开口上方肝总管及其分支时更为困难, 因此国内外文献报道该术式的应用率及成功率存在较大的差异 [39,40]. 胆囊管作为胆道镜探查和取石的通道, 必须同时满足以下条件 [41] : (1) 胆囊管解剖清晰 ; (2) 扩张胆囊管后可以通过胆道镜 ; (3) 胆总管 结石大小合适, 可经胆囊管取出. 新近有报道 LC+LTCBDE 主要适于胆总管不扩张 ( 胆总管直径 <0.8 cm) 胆总管结石直径 <0.6 cm 结石数量 <3 枚者 [9]. 2.3 LC+LCBDE T LC+LCBDE T 管引流术 (LC+LCBDE+T), 具有手术简单直接 一次性解决胆囊结石和胆总管结石的优点, 同时由于胆总管可利用的切开空间要比十二指肠乳头大, 可用于较大的胆总管结石, 对结石的数量也没有太多限制 [42]. 因此, 被认为是目前微创治疗胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法. 但其不足在于与传统开腹胆道手术一样, 胆道的完整性受到破坏 需要放置 T 管, 术后存在远期胆总管狭窄及结石复发的风险, 尤其是胆总管不扩张者, 并可能发生与留置 T 管相关的一些并发症, 如胆汁漏 感染 出血 电解质紊乱等. 同时由于腹腔镜手术对腹腔脏器的干扰轻, T 管窦道形成延迟, 带 T 管时间延长, 通常需要术后留置 T 管 6 wk 左右 [43]. 值得注意的是, LC+LCBDE+T 原则上要求胆总管扩张 ( 直径 >0.8 cm), 以免术后引起胆总管狭窄 [24]. 如果胆总管炎症重 管壁厚, 则腹腔镜下切开胆总管较困难, 操作复杂, 手术时间长, 易造成术后胆管狭窄 胆汁漏等并发症, 需要引起重视 [36,41]. 2.4 LC+LCBDE LC+LCBDE 一期缝合术, 可选用 4-0 或 5-0 Prolene 或可吸收线间断或连续缝合, 具有免除患者术后 T 管隐患 恢复快 痛苦少的优点 [44]. 新近时有报道指出该术式是一种安全 可行并具有一定优势的治疗胆总管结石的微创手术方式 [45,46]. 但胆总管一期缝合的必要性和指征, 一直是国内外存在争议的焦点和热点问题 [41], 因为胆总管一期缝合具有术后胆汁漏 腹腔感染 二次手术 甚至威胁患者生命的风险 [37]. 目前认为具备下列条件时, 可行胆总管一期缝合 : 术中发现胆总管扩张 ( 直径 >0.8 cm), 胆道镜检查证实胆道结石已取净, 胆管炎症较轻, Oddi 括约肌功能正常, 胆总管下端通畅 无狭窄者 [41,44-46]. 慎重起见, 有学者认为胆总管直径至少应 >1.0 cm, 以便于胆总管切开取石与缝合, 否则易造成胆管狭窄 [44]. 如果胆总管不扩张 ( 直径 <0.8 cm), 胆总管结石较小 呈泥沙样, 胆道镜下无法准确判断结石是否残留, WCJD www.wjgnet.com 3760

或合并化脓性胆管炎者, 则原则上不宜行胆总管一期缝合 [44-46]. 当然, 如果术前放有 ENBD, 结石或结石周边及远端空间狭小的难取性肝内外胆管结石, 使用常规取石器械不易取出者, 应用要点, 或术中放置胆道内支架引流, 可以降低术后胆可考虑应用腹腔镜联合胆道镜 FREDDY 激光, 汁漏的风险, 并可适当放宽胆总管一期缝合的碎石术 [49]., 指征. 3.4 PTCS +EST 对于无肝纤维化或萎 LC+LCBDE 后, 一期缝合术与 T 管引流术缩的复杂肝内外胆管结石, 如果肝外胆管结 对比, 前者住院时间明显缩短, 无发生 T 管相石较小 ( 直径 <1.5 cm), 可以考虑行 PTCS+EST/ 关并发症顾虑, 有利于维持水电解质平衡以及肠内营养吸收, 并可避免患者术后带 T 管的痛苦, 亦可避免拔 T 管后发生胆汁漏的可能 [41]. 而与 LC+LTCBDE 比较, LC+LCBDE 一期缝合术, 手术操作不受胆囊管直径 胆总管结石数量的限制, 适应证明显增加 [41]. 与 LC+EST 比较, LC+LCBDE 一期缝合术, 适应范围明显扩宽, 且不破坏 Oddi 括约肌解剖及生理功能, 也无反流性胆管炎后患 [41]. 3 肝内合并肝外胆管结石 3.1 +EST/EPBD 对于伴有肝内胆管狭窄 甚至肝纤维化或萎缩的肝内外胆管结石患者, 如果肝外胆管结石较小 ( 直径 <1.5 cm), 可以考虑行腹腔镜肝切除 +EST/EPBD. 原则上, 腹腔镜肝切除 +EST/EPBD 治疗肝内外胆管结石的适应证, 必须分别符合前述腹腔镜肝切除术和 EST/EPBD 适应证要求. EPBD. 其 EST/EPBD 适应证与前述一致. 在 PTCS 基础上, 经过一定改良而发展起来的经皮经肝胆道镜碎石术 [20,21], 可有效提高复杂肝内胆管结石的微创治疗效果 [50]. 新近有报道应用三维可视化技术, 指导经胆道硬镜靶向气压弹道碎石取石术, 可以实现肝胆管结石的数字化微创治疗 [51]. 4 结论胆石症是一种常见的多发疾病, 传统的开腹手术受到微创手术的挑战. 根据肝内外胆管结石分布 有无肝内胆管狭窄 是否合并肝纤维化或萎缩 胆总管是否扩张 胆总管结石大小和数量 Oddi 括约肌功能等因素综合分析, 对照上述策略, 结合术者技术和设备条件, 合理选择微创治疗方案, 对于提高肝内外胆管结石的治疗效果 避免术后并发症或隐患具有重要临床意义.. 3.2 + 5 参考文献 对于上述 E S T 取石失败的肝内外胆管 结石患者, 在腹腔镜肝切除基础上, 除同时行 LCBDE 外, 也可经肝断面胆管插入胆道镜, 探查肝内胆管及胆总管, 通过取石篮取净结石, 然后缝合关闭肝断面胆管 [13,47,48]. 而对于需要腹腔镜肝切除的肝内外胆管结石患者, 如果 1 Lee HM, Min SK, Lee HK. Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis: 15-year experience from a single center. Ann Surg Treat Res 2014; 86: 1-6 [PMID: 24761400 DOI: 10.4174/ astr.2014.86.1.1] 2 2009; 12: 1-2 肝外胆管结石较大 ( 直径 >1.5 cm), 宜采用腹腔镜肝切除 + 胆总管探查取石 T 管引流或一 3 2014; 43: 4891-4894 期缝合. 4 3.3 对于不伴有肝内胆管狭窄的肝内外胆管结石, 可根据 2016; 22: 425-428 5 Jin RA, Wang Y, Yu H, Liang X, Cai XJ. Total laparoscopic left hepatectomy for primary hepatolithiasis: Eight-year experience in a 前述胆总管结石的大小 数量 胆总管直径 single center. Surgery 2016; 159: 834-841 [PMID: 等情况, 选择应用 LTCBDE LCBDE T 管引 26518391 DOI: 10.1016/j.surg.2015.09.022] 6 Ye X, Ni K, Zhou X, Xie K, Hong X. Laparoscopic 流或一期缝合. v e r s u s o p e n l e f t h e m i h e p a t e c t o m y f o r 为了提高肝内外胆管结石的取石成功率, hepatolithiasis. J Surg Res 2015; 199: 402-406 [PMID: 26169034 DOI: 10.1016/j.jss.2015.06.021] 减少残余结石发生率, 有报道应用腹腔镜 + 7 Ding G, Cai W, Qin M. Pure Laparoscopic 十二指肠镜 + 胆道镜的 三镜联合 治疗肝内 Versus Open Liver Resection in Treatment 外胆管结石, 可以取得较满意效果 [11] of Hepatolithiasis Within the Left Lobes: A. Randomized Trial Study. Surg Laparosc Endosc 对于结石直径 2 cm 嵌顿结石 铸型 Percutan Tech 2015; 25: 392-394 [PMID: 25793351 WCJD www.wjgnet.com 3761

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