哮喘管理和预防的袖珍本指南 POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION ( 成人和 5 岁以上儿童 ) 供医护人员使用的袖珍本指南 2011 年修订 依据全球哮喘管理和预防的策略 BASED ON THE GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 首都儿科研究所哮喘防治与教育中心译
译者的话 哮喘是最常见的慢性疾病之一,2002 年我国儿童哮喘流行病学调查显示 2 年内患病率为 0.5%-3%, 个别地区则高达 5% 全国儿童哮喘协作组第三次流调的初步结果提示, 我国儿童哮喘患病率较 10 年前又有所增加 哮喘已成为严重的公共卫生问题, 从而引起了世界各国政府和公众的关注 全球哮喘创议 (GINA) 委员会自 1993 年成立以来, 一直以 全球哮喘管理和预防的策略 哮喘管理和预防的袖珍本指南 儿童哮喘管理和预防的袖珍本指南 关于哮喘, 您和您的家庭能做些什么 等丛书为依据, 致力于在全球推广哮喘的防治策略 十几年来,GINA 指南在中国的推广有效地促进了我国哮喘防治事业的发展, 使我国医护人员对哮喘的认识和治疗水平显著提高 多年来,GINA 委员会在推广哮喘防治策略的同时, 不断对全球哮喘防治指南进行修订和更新, 至目前, 已先后对指南进行了三次较大的修订, 每次修订均给读者以新的面目 近年,GINA 委员会未再对指南进行大的修订, 但时常根据相关领域的进展对指南内容进行一些更新, 使指南能够反映此领域的最新进展, 从而保持了指南的先进性和权威性, 发挥着指导全球医生临床实践的重要作用 在 GINA 委员会每次对指南进行修订后, 我们一直坚持将其译为中文, 以方便国内医生 目前, 我国 GINA 指南的中译本是我们依据 2006 年修订本翻译而成, 分别供全科和儿科医生使用 2009 年我们曾将 Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger 译为中文, 但此指南主要针对年幼儿童 因此, 缺乏有关年长儿童和成人患者的最新资料 应国内同行要求, 并经 GINA 委员会同意, 我们再次将 GINA 指南 2011 年更新版译为中文, 供大家参阅 本次指南主要针对成人及 5 岁以上儿童, 与 6 年前版本比较, 指南的总体框架无大改变, 但在一些内容细节上的变动值得注意, 如鉴别诊断中增加了运动诱发支气管痉挛 (EIB), 并推荐使用 8 分钟运动方案 ; 对 5 岁及以下儿童进行肺功能检查, 建议尽量给予支气管舒张剂, 以增加其可靠性 ; 对胃食道返流与哮喘的关系上, 指南指出抗酸治疗并不能改善哮喘控制 另外, 本版本指南中对吸入激素的推荐量可能更适合于成年及少年患者, 有关儿童患者的推荐量可参考 GINA 委员会 2006 年修订的 儿童哮喘管理和预防的袖珍本指南 和 2009 年发布的 5 岁及以下儿童哮喘诊断和管理策略 总之,GINA 指南是为全球医生而制定, 尤其作为袖珍本指南, 不可能囊括哮喘的各个方面, 这就需要我们参阅更新的 全球哮喘管理和预防的策略 全文, 同时, 临床医生在借鉴和引用指南中的一些观点和推荐意见时, 一定要根据所处地区和医疗机构的具体情况, 制定适合本地区的哮喘防治方案, 加强哮喘的规范化管理, 进一步提高哮喘的防治水平, 为我国哮喘的防治事业做出自己的贡献 本书的印刷得到了葛兰素史克 阿斯利康 勃林格殷格翰 先锋药业等公司及美国 LDS 慈善会的大力支持, 在此, 对他们给予的帮助表示衷心感谢! 由于水平所限, 在翻译印刷过程中难免出现错误, 敬请读者谅解并批评指正 刘传合陈育智 2012 年 3 月
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA 全球哮喘创议 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA 指导委员会 (2011) GINA 全体委员会 (2011) Eric D. Bateman, M.D., South Africa, Chair Louis-Philippe Boulet, M.D., Canada Alvaro Cruz, M.D., Brazil Mark FitzGerald, M.D., Canada Tari Haahtela, M.D., Finland Mark Levy, M.D., United Kingdom Paul O Byrne, M.D., Canada Ken Ohta, M.D., Japan Pierluigi Paggario, M.D., Italy Soren Pedersen, M.D., Denmark Manuel Soto-Quiroz, M.D., Costa Rica Gary Wong, M.D., Hong Kong ROC Global Initiative for Asthma 翻译 : 刘传合邵明军 审校 : 陈育智徐凯峰 单位 : 首都儿科研究所 ; 北京协和医院地址 :100020 北京市朝阳区雅宝路 2 号 Louis-Philippe Boulet, M.D., Canada, Chair GINA 全体委员会成员来自 45 个国家 ( 名单见网站 :www.ginasthma.org)
目 录 前言...1 对哮喘的认识...3 哮喘的诊断... 4 图 1. 这是哮喘吗?...4 根据控制水平制定的哮喘的分类...6 图 2. 哮喘控制的水平...6 哮喘管理的四个部分...7 第一部分. 建立患者 / 医生间的伙伴关系...7 图 3. 维持哮喘控制行动计划的内容举例...8 第二部分. 识别危险因素, 减少对其暴露...9 图 4. 避免常见过敏原和污染物的策略...9 第三部分. 评估, 治疗和监测哮喘...10 图 5. 基于控制目标的管理方案...12 图 6. 各种吸入型糖皮质激素的估计等效用量...13 图 7. 哮喘监测与治疗中的一些问题...15 第四部分. 哮喘发作的处理...16 图 8 哮喘发作的严重程度...19 哮喘管理中需要特别注意的一些问题...20 附录 A: 哮喘药物一览表 - 控制药物...21 附录 B: 哮喘治疗的联合用药...22 附录 C: 哮喘药物一览表 - 缓解药物...23
前言 哮喘是全球慢性疾病发病和死亡的一个主要原因 有证据表明在过去 20 年里哮喘的患病率明显上升, 尤其是在儿童中 全球哮喘创议的发起主要是为了增强卫生专业工作者 公共卫生部门及公众等对哮喘的认识, 以及通过全世界的协同努力加强哮喘的预防和管理 该创议提供了有关哮喘的科学报告, 鼓励推广和实施这些推荐意见, 以促进哮喘研究的国际间合作 全球哮喘创议为在绝大多数患者取得和维持哮喘控制提供了一个框架方案 对该方案各地区可根据当地卫生保健系统和资源情况因地制宜地使用, 制作适合其系统和资源情况的教育工具, 如折叠卡片 用计算机进行的学习项目 全球哮喘创议项目的出版物包括 : 全球哮喘管理和预防的策略 (2011 年版 ), 是有关哮喘的科学信息和建议 全球哮喘管理和预防的策略 全球哮喘创议执行纲要. 欧洲呼吸杂志 2008,31:1-36 成人及 5 岁以上儿童哮喘管理和预防的袖珍本指南 (2011 年版 ), 是针对基层卫生专业人员, 对有关哮喘治疗知识的概括 5 岁及以下儿童哮喘管理和预防的袖珍本指南 (2009 年版 ), 是针对儿科医生及相关卫生专业人员, 对有关哮喘治疗知识的概括 关于哮喘, 您和您的家庭能做些什么, 是一本给哮喘患者及其家庭的有关哮喘知识的手册 以上出版物可在网站上获得 :http://www.ginasthma.org. 本袖珍本指南出自 全球哮喘管理和预防的策略 (2011 年版 ), 有关哮喘的技术性讨论 证据水平及引用的科技文献等均包含于该文件中 1
致谢 : 非常感谢以下公司提供了无条件的教育资金 :Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, CIPLA,GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Nycomed and Pharmaxis 这些公司的慷慨资助使 GINA 委员会成员能够聚集在一起讨论相关问题和进行以上出版物的印刷及其广泛传播 这些出版物中所有的观点和结论, 应由创议委员会的参与者负责 2
对哮喘的认识 遗憾的是 哮喘已成为最常见的慢性疾病之一, 全世界大约有 3 亿患者, 而且其患病率仍在上升, 尤其是在儿童 幸运的是 哮喘可以有效地治疗, 大多数患者可以取得很好的控制 当哮喘获得控制后, 患者可以 : 避免日夜困扰的症状 很少或不使用缓解药物 进行富有成效 体力充沛的生活 保持正常或接近正常的肺功能 避免严重的哮喘发作 哮喘的喘息 呼吸困难 胸闷和咳嗽常反复发作, 尤其是在夜间和清晨 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病 慢性炎症形成后, 气道反应性增高 ; 当接触各种危险因素时, 气道出现阻塞和气流受限 ( 由支气管收缩 粘液栓形成和炎症加重引起 ) 常见的引起哮喘症状的危险因素包括暴露于变应原 ( 如屋尘螨 毛皮动物 蟑螂 花粉 霉菌 ) 职业刺激物 烟草烟雾 呼吸道( 病毒 ) 感染 运动 剧烈情绪波动 化学刺激物以及药物 ( 如阿司匹林和 β 受体阻断剂 ) 为取得和维持哮喘控制, 所采用的药物治疗的阶梯方案应考虑治疗的安全性 副作用的可能性及取得控制所需的费用 哮喘的发作 ( 或加重 ) 是阶段性的, 但气道的炎症是长期存在的 很多患者必须每天使用控制药物才能控制症状, 改善肺功能, 预防发作 可能偶尔需要使用缓解药物以治疗急性症状, 如喘息 胸闷 咳嗽 为取得和维持哮喘的控制, 患者与医护人员之间需要建立伙伴关系 患有哮喘不必自卑, 很多奥林匹克运动员 著名领导人 知名人士和普通人患 有哮喘, 但都生活得很成功 3
哮喘的诊断 哮喘的诊断常可以根据患者的症状和病史确定 ( 图 1) 图 1. 这是哮喘吗? 如果存在以下任何征象或症状, 即应高度怀疑哮喘 : 喘鸣 - 呼气时高调哨笛音 - 尤其是在儿童 ( 胸部检查正常不能排除哮喘 ) 以下任何病史 : 咳嗽, 尤其在夜间加重 反复喘鸣 反复呼吸困难 反复胸闷 症状在夜间出现或加重, 扰醒患者 症状出现或加重呈季节性 患者同时有湿疹 枯草热, 或哮喘家族史 特应性疾病史 症状在接触以下物品或在下列情况下出现或加重 : 毛皮动物 化学气雾剂 气温改变 室尘螨 药物 ( 阿司匹林 β 受体阻断剂 ) 运动 花粉 呼吸道 ( 病毒 ) 感染 烟雾 剧烈情绪波动 抗哮喘治疗后症状减轻 患者的 感冒 常 发展到肺部, 或持续 10 天以上才恢复测定肺功能可以确定气流受限的严重程度 可逆性及变异情况, 帮助明确诊断哮喘 用肺量仪测定气流受限情况及其可逆性是确立哮喘诊断优先选用的方法 给予支气管舒张剂后 FEV 1 上升 12%, 并且 200ml, 提示存在可逆性气流受限, 支持哮喘诊断 ( 但是, 多数哮喘患者并不是每次测定时均显示存在 可逆性, 在这种情况下, 需要重复测定 ) 4
峰流速 (PEF) 测定是辅助诊断和监测哮喘的重要手段 PEF 的测量结果最好是用他 / 她自己的峰流速仪与其以前测量的最佳值比较 吸入支气管舒张剂后 PEF 升高 60L/min( 或与用药前比较改善 20%), 或昼 夜 PEF 变异超过 20%( 或白天测定两次, 变异超过 10%), 提示哮喘诊断 其它诊断检查 : 鉴别诊断 对有哮喘症状但肺功能正常的患者, 测定其对乙酰甲胆碱 组胺, 或对甘 露醇 运动等间接激发等的气道反应性, 可以帮助确立哮喘 过敏原皮肤检查或测定血清特异性 IgE: 过敏存在可增加诊断哮喘的可能 性, 以及在具体某一患者确定导致哮喘症状的危险因素 咳嗽变异性哮喘 一些哮喘患者以慢性咳嗽 ( 常在夜间发生 ) 为唯一或主要症 状 在这些病人, 测定其肺功能改变及气道反应性尤其重要 运动诱发支气管痉挛 在大多数哮喘患者, 体力活动是引起哮喘症状的一个重 要原因, 而在某些患者 ( 包括很多儿童 ) 则是唯一的原因 8 分钟跑步运动方 案检查可明确诊断哮喘 5 岁及以下儿童 不是所有喘息的年幼儿童都是哮喘 在此年龄组, 哮喘的诊 断必须依靠临床判断, 并随着儿童生长定期复查 ( 详情见 5 岁及以下儿童哮喘 管理和预防的袖珍本指南 ) 老年哮喘 年老者哮喘的诊断和治疗可因以下因素而复杂化 : 包括对症状的觉 察性低, 认为呼吸困难是由年老所致因而是 正常的, 走动和活动期望降 低 区别哮喘和 COPD 非常困难, 可能需要诊断性治疗 职业性哮喘 在工作场所罹患哮喘经常漏诊 此诊断需要有明确的对致敏物质 的职业性暴露 ; 在从事此工作之前无哮喘症状 ; 明确症状和工作场所之间的关 系 ( 停止工作后症状改善, 返回工作后症状加重 ) 5
根据控制水平制定的哮喘的分类 哮喘治疗的目标是较长时期取得和维持对该疾病临床症状的控制 当哮喘获得控制后, 患者可以预防多数哮喘发作, 避免日夜困扰的症状, 进行体力充沛的生活 对哮喘控制水平的评估应不仅包括对临床症状控制情况评估, 还应包括对患者今后可能出现的如哮喘加重, 肺功能急剧减退及治疗的副作用等危险的控制的评估 通常, 较好地控制哮喘的临床症状可以降低哮喘发作的风险 图 2 描述了控制 部分控制和未控制哮喘的临床特征 图 2. 哮喘控制的水平 A. 对当前临床控制情况的评估 (4 周以上 ) 特征 控制 ( 所有以下项目 ) 部分控制 ( 任何一项存在 ) 日间症状无 ( 2 次 / 周 ) >2 次 / 周 活动受限无任何 夜间症状 / 醒来无任何 需要缓解药物 / 急救吸入药 肺功能 (PEF 或 FEV 1 ) 无 ( 2 次 / 周 ) 正常 >2 次 / 周 <80% 预计值或个人最 佳值 ( 如果知道 ) 未控制 部分控制哮喘患者 在任何一周出现 3 个或更多特征 B. 对未来风险的评估 ( 哮喘发作, 不稳定, 肺功能急剧下降, 副作用等的风险 ) 预示未来不良事件发生的有关情况包括 : 临床控制不佳, 过去一年中频繁哮喘发作 *, 曾接受重症监护,FEV 1 值降低, 暴露于吸烟环 境, 使用大剂量药物 * 对任何加重均应该迅速审核维持治疗方案以保证其治疗适当 根据定义, 在任何一周出现一次加重即使得该周成为哮喘未控制周 如果不进行支气管舒张试验,5 岁以下儿童肺功能检查结果是不可靠的 评估哮喘临床控制的有效方法包括 : Asthma Control Test(ACT): www.asthmacontrol.com Childhood Asthma Control test (C-ACT) Asthma Control Questionnaire (ACQ): www.qoltech.co.uk/acq.html Asthma Therapy Assessment Questionnarire (ATAQ): www.ataqingstrument.com Asthma Control Scoring System * 6
哮喘管理的四个部分 为取得和维持哮喘控制, 哮喘的治疗包括四个相互联系的部分 : 第一部分. 建立患者 / 医生间的伙伴关系 第二部分. 识别危险因素, 减少对其暴露 第三部分. 评估, 治疗和监测哮喘 第四部分. 哮喘发作的处理 第一部分 : 建立患者 / 医生间的伙伴关系 哮喘的有效管理需要在哮喘患者与其医疗保健队伍之间建立伙伴关系 在您以及其他医疗保健人员的帮助下, 患者能够学会 : 避免危险因素 正确使用药物 理解 控制药物 和 缓解药物 的不同 根据症状监测其状态, 如有需要, 使用峰流速 (PEF) 认识哮喘加重的征象, 从而采取行动 在适当的时候寻求医疗帮助 教育应该是医护专业人员和患者之间所有互动的主要内容 使用各种方法 - 如 讨论 ( 与医生 护士 社会服务人员 咨询服务人员 教育工作者 ) 示范 书面材 料 小组上课 视听资料 戏剧 患者支持小组 - 帮助加强传播有关信息 您和患儿及其家庭 / 看护者应该在一起共同制定一个医疗上恰当而可行的书面 的个人哮喘管理计划 图 3 中列举了一个简单的哮喘管理计划 其它书面管理计划可浏览以下几个网站 : www.asthma.org.uk www.nhlbisupport.com/asthma/index.html www.asthmanz.co.nz 7
您的常规治疗药物 : 1. 每天使用, 2. 运动前, 使用, 什么时间升级治疗 评估您的哮喘控制水平 在过去 1 周您是否曾有 : 日间哮喘症状多于 2 次? 活动或运动因哮喘受限? 因哮喘夜间醒来? 需要使用您的 缓解药物 超过 2 次? 图 3. 维持哮喘控制行动计划的内容举例 否是 否是 否是 否是 如果您在监测峰流速, 峰流速少于? 否是 如果您回答 是 达到 3 项或以上, 则您的哮喘未得到控制, 您需要升级治疗 如何升级治疗 按如下方法升级您的治疗, 并每天评估是否改善 : 维持此治疗天 ( 具体天数 ) 什么时间打电话给医生 / 诊所 ( 在此写下您的下一步治疗 ) 如果您对治疗无反应达天 ( 具体天数 ), 给您的医生 / 诊所打电话 : ( 提供电话号码 ) ( 可获进一步指导的其它途径 ) 急诊 / 严重失控 如果您有严重呼吸困难, 只能说短句 如果您正有严重哮喘发作, 并感到恐惧 如果您需要缓解药物超过每 4 小时一次, 且无改善 1. 吸入 2-4 喷 ( 缓解药物 ) 2. 使用 mg ( 口服糖皮质激素 ) 3. 寻求医疗救助 : 医院 : ; 地址 : ; 电话 : 4. 继续使用您的 ( 缓解药物 ), 直至您得到医疗救助 8
第二部分 : 识别危险因素, 减少对其暴露 为改善哮喘控制及减少对医疗的需求, 患者应该采取措施, 避免暴露于引起哮 喘症状的危险因素 ( 图 4) 但是, 很多哮喘患者对环境中无所不在的多种因素产生 反应, 而且完全避开其中某些因素几乎是不可能的 所以药物治疗在维持哮喘控制中 发挥重要作用, 因为哮喘处于控制状态时, 患者常对这些危险因素变得不太敏感 体力活动是哮喘症状发生的常见原因, 但患者不应该因此停止锻炼 在剧烈 运动前先吸入速效 β 2 受体激动剂 ( 简称 β 2 激动剂 ) 可预防症状的发生 ( 也可选择 抗白三烯类药物或色甘酸钠 ) 建议中 / 重度哮喘患者每年接种流感疫苗, 或至少在普通人群需要接种时进行 接种 灭活流感疫苗对成年人及 3 岁以上儿童是安全的 图 4. 避免常见过敏原和污染物的策略 能够改善哮喘控制和减少用药需求的避免措施 : 烟草烟雾 : 远离烟草烟雾, 患者及其父母均不应吸烟 药物 食物和添加剂 : 如果知道其可引起哮喘症状就应避免 职业性致敏物质 : 减少或最好避免暴露于这些物质 可以推荐但尚未证明有明显临床益处的合理避免措施 : 屋尘螨 : 每周用热水洗涤床单和毛毯, 并用烘干器烘干或在太阳下晒干 枕头和褥 垫用不透气的外罩包起来 取走地毯, 尤其是卧室的地毯, 代之以硬质地板 ( 如可 能, 使用带滤器的吸尘器, 使用杀螨剂或鞣酸杀死螨虫 - 但在进行这些处理时要确 保患者不在家中 ) 毛皮动物 : 使用空气过滤器 ( 从家中移走动物, 或至少应使它们离开卧室区域 洗 浴宠物 ) 蟑螂 : 经常彻底地清扫房屋, 使用喷雾杀虫剂, 但应确保患者在喷洒过程中不在 室内 室外花粉和霉菌 : 在花粉和霉菌数量高峰期, 应关好门窗呆在室内 室内霉菌 : 降低室内湿度, 经常打扫所有潮湿区域 9
第三部分 : 评估, 治疗和监测哮喘 哮喘治疗的目标 - 取得和维持临床控制 - 在多数患者经过如下一个循环后通常能够达到 评估哮喘控制情况 治疗以取得控制 监测以维持控制评估哮喘控制情况对每一患者均应进行评估, 包括其当前治疗方案 当前方案坚持情况及哮喘控制的水平 供识别控制 部分控制和未控制哮喘的简化方案参见图 2 治疗以取得控制将每一患者划归到 5 个治疗阶梯之一 图 5 详细说明了对成年人和 5 岁及以上儿童在每一阶梯的治疗 在每一治疗阶梯, 均应提供缓解药物以在需要时迅速缓解症状 ( 但是, 必须弄清目前患者正使用缓解药物情况 - 经常使用或使用增加提示哮喘未取得良好控制 ) 在阶梯 2-5, 患者还需要使用 1 种或多种常规控制药物, 以便避免出现哮喘症状和哮喘发作 吸入型糖皮质激素 ( 图 6) 是目前已有的最有效的控制药物 对多数新诊断的或尚未进行治疗的哮喘患者, 治疗应该从阶梯 2 开始 ( 如果患者症状很重, 可从阶梯 3 开始 ) 如果使用当前方案后哮喘未获控制, 治疗就要升级直至取得控制 患者在阶梯 4 不能达到可接受的哮喘控制水平, 应考虑为难治性哮喘 对这些患者, 可能不得不做些妥协, 即致力于取得可能的最佳控制水平 ; 尽可能减少对活动的影响和尽可能减少每日症状, 同时使因治疗发生不良反应的可能性最小化 转诊到哮喘专家进行诊治对这类患者更有益 10
目前有很多控制药物 ( 附录 A 和附录 B) 和缓解药物 ( 附录 C) 推荐的治疗只 是指导性的, 每一患者的特定治疗处方和治疗方案取决于当地资源和患者个人情况 优先选用吸入型药物, 因为这类药物直接进入需要它们的气道, 可产生很强的治疗效果而全身性副作用很少 吸入型药物现用的装置包括压力型定量吸入器 (pmdi) 吸气启动的 MDI 干粉吸入器(DPI) 和雾化溶液雾化器 储雾罐 ( 或带活瓣的储雾器 ) 装置可使吸入器使用更简单 储雾罐还可以减少吸入糖皮质激素的全身吸收和副作用 教给患者 ( 及其父母 ) 如何使用吸入装置, 不同的装置需要不同的吸入技术 给予示范和使用图解说明 每次就诊时要求病人演示其吸药方法 关于如何使用各种吸入装置的资料请登录 GINA 网站 (www.ginasthma.org) 11
减少 阶梯 1 阶梯 2 阶梯 3 阶梯 4 阶梯 5 哮喘教育. 环境控制 ( 如症状控制不佳考虑升级治疗时, 应首先检查患者用药技术 用药依从性, 并确定症 状是由哮喘引起 ) 按需使用 速效 β 2 激动剂 控制药物选择 *** * ICS= 吸入糖皮质激素 ** *** 受体阻断或合成抑制剂 图 5. 基于控制目标的成人和 5 岁以上儿童的管理方案 控制 部分控制 未控制加加重按急性加重治疗增按需使用速效 β 2 激动剂 选择 1 种选择 1 种选择 1 种或更多加任意 1 种 低剂量 ICS * 抗白三烯类 药物 ** 减少控制水平 治疗阶梯 低剂量 ICS+ 长效 β 2 激动剂 中或高剂量 ICS 低剂量 ICS+ 抗白三烯类药物 低剂量 ICS+ 缓释茶碱 治疗方案 维持并发现最低控制阶梯 考虑升级取得控制 升级直至控制 中或高剂量 ICS+ 长效 β 2 激动剂 或抗白三烯类药物 或缓释茶碱 增加 口服糖皮质激素 ( 最低剂量 ) 抗 IgE 抗体 推荐治疗 ( 阴影部分 ) 是基于人群的资料, 选择时需考虑患者个体需要, 偏好及具体情况 ( 包括花费 ) 其它缓解药物包括吸入抗胆碱药物 短效口服 β 2 激动剂 某些长效 β 2 激动剂 以及短效茶碱 不建议 规律使用短或长效 β 2 激动剂, 除非同时规律使用吸入型糖皮质激素 对于 5 岁及以下儿童哮喘管理方案, 请参阅 5 岁及以下儿童哮喘诊断与管理 的全球策略, 请登录网站 http://www.ginasthma.org 12
图 6. 成人及 5 岁以上儿童每日各种吸入型糖皮质激素的估计等效用量 药物每日低剂量 (μg) 每日中等剂量 (μg) 每日高剂量 (μg) 二丙酸倍氯米松 - 氯氟碳 200-500 >500-1000 >1000-2000 二丙酸倍氯米松 - 氢氟烷 100-250 >250-500 >500-1000 * 布地奈德 * 环索奈德 200-400 >400-800 >800-1600 80-160 >160-320 >320-1280 氟尼缩松 500-1000 >1000-2000 >2000 氟替卡松 100-250 >250-500 >500-1000 * 糠酸莫米松 200 >400 >800 醋酸丙炎松 400-1000 >1000-2000 >2000 * 比较基于药效资料 需要每日高剂量治疗的患者除非是短时间内使用, 否则应该转诊到专家进行评 估, 确定是否联合使用控制药物作为替代 最大推荐剂量具有主观性, 长期使用 可导致发生全身性副作用的危险性增加 在轻度患者允许每天一次使用 其它需注意事项 : 剂量是否恰当主要决定于临床医生对患者药物治疗效果的判断 临床医生必须根 据临床控制标准监测患者的反应并调整剂量 一旦取得哮喘控制, 即应谨慎地将 药物剂量调整到能够维持控制的最低限度, 以减少发生不良反应的可能性 低 中 高剂量的标定主要依据生产厂家提供的推荐意见 由于很少提供或缺 少明确的药物剂量 - 反应关系, 所以原则上要对每一患者确立其最低有效控制 剂量, 高剂量并非更有效, 且可能增加发生不良反应的可能性 由于氯氟碳 ( 氟利昂 ) 制剂在市场上逐渐减少, 用氢氟烷 ( 非氟利昂 ) 制剂替 代时, 临床医生应仔细审核, 确定正确的相应剂量 13
监测以维持控制 为维持控制, 并确立最低阶梯和治疗剂量, 以达到花费最小化和安全性最大化, 必须进行连续监测 通常情况下, 患者应该在初次就诊后 1-3 月复诊, 以后每 3 月复诊一次 一旦出现症状加重, 应在初诊后 2 周 ~1 月内复诊 每次随诊时, 向患者询问图 7 中所列问题 调整药物 在执行目前治疗方案后, 若哮喘未获控制, 则需要升级治疗 但应首先审核患者用药技术 依从性和危险因素避免情况 一般情况下, 在 1 月内应看到病情改善 如果哮喘获得部分控制, 则考虑升级治疗, 这取决于是否有更有效的治疗方案, 可能采取的治疗方案的安全性和花费, 以及患者对获得此水平控制的满意程度 如果哮喘控制维持了至少 3 月, 则逐渐减少治疗以降级 目标是将治疗药物降至能够维持控制的最低水平 即使获得控制后, 监测仍然是必要的 因为哮喘是一个变化的疾病, 必须根据失控情况对治疗方案进行定期调整, 症状加重或恶化提示失控 14
询问患者 : 您有没有过在夜间因为哮喘而醒来? 您曾需要比平时更多的缓解药物吗? 您曾需要紧急治疗吗? 您的峰流速是否有过低于您的个人最佳值? 您现在仍参加您平时的体力活动吗? 询问患者 : 请给我演示一下您如何用药? 询问患者, 例如 : 图 7. 哮喘监测治疗中的一些问题 哮喘管理计划是否达到了预期的目标? 需考虑的措施 : 当需要时, 调整用药和管理计划 ( 升级或降 级治疗 ), 但首先应 : 评估病人的依从性 患者是否正确地使用吸入器, 储雾罐或峰流速仪? 需考虑的措施 : 演示正确的用药技术, 要求病人跟着演示 一遍 患者是否根据哮喘管理计划用药和避免危险因素? 请告诉我, 您实际上多久用一次药, 这样我 们才能制定治疗计划 您遵循管理计划或用药时出现过什么问题? 在上月中, 您有没有因为觉得好一些而停止 用药? 询问患者 : 对于您的哮喘 用药及管理计划您有什么担 心的问题吗? 患者有无有担忧? 需考虑的措施 : 调整计划, 使它更实际一些, 和病人一起 解决问题以克服计划执行中的障碍 需考虑的措施 : 提供更多的教育以解除病人的疑惑, 并讨 论如何克服问题 15
第四部分 : 哮喘发作的处理 哮喘急性加重 ( 哮喘急性发作 ) 是指患者出现呼吸短促 咳嗽 喘息 胸闷等症状中的某一症状或某些症状的进行性加重 不要低估发作的严重程度, 严重的哮喘发作可危及生命, 其治疗需要密切观察 对属于哮喘相关死亡高危人群的患者需要给予更密切注意, 并应鼓励其在发作的早期即到急诊科就诊, 这些患者包括 : 有需要气管插管及机械通气的几乎致命的哮喘发作病史 过去一年中因哮喘而住院或到急诊就诊 目前正在使用或最近停用口服糖皮质激素 目前未使用吸入糖皮质激素 过度依靠速效吸入型 β 2 激动剂, 尤其是使用沙丁胺醇 ( 或同等药物 ) 超过每月一支 有精神病史或心理 - 社会问题, 以及使用镇静药物 有不依从哮喘治疗计划记录如果出现以下情况, 病人应该立即寻求医疗救护 发作严重 ( 图 8) - 患者在休息时呼吸困难, 拱背, 说话断续, 只能用单字而不能成句说话 ( 婴儿停止进食 ), 烦躁, 嗜睡或意识模糊, 心动过缓或呼吸大于 30 次 / 分钟 - 喘鸣声音很大或听不到 - 脉搏超过 120 次 / 分钟 ( 或婴儿超过 160 次 / 分钟 ) - 甚至在经过最初治疗后,PEF 仍小于预计值或个人最佳值的 60% - 患者十分虚弱 对最初的支气管舒张剂治疗反应缓慢, 至 3 小时反应也不明显 在开始口服糖皮质激素治疗 2-6 小时之内症状没有改善 病情更加恶化 16
轻度哮喘发作即峰流速下降少于 20% 夜间醒来 使用速效 β 2 激动剂增加 等 如果患者有准备, 并有一个包括行动步骤的个人哮喘管理计划, 通常可在家中治疗 中度哮喘发作可能需要, 而重度哮喘发作通常需要在诊所或医院治疗 哮喘发作需要立即治疗 : 吸入适量的速效 β 2 激动剂是必要的 ( 开始第 1 小时内每 20 分钟吸入 2-4 喷 ; 然后, 轻度发作需要每 3-4 小时吸入 2-4 喷, 中度发作每 1-2 小时需要 6-10 喷 ) 在中度或严重发作时及早给予口服糖皮质激素 ( 在 24 小时内,0.5-1mg/kg 强的松或等效量其它激素 ), 可帮助逆转炎症并加速恢复正常 如果患者存在低氧血症, 在社保中心或医院给予吸氧治疗 ( 使氧饱和度达到 95%) 联合使用 β 2 激动剂和抗胆碱能药治疗能够降低住院率及进一步改善 PEF 和 FEV 1 如果已吸入大剂量 β 2 激动剂, 则不推荐再使用茶碱 但如果没有吸入型 β 2 激动剂, 可以使用茶碱 如果病人已经每日使用茶碱, 在加入短效茶碱前应该测定茶碱的血药浓度 对支气管扩张剂和全身用糖皮质激素治疗无效的严重病人, 静脉给予 2g 硫酸镁可以降低住院率 哮喘发作时不推荐的治疗包括 : 镇静剂 ( 严格避免 ) 促进粘痰溶解的药物 ( 可能加重咳嗽 ) 胸部物理疗法 ( 可能增加病人的痛苦 ) 给成人和年长儿童大量补液 ( 年幼儿和婴儿可能需要较大补液量 ) 抗生素 ( 不能治疗哮喘发作, 但对合并肺炎或细菌感染如鼻窦炎的病人是需要的 ) 肾上腺素 ( 可用于严重过敏反应和血管神经性水肿, 但不推荐用于哮喘发作 ) 17
监测对治疗的反应对症状, 并尽可能地, 对峰流速进行评估 ; 在医院还应测定氧饱和度 ; 对疑有通气不足 衰竭 严重窘迫或峰流速在 30%-50% 预计值的患者, 考虑测定动脉血气 随诊 : 在哮喘发作完全缓解后, 应对导致发作的因素加以确定, 以制定策略使其以后避免, 并审核患者用药计划 18
图 8. 哮喘发作的严重程度 参数 轻度 中度 重度 临近呼吸停止 呼吸急促 走路时可以平卧 说话时婴幼儿 - 哭声无力, 短 ; 喂食困难喜欢坐位 在安静状态下婴儿停止进食拱背 谈话 能成句 成短语 单字 反应 可能有激惹 通常有激惹 通常出现激惹 嗜睡或意识模糊 呼吸频率 增快 增快 常 >30 次 /min 清醒儿童正常呼吸频率 年龄 正常频率 <2 月 <60/min 2-12 月 <50/min 1-5 岁 <40/min 6-8 岁 <30/min 三凹症 通常无 通常有 通常有 胸腹反常呼吸 喘鸣 中度, 常仅在呼气末 响亮 通常响亮 无喘鸣 脉搏 /min <100 100-120 >120 脉率过缓 儿童正常脉搏频率范围 婴儿 2-12 月 - 正常频率 <160/min 学龄前儿童 1-2 岁 - 正常频率 <120/min 学龄儿童 2-8 岁 - 正常频率 <110/min 奇脉 无 <10mmHg 可能有 10-25mmHg 常有 >25mmHg( 成人 ) 20-40mmHg( 儿童 ) 无 - 提示呼吸肌疲劳 初始吸入支 <60% 预计值或个气管舒张剂人最佳值 ( 成人后 PEF 占预 > 80% 60-80% <100L/min) 或作计值或个人用持续时间 <2hrs 最佳值的 % <60mmHg PaO 2 ( 吸入正常, 通常不需要检查 >60mmHg 可能有紫绀空气 ) 和 <45mmHg <45mmHg >45mmHg / 或 PaCO 2 可能出现呼吸衰竭 SaO2%( 吸入空气 )* >95% 91-95% <90% 年幼儿童较成年人和青少年更容易出现高碳酸血症 ( 肺换气不足 ) * 注释 : 只需有几个严重度参数, 而无需全部, 就可表示发作的基本等级 注释 : 国际上通常使用千帕单位, 其单位可以相互转换 * 19
哮喘管理中需要特别注意的一些问题 妊娠 在妊娠期间, 哮喘的严重程度经常发生变化, 患者可能需要密切随诊和 调整药物 对患有哮喘的孕妇应提醒其婴儿最大的危险在于哮喘控制不佳, 并强调目前多数哮喘治疗药物的安全性 对急性哮喘发作应予积极主动治疗, 以避免婴儿缺氧 肥胖对肥胖哮喘患者的管理应与正常体重患者相同 肥胖患者体重下降可促进哮喘控制, 改善肺功能及减少药物需求量 外科情况气道高反应性 气流受限以及粘液分泌过多使哮喘患者容易在术中和术后发生并发症, 特别是在进行胸腔和上腹部手术时 在手术前数天应测定肺功能, 如果患者 FEV 1 低于其个人最佳值 80% 时, 短期给予糖皮质激素 鼻炎 鼻窦炎和鼻息肉鼻炎和哮喘常共存于同一患者, 治疗鼻炎可以改善哮喘症状 急性和慢性鼻窦炎均可加重哮喘, 因而亦应予治疗 鼻息肉与哮喘和鼻炎均有关, 更与阿司匹林敏感性有关, 最常见于成年患者 这些疾病一般情况下对局部用糖皮质激素治疗相当敏感 职业性哮喘职业性哮喘的药物治疗与其它形式的哮喘治疗相同, 但治疗不能替代相关暴露的适当避免, 建议向哮喘治疗专家或职业医学专家咨询 呼吸道感染很多患者会因呼吸道感染触发喘息, 加重哮喘症状 感染引起发作的治疗原则与其它发作的处理相同 胃食管返流哮喘患者中胃食管返流发生率明显高于普通人群, 但质子泵抑制剂 H 2 受体拮抗剂或手术等治疗不能改善哮喘控制 阿司匹林诱发哮喘多达 28% 的成人哮喘患者对阿司匹林及其它非甾体抗炎药物发生反应, 导致哮喘发作, 但在儿童中罕见 其诊断只能通过阿司匹林激发试验确定, 该试验必须在具备心肺复苏能力的条件下进行 完全避免导致症状的药物是其主要治疗 严重过敏反应严重过敏反应是一种潜在致命性的疾病, 它类似严重哮喘, 并使严重哮喘复杂化, 迅速治疗非常关键, 包括吸氧, 肌注肾上腺素, 注射抗组胺药, 静脉用氢化考的松以及静脉输液 20
附录 A: 哮喘药物一览表 - 控制药物 名称及别名常用剂量副作用注意事项 糖皮质类固醇素 肾上腺皮质激素 皮质类固醇 糖皮质激素 吸入剂型 ( ICS ) 丙酸倍氯米松 布地奈德 环索奈德 氟尼缩松 氟替卡松 莫米松 去炎松 片剂或糖浆 氢化可的松 甲基强的松龙 泼尼松龙 泼尼松 吸入型开始剂量取决于哮 喘控制, 然后一旦取得控制, 即在 2-3 月时间内逐渐减量 至最低有效量 片剂或糖浆 对每日控制 : 强的松最小有 效剂量 5-40mg, 晨起或隔日 顿服 对急性发作 成年人 4 0-6 0 m g / 日, 分 1-2 次, 儿童 1-2mg/kg/ 日 色甘酸钠 MDI 2mg 或 5mg, 2-4 吸 / 次,3-4 次 / 日 雾化器雾化 20mg/ 次,3-4 次 / 日 尼多克罗米 M D I 2 m g / 喷, 每次 2-4 长效 β 2 激动剂 (LABAS) 吸入剂 福莫特罗 (F) 沙美特罗 (Sm) 缓释片剂 沙丁胺醇 (S) 特布他林 (T) 缓释茶碱 氨茶碱 甲基黄嘌呤 黄嘌呤 喷,2-4 次 / 日 吸入型 DPI-F: 1 吸 (12μg), bid MDI-F: 2 喷, bid DPI-Sm: 1 吸 (50μg), bid MDI-Sm: 2 喷, bid 片剂 S: 4mg, q12h T: 10mg, q12h 开始剂量 10mg/kg/ 日, 通常 最大剂量不超过 800mg, 分 1-2 次用 吸入型每日大剂量使用可 能引起皮肤变薄, 易挫伤, 罕见肾上腺抑制 局部副 作用有声嘶及口咽部念珠 菌感染 儿童用低中剂量 可产生轻微生长延迟或抑 制 ( 平均 1cm) 不会影 响达到预计身高 片剂或糖浆长期应用可能 导致骨质疏松, 高血压, 糖尿 病, 白内障, 肾上腺抑制, 生 长抑制, 肥胖, 皮肤变薄或 肌肉无力 应考虑到伴发 病可能因口服糖皮质激素 而加重, 如疱疹病毒感染, 水 痘, 结核, 高血压, 糖尿病, 骨 质疏松等 极少副作用 吸入时可能 引起咳嗽 吸入时可能引起咳嗽 吸入型比片剂的副作用 少, 且不明显 在不使用激 素情况下, 与一般药物合并 使用, 可增加严重哮喘发作 及哮喘引起死亡的危险性 片剂可能引起心动过速, 焦虑, 骨骼肌震颤, 头痛, 低 血钾 恶心, 呕吐最常见 高血药 浓度时发生严重反应, 包括 癫痫发作, 心动过速, 心律 不齐 吸入型药物的疗效可很好地 抵消其潜在少量副作用 使 用带活瓣的储雾器吸入 MDI 或 DPI 后漱口可降低口腔念珠 菌感染 各种剂型每喷或每 µg 药物的效果不同 片剂或糖浆长期使用 : 隔日 清晨服用毒性较小 短期使 用 :3-10 天的 冲击量 可取 得迅速控制 可能需使用 4-6 周才能观察到 其最大药效 需每日多次使 用 有些病人不能忍受药物的味 道 吸入型沙美特罗不用于治疗 急性发作 不能单独使用作 为控制治疗 总是作为 ICS 辅 助药物 福莫特罗起效与沙 丁胺醇接近, 已作为按需使用 治疗急性发作 片剂与缓释茶碱效果类似 无关于其作为辅助药物与吸入 糖皮质激素联合应用的资料 需经常监测茶碱血药浓度 许多因素包括发热性疾病均 可能影响茶碱的吸收和代谢 21
附录 A: 哮喘药物一览表 - 控制药物 ( 续 ) 名称及别名 常用剂量 副作用 注意事项 抗白三烯类药物 ( 白三稀调节剂 ) 孟鲁司特 (M) 泼仑司特 (P) 扎鲁司特 (Z) 齐留通 (Zi) 成人 M 10mg, 每晚一次 P 450mg, bid Z 20mg, bid Zi 600mg, qid 儿童 目前为止使用推荐剂量无特殊副作用 应用 Z 及 Zi 时肝脏转氨酶可升高 有限的病例报告在应用 Zi 时有可逆性肝炎和高胆红素血症, 应用 Z 有肝衰竭发生 抗白三烯类药物治疗轻度持续性哮喘效果最佳 在吸入糖皮质激素治疗中加入抗白三烯类药物会额外有益, 尽管不如加入吸入型长效 β 2 激动剂那样有效 M 5mg, 每晚一次 (6-14 岁 ) M 4mg, 每晚一次 (2-5 岁 ) Z 10mg, bid(7-11 岁 ) 免疫调节剂 Omalizumab ( 抗 IgE 抗体 ) 成人 : 根据体重和 IgE 浓度每 2-4 周皮下注射一次 注射部位疼痛和瘀癍 (5-20%), 严重过敏反应非常少见 (0.1%) 需要在 2-8 储存, 每一注射部位最多注射 150mg 配方 丙酸氟替卡松 / 沙美特罗 丙酸氟替卡松 / 沙美特罗 布地奈德 / 福莫特罗 布地奈德 / 福莫特罗倍氯米松 / 福莫特罗莫米松 / 福莫特罗 附录 B: 哮喘的联合用药 吸药装置 剂量 (μg) 1 ICS/LABA 吸 / 天 治疗用途 100/50 1 DPI 250/50 1 吸,bid 维持治疗 500/50 50/25 1 pmdi 125/25 ( 混悬液 ) 250/25 2 吸,bid 维持治疗 80/4.5 2 DPI 160/4.5 1-2 吸,bid 维持和缓解治疗 320/9.0 pmdi 100/6 ( 混悬液 ) 200/6 2 吸,bid 维持治疗 pmdi ( 溶液 ) 100/6 3 1-2 吸,bid 维持治疗 pmdi 100/5 200/5 2 吸,bid 维持治疗 ICS= 吸入糖皮质激素 ;LABA= 长效 β 2 受体激动剂 ;pmdi= 压力定量吸入剂 ;DPI= 干粉吸入剂新的配方组合在获得批准后, 将会列入上表,GINA 科学委员会会注意这些药物 1 指标定剂量 欲了解特定国家有关产品和剂量的其它信息, 请登录 www.gsk.com, 寻找与该国家网站的链接或与当地的公司代表联系 2 指输送的剂量 欲了解特定国家有关产品和剂量的其它信息, 请登录 www.astrazeneca.com, 寻找与该国家网站的链接或与当地的公司代表联系 3 指标定剂量 欲了解特定国家有关产品和剂量的其它信息, 请登录 www.chiesigroup.com, 寻找与该国家网站的链接或与当地的公司代表联系 22
附录 C: 哮喘药物一览表 - 缓解药物 名称及别名常用剂量副作用注意事项 短效 β 2 受体激动剂 肾上腺素能药 β 2 激动剂 拟交感神经药物 沙丁胺醇 非诺特罗 左沙丁胺醇 奥西那林 吡布特罗 特布他林 抗胆碱能药物 异丙托溴铵 (IB) 氧托溴铵 短效茶碱 氨茶碱 肾上腺素注射液 药效存在差异, 但所有产 品的每喷量具有可比性 对随时出现症状的治疗 及运动前预防 :2 喷 MDI 或 1 吸 DPI 对哮喘发作 :4-8 喷,q2-4 h, 在医生指导下 q20min 3, 或雾化器吸 入沙丁胺醇溶液 5mg IB-MDI 4-6 喷,q6h, 或 在急诊室 q 2 0 m i n 雾化器吸入溶液 : 青少 年 :500μg,q20min 3, 然后 q2-4h; 儿童 :250-500μg 7mg/kg 基础量在 20min 内给予, 然后 0.4mg/kg/ hr 持续静脉滴注 1:1000 溶液 (1mg/mL) 0.01mg/kg, 最大用量 0.3-0.5mg, 可 每 20min 用 1 次, 连用 3 次 吸入型心动过速, 骨骼 肌震颤, 头痛, 易怒 高 剂量可出现高血糖症, 低 血钾症 全身应用片剂或糖浆增 加上述副作用的危险 轻微口干或口中不佳味道 恶心, 呕吐, 头痛 血药浓 度高时 : 癫痫发作, 心动过 速, 心律不齐 副作用与选择性 β 2 受体 激动剂相似且更明显 另有 : 高血压, 儿童呕吐, 幻觉 是急性支气管痉挛的选 择用药 吸入途径比片 剂和糖浆起效快且显 著 用量增加, 未达到预 期效果, 或每月用量 1 支 以上说明哮喘控制不佳, 应调整长期治疗方案 每月用量 2 支意味着有 可能发生严重的, 可危及 生命的哮喘发作 可增强 β 2 受体激动剂的 效果, 但起效慢, 可作为 无法耐受 β 2 激动剂患者 的替代用药 需监测茶碱血药水平, 在注射后 12-24hr 测定血 浆药物浓度, 维持在 10-15μg/ml 如果有选择性 β 2 受体激 动剂, 通常不推荐用于治 疗哮喘发作 23
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