我国高血压防治的进步及研究亮点 王文 中国高血压联盟国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院
高血压分级诊疗 : 明确不同级别医疗机构的功能定位 1. 基层医疗卫生机构的职责 : 负责疾病初步诊断 ; 按照中国高血压防治管理指南, 规范制定治疗方案 ; 建立健康档案与专病档案, 做好信息报告 ; 定期随访患者, 基本治疗及康复治疗, 有条件开展并发症筛查 ; 开展健康教育, 指导患者自我管理 ; 实施双向转诊
二级及以上医院职责 负责转诊来高血压临床诊断 ; 按照中国高血压基层管理指南制定规范化治疗方案 ; 实施患者专科体检, 并发症筛查 ; 指导双向转诊 ; 定期评估基层机构医疗质量和效果 二级医院负责急症, 重症患者救治 ; 对基层机构进行业务指导和业务培训 三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治 ; 对 2 级医院及基层卫生机构进行业务指导和培训
我国高血压患病率持续增长 ( 全国每年新增高血压 1000 万人 ;2012 年全国 2.7 亿人 ) 25 20 15 10 5 0 18 岁以上 25.2% 现患率标化现患率 24 17.65 18 13.58 12.3 9.4 7.73 7.5 5.11 1959 1979 1991 2002 2012 四次全国调查 15 岁以上人群高血压患病率 (%)
我国高血压 知晓率, 治疗率和控制率 变化 2012 年与 2002 年比, 均增加 50% 以上 46 % % 41 % % 14 % %
死亡粗率
1990-2013 年我国慢病死亡人数变化 (%) 与年龄标化死亡率变化 (%)
首钢地区控制高血压 25 年心脑血管病标化发病率 (1/10 万 ) (1/10 万 ) 140 138 120 112 123 脑卒中标化发病率心肌梗死标化发病率 100 80 60 40 20 0 78 82 73 76 79 68 64 32 36 27 28 13 14 32 18 22 12 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 1999 ( 年 )
MONICA 北京监测 21 年结果 (%) 脑出血发病与死亡率下降明显 MONICA 1984 2004 年均变化 (%) 发病率 (1/10 万 ): 脑卒中 190 248 +30 6.7 缺血性卒中 100 213 +113 8.7 出血性卒中 81 35-50 -1.7 病死率 (%): 脑卒中 42 10-79 -1.6 脑出血 72 43-43 -1.5 出血占总卒中比例 (%):42 14-67 -1.3 北京 70 万人监测 21 年结果
全国高血压防治重要工作 (1) 1 2009 年政府制定的新医改将高血压纳入社区公共卫生服务范畴 ; 社区管理高血压 8500 万人 ; 2 城乡居民医药费支付制度改革, 如新农合 ; 3 卫生部等 15 部委发布 中国慢性病防治工作规划 ; 4 1999 年以来, 中国一系列高血压指南的制定与积极推广 : 燎原计划 基层管理指南 ;10 万基层医生受益 火炬计划 防治指南 ;3 万 2-3 级医院医生受益 春雨计划 患者教育指南 ;1 千万高血压患者受益
全国高血压防治重要工作 (2) 5 卫生部 全国高血压社区规范化管理 在 23 个省市 2000 个社区,30000 名社区医生, 管理 60 万例高血压患者 ; 6 全民健康教育行动 ; 慢病防治示范区 265 个 7 1998 年以来每年全国高血压日群众宣教活动 ; 8 基层卫生机构建设 ( 县区, 卫生院 所, 卫生中心 站 ) ; 居民健康体检 ; 9 各地慢性病管理 : 首钢经验 ; 10 医疗机构急性心脑血管病救治效果改善 ; 11 1987 年以来开展多中心高血压临床试验 中国证据 临床实践
HCC: 全国高血压社区规范化管理 2005--2012 卫生部领导, 国家心血管病中心组织 已在 22 省市 2500 个社区培训基层医生 30000 人, 共管理高血压 60 万病人 ; 河北 浙江, 广东, 江苏, 甘肃等, 扩大管理 300 万例 阶段效果 : 管理 11 万患者一年血压控制率 60%-70%
HCC: 高血压社区管理后血压控制率 (%) 80 70 60 50 40 55.4 62.5 68.4 71.2 30 20 22 基线三个月六个月九个月一年
中国大型随机降压试验证据 研究发表时间患者数研究药物 CNIT 成都市高血压干预试验 STONE 上海老龄人群中的硝苯地平研究 Syst-China 中国收缩期高血压研究 HOT-CHINA 高血压理想治疗中国研究 FEVER 非洛地平降低事件研究 PATS: 中国脑卒中二级预防研究 1994 年 683 例 硝苯地平平片 1996 年 1632 例 硝苯地平平片 1998 年 2394 例 尼群地平 2004 年 53040 例 非洛地平缓释片 2005 年 9711 例 非洛地平缓释片 1998 年 5665 例 吲达帕胺 刘力生等. 中华心血管病杂志.2004;32:291-4. Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72. Chen YY,et al. Beijing Da Xue Xue Bao. 2007;39(6):619-23. 成都市高血压干预试验协作组. 中华心血管病杂志.1994;22(3):201-7. Gong L, et al. J Hypertens. 1996;14(10):1237-45. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.
我国慢性病防治范例 名称 结果 1 首钢高血压管理 减少脑卒中发病和死亡风险 2 大庆糖尿病一级预防 预防糖尿病, 减少心血管事件 3 开滦煤矿高血压干预研究 减少猝死 4 浙江高血压三化管理 控制高血压 5 全国高血压规范化管理 6 辽宁农村高血压干预 减少卒中 7 山东全民限盐 8 上海闵行区慢病管理 9 新疆牧区高血压管理 10
2014 年修订版中国高血压基层管理指南 高血压随访管理 一级管理 二级管理 管理对象血压已达标患者血压未达标 ( 140/90mmHg) 患者 建立健康档案立即立即 非药物治疗立即开始并长期坚持立即开始并长期坚持 随访频率 3 月 1 次 2-4 周 1 次 药物治疗维持药物治疗加强教育, 改善依从性 保持血压达标调整治疗方案 : 1 原药基础上增加剂量 ; 2 原方案基础上增加另外一种降压药 ; 3 开始两药联合治疗或开始复方制剂 随访内容血压, 治疗措施, 不良反应, 其他危险因素干预
降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 初始单药治疗 确诊高血压 初始联合治疗 对象 : 血压 <160/100mmHg 低危, 中危患者 血压 160/100mmHg 高危患者 ( 伴心脑血管病或糖尿病 ) 第一步 C A D B C+A A+D C+D C+B F 第二步 C+B C+D C+A D+A F C+D+A C+A+B C+A+α 第三步 C+D+A C+A+B D+A+α 加其它降压药, 如可乐定等 注 :A:ACEI 或 ARB,B:β 阻滞剂 C: 钙拮抗剂 D: 利尿剂 F: 复方制剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ;α:α 阻滞剂 治疗中血压未达标, 可原药加量或加另外一种药
中国国情和特点 发展中国家, 经济发展不平衡, 医疗资源不均衡 ; 我国每年新增高血压 1000 万, 现患高血压 2.9 亿 ; 我国是脑卒中高发地区, 高血压患者卒中 / 心梗发病比例 = 5 : 1; 治疗高血压的主要目标是预防脑卒中 ; 我国为高盐饮食人群 ( 每人 12 10.5 克盐 / 日 ), 高钠低钾是特点 高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多
Ratio of Stroke with MI in patients with hypertension Trial Years Stroke :MI STONE 1987 8 : 1 Syst-China 1987 7 : 1 FEVER 1997 5 : 1 CHIEF 2007 5 : 1 CSPPT 2009 13 : 1 Syst-EUR 1987 1.6 : 1 INSIGHT 2000 1 : 1 SPRINT 2012 0.6 : 1
CHIEF: 高血压综合防治研究临床试验方法与阶段结果 1, 降压治疗 : 采用中心随机盲终点评估的方法 A 组 : (A+T) 氨氯地平 + 替米沙坦 (2.5mg/d + 40 mg/d) B 组 :(A+D) 氨氯地平 + 复方阿米洛利 ( 2.5mg/d + 半片 ) 2, 调脂治疗 : 降压试验中正常偏高总胆固醇 (4.0-6.1 mmol/l) 的患者随机用小剂量辛伐他汀 10mg/d 或常规调脂治疗 ; 3, 改善生活方式治疗 : 按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组, 包括专门的戒烟 限盐 限酒 减重 运动等方面的患者与医生的教育.
Changes of BP levels in follow-up Group A: CCB+D SBP(mmHg) Group T: CCB+ARB 160 157.3 157.1 132.9 131.97 131.29 130.4 130.55 130.27 130.01 130.59 130.46 131.08 132.9 132.07 131.18 130.27 130.17 129.9 129.76 130.63 130.58 131.13 110 93.1 93.2 80.3 79.87 79.31 78.83 78.93 78.59 78.17 78.11 80.4 80.27 79.56 79.07 78.97 78.75 78.25 78.28 77.65 78.36 77.86 78.42 60 DBP (mmhg) 0w 2M 6M 9M 12M 18M 24M 30M 36M 42M 48M Change of BP level in group T is similar with group A TO:2008/7/15
Control rate 十一五高血压综合防治研究 CHIEF 血压控制率 (n=13542) 初始联合治疗 8 周时的双期血压控制率均超过 70%, 治疗 4 年血压控制率均超过 85% 100 90 80 70 CCB+ 利尿剂 CCB+ 替米沙坦 80% 70% 60 50 40 30 20 10 0 2 4 8 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 www.chiefstudy.com weeks
CSPPT: 中国脑卒中一级预防研究 主要终点 : 首发脑卒中的累积事件率的 K-M 曲线 21% Hazard ratio estimated using the Cox proportional hazards model. 26 JAMA Published online March 15.2015 jama.com
老年高血压心血管事件与血压关系 : 辽宁农村队列研究 Relationship of Blood Pressure With Mortality and Cardiovascular Events Among Hypertensive Patients aged 60 years in Rural Areas of China: A Strobe-Compliant Study Zheng, Liqiang ; Li, Jue; Sun, Zhaoqing ; Zhang, Xingang, Hu Dayi ; Sun, Yingxian Medicine: September 2015 - Volume 94 - Issue 39 - p e1551 42346 例 35 岁以上高血压, 随访 4.8 年,60 岁以上 5066 例, 平均 69.5 岁,776 例死亡,536 例心血管事件 血压 140-149/ < 90mmHg 与 <140/90mmHg 比较 : 事件 HR 95% CI 总死亡风险 2.7 1.97 3.66 心血管风险 2.7 1.85 3.94 冠心病风险 3.3 2.16 5.16 脑卒中风险 2.3 1.56 3.95 结论 : 老年高血压目标 <150/90mmHg, 不适合中国患者
SPRINT 研究结果揭晓 : 强化降压获益显著 2015 年 9 月 11 日,NIH 官网宣布 SPRINT( Systolic Blood Pressure Intervention Trial) 研究因强化降压组获益显著决定提前终止此研究 2015 年 11 月 9 日,SPRINT 研究结果在美国 AHA 年会期间正式揭晓 SPRINT 研究结果显示强化降压目标 ( 收缩压降至 120mmHg) 与传统降压目标 ( 收缩压降至 140mmHg) 相比, 可使患者全因死亡率降低 30%, 心血管事件风险降低 25%
SPRINT 3.3 年结果 (%) 50 岁以上 ( 平均年龄 68 岁 ),1-2 级高血压 SBP 目标 <120 <140 HR P (n=4678) ( n=4683) 一级终点 5.2 6.8 0.75 0.001 心梗 2.1 2.5 0.83 卒中 1.3 1.5 0.89 心衰 1.3 2.1 0.62 0.002 CV 死亡 0.8 1.4 0.57 0.005 不良反应 38.3 37.1 1.04 低血压 2.4 1.4 1.67 0.001 急性肾损 4.4 2.6 1.71 0.001 降压药 2.7 1.8 75 岁以上 SBP 小于 120mmHg 也有益 This article was published on November 9, 2015, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1511939.
Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Ettehad D, Lancet 23 Oct, 2015 123 个研究 61 万患者, 用药降压可显著降低高危人群心血管事件, 卒中, 心衰和死亡风险 收缩压每降低 10mmHg, 可减低 17% 冠心病,27% 卒中, 28% 心衰,13% 总死亡的风险 结论 : 对所有心血管病高危人群 ( 冠心病, 卒中, 糖尿病, 心衰和 CKD),SBP 应降至 130mmHg 以下 Our results provide strong support for lowering blood pressure to systolic blood pressures less than 130 mm Hg and providing blood pressure lowering treatment to individuals with a history of cardiovascular disease, coronary heart disease, stroke, diabetes, heart failure, and chronic kidney disease.
Compared more intense with less intense BP lowering (34 RCT,138 127 patients) Outcome Trials Diff SBP/DBP More intense Less intense RR (95% CI) Stroke 13-8.2/-3.5 476/21959 682/27993 0.71 (0.60 0.84)* CHD 13-8.1/-3.4 514/22517 617/28546 0.80 (0.68 0.95)* HF 10-7.9/-3.2 239/18222 289/24126 0.80 (0.49 1.31) CV death 15-8.2/-3.5 396/22557 512/28567 0.79 (0.63 0.97)* Al death 16-8.1/-3.4 963/23115 1186/29120 0.83 (0.69 1.03) 结论 : 更强化降压治疗可进一步降低脑卒中, 冠心病, 心血管死亡风险 C Thomopoulos, Journal of Hypertension 2016, 34:613 622 SBP 150,140,130 mmhg;dbp 90, 80 mmhg
HOPE-3: BP Lowering vs. Placebo Cand+HCTZ Placebo HR (95% CI) p N=6356 N=6349 Co-Primary 1 260 (4.1%) 279 (4.4%) 0.93 (0.79-1.10) 0.40 Co-Primary 2 312 (4.9%) 328 (5.2%) 0.95 (0.81-1.11) 0.51 Secondary 335 (5.3%) 364 (5.7%) 0.92 (0.79-1.06) 0.26 CV Death 155 (2.4%) 170 (2.7%) 0.91 (0.73-1.13) 0.40 MI 52 (0.8%) 62 (1.0%) 0.84 (0.58-1.21) 0.34 Stroke 75 (1.2%) 94 (1.5%) 0.80 (0.59-1.08) 0.14 CV Hosp. 319 (5.0%) 331 (5.2%) 0.96 (0.83-1.12) 0.63
HOPE3: 降压治疗结果 SBP Mean Diff PL-CV rate HR (95% CI) 131.5 122 6.1 2.9 1.16 (0.82-1.63) 131.6-143.5 138 5.6 3.8 1.08 (0.80-1.46) >143.5 154 5.8 5.6 0.73 (0.56-0.94) 随机对象 : 男 > 55, 女 60 岁以上 + 其他心血管危险因素 ; 随访 5.6 年 平均 66 岁, 血压 138 82 mmhg, 差值 6 3 mmhg 治疗 : 厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 VS placebo (PL)
PATHWAY-3 研究 : 利尿剂联合治疗对糖代谢的影响以及降压作用 患者筛查未得到控制的高血压患者 (SBP>140 mmhg) 可以接受利尿剂治疗代谢综合征 ( 至少出现 1 个症状 ) 随机分组 阿米洛利 10mg~20mg 强制滴定 12 周 阿米洛利 + 氢氯噻嗪 5~10mg 12.5~25mg 强制滴定 12 周 氢氯噻嗪 25mg~50mg 强制滴定 12 周 主要终点 12 和 24 周时, 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 测得的 2 小时血糖较基线时的差异 次要终点 12 和 24 周时, 家庭测得的收缩压较基线时的差异
血糖水平 (mmol/l) 家庭 SBP (mmhg) 联合两种半剂量常用利尿剂可显著降低血压 3 组患者 OGTT 测得的血糖水平基本相似 联合治疗组患者血压降低最为明显, 比氢氯噻嗪组多降低了 3.4 mmhg( P=0.007) 口服 75g 葡萄糖后的时间 (mins) 阿米洛利联合治疗氢氯噻嗪 氢氯噻嗪 (HCTZ) 25-50mg 阿米洛利 10-20mg 联合治疗 ( 阿米洛利 /HCTZ 5/12.5-10/25mg) 周
Meta 分析提示 : ARB 类药物逆转 LVH 效果更佳 一项纳入 75 项研究 6,001 例高血压患者的 Meta 分析结果显示 13 : 在降压效果相似的情况下, 与其他抗高血压药物相比,ARB 降低 LVMI 的幅度显著增加 3.2%(P=0.002) R13, P1087, Table2 N=20,n=2,384 P=0.002 血压降幅 14.0mmHg 14.9mmHg 13. Fagard, R.H., et al. Hypertension, 2009. 54(5): P1084-91.
科素亚 ( 氯沙坦钾 ) 降低 LVMI, 显著优于其他降压药物 一项纳入 520 例单纯原发性高血压患者的前瞻性 随机 干预研究显示 14 : 氯沙坦治疗组 LVMI 降幅显著高于卡维地洛 氨氯地平及依那普利组 R14, P638, Fig1 P<0.01 P<0.001 主要研究结果 : 随访 2 年后, 卡维地洛组血压降幅为 22/12mmHg, 氨氯地平组降幅为 24/12mmHg, 依那普利组降幅为 22/13mmHg, 氯沙坦组降幅为 23/13mmHg, 四组间并无显著统计学差异 14. Tedesco M A, et al. J Clin Hypertens 2006; 8: 634 641.
发生首次事件的患者百分比 (%) 氯沙坦有效预防高血压合并 LVH 患者新发房颤 R19, P716, Col1,Para2L1~4 LIFE 研究结果显示 19 : 在血压降幅相当的情况下, 与阿替洛尔相比, 氯沙坦显著降低高血压合并 LVH 患者新发房颤风险 33% 氯沙坦 阿替洛尔 新发房颤 221 例 新发房颤 150 例 19. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719. 时间 ( 月 )
总结 1 防治效果 : 我国高血压人群防治取得一定的成绩 ; 2 整体行动 : 政府主导, 首钢防治, 高血压日宣教, 高血压社区管理, 指南推广, 证据 指南 -- 实践, 心脑急救效果改善 ; 3 研究亮点 : 强化降压可降低心血管风险 ;
联络 国家心血管病中心网站 :www.nccd.org.cn 中国高血压联盟网站 www.bhli.org.cn Thank you 各位领导, 专家, 医生的光临会议!