高危妊娠管理

高危妊娠管理 复旦大学护理学院 周英凤

定义 高危妊娠 (high risk pregnancy): 指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症可能危害孕妇 胎儿及新生儿 产妇者 ; 具有高危妊娠因素的产妇称为高危孕妇 ;

范畴 社会经济因素及个人条件 : 1. 职业及经济状况 ; 2. 营养状况 ; 3. 婚姻状况 ; 4. 年龄 < 16 岁或 >35 岁 ; 5. 体重 < 40kg 或 > 70kg; 6. 身高 < 140cm; 7. 教育程度 ; 8. 有遗传疾病史 ; 9. 孕期未作或极晚作产前检查 ;

范畴 不良孕产史 : 1. 自然流产史 ; 2. 异位妊娠 ; 3. 早产 死产 死胎 ; 4. 剖宫产史 产钳史 ; 5. 新生儿死亡 新生儿溶血性黄胆 ; 6. 新生儿畸形 遗传性疾病 7. 巨大儿等 ;

范畴 各种妊娠合并症 : 1. 心脏病 ; 2. 糖尿病 ; 3. 高血压 ; 4. 肾脏病 ; 5. 甲亢 ; 6. 血液病 ; 7. 病毒感染 ; 8. 性病 ; 9. 弓形虫感染 ; 10. 恶性肿瘤 11. 明显的精神异常

范畴 妊娠并发症 : 1. 妊娠高血压疾病 ; 2. 前置胎盘 ; 3. 胎盘早剥 4. 羊水过多 ; 5. 羊水过少 ; 6. 胎儿宫内发育迟缓 ; 7. 过期妊娠 ; 8. 母儿血型不合 ; 9. 胎位异常 ; 10. 多胎妊娠 ; 11. 骨盆异常 ; 12. 软产道异常 ;

孕妇管理 1. 确诊早孕开始, 要进行规律的产前检查 : 信息收集 体格检查 妇科检查等 ; 实验室检查 : 血尿常规 白带检查 血糖 血型 肝肾功能 Torch HIV HBV RPR B 超及 EKG 检查

孕妇管理 2. 孕期的特殊检查 初诊及孕 32 周常规贫血筛查 孕 16 周至孕 21 周做 Down s(21 三体综合症 ) 筛查, 高危者做羊水穿刺胎儿染色体检查 孕 18~24 周做 B 超大畸形筛查 孕 24~28 周做糖尿病筛查 孕 32 周抗体筛查 孕 38 周分娩方式评估

孕期监护 人工监护 ; 妊娠图 ; 仪器监护 ; 实验室检查

孕期监护 1. 人工监护确定孕龄 (gestational age): 根据末次月经 早孕反应时间 胎动时间及 B 超结果 ; 目的 : 明确胎儿发育是否与胎龄一致 ;

孕期监护 推算预产期 : 方法 : 按末次月经第一日算起, 月份减 3 或加 9, 日数加 7; 估计胎儿大小 : 根据 : 宫底高度 腹围 腹部检查及 B 超结果 ; 意义 : 判断胎儿发育是否正常 ;

孕期监护 高危妊娠评分 : 采用 高危妊娠评分指标 识别高危 人群 ; 胎动计数 : 判断胎儿在宫内的状态,<10 次 /12h 提示 缺氧 ;

孕期监护 2. 妊娠图 妊娠图是反应胎儿在宫内发育及孕妇健康状况的动态曲线图 ; 妊娠图记录产前检查的血压 体重 子宫底长度 腹围 胎头双顶径 水肿 尿蛋白 胎方位 胎心率等 9 项内容, 观察其动态变化 ;

孕期监护 3. 仪器监护 B 超胎儿数目 胎方位 胎心 胎动 胎盘位置 羊水 胎盘成熟度 胎儿的双顶径 胸腹径 股 骨长度及胎儿畸形等

孕期监护 胎心电子监护 : 可以连续记录胎心率的变化, 同时可以观察胎动 宫缩对胎心率的影响有两种功能 : 1. 监测胎心率 : 基线胎心率和周期性胎心率 ; 2. 预测胎儿宫内储备能力 ;

监测胎心率 1. 胎心率基线 (BFHR): 是指无胎动及宫缩下记录 10min 的 FHR 正常 FHR 在 120~160bpm FHR>160bpm 为心动过速 FHR<120bpm 为心动过缓

监测胎心率 2. 周期性胎心率 (PFHR): 即一过性胎心率变化 : 指胎心率与宫缩的关系 : 加速 (acceleration): 子宫收缩时胎心基线率暂时增加 >15bpm, 持续时间 >15s 为正常 ;

监测胎心率 减速 (deceleration): 指宫缩出现的短暂胎心率减慢, 包括三种情况 : 早期减速 (early deceleration) 变异减速 (variable deceleration) 晚期减速 (late deceleration)

监测胎心率 早期减速 :FHR 减速几乎与宫缩同时开始,FHR 最低点在宫缩高峰, 下降幅度 <50bpm, 持续时间短, 恢复快 ; 多为胎头受压引起 ;

宫腔压力 PFHR 早期减速

监测胎心率 变异减速 :FHR 变异形态不规则, 减速与宫缩无恒定关系, 持续时间长短不一, 下降幅度 >70 bpm, 恢复迅速 ; 多为宫缩时脐带受压所致 ;

宫腔压力 PFHR 变异减速

监测胎心率 晚期减速 :FHR 减速多在宫缩高峰后开始出现, 下降缓慢, 下降幅度 <50bpm, 持续时间长, 恢复缓慢 ; 一般多有胎盘功能不良, 胎儿缺氧所致 ;

宫腔压力 PFHR 晚期减速

预测胎儿储备能力 1. 无激惹试验 (non-stress test, NST): 指在无宫缩情况下对胎心率 胎动情况的记录, 本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础, 通过本试验可了解胎儿的储备能力.

预测胎儿储备能力 判断标准 : 正常时 20min 内至少有 3 次胎动, 胎动时 FHR 加速 >15bpm, 持续时间 >15s 称为有反应型 ; 反之, 称为无反应型 ;

NST 观察记录单 观察时间 40 分钟胎心 145 次 / 分胎动 6 次胎动时胎心上升到 160~170 次 / 分持续时间 >15 秒胎心振幅范围 5~20 次 / 分 结论 :NST 有反应

NST 观察记录单 观察时间 40 分钟胎心 140 次 / 分胎动 1 次 胎动时胎心上升到 160 次 / 分 持续时间 10~15 秒 胎心振幅范围 20 次 / 分 结论 :NST 无反应

预测胎儿储备能力 2. 催产素激惹试验 (oxytocin challenge test, OCT) 又称宫缩激惹试验 (contraction stress test, CST) 指通过催产素诱导子宫收缩, 造成胎盘一过性缺血缺氧, 以观察由此引起的胎心率的变化, 来测定胎儿胎盘的储备能力.

预测胎儿储备能力 判断依据 : 1. 若 20 分钟内出现 3 次以上晚期减速, 胎心基线率变异减少 (<5bpm), 胎动后胎心率无加速为 OCT 阳性, 提示胎盘功能减退 ; 2. 若胎心基线率无晚期减速, 胎动后胎心率加速为 OCT 阴性, 提示胎盘功能良好 ;

孕期监护 4. 胎盘胎盘功能检查测定孕妇尿 / 血雌三醇值 ; 测定孕妇血清人胎盘生乳素 (HPL); 缩宫素激惹试验 (OCT); 胎动计数 ; 阴道脱落细胞检查 ; 孕妇血清妊娠特异性糖蛋白测定

雌三醇测定 尿雌三醇测定 (E3): 自妊娠 28 周起, 测 24h 尿雌三醇含量 >15mg/24h 为正常 ;<10mg/24h 为危险值 ; 随意尿雌激素 / 肌酐 (E/C) 比值 :>15 位正常值, <10 为危险值 ; 血中游离雌三醇测定 : 足月妊娠不应低于 40nmol/L;

孕期监护 血清胎盘生乳素测定 : 足月妊娠 <4mg/L, 或突然下降 50%, 提示胎盘功能低下 ; 血清特异性糖蛋白 : 足月妊娠 <170mg/L, 提示胎盘功能低下 ;

孕期监护 5. 胎儿成熟度 (fetal maturity) 检查 : 正确推算妊娠周数计算胎龄 根据宫高 腹围 B 超测定胎儿大小 ; B 超胎头双顶径 >8.5cm, 提示胎儿成熟 ; 检测羊水卵磷脂 / 鞘磷脂比值 (L/S): >2 提示胎肺成熟 ;

孕期监护 检测羊水肌酐值 : 2mg% 提示胎肾成熟 ; 检测羊水胆红素类物质值用 Δ OD450< 0.02, 提示胎肝成熟 ; 检测羊水淀粉酶值 : 450U/L 提示胎儿唾液腺成熟 ; 检测羊水脂肪细胞率 : >20% 提示胎儿皮肤成熟

孕期监护 6. 胎儿生物物理评分 1980 年 Manning 提出, 利用胎儿电子监护仪 B 超联合监测胎儿宫内缺氧情况共包括 5 项指标 : 无应激试验 (NST) 胎儿呼吸样运动 (FBM) 胎动(FM) 胎儿肌张力(FT) 羊水容量 (AFV), 每项 2 分, 满分 10 分 ;

胎儿生物物理评分 项目 2 分 ( 正常 ) 0 分 ( 异常 ) NST 胎儿呼吸 (30min) 2 次胎动 ;FHR 加速 ; 振幅 15bpm, 持续 15s 1 次, 持续 30 秒 <2 次胎动 ;FHR 加速 ; 振幅 <15bpm, 持续 <15s 无, 或持续 <30 秒 胎动 (30min) 3 次躯干和肢体活动 2 次躯干和肢体活动 肌张力 羊水量 1 次躯干伸展后恢复到屈曲 1 个羊水暗区, 最大样水池垂直直径 2cm 无活动, 或伸展缓慢, 部分复曲 无或最大样水池垂直直径 <2cm

B 超生物物理评分 观察时间 30 分钟 胎动次数 2 次 / 分胎动幅度大中小 评分 :0 1 2 呼吸样运动 2 次 持续时间 5-10 秒 评分 :0 1 2 肌张力好中差 评分 :0 1 2 羊水 >50 mm 评分 :0 1 2 总评分 : 5 分

Manning 评分的预测与处理 评分胎儿情况处理原则 10 无急慢性缺氧每周复查 1 次, 高危每周复查 2 次 8 急慢性缺氧可能性小 每周复查 1 次, 高危每周复查 2 次, 羊水过少终止妊娠 6 可疑急慢性缺氧 24 小时内复查, 仍 <6 分或羊水过少终止妊 娠 4 有急慢性缺氧 24 小时内复查, 仍 <6 分或羊水过少终止妊 娠 2 急性或伴慢性缺氧 若胎肺成熟, 终止妊娠 ; 若胎肺不成熟, 激素治疗 48 小时终止妊娠 ; 0 急慢性缺氧终止妊娠 ; 若胎肺不成熟, 给与激素治疗

孕期监护 7. 胎儿畸形及遗传性疾病的宫内诊断妊娠早期绒毛活检 ; 妊娠 16~21 周抽取羊水胎儿细胞染色体核形分析 ; 测定羊水甲胎蛋白 AFP 值 ; B 超畸形筛查 ;

孕期监护 抽取羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病 ; 抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行染色体核形分析 ; 羊膜腔内胎儿造影, 诊断胎儿体表及泌尿 消化系统疾病 ;

高危妊娠的处理原则 1. 一般处理增加营养 ; 合理休息 ; 及时进行产前检查 ;

高危妊娠的处理原则 2. 病因处理 : 遗传性疾病妊高征妊娠合并肾病妊娠合并心脏病妊娠合并糖尿病妊娠合并病毒性肝炎

遗传性疾病 下列孕妇应行羊水穿刺进行遗传学诊断 : 年龄 >37 岁 ; 上胎为先天愚型或有家族史 ; 孕妇有先天性代谢障碍 染色体异常家族史 ; 孕妇曾娩出过神经管开放性畸形儿 ;

高危妊娠的处理原则 3. 产科处理 : 提高胎儿对缺氧的耐受性 ; 间歇吸氧 ; 预防早产 ; 适时终止妊娠 ; 密切监护胎儿安危 ; 加强产后监护 ;

护理措施 1. 心理护理鼓励孕妇表达自己的感受 ; 引导孕妇积极的应对 ; 调动家属的家庭支持 ; 提供舒适的环境, 避免不良刺激 ;

护理措施 2. 一般护理增加营养, 合理饮食 ; 卧床休息, 取左侧卧位 ; 自我家庭监测

护理措施 3. 健康指导按时产前检查 ; 指导家属及孕妇自我监测 ; 根据高危因素给与健康指导

护理措施 4. 病情观察监测一般生命体征 ; 监测有无阴道流血 高血压 水肿 心衰 腹痛 胎儿缺氧等 ; 监测胎动 胎心率

护理措施 5. 检查与治疗配合有合并症及并发症者做好相应的护理 ; 做好终止妊娠的准备 ; 做好抢救新生儿的准备

Thank you!