基线变异?FHR 基线波动的幅度和频率是不规则的? 变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷的幅度 -- 变异缺失 - 振幅无改变 -- 轻度变异 - 振幅有改变, 但 5 bpm/ 每分钟 -- 中度 ( 正常 ) 变异 - 振幅范围 6-25 bpm/ 每分钟 -- 显著变异 - 振幅范围 >2

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1 ACOG 指南 : 产时胎心率图形管理在美国分娩的大多数妇女使用产时电子胎心监护 (EFM) 照此, 临床医生每日面临胎心率 (FHR) 图形的管理本文的目的是为产科医务人员提供一个基于新三级分类的产时 EFM 图形评估和管理框架在美国分娩的大多数妇女使用产时电子胎心监护 (EFM) 照此, 临床医生每日面临胎心率 (FHR) 图形的管理本文的目的是为产科医务人员提供一个基于新三级分类的产时 EFM 图形评估和管理框架背景 2008 年, 一个由美国妇产科学会, 尤尼斯肯尼迪施莱佛国立儿童健康与人类发展协会和母胎医学学会赞助的研讨会, 关注 EFM 命名的更新, 推荐一个解释系统并设置研究重点 (1) 重申 FHR 基线和 FHR 变异加速和减速的命名 ( 表 1) 推荐描述和量化子宫收缩的新术语正常子宫收缩力定义为 10 分钟内小于或等于 5 次收缩, 平均 30 分钟以上的时间窗内子宫收缩过频被定义为 10 分钟内超过 5 次宫缩, 平均 30 分钟以上并且有或无 FHR 减速都应该被归类子宫收缩过频可以应用于自然分娩或引产, 术语子宫过度刺激和过度收缩被摒弃产时 EFM 解释的三级系统和命名及解释在其它地方描述过 (1) 同样被推荐 ( 框 1) 第二个实践公告是回顾了基于 FHR 三级分类系统的心率图形管理的产时 FHR 监测 ( 图 1) 图形表 1. 电子胎心监护的定义定义基线?10 分钟时间段内, 平均 FHR 每分钟增幅 5 次左右心搏数 (bpm), 需除外 : -- 周期的或间歇的变化 -- 明显 FHR 变异的时段 -- 变化超过 25 bpm 的胎心率基线片段? 任一个 10 分钟的时段内, 必须以至少 2 分钟的胎心率为基线有时某个时段的基线是不确定的在这种情况下, 可以参考先前的 10 分钟窗口来确定基线? 正常 FHR 基线 : bpm/ 每分钟? 心动过速 :FHR 基线 > 160 bpm/ 每分钟? 心动过缓 :FHR 基线 < 110 bpm/ 每分钟

2 基线变异?FHR 基线波动的幅度和频率是不规则的? 变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷的幅度 -- 变异缺失 - 振幅无改变 -- 轻度变异 - 振幅有改变, 但 5 bpm/ 每分钟 -- 中度 ( 正常 ) 变异 - 振幅范围 6-25 bpm/ 每分钟 -- 显著变异 - 振幅范围 >25 bpm/ 每分钟加速? 明显可见 FHR 突然上升 (30 秒内达到波峰 )? 妊娠 32 周及以后, 加速为胎心率从基线上升 15 bpm, 持续 15 秒, 但从出现到恢复少于 2 分钟? 妊娠 32 周之前, 加速为胎心率从基线上升 10 bpm, 持续 10 秒, 但从出现到恢复少于 2 分钟? 延长加速持续 2 分钟或更久但少于 10 分钟? 如果加速持续 10 分钟或更长的时间, 则是胎心基线的改变早期减速? 明显可见的通常是与子宫收缩相关的 FHR 均匀缓慢下降和恢复?FHR 逐渐减速是指从 FHR 开始下降至降到最低点 ( 谷底 ) 要 30 秒或更久?FHR 减速幅度是从起始到减速的最低点来计算? 减速的谷底和宫缩的峰值同时出现? 在大多数情况下, 减速起始谷底和恢复分别与宫缩的开始峰值和结束相一致并对应出现晚期减速? 明显可见的通常是与子宫收缩相关的 FHR 均匀缓慢下降和恢复?FHR 逐渐减速是指从 FHR 开始下降至降到最低点 ( 谷底 ) 要 30 秒或更久?FHR 减速幅度是从起始到减速的最低点来计算? 减速在时间上延迟, 减速的谷底发生在宫缩峰值之后? 在大多数情况下, 减速起始谷底和恢复分别在宫缩的开始峰值和结束之后并对应出现可变减速? 明显可见的 FHR 突然减速?FHR 的突然减速是指从减速的开始至降到 FHR 谷底的时间少于 30 秒?FHR 减速幅度是从起始到减速的最低点来计算?FHR 减速每分钟至少 15 bpm 或更多, 持续 15 秒或更久, 并在 2 分钟内恢复? 当可变减速与子宫收缩相互关联时, 其起始加深和持续时间通常随逐次的宫缩而变化

3 延长减速? 明显可见的 FHR 减速低于基线?FHR 从基线下降每分钟 15 bpm 或更多, 持续 2 分钟或更久但不超过 10 分钟? 如果减速持续 10 分钟或更长的时间, 则是基线改变正弦波图形? 明显可见的平滑的, 正弦波型摆动的 FHR 基线图形, 频率在每分钟 3-5 次周期, 持续 20 分钟或更久缩写 :FHR, 胎儿心率 Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: upd ate on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112: 框 1,FHR 三级分类解释系统 I 类? I 类 FHR 图形包括以下所有 :? 基线率 : 每分钟次? FHR 基线变异 : 中度? 晚期或可变减速 : 无? 早期减速 : 有或无? 加速 : 有或无 II 类 II 类 FHR 图形包括所有不能被列为 I 类或 III 类 FHR 图形 II 类图形可能代表临床中经常遇到那部分,II 类 FHR 图形的例子包括以下任何情况 : 基线率? 心动过缓不伴有基线变异消失? 心动过速

4 FHR 基线变异? 轻度的基线变异? 不伴反复性减速的基线变异消失? 显著的基线变异加速? 胎儿受刺激后没有诱发出加速周期性或间歇性减速? 反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异? 延长减速超过 2 分钟, 但不超过 10 分钟? 反复性晚期减速伴随着中度的基线变异? 可变减速伴有其他特性, 如恢复到基线缓慢, 尖峰型, 或双肩峰 III 类 III 类 FHR 图形包括以下条件之一? FHR 基线变异消失和以下的任意一项 : - 反复性晚期减速 - 反复性可变减速 - 心动过缓? 正弦曲线图形缩写 :FHR, 胎儿心博率 Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: upd ate on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:661 6.

5 图 1. 基于三级分类系统的产时胎心率监测的管理法则缩写 :FHR, 胎心率临床注意事项和建议怎样进行 I 类 EFM 图形的管理? I 类 FHR 图形是正常的 ( 框 1), 这些曲线与胎儿酸中毒无关 (2-6) I 类 FHR 图形可以按常规的方式或连续或间歇监测进行管理在分娩活跃期, 监测应由卫生保健人员 ( 例如, 可能包括医生护士或助产士 ) 根据临床状况和潜在的风险因素定期评估和记录因此, 第一产程 FHR 曲线图形应该每 30 分钟和第二产程每 15 分钟评估一次 (7) FHR 图形的评估应该包括 FHR 类别和整个图形的描述仅仅在 II 类或 III 类图形特征 ( 图 1) 出现时, 管理才可能需要改变怎样进行 II 类 EFM 图形的评估和管理? II 类 FHR 描记包括所有不能被列为 I 类或 III 类 FHR 图形 ( 框 1) II 类 FHR 曲线需要评估连续监测当有指征时开始适当的纠正措施并重新评价这些图形, 除非回复到 I 类,

6 一旦被识别, 需要更频繁的评价, 存档和继续监视考虑到 II 类异常 FHR 图形的多元性, FHR 有加速 ( 不管是自发的或通过头皮或声刺激引发的 ) 或 FHR 中度变异或两者都出现时, 是高度预测胎儿正常酸碱状态, 因此, 可能有助于指导临床管理 ( 图 1)(8-12) II 类图形内特殊 FHR 异常的管理讨论如下怎样进行间歇性和反复性可变减速的评估和管理? 间歇性可变减速, 定义是不到 50% 的宫缩发生减速, 是产时最常见的 FHR 异常 (13), 通常不需要任何治疗并伴随着正常的围产期结局 (3) 反复性可变异减速的评估包括频率深度和持续时间子宫收缩图形和其他 FHR 特征, 如 FHR 的变异 (14 15) 反复性可变减速, 定义为大于或等于 50% 的宫缩发生减速, 减速进展到更大的深度和更长的持续时间并更暗示胎儿即将发生酸中毒 ( ) 在反复性可变减速 FHR 曲线中, 存在中度 FHR 变异或有一个自发或诱导的加速表明胎儿目前没有酸中毒反复性可变减速的管理应该是针对缓解脐带受压 ( 表 2) 产妇定位作为最初治疗措施是合理的第一步 (16) 虽然短期或长期改善新生儿结局的证据有限, 羊膜腔灌注已经显示可以减少反复性可变减速以及因为疑似胎儿窘迫的剖宫产率 (17) 根据反复性可变减速的严重程度和持续时间, 促进胎儿氧化的辅助措施也可能有用 ( 表 2) 怎样进行反复性晚期减速的评估和管理? 反复性晚期减速被认为反映瞬时的或慢性子宫胎盘功能不全 (18) 常见的原因包括产妇低血压 ( 如硬膜外麻醉后 ), 子宫收缩过频和产妇缺氧管理涉及促进子宫胎盘灌注措施, 其中可能包括产妇侧卧位静脉输液产妇吸氧和子宫收缩过频的评价 ( 表 2)(16) 在伴有反复性晚期减速 II 类图形中, 管理包括宫内复苏和重新评价确定胎儿状况是否已充分改善考虑到晚期减速对酸中毒的低预测值和已知的胎儿神经损伤假阳性率 (19-23), 评价存在加速或中度 FHR 变异或两者对于胎儿酸中毒的风险可能是有用的评估 (24) 如果尽管宫内复苏措施执行, 轻度 FHR 变异和无加速情况下晚期减速持续, 应该考虑到胎儿存在酸中毒并且应该评价快速分娩的潜在需要如果 FHR 变异消失, 那么此时 FHR 是 III 类并应该有相应地管理怎样进行产时胎儿心动过速的评估和管理? 胎儿心动过速定义为胎心率基线超过 160 次 / 分钟 (bpm) 至少 10 分钟 ( 表 1) 胎儿心动过速的评估应该识别根本原因如感染 ( 如绒毛膜羊膜炎肾盂肾炎或其他产妇的感染 ) 药物 ( 如特布他林可卡因和其他兴奋剂 ) 产妇内科疾病( 如甲状腺机能亢进 ), 产科情况 ( 如胎盘早剥或胎儿正在出血 ) 和胎儿心律失常 (FHR 常大于 200 bpm) 孤立地, 心动过速很难预测胎儿低氧血症或酸中毒, 除非伴随着 FHR 轻度变异或消失, 或反复性减速或两者都存在 II 类 FHR 伴心动过速图形的治疗应该针对根本原因此外,FHR 图形的其他特征需要和心动过速一起评估, 尤其是胎心率基线的变异性例如, 一个 FHR 图形伴有心动过速轻度基线变异并且没有加速不能确实地排除胎儿酸中毒怎样进行产时胎心过缓和延长减速的评估和管理?

7 胎儿心动过缓定义为胎心率基线小于 110 bpm 至少 10 分钟 ( 表 1) 延长减速定义为 FH R 减少低于基线至少 15 bpm, 持续时间至少 2 分钟但不到 10 分钟临床干预常常在延长减速和胎儿心动过缓能被区分之前做出, 因此, 两者的即刻处理是相似的延长减速或胎儿心动过缓应该评估可确认的因素如产妇低血压 ( 如硬膜外麻醉后 ) 脐带脱垂或阻塞胎儿急速下降子宫收缩过频胎盘早剥或子宫破裂由于这些条件心动过缓往往发生在产时并且通常是原先有正常 FHR 基线罕见地, 心动过缓也可能发生在有先天性心脏畸形或心肌传导缺陷的胎儿, 比如那些与母亲有关的胶原血管病与先天性心脏传导阻滞相关的胎心过缓最常见的症状发生在妊娠中期, 产时新出现的胎心过缓极不可能由于这种情况治疗心动过缓或延长减速的 II 类图形针对根本原因 ( 表 2) 为了更好地评定胎儿酸中毒的风险应该评估胎心率的基线变异 (25) 如果心动过缓伴轻度基线变异或缺失或延长减速或两者都没有解决, 建议迅速分娩怎样进行宫缩过频伴有或不伴有 FHR 变化的评估和管理? 宫缩过频被定义为 10 分钟内超过 5 次宫缩, 平均超过 30 分钟的监测存在或缺少相关 FHR 的异常是管理的关键问题 ( 图 2) 对于自然临产的妇女, 宫缩过频伴随反复性 FHR 减速一起需要评估和治疗, 宫缩过频时较少发生 FHR 异常是否需要治疗, 依赖于特定的临床情况和相随的 FHR 特征 ( 如胎心变异和加速 ) 在接受缩宫素临产的产妇, 宫缩过频的管理一般包括努力降低子宫活性使胎儿低氧血症或酸血症的进展减到最小的风险 (29) 在引产或催产或两者都存在时, 如果宫缩过频存在有 I 类胎心率图形, 应考虑减少缩宫素的剂量如果存在 II 类或 III 类图形, 除宫内复苏外, 应该减少或停止使用的缩宫素此外, 多项复苏措施同步实施比使用单项治疗方法可以更迅速改善胎儿状况 ( 表 2) 如果宫缩过频引发 F HR 异常不能通过这些最初的措施得到解决, 然后抑制宫缩药物 ( 如特布他林 ) 使用是有理由的 (30. 31) 怎样进行 III 类 EFM 图形的评估和管理? 在观察的时段一个 III 类 FHR 图形是异常的并表示胎儿酸血症的风险增加 III 类图形与新生儿脑病脑瘫及新生儿酸中毒风险的增加有关然而,III 类图形新生儿神经系统异常结局预测的价值很差 (32) 如果得不到解决,III 类 FHR 图形经常需要立即分娩尽管使用各种宫内复苏措施, 应该考虑准备分娩, 如果 FHR 没有改善应确定在时限内进行分娩 ( 图 1) 正如前面所讨论的宫内复苏的潜在干预措施描述在表 2 中, 这些可以按各种临床情况和特殊的 FHR 图形行适当的修改

8 如果 III 类图形继续和宫内复苏无效, 间隔多少时间应完成分娩? 在 III 类 FHR 曲线情况下完成分娩可接受的时间框架尚未确定从历史上看, 在异常 F HR 图形情况下, 对于紧急剖宫产从做出决定到切开存在 30 分钟的时间规则 (7); 然而, 缺乏支持这个阈值的科学证据在一项对 2,808 名产妇因紧急适应症进行剖宫产手术的研究, 调查人员发现, 超过 30% 的剖宫产手术从决定到手术开始超过 30 分钟, 然而超过 30 分钟分娩的新生儿不良结局并无增高 (33) 很多其他的研究证实增加的不良结局与决定剖宫产到切口时间的 30 分钟框架缺乏联系 (34 38) 还应该认识到, 在某些病例 III 类曲线持续的时间不清楚的, 如果胎儿已经经历了缺氧缺血性损伤, 产妇立即分娩可能不会改善结局,(39 40) 然而, 当在 III 类 EFM 图形情况下做出手术分娩决定, 快速的完成是可行的从做出决定到切开的间隔时间和分娩方式应该基于最佳的结合产妇和胎儿风险和益处的时机例如许多这些临床情况将包括妊娠并发症高的风险 ( 例如病态的肥胖子痫心肺衰竭出血 ), 在紧急剖宫产执行之前需要产妇稳定或额外的手术准备这些因素也可以根据该机构和当地环境有所变化一个 III 类图形产妇即将分娩的准备通常需要根据设置和临床情况评估几个后勤问题 ( 见框 2) 框 2. 在 III 类胎心率描记准备手术分娩的潜在后勤问题获得知情同意 ( 口头或书面的 ) 汇集的手术团队 ( 外科医生技术员麻醉人员 )

9 评估手术分娩患者的转运时间和地点保证静脉开放查看实验室各项检给的状况 ( 例如完整的血型 ) 和评估需要的可提供的血制品需要术前留置导尿管的评估召集新生儿复苏人员结论和建议的总结以下建议和结论都是基于良好的和一致的科学证据 (A 级 ): I 类 FHR 图形, 因为他们并不导致胎儿酸血症, 可以常规的方式处理一个 III 类 FHR 图形是异常的和表示观察时段胎儿酸血症的风险增加羊膜腔灌注已经显示可以减少反复性可变减速以及异常 FHR 图形的剖宫产率以下建议和结论都是基于证据表明可能是有限的或不一致的 (B 级 ): 静脉输液, 侧卧位和吸氧结合在一起使用时, 可能会改善分娩时胎儿氧供无论分娩是自发的或诱发的, 宫缩过频伴随着 II 类或 III 类 FHR 图形需要评估和开始适当的治疗 II 类胎心率图形需要评估, 持续监测, 当有指征时开始适当的纠正措施, 并且重新评估存在 FHR 加速 ( 不管是自发的或诱发的 ) 或中度 FHR 变异或两者都存在, 是高度地预测胎儿有正常酸碱状态, 因此, 可能有助于指导临床管理以下的结论主要依据共识和专家意见 (C 级 ): III 类 FHR 图形情况下有效分娩的理想时间框架尚未建立

产前监护产时监护

产前监护产时监护胎心监测南方医科大学珠江医院潘石蕾产前监护产时监护 NST------CST(OCT) Nonstress Test --- 胎儿没有酸中毒和中枢神经系统没有抑制的情况下, 胎动时胎心率短暂加速, 提示胎儿宫内状况良好测试时间 :20 分钟, 偶尔需 40 分钟 ( 睡眠周期 ), 可行声震刺激加速的标准 : 32 周的加速 :15/15,