第 八 十 七 期 全 聯 護 訊 國 行 政 院 新 聞 局 出 版 事 業 登 記 證 局 版 北 市 誌 字 第 1633 號 臺 灣 郵 政 台 北 雜 字 第 1184 號 執 照 登 記 為 雜 誌 交 寄 內 郵 資 已 付 板 橋 郵 局 許 可 證 板 橋 字 第 1120 號 中 華 民 國 一 一 年 六 月 出 版 無 法 投 遞 請 免 退 回 發 行 人 : 盧 美 秀 總 編 輯 : 廖 美 南 主 編 : 陳 小 蓮 編 輯 : 呂 月 榮 曾 修 儀 潘 碧 雲 梁 淑 媛 發 行 所 : 中 華 民 國 護 理 師 護 士 公 會 全 國 聯 合 會 The National Union of Nurses' Associations, R.O.C. 護 理 人 力 荒 衛 生 署 十 大 護 理 改 革 策 略 護 理 人 力 和 工 時 問 題 不 斷 延 燒, 為 謀 護 理 職 場 現 況 改 善, 馬 總 統 於 5 月 10 日 國 際 護 師 節 全 國 聯 合 慶 祝 大 會, 強 調 一 定 會 落 實 衛 生 署 提 出 的 10 項 改 革 方 案, 衛 生 署 邱 署 長 表 示 目 前 全 球 都 關 心 護 理 人 力 不 足 的 問 題, 為 解 決 護 士 荒, 衛 生 署 針 對 工 時 薪 資 福 利 護 病 比 與 養 成 訓 練 等 方 面 多 管 齊 下, 提 出 護 理 改 革 的 近 中 程 計 畫, 期 盼 改 革 護 理 環 境, 讓 更 多 護 理 人 員 留 在 醫 界 奉 獻 心 力 行 政 院 衛 生 署 邱 文 達 署 長 照 護 處 鄧 素 文 處 長 與 盧 美 秀 理 事 長 王 桂 芸 理 事 長 共 同 召 開 記 者 會, 宣 佈 十 大 護 理 改 革 策 略 十 大 策 略 包 括 一 減 少 評 鑑 督 考 和 訪 查 的 作 業 及 其 項 目, 回 歸 以 病 人 為 中 心 的 照 護 二 訂 定 工 作 規 範, 將 非 專 業 事 務 交 由 其 他 輔 助 人 力 協 助, 讓 護 理 人 員 從 事 專 業 服 務 三 減 少 護 理 人 員 不 必 要 及 繁 瑣 的 文 書 作 業, 發 展 更 有 效 率 的 工 作 流 程 四 改 善 護 理 勞 動 條 件, 至 103 年 全 部 回 歸 正 常 工 時 五 提 高 健 保 給 付 之 護 理 費, 新 增 健 保 護 理 費 給 付 項 目 專 章, 以 彰 顯 護 理 的 貢 獻 六 明 訂 三 班 合 理 護 病 比, 以 減 輕 護 理 人 員 負 荷 七 鼓 勵 醫 療 院 所 提 升 護 理 人 員 薪 資 待 遇 與 福 利, 改 善 公 立 醫 院 高 資 低 用 及 約 用 比 率 八 研 議 護 理 人 員 國 考 及 格 率 及 執 業 率 過 低 之 解 決 方 案, 並 強 化 護 理 人 員 養 成 教 育 的 品 質 九 獎 勵 教 學 醫 院 對 於 新 進 護 理 人 員 於 受 訓 期 間, 減 少 照 護 病 人 數, 由 每 人 每 月 3 仟 點 提 高 至 1 萬 點 十 強 化 專 業 護 理 的 社 會 形 象 本 期 目 錄 護 理 人 力 荒 衛 生 署 十 大 護 理 改 革 策 略...1 追 蹤 與 監 督 十 大 護 理 改 革 策 略...2 國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 頒 獎 表 揚...4 第 一 屆 十 大 南 丁 格 爾 獎...5 從 章 魚 燒 事 件 看 護 士 荒...6 各 縣 市 公 會 訊 息...7 通 訊 課 程 靜 脈 營 養 治 療...10 比 較 吞 嚥 困 難 病 人 使 用 胃 造 瘻 (PGE) 與 鼻 胃 管 (NG) 之 差 異...15 評 論...20
追 蹤 與 監 督 十 大 護 理 改 革 策 略 行 政 院 衛 生 署 自 四 月 底 起 密 集 邀 學 者 專 家 成 立 護 理 緊 急 應 變 工 作 小 組, 經 過 多 次 會 議, 並 辦 理 護 理 人 力 發 展 政 策 研 討 會 和 全 國 護 理 改 革 會 議, 廣 徵 各 界 意 見, 提 出 6 大 目 標 10 大 策 略 及 60 項 行 動 方 案 之 護 理 改 革 近 中 程 計 畫 為 追 蹤 與 監 督 改 革 計 畫 之 落 實, 本 會 結 合 台 灣 護 理 學 會 針 對 十 大 策 略 成 立 十 組 工 作 小 組 協 助 推 動, 經 過 四 次 兩 會 共 識 會 議, 部 份 策 略 之 行 動 方 案 已 有 明 確 之 執 行 措 施, 就 待 行 政 院 衛 生 署 及 相 關 主 管 機 關 落 實 執 行 整 合 評 鑑 督 考 和 訪 查 目 前 各 醫 院 每 年 接 受 評 鑑 督 考 和 訪 查 共 計 減 少 55% 的 項 目 預 估, 未 來 每 四 年, 次 數 高 達 30 餘 次, 造 成 護 理 人 員 疲 於 奔 命 各 醫 院 實 際 接 受 評 鑑 及 訪 查 的 次 數 將 減 少 為 窮 於 應 付, 整 合 並 減 少 評 鑑 及 訪 查 項 目, 僅 約 10 次, 而 各 縣 市 衛 生 局 督 考 項 目 將 以 回 歸 以 病 人 為 中 心 的 照 護 目 標, 已 完 成 規 法 規 內 容 為 原 則, 不 與 其 他 評 鑑 項 目 重 複 ; 劃, 將 自 102 年 1 月 起 正 式 採 行 將 原 有 計 醫 院 感 染 管 制 查 核 中 醫 評 鑑 及 專 科 護 理 師 49 項 醫 院 實 地 評 鑑 訪 查, 精 簡 為 22 項, 訓 練 醫 院 認 定 等 亦 不 重 複 辦 理 提 高 晚 夜 班 費 護 理 工 作 輪 值 三 班, 干 擾 身 心 健 康, 影 響 家 庭 生 活, 是 護 理 人 員 離 開 職 場 的 重 要 因 素 本 會 自 今 年 3 月 會 員 大 會 開 始 即 大 聲 疾 呼, 應 提 高 晚 夜 班 費, 兩 會 共 識 會 議 亦 提 出 固 定 班 別 之 晚 班 每 日 1,000 元 夜 班 1,400 元 之 訴 求, 建 議 行 政 院 人 事 行 政 局 率 先 公 告 修 正 提 高 公 立 醫 療 機 構 以 帶 動 私 立 醫 院 改 變, 據 瞭 解 衛 生 署 已 於 6 月 4 日 邀 請 人 事 行 政 局 和 公 立 醫 院 相 關 單 位 召 開 會 議, 研 商 修 訂 公 立 醫 療 機 構 護 理 ( 助 產 ) 人 員 夜 班 費 支 給 表, 待 簽 核 後 頒 布 實 施 : 原 標 準 會 議 決 議 非 固 定 班 別 晚 班 200~300 300~500 夜 班 300~500 400~700 固 定 班 別 晚 班 300~500 400~700 夜 班 400~700 500~900 加 強 合 理 工 時 規 範 為 保 障 護 理 人 員 工 作 權 益, 衛 生 署 於 101 年 5 月 25 日 發 函, 要 求 各 醫 院 派 訂 護 理 人 員 班 表 時, 應 符 合 勞 動 基 準 法 第 34 條 規 定 勞 工 工 作 採 晝 夜 輪 班 制 者, 其 工 作 班 次, 每 週 更 換 一 次 但 經 勞 工 同 意 者 不 在 此 限 依 前 項 更 換 班 次 時, 應 給 予 適 當 之 休 息 時 間 辦 理, 休 息 時 間 應 由 勞 資 雙 方 協 商 約 定, 並 應 考 量 護 理 人 員 生 理 時 鐘 之 調 整 如 有 違 反 勞 動 基 準 法 相 關 規 範 者, 除 由 權 責 機 關 依 法 裁 罰 外, 衛 生 署 並 已 將 勞 委 會 勞 動 檢 查 結 果, 納 入 醫 院 評 鑑 之 項 目 中 行 政 院 勞 工 委 員 會 刻 正 研 議 醫 療 機 構 護 理 人 員 合 理 工 時 規 範, 期 能 改 善 超 時 加 班 及 加 班 費 問 題 2
檢 討 繼 續 教 育 實 施 辦 法 及 減 少 文 書 工 作 為 提 高 繼 續 教 育 之 方 便 性, 衛 生 署 正 檢 討 研 擬 醫 事 人 員 執 業 登 記 及 繼 續 教 育 辦 法 草 案, 除 整 合 十 四 類 醫 事 人 員 在 職 繼 續 教 育 施 行 辦 法, 擬 增 加 通 訊 網 路 及 視 訊 等 教 學 課 程 積 分 護 理 服 務 應 以 病 人 直 接 服 務 為 主 軸, 為 發 展 更 有 效 率 的 工 作 流 程, 衛 生 署 正 研 議 於 101 年 底 前 完 成 部 份 簡 化 範 例 供 參, 以 減 少 護 理 人 員 交 班 及 工 作 中 不 必 要 文 書 及 繁 瑣 作 業 等 間 接 服 務 項 目 明 訂 合 理 三 班 護 病 比 本 會 於 行 政 院 衛 生 署 緊 急 應 變 小 組 會 議 及 與 護 理 學 會 之 共 識 會 議 中, 一 再 提 出 應 於 101 年 底 前, 完 成 修 正 醫 院 評 鑑 條 文 2.3.7 護 理 時 數 合 理, 明 訂 三 班 護 病 比, 以 減 輕 護 理 人 員 之 工 作 負 荷 對 一 般 急 性 病 房 各 層 級 醫 院 三 班 護 病 比 建 議 : 白 班 5-8 人 小 夜 班 10-14 人 大 夜 班 13-14 人 20 億 護 理 照 護 品 質 專 款 專 用 101 年 提 升 住 院 護 理 照 護 品 質 方 案 款 項 之 應 用, 已 明 訂 領 有 獎 勵 款 之 醫 院 應 將 該 款 項 應 用 於 提 升 護 理 人 力 之 配 置 及 優 先 提 高 護 理 人 員 大 小 夜 班 費 超 時 加 班 費 等 獎 勵 措 施, 應 每 半 年 將 款 項 之 運 用 情 形 提 報 保 險 人 備 查, 並 於 獎 勵 金 核 付 結 束 後 3 個 月 內 完 成 全 年 獎 勵 款 項 應 用 情 形 報 告, 保 險 人 應 每 半 年 稽 核 1 次, 醫 院 如 未 落 實 前 述 規 定, 保 險 人 將 予 以 追 扣 是 項 款 項 暴 力 預 防 及 處 理 的 機 制 醫 院 急 診 服 務 模 式 及 安 全 強 化 之 研 商 會 議 決 議 採 以 下 五 項 安 全 措 施 :1. 急 診 門 禁 管 制, 限 制 進 出 人 數 2. 裝 設 警 民 連 線 電 話 3. 急 診 室 應 配 置 24 小 時 保 全 人 員 4. 配 合 張 貼 反 暴 力 海 報 5. 急 診 室 診 療 區 與 候 診 區 作 業 空 間 應 明 顯 區 隔 前 開 安 全 措 施 亦 納 入 醫 院 緊 急 醫 療 分 級 評 定 作 業 規 範 與 醫 療 機 構 設 置 標 準, 以 落 實 推 動 執 行 行 政 院 衛 生 署 並 通 函 要 求 全 國 各 衛 生 局, 凡 轄 內 有 發 生 急 診 暴 力 ( 滋 擾 ) 等 案 件, 須 於 第 一 時 間 通 報 創 造 具 吸 引 力 的 護 理 職 場 本 會 正 規 劃 建 置 醫 院 與 護 理 人 員 溝 通 及 重 返 職 場 就 業 之 媒 合 資 訊 平 台, 設 計 護 理 人 員 職 缺 通 報 資 訊 系 統, 建 置 醫 院 聘 用 重 返 職 場 護 理 人 員 資 料 庫, 俾 使 有 意 願 重 返 職 場 護 理 人 員 於 線 上 登 錄 及 註 冊, 同 時 瞭 解 護 理 人 員 進 入 或 重 返 職 場 之 意 願 需 求, 並 設 計 建 立 護 理 人 員 重 返 職 場 之 輔 導 機 制, 讓 護 理 人 員 瞭 解 現 今 職 場 現 況, 如 繼 續 教 育 積 點 需 求 和 準 備, 進 而 早 日 投 入 合 適 自 我 生 涯 及 職 涯 方 向, 做 為 進 入 職 場 的 最 好 準 備 3
國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 頒 獎 表 揚 傑 出 和 資 深 護 理 人 員 今 年 國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 5 月 10 日 於 中 油 大 樓 國 光 會 議 廳 舉 行, 大 會 表 揚 1,594 位 服 務 滿 25 年 資 深 護 理 人 員 14 位 獲 頒 傑 出 護 理 人 員 專 業 貢 獻 暨 服 務 奉 獻 獎 賴 裕 和 教 授 郭 素 珍 院 長 朱 宗 藍 主 任 張 慈 惠 副 主 任 劉 麗 芳 顧 問 陳 美 碧 督 導 長 馬 先 芝 副 主 任 等 七 位 101 年 傑 出 護 理 人 員 專 業 貢 獻 獎 得 獎 人 與 馬 總 統 王 理 事 長 盧 理 事 長 合 影 張 桂 玲 護 理 長 陳 美 妃 護 理 長 李 淑 慧 督 導 葉 美 鈴 護 理 師 何 海 珠 護 理 長 楊 淑 賀 個 案 管 理 師 黃 惠 玲 督 導 等 七 位 101 年 傑 出 護 理 人 員 服 務 奉 獻 獎 得 獎 人 與 馬 總 統 王 理 事 長 盧 理 事 長 合 影 服 務 滿 40 年 以 上 資 深 護 理 人 員 接 受 馬 總 統 王 理 事 長 和 盧 理 事 長 表 揚 4
第 一 屆 十 大 南 丁 格 爾 獎 十 位 護 理 人 員 獲 肯 定 績 優 奉 獻 獎 得 獎 人 財 團 法 人 慈 月 社 會 福 利 慈 善 基 金 會 於 5 月 5 日 假 臺 北 市 立 教 育 大 學 舉 辦 第 一 屆 十 大 南 丁 格 爾 獎 頒 獎 典 禮, 表 揚 十 位 績 優 奉 獻 的 護 理 人 員, 每 人 可 獲 得 三 十 萬 元 獎 金 和 獎 座, 在 國 內 普 遍 重 醫 輕 護 的 環 境 下, 為 護 理 界 注 入 暖 流 慈 月 基 金 會 創 辦 人 林 保 雍 表 示, 念 念 不 忘 40 年 前 母 親 因 家 貧 無 法 及 時 就 醫, 為 紀 念 母 親 以 母 之 名 成 立 基 金 會, 希 望 回 饋 社 會 照 顧 弱 勢, 除 舉 辦 十 大 南 丁 格 爾 獎 外, 也 籌 辦 護 理 類 學 生 希 望 獎 助 學 金, 希 望 鼓 勵 護 理 科 系 學 生 努 力 學 習 與 投 入 專 業 王 淑 芬 // 阮 綜 合 醫 院 門 診 護 理 長 李 存 白 / 台 北 榮 民 總 醫 院 安 寧 病 房 護 理 師 陳 筱 蓉 / 台 南 奇 美 醫 院 護 理 部 專 任 護 理 師 李 嘉 玲 / 台 大 附 設 醫 院 老 年 醫 學 護 理 長 孫 宜 珍 / 財 團 法 人 台 東 基 督 教 醫 院 督 導 章 美 龍 / 行 政 院 衛 生 署 金 門 醫 院 護 理 長 楊 美 紅 / 為 恭 紀 念 醫 院 護 理 部 主 任 特 殊 貢 獻 獎 得 獎 人 林 俊 宇 / 三 軍 總 醫 院 急 診 室 護 理 官 邱 智 鈴 / 成 大 附 設 醫 院 安 寧 病 房 護 理 長 馮 明 珠 / 高 醫 院 附 設 醫 院 病 友 服 務 室 主 任
從 章 魚 燒 事 件 看 護 士 荒 台 北 榮 民 總 醫 院 洪 毓 涵 護 理 師 台 灣 護 士 荒 的 問 題 一 直 都 存 在, 今 年 為 最 艱 困 的 一 年, 連 北 榮 都 深 受 其 害, 身 為 全 聯 會 的 會 員, 當 然 希 望 全 聯 會 能 站 出 來 為 所 有 的 會 員 爭 取 工 作 權 益, 透 過 這 陣 子 的 深 入 了 解, 非 常 感 謝 全 聯 會 為 所 有 會 員 挺 身 而 出, 不 斷 的 與 衛 生 署 官 員 及 立 委 斡 旋 所 做 的 努 力, 才 有 衛 生 署 的 十 大 政 策, 希 望 所 有 的 會 員 都 能 做 為 全 聯 會 的 後 盾, 一 起 監 督 政 府 的 改 革, 而 心 想 會 員 也 有 與 本 人 一 樣 的 擔 心 及 疑 慮, 未 來 我 也 會 將 所 知 的 全 聯 會 訊 息 透 過 網 路 傳 遞 與 各 位 會 員 台 北 榮 總 首 次 面 臨 招 募 困 難, 人 員 短 缺 之 下 護 理 人 員 工 作 負 荷 加 重 林 芳 郁 院 長 為 慰 勉 及 聽 取 我 們 的 心 聲, 親 民 的 首 開 先 例 於 四 月 十 日 與 基 層 護 理 人 員 座 談, 會 上 我 拋 出 了 章 魚 燒 3 萬 3 的 薪 資 待 遇 話 題, 不 小 心 被 媒 體 流 傳 出 去, 而 造 成 新 聞 的 強 烈 放 送, 使 得 社 會 大 眾 將 護 士 荒 與 章 魚 燒 劃 上 等 號 身 為 新 聞 事 件 的 主 角, 在 當 日 下 班 後 才 得 知 躍 上 媒 體 版 面, 並 不 覺 得 欣 喜, 十 分 鐘 的 談 話 內 容, 只 被 剪 輯 詼 諧 的 幾 句 話 模 糊 了 焦 點, 這 背 後 的 意 義 不 是 護 理 人 員 真 的 要 群 體 出 走 餐 飲 行 業, 而 是 感 嘆 護 理 系 四 年 養 成 教 育 及 15 個 月 辛 苦 實 習 的 護 理 事 業, 職 場 上 各 機 構 給 護 理 人 員 的 待 遇, 竟 然 不 如 賣 章 魚 燒 的 工 讀 生, 薪 資 與 投 入 及 付 出 不 成 正 比, 因 此 畢 業 後 轉 而 投 入 其 他 行 業, 而 造 成 了 龐 大 的 護 理 人 才 流 失, 讓 護 理 專 業 失 去 了 競 爭 力 及 吸 引 力 以 往 在 選 擇 大 學 校 系 時, 如 果 沒 有 特 殊 愛 好, 家 長 與 長 輩 們 總 是 推 薦 女 性 後 輩 考 慮 選 擇 護 理 系, 因 為 畢 業 後 保 證 有 工 作, 薪 水 來 講 普 遍 都 不 錯 走 過 黃 金 十 年, 因 為 健 保 及 評 鑑 制 度, 讓 醫 院 的 勞 動 群 更 加 疲 累 不 堪, 而 職 場 環 境 也 因 為 不 斷 的 惡 性 循 環 更 趨 惡 化 其 實 會 抱 怨 的 人, 就 是 因 為 我 們 工 作 環 境 與 我 們 所 期 待 的 有 落 差 有 所 希 望, 才 會 抱 怨, 而 不 是 轉 頭 就 走, 很 多 時 候 是 看 到 我 們 被 病 人 家 屬 需 要 才 留 下 來, 不 然 護 理 工 作 的 高 壓 環 境 與 疲 累 真 的 很 難 讓 人 撐 下 去 我 們 也 並 非 是 大 眾 眼 中 抗 壓 性 差 的 草 莓 族, 而 是 一 群 被 榨 乾 的 白 色 柳 丁, 長 久 以 來 社 會 與 職 場 欠 護 理 一 個 公 道, 很 多 時 候 只 因 為 護 理 人 員 站 在 第 一 線, 就 被 要 求 囊 括 了 許 多 非 護 理 的 業 務, 造 成 護 理 人 力 的 負 擔 與 延 遲 下 班 的 無 限 黑 洞, 薪 資 與 職 場 的 不 合 理 待 遇, 間 接 或 直 接 造 成 新 血 投 入 的 卻 步 與 中 生 代 的 疲 態 北 榮 的 座 談 會, 讓 護 理 人 在 黑 暗 的 護 理 環 境 中 看 到 了 一 絲 曙 光, 加 上 院 方 本 身 積 極 在 改 善 護 理 工 作 環 境 的 態 度, 讓 身 在 北 榮 的 護 理 人 員 感 到 很 幸 福 其 實 護 士 荒 這 個 問 題 一 直 都 在, 但 護 理 的 養 成 教 育, 讓 很 多 人 沉 默 不 敢 言, 或 私 下 寫 部 落 格 在 社 群 網 路 抒 發 心 情, 撐 不 下 的 就 選 擇 離 開 北 榮 這 種 作 為 在 台 灣 的 醫 護 界 開 啟 了 一 盞 明 燈, 真 的 得 到 不 少 護 理 人 員 的 讚 許 沒 想 到 章 魚 燒 這 個 新 比 喻 竟 震 撼 了 產 官 學 界, 若 能 因 而 讓 護 理 職 場 加 速 改 革, 也 算 是 一 種 意 外 的 收 穫 34117 6
本 會 研 習 會 訊 息 課 程 名 稱 時 間 地 點 101 年 護 理 法 律 倫 理 與 勞 動 權 益 研 習 會 101 年 基 層 護 理 人 員 繼 續 教 育 搭 配 視 訊 課 程 101 年 度 長 期 照 護 專 業 人 力 LevelⅠ 共 同 課 程 訓 練 營 -- 中 南 區 101 年 度 護 理 人 員 長 期 照 護 LevelⅡ 專 業 課 程 訓 練 營 7/24 台 南 奇 美 醫 院 7/27 台 大 醫 院 7/27 花 蓮 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 8/1 彰 化 基 督 教 醫 院 8/5 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 8/18 基 隆 長 庚 紀 念 醫 院 8/19 台 北 國 泰 綜 合 醫 院 9/1 淡 水 馬 偕 醫 院 9/2 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 9/23 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 8/17.8/18.8/19 嘉 義 長 庚 紀 念 醫 院 8/31.9/1. 9/3 國 立 成 功 大 學 9/14.9/15.9/16 屏 東 基 督 教 醫 院 9/22.9/23.9/24 彰 化 基 督 教 醫 院 9/18.9/19.9/25.9/26 高 雄 榮 民 總 醫 院 11/2.11/3.11/9.11/10 萬 芳 醫 院 備 註 :1.101 年 基 層 護 理 人 員 繼 續 教 育 搭 配 視 訊 課 程 之 視 訊 場 陸 續 加 入 中 2. 相 關 訊 息 請 逕 至 本 會 網 頁 www.nurse.org.tw 課 程 訊 息 查 詢 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 劉 翠 瑤 主 任 榮 升 聯 合 醫 院 急 重 症 組 組 主 任 聯 合 醫 院 和 平 婦 幼 院 區 余 錦 美 主 任 榮 升 聯 合 醫 院 婦 幼 護 理 組 組 主 任 本 年 度 護 理 創 作 競 賽 甄 選 已 開 始 收 件, 即 日 起 至 7 月 31 日 截 止, 請 會 員 將 參 選 作 品 依 相 關 規 定 送 件, 詳 情 請 見 本 會 網 站 最 新 消 息 本 會 7~8 月 預 定 辦 理 研 習 會 : ( 參 加 對 象 為 台 北 市 活 動 會 員 ) 醫 療 院 所 學 術 活 動 : 日 期 主 題 地 點 繼 續 教 育 積 分 7/18 1. 兩 性 平 權 2. 病 人 安 全 3. 形 象 塑 造 及 禮 儀 認 識 日 期 主 題 地 點 繼 續 教 育 積 分 7/9 101 年 老 人 照 護 與 失 智 議 題 台 安 醫 院 專 業 7/22 傷 口 照 護 與 感 染 控 制 國 泰 醫 院 專 業 7/30 101 年 倫 理 法 規 議 題 台 安 醫 院 專 業 / 倫 理 8/18 醫 療 美 容 議 題 新 光 醫 院 品 質 8/26 101 年 婦 幼 親 子 議 題 台 安 醫 院 品 質 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 專 業 倫 理 專 業 課 程 8/2 ISBAR 交 班 與 溝 通 振 興 醫 院 護 理 部 專 業 課 程 8/8 自 我 成 長 篇 - 文 獻 查 證 與 讀 書 報 告 台 安 醫 院 健 康 管 理 中 心 申 請 中 8/10 靈 性 護 理 研 習 會 台 安 醫 院 健 康 管 理 中 心 申 請 中 8/22 1. 情 緒 管 理 2. 壓 力 調 適 3. 人 文 素 養 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 專 業 課 程 備 註 1. 以 上 所 列 繼 續 教 育 課 程 詳 見 本 會 網 站 http://www.tpena.org.tw, 恕 不 接 受 現 場 報 名 2. 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 (27861288#1545) 及 中 山 醫 院 27081166#1230 或 8086, 請 以 電 話 報 名 7
本 會 101 年 護 師 節 慶 祝 晚 會 於 5 月 4 日 晶 宴 板 橋 會 館 舉 行, 當 日 朱 立 倫 市 長 贈 送 每 位 護 理 人 員 康 乃 馨 巧 克 力 一 束, 全 聯 會 盧 美 秀 理 事 長 蒞 臨 一 起 慶 祝 與 頒 獎 為 營 造 人 文 關 懷 的 醫 療 環 境, 醫 策 會 邀 請 本 會 合 辦 醫 療 照 護 關 懷 活 動, 在 專 人 解 說 參 觀 台 大 人 文 博 物 館, 藉 由 典 藏 展 示 倫 理 課 程 拓 展 人 文 視 野 體 悟 人 本 精 神 8 月 6 日 將 舉 辦 第 二 梯 次 邀 請 學 校 護 理 人 員 參 加 本 會 101 年 度 護 理 創 新 競 賽 護 理 研 究 成 果 獎 勵 護 理 專 案 成 果 獎 勵, 於 8 月 1 日 ~24 日 收 件, 報 名 方 式 詳 見 網 站, 歡 迎 會 員 投 稿 7~8 月 份 本 會 研 習 會 訊 息, 詳 情 請 見 公 會 網 站 http://www.ttcna.org.tw 日 期 主 題 辦 理 地 點 7/5 101 年 學 校 護 理 人 員 衛 生 保 健 繼 續 教 育 研 習 7/14 專 業 人 員 母 乳 哺 育 進 階 課 程 研 習 會 7 月 份 醫 師 護 理 人 員 在 職 進 修 繼 續 教 育 課 程 新 北 市 三 重 區 集 美 國 小 馬 偕 紀 念 醫 院 淡 水 院 區 未 確 定 7 月 份 病 人 糾 紛 之 處 理 及 經 驗 分 享 汐 止 國 泰 醫 院 7 月 份 倫 理 與 兩 性 議 題 財 團 法 人 恩 主 公 醫 院 8/16 實 證 護 理 臨 床 應 用 研 習 亞 東 紀 念 醫 院 8 月 份 腫 瘤 護 理 研 習 會 天 主 教 耕 莘 醫 院 8 月 份 老 人 照 護 研 習 會 天 主 教 耕 莘 醫 院 8 月 份 師 資 培 育 研 習 會 天 主 教 耕 莘 醫 院 8 月 份 兩 性 工 作 坊 慈 濟 綜 合 醫 院 台 北 分 院 8 月 份 醫 師 護 理 人 員 在 職 進 修 繼 續 教 育 課 程 未 確 定 辦 理 護 理 倫 理 與 法 律 研 討 會, 請 至 公 會 網 站 線 上 報 名 (1)7 月 11 日 ( 星 期 三 ) 壢 新 醫 院 (2)7 月 25 日 ( 星 期 三 ) 敏 盛 綜 合 醫 院 7 月 21 日 辦 理 觀 音 賞 蓮 + 白 木 屋 品 牌 文 化 館 一 日 遊, 請 踴 躍 報 名 參 加 請 會 員 於 101 年 7 月 15 日 -9 月 15 日 至 公 會 網 站 票 選 102 年 度 會 員 紀 念 品 網 址 http://www.ttna.org.tw 101 年 度 所 有 之 繼 續 教 育 課 程 已 上 網 公 告, 請 會 員 逕 至 http://www.kna.org.tw 詳 閱, 並 踴 躍 報 名 參 加 8 賀 台 東 基 督 教 醫 院 社 區 護 理 孫 宜 珍 督 導, 獲 第 一 屆 南 丁 格 爾 獎 101 年 度 護 師 節 慶 祝 大 會 於 5 月 11 日 假 馬 偕 紀 念 醫 院 台 東 分 院 5 樓 大 禮 堂 舉 行, 縣 長 夫 人 陳 怜 燕 衛 生 局 陳 照 隆 局 長 縣 議 會 謝 明 珠 議 員 議 長 秘 書 陳 達 明 市 長 特 助 方 賢 仁 民 政 處 張 壽 桂 副 處 長 均 參 加, 恭 賀 大 家 護 師 節 快 樂 101 年 度 護 師 節 禮 品 -- 英 固 爾 沐 浴 乳 組 已 開 始 發 放, 敬 請 尚 未 領 取 者 至 公 會 領 取
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通 訊 課 程 專 業 課 程 國 泰 綜 合 醫 院 營 養 醫 療 小 組 洪 千 惠 護 理 師 一 前 言 住 院 病 人 常 因 疾 病 生 理 不 適 等 因 素 影 響 而 出 現 腸 胃 道 不 適 症 狀, 無 法 攝 取 足 夠 的 熱 量 而 導 致 營 養 不 良, 增 加 感 染 及 死 亡 風 險 2008 年 Normana Pichardb Lochsa 與 Pirlicha 指 出 重 症 或 住 院 病 人 營 養 不 良 的 盛 行 率 高 達 20 至 50%, 病 人 常 因 為 病 情 惡 化 與 營 養 不 良 相 互 影 響 而 造 成 惡 性 循 環 另 有 研 究 證 實 良 好 的 營 養 狀 態, 可 以 促 進 傷 口 與 疾 病 的 復 原, 也 可 提 升 人 體 的 免 疫 防 禦 功 能, 減 少 感 染 發 生 與 降 低 住 院 天 數 (McClave, et al., 2009; Ziegler et al., 2009) 然 而 在 醫 療 過 程 中 營 養 照 護 常 被 忽 略, 住 院 病 人 因 疾 病 因 素 無 法 從 口 進 食 而 會 採 用 非 腸 道 的 營 養 支 持, 而 在 臨 床 上 對 於 靜 脈 營 養 的 照 護 文 獻 較 少, 因 此 本 文 章 希 望 能 提 供 醫 療 團 隊 在 照 護 接 受 靜 脈 營 養 醫 療 病 人 時 的 參 考 二 營 養 篩 檢 與 評 估 臨 床 上 常 利 用 營 養 篩 選 工 具 找 出 高 風 險 的 營 養 不 良 病 人 以 作 進 一 步 的 評 估 與 提 供 適 當 的 營 養 支 持 (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003), 常 用 的 營 養 篩 選 工 具 如 主 觀 性 整 體 評 估 表 (subjective global assessment, SGA)( Kubrak, & Jensen, 2007) 營 養 不 良 篩 檢 工 具 (malnutrition universal screening tool, MUST) 營 養 危 險 因 子 篩 檢 法 (nutritional risk screening, NRS) 與 迷 你 營 養 評 估 表 (mini nutritional assessment, MNA) 等, 各 種 篩 選 工 具 均 有 具 個 別 的 特 性, 在 使 用 時 應 配 合 其 特 性 選 用 營 養 評 估 則 包 括 許 多 層 面 :( 一 ) 病 史 : 包 括 過 去 病 史 現 在 病 史 與 藥 物 使 用 情 形 等 ; ( 二 ) 身 體 檢 查 : 全 身 的 系 統 性 評 估 ;( 三 ) 飲 食 評 估 : 評 估 食 物 種 類 進 食 份 量 與 過 敏 的 食 物 等 ;( 四 ) 人 體 測 量 : 身 高 體 重 身 體 質 量 指 數 (Body Mass Index, BMI) 腰 圍 等 ;( 五 ) 生 化 檢 查 : 白 蛋 白 (Albumin) 前 白 蛋 白 (Prealbumin) 運 鐵 蛋 白 (Transferrin) 腎 功 能 肝 功 能 電 解 質 與 全 血 球 計 數 (Complete blood counts and differential counts, CBC/DC) 等 ( White, et al., 2012) 三 營 養 需 求 的 估 算 有 許 多 方 法 可 以 用 來 測 量 或 估 算 基 礎 代 謝 率, 但 是 每 一 種 方 法 都 有 其 限 制 如 間 接 能 量 測 定 儀 (Indirect Calorimetry) 被 公 認 是 熱 量 計 算 方 式 的 黃 金 標 準, 但 是 許 多 急 重 症 病 人 病 況 複 雜 會 限 制 或 影 響 其 運 用 與 準 確 性 在 臨 床 上 較 常 使 用 預 測 性 公 式 估 算 病 人 的 基 礎 能 量 消 耗 量 (basic energy expenditure, BEE), 最 常 應 用 的 公 式 是 Harris-Benedict Equation, 計 算 公 式 如 下 : 男 性 :66.5+13.8 體 重 +5 身 高 -6.8 年 齡 女 性 :655+9.6 體 重 +1.9 身 高 -4.7 年 齡 以 此 公 式 計 算 出 病 人 的 基 礎 能 量 消 耗 量 後, 需 再 乘 以 活 動 因 子 與 壓 力 因 子, 才 是 病 人 的 總 熱 量 需 求 (total energy expenditure, TEE), 計 算 公 式 如 下 : 總 熱 量 需 求 (TEE)= 基 礎 能 量 消 耗 量 (BEE) 活 動 因 子 壓 力 因 子 活 動 因 子 包 括 臥 床 1.2 輕 度 活 動 1.3 及 中 度 活 動 1.4; 壓 力 因 子 包 括 輕 度 飢 餓 0.85~1.0 小 手 術 1.2 癌 症 1.2 發 燒 1 1.133 與 敗 血 症 1.8 (van Lanschot, Feenstra, Vermeij, & Bruining, 1986) 四 營 養 支 持 療 法 途 徑 近 年 來 許 多 醫 學 實 證 證 明 腸 道 灌 食 途 徑 比 靜 脈 途 徑 好, 因 為 腸 道 營 養 有 助 於 維 持 腸 道 黏 膜 的 結 構 與 功 能 較 安 全 且 費 用 低 雖 然 腸 道 10
營 養 較 符 合 生 理 需 求, 但 它 也 有 胃 食 道 逆 流 吸 入 性 肺 炎 腹 瀉 灌 食 導 管 位 置 放 置 不 正 確 導 管 的 牽 扯 與 脫 落 等 合 併 症 另 有 許 多 研 究 顯 示 當 病 人 接 受 腸 道 營 養 卻 無 法 達 到 足 夠 的 營 養 需 求 量 時 靜 脈 營 養 是 一 個 較 佳 的 選 擇 靜 脈 營 養 是 以 靜 脈 輸 注 的 方 式 將 營 養 素 直 接 注 入 體 內, 當 病 人 不 可 能 經 由 腸 道 營 養 途 徑 攝 取 營 養 的 時 間 超 過 5 至 7 天 以 上 即 可 使 用 靜 脈 營 養 靜 脈 營 養 進 入 人 體 的 途 徑 有 二 種, 分 別 為 周 邊 靜 脈 營 養 與 中 央 靜 脈 營 養, 經 由 中 心 靜 脈 導 管 輸 注 靜 脈 營 養 的 病 人 可 以 獲 得 比 周 邊 靜 脈 更 高 濃 度 的 營 養 素, 但 由 於 中 央 靜 脈 導 管 具 有 較 大 的 感 染 風 險, 當 病 人 處 於 念 珠 菌 感 染 時 不 應 該 使 用 (Sudakin, 2006) 五 靜 脈 營 養 的 組 成 靜 脈 營 養 包 括 巨 量 營 養 素 與 微 量 營 養 素 巨 量 營 養 素 包 括 醣 類 胺 基 酸 及 脂 質 三 類 微 量 營 養 素 包 含 電 解 質 ( 鈉 鉀 鈣 氯 磷 鎂 ) 維 生 素 ( 維 生 素 A B 群 C D E K) 微 量 元 素 ( 鋅 銅 鉻 錳 硒 ) 與 水 分 醣 類 為 靜 脈 營 養 主 要 的 熱 量 來 源, 每 公 克 可 以 提 供 3.4 kcal 的 熱 量, 比 腸 道 營 養 中 的 葡 萄 糖 提 供 每 公 克 4 kcal 的 熱 量 少 脂 肪 可 提 供 的 熱 量 為 每 公 克 9 kcal, 以 最 小 的 體 積 提 供 最 高 的 熱 量, 市 售 的 脂 肪 乳 劑 濃 度 有 10% 與 20%, 10% 脂 肪 乳 劑 可 提 供 每 毫 升 1.1 kcal 的 熱 量 及 20% 脂 肪 乳 劑 可 提 供 每 毫 升 2 kcal 的 熱 量 胺 基 酸 其 熱 量 為 每 公 克 4 kcal, 但 是 胺 基 酸 的 熱 量 通 常 不 列 入 總 熱 量 計 算, 因 為 胺 基 酸 是 用 來 合 成 蛋 白 質 而 非 作 為 熱 量 來 源 鈉 鉀 鈣 氯 磷 鎂 這 六 大 電 解 質 及 水 分 在 人 體 的 新 陳 代 謝 上 扮 演 著 重 要 的 角 色 當 體 內 水 分 與 電 解 質 不 平 衡 時 可 能 會 導 致 心 肺 功 能 異 常 意 識 改 變 肌 肉 張 力 改 變, 嚴 重 的 話 還 可 能 危 及 病 人 的 生 命, 因 此 維 持 體 液 與 電 解 質 平 衡 是 照 護 病 人 的 重 要 目 標 各 種 維 生 素 在 身 體 各 器 官 有 不 同 的 功 能, 當 維 生 素 過 量 或 缺 乏 時 可 能 會 影 響 身 體 代 謝 與 產 生 疾 病 臨 床 應 用 時, 必 須 視 病 人 的 特 殊 狀 況 做 不 同 的 調 整, 例 如 燒 傷 或 重 創 傷 病 人 的 維 生 素 C 需 要 量 須 比 建 議 量 高 100 毫 克 微 量 元 素 在 體 內 的 含 量 非 常 少, 但 它 們 在 許 多 生 化 及 生 理 反 應 中 卻 是 扮 演 絕 對 必 要 的 角 色 例 如 鋅 與 維 生 素 C 結 合, 參 與 體 內 膠 原 蛋 白 的 合 成, 當 缺 乏 鋅 時 會 延 長 傷 口 癒 合 時 間, 因 此 含 鋅 的 藥 膏 對 於 促 進 傷 口 癒 合 特 別 有 效 六 靜 脈 營 養 合 併 症 ( 一 ) 機 械 性 合 併 症 : 放 置 中 心 靜 脈 導 管 時 所 產 生 的 併 發 症, 包 括 氣 胸 血 胸 與 導 管 位 置 放 置 錯 誤 ( 二 ) 代 謝 性 合 併 症 1. 再 餵 食 症 候 群 (refeeding syndrome): 靜 脈 營 養 與 腸 道 營 養 兩 者 都 有 導 致 再 餵 食 症 候 群 的 風 險, 引 起 再 餵 食 症 候 群 的 原 因 是 當 身 體 重 新 恢 復 碳 水 化 合 物 的 吸 收 與 代 謝 時, 會 增 加 胰 島 素 的 製 造, 促 進 細 胞 將 葡 萄 糖 磷 離 子 鎂 離 子 與 鉀 離 子 從 血 漿 中 吸 收 回 細 胞 內, 導 致 血 漿 中 的 電 解 質 濃 度 降 低, 造 成 低 血 磷 低 血 鉀 與 低 血 鎂, 病 人 可 能 會 發 生 心 血 管 呼 吸 血 液 與 神 經 系 統 的 問 題 2. 葡 萄 糖 代 謝 異 常 : 全 靜 脈 營 養 是 持 續 性 二 十 四 小 時 以 恒 定 的 速 率 將 葡 萄 糖 輸 入 體 內, 輸 注 速 率 應 以 漸 進 方 式 達 到 熱 量 需 求, 觀 察 病 人 對 葡 萄 糖 的 耐 受 性, 並 依 血 糖 控 制 準 則 監 測 血 糖 並 將 血 糖 控 制 在 正 常 範 圍 依 據 2010 年 美 國 糖 尿 病 學 會 的 照 護 指 引 建 議 : 接 受 腸 道 或 靜 脈 營 養 治 療 病 人 應 進 行 血 糖 監 控, 重 症 病 人 的 血 糖 值 應 控 制 於 140 mg/dl 至 180 mg/dl, 以 降 低 照 護 過 程 中 高 血 糖 引 發 不 良 預 後 之 風 險 在 控 制 高 血 糖 的 過 程 中, 可 能 會 伴 隨 發 生 低 血 糖, 而 低 血 糖 所 導 致 的 後 遺 症 比 高 血 糖 更 嚴 重, 密 切 監 測 與 仔 細 觀 察 是 全 靜 脈 營 養 成 功 的 重 要 因 素 (NICE- SUGAR Study Investigators 等,2009) 3. 其 他 代 謝 異 常 : 水 分 電 解 質 及 礦 物 質 不 平 衡 高 血 脂 症 必 需 脂 肪 酸 缺 乏 氮 血 症 高 氨 血 症 等 ( 三 ) 感 染 性 合 併 症 : 導 管 感 染 是 使 用 全 靜 脈 營 11
養 病 人 最 致 命 的 併 發 症 接 受 靜 脈 營 養 的 病 人 通 常 長 時 間 使 用 抗 生 素 及 處 於 營 養 不 良 狀 態, 再 加 上 靜 脈 營 養 是 細 菌 很 好 的 培 養 液, 使 得 發 生 導 管 感 染 的 機 率 更 高 在 照 護 的 過 程 中, 確 實 執 行 無 菌 技 術 是 預 防 感 染 的 最 佳 方 法 ( 四 ) 器 官 性 合 併 症 : 1. 肝 膽 系 統 併 發 症 : 使 用 全 靜 脈 營 養 大 約 二 週 後, 通 常 會 發 生 肝 功 能 異 常, 但 大 部 分 的 病 人 只 限 於 肝 酵 素 升 高, 當 停 用 全 靜 脈 營 養 後, 肝 酵 素 會 恢 復 正 常 若 長 期 使 用 全 靜 脈 營 養, 成 人 會 發 生 脂 肪 變 性 與 膽 汁 鬱 積, 其 病 理 機 轉 並 不 清 楚, 但 可 能 的 原 因 是 給 予 過 多 能 量 能 量 來 源 不 平 衡 導 致 肝 功 能 不 良 或 給 予 過 多 的 葡 萄 糖 導 致 脂 肪 變 性 2. 腸 胃 道 細 菌 移 生 : 腸 道 營 養 可 以 維 持 腸 道 的 黏 膜 結 構 與 功 能, 當 病 人 禁 食 其 腸 胃 道 處 於 完 全 休 息 狀 態, 腸 道 絨 毛 的 細 胞 間 隙 會 變 大, 使 腸 道 正 常 菌 叢 的 移 生 至 血 液 中, 激 活 炎 症 反 應 導 致 敗 血 症 與 多 重 器 官 衰 竭 七 接 受 靜 脈 營 養 病 人 的 照 護 ( 一 ) 評 估 與 評 價 靜 脈 營 養 介 入 成 效 1. 定 期 監 測 營 養 生 化 數 值 : 如 白 蛋 白 (Albumin) 前 白 蛋 白 (Prealbumin) 運 鐵 蛋 白 (Transferrin) 腎 功 能 肝 功 能 電 解 質 全 血 球 計 數 (Complete blood counts and differential counts, CBC/DC) 與 正 氮 平 衡 2. 常 規 測 量 體 重 ( 二 ) 預 防 及 治 療 機 械 性 合 併 症 1. 依 照 標 準 作 業 流 程 執 行 放 置 中 央 靜 脈 導 管 2. 若 中 心 靜 脈 導 管 放 置 於 頸 靜 脈 或 鎖 骨 下 靜 脈 須 照 胸 部 X 光, 確 認 是 否 有 氣 胸 血 胸 與 導 管 位 置 放 置 錯 誤 3. 維 持 靜 脈 輸 液 暢 通, 預 防 中 心 靜 脈 導 管 阻 塞 而 須 重 新 放 置 ( 三 ) 預 防 及 治 療 代 謝 性 合 併 症 1. 給 予 靜 脈 營 養 前 須 監 測 血 中 電 解 質 濃 度, 並 校 正 異 常 電 解 質 再 給 予 靜 脈 營 養 2. 依 醫 矚 緩 慢 調 升 靜 脈 營 養 溶 液 的 輸 注 速 率 以 預 防 再 餵 食 症 候 群 3. 定 期 監 測 腎 臟 功 能 與 電 解 質 以 評 估 電 解 質 異 常 情 形 4. 定 期 測 量 體 重 及 紀 錄 輸 入 與 輸 出 量, 以 評 估 有 無 液 體 過 量 情 形 5. 監 測 並 控 制 血 糖 數 值 ( 四 ) 預 防 及 治 療 感 染 性 合 併 症 1. 確 實 執 行 無 菌 技 術 2. 不 可 在 已 調 配 好 的 靜 脈 營 養 溶 液 中 自 行 加 入 任 何 藥 物 3. 定 期 更 換 輸 注 靜 脈 營 養 之 導 管 及 靜 脈 輸 液 管 4. 中 心 靜 脈 導 管 路 徑 儘 可 能 只 輸 注 靜 脈 營 養, 不 可 用 來 抽 血 輸 血 注 射 其 他 藥 物, 或 測 量 中 心 靜 脈 壓, 減 少 操 作 性 感 染 5. 觀 察 有 無 感 染 徵 象 敗 血 症 及 其 他 合 併 症 發 生 6. 疑 似 中 心 靜 脈 導 管 感 染 時, 應 儘 快 拔 除 並 做 血 液 培 養 及 使 用 抗 生 素 ( 五 ) 預 防 及 治 療 器 官 性 合 併 症 1. 預 防 腸 道 細 菌 移 生 : 儘 早 恢 復 由 口 進 食 或 腸 道 營 養, 以 維 持 腸 道 的 黏 膜 結 構 與 功 能 2. 預 防 與 治 療 肝 膽 系 統 合 併 症 : 定 期 監 測 肝 功 能 儘 早 停 用 靜 脈 營 養 恢 復 由 口 進 食 或 腸 道 營 養 週 期 性 或 間 歇 性 靜 脈 營 養 輸 注 16 小 時 的 方 式 可 能 可 以 使 肝 酵 素 濃 度 下 降 改 善 肝 臟 腫 大 和 緩 解 黃 疸, 或 給 予 Ursodeoxycholic acid 的 藥 物 可 保 護 肝 臟 促 進 膽 汁 流 通 ( 六 ) 其 他 照 護 注 意 事 項 1. 預 防 給 藥 錯 誤 : 懸 掛 靜 脈 營 養 治 療 前, 需 三 讀 五 對 2. 醫 院 自 行 配 置 的 靜 脈 營 養 溶 液, 未 使 用 時 須 置 冰 箱 冷 藏 室 儲 存, 於 輸 注 前 二 小 時 置 於 室 溫 下 回 溫, 以 預 防 冰 冷 的 靜 脈 營 養 輸 液 進 入 病 人 體 內 導 致 寒 顫 3. 20% 脂 肪 乳 劑 至 少 需 輸 注 4 小 時 以 上,10% 脂 肪 乳 劑 至 少 須 輸 注 8-12 小 時, 脂 肪 乳 劑 為 12
高 濃 度 懸 浮 液, 輸 注 速 度 過 快 會 造 成 體 內 無 法 代 謝 脂 肪 分 子, 而 導 致 高 脂 血 症 4. 不 可 於 輸 注 脂 肪 乳 劑 時 抽 血 檢 驗 三 酸 甘 油 脂, 因 為 會 影 響 檢 驗 值 5. 病 人 接 受 手 術 或 檢 查 時, 若 須 暫 停 使 用 靜 脈 營 養, 須 以 10% 葡 萄 糖 溶 液 替 代, 以 防 發 生 低 血 糖 八 總 結 住 院 病 人 的 營 養 照 護 是 醫 療 照 護 品 質 中 重 要 的 一 環, 卻 常 被 醫 療 人 員 所 忽 視 營 養 照 護 是 九 參 考 資 料 一 種 系 統 性 照 護 過 程, 利 用 營 養 篩 檢 方 法 篩 檢 出 高 營 養 不 良 風 險 之 病 患, 進 而 能 提 供 早 期 的 營 養 介 入, 經 由 營 養 評 估 選 擇 適 當 的 營 養 介 入 措 施 近 年 來 許 多 文 獻 支 持 腸 道 營 養 優 於 靜 脈 營 養, 但 是 臨 床 上 仍 有 許 多 病 人 因 疾 病 檢 查 與 治 療 的 過 程 中 無 法 經 由 口 或 腸 道 攝 取 營 養, 因 此 靜 脈 營 養 對 於 病 人 營 養 的 支 持 仍 為 重 要 的 處 置 之 一 當 病 人 接 受 靜 脈 營 養 支 持 時, 須 持 續 的 密 切 評 估 評 價 與 監 測, 隨 時 調 整 營 養 介 入 策 略 與 預 防 靜 合 併 症 發 生, 促 進 病 人 早 日 恢 復 健 康 Kubrak, C., & Jensen, L. (2007). Critical evaluation of nutrition screening tools recommended for oncology patients. Cancer Nursing. 30(5), E1-E6. Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B., & Plauth, M. (2003). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4), 415-421. McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M., Roberts, P., & Taylor, B., Ochoa, J. B., Napolitano, L., & Cresci, G. (2009). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33(3), 277-316. Finfer, S., Chittock, D. R., Su, S. Y., Blair, D., Foster, D., Dhingra, V., Bellomo, R., Cook, D., Dodek, P,. Henderson, W. R., Hebert, P. C., Heritier, S., Heyland, D. K., McArthur, C., McDonald, E., Mitchell, I., Myburgh, J. A., Norton, R., Potter, J., Robinson, B., & Ronco, J. J. (2009). Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. New England Journal of Medicine, 360(13). 1283-1297. Normana, K., Pichardb, C., Lochsa, H., & Pirlicha, M. (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition, 27(1), 5-15. Pasquel, F. J., Spiegelman, R., McCauley, M., Smiley, D., Umpierrez, D., Johnson, R., Umpierrez, G. E. (2010). Hyperglycemia during total parenteral nutrition: An important marker of poor outcome and mortality in hospitalized patients. Diabetes Care, 33(4), 739-741. Read, J. A., Crockett, N., Volker, D. H., MacLennan, P., Choy, S. T. B., Beale, P., & Clarke, S. J. (2005). Nutritional Assessment in Cancer: Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) With the Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA). Nutrition and Cancer, 53(1), 51-56. Sudakin, T. (2006). Supporting nutrition with T.E.N. or T.P.N. Nursing, 36(12), 52-55. van Lanschot, J. J., Feenstra, B.W., Vermeij, C.G., & Bruining, H.A. (1986). Calculation versus measurement of total energy expenditure. Critical Care Medicine, 14(11), 981-985. White, J. V., Guenter, P., Jensen, G., Malone, A., Schofield, M., The Academy Malnutrition Work Group, The A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force, & the A.S.P.E.N. Board of Directors. (2012). Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 36(3), 275-283. 13
通訊 考題 請於7月31日前上本會網站完成測驗 成績100分(不限考試次數) 登錄 專 業課程 積分2點(已通過專科護理師繼續教積分) 請於9月1日後上衛生署 積分系統查詢 請勿集中在收到會訊一週內上網 避免網站塞車浪費您寶貴時間 十 測驗題 管 C.觀察有無感染徵象 敗血症及其他合 1. 依據2010年美國糖尿病學會的照護指引建議 併症發生 D.確實執行無菌技術 接受腸道或靜脈營養治療病人應進行血糖監 10.請問預防及治療器官性合併症的方法 控 請問重症病人的血糖的最佳控制範圍 A.使用持續性的靜脈營養輸注方式 A.70 ~ 110 mg/dl B.110 ~ 140 mg/dl B.儘早恢復由口進食 C.140 ~180 mg/dl D.200 mg/dl以上 或腸道營養 C.增 2. 請問營養評估的項目 A.人體測量 B.病史 收集 C.血液生化檢查 D.以上皆是 3. 近年來許多醫學實證證明最佳的營養支持方 加靜脈營養的熱 第86期全聯護訊 通訊課程考題答案 量 D.增加葡萄糖 1(O)2(O)3(X)4(O)5(X)6(O) 的供應 7(D)8(C)9(D)10(C) 法是哪一種 A.腸道營養 B.靜脈營養 C.腸 道營養與靜脈營養並用 D.以上皆非 4. 請問何者非靜脈營養的合併症 A.機械性合 併症 B.吸入性肺炎 C.代謝性合併症 D.感 染性合併症 5. 請問 再餵食症候群 的電解質變化 A.高 血磷 高血鎂 高血鉀 鎂 低血鉀 B.低血磷 低血 C.低血磷 低血鎂 高血鉀 D.高血磷 高血鎂 低血鉀 6. 請問腸道完全休息引發的合併症 A.絨毛細 胞間隙變大 B.腸道細菌移行進入血管 引 發血液感染 C.多重器官衰竭 D.以上皆是 7. 請問預防及治療機械性合併症的方法 何者 為非 A.依照標準作業流程執行放置中央靜 脈導管 B.以無菌技術執行放置程序 C.若中心 靜脈導管放置於股靜脈 須照胸部X光 D.維 持靜脈輸液暢通 預防中心靜脈導管阻塞 8. 請 問 預 防 及 治 療 代 謝 性 合 併 症 的 方 法 A.緩慢調升靜脈營養溶液的輸注速率以預防 再餵食症候群 B.以無菌技術執行放置程序 C.定期測量體重及紀錄輸入與輸出量 以評 估有無液體過量情形 D.以上皆是 9. 請問預防及治療感染性合併症的方法 何 者為非 A.輸注靜脈營養的中心靜脈導管 路徑可以用來抽血 輸血及注射其他藥物 B.定期更換輸注靜脈營養之導管及靜脈輸液 14 參加通訊課程考試請逕至本會網站 www.nurse.org.tw 全聯護訊 各期護訊 當 期護訊之通訊課程考題網址http://www.nurse. org.tw/nursemagazine/magazinelist.aspx 欲修改通訊課程帳號/密碼 請逕至通訊課程 網頁 變更帳號密碼網址http://www.nurse. org.tw/nursemagazine/testingmodify.aspx
實 證 護 理 臨 床 應 用 新 光 醫 院 張 文 蕙 護 理 長 徐 菊 容 護 理 督 導 陳 淑 娟 護 理 部 主 任 Patient / problem 項 目 中 文 關 鍵 字 (MeSH terms 及 同 義 字 ) 吞 嚥 困 難 病 人 臨 床 情 況 目 前 台 灣 有 長 期 照 護 需 求 者 的 診 斷 以 中 風 為 主, 約 佔 40-60%( 葉 陳 盧 莊 陳, 2008) 其 中 長 期 腸 道 營 養 支 持 為 服 務 需 求 最 大 之 項 目,60% 以 上 接 受 居 家 護 理 服 務 個 案 有 鼻 胃 管 ( 葉,2008) 本 院 居 家 護 理 服 務 個 案 主 診 斷 為 腦 中 風 者 佔 64%,96% 個 案 是 臥 床 且 無 行 為 能 力, 故 家 屬 為 主 要 醫 療 決 策 者 這 些 個 案 管 路 照 護 數 量 以 鼻 胃 管 留 置 者 最 多, 約 佔 82.7% 因 長 期 放 置 鼻 胃 管 常 有 管 路 阻 塞 移 位 脫 落 或 自 拔 需 予 約 束 等 問 題, 個 案 因 上 述 問 題 於 鼻 胃 管 未 到 期 即 需 重 置 管 路 ; 臨 床 所 見 不 但 造 成 家 屬 額 外 的 經 濟 負 擔, 且 長 期 放 置 鼻 胃 管 造 成 鼻 腔 或 食 道 糜 爛, 易 產 生 鼻 部 固 定 處 壓 瘡 胃 壁 壓 傷 潰 瘍 出 血 胃 食 道 逆 流 吸 入 性 肺 炎 等 副 作 用 經 皮 膚 內 視 鏡 胃 造 瘻 術 (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, 以 下 簡 稱 PEG) 用 於 無 法 經 口 進 食 的 病 人 1980 年 Gauderer 與 Ponsky 首 次 將 其 做 為 腸 道 灌 食 的 途 徑 台 灣 1997 年 開 始 有 文 獻 提 出 推 廣 ( 薄,1997), 然 而 十 多 年 來 在 長 期 照 護 領 域 仍 使 用 有 限 居 家 護 理 師 在 與 家 屬 說 明 建 議 進 行 胃 造 瘻 術, 以 減 少 換 管 的 頻 率 降 低 個 案 換 管 時 的 不 適, 並 可 增 加 照 顧 的 方 便 性 時, 家 屬 大 多 有 不 願 在 身 上 打 洞 之 觀 念 多 數 表 示 於 肚 子 上 打 一 個 洞, 看 起 來 很 恐 怖, 擔 心 不 會 照 顧, 反 而 產 生 其 他 合 併 症 等 疑 慮 護 理 人 員 是 長 期 照 護 團 隊 中 最 長 時 間 接 觸 個 案 者, 對 PEG 的 態 度 與 決 策 有 其 獨 特 的 角 色 功 能, 對 於 推 動 PEG 的 普 及 具 有 重 要 性 ( 葉 陳 盧 莊 陳,2008; Todd, Rosendaal, Duregon, & Verhoef, 2005 ) 本 文 希 望 藉 由 相 關 研 究 文 獻 之 實 證 基 礎, 促 進 護 理 人 員 對 PEG 有 正 向 態 度, 提 供 個 案 家 屬 在 PEG 決 策 上 有 實 證 基 礎 的 建 議 依 據, 強 化 護 理 師 個 案 管 理 的 專 業 能 力 運 用 實 證 護 理 解 決 臨 床 困 境 步 驟 一 : 形 成 一 個 臨 床 可 回 答 的 問 題 (Asking an answerable question) 將 臨 床 問 題 轉 化 為 可 以 搜 尋 實 證 資 料 的 一 個 形 式, 也 就 是 以 PICO(Patient / Population or problem / Interest / Comparison / Outcome) 的 方 式 將 問 題 呈 現 我 們 所 形 成 的 臨 床 問 題 為 : 比 較 吞 嚥 困 難 病 人 使 用 胃 造 瘻 與 鼻 胃 管 之 合 併 症 有 無 差 異? 臨 床 問 題 (PICO) 屬 性 及 搜 尋 文 獻 種 類 : NGT for adults with swallowing disturbances, Enteral nutrition patients, Gastrointestinal feeding, Patients with eating diffi culties, dysphagia Intervention 胃 造 瘻 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, gastrostomy feeding tube, PEG tube Comparison 鼻 胃 管 Nasogastric tube, gastric intubation, N-G tube, Levin tube Outcome 合 併 症 Complications, intervention failures Therapy 治 療 Diagnosis 診 斷 Prognosis 預 後 Harm 傷 害 性 Meta-analysis RCT Cohort studies Case control studies Case series 15
步 驟 二 : 尋 找 最 佳 文 獻 證 據 (Acquire the best available evidence) 以 關 鍵 字 及 其 同 義 字 搜 尋 資 料 庫 : 本 文 以 NGT for adults with swallowing disturbances, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, Nasogastric tube 及 Complications 的 MeSH terms 及 同 義 字 搜 尋 Cochrane Library, BMJ Clinical Evidence, PubMed, CEPS 思 博 網 等 資 料 庫 近 10 年 內 之 文 獻, 搜 尋 策 略 依 循 布 林 檢 索 規 則 將 同 義 字 及 相 關 詞 用 OR 聯 集, 再 將 PICO 間 以 AND 交 集, 刪 除 兒 科 及 腫 瘤 病 人 搜 尋 結 果 如 下 :BMJ Clinical Evidence 搜 尋 結 果 只 有 一 篇 腫 瘤 病 人 使 用 PEG 之 文 獻, 與 本 文 探 討 主 題 不 合 Cochrane Library 檢 索 結 果 : 有 2 篇 文 章, 其 中 1 篇 系 統 性 回 顧 文 獻 與 本 文 探 討 主 題 相 符 在 PubMed 搜 尋 結 果 : 經 限 制 為 English 與 adult 得 到 12 篇 文 章, 分 析 此 12 篇 文 章 與 主 題 相 符 的 只 有 2 篇 文 章, 其 中 1 篇 系 統 性 回 顧 文 獻 與 Cochrane Library 檢 索 結 果 重 複, 另 1 篇 為 RCT 文 章 在 CEPS 思 博 網 搜 尋 到 1 篇 與 本 文 探 討 主 題 相 符 文 章 搜 尋 文 獻 之 策 略 : 資 料 庫 搜 尋 筆 數 檢 視 符 合 筆 數 刪 除 重 複 筆 數 符 合 評 讀 筆 數 BMJ Clinical Evidence 1 0 0 0 Cochrane Library 2 1 0 1 PubMed 12 2 1 1 CEPS 思 博 網 9 1 0 1 找 到 文 獻 如 下 列 : 1. Gomes Jr, C., Lustosa, S. A. S., Matos, D., Andriolo, R. B., Waisberg, D. R., & Waisberg, J. (2010). Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11. 2. Raymond, A. (2006). A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. The Medical journal of Malaysia, 16(1), 59-66. 3. 葉 莉 莉 (2008). 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 - 長 期 營 養 支 持 的 較 佳 選 擇. 長 期 照 護 雜 誌,12(1), 116-125 步 驟 三 : 實 證 文 獻 評 析 (Appraise the evidence of its validity and usefulness) 選 擇 符 合 主 題 且 證 據 等 級 較 高 文 獻 進 行 嚴 格 評 讀, 考 量 其 有 效 性 (Validity) 重 要 性 (Importance/Impact) 臨 床 可 應 用 (Practicability) 等 三 方 面 進 行 文 獻 分 析, 評 析 結 果 如 下 : 篇 數 文 章 內 容 研 究 類 型 1 Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. 2 A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. Systematic review -9 篇 隨 機 對 照 臨 床 實 驗 綜 合 性 分 析 randomized prospective clinical trial 證 據 等 級 (Oxford Center) 1a 1b 資 料 庫 Cochrane Library, PubMed PubMed 16
文 獻 評 析 ( 第 一 篇 )-- Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. 可 信 度 1. 這 是 隨 機 對 照 試 驗 的 系 統 性 文 獻 嗎? 是 2. 在 方 法 眾 有 無 說 明 評 估 文 獻 的 可 信 度? 有 3. 有 無 定 義 如 何 搜 集 相 關 文 獻? 有 4. 各 研 究 相 互 的 一 致 性 如 何? 佳 重 要 性 1. 在 合 併 症 及 死 亡 率 部 分 兩 組 並 無 顯 著 差 異 2. 在 因 管 路 阻 塞 滲 漏 自 拔 等 介 入 失 敗 部 分, 鼻 胃 管 使 用 介 入 失 敗 率 明 顯 高 於 胃 造 瘻 使 用 者 3. 評 估 血 清 白 蛋 白 指 數 及 胃 食 道 逆 流 情 形, 胃 造 瘻 使 用 優 於 鼻 胃 管 使 用 者 應 用 性 1. 這 個 治 療 在 本 院 是 否 可 行? 病 人 是 否 負 擔? 是 - 目 前 健 保 已 有 給 付 2. 這 個 治 療 對 病 人 有 無 幫 助? 有 3. 病 人 透 過 治 療 好 處 與 傷 害? 利 益 > 傷 害 - 需 有 一 套 完 整 的 術 前 評 估 模 式, 由 經 驗 很 豐 富 的 醫 師 專 門 執 行 PEG 技 術 再 以 Critical Appraisal Skills Programme(CASP) 系 統 性 綜 論 評 讀 工 具 進 行 評 讀, 結 果 如 下 : 1. 清 楚 的 臨 床 問 題 -- 此 文 獻 清 楚 提 出 針 對 吞 嚥 困 難 病 人 使 用 NG 及 PEG 比 較 之 問 題 ;2. 收 納 適 當 的 研 究 -- 有 明 確 界 定 收 錄 文 章 類 型 為 RCT, 並 清 楚 訂 定 收 納 及 排 除 標 準 ;3. 搜 尋 所 有 相 關 研 究 -- 詳 列 搜 尋 步 驟 策 略, 文 獻 資 料 搜 尋 完 整 且 詳 細 說 明 同 義 字 及 搜 尋 過 程 ;4. 評 估 收 納 研 究 的 品 質 -- 有 考 慮 收 錄 文 獻 品 質 共 9 篇 納 入, 每 篇 文 章 之 評 讀 至 少 由 兩 人 以 上 執 行, 以 Cochrane 誤 差 風 險 表 (Risk of bias) 評 讀 收 納 文 獻 品 質, 判 斷 準 則 包 括 隨 機 分 配 分 組 隱 匿 雙 盲 及 追 蹤 完 整 度 皆 表 列 描 述 每 篇 研 究 ;5. 合 理 地 合 併 結 果 -- 將 不 同 研 究 結 果 做 統 合 分 析,6. 適 當 地 呈 現 結 果 -- 研 究 結 果 以 森 林 圖 呈 現, 在 介 入 失 敗 方 面 Heterogeneity : Chi2=18.80, (P=0.005), I2=68%, 顯 現 有 異 質 性 7. 精 準 的 結 果 -- 研 究 結 果 皆 有 95% confidence interval 8. 結 果 可 應 用 在 我 們 的 病 人 -- 病 人 類 型 相 符 合, 此 研 究 結 果 將 可 應 用 於 我 們 的 病 人 9. 所 有 重 要 的 結 果 都 被 考 慮 -- 是, 結 果 顯 示 PEG 較 NG 的 介 入 失 敗 機 率 低 ; 而 在 合 併 症 及 死 亡 率 部 分 兩 組 並 無 顯 著 差 異 10. 根 據 此 篇 結 果 將 提 供 家 屬 參 考, 以 做 為 臨 床 決 策 之 依 據 文 獻 評 析 ( 第 二 篇 )-- A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. 可 信 度 1. 研 究 對 象 是 否 隨 機 分 派? 是 2. 研 究 對 象 與 測 試 者 是 否 雙 盲? 否 3. 實 驗 開 始 時 各 組 干 擾 因 子 是 否 相 似? 是 4. 除 處 置 方 式 外, 各 組 是 否 被 相 同 對 待? 是 5. 追 蹤 時 間 是 否 夠 長?(- 僅 有 4 週 ) 否 6. 隨 機 分 派 對 象 是 否 都 被 分 析? 否 -( 收 案 23 位, 分 析 22 位,loss of follow-up 4.3%) 重 要 性 1. 介 入 失 敗 部 分, 鼻 胃 管 使 用 介 入 失 敗 率 明 顯 高 於 胃 造 瘻 使 用 者 2. 評 估 白 蛋 白 指 數 等 營 養 狀 況, 胃 造 瘻 使 用 優 於 鼻 胃 管 使 用 者 應 用 性 1. 這 個 治 療 在 本 院 是 否 可 行? 病 人 是 否 負 擔? 是 2. 目 前 這 個 治 療 對 病 人 有 無 幫 助? 有 3. 病 人 透 過 治 療 好 處 與 傷 害? 利 益 > 傷 害 17
18 綜 合 文 獻 評 析 : 第 一 篇 系 統 性 回 顧 文 獻 共 比 較 9 篇 隨 機 對 照 臨 床 實 驗, 分 析 結 果 在 PEG 組 部 分 158 位 病 人 中 有 19 位 介 入 失 敗,NG 組 則 158 位 病 人 中 有 63 人 失 敗, 結 果 顯 示 PEG 較 NG 的 介 入 失 敗 機 率 低 (RR 0.24 (95% CI 0.08 to 0.76, P=0.01), 而 血 清 白 蛋 白 指 數 改 善 結 果 PEG 組 顯 著 優 於 NG 組 (p=0.00001), 胃 食 道 逆 流 情 形 PEG 組 亦 較 NG 組 少 (p=0.029); 在 合 併 症 及 死 亡 率 部 分 兩 組 則 無 顯 著 差 異 (RR 1.00 (95% CI 0.91 to 1.11, P=0.93) 第 二 篇 隨 機 對 照 實 驗 文 獻 僅 有 22 名 參 與 研 究, 採 隨 機 分 配 PEG 組 10 人 NG 組 12 人, 因 每 組 於 實 驗 期 間 各 有 2 人 死 亡, 共 總 計 18 人 完 成 為 期 四 週 之 研 究, 研 究 結 果 PEG 組 介 入 失 敗 率 為 0%, 反 觀 NG 組 介 入 失 敗 率 高 達 50% (p=0.036), 介 入 失 敗 率 原 因 主 要 為 管 路 阻 塞 及 管 路 脫 出 ; 而 介 入 四 週 後 營 養 評 估 結 果, 三 頭 肌 皮 下 脂 肪 厚 度 及 臂 中 圍 皆 無 顯 著 差 異, 於 血 清 白 蛋 白 指 數 改 善 結 果 PEG 組 顯 著 優 於 NG 組 (p=0.045) 綜 合 以 上 兩 篇 文 獻 皆 指 出 鼻 胃 管 使 用 介 入 失 敗 率 明 顯 高 於 胃 造 瘻 使 用 者 而 兩 組 使 用 後 營 養 評 估 結 果, 胃 造 瘻 使 用 者 血 清 白 蛋 白 指 數 優 於 鼻 胃 管 使 用 者 在 合 併 症 及 死 亡 率 方 面 則 無 顯 著 差 異 然 兩 篇 文 獻 皆 提 出, 對 研 究 個 案 缺 乏 長 期 成 效 追 蹤 ( 第 一 篇 追 蹤 時 間 為 4 週 至 6 個 月, 第 二 篇 僅 有 四 週 ) 及 以 較 大 規 模 人 數 進 行 研 究 ( 第 一 篇 樣 本 數 為 19~321 人, 第 二 篇 僅 18 人 ) 為 其 限 制 步 驟 四 : 將 證 據 應 用 於 病 人 身 上 (Apply to the patient) 為 了 解 本 院 居 家 護 理 吞 嚥 困 難 長 期 管 灌 個 案 執 行 胃 造 瘻 意 願, 於 2010 年 4 月 針 對 長 期 管 灌 個 案 156 人 進 行 問 卷 調 查, 實 際 問 卷 回 收 率 65%, 在 回 收 的 107 份 中, 僅 9% 表 示 有 願 意 執 行 胃 造 瘻,21% 則 表 示 考 慮 中, 而 70% 表 示 不 願 意 進 行 問 卷 分 析 發 現 個 案 及 家 屬 不 願 意 執 行 的 主 要 原 因 為, 害 怕 術 後 有 合 併 症 及 照 護 問 題 故 針 對 家 屬 之 疑 慮 組 成 專 案 小 組 研 擬 執 行 提 升 胃 造 瘻 執 行 率 的 方 法 如 下 : 1. 加 強 護 理 人 員 之 專 業 認 知 :Todd 等 (2005) 研 究 發 現 在 協 助 個 案 執 行 胃 造 瘻 的 決 策 過 程 中, 護 理 人 員 所 扮 演 的 角 色 和 所 持 的 觀 點 能 提 供 個 案 有 參 考 價 值 的 資 訊 故 舉 辦 胃 造 瘻 在 職 教 育, 由 腸 胃 科 / 胃 造 瘻 專 責 醫 師 主 講, 藉 以 提 升 護 理 人 員 的 認 知 及 專 業 能 力 2. 善 用 衛 教 工 具 於 胃 造 瘻 護 理 指 導 : 黃 金 蓮 車 慧 蓮 葉 美 玉 (2010) 提 出 在 成 人 指 導 上 要 合 併 口 頭 與 衛 教 單 張 增 加 記 憶, 以 提 升 個 案 或 家 屬 的 認 知 程 度 外, 也 較 能 保 留 所 獲 得 的 衛 教 知 識, 以 賦 能 概 念, 使 個 案 有 足 夠 知 識 面 對 並 解 決 問 題 故 要 求 居 家 護 理 師 依 作 業 規 範 評 估 個 案 需 求, 提 供 衛 教 指 導 單 張 以 及 個 別 性 諮 詢 服 務 3. 舉 辦 照 顧 者 座 談 會 :(1) 由 腸 胃 科 / 胃 造 瘻 專 責 醫 師 說 明 手 術 過 程 (2) 居 家 護 理 師 說 明 照 護 事 項 (3) 安 排 家 屬 分 享 成 功 經 驗 (4) 示 範 胃 造 瘻 管 安 全 固 定 帶 法 (5) 播 放 胃 造 廔 宣 傳 影 片 藉 以 解 除 家 屬 對 胃 造 瘻 執 行 的 疑 慮 步 驟 五 : 檢 討 評 估 照 護 結 果 (Audit the result) 經 本 專 案 推 行 後, 護 理 師 整 體 認 知 能 力 由 51.9% 提 升 至 98.7% 調 查 居 家 所 有 鼻 胃 管 留 置 個 案, 於 專 案 執 行 前 後 對 執 行 胃 造 瘻 願 意 及 實 際 執 行 情 形 : 執 行 胃 造 瘻 意 願 由 9%(N=14) 提 升 至 46%(N=72), 胃 造 瘻 執 行 率 由 1.2%(N=2) 提 升 到 12.8%(N=19) 執 行 胃 造 瘻 之 19 位 個 案, 追 蹤 6 個 月 後 均 無 滑 脫 及 管 路 阻 塞 情 形 於 2011 年 4 月 1 日 至 4 月 30 日 期 間, 針 對 執 行 胃 造 瘻 之 19 名 個 案 進 行 胃 造 瘻 滿 意 度 調 查, 回 收 率 達 100%, 其 中 84% 個 案 表 示 非 常 滿 意 11% 滿 意, 僅 5% 表 示 普 通, 個 案 主 訴 看 不 出 來 有 插 管, 就 敢 出 去 參 加 活 動 了 不 用 每 個 月 都 要 插 鼻 胃 管, 比 較 舒 服, 家 屬 對 於 胃 造 瘻 執 行 後 的 感 想 父 親 看 起 來 很 舒 服, 感 覺 也 比 較 有 活 力 不 會 因 為 不 舒 服 常 常 去 拔 鼻 胃 管, 顯 示 胃 造 瘻 執 行 後 對 個 案 身 體 及 心 理 方 面 都 有 正 面 影 響
結 論 本 實 證 研 究 針 對 居 家 護 理 收 案 之 長 期 管 灌 個 案 家 屬 擔 心 使 用 PEG 術 後 有 合 併 症 的 發 生 及 照 護 問 題, 而 護 理 人 員 本 身 對 於 照 護 吞 嚥 困 難 管 灌 病 人, 使 用 PEG 與 NG 合 併 症 之 比 較, 亦 欠 缺 實 證 知 識 基 礎 透 過 此 臨 床 問 題 形 成 PICO 後, 利 用 以 實 證 為 基 礎 之 方 法 學, 了 解 在 長 期 管 灌 個 案 於 營 養 狀 況 之 改 善 及 介 入 失 敗 率 部 分 ( 個 案 不 適 自 拔 管 路 阻 塞 及 滲 漏 ), 本 實 證 查 證 過 去 研 究 成 果 發 現, 使 用 PEG 者 皆 優 於 鼻 胃 管 使 用 者 因 此 我 們 將 此 知 識 推 展 至 臨 床 實 際 應 用, 向 家 屬 說 明 兩 者 之 優 缺 點 比 較, 以 提 供 決 策 參 考 之 依 據, 提 升 家 屬 執 行 意 願 及 執 行 率 執 行 後 至 2012 年 4 月 僅 有 一 位 個 案 於 PEG 置 放 後 8 個 月, 疑 似 材 質 問 題 導 致 管 路 脫 出 重 置, 其 餘 均 無 合 併 症 產 生 建 議 未 來 胃 造 瘻 置 放 之 推 廣 應 於 需 長 期 管 灌 者 於 評 估 管 灌 導 管 放 置 時 開 始, 整 合 醫 師 護 理 師 營 養 師 語 言 治 療 師 出 院 準 備 護 理 師 等 專 業 人 員, 共 同 推 動 以 胃 造 瘻 執 行 中 風 患 者 進 食 管 路 之 選 擇, 也 使 個 案 家 屬 在 決 策 施 行 胃 造 瘻 時, 透 過 實 證 知 識 加 強 衛 教, 以 促 進 家 屬 接 受 最 佳 照 護 方 式 (best practice) Systematic Reviews, Issue11. Hamidon, B. B., Abdullah, S. A., Zawawi, M. F., Sukumar, N., Aminuddin, A., & Raymond, A. A. (2006). A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. The Medical Journal of Malaysia, 61(1), 59-66. Lee, T. H., Shih, L. N., & Lin, J. T. (2007). Clinical Experience of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Taiwanese Patients--310 Cases in 8 Years. Journal of the Formosan Medical Association, 106(8), 685-689. Raymond, A. (2006). A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. The Medical Journal of Malaysia, 16(1), 59-66. Todd, V., Rosendaal, G. V., Duregon, K., & Verhoef, M. (2005). Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): The role and perspective of nurses. Journal of Clinical Nursing, 14(2), 187-194. 參 考 資 料 黃 金 蓮 車 慧 蓮 葉 美 玉 (2010) 賦 能 並 人 教 育 與 護 理 指 導 : 文 獻 回 顧 醫 護 科 技 期 刊,12(2),149-159 葉 莉 莉 (2008). 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 -- 長 期 營 養 支 持 的 較 佳 選 擇. 長 期 照 護 雜 誌,12 (1),116-125 葉 莉 莉 陳 淑 音 盧 豐 華 莊 喬 雄 陳 清 惠 (2008). 專 業 攜 手 合 作 推 廣 胃 造 口 - 長 期 管 灌 病 人 的 較 佳 選 擇. 長 期 照 護 雜 誌,12 (4),355-360 薄 景 華 (1997) 無 法 自 口 進 食 個 案 另 一 個 選 擇 - 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術, 長 期 照 護 雜 誌,1 (1),61-63 Gomes Jr, C., Lustosa, S. A. S., Matos, D., Andriolo, R. B., Waisberg, D. R., & Waisberg, J. (2010). Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of 台 灣 19
評 論 蔣 立 琦 中 華 民 國 護 理 師 護 士 公 會 全 國 聯 合 會 護 理 研 究 發 展 委 員 會 委 員 國 防 醫 學 院 護 理 學 系 所 教 授 兼 主 任 / 所 長 許 多 臨 床 護 理 工 作 者 長 期 工 作 疲 累 狀 況, 逐 漸 會 對 日 常 常 規 工 作 產 生 理 所 當 然 的 反 應, 對 於 各 種 治 療 也 容 易 習 以 為 常, 失 去 好 奇 以 及 發 問 的 基 本 批 判 性 思 考 的 態 度 有 人 甚 至 會 有 些 倚 老 賣 老, 認 為 自 己 過 的 橋 比 新 人 走 過 的 路 還 多, 對 於 新 知 或 是 改 變 有 排 拒 感, 當 然 豐 富 的 臨 床 護 理 經 驗, 對 於 照 護 有 更 佳 的 理 解 與 熟 悉, 但 是 不 要 忘 記 對 許 多 現 象 仍 應 養 成 時 時 提 問 的 習 慣, 保 持 自 己 面 對 新 知 創 新 改 變 的 積 極 態 度 其 實 是 相 當 重 要 的 近 兩 年 護 理 界 普 遍 推 動 實 證 護 理 時, 許 多 資 深 護 理 人 員 過 去 在 學 校 並 沒 有 接 觸 運 用 實 證 的 方 法 學 訓 練, 在 思 考 臨 床 問 題 時 非 常 辛 苦, 搜 尋 文 獻 時 也 較 年 輕 護 理 人 員 上 網 查 資 料 速 度 緩 慢 所 以, 我 想 推 動 實 證 如 果 可 以 以 團 隊 合 作, 囊 括 各 世 代 的 護 理 人 員 共 組 成 實 證 護 理 臨 床 應 用 小 組, 一 起 成 長 一 起 學 習, 應 該 也 是 凝 聚 工 作 共 識 與 創 新 的 具 體 作 法 此 次 新 光 醫 院 的 實 證 臨 床 運 用 分 享, 由 主 任 督 導 與 護 理 長 完 成, 可 見 資 深 的 護 理 管 理 者 仍 積 極 尋 求 各 項 革 新 工 作, 令 人 感 佩, 這 應 該 也 是 一 種 跨 世 代 護 理 人 員 的 合 作 良 好 經 驗, 如 果 可 以 加 入 基 層 臨 床 護 理 人 員, 應 可 以 發 揮 帶 領 年 輕 人 的 一 個 絕 佳 學 習 機 會, 期 待 在 全 聯 會 全 面 推 動 下, 更 多 醫 療 院 所 的 護 理 人 員, 進 行 更 多 實 證 護 理 運 用, 建 立 護 理 人 員 改 善 臨 床 照 護 品 質 的 貢 獻 證 據, 提 升 各 醫 療 團 隊 工 作 人 員 對 護 理 專 業 的 尊 重 與 支 持 一 臨 床 問 題 形 成 及 PICO 適 當 性 過 去 傳 統 上 皆 會 以 鼻 胃 管 作 為 中 風 病 患 吞 嚥 困 難 的 首 要 選 擇, 居 家 護 理 工 作 更 是 以 三 管 照 護 為 主, 對 於 PEG 的 使 用 其 實 並 未 普 及, 近 幾 年 研 究 文 獻 顯 示 長 期 使 用 鼻 胃 管 (Nasogastric tube, NGT) 餵 食 會 有 一 些 合 併, 如 鼻 部 固 定 管 子 的 皮 膚 破 損 餵 食 道 逆 流 以 及 吸 入 性 肺 炎 等 PEG 相 對 使 用 上 照 顧 方 便, 應 較 能 確 保 病 患 營 養 攝 取 雖 然 已 有 許 多 文 獻 如 此 建 議, 但 是 第 一 線 居 家 護 理 師 以 及 病 患 與 家 屬 的 認 知 與 接 受 與 否 的 態 度 問 題 並 不 清 楚? 若 能 透 過 實 證 文 獻 依 據 提 供 病 人 教 育 時 的 最 佳 證 據, 理 應 能 讓 居 家 吞 嚥 困 難 的 病 患 與 家 屬 有 更 清 楚 各 種 實 證 證 據 以 利 其 選 擇 餵 食 方 式 二 文 獻 搜 尋 方 法 的 合 理 性 使 用 的 關 鍵 字 與 蒐 尋 過 程 應 是 恰 當 的 惟 文 獻 中 的 Cochrane Library 的 文 章 是 2010 年 發 表 的, 近 日 上 網 蒐 尋 已 經 有 2012 年 的 修 訂 版 ( 可 見 Cochrane library 更 新 速 度 越 來 越 快 ), 所 幸 並 無 發 現 比 2010 年 找 的 九 個 RCT 有 更 多 的 新 研 究, 結 果 與 之 前 亦 是 相 同 作 者 雖 然 已 經 運 用 CASP 進 行 文 獻 評 論, 但 是 文 中 定 義 有 關 所 謂 的 治 療 失 敗 (intervention failure) 是 指 測 量 餵 食 中 斷 胃 管 阻 塞 或 是 滲 漏 等, 或 是 不 遵 循 治 療 是 否 已 經 涵 蓋 大 部 份 的 合 併 症, 追 蹤 時 間 四 周 到 六 個 月 是 否 與 臨 床 狀 況 相 符 合? 預 期 PEG 應 該 能 使 病 人 營 養 狀 況 較 佳, 但 是 目 前 單 篇 RCT 的 報 告 個 案 數 太 少, 因 此 在 運 用 時 仍 應 審 慎 三 從 實 證 到 應 用 連 結 性 本 篇 實 證 運 用 值 得 學 習 的 應 該 是 在 應 用 時 採 取 的 全 方 位 策 略, 從 護 理 人 員 認 知 先 著 手, 再 辦 理 座 談 會, 發 展 為 比 較 工 具 等, 皆 值 得 稱 許 並 能 安 排 家 屬 分 享 成 功 經 驗 以 利 模 仿 學 習 因 此 胃 造 瘻 執 行 率 由 1.2%(N=2) 提 升 到 12.8%(N=19), 但 是 仔 細 想 想 也 只 有 提 升 到 12.8%, 可 見 全 方 位 的 策 略 一 定 是 某 些 層 次 並 未 能 突 破, 但 是 未 能 普 遍 的 原 因, 其 實 需 要 再 深 入 探 究, 例 如 : 病 患 與 家 屬 的 擔 心 為 何? 接 受 度 為 何? 誠 如 文 中 作 者 所 言 " 家 屬 大 多 有 不 願 在 身 上 打 洞 之 觀 念 多 數 表 示 於 肚 子 上 打 一 個 洞, 看 起 來 很 恐 怖, 擔 心 不 會 照 顧, 反 而 產 生 其 他 合 併 症 等 疑 慮 " 因 此 了 解 我 國 20
病 患 與 家 屬 對 PEG 的 看 法 與 接 受 度, 恐 怕 才 是 解 決 此 問 題 當 務 之 道 四 成 效 評 估 ( 對 於 臨 床 及 品 質 改 善 的 效 益 ) 能 進 行 質 量 性 兩 方 面 的 評 值, 除 了 解 病 患 與 家 屬 在 胃 造 瘻 滿 意 度 調 查, 也 了 解 其 在 使 用 上 的 個 別 性 感 受 是 許 多 臨 床 應 用 的 很 好 的 示 範 然 而 PEG 的 手 術 花 費 時 間 以 及 相 關 醫 療 成 本 與 長 期 使 用 上 方 便 性 的 相 對 優 缺 點 比 較 可 以 更 全 面 檢 討? 如 果 推 廣 時 發 現 真 正 的 臨 床 使 用 不 普 及 的 問 題 並 非 是 怕 合 併 症, 而 是 病 人 身 體 的 完 整 性, 恐 怕 再 多 的 研 究 報 導 仍 無 法 改 變 不 願 意 做 PEG 的 個 案 總 結 相 關 因 素, 多 數 以 外 觀 可 以 看 不 見 管 子 以 及 參 考 醫 療 人 員 的 意 見 為 主, 大 部 分 病 人 並 不 清 楚 PEG 為 何? 多 數 是 依 據 醫 療 人 員 的 建 議 (Vesey, 2008) 作 者 在 臨 床 應 用 時 認 為 需 要 訓 練 護 理 人 員 正 確 觀 念, 與 文 獻 中 一 般 臨 床 執 業 者 的 知 識 欠 缺, 難 以 協 助 病 患 與 家 屬 做 決 策 是 相 當 ㄧ 致 的 (Madigan, 2007) 當 然 本 實 證 文 獻 都 建 議 PEG 較 能 成 功 治 療, 且 副 作 用 並 無 顯 著 差 異, 但 是 病 人 對 PEG 的 感 受 以 及 影 響 他 們 採 用 PEG 的 決 策 因 子, 恐 怕 才 是 重 要 落 實 實 證 護 理 運 用 的 依 據, 在 早 期 (1995) 英 國 小 型 調 查 研 究 文 獻 顯 示 上 消 化 道 癌 症 病 患 其 實 在 手 術 後 10 天 是 可 以 接 受 PEG, 感 到 較 為 舒 適 (Mighell, 1995) 但 是 國 人 對 身 體 完 整 性 的 概 念 可 能 與 其 他 國 家 病 人 不 盡 相 同, 在 乎 的 是 身 上 沒 有 開 洞, 而 非 只 是 外 觀 看 不 見 管 子, 當 然 家 屬 的 接 受 一 是 影 響 決 策 的 重 要 環 節 透 過 本 報 告, 個 人 深 感 實 證 到 臨 床 實 際 應 用, 其 實 尚 需 要 參 考 相 關 文 獻 以 利 推 動, 尤 其 是 病 人 與 家 屬 的 期 望 與 價 值 觀 往 往 是 決 策 重 要 者, 他 們 的 想 法 與 感 受, 需 要 有 更 多 本 土 研 究 性 研 究 報 導 以 利 實 際 運 用 時 之 參 考 endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of Systematic Reviews,3( CD008096). doi: 10.1002/14651858.CD008096.pub3. Madigan, S. M., Fleming, P., McCann, S., Wright, M. E., & MacAuley, D. (2007). General Practitioners involvement in enteral tube feeding at home: a qualitative study. BMC Family Practice, 8, 29. Mighell, A. J., Carton, A. T., Boobis, L. H., & Stassen, L. F. (1995). Acceptance and perception of percutaneous endoscopic gastrostomy by patients with upper aerodigestive tract cancer. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 33, 19-22. Vesey, S., Leslie, P., & Exley, C. (2008). A pilot study exploring the factors that influence the decision to have PEG feeding in patients with progressive conditions. Dysphagia, 23, 310-316. 參 考 文 獻 Gomes, C.A., Lustosa, S.A., Matos, D., Andriolo, R.B., Waisberg, D.R., Waisberg, J. (2012). Percutaneous 21
數位學習網獎品６月底寄達 本會與E l s e v i e r出版社共同舉辦 NursingConnect 推薦好友 您拿大獎 活 動 由於個人推薦數的累積並無人達到100 人 所以無法送出演唱會門票 我們針對參與 活動的人員隨機抽出2位可獲得夏日隨行杯 5 位可獲得個性環保袋 得獎者將會於近日收到 Elsevier出版社的確認e-mail 獎品將會於6月 底前寄出 得獎名單已公佈在數位學習網
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