第 十 六 期 101.5 印 刷 品 立 案 證 書 : 台 內 社 自 第 0950198674 號 / 扣 繳 單 位 統 一 編 號 :31435493 會 址 : 桃 園 縣 333 龜 山 鄉 復 興 路 5 號 L 棟 12 樓 辦 公 室 / 發 行 人 : 羅 福 松 理 事 長 電 話 :03-3281200*8232 或 0916-337737 / 傳 真 :03-3288957 / 編 輯 : 吳 誌 卿 林 口 辦 事 處 : 台 北 縣 林 口 鄉 仁 愛 路 二 段 628 號 skype 通 話 帳 號 :tadc3143 網 站 :www.tadc.org.tw E-Mail:mail@tadc.org.tw 或 tadc2010@gmail.com 捐 款 帳 號 / 郵 政 劃 撥 :50014481 戶 名 : 羅 福 松 大 眾 銀 行 代 號 :814 長 庚 分 行 協 會 帳 號 168-10-2044116
理 事 長 專 欄 胰 島 素 的 故 事 羅 福 松 醫 師 本 文 摘 譯 自 : Gough S, Narendran P. Chapter 27.Insulin and insulin treatment. In. Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp.427-431. 胰 島 素 時 代 前 的 生 與 死 胰 島 素 是 一 個 強 力 的 同 化 荷 爾 蒙, 若 缺 乏 會 影 響 到 脂 肪 碳 水 化 合 物 及 蛋 白 質 的 儲 存 導 致 嚴 重 的 虛 弱 及 營 養 不 良 第 1 型 糖 尿 病 就 是 絕 對 的 胰 島 素 缺 乏, 若 沒 有 胰 島 素 治 療 的 病 人 終 究 會 死 亡 ( 圖 1) Leonard Thompson 是 第 1 位 接 受 胰 島 素 治 療 的 病 人, 他 是 1919 年 被 診 斷 出 糖 尿 病 人, 當 時 12 歲 ; 他 苟 延 殘 喘 活 了 兩 年 多 至 1922 年 元 月 22 日 接 受 了 第 1 針 胰 島 素 治 療 沒 有 胰 島 素 治 療 的 時 代, 糖 尿 病 人 除 了 體 重 下 降 外, 持 續 疲 倦 口 渴 多 尿 反 覆 感 染 等, 在 當 時 被 認 為 是 被 判 死 刑, 處 理 方 法 則 是 極 度 的 飲 食 限 制 ( 由 當 時 最 流 行 的 紐 約 洛 克 菲 勒 學 院 的 Allen 所 提 出 的 ), 是 一 個 很 難 辦 到 的 方 法 而 且 似 乎 無 法 延 長 壽 命 圖 1 糖 尿 病 人 胰 島 素 治 療 前 後 摘 自 : Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp.428 Figure 27-1. 胰 島 素 的 發 現 雖 然 先 前 已 有 研 究 報 導 胰 臟 某 種 成 分 可 以 控 制 血 糖, 其 中 最 著 名 的 是 羅 馬 尼 亞 生 理 學 家 Nicolas Paulesco;1920 年 秋 天 班 庭 醫 師 (FrederickGrant Banting) 正 準 備 碳 水 化 合 物 的 代 謝 的 演 講, 想 到 了 一 個 分 離 胰 臟 的 內 在 分 泌 物 的 方 法, 隔 年 夏 天 他 獲 得 多 倫 多 大 學 生 理 教 授 麥 克 勞 德 (John Macleod) 提 供 經 費 及 實 驗 設 備 及 所 指 導 學 生 Charles Best 的 協 助, 開 始 進 行 實 驗 他 們 把 胰 管 綁 緊 導 致 胰 臟 外 分 泌 腺 萎 縮 以 利 分 離 出 內 分 泌 物, 此 內 分 泌 物 被 注 射 進 被 胰 臟 切 除 的 狗 身 上 來 測 試 降 血 糖 的 效 果 ( 圖 2) 另 外, 他 們 也 經 由 一 位 生 化 學 家 James Collip 的 幫 忙, 能 夠 純 化 此 內 分 泌 物 使 用 在 早 期 的 實 驗 病 人 上 由 於 胰 島 素 的 發 現, 班 庭 與 麥 克 勞 德 一 起 得 到 1923 年 的 諾 貝 爾 獎 再 者, 研 究 胰 島 素 更 增 添 了 三 項 諾 貝 爾 獎 : 1
Frederick Sanger 因 為 確 認 胰 島 素 的 氨 基 酸 原 始 序 列 而 得 到 1958 年 的 諾 貝 爾 獎 ;Dorothy Hodgkin 發 展 出 胰 島 素 的 X- 光 結 晶 結 構 圖 而 得 到 1964 年 的 諾 貝 爾 獎 ;Rosalyn Yalow 等 人 因 為 發 展 出 偵 測 血 液 胰 島 素 濃 度 的 放 射 免 疫 方 法 而 得 到 1977 年 的 諾 貝 爾 獎 圖 2 Charles Best 及 Frederick Banting 1921 年 夏 天 在 加 拿 大 多 倫 多 大 學 醫 學 大 樓 屋 頂 上 摘 自 : Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp.429 Figure 27-2. 第 一 胰 島 素 的 出 現 市 場 上 開 始 出 現 的 胰 島 素 是 由 豬 及 牛 冷 凍 的 新 鮮 胰 臟 經 由 酸 - 乙 醇 處 理 後 所 萃 取 出 來 的, 這 些 步 驟 所 作 出 來 的 胰 島 素 純 度 只 有 80-90%, 汙 染 雜 質 大 部 分 為 胰 臟 多 胜 肽 及 升 糖 素, 雖 然 此 類 胰 島 素 有 作 用, 但 通 常 會 有 免 疫 副 作 用, 特 別 是 皮 膚 脂 肪 萎 縮 及 胰 島 素 抗 體 導 致 胰 島 素 阻 抗, 嚴 重 干 擾 胰 島 素 的 效 果 胰 島 素 的 不 純 也 造 成 了 注 射 部 位 腫 痛 的 過 敏 反 應 表 1 胰 島 素 治 療 的 里 程 碑 1922 胰 島 素 的 分 離 及 治 療 第 1 位 糖 尿 病 患 1936 魚 精 蛋 白 (Protamine) 胰 島 素 1946 NPH isophane insulin 1951 Zinc lente insulin 1959 Biphasic insulin 1977 連 續 型 皮 下 胰 島 素 輸 注 1980 rdna 人 型 胰 島 素 1981 胰 島 素 筆 1987 Monomeric 短 效 胰 島 素 1987 可 溶 性 延 長 作 用 胰 島 素 1996 速 效 胰 島 素 2001 長 效 胰 島 素 左 圖 ( 摘 自 : Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp.429 Table 27 1) 2
動 物 型 及 人 型 胰 島 素 動 物 型 胰 島 素 一 直 是 豬 和 牛 型, 牛 型 胰 島 素 與 人 型 胰 島 素 的 胺 基 酸 序 列 差 異 有 3 個 位 置 (B 鏈 的 位 置 30 及 A 鏈 的 位 置 8 及 10), 而 豬 型 胰 島 素 與 人 型 胰 島 素 的 胺 基 酸 序 列 差 異 只 有 1 個 位 置 (B 鏈 的 位 置 30), 除 了 胺 基 酸 序 列 差 異 外, 胰 島 素 純 化 方 法 也 影 響 到 免 疫 反 應 1970 年 代, 使 用 膠 體 過 濾 法 及 離 子 交 換 色 層 分 析 法 所 純 化 出 來 單 一 成 分 胰 島 素 降 低 了 皮 下 脂 肪 萎 縮 及 過 敏 的 副 作 用 人 型 胰 島 素 則 是 1980 年 在 酵 母 菌 或 大 腸 桿 菌 細 胞 內, 使 用 半 合 成 式 地 把 豬 型 胰 島 素 經 由 基 因 重 組 方 法 把 胺 基 酸 序 列 差 異 的 只 有 1 個 位 置 轉 換 成 人 型 胺 基 酸 序 列, 再 經 由 色 層 分 析 法 來 純 化 達 到 純 度 99.5-99.9% 的 胰 島 素 所 以 人 型 胰 島 素 的 好 品 質 幾 乎 除 去 了 免 疫 的 副 作 用 現 在 全 球 93% 使 用 的 胰 島 素 都 是 人 型 可 溶 性 及 長 效 胰 島 素 可 溶 性 胰 島 素 的 作 用 持 續 時 間 大 約 5 至 6 小 時, 早 期 配 方 通 常 會 有 注 射 部 位 紅 腫 疼 痛 ; 1920 及 1930 年 代, 科 學 家 嘗 試 以 卵 磷 脂 油 膽 固 醇 來 修 飾 可 溶 性 胰 島 素 ; 然 而 可 溶 性 胰 島 素 每 次 作 用 時 間 變 異 很 大, 造 成 臨 床 使 用 上 很 困 難 1936 年, 發 展 出 把 胰 島 素 與 很 難 溶 解 的 魚 精 蛋 白 (protamine) ( 從 鮭 魚 或 鱒 魚 的 精 子 取 得 ) 混 合 一 起, 再 加 上 鋅 (Zinc), 如 此 胰 島 素 可 以 慢 慢 釋 放 將 近 24 小 時, 這 類 胰 島 素 稱 為 魚 精 蛋 白 - 鋅 胰 島 素 (protamine-zinc insulin) 1946 年, 此 技 術 再 被 修 改 成 魚 精 蛋 白 及 鋅 按 特 定 比 例 添 加 ( 如 此 就 沒 有 游 離 魚 精 蛋 白 及 鋅 ), 如 此 胰 島 素 吸 收 更 穩 定 且 持 續 12 至 24 小 時, 這 類 胰 島 素 稱 為 isophane 或 中 性 魚 精 蛋 白 Hagedorn (neutral protamine Hagedorn, NPH), 從 1940 年 代 開 始 臨 床 使 用 1951 年, 進 一 步 發 展 出 不 需 要 添 加 魚 精 蛋 白 來 延 長 胰 島 素 作 用 時 間 的 技 術, 那 就 是 加 過 剩 的 鋅 及 酸 性 緩 衝 液 來 形 成 較 不 易 溶 解 的 鋅 - 胰 島 素 聚 合 物 的 結 晶, 稱 為 lente 胰 島 素 ; 結 晶 顆 粒 的 大 小 可 以 經 由 改 變 酸 鹼 值 ph 來 調 整, 比 較 大 的 結 晶 顆 粒 (ultralente) 釋 出 胰 島 素 較 慢, 比 較 小 的 結 晶 顆 粒 (semilente) 釋 出 胰 島 素 較 快 ; 臨 床 上 較 廣 泛 使 用 則 為 70:30 比 例 的 ultralente/lente 胰 島 素 速 效 及 長 效 胰 島 素 胰 島 素 在 血 液 中 以 單 聚 合 體 血 液 循 環, 血 中 濃 度 為 10-9 mol/l; 若 胰 島 素 濃 度 高 ( 如 醫 用 胰 島 素 ) 時, 胰 島 素 分 子 會 以 非 共 價 鍵 地 結 成 雙 聚 合 體 四 聚 合 體 及 六 聚 合 體 ; 而 鋅 的 存 在 可 以 進 一 步 穩 定 六 聚 合 體 當 胰 島 素 注 射 入 人 體 內, 胰 島 素 分 子 會 自 動 逐 漸 地 分 解 成 單 聚 合 體, 才 能 通 過 微 血 管 壁 而 進 入 血 液 循 環, 因 此 病 人 會 被 建 議 在 餐 前 15 至 20 分 鐘 前 就 注 射 可 溶 解 性 胰 島 素 這 類 胰 島 素 會 讓 病 人 比 較 難 遵 從, 因 為 用 餐 時 間 有 時 不 是 病 人 可 以 掌 握 的 胰 島 素 分 子 間 的 鍵 結 可 以 把 胰 島 素 特 定 的 氨 基 酸 序 列 作 改 變 來 降 低, 這 種 改 變 可 以 讓 胰 島 素 比 較 不 會 結 成 雙 聚 合 體 四 聚 合 體 及 六 聚 合 體, 如 此 可 以 快 速 吸 收 入 血 液 循 環 中, 這 樣 病 人 只 要 在 餐 前 或 餐 後 馬 上 打 即 可 目 前 市 場 上 有 三 種 速 效 胰 島 素 :insulin lispro (Humalog, Lilly) insulin aspart (Novorapid, Novo Nordisk) insulin glulisine (Apidra, Sanofi - Aventis) ( 長 庚 目 前 使 用 insulin aspart) 這 類 速 效 胰 島 素, 開 始 作 用 時 間 快 速 (10 至 20 分 鐘 內 ), 但 作 用 期 限 較 短 (3 至 5 小 時 ); 然 而 一 般 可 溶 性 短 效 胰 島 素 開 始 作 用 時 間 較 慢 (30 至 60 分 鐘 內 ), 但 作 用 期 限 較 長 (6 至 8 小 時 ) 經 過 許 3
多 臨 床 研 究 顯 示, 速 效 胰 島 素 非 常 適 合 餐 前 使 用, 比 可 溶 性 短 效 胰 島 素 更 有 效 控 制 飯 後 高 血 糖, 且 較 少 發 生 低 血 糖, 尤 其 使 用 在 胰 島 素 幫 浦 比 一 天 多 針 法 更 好 雖 然 lente 及 isophane 胰 島 素 可 以 作 用 持 續 時 間 長 達 12 至 24 小 時, 但 它 們 在 皮 下 脂 肪 組 織 的 吸 收 速 率 差 異 很 大, 因 此 若 用 它 們 來 嚴 格 控 制 血 糖 容 易 增 加 低 血 糖 的 風 險 將 胰 島 素 原 始 序 列 作 修 改 可 以 將 胰 島 素 等 電 點 ( 就 是 分 子 最 不 溶 解 的 ph 值 ) 移 至 中 性, 這 類 長 效 胰 島 素 (insulin glargine) 皮 下 注 射 後 會 因 ph 中 性 而 沉 澱, 接 著 再 緩 慢 釋 放 出 來, 研 究 顯 示 長 效 胰 島 素 臨 床 上 比 較 不 會 半 夜 低 血 糖 現 在 長 庚 醫 院 使 用 的 胰 島 素, 傳 統 一 天 兩 針 的 濁 的 胰 島 素 是 用 台 灣 諾 和 諾 德 藥 品 股 份 有 限 公 司 的 人 型 半 合 成 lente 中 效 胰 島 素, 其 開 始 作 用 時 間 約 3~4 小 時, 注 射 4~12 小 時 達 最 高 血 中 濃 度, 作 用 時 間 持 續 12~18 小 時 ; 清 的 胰 島 素 是 用 台 灣 諾 和 諾 德 公 司 的 人 型 短 效 胰 島 素, 其 開 始 作 用 時 間 約 0.5~2 小 時, 注 射 2~4 小 時 達 最 高 血 中 濃 度, 作 用 時 間 持 續 3~6 小 時 一 天 四 針 注 射 法, 睡 前 使 用 的 長 效 胰 島 素 有 兩 種 : 台 灣 諾 和 諾 德 公 司 的 detemir 胰 島 素, 其 開 始 作 用 時 間 約 2~4 小 時, 注 射 6~14 小 時 達 最 高 血 中 濃 度, 作 用 時 間 持 續 16~20 小 時 ; 賽 諾 菲 安 萬 特 股 份 有 限 公 司 的 glargine 胰 島 素 (Lantus, 蘭 德 仕 注 射 劑 ), 其 開 始 作 用 時 間 約 2~4 小 時, 作 用 平 緩 無 高 峰, 時 間 持 續 20~24 小 時 餐 前 使 用 的 速 效 胰 島 素 只 有 一 種, 台 灣 諾 和 諾 德 公 司 的 aspart 胰 島 素, 其 開 始 作 用 時 間 約 5~15 分 鐘, 注 射 30~90 分 鐘 達 最 高 血 中 濃 度, 作 用 時 間 持 續 3~5 小 時 最 後, 糖 尿 病 患 者 及 家 屬 應 該 感 謝 胰 島 素 的 發 現, 因 為 它 的 出 現 讓 糖 尿 病 不 是 絕 症 ; 從 1922 年 至 今, 科 學 家 不 斷 改 良 胰 島 素, 這 中 間 吸 入 型 胰 島 素 曾 經 短 暫 上 市 而 因 安 全 性 及 市 場 緣 故 而 下 市, 科 學 家 仍 不 斷 繼 續 研 究, 或 許 口 服 胰 島 素 或 更 先 進 胰 島 素 未 來 會 發 展 成 功, 請 各 位 糖 尿 病 患 者 及 家 屬 要 珍 惜 胰 島 素 並 善 用 之, 把 血 糖 控 制 好, 因 為 糖 尿 病 的 慢 性 併 發 症 是 很 可 怕 的 圖 3 各 類 胰 島 素 作 用 時 間 的 比 較 摘 自 : Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp.430 Figure 27-3. ( 本 文 完 ) 感 謝 贊 助 物 品 台 灣 諾 和 諾 德 公 司 植 物 盆 栽 60 個 亞 培 公 司 健 康 食 譜 月 曆 100 本 松 崴 醫 療 公 司 DM 牙 膏 50 支 4
醫 師 專 欄 糖 尿 病 與 癌 症 台 中 榮 民 總 醫 院 內 分 泌 暨 新 陳 代 謝 科 特 約 主 治 醫 師 沈 宜 靜 台 灣 十 大 死 因 中, 癌 症 已 蟬 連 十 大 死 因 之 首 29 年, 而 糖 尿 病 也 高 居 第 五 名 根 據 世 界 糖 尿 病 聯 盟 (IDF) 估 計 :2011 年 全 球 的 糖 尿 病 患 大 約 有 3.66 億 人 (8.3% 的 20~79 歲 成 年 人 ), 比 2010 年 的 2.85 億 上 升 了 近 30%, 預 測 到 2030 年, 約 有 5.52 億 人 (10% 成 人 ) 將 有 糖 尿 病, 相 當 於 每 10 秒 增 加 3 位 新 病 患, 成 長 速 度 驚 人 台 灣 的 糖 尿 病 發 生 有 年 輕 化 的 趨 勢 流 行 病 學 資 料 顯 示 糖 尿 病 可 能 影 響 癌 症 發 生 與 預 後, 推 測 原 因 包 括 高 胰 島 素 血 症 高 血 糖 炎 症 反 應 及 共 同 危 險 因 素 如 : 老 化 飲 食 運 動 與 肥 胖 等 在 糖 尿 病 用 藥 方 面, 特 定 藥 物 對 癌 症 風 險 的 影 響 證 據 有 限 統 合 性 資 料 分 析 指 出 糖 尿 病 可 能 增 加 肝 胰 子 宮 內 膜 結 腸 直 腸 癌 乳 癌 膀 胱 癌 風 險, 但 罹 患 攝 護 腺 癌 的 風 險 似 乎 較 低 台 灣 曾 慶 校 醫 師 等 人 的 相 關 研 究 發 現 在 乳 癌 膀 胱 癌 的 死 亡 率 在 年 輕 糖 尿 病 患 相 對 風 險 更 高 第 一 型 糖 尿 病 與 第 二 型 糖 尿 病 致 病 機 轉 不 同, 與 癌 症 的 關 聯 也 有 不 同 目 前 第 二 型 糖 尿 病 與 癌 症 關 聯 之 證 據 較 多, 而 針 對 第 一 型 糖 尿 病 的 實 證 資 料 較 不 充 足 第 二 型 糖 尿 病 相 關 之 癌 症 與 肝 癌 胰 臟 癌 子 宮 內 膜 癌 大 腸 直 腸 癌 膀 胱 癌 乳 癌 正 相 關 肺 癌 與 糖 尿 病 無 明 顯 相 關 腎 臟 癌 非 何 杰 金 淋 巴 癌 與 糖 尿 病 關 係 未 有 定 論 國 外 資 料 顯 示 男 性 攝 護 腺 癌 與 糖 尿 病 呈 現 負 相 關, 台 灣 則 未 明 第 一 型 糖 尿 病 相 關 之 癌 症 關 於 第 一 型 糖 尿 病 與 癌 症 的 關 係 相 關 研 究 較 少, 多 為 單 一 研 究, 缺 乏 統 合 分 析 資 料 有 些 報 告 提 出 罹 患 胃 癌 子 宮 內 膜 癌 子 宮 頸 癌 的 風 險 增 加, 推 測 可 能 原 因 : 胃 癌 : 幽 門 螺 桿 菌 感 染 惡 性 貧 血 子 宮 內 膜 癌 子 宮 頸 癌 : 女 性 月 經 失 調 另 有 研 究 發 現 第 一 型 糖 尿 病 可 能 增 加 皮 膚 癌 與 淋 巴 癌 的 風 險 第 一 型 糖 尿 病 患 和 年 輕 的 糖 尿 病 患 者 比 非 糖 尿 病 患 者 得 胰 臟 癌 的 風 險 加 倍 糖 尿 病 與 癌 症 其 他 共 同 風 險 因 子 糖 尿 病 與 癌 症 在 人 口 學 特 性 與 生 活 型 態 上 有 許 多 潛 在 共 同 風 險 因 子, 如 : 年 齡 性 別 種 族 運 動 飲 食 狀 態 菸 酒 肥 胖 等 不 可 改 變 的 因 素 : 年 齡 : 大 部 分 的 癌 症 與 第 二 型 糖 尿 病 一 樣, 發 生 率 隨 年 齡 增 加 而 上 升 性 別 : 男 性 的 癌 症 發 生 率 略 高 於 女 性 種 族 : 年 齡 標 準 化 癌 症 和 糖 尿 病 的 發 病 率 在 各 種 族 有 顯 著 差 異 可 改 善 的 因 素 : 飲 食 : 減 少 紅 肉 與 加 工 肉 品 的 攝 取, 增 加 高 纖 蔬 果 穀 物 的 飲 食, 可 降 低 癌 症 風 險 運 動 : 可 降 低 結 腸 癌, 停 經 後 乳 癌, 子 宮 內 膜 癌 的 風 險, 也 有 些 證 據 顯 示 可 預 防 肺 癌 與 攝 護 腺 癌 的 發 生 可 能 改 善 乳 癌 大 腸 直 腸 癌 預 後 菸 酒 : 抽 煙 與 許 多 癌 症 有 關 : 肺 癌 咽 喉 上 消 化 道 膀 胱 腎 臟 胰 臟 肝 胃 子 宮 頸 癌 與 血 癌 抽 菸 本 身 也 是 造 成 糖 尿 病 的 獨 立 風 險 因 子, 且 會 造 成 其 慢 性 併 發 症 酒 精 與 某 些 癌 症 有 關, 如 : 口 腔 咽 喉 食 道 肝 大 腸 直 腸 乳 癌 等 肥 胖 : 與 過 重 和 肥 胖 相 關 的 癌 症 包 括 乳 癌 ( 停 經 後 婦 女 ), 結 腸 直 腸 癌, 子 宮 內 膜 癌 胰 臟 癌 肺 腺 癌 食 道, 腎, 膽 和 肝 癌 減 重 可 減 少 第 二 型 糖 尿 病 發 生 減 重 手 術 可 減 少 女 性 癌 症 ( 主 要 是 乳 癌 與 子 宮 內 膜 癌 ) 但 在 男 性 則 未 觀 察 到 此 關 聯 5
糖 尿 病 的 治 療 對 癌 症 的 影 響 治 療 糖 尿 病 的 藥 物 對 癌 症 的 潛 在 影 響 較 難 評 估 因 為 第 二 型 糖 尿 病 大 部 分 患 者 都 曾 經 先 後 或 合 併 使 用 多 種 藥 物, 且 劑 量 的 調 整 頻 繁 某 些 流 行 病 學 的 統 計 結 果 顯 示 人 類 胰 島 素 或 胰 島 素 類 似 物 可 能 因 為 與 類 胰 島 素 生 長 因 子 -1 受 體 結 合 作 用 (IGF-1) 而 增 加 癌 症 風 險 但 對 於 使 用 胰 島 素 治 療 糖 尿 病 患 者 與 癌 症 間 的 關 係, 不 同 研 究 呈 現 正 反 兩 方 的 不 同 的 結 果 甘 精 胰 島 素 (insulin glargine) 被 觀 察 到 較 人 類 胰 島 素 或 其 他 胰 島 素 類 似 物 略 為 增 加 細 胞 增 殖 的 影 響, 可 能 與 乳 癌 相 關 最 近 台 大 張 家 勳 醫 師 以 台 灣 健 保 資 料 庫 所 做 2004~2007 研 究 發 現 : 甘 精 胰 島 素 (insulin glargine) 未 見 增 加 總 癌 症 之 風 險, 對 胰 臟 癌 與 攝 護 腺 癌 之 相 關 需 進 一 步 研 究 在 流 行 病 學 研 究 中 很 難 校 正 評 估 用 藥 劑 量 與 併 用 其 他 降 血 糖 藥 或 胰 島 素 情 況, 但 在 高 危 險 群 用 藥 考 量 上, 應 注 意 評 估 此 風 險 結 論 糖 尿 病 與 癌 症 在 流 行 病 學 有 其 相 關 性, 目 前 針 對 第 二 型 糖 尿 病 與 癌 症 關 聯 之 研 究 較 多, 證 據 較 充 足, 在 治 療 方 面, 癌 症 的 風 險 不 應 該 是 對 所 有 糖 尿 病 患 者 選 擇 治 療 用 藥 方 式 的 主 要 考 量, 而 是 針 對 特 定 癌 症 發 生 ( 或 特 定 癌 症 復 發 ) 的 高 風 險 患 者 考 慮 相 關 問 題 健 康 的 生 活 型 態 有 助 於 糖 尿 病 與 癌 症 的 預 防 不 同 類 型 糖 尿 病 相 關 癌 症 與 一 般 族 群 不 盡 相 同, 需 更 多 國 內 相 關 研 究 結 果, 提 供 糖 尿 病 友 依 其 糖 尿 病 類 型 年 齡 性 別 與 治 療 用 藥 接 受 適 當 的 癌 症 篩 檢 建 議 未 來 需 要 更 多 研 究 以 釐 清 相 關 機 轉, 以 運 用 於 疾 病 防 治 2009 年 12 月 ADA 與 ACS 共 識 會 議 建 議 摘 要 糖 尿 病 ( 主 要 是 第 二 型 ) 與 某 些 癌 症 風 險 增 加 有 關 ( 肝, 胰, 子 宮 內 膜, 結 腸 直 腸 癌, 乳 癌, 膀 胱 癌 ) 糖 尿 病 似 乎 與 較 低 的 攝 護 腺 癌 風 險 有 關 糖 尿 病 與 其 他 一 些 癌 症 似 乎 沒 有 關 聯, 目 前 未 定 論 糖 尿 病 和 某 些 癌 症 部 分 可 能 是 由 於 共 同 的 危 險 因 素 所 致, 如 老 化, 肥 胖, 飲 食, 缺 乏 身 體 活 動 糖 尿 病 和 癌 症 兩 者 可 能 直 接 相 關 的 機 轉 包 括 高 胰 島 素 血 症, 高 血 糖 和 炎 症 反 應 健 康 的 飲 食, 身 體 活 動 和 體 重 管 理 可 降 低 第 二 型 糖 尿 病 與 某 些 癌 症 的 風 險 並 改 善 預 後, 因 此 應 該 推 廣 健 康 的 生 活 型 態 糖 尿 病 患 者 根 據 其 年 齡 與 性 別, 應 經 由 健 康 照 護 人 員 專 業 建 議, 強 烈 鼓 勵 他 們 接 受 適 當 的 癌 症 篩 檢 特 定 藥 物 對 癌 症 的 影 響 的 風 險 證 據 有 限, 這 些 觀 察 到 的 關 聯 可 能 被 特 定 藥 物 的 適 應 症, 癌 症 的 其 他 共 同 危 險 因 素, 如 體 重 高 胰 島 素 血 症, 以 及 第 二 型 糖 尿 病 複 雜 的 漸 進 性 高 血 糖 及 藥 物 治 療 所 混 淆 早 期 有 限 的 證 據 顯 示 雙 胍 類 藥 物 的 使 用 有 較 低 罹 癌 風 險, 至 於 外 源 性 胰 島 素 與 特 定 胰 島 素 類 似 物 增 加 癌 症 風 險 的 可 能 性, 則 需 要 進 一 步 研 究 以 澄 清 與 評 估 癌 症 的 風 險 不 應 該 是 對 所 有 糖 尿 病 患 者 選 擇 治 療 用 藥 方 式 的 主 要 考 量 針 對 特 定 癌 症 發 生 ( 或 特 定 癌 症 復 發 ) 的 高 風 險 患 者, 可 能 需 要 更 仔 細 的 考 慮 相 關 問 題 許 多 研 究 仍 然 存 在 待 解 決 的 疑 問 Summary and recommendations Diabetes and cancer: a consensus report. Diabetes Care 2010;33: 1681 6
參 考 文 獻 1. 沈 宜 靜 林 建 良 許 惠 恒 糖 尿 病 與 癌 症 以 及 台 灣 現 況 探 討 內 科 學 誌,2011:22:19-30 2. Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, et al. Diabetes and cancer: a consensus report. Diabetes Care 2010;33:1674-85. 3. Chang CH, Toh S, Lin JW, Chen ST, Kuo CW, Chuang LM, et al. Cancer risk associated with insulin glargine among adult type 2 diabetes patients--a nationwide cohort study. PLoS One. 2011;6(6):e21368. 4. Louie MW, Liu HW, Lam MH, Lam YW, Lo KK. Luminescent rhenium(i) polypyridine complexes appended with an alpha-d-glucose moiety as novel biomolecular and cellular probes. Chemistry. 2011;17(30):8304-8. 5. Kurtzhals P, Schaffer L, Sorensen A, et al. Correlations of receptor binding and metabolic and mitogenic potencies of insulin analogs designed for clinical use. Diabetes 2000;49:999-1005. 6. International Diabetes Federation Available from http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/diabetes 2011/12/17 7. World Cancer Report 2008 [article online],. 2008 Boyle P, Bernard L, Eds Cedex, France, World Health Organization, International Agency for Research on Cancer:Available from http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wcr/index.php. 8. Chang CH, Shau WY, Jiang YD, et al. Type 2 diabetes prevalence and incidence among adults in Taiwan during 1999-2004: a national health insurance data set study. Diabet Med 2010;27:636-43. 9. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-57. 10. Ma J, Li H, Giovannucci E, et al. Prediagnostic body-mass index, plasma C-peptide concentration, and prostate cancer-specific mortality in men with prostate cancer: a long-term survival analysis. Lancet Oncol 2008;9:1039-47. 11. Barone BB, Yeh HC, Snyder CF, et al. Long-term all-cause mortality in cancer patients with preexisting diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;300:2754-64. 12. Tseng CH. Mortality and causes of death in a national sample of diabetic patients in Taiwan. Diabetes Care 2004;27:1605-9. 13. Huang YC, Lin JK, Chen WS, et al. Diabetes mellitus negatively impacts survival of patients with colon cancer, particularly in stage II disease. J Cancer Res Clin Oncol 2010. 14. Chen HF, Chen P, Li CY. Risk of malignant neoplasms of liver and biliary tract in diabetic patients with different age and sex stratifications. Hepatology 2010;52:155-63. 15. Wang CS, Yao WJ, Chang TT, Wang ST, Chou P. The impact of type 2 diabetes on the development of hepatocellular carcinoma in different viral hepatitis statuses. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:2054-60. 16. Tseng CH, Chong CK, Tai TY. Secular trend for mortality from breast cancer and the association between diabetes and breast cancer in Taiwan between 1995 and 2006. Diabetologia 2009;52:240-6. 17. Tseng CH, Chong CK, Tseng CP, Chan TT. Age-related risk of mortality from bladder cancer in diabetic patients: a 12-year follow-up of a national cohort in Taiwan. Ann Med 2009;41:371-9. 18. Wu CH, Wu TY, Li CC, Lui MT, Chang KW, Kao SY. Impact of Diabetes Mellitus on the Prognosis of Patients with Oral Squamous Cell Carcinoma: A Retrospective Cohort Study. Ann Surg Oncol 2010. 19. Tseng CH, Tseng CP, Chong CK, et al. Increasing incidence of diagnosed type 2 diabetes in Taiwan: analysis of data from a national cohort. Diabetologia 2006;49:1755-60. 20. Koch L. Cancer: Long-term use of metformin could protect against breast cancer. Nat Rev Endocrinol 2010;6:356. 21. Landman GW, Kleefstra N, van Hateren KJ, Groenier KH, Gans RO, Bilo HJ. Metformin associated with lower cancer mortality in type 2 diabetes: ZODIAC-16. Diabetes Care 2010;33:322-6. 22. Aiello A, Pandini G, Frasca F, et al. Peroxisomal proliferator-activated receptor-gamma agonists induce partial reversion of epithelial-mesenchymal transition in anaplastic thyroid cancer cells. Endocrinology 2006;147:4463-75. 23. Suzuki S, Arnold LL, Pennington KL, et al. Effects of pioglitazone, a peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonist, on the urine and urothelium of the rat. Toxicol Sci 2010;113:349-57. 24. Mansure JJ, Nassim R, Kassouf W. Peroxisome proliferator-activated 25. Insulin glargine (Lantus) and cancer risk. Med Lett Drugs Ther 2009;51:67-8. 26. Wang Z, Hedrington MS, Gogitidze Joy N, et al. Dose-response effects of insulin glargine in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33:1555-60. ( 本 文 完 ) 7
101 年 1 ~ 4 月 捐 款 名 錄 個 人 捐 款 尹 立 言 3,000 元 方 泉 閔 5,000 元 王 宗 宙 4,000 元 江 素 華 4,000 元 吳 月 雲 3,000 元 吳 婕 瑜 3,000 元 宋 逸 勤 3,000 元 李 岱 霖 4,000 元 李 昀 臻 1,000 元 李 明 忠 2,000 元 李 柔 依 5,000 元 李 秋 忠 2,000 元 李 學 諺 2,000 元 杜 文 彬 500 元 沈 采 婕 3,000 元 尚 美 霞 10,000 元 林 岱 誼 1,000 元 林 欣 蓓 4,000 元 林 玟 琪 1,000 元 林 柔 萱 2,000 元 林 儷 和 1,600 元 邱 韶 妤 1,000 元 邱 顯 蔚 2,000 元 紀 瑋 1,000 元 胡 祥 宇 1,000 元 胡 瑜 庭 1,000 元 徐 依 彣 400 元 徐 施 唐 4,000 元 栗 敏 1,500 元 翁 廷 曜 100 元 康 素 貞 2,000 元 梁 玉 钗 1,200 元 莊 開 盛 500 元 許 竣 森 800 元 張 雅 雯 4,000 元 陳 冠 引 2,000 元 陳 冠 儒 30,000 元 陳 冠 融 10,000 元 陳 彥 廷 1,400 元 陳 美 玲 20,000 元 陳 美 純 500 元 陳 雯 貞 8,000 元 陸 宏 亮 3,000 元 傅 安 妮 18,689 元 彭 子 奕 5,000 元 曾 郁 茹 5,000 元 馮 振 武 4,000 元 黃 依 潔 500 元 黃 季 屏 2,000 元 黃 珦 芸 2,000 元 黃 偉 杰 500 元 黃 婷 3,000 元 黃 聖 中 500 元 黃 錫 雄 500 元 黃 駿 奕 2,000 元 楊 子 岳 3,000 元 楊 文 琦 1,000 元 楊 明 宏 2,500 元 楊 敏 翔 800 元 楊 淳 羽 500 元 楊 凱 淇 5,000 元 楊 繪 玉 800 元 楊 韻 平 800 元 楊 韻 弘 800 元 廖 政 雄 1,200 元 劉 芳 誠 2,000 元 劉 奐 妤 5,000 元 劉 奕 悌 7,000 元 蔡 坤 能 1,000 元 蔡 宗 霖 1,000 元 鄭 伊 蒨 3,000 元 鄭 谷 苑 2,700 元 鄭 明 玉 2,000 元 謝 英 芬 500 元 謝 鳳 如 5,000 元 羅 福 松 25,000 元 蘇 朝 榮 4,000 元 蘇 鳳 蓮 800 元 * 依 姓 氏 筆 劃 排 列 公 司 捐 款 台 灣 羅 氏 醫 療 診 斷 設 備 ( 股 ) 公 司 40,000 元 金 嵐 生 物 科 技 有 限 公 司 2,000 元 * 感 謝 大 家 善 心 捐 款!* 捐 款 明 細 到 四 月 份 如 有 問 題, 請 洽 協 會 謝 謝! 8
醫 師 專 欄 大 綱 腎 臟 的 結 構 與 功 能 什 麼 是 慢 性 腎 臟 病 (CKD)? 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 與 危 險 因 子 ( 微 ) 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 腎 臟 的 結 構 與 功 能 極 富 含 血 管 ( 流 ) 的 器 官 皮 質 : 腎 絲 球 腎 小 管 關 心 您 的 腎 臟, 從 微 尿 蛋 白 談 起 林 口 長 庚 醫 院 腎 臟 科 許 翔 浩 醫 師 蛋 白 尿 的 成 因 與 治 療 慢 性 腎 臟 病 的 症 狀 與 併 發 症 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 與 飲 食 營 養 慢 性 腎 臟 病 的 預 防 髓 質 : 腎 小 管 - 製 造 尿 液 腎 盞 腎 盂 - 收 集 尿 液 談 到 腎 臟, 想 到 小 便 腎 絲 球 : 血 液 過 濾, 只 讓 小 分 子 ( 水 尿 素 肌 酸 酐 電 解 質 ) 通 過, 留 下 大 分 子 ( 蛋 白 質 ) 腎 小 管 : 精 細 調 節 體 內 恆 定, 回 收 有 用 之 小 分 子 ( 葡 萄 糖 ) 血 液 過 濾 再 吸 收 尿 液 什 麼 是 慢 性 腎 臟 病 (CKD)? 因 各 種 急 性 或 慢 性 傷 害, 造 成 腎 臟 功 能 的 不 可 逆 喪 失 會 逐 漸 無 法 產 生 足 夠 的 尿 液, 以 消 除 血 液 中 的 毒 素 和 廢 物 會 越 來 越 無 法 維 持 身 體 內 電 解 質 及 水 份 的 適 當 平 衡 會 無 法 造 血 導 致 體 內 代 謝 廢 物 堆 積, 干 擾 了 全 身 器 官 組 織 的 正 常 運 轉 與 功 能 發 揮 世 界 上 大 約 每 7 至 8 位 成 年 人, 就 有 一 位 罹 患 慢 性 腎 臟 病 包 含 早 期 階 段 臺 灣 則 約 有 兩 百 萬 人 在 疾 病 的 早 期 階 段, 可 能 只 有 很 少 或 根 本 沒 有 徵 兆 和 症 狀 在 不 知 不 覺 間 加 劇 至 中 重 度 ( 晚 期 ) 的 慢 性 腎 臟 病 在 已 開 發 國 家, 腎 臟 的 主 要 敵 人 是 糖 尿 病 和 高 血 壓, 以 及 病 情 控 制 的 不 穩 定 不 良 飲 食 習 慣 和 肥 胖 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 一 ) 各 型 原 發 性 腎 小 球 腎 炎 : 甲 型 免 疫 球 蛋 白 腎 病 變 瀰 漫 性 腎 小 球 腎 炎 膜 性 腎 小 球 腎 炎 硬 化 性 腎 小 球 腎 炎 等 非 細 菌 感 染 的 腎 炎, 患 者 會 有 蛋 白 尿 及 血 尿, 如 果 得 不 到 積 極 有 效 的 治 療, 最 終 導 致 尿 毒 症 繼 發 於 全 身 性 疾 病 : 高 血 壓 動 脈 硬 化 糖 尿 病 紅 斑 性 狼 瘡 痛 風 慢 性 腎 臟 感 染 性 疾 患 : 慢 性 腎 盂 腎 炎 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 二 ) 慢 性 尿 路 阻 塞 : 腎 結 石 雙 側 輸 尿 管 結 石 尿 路 狹 窄 前 列 腺 肥 大 惡 性 腫 瘤 先 天 性 腎 臟 疾 病 : 多 囊 腎 遺 傳 性 腎 炎 及 先 天 性 腎 小 管 功 能 障 礙 其 他 原 因 : 使 ( 服 ) 用 腎 毒 性 藥 物 -( 治 療 疱 疹 ) acyclovir ( 抗 生 素 ) gentamycin 9
aminoglycosides amphotericin B vancomycin 等 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 三 ) 其 他 原 因 : 使 ( 服 ) 用 腎 毒 性 藥 物 -( 抗 癌 )cisplatin ( 抗 發 炎 )methotrexate ( 顯 影 劑 ) contrast media ( 免 疫 抑 制 )cyclosporine ( 消 炎 止 痛 )NSAIDs 某 些 中 藥 - 含 有 馬 兜 鈴 酸 的 中 藥 材 重 金 屬 - 鉛 鎘 海 洛 英 濫 用 愛 滋 病 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 四 ) 糖 尿 病 腎 病 變 : 腎 臟 病 變 是 糖 尿 病 主 要 的 併 發 症 之 一, 臨 床 症 狀 主 要 是 蛋 白 尿 腎 功 能 異 常 併 發 性 高 血 壓 一 般 估 計, 第 一 型 糖 尿 病, 即 胰 島 素 依 賴 型 患 者, 約 有 20~40% 病 患 可 能 會 有 腎 臟 病 變 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 在 經 過 20 年 之 後, 也 有 20-25% 的 機 會 併 發 腎 臟 病 變 目 前 台 灣 的 尿 毒 症 患 者 中, 約 有 三 分 之 一 是 因 長 期 控 制 不 良 的 糖 尿 病 所 引 起 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 五 ) 糖 尿 病 腎 病 變 的 病 程 : 臨 床 前 期 : 腎 絲 球 過 濾 速 率 反 而 上 升, 而 且 腎 臟 變 大, 抽 血 檢 查 腎 功 能 仍 屬 正 常, 另 一 特 點 是 有 微 白 蛋 白 尿 的 出 現 ; 若 積 極 控 制 血 糖 到 理 想 範 圍 時, 仍 有 可 能 恢 復 正 常 臨 床 期 : 初 期 表 現 蛋 白 尿, 其 後 很 快 地 腎 功 能 受 損 變 壞, 有 時 在 很 短 時 間 內 就 進 展 到 腎 衰 竭 尿 毒 症 的 程 度 慢 性 腎 臟 病 的 危 險 因 子 糖 尿 病 高 血 壓 蛋 白 尿 年 齡 大 於 60 歲 自 體 免 疫 疾 病 全 身 性 感 染 腎 臟 病 家 族 史 多 囊 腎 暴 露 在 腎 毒 性 藥 物 腎 泌 尿 系 統 結 石 腎 臟 質 量 減 少 由 急 性 腎 衰 竭 回 復 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 一 ) 蛋 白 尿 的 臨 床 意 義 : 在 無 症 狀 的 病 人 發 現 蛋 白 尿 可 能 代 表 某 種 嚴 重 腎 臟 疾 病 的 早 期 表 現 也 可 能 只 是 一 種 暫 時 性 的 或 無 進 展 性 的 腎 臟 異 常 蛋 白 尿 的 定 義 : 成 人 - 每 一 天 尿 中 的 總 蛋 白 量 超 過 150 毫 克 兒 童 - 尿 中 蛋 白 的 排 出 量 與 年 齡 及 體 重 有 關 腎 絲 球 受 傷 導 致 血 液 中 的 蛋 白 質 漏 到 尿 液 中 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 二 ) 蛋 白 尿 的 分 級 及 測 定 : 持 續 白 蛋 白 排 泄 30-300 毫 克 / 天 - 微 蛋 白 尿 超 過 300 毫 克 / 天 白 蛋 白 排 泄 - 顯 性 蛋 白 尿 嚴 重 程 度 : 顯 性 蛋 白 尿 > 微 蛋 白 尿 試 紙 分 析 是 最 常 使 用 來 判 定 量 尿 蛋 白 的 方 法 小 便 有 持 久 不 散 的 泡 沫 10
應 尋 求 醫 師 的 評 估 檢 查 測 定 24 小 時 尿 蛋 白 的 流 失 量, 同 時 也 測 定 肌 酸 酐 的 量 以 確 定 尿 液 是 否 收 集 完 全 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 三 ) 蛋 白 尿 可 協 助 預 測 慢 性 腎 臟 疾 病 預 後 : 根 據 一 項 2010 年 2 月 3 日 發 表 在 美 國 醫 學 會 期 刊 (JAMA) 以 社 區 為 基 礎 的 世 代 研 究, 蛋 白 尿, 獨 立 於 估 計 腎 絲 球 廓 清 率 (egfr) 值 之 外, 可 以 協 助 預 測 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 病 患 預 後 蛋 白 尿 可 協 助 預 測 慢 性 疾 病 之 死 亡 率 研 究 作 者 們 寫 到, 高 度 蛋 白 尿 的 病 患 發 生 心 肌 梗 塞 惡 化 至 腎 臟 衰 竭 與 因 病 死 亡 的 風 險, 會 隨 之 而 增 加 JAMA. 2010;303:423-429 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 四 )- 蛋 白 尿 的 發 生 原 理 起 因 於 腎 資 求 為 血 管 的 傷 害, 而 洩 漏 至 尿 液 中 ( 因 圖 有 版 權, 無 發 刊 出 請 見 諒 ) 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 五 ) 減 少 蛋 白 尿 可 以 延 緩 腎 臟 疾 病 的 惡 化 速 率 臨 床 醫 學 研 究 Benedict Study AVOID Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD 正 常 微 蛋 白 尿 顯 著 蛋 白 尿 末 期 腎 病 健 康 正 常 早 期 / 輕 微 中 期 晚 期 慢 性 腎 臟 病 嚴 重 度 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 六 ) 蛋 白 尿 的 治 療 : 基 本 上 取 決 於 正 確 的 診 斷, 不 同 原 因 的 腎 臟 疾 病 治 療 也 不 盡 相 同 對 於 血 壓 偏 高 的 患 者, 嚴 格 的 血 壓 控 制 對 減 少 蛋 白 尿 及 延 緩 腎 功 能 惡 化 均 有 幫 助 對 於 糖 尿 病 患 者, 及 早 進 行 血 壓 及 血 糖 控 制 使 用 腎 素 - 血 管 張 力 素 系 統 抑 制 劑 於 糖 尿 病 患 者 能 減 緩 腎 功 能 的 惡 化 並 減 少 蛋 白 尿 必 需 氨 基 酸 和 酮 酸 的 補 充, 可 能 可 減 輕 蛋 白 尿 J Renal Nutr. 2007;17:250-7 慢 性 腎 臟 病 的 症 狀 噁 心 嘔 吐 食 慾 不 振 體 重 減 輕, 腹 瀉 或 便 秘 全 身 倦 怠 嗜 睡 注 意 力 不 集 中 抽 搐 意 識 改 變 皮 膚 搔 癢 乾 燥 尿 毒 霜 及 膚 色 呈 現 黃 灰 或 蒼 白 臉 色 蒼 白 貧 血 紫 斑 及 皮 下 出 血 呼 吸 不 順 暢 喘 心 律 不 整 及 高 血 壓 口 腔 有 阿 摩 尼 亞 味 口 腔 發 炎 慢 性 腎 臟 病 的 併 發 症 ( 一 ) 高 血 壓 : 會 使 小 動 脈 狹 窄 或 硬 化, 尤 其 是 腎 臟 的 血 管, 血 壓 若 沒 控 制 好, 會 加 速 腎 預 防 IRMA 2 MARVAL 保 護 IDNT RENAAL 心 血 管 疾 病 發 生 率 及 嚴 重 度 11
衰 竭 及 加 重 心 臟 病 心 臟 病 : 會 導 致 血 管 硬 化 及 心 臟 病 發 作, 腎 衰 竭 病 人 因 水 份 及 電 解 質 無 法 排 出 而 使 心 臟 病 更 容 易 發 生 血 脂 肪 過 高 : 是 造 成 動 脈 硬 化 的 重 要 原 因, 過 量 堆 積 是 因 尿 毒 症 造 成 血 管 壁 中 的 脂 肪 清 除 功 能 受 到 抑 制 慢 性 腎 臟 病 的 併 發 症 ( 二 ) 貧 血 : 受 損 的 腎 臟 組 織 無 法 製 造 紅 血 球 生 成 素 腎 骨 病 變 : 鈣 磷 不 平 衡 副 甲 狀 腺 素 過 高, 引 起 肌 肉 骨 頭 病 變 不 適 神 經 病 變 : 週 邊 神 經 受 到 腎 衰 竭 累 積 的 毒 素 傷 害 免 疫 力 下 降 : 各 種 嚴 重 感 染 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 一 ) 延 緩 腎 功 能 的 惡 化 : 治 療 原 發 性 疾 病 需 嚴 格 控 制 血 壓 至 130/85 mmhg 以 下 降 低 蛋 白 尿 低 蛋 白 質 飲 食 若 有 高 血 壓 心 臟 衰 竭 或 嚴 重 水 腫, 則 必 須 攝 取 低 鹽 飲 食 ( 每 天 3 公 克 食 鹽 ) 若 有 抽 菸 習 慣 者 一 定 要 戒 菸 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 二 ) 延 緩 糖 尿 病 腎 病 變 之 惡 化 依 統 計 的 確 發 現 : 血 糖 控 制 愈 不 好, 其 併 發 症 發 生 機 會 愈 大 良 好 的 血 壓 控 制, 目 標 立 在 130/80 mmhg 以 下, 腎 功 能 惡 化 速 度 也 會 減 緩 無 論 是 糖 尿 病 或 非 糖 尿 病 引 發 之 腎 臟 疾 病, 低 蛋 白 飲 食 皆 可 減 緩 腎 功 能 惡 化 ( 第 四 期 以 上 為 每 天 每 公 斤 體 重 約 需 0.6 公 克 之 蛋 白 質 ) 早 期 偵 測 腎 病 變 的 發 生, 早 期 治 療 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 三 ) 避 免 其 可 能 惡 化 腎 功 能 的 因 素 : 濫 用 藥 物 - 如 類 固 醇 感 冒 藥 水 止 痛 劑 某 些 抗 生 素 不 明 來 歷 的 藥 物 等 低 血 容 量 的 狀 態 - 如 脫 水 心 臟 衰 竭 低 血 壓 或 休 克 感 染 泌 尿 道 阻 塞, 如 結 石 或 攝 護 腺 肥 大 等 ( 有 結 石 病 史 的 患 者 建 議 每 天 飲 水 量 最 好 至 2500~3000 ml) 電 解 質 不 平 衡 血 液 透 析 : 接 受 血 管 通 路 手 術 ( 利 用 手 術 將 手 臂 上 的 動 脈 和 靜 脈 接 合 在 一 起 ) 每 次 洗 腎 時, 會 打 上 兩 支 針, 一 支 針 是 將 血 液 引 流 出 來, 經 過 人 工 腎 臟 ( 在 這 裡 進 行 廢 物 及 水 分 之 排 除 ), 另 一 支 針 是 將 經 過 人 工 腎 臟 的 血 液 送 回 體 內 人 工 腎 臟 半 透 膜 的 兩 端 血 液 及 透 析 液 中 的 分 子, 經 濃 度 的 差 異 而 互 相 產 生 自 由 擴 散 的 現 象, 如 此 可 使 血 液 中 的 尿 毒 分 子, 得 以 經 透 析 液 帶 出 體 外 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 四 ) 腹 膜 透 析 利 用 人 體 天 然 腹 膜, 在 體 內 進 行 血 液 淨 化 利 用 簡 單 的 外 科 手 術, 將 一 條 腹 膜 透 析 導 管 的 軟 管, 經 由 腹 壁 插 入 腹 腔 中 在 透 析 液 滯 留 的 過 程 中, 血 液 中 的 廢 物 會 通 過 腹 膜 上 的 微 血 管 進 入 透 析 液 中 可 在 家 操 作, 增 加 獨 立 及 活 動 性 必 須 有 良 好 的 視 力 及 衛 生 習 慣 12
慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 五 ) 腎 臟 移 植 以 手 術 方 式 將 別 人 健 康 的 腎 臟 ( 活 體 或 屍 體 捐 贈 ) 移 植 給 末 期 腎 臟 病 人 同 種 異 體 間 的 免 疫 排 斥 作 用, 是 人 體 器 官 移 植 的 最 大 障 礙 排 斥 反 應 : 少 尿 體 重 增 加 高 血 壓 腎 功 能 低 下 腎 臟 移 植 處 壓 痛 及 發 燒 等 使 用 免 疫 制 劑 的 副 作 用 : 肺 炎 胃 潰 瘍 肝 炎 及 胰 臟 炎 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 一 ) 未 透 析 前 的 飲 食 原 則 : 低 蛋 白 高 熱 量 飲 食 蛋 白 質 的 限 制 為 正 常 人 的 一 半, 約 為 0.6~0.8 公 克 / 公 斤 / 天 ( 正 常 為 1 公 克 / 公 斤 / 天 ), 但 在 限 制 蛋 白 質 的 同 時 熱 量 應 足 夠, 約 35 卡 / 公 斤 / 天 少 吃 並 不 等 於 不 能 吃 很 多 人 誤 以 為 不 吃 雞 鴨 魚 肉, 甚 至 連 飯 都 不 吃 ; 長 期 下 來 反 而 蛋 白 質 熱 量 不 足 而 使 體 組 織 分 解, 會 更 加 重 尿 毒 油 脂 約 佔 總 熱 量 之 百 分 之 30~40, 比 一 般 正 常 人 稍 多, 因 油 脂 是 濃 縮 的 熱 量 來 源, 可 補 充 較 高 之 熱 量 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 二 ) 該 減 量 的 高 鈉 飲 食 餐 鹽 洋 竽 片 燻 豬 肉 臘 肉 醃 漬 食 品 醃 菜 泡 菜 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 三 ) 該 小 心 的 高 鉀 食 物 番 茄 柑 橘 花 椰 菜 甜 菜 根 堅 果 核 桃 橄 欖 香 腸 熱 狗 醃 燻 牛 肉 香 蕉 酪 梨 酸 奶 酪 穀 物 果 實 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 四 ) 磷 : 對 於 早 期 腎 功 能 不 全 者, 若 早 期 限 制 飲 食 中 磷 含 量 至 最 低 需 要 量 :600-800 毫 克 / 天, 可 以 減 緩 腎 功 能 的 衰 竭 尿 毒 症 患 者 在 飲 食 中 是 否 限 制 磷 離 子 應 遵 照 醫 囑 含 磷 高 之 食 物 包 括 豆 類 糙 米 蓮 子 花 生 黑 芝 麻 瓜 子 蛋 黃 河 蟹 紫 菜 銀 魚 酵 母 粉 巧 克 力 可 可 汽 水 及 雞 肝 豬 肝 豬 腎 等 內 臟 類, 須 小 心 食 用 不 可 過 量 該 注 意 的 高 磷 食 物 豬 雞 牛 肝 乳 酪 牛 奶 布 丁 堅 果 核 桃 穀 物 果 實 全 麥 麵 包 豌 豆 蠶 豆 牡 礪 啤 酒 可 樂 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 五 ) 蛋 白 質 : 食 物 中 的 蛋 白 質 吃 到 身 體 內, 代 謝 出 來 的 廢 物 稱 之 為 尿 素 氮, 慢 性 腎 臟 病 患 排 泄 減 少, 血 中 尿 素 氮 就 會 增 加 13
一 般 成 人 所 需 要 的 蛋 白 質 量 是 每 日 每 公 斤 體 重 1.2 公 克 但 慢 性 腎 臟 病 患, 特 別 是 第 四 五 期, 須 限 制 在 每 日 每 公 斤 體 重 0.6~0.8 公 克 為 了 預 防 營 養 不 足, 建 議 選 擇 屬 於 高 生 理 價 值 蛋 白 質, 例 如 : 肉 類 奶 類 蛋 類 及 黃 豆 製 品 富 含 蛋 白 質 的 食 物 牛 肉 雞 肉 鮭 魚 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 六 ) 無 益 甚 至 有 害 腎 臟 的 食 品 補 充 物 蛋 黑 豆 堅 果 穀 物 果 實 維 生 素 D - 過 多 服 用 將 更 易 引 起 急 性 中 毒 大 黃 - 鞣 質 與 甘 草 酸 反 應 物 會 損 傷 腎 上 皮 細 胞 蘆 薈 - 皮 含 大 黃 皂 素 且 有 毒 苜 蓿 - 含 左 旋 大 豆 氨 基 酸, 尤 其 是 芽 和 種 子 辣 椒 - 含 辣 椒 素, 由 腎 臟 排 除 甘 草 - 甘 草 酸 的 化 學 結 構 式 和 類 固 醇 相 似 紫 錐 花 - 可 能 惡 化 紅 斑 狼 瘡 等 自 體 免 疫 疾 病 蕁 麻 - 貓 吃 了 會 中 毒, 人 就 不 要 亂 試 慢 性 腎 臟 病 的 預 防 瞭 解 腎 臟 的 結 構 與 功 能 瞭 解 什 麼 是 慢 性 腎 臟 病 (CKD)? 瞭 解 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 與 危 險 因 子, 加 以 早 期 預 防 及 控 制 篩 檢 ( 微 ) 蛋 白 尿 並 及 早 處 理 瞭 解 慢 性 腎 臟 病 症 狀 與 併 發 症, 及 早 就 醫 瞭 解 慢 性 腎 臟 病 患 的 正 確 飲 食 與 營 養, 避 免 任 何 不 必 要 的 藥 物 健 康 的 生 活 模 式 慢 性 腎 臟 病 的 健 康 生 活 模 式 養 成 經 常 性 的 適 量 運 動 飲 適 量 的 水 戒 煙 少 鹽 低 鈉 參 考 資 料 ( 一 ) 莊 郁 如 慢 性 腎 衰 竭 ( 尿 毒 症 ) Uremia, available at http://rubieelffie.pixnet.net/blog/post/27802547 潘 吉 豐 尿 毒 症 : 急 慢 性 腎 衰 竭, available at http://www.mmh.org.tw/taitam/int_med/educ/newr93/uremia.ppt 姜 文 智 蛋 白 尿 -- 談 腎 臟 保 健, available at http://www.mmh.org.tw/taitam/int_med/educ/newr93/uremia.ppt 甘 耀 東 糖 尿 病 腎 病 變, available at http://pchome.uho.com.tw/sick.asp?aid=4362 張 弘 偉 蛋 白 尿 的 原 因 及 診 斷, available at http://www.fepc.com.tw/magazine/09106/%e5%b0%bf%e8%9b%8b%e7%99%bd%e7%9a%84%e5%8e%9f%e5%9b %A0%E5%8F%8A%E8%A8%BA%E6%96%B7.html?sno=36 參 考 資 料 ( 二 ) 洪 振 傑 腎 臟 保 健 Uremia, available at http://www.tychb.gov.tw/upfile/www/down/%e4%bc%81%e5%8a%83%e8%aa%b2/%e6%b4%bb%e5%8a%9b%e5 %81%A5%E5%BA%B7%E5%AD%B8%E8%8B%91/96.6%20%E8%85%8E%E8%87%9F%E4%BF%9D%E5%81%A596.6.pdf 胡 宗 慶 DM Nephropathy, available at http://web1.fyh.doh.gov.tw/depweb/ebm/dm%20therapy%20guideline/9804132.pdf Laurie Barclay Proteinuria May Help Predict Outcomes in Chronic Kidney Disease, available at http://www.medscape.com/viewarticle/717008 ( 本 文 完 ) 14
台灣兒童糖尿病關懷協會