Discussing the model of cerebral watershed infarction and leukoaraiosis based on the perforating artery-neural tissue units Yong-Peng Yu Department of Neurology, Wendeng Center Hospital of Weihai, the Teaching Hospital of Medical College, Qingdao University, Shandong Province, P.R.China Received: Feb 25, 2015 Accepted: Apr 01, 2015 Published: Apr 30, 2015 DOI: 10.14725/gjccd.v3n1a1072 URL: http://dx.doi.org/10.14725/gjccd.v3n1a1072 This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract At present, there is still controversy in the etiology and pathogenesis of cerebral watershed infarction (CWI). The classification of watershed infarction is also confusing. Great changes have taken place in the knowledge of CWI with the development of the medical and imaging technology. Based on the concept of the perforating artery-neural tissue units, the innovative speculation on the relation among leukoaraiosis (LA) (belong to white matter lesions), CWI and the mechanism of the perforating artery infarction formation was proposed in this paper. Based on the combination possibility of different perforating artery-neural tissue units, the CWI was classified as lateral watershed infarction (anterior cortical and posterior cortical watershed infarction), internal watershed infarction (anterior and interior type, posterior and interior type and interior type) and deep watershed infarction (deep anterior type, deep posterior type and the various subtypes). This paper suggests that LA might be caused by chronic watershed cerebral ischemia change, and perforating artery infarction and CWI are the same strain. This inference may help us to understand the relation among the mechanisms of the perforating artery infarction, CWI and LA. Key Words Cerebral watershed infarction; Perforating artery; White matter lesions; Leukoaraiosis; Neural tissue units 基 于 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 论 分 水 岭 脑 梗 死 分 型 及 脑 白 质 * 疏 松 于 永 鹏 威 海 市 文 登 中 心 医 院, 青 岛 大 学, 医 学 院 教 学 医 院, 神 经 内 科, 山 东, 中 国 * 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 项 目 (81400957) 通 讯 作 者 : 于 永 鹏,E-mail:yypeng6688@126.com 摘 要 当 前, 关 于 分 水 岭 脑 梗 死 的 病 因 发 病 机 制 等 问 题 仍 存 在 争 议, 分 水 岭 脑 梗 死 的 分 型 也 比 较 混 乱, 随 着 医 学 影 像 技 术 不 断 发 展, 对 分 水 岭 脑 梗 死 的 认 识 已 发 生 了 新 的 变 化 本 文 基 于 穿 支 动 脉 神 经 组 织 单 元 的 概 念, 对 脑 白 质 疏 松 (Leukoara iosis, LA)( 属 于 脑 白 质 病 变 ) 与 分 水 岭 脑 梗 死 及 穿 支 动 脉 梗 死 形 成 机 制 之 间 的 联 系 提 出 了 创 新 性 的 推 测, 依 据 不 同 穿 支 动 脉 神 经 组 织 单 元 组 合 的 可 能 性, 提 出 了 分 水 岭 脑 梗 死 分 型 : 外 侧 分 水 岭 梗 死 ( 前 皮 质 型 和 后 皮 质 型 ) 内 侧 分 水 岭 梗 死 ( 前 内 侧 型 后 内 侧 型 内 侧 型 ) 和 深 侧 分 水 岭 梗 死 ( 前 深 侧 型 后 深 侧 型 及 其 各 种 亚 型 ) 本 文 认 为 LA 属 于 慢 性 分 水 岭 脑 缺 血 改 变, 穿 支 动 脉 梗 死 与 分 水 岭 脑 梗 死 是 一 脉 相 承 的, 本 推 断 或 许 有 助 于 深 入 理 解 穿 支 动 脉 梗 死 分 水 岭 脑 梗 死 和 LA 发 生 机 制 之 间 的 内 在 联 系 关 键 词 分 水 岭 脑 梗 死 ; 穿 支 动 脉 ; 脑 白 质 病 变 ; 神 经 组 织 单 元 ; 脑 白 质 疏 松 26 ISSN 2309-3374 E-ISSN 2375-4095
Global Journal of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases, 2015, Vol.3,No.1 当 前, 关 于 分 水 岭 脑 梗 死 的 病 因 发 病 机 制 及 分 型 等 问 题 一 直 存 在 争 议 随 着 医 学 影 像 技 术 的 不 断 发 展, 对 脑 梗 死 的 发 生 机 制 及 分 型 等 问 题 产 生 了 新 的 认 识 在 前 期 的 理 论 研 究 文 献 中 指 出, 根 据 脑 动 脉 系 统 的 解 剖 特 点, 脑 动 脉 系 统 是 由 大 动 脉 主 干 和 无 数 的 穿 支 动 脉 组 成 穿 支 动 脉 成 为 脑 动 脉 系 统 的 基 本 组 成 单 位, 穿 支 动 脉 及 其 供 应 的 脑 组 织 可 作 为 一 个 大 的 血 管 - 神 经 组 织 单 元 即 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 [1], 即 指 终 末 穿 支 动 脉 与 其 所 供 给 的 神 经 组 织 的 总 称 本 文 拟 从 脑 梗 死 形 成 的 基 本 单 位 : 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 这 一 概 念 入 手, 探 讨 分 水 岭 脑 梗 死 的 分 型 问 题, 并 对 脑 白 质 疏 松 (Leukoaraiosis, LA) 与 分 水 岭 脑 梗 死 及 穿 支 动 脉 梗 死 形 成 机 制 之 间 的 联 系 提 出 了 创 新 性 的 推 测, 虽 然 当 前 LA 的 概 念 有 被 脑 白 质 病 变 替 代 的 趋 势, 但 脑 白 质 病 变 的 病 因 繁 多, 故 后 者 的 内 涵 甚 为 宽 泛, 为 了 秉 承 LA 概 念 的 经 典 含 义, 本 文 依 然 引 用 LA 的 概 念 本 文 的 理 论 推 导 凸 显 了 不 同 类 型 分 水 岭 脑 梗 死 发 生 机 制 的 统 一 性, 有 助 于 将 脑 梗 死 的 影 像 学 模 式 ( 形 态 模 式 和 分 布 模 式 ) 责 任 血 管 病 变 模 式 与 其 发 生 机 制 作 为 一 个 整 体 进 行 考 察 和 分 析, 有 利 于 脑 梗 死 临 床 处 置 策 略 的 完 善 1 分 水 岭 脑 梗 死 的 经 典 分 型 [2] 既 往 研 究 根 据 影 像 学 表 现, 将 分 水 岭 脑 梗 死 分 为 三 型 : 皮 质 前 型 皮 质 后 型 和 皮 质 下 型 皮 质 前 型 主 要 累 及 大 脑 前 与 大 脑 中 动 脉 皮 质 支 供 血 区 之 间 的 边 缘 地 带, 病 灶 呈 楔 形, 尖 端 向 侧 脑 室, 底 部 向 软 脑 膜 面 ; 皮 质 后 型 主 要 累 及 大 脑 中 与 大 脑 后 动 脉 皮 质 支 供 血 区 之 间 的 边 缘 地 带, 病 灶 在 颞 顶 枕 交 界 区, 亦 呈 楔 形, 尖 端 向 侧 脑 室 后 角 或 侧 脑 室 体 后 外 方 ( 图 1) 皮 质 下 型 病 变 累 及 大 脑 中 动 脉 的 深 穿 支 和 皮 质 支 之 间 的 地 带, 病 灶 位 于 放 射 冠 或 半 卵 圆 中 心, 沿 侧 脑 室 或 在 稍 高 水 平 的 白 质 内, 可 为 单 个 病 灶 串 珠 状 多 个 病 灶 甚 至 条 带 状 融 合 的 病 灶 ( 图 2) 图 1 皮 质 分 水 岭 脑 梗 死 图 2 内 侧 分 水 岭 脑 梗 死 2 常 被 忽 视 的 分 水 岭 脑 梗 死 亚 型 : 深 穿 支 ( 深 侧 ) 分 水 岭 脑 梗 死 在 当 前 的 临 床 实 践 中, 分 水 岭 脑 梗 死 的 分 型 比 较 混 乱 通 过 对 不 同 分 水 岭 脑 梗 死 类 型 进 行 鉴 别 分 析, 依 据 病 灶 弥 散 加 权 成 像 (Diffusion weighted imaging, DWI) 影 像 学 模 式 ( 分 布 模 式 和 形 态 模 式 ) 特 征, 本 文 提 出 了 深 穿 支 分 水 岭 脑 梗 死 ( 即 深 侧 分 水 岭 脑 梗 死, 与 外 侧 分 水 岭 脑 梗 死 和 内 侧 分 水 岭 脑 梗 死 相 对 应 ) 的 概 念 这 一 概 念 的 提 出 将 有 利 于 分 水 岭 梗 死 分 型 的 简 化 在 经 典 分 水 岭 脑 梗 死 分 型 中, 分 水 岭 区 只 涉 及 到 皮 质 支 与 深 穿 支 交 界 区 ( 内 侧 分 水 岭 区 ) 皮 质 支 之 间 交 界 区 ( 外 侧 分 水 岭 区 ), 即 前 分 水 岭 区 和 后 分 水 岭 区, 是 指 大 脑 前 动 脉 (Anterior cerebral artery, ACA) 与 大 脑 中 动 脉 (Middle cerebral artery, MCA), 大 脑 后 动 脉 (Posterior cerebral artery, PCA) 与 MCA 的 皮 质 之 交 界 区, 而 在 脑 梗 死 的 临 床 诊 治 实 践 中, 深 穿 支 之 间 的 交 界 区 并 未 得 到 人 们 的 广 泛 关 注, 此 区 域 的 梗 死 属 于 深 穿 支 分 水 岭 脑 梗 死, 即 位 于 ACA 与 MC Published by New Century Science Press 27
A,PCA 与 MCA 的 深 穿 支 交 界 区 在 临 床 上,DWI 影 像 学 主 要 表 现 为 前 后 脑 室 侧 角 处 的 梗 死 灶, 前 后 脑 室 侧 角 可 同 时 出 现 这 种 情 况 与 前 后 皮 质 型 分 水 岭 脑 梗 死 影 像 学 模 式 ( 形 态 模 式 和 分 布 模 式 ) 特 征 有 明 显 的 不 同 接 下 来 分 析 深 穿 支 分 水 岭 脑 梗 死 存 在 的 理 论 依 据 3 来 自 皮 质 下 动 脉 硬 化 性 脑 病 影 像 学 改 变 的 启 示 皮 质 下 动 脉 硬 化 性 脑 部 的 影 像 学 改 变 给 我 们 以 启 示, 在 临 床 上 经 常 遇 到 广 泛 皮 质 下 动 脉 硬 化 的 情 况, 颅 脑 MRI T2 像 上 可 见 皮 质 下 及 侧 脑 室 角 附 近 高 信 号 ( 图 3), 但 是 为 什 么 仅 在 这 些 区 域 容 易 出 现 如 此 改 变 呢? 这 是 因 为 在 半 卵 圆 中 心 的 区 域, 恰 好 是 内 侧 分 水 岭 梗 死 分 布 区, 属 于 MCA 皮 质 支 与 深 穿 支 交 界 区 容 易 受 血 流 动 力 学 因 素 的 影 响, 处 于 血 液 供 应 的 交 界 区, 神 经 组 织 容 易 遭 受 缺 血 损 害 而 发 生 脱 髓 鞘 改 变 而 侧 脑 室 角 区 域 也 存 在 类 似 于 半 卵 圆 中 心 区 域 的 改 变, 因 此 它 应 该 属 于 深 穿 支 分 水 岭 分 布 区 在 这 个 区 域 与 皮 层 之 间 的 区 域 属 于 广 义 内 侧 分 水 岭 区 域, 分 别 属 于 ANA 和 PCA 各 自 的 皮 质 支 与 深 穿 支 交 界 区 因 此 目 前 关 于 前 后 分 水 岭 脑 梗 死 的 说 法 是 比 较 含 糊 的, 它 其 实 包 含 了 三 种 情 况 : 皮 质 分 水 岭 脑 梗 死 ( 前 后 ) 内 侧 分 水 岭 脑 梗 死 和 深 穿 支 分 水 岭 脑 梗 死 ( 深 侧 分 水 岭 梗 死 ) 此 处 的 前 后 内 侧 分 水 岭 梗 死 区 与 经 典 的 内 侧 分 水 岭 梗 死 区 相 延 续 至 此, 分 水 岭 脑 梗 死 可 分 为 皮 质 分 水 岭 梗 死 ( 即 外 侧 分 水 岭 梗 死 ) 内 侧 分 水 岭 梗 死 和 深 穿 支 分 水 岭 梗 死 这 也 正 是 穿 支 动 脉 的 皮 质 支 深 穿 支 通 过 自 身 组 合 和 两 者 组 合 得 出 的 三 种 分 型 ( 皮 质 支 - 皮 质 支 皮 质 支 - 深 穿 支 深 穿 支 - 深 穿 支 ), 其 中, 皮 质 分 水 岭 ( 外 侧 分 水 岭 ) 脑 梗 死 分 为 : 前 皮 质 型 和 后 皮 质 型 ; 皮 质 下 分 水 岭 ( 内 侧 分 水 岭 ) 脑 梗 死 分 为 : 前 内 侧 型 ( 皮 质 下 前 ) 后 内 侧 型 ( 皮 质 下 后 ) 内 侧 型 ( 皮 质 下 上 和 皮 质 下 外 ); 深 穿 支 分 水 岭 梗 死 ( 深 侧 分 水 岭 梗 死 即 皮 质 下 下 型 ) 可 分 为 : 前 深 侧 型 后 深 侧 型 等 图 3 皮 质 下 动 脉 硬 化 性 脑 病 脑 MRI 示 皮 质 下 及 侧 脑 室 角 附 近 高 信 号 4 穿 支 动 脉 分 水 岭 脑 梗 死 与 部 分 脑 白 质 病 变 的 联 系 4.1 白 质 疏 松 的 病 理 及 其 发 病 机 制 LA 是 1987 年 由 加 拿 大 神 经 病 学 专 家 Hachinski 等 提 出 的 一 个 影 像 学 诊 断 术 语, 指 脑 室 周 围 或 皮 质 下 脑 白 质 的 斑 点 状 或 斑 片 状 改 变 近 年 来, 脑 白 质 疏 松 的 概 念 有 逐 渐 被 脑 白 质 病 变 取 代 的 趋 势, 皮 质 下 动 脉 硬 化 性 脑 病 是 最 常 见 的 脑 白 质 病 变 类 型 之 一 Binswanger 病 是 由 德 国 学 者 Binswanger 于 1894 年 提 出 其 主 要 病 理 改 变 是 脑 白 质 从 肉 眼 上 观 察 可 见 脑 室 周 围 的 区 域 白 质 变 薄, 坚 硬 呈 灰 黄 色 橡 皮 样 颗 粒 状, 脑 室 扩 大 脑 萎 缩 基 底 节 区 大 脑 及 脑 白 质 部 [3] 位 通 常 出 现 腔 隙 性 脑 梗 死, 动 脉 硬 化 也 较 明 显 显 微 镜 下 则 可 见 皮 质 下 白 质 广 泛 的 髓 鞘 脱 失 原 因 可 能 为 大 脑 深 部 白 质 区 广 泛 的 小 动 脉 硬 化 造 成 该 区 域 长 期 处 于 低 灌 注 状 态, 局 部 出 现 缺 氧 酸 中 毒 和 脑 室 周 围 28 ISSN 2309-3374 E-ISSN 2375-4095
Global Journal of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases, 2015, Vol.3,No.1 水 肿, 引 起 脑 白 质 弥 漫 性 和 局 限 性 脱 髓 鞘 星 形 胶 质 细 胞 变 性 小 血 管 周 围 间 隙 扩 大, 最 终 导 致 大 脑 皮 质 及 皮 髓 质 交 界 处 的 弓 形 神 经 纤 维 则 相 对 保 留, 而 脑 实 质 多 发 的 腔 隙 性 脑 梗 死 囊 变 及 液 化 考 虑 原 因 可 能 是 大 脑 深 部 白 质 处 于 皮 质 支 和 深 穿 支 等 终 末 动 脉 供 血 交 界 区 侧 脑 室 相 邻 白 质 区 域 的 血 供 源 于 室 管 膜 下 动 脉 的 脉 络 膜 动 脉 或 纹 状 体 动 脉 的 终 末 分 支, 源 于 软 脑 膜 动 脉 的 传 入 穿 支 动 脉 相 互 间 的 吻 合 稀 疏 或 缺 如 同 时 脑 室 周 围 白 质 为 动 脉 边 缘 区, 生 理 条 件 下 已 经 处 于 灌 注 边 缘, 这 种 类 型 的 血 管 形 成 导 致 血 管 周 围 的 白 质 区 域 为 动 脉 交 界 区 域 ( 或 分 水 岭 区 ), 特 别 易 受 全 身 性 或 局 灶 性 脑 血 流 降 低 的 损 害 有 人 提 出 脑 室 周 围 白 质 区 域 为 远 端 供 血 区, 这 种 情 况 因 缺 乏 吻 合 更 易 受 到 中 度 血 流 降 低 的 损 害 动 脉 硬 化 可 诱 导 皮 质 下 白 质 血 管 透 明 样 变 性 迂 曲 和 延 伸, 可 致 脑 血 流 减 少, 最 后 发 生 缺 血 [4] 而 在 皮 质 和 皮 质 交 界 区 血 运 极 为 丰 富, 大 脑 皮 质 下 白 质 即 所 谓 的 U 纤 维 的 血 供 多 源 于 脑 表 面 软 脑 膜 动 脉 的 穿 支 动 脉, 由 长 穿 支 动 脉 以 及 跨 越 白 质 和 相 邻 皮 质 的 短 穿 支 动 脉 供 血, 这 种 供 血 方 式 可 使 纤 维 不 受 损 [5] 因 此 皮 质 下 白 质 不 属 于 动 脉 性 分 水 岭 区 域, 不 易 发 生 缺 血 损 害 尸 检 发 现, 严 重 者 多 伴 有 多 发 性 小 穿 支 动 脉 呈 异 常 透 明 样 变 性 [6,7] 研 究 发 现 无 症 状 LA 患 者 大 脑 白 质 和 基 底 节 的 低 灌 注 可 由 穿 支 动 脉 皮 质 支 和 深 穿 支 动 脉 硬 化 所 致 4.2 脑 白 质 疏 松 是 脑 组 织 对 缺 血 敏 感 性 增 加 的 标 志 诸 多 研 究 表 明,LA 与 小 血 管 病 变 有 关, 而 后 者 与 高 血 压 和 年 龄 增 长 等 因 素 相 关 高 血 压 和 年 龄 因 素 增 加 了 脑 组 织 对 缺 血 的 敏 感 性 [8] 另 外 常 染 色 体 显 性 遗 传 病 合 并 皮 质 下 梗 死 和 白 质 脑 病 (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencepha lopathy, CADASIL) 和 脑 淀 粉 样 血 管 病 (Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA) 也 会 导 致 LA [9,10] 小 血 管 病 变 既 可 以 导 致 LA, 也 可 以 导 致 脑 梗 死 LA 增 加 脑 梗 死 的 易 感 性, 脑 梗 死 会 进 一 步 强 化 LA 的 表 现 因 此 两 者 之 间 的 界 限 变 得 越 来 越 模 糊 [11] 另 一 种 可 能 的 机 制, 基 于 慢 性 缺 血 的 静 息 性 梗 死 (Silent brain infarctions, SBI) 病 灶 可 以 经 历 数 天 甚 至 数 月 逐 渐 进 展 为 LA [12] 研 究 表 明, 相 关 动 脉 粥 样 硬 化 是 症 状 性 腔 隙 性 脑 梗 死 (Symptomatic lacunar infarctions, SLIs) 一 个 强 大 的 危 险 因 素 穿 支 动 脉 及 其 父 动 脉 的 粥 样 硬 化 是 SLIs 的 重 要 原 因 [13] 最 近 的 一 些 影 像 学 检 查 也 验 证 SLIS 与 穿 支 及 其 父 动 脉 的 动 脉 硬 化 相 关 联 [14~16] 临 床 研 究 证 实, 卒 中 和 TIA 是 LA 的 高 危 因 素, 而 与 动 脉 硬 化 的 强 度 无 关 [17] 归 根 结 底, 以 上 LA 的 所 有 机 制 最 终 都 指 向 慢 性 缺 血 损 害 这 一 共 同 途 径 4.3 脑 白 质 疏 松 属 于 慢 性 分 水 岭 脑 缺 血 改 变? 分 水 岭 脑 梗 死 的 分 型 依 据 是 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 间 的 不 同 组 合, 穿 支 动 脉 的 急 慢 性 损 伤 应 该 导 致 两 种 不 同 的 结 局 : 急 性 分 水 岭 脑 梗 死 和 慢 性 脑 白 质 疏 松 改 变 通 过 对 急 性 分 水 岭 脑 梗 死 不 同 分 型 的 DWI 影 像 学 分 布 特 征 分 析, 急 性 分 水 岭 脑 梗 死 受 累 区 域 的 范 围 与 脑 白 质 疏 松 的 受 累 范 围 有 很 好 的 吻 合, 有 一 点 需 要 明 确, 脑 白 质 疏 松 的 受 累 范 围 并 不 是 全 部 的 脑 白 质 区, 仅 是 脑 白 质 区 的 一 部 分, 早 期 病 灶 常 常 限 于 额 叶, 侧 脑 室 周 围 枕 叶 并 向 半 卵 圆 中 心 发 展, 严 重 者 两 侧 侧 脑 室 扩 大 皮 质 下 弓 状 纤 维 和 胼 胝 体 很 少 受 累 白 质 疏 松 的 病 变 范 围 除 了 在 皮 质 分 水 岭 梗 死 处 不 相 符 之 外, 其 他 的 病 变 范 围 与 分 水 岭 梗 死 的 受 累 范 围 相 似 无 独 有 偶, 单 纯 的 皮 质 分 水 岭 梗 死 同 样 也 是 很 少 见 的, 在 前 期 研 究 中 已 做 详 细 论 述 [18] 白 质 疏 松 最 易 先 受 累 的 部 位 是 侧 脑 室 前 后 角, 根 据 前 面 的 分 析, 此 处 应 该 是 深 穿 支 与 深 穿 支 的 交 界 区, 是 血 供 最 薄 弱 的 区 域, 此 处 的 血 液 供 应 远 比 皮 质 支 - 皮 质 支 交 界 区 和 皮 质 支 和 深 穿 支 交 界 区 薄 弱, 对 缺 血 改 变 敏 感, 所 以 最 易 先 受 累, 这 可 以 解 释 白 质 疏 松 为 什 么 总 是 先 从 这 些 区 域 开 始 发 生 脱 髓 鞘 改 变, 而 在 这 个 区 域 的 分 水 岭 脑 梗 死 也 常 累 及 此 处, 多 与 外 侧 分 水 岭 脑 梗 死 共 存, 影 像 学 层 面 的 证 据 为 两 者 存 在 内 在 联 系 提 供 佐 证 ( 图 3) 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 是 脑 梗 死 模 式 形 成 的 基 本 单 位 [1] 对 于 分 水 岭 脑 梗 死 和 LA 的 发 生 机 制 及 两 者 之 间 内 在 联 系 依 旧 离 不 开 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 的 概 念 分 水 岭 脑 梗 死 的 发 生 是 由 于 穿 支 间 吻 合 的 薄 弱 区 发 生 缺 血 损 伤, 分 水 岭 脑 梗 死 在 低 灌 注 或 微 栓 子 大 量 形 成 造 成 穿 支 动 脉 的 急 性 闭 塞 而 血 流 中 断 情 况 下 发 生 的, 而 支 配 这 些 分 水 岭 区 域 的 穿 支 动 脉 发 生 慢 性 缺 血 损 伤, 则 产 生 脑 组 织 的 慢 性 脱 髓 鞘 损 害, 表 现 为 脑 白 质 病 变 同 一 部 位 的 同 一 血 管 供 血 区 的 急 慢 性 损 伤 造 成 两 种 不 同 的 转 归 和 结 局 近 期 的 研 究 发 现 血 管 淀 粉 样 负 Published by New Century Science Press 29
荷 促 进 了 慢 性 脑 缺 血 的 发 生, 并 且 与 MRI 脑 白 质 高 信 号 或 LA 有 关 [9] 因 此, 可 以 认 为 LA 属 于 慢 性 分 水 岭 脑 缺 血 改 变 5 分 水 岭 脑 梗 死 与 穿 支 动 脉 梗 死 的 统 一 通 过 对 脑 组 织 的 血 供 分 布 及 脑 梗 死 的 影 像 学 模 式 特 征 的 分 析, 提 出 了 穿 支 动 脉 供 血 柱 ( 正 常 的 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 ) 穿 支 动 脉 梗 死 柱 ( 缺 血 坏 死 的 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 ) 的 概 念 穿 支 动 脉 近 端 或 穿 支 动 脉 口 病 变 所 致 的 梗 死, 病 灶 呈 近 柱 形 或 楔 形 分 布, 细 锐 的 一 端 位 于 基 底 节 偏 外 侧, 粗 钝 一 端 位 于 放 射 冠 区, 每 个 楔 形 脑 组 织 区 域 受 一 穿 支 动 脉 支 配, 穿 支 动 脉 近 端 位 于 细 锐 端, 穿 支 动 脉 末 端 位 于 放 射 冠 区 的 楔 形 部 分 的 粗 钝 端, 末 端 吻 合 支 稀 少, 相 当 于 穿 支 吻 合 交 界 区, 属 于 深 穿 支 动 脉 分 水 岭 区, 所 以 一 旦 发 生 穿 支 动 脉 近 端 闭 塞, 受 穿 支 动 脉 末 端 支 配 的 放 射 冠 临 近 脑 室 旁 边 界 区, 梗 死 范 围 较 大, 形 成 脑 梗 死 柱 形 病 灶 的 粗 钝 端, 这 是 穿 支 动 脉 梗 死 的 形 态 模 式 特 点 之 一 ( 图 4, 梗 死 柱 的 连 续 层 面 图 像 ) 从 穿 支 动 脉 分 布 来 看, 位 于 脑 室 旁 区 临 近 脑 室 边 界 区 的 梗 死 亦 属 于 深 穿 支 分 水 岭 梗 死 的 范 畴, 基 于 穿 支 动 脉 的 分 布 和 穿 支 动 脉 梗 死 病 灶 的 形 态 特 征, 经 典 的 穿 支 动 脉 梗 死 是 广 义 分 水 岭 梗 死 中 深 穿 支 分 水 岭 梗 死 ( 深 侧 分 水 岭 梗 死 ) 的 一 部 分, 分 水 岭 梗 死 也 是 不 同 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 梗 死 的 不 同 组 合 因 此, 穿 支 动 脉 梗 死 与 分 水 岭 梗 死 有 着 千 丝 万 缕 的 联 系 在 这 个 层 面 上, 分 水 岭 脑 梗 死 属 于 穿 支 动 脉 梗 死 综 合 征 之 一, 分 水 岭 脑 梗 死 与 穿 支 动 脉 脑 梗 死 在 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 层 面 实 现 了 统 一 不 同 的 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 病 变 成 就 了 多 样 化 的 脑 梗 死 影 像 学 模 式 即 不 同 脑 梗 死 模 式 分 型 皆 是 穿 支 动 脉 梗 死 综 合 征 的 不 同 表 现 形 式 30 ISSN 2309-3374 E-ISSN 2375-4095
Global Journal of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases, 2015, Vol.3,No.1 图 4 穿 支 动 脉 梗 死 柱 的 连 续 层 面 图 像 6 完 善 分 水 岭 脑 梗 死 分 型 及 论 述 其 统 一 性 的 临 床 意 义 如 上 所 述, 穿 支 动 脉 梗 死 与 分 水 岭 脑 梗 死 的 形 成 特 性 具 有 内 在 的 统 一 性, 这 一 论 断 有 助 于 更 好 的 理 解 2014 年 在 JAMA 发 表 的 大 型 随 机 临 床 对 照 研 究 的 结 果 [19] 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 不 能 从 发 病 后 第 一 个 48h 内 的 降 压 治 疗 中 获 益, 给 予 降 压 治 疗 的 患 者 并 不 能 减 少 14 天 或 出 院 时 的 死 亡 或 重 度 残 疾 血 压 管 理 的 最 佳 策 略 或 许 是 在 卒 中 发 生 后 12h 之 内 避 免 使 用 降 血 压 药 物, 此 时 依 赖 颅 内 高 灌 注 建 立 侧 枝 循 环 代 偿 机 制 仍 是 影 响 多 数 患 者 预 后 的 核 心 因 素 [20], 此 时 强 化 降 压 必 然 降 低 早 期 脑 组 织 灌 注, 加 重 脑 缺 血 的 状 态, 这 正 是 分 水 岭 脑 梗 死 的 不 利 因 素 分 水 岭 脑 梗 死 分 型 的 完 善, 有 助 于 将 脑 梗 死 的 影 像 学 模 式 ( 形 态 模 式 和 分 布 模 式 ) 责 任 血 管 病 变 模 式 及 其 发 生 机 制 统 一 起 来, 将 上 述 三 者 作 为 一 个 整 体 进 行 考 察 和 分 析, 有 助 于 从 脑 梗 死 形 成 的 整 体 观 念 出 发, 理 解 不 同 类 型 的 分 水 岭 脑 梗 死 之 间 的 差 异 性 和 统 一 性, 从 而 有 利 于 脑 梗 死 的 临 床 处 置 策 略 的 完 善 和 更 新 7 小 结 本 文 基 于 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 的 概 念, 分 析 总 结 了 分 水 岭 脑 梗 死 的 分 型 问 题, 依 据 不 同 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 组 合 的 可 能 性, 提 出 了 分 水 岭 脑 梗 死 分 型 ( 有 外 到 内 分 三 个 层 次 ): 皮 质 分 水 岭 梗 死 即 外 侧 分 水 岭 梗 死 ( 前 皮 质 型 和 后 皮 质 型 ) 内 侧 分 水 岭 梗 死 ( 前 内 侧 型 后 内 侧 型 内 侧 型 ) 和 深 穿 支 分 水 岭 梗 死 即 深 侧 分 水 岭 梗 死 ( 前 深 侧 型 后 深 侧 型 及 其 各 种 亚 型 ) 本 文 进 一 步 对 LA 与 分 水 岭 脑 梗 死 及 穿 支 动 脉 梗 死 形 成 机 制 之 间 的 联 系 提 出 了 创 新 性 的 推 测, 认 为 LA 属 于 慢 性 分 水 岭 脑 缺 血 改 变, 穿 支 动 脉 梗 死 与 分 水 岭 脑 梗 死 的 形 成 具 有 内 在 统 一 性, 本 推 断 或 许 有 助 于 深 入 理 解 穿 支 动 脉 梗 死 分 水 岭 脑 梗 死 和 LA 发 生 机 制 之 间 的 内 在 联 系 致 谢 : 本 研 究 受 国 家 自 然 科 学 基 金 项 目 资 助 (81400957) 参 考 文 献 [1] 于 永 鹏, 迟 相 林. 基 于 穿 支 动 脉 - 神 经 组 织 单 元 论 脑 梗 死 模 式 分 型. 国 际 心 脑 血 管 病 杂 志,2014,2(1): 1-6. http://dx.doi.org/10.14725/gjccd.v2n1a201 [2] Bogousslavsky J, Regli F. Unilateral watershed cerebral infarcts. Neurology, 1986, 36(3): 373-737. http://dx.doi.org/10.1212/wnl.36.3.373 [3] Kalaria RN, Maestre GE, Arizaga R, et al. World Federation of Neurology Dementia Research Group.Alzheimer's disease and vascular dementia in developing countries: prevalence, management, and risk factors. Lancet Neurol, 2008, 7(9):812-826. http://dx.doi.org/10.1016/s1474-4422(08)70169-8 [4] de Leeuw FE, De Groot JC, Oudkerk M, et al. Aortic atherosclerosis at middle age predicts cerebral white matter lesions in the elderly. Stroke, 2000, 31(2):425-429. http://dx.doi.org/10.1161/01.str.31.2.425 [5] Pantoni L, Garcia JH. Pathogenesis of leukoaraiosis: a review. Stroke, 1997, 28(3):652-659. http://dx.doi.org/10.1161/01.str.28.3.652 [6] Markus HS,Lythgoe DJ, Ostegaard L, et al.reduced cerebral blood flow in white matter in ischaemic leukoaraiosis demonstrated using quantitative exogenous contrast based perfusion MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000, 69(1):48-53. http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.69.1.48 [7] Kasner SE, Hankins LL, Bratina P, et al. Magnetic resonance angiography demonstrates vascular healing of carotid and vertebral artery dissections. Stroke, 1997, 28(10):1993-1997. http://dx.doi.org/10.1161/01.str.28.10.1993 [8] Schulz UG, Grüter BE, Briley D, et al. Leukoaraiosis and increased cerebral susceptibility to ischemia: lack of confounding by carotid disease. J Am Heart Assoc, 2013, 2(4):e000261. http://dx.doi.org/10.1161/jaha.113.000261 Published by New Century Science Press 31
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