102 年 度 中 風 教 育 訓 練 課 程 中 風 症 狀 診 斷 與 治 療 成 大 醫 院 神 經 部 宋 碧 姍 20131028
甚 麼 叫 中 風 俗 稱 的 中 風, 指 的 就 是 突 發 性 的 腦 血 管 疾 病 因 為 腦 血 管 阻 塞 或 腦 血 管 破 裂 而 造 成 神 經 系 統 突 然 局 部 或 全 部 的 功 能 失 調 腦 血 流 受 阻 超 過 1~2 分 鐘, 腦 細 胞 就 有 可 能 因 缺 血 而 造 成 永 久 性 傷 害 腦 中 風 是 影 響 國 人 健 康 最 主 要 的 疾 病 十 大 死 亡 原 因 中, 腦 中 風 居 於 第 三 位 (99 年, 7.0%) 任 何 年 紀 不 分 男 女 都 可 能 發 生 腦 中 風 Stroke, cerebrovascular attack (CVA)
腦 部 血 流 由 顱 外 成 對 的 內 頸 動 脈 與 椎 動 脈 所 延 伸 出 來 的 分 支 系 統, 在 腦 部 形 成 腦 動 脈 環, 提 供 腦 細 胞 所 需 的 血 流 及 養 分
顱 內 動 脈 環 由 前 中 後 大 腦 動 脈 及 基 底 動 脈 構 成 (the circle of Willis) 前 大 腦 動 脈 中 大 腦 動 脈 後 大 腦 動 脈 基 底 動 脈 前 大 腦 動 脈 中 大 腦 動 脈 後 大 腦 動 脈
顱 內 小 血 管 小 血 管 塞 住, 造 成 血 管 供 應 區 受 損 小 中 風 ( 只 要 影 響 到 運 動 區 就 有 可 能 造 成 肢 體 偏 癱 )
類 型 及 成 因 梗 塞 性 腦 中 風 (85%) 供 應 腦 部 血 管 因 血 栓 而 造 成 梗 塞 出 血 性 腦 中 風 (15%) 腦 部 血 管 破 裂
梗 塞 性 腦 中 風 原 因 血 栓 或 缺 血 來 源 : 顱 內 或 顱 外 動 脈 狹 窄 阻 塞 心 臟 血 栓 或 頸 動 脈 剝 落 血 栓 塞 住 腦 部 血 管 缺 血 性 腦 中 風 可 有 數 種 亞 型 大 血 管 梗 塞 : 顱 內 或 顱 外 大 血 管 梗 塞 小 血 管 梗 塞 心 因 性 梗 塞 心 律 不 整 ( 心 房 顫 動 ) 瓣 膜 性 心 臟 病 特 殊 原 因 梗 塞 心 內 膜 炎 血 液 疾 病 藥 物 自 體 免 疫 疾 病 ( 紅 斑 性 狼 瘡 ) 甲 狀 腺 亢 進 血 管 剝 離 等
臨 床 症 狀 通 常 中 風 是 突 然 發 生 的 若 症 狀 進 行 快 速, 輕 者 可 以 使 人 半 身 不 遂 或 語 言 失 常, 嚴 重 的 可 能 當 場 死 亡 臨 床 症 狀 取 決 於 血 管 影 響 範 圍
腦 部 功 能 大 腦 : 左 大 腦 半 球 負 責 定 向 感 與 語 言 的 功 能 右 大 腦 半 球 控 制 空 間 音 樂 靈 性 及 藝 術 的 功 能 大 腦 皮 質 可 分 為 額 葉 頂 葉 枕 葉 及 顳 葉, 各 自 代 表 隨 意 運 動 感 覺 視 覺 與 語 言 中 樞 腦 幹 : 吞 嚥 功 能 感 覺 運 動 路 徑 下 行 通 道 及 生 命 中 樞 小 腦 : 調 節 運 動 及 平 衡 感
腦 中 風 常 見 症 狀 突 發 症 狀 運 動 功 能 障 礙 ( 同 側 手 腳 或 單 一 肢 體 無 力 臉 部 歪 斜 口 齒 不 清 或 吞 嚥 困 難 ) 感 覺 功 能 異 常 ( 同 側 肢 體 麻 木 ) 平 衡 能 力 失 調 ( 手 不 靈 活 步 態 不 穩 ) 語 言 功 能 受 損 ( 說 不 出 話 或 聽 不 懂 話 看 不 懂 文 字 ) 視 覺 功 能 障 礙 ( 突 發 某 側 視 力 模 糊 或 突 發 一 眼 暫 時 視 力 減 退 複 視 ) 突 發 智 能 退 步 ( 對 日 常 事 務 判 斷 力 喪 失 無 法 記 憶 新 事 物 不 會 穿 衣 使 用 慣 用 工 具 有 困 難 在 熟 悉 環 境 迷 路 ) 急 速 意 識 模 糊 ( 特 別 是 腦 幹 中 風 大 血 管 梗 塞 或 大 出 血 ) 突 發 劇 烈 疼 痛 ( 特 別 是 爆 炸 性 頭 痛 合 併 噁 心 嘔 吐 )
短 暫 性 缺 血 性 發 作 中 風 不 是 全 然 沒 有 前 兆 的, 有 時 中 風 的 症 狀 忽 現 忽 沒, 有 些 人 會 經 歷 一 次 或 數 次 因 為 灌 流 不 足 而 引 起 的 短 暫 症 狀 例 如 半 邊 肢 體 或 臉 部 的 麻 木 或 無 力, 突 然 間 單 眼 視 力 的 惡 化 突 然 聽 不 懂 人 家 說 的 話 突 然 間 暈 眩 或 站 不 穩 發 生 時 間 為 5-10 分 鐘, 一 般 症 狀 在 24 小 時 內 恢 復 正 常, 通 常 不 會 留 下 後 遺 症
短 暫 性 缺 血 性 發 作 一 周 內 發 生 梗 塞 性 腦 中 風 機 會 : 10% 2007, Lancet <EXPRESS study>: 儘 快 評 估 TIA 病 患 並 投 予 相 關 的 預 防 性 藥 物, 可 大 幅 減 少 三 個 月 內 發 生 中 風 的 相 對 危 險 率 達 80% TIA 後 發 生 腦 中 風 的 危 機 性 頗 高, 最 好 能 盡 速 前 往 醫 院 接 受 進 一 步 的 檢 查 與 治 療
中 風 的 危 險 因 子 個 人 因 素 高 年 齡 男 性 家 族 史 中 風 的 病 史 暫 時 性 腦 部 缺 氧 疾 病 因 素 高 血 壓 糖 尿 病 高 血 脂 心 臟 病 頸 動 脈 狹 窄 血 液 疾 病 生 活 型 態 肥 胖 抽 煙 喝 酒 缺 乏 運 動 嗜 吃 鹽 高 膽 固 醇 飲 食 紅 血 球 過 多 症 服 用 口 服 避 孕 藥 及 某 些 藥 物 ( 安 非 他 命 海 洛 因 ) 等 皆 有 可 能 誘 發 腦 中 風 的 發 生
檢 查 目 的 1. 由 臨 床 症 狀 及 神 經 學 檢 查 確 定 是 否 為 中 風 2. 中 風 種 類 ( 梗 塞 性 或 出 血 性 中 風 ) 3. 中 風 嚴 重 程 度 4. 有 無 加 重 或 直 接 導 致 中 風 的 因 子 5. 中 風 危 險 因 子 的 檢 查 以 達 到 預 防 再 次 中 風 的 目 的 ( 次 級 預 防 )
有 局 部 神 經 學 症 狀 或 疑 似 急 性 中 風 的 病 人, 都 應 立 即 接 受 腦 部 影 像 學 檢 查
Brain CT
Ruling out other possibility - Brain tumor Brain abcess
Brain CT in hyperacute stroke 優 點 : widespread availability, relative ease of interpretation, and acquisition speed 缺 點 : Subtle visible parenchymal damage within 3 hours Relatively insensitive in detecting acute and small cortical or subcortical infarctions, especially in the posterior fossa Subtle, early signs of ischemic brain injury (early infarct signs) or arterial occlusion (hyperdense vessel sign): 67% of cases imaged within 3 hours
Lenticular obscuration Insular ribbon sign Loss of grey- white matter junction; sulci effacement Dense artery sign
詳 查 可 能 會 造 成 局 部 神 經 學 症 狀 的 非 中 風 原 因 History, PE, NE at ER Laboratory test at ER: 1. CBC (Hb, WBC, Platelet- anemia, infection, coagulation problems ), PT/APTT 2. Glucose level F/S and serum glucose hypoglycemia and hyperglycemia 3. Renal function uremia 4. Liver function- hepatic encephalopathy 5. Electrolyte hyper/hyponatremia, hyper/hypocalcemia, hyper/hypomagnesia
是 否 有 其 他 因 素 直 接 造 成 中 風 Aortic dissection 縱 膈 腔 擴 大 Heart failure 心 臟 陰 影 擴 大 肺 積 水 心 房 顫 動 心 律 不 整
MRI ( 核 磁 共 振 ) Right ICA occlusion Diffusion-weighted image (DWI): 腦 部 組 織 受 損 位 置 Perfusion-weighted image(pwi): 腦 部 血 流 灌 流 不 足 或 減 少 的 區 域 MR angiography : 顱 內 血 管 是 否 狹 窄 或 阻 塞
Basilar artery dissection DWI: Pons infarction MRA
CT perfusion and CT angiography CT perfusion 偵 測 腦 部 缺 血 位 置 及 penumbra: sensitivity 94% ( non-contrast CT: 55%) (2005, AJNR; 1999, Eur J radiology; 2002, Ann Neurology) CT angiography 偵 測 顱 內 及 顱 外 血 管 狹 窄 及 梗 塞 位 置 (2004, Neuroradiology)
CTA 48 y/o M R weak NIHSS 22 CTA stenosis (+) Penumbra (+/-) CBV CBF TTD FU CT
急 性 中 風 病 人 檢 查 目 的 1. 由 臨 床 症 狀 及 神 經 學 檢 查 確 定 是 否 為 中 風 2. 中 風 種 類 ( 梗 塞 性 或 出 血 性 中 風 ) 3. 中 風 嚴 重 程 度 ( 中 風 量 表, 如 NIHSS) 4. 盡 量 減 少 可 施 打 血 栓 溶 解 劑 之 病 人 的 盡 量 減 少 可 施 打 血 栓 溶 解 劑 之 病 人 的 時 間 延 遲
2013 AHA/ASA guideline Stroke. 2013 Jan.
2013 AHA/ASA guideline Stroke. 2013 Jan.
2013 AHA/ASA guideline Stroke. 2013 Jan.
急 性 中 風 的 治 療 出 血 性 腦 中 風 急 性 期 : 觀 察 神 經 學 症 狀, 控 制 血 壓 避 免 急 性 期 再 出 血, 控 制 腦 壓 慢 性 期 : 控 制 血 壓, 控 制 危 險 因 子 避 免 再 中 風
缺 血 性 中 風 治 療 急 性 期 : 溶 解 血 栓 < 3 hrs 病 人 進 行 腦 中 風 靜 脈 血 栓 溶 解 治 療 3~6 hrs 病 人 或 靜 脈 血 栓 治 療 反 應 不 佳 病 人 進 行 腦 中 風 動 脈 血 栓 溶 解 治 療 不 符 合 上 述 治 療 病 人 : 高 劑 量 抗 血 小 板 藥 物 慢 性 期 預 防 血 栓 形 成, 減 低 病 人 二 度 中 風 抗 血 小 板 藥 物 或 抗 凝 血 劑 預 防 動 脈 硬 化 斑 塊 形 成 控 制 中 風 的 危 險 因 子, 如 高 血 壓 糖 尿 病 高 血 脂 等
被 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 (FDA) 認 定 能 有 效 的 治 療 缺 血 性 腦 中 風 的 藥 是 合 成 的 組 織 胞 漿 素 原 活 化 劑 (recombinant tissue plasminogen activator, t rt-pa) ~ 血 栓 溶 解 劑
rt-pa (Actilyse) 血 栓 溶 解 劑 美 國 的 國 家 神 經 及 中 風 疾 病 研 究 院 (NINDS) 於 1995 年 發 表, 若 症 狀 發 生 後 三 小 時 內, 使 用 rt-pa : 可 增 加 90 天 後 30% 的 康 復 機 會 及 減 少 殘 障 率 使 用 後 出 現 腦 出 血 的 比 率 會 多 三 倍 (6%), 但 不 增 加 死 亡 率 美 國 食 品 暨 藥 物 管 理 局 於 1996 年 准 許 使 用 rt-pa 經 過 台 灣 神 經 學 學 會 及 腦 中 風 學 會 所 建 議 治 療 準 則 衛 生 署 於 2001 年 已 核 准 此 類 藥 物
缺 血 性 中 風 急 性 治 療 ( 不 適 合 tpa 患 者 ) 高 劑 量 抗 血 小 板 藥 物 (Antithrombotic therapy) 1. 減 少 血 管 再 度 因 血 塊 而 梗 塞 2. 減 少 部 分 阻 塞 的 血 管 或 梗 塞 周 邊 的 血 管 形 成 更 大 量 的 凝 集 血 塊 3. 減 少 身 體 他 處 血 管 因 臥 床 產 生 血 塊 凝 集 4. 可 能 加 強 身 體 內 部 自 發 性 的 溶 解 血 塊 機 制
腦 中 風 後 常 見 用 藥 處 方 首 選 : 阿 斯 匹 靈 保 栓 通 腦 康 平 考 慮 : 利 血 達 備 鎮 心 Aspirin(50-325 mg qd) Clopidogrel (75mg qd) Aggrenox (50mg aspirin + 400mg dipyridamole) Ticlopidine(100-250mg bid) Dipyridamole (200mg,bid)
Antithrombotic agents 肝 素 或 低 密 度 肝 素 不 建 議 ( 增 加 出 血 危 險 性 ) Unfractionated heparin, LMWH (Dalteparin, Enoxaparin, Tinzaparin) 類 肝 素 : Danaparoid ( 不 建 議 ) Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors ( 藥 物 試 驗 ) Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide 凝 血 脢 抑 制 劑 Direct thrombin inhibitors ( 藥 物 試 驗 ) Argatroban, Bivalirudin, Lepirudin, Ximelagatran 38
心 因 性 梗 塞 型 中 風 有 半 數 以 上 都 是 因 為 心 房 顫 動 或 是 瓣 膜 性 心 臟 病 而 引 起 每 年 中 風 機 率 : 5% / 年 (5 倍 危 險 性 ) 之 前 有 過 中 風 : 再 中 風 機 率 12% / 年 中 ~ 高 度 危 險 性 中 風 病 人 : 應 優 先 使 用 warfarin( 可 邁 丁 錠 ) 若 無 法 使 用 可 邁 丁 使 用 高 劑 量 阿 斯 匹 靈
1. 較 好 或 不 差 於 warfarin 的 中 風 預 防 效 果 2. 不 需 抽 血 3. 較 低 的 腦 出 血 或 其 他 出 血 比 率 Circulation 2010;121;1523-1532
如 何 辨 認 急 性 腦 中 風 3 小 時 內 病 患 案 例 討 論 成 大 醫 院 神 經 部 宋 碧 姍 醫 師 2013/10/28
辨 認 急 性 腦 中 風 3 小 時 內 病 患 原 則 : 確 認 中 風 症 狀 確 認 發 生 時 間 排 除 其 他 可 能 原 因
Case 1 63 歲 男 性, 早 上 十 一 點 開 始 說 話 口 齒 不 清, 嘴 巴 歪 斜, 右 側 手 腳 有 稍 微 無 力 情 形, 十 一 點 半 家 屬 打 119 求 助 這 位 病 人 是 中 風 嗎? 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?
重 點 提 示 中 風 症 狀 有 哪 些 意 識 不 清 肢 體 無 力 走 路 不 穩 嘴 巴 歪 斜 口 齒 不 清 說 不 出 話 吞 嚥 困 難 頭 暈 頭 痛 肢 體 感 覺 異 常 ( 有 麻 木 感 ) 注 意 臉 和 手 ( 腳 )
Facial palsy ( 臉 歪 嘴 斜 ) 雙 手 舉 高 一 側 無 力 辛 辛 辛 那 堤 中 中 風 風 指 標 口 齒 不 清
測 試 肢 體 無 力 : 腳
Case 1 63 歲 男 性, 早 上 十 一 點 開 始 說 話 口 齒 不 清, 嘴 巴 歪 斜, 右 側 手 腳 有 稍 微 無 力 情 形, 十 一 點 半 家 屬 打 119 求 助 這 位 病 人 是 中 風 嗎? 很 可 能 是
Case 1 63 歲 男 性, 早 上 十 一 點 開 始 說 話 口 齒 不 清, 嘴 巴 歪 斜, 右 側 手 腳 有 稍 微 無 力 情 形, 十 一 點 半 家 屬 打 119 求 助 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風? 可 能 是
重 點 提 示 時 間 點 很 重 要 通 常 報 案 者 說 的 是 何 時 發 現 的? 我 們 想 知 道 何 時 發 生 的? 報 案 者 真 的 知 道 何 時 發 生 的 嗎? 發 現 時 間 發 生 時 間 先 發 生 後 來 才 發 現?!
Case 2 66 歲 女 性, 有 高 血 壓 病 史, 早 上 九 點 打 119 報 案, 主 述 剛 剛 八 點 起 床 去 上 廁 所 時 發 現 左 手 左 腳 無 力, 無 法 行 走 符 合 " 三 小 時 內 中 風 " 嗎? 如 果, 阿 嬤 說 一 醒 來 要 去 上 廁 所, 左 手 左 腳 就 沒 力, 沒 辦 法 下 床 了 符 合 " 三 小 時 內 中 風 " 嗎? 如 果, 阿 嬤 是 說 可 以 正 常 走 到 廁 所, 要 走 出 來 的 時 候 突 然 無 力 符 合 " 三 小 時 內 中 風 " 嗎?
重 點 提 示 不 知 道 何 時 發 生 的 怎 麼 辦? 詢 問 最 後 一 次 看 到 正 常 ( 和 平 時 狀 況 一 樣 ) 的 時 間 點 最 後 一 次 發 現 正 常 的 時 間 點 可 能 發 生 的 時 間 點 發 現 時 間 119 評 估 時 間 急 性 腦 中 風 的 時 間 是 否 在 三 小 時 內, 或 六 小 時 內, 或 超 過 六 小 時 * 除 非 正 好 看 到 發 生 的 當 下, 此 時 發 現 時 間 = 發 生 時 間, 若 發 現 時 間 在 三 小 時 內 也 符 合 疑 急 性 腦 中 風 三 小 時 "
Case 2 66 歲 女 性, 有 高 血 壓 病 史, 早 上 九 點 打 119 報 案, 主 述 剛 剛 八 點 起 床 去 上 廁 所 時 發 現 左 手 左 腳 無 力, 無 法 行 走 症 狀 : 肢 體 無 力 符 合 時 間 : 八 點 發 生, 九 點 報 案 符 合 三 小 時 內?
Case 2 是 否 一 起 床 就 發 現 完 全 無 法 下 床? 發 現 時 間 : 起 床 時 發 生 時 間 : 不 明 八 點 可 能 更 早 一 定 要 問 最 後 一 次 正 常 的 時 間 睡 覺 時 發 生 也 許 病 人 最 後 一 次 正 常 時 間 是 昨 晚 就 寢 時 間 ( 十 點 ) 並 非 三 小 時 內 中 風 也 許 病 人 在 晚 上 或 凌 晨 曾 醒 來 且 活 動 正 常, 譬 如 七 點 醒 來 是 正 常 的, 八 點 起 床 才 有 問 題, 九 點 到 現 場, 此 情 況 仍 是 三 小 時 內 中 風
Case 2 一 開 始 可 正 常 下 床 走 到 廁 所, 走 出 來 後 才 開 始 無 力? 發 現 時 間 可 能 等 於 發 生 時 間 八 點 發 生, 九 點 到 現 場 是 三 小 時 內 中 風
Case 3 69 歲 女 性, 有 糖 尿 病 病 史, 平 時 按 時 服 藥, 剛 剛 六 點 吃 晚 餐 前 被 家 人 發 現 講 不 出 話, 全 身 無 力 不 太 能 動, 家 屬 馬 上 在 六 點 十 分 打 119 報 案, 家 屬 聲 稱 五 點 病 人 還 可 以 自 己 吃 藥 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?
Case 3 症 狀 : 講 不 出 話 無 力 有 可 能 符 合 時 間 : 五 點 可 正 常 吃 藥, 六 點 發 現 三 小 時 內? 是 三 小 時 內 中 風 後 來 驗 出 血 糖 20mg/dl, 緊 急 補 充 D50W 之 後, 病 人 開 始 說 話 和 恢 復 四 肢 自 主 活 動 低 血 糖 併 發 症
重 點 提 示 若 病 人 有 糖 尿 病 病 史, 此 次 有 意 識 不 清 現 象 先 量 測 血 糖 低 於 50mg/dl 考 慮 先 給 予 D50W( 或 含 方 糖 ) 大 於 50mg/dl 且 病 人 有 一 側 比 較 無 力, 可 懷 疑 為 三 小 時 內 中 風
Case 4 70 歲 男 性, 有 中 風 病 史, 並 曾 發 生 過 癲 癇, 剛 剛 下 午 兩 點 被 家 人 發 現 倒 在 家 裡 叫 不 醒, 有 尿 失 禁 現 象, 嘴 邊 有 嘔 吐 物, 不 時 可 看 到 手 腳 抽 搐, 家 屬 打 119 報 案 家 屬 說 病 人 中 午 十 二 點 仍 可 出 門 買 午 餐 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?
Case 4 症 狀 : 意 識 不 清 可 能 符 合 抽 搐? 失 禁? 時 間 : 十 二 點 出 門 買 午 餐, 兩 點 發 現 三 小 時 內
Case 4 中 風 可 以 造 成 意 識 不 清, 但 不 是 唯 一 原 因 癲 癇 也 會 造 成 意 識 不 清 是 中 風 還 是 癲 癇?
重 點 提 示 若 病 人 有 癲 癇 病 史, 目 前 意 識 不 清 當 場 是 否 有 癲 癇 發 作 相 關 症 狀 : 嘔 吐 失 禁 咬 舌 傷 口 不 傾 向 為 三 小 時 內 中 風 "
急 性 腦 中 風 三 小 時 判 定 標 準 有 新 的 肢 體 無 力 血 糖 值 介 於 50~400mg/dl 之 間 過 去 沒 有 癲 癇 病 史 且 這 次 沒 有 癲 癇 發 作 時 間 點 : 什 麼 時 候 發 現 的? 最 後 一 次 正 常 時 間 是? 最 後 一 次 正 常 時 間 在 三 小 時 內 才 符 合 疑 急 性 腦 中 風 三 小 時 "
Case 5 & 6 左 邊 這 位 76 歲 女 士 和 右 邊 這 位 72 歲 先 生, 都 在 剛 剛 吃 午 餐 時 突 然 發 現 自 己 一 直 流 口 水, 先 生 覺 得 眼 睛 閉 不 起 來, 右 臉 怪 怪 的, 不 太 能 動, 女 士 還 有 右 手 無 力 現 象
Case 5 & 6 這 兩 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?
Case 5 & 6 右 邊 這 位 先 生 在 神 經 學 評 估 後 僅 有 右 邊 顏 面 神 經 麻 痺 問 題, 並 非 中 風 左 邊 這 位 女 士 還 有 右 手 無 力 現 象, 確 實 為 三 小 時 內 中 風
Case 7 49 歲 男 性, 無 特 別 病 史, 早 上 八 點 起 床 還 可 吃 早 餐 和 家 人 對 話, 剛 剛 ( 早 上 十 點 ) 被 同 事 發 現 不 說 話, 幾 乎 都 不 動 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "??
Case 7 神 經 學 檢 查 發 現 病 人 無 明 顯 focal weakness, 但 呈 現 反 應 慢, 說 話 極 少 且 慢 的 情 形, 其 他 NE 皆 正 常 經 訪 談 觀 察 brain MRI and EEG 檢 查 後, 並 非 stroke and seizure 導 致 此 症 狀, 後 來 傾 向 為 精 神 科 方 面 疾 病 導 致
Case 8 77 歲 男 性, 有 巴 金 森 氏 症 病 史 四 年, 但 服 藥 習 慣 不 佳, 常 常 未 服 藥, 早 上 八 點 起 床 還 可 吃 早 餐 和 家 人 對 話, 但 是 媳 婦 發 現 早 上 十 點 開 始 病 人 肢 體 僵 硬, 行 動 困 難, 很 容 易 跌 倒, 病 人 覺 得 自 己 手 腳 很 無 力 這 位 病 人 是 否 為 " 三 小 時 內 中 風 "?
Case 8 病 史 詢 問 後 發 現 病 人 這 兩 天 並 未 服 用 巴 金 森 氏 症 相 關 藥 物 神 經 學 檢 查 發 現 病 人 肢 體 僵 硬, 並 非 像 中 風 病 患 一 樣 是 癱 軟 無 力, 詳 細 檢 查 後 也 無 其 他 神 經 學 徵 兆 經 給 予 巴 金 森 氏 症 治 療 藥 物 後, 病 患 已 漸 漸 恢 復 四 肢 活 動 度 巴 金 森 氏 症 未 按 時 服 藥 可 能 導 致 運 動 不 能 危 象 (akinetic i crisis) ii)
急 性 腦 中 風 三 小 時 判 定 標 準 有 新 的 肢 體 無 力 血 糖 值 介 於 50~400mg/dl 之 間 過 去 沒 有 癲 癇 病 史 且 這 次 沒 有 癲 癇 發 作 時 間 點 : 什 麼 時 候 發 現 的? 最 後 一 次 正 常 時 間 是? 最 後 一 次 正 常 時 間 在 三 小 時 內 才 符 合 疑 急 性 腦 中 風 三 小 時 "
急 性 中 風 處 置 ( 一 ) 靜 脈 血 栓 溶 解 治 療 成 大 醫 院 神 經 部 陳 志 弘 2013_1028 CH Chen
IV t-pa: 大 綱 1. 急 性 中 風 處 置 流 程 2. 使 用 IV tpa 治 療 的 評 估 3. 使 用 IV tpa 治 療 的 照 護 4. IV tpa 使 用 現 況 及 經 驗
腦 中 風 治 療 越 快 越 好 Time is brain 急 診 護 士 醫 師 抽 血 檢 查 腦 斷 層 神 經 科 醫 師 檢 查 結 果 藥 物 tpa 0 10 20 30 抵 達 急 診 0 10 20 30 40 50 60 min 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 min
Antithrombotic agents 抗 血 栓 藥 物 1. Thrombolytic (fibrinolytic) agents ( 血 栓 溶 解 劑 ) t-pa, urokinase, streptokinase 2. Anti-coagulant agents ( 抗 凝 血 藥 物 ) 3. Anti-platelet agents ( 抗 血 小 板 藥 物 )
NINDS tpa Stroke Trial 30 p <.05 30 Hemorrhage 20 31 20 10 20 9 10 20 0 tpa Placebo 0 8 tpa 1 Placebo NIHSS Excellent Recovery (%) Total Death Rate (%) 1995 NEJM
Modified Rankin Scale (mrs): outcome 0. 無 任 何 症 狀 1. 有 症 狀 但 無 明 顯 障 礙, 不 影 響 日 常 生 活 及 工 作 能 力 2. 輕 度 障 礙 : 影 響 工 作 能 力, 但 日 常 生 活 起 居 能 完 全 自 理 3. 中 度 障 礙 : 日 常 生 活 起 居 需 要 他 人 協 助, 但 能 自 行 走 動 4. 中 重 度 障 礙 : 日 常 生 活 起 居 和 走 動 完 全 需 要 他 人 協 助 5. 重 度 障 礙 : 臥 床, 大 小 便 失 禁, 完 全 需 要 他 人 照 護 6. 死 亡 NINDS tpa Stroke Trial: 3 month mrs -- tpa (39%) vs placebo (26%)
使 用 t-pa 於 中 風 治 療 民 國 85 年 : 美 國 核 准 t-pa 使 用 民 國 88 年 : 加 拿 大 核 准 t-pa 使 用 民 國 91 年 : 歐 盟 核 准 t-pa 使 用 民 國 91 年 : 台 灣 核 准 t-pa 使 用
IV t-pa 收 案 條 件 ( 必 須 均 為 是 ") 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 年 齡 在 18-80 歲 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 治 療 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 一 般 準 則 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 2008 修 訂 ) 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 慎 重 考 慮 之 情 況 ( 因 風 險 增 加, 施 打 與 否 需 與 病 患 與 家 屬 做 充 分 溝 通 ) 是 否 年 齡 在 18 歲 以 下, 或 80 歲 以 上
IV t-pa 排 除 條 件 ( 必 須 均 為 否 ") 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 發 作 的 時 間 已 超 過 3 小 時 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 例 如 NIHSS<6 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 最 近 3 個 月 內 有 中 風 病 史 或 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 目 前 病 人 活 化 部 份 凝 血 酶 原 時 間 (aptt) 之 值 過 高 血 小 板 <100,000 / mm 3 活 動 性 內 出 血 顱 內 腫 瘤 動 靜 脈 畸 形 或 血 管 瘤 收 縮 壓 >185 mmhg 或 舒 張 壓 >110 mmhg, 或 需 要 積 極 的 治 療 ( 靜 脈 給 藥 ) 以 降 低 血 壓 至 前 述 界 限 以 下 血 糖 <50mg/dl 或 >400 mg / dl 目 前 或 過 去 6 個 月 內 有 顯 著 的 出 血 障 礙 易 出 血 體 質 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑
IV t-pa 排 除 條 件 ( 必 須 均 為 否 ") 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 柱 的 手 術 ) 懷 疑 或 經 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 過 去 10 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) 嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 及 急 性 肝 炎 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 急 性 胰 臟 炎 最 近 3 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 易 出 血 之 腫 瘤 對 本 藥 之 主 成 份 Actilyse 或 賦 型 劑 過 敏 者 其 他 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 的 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者
http://www.stroke.org.tw/download/guideline/guideline_002.pdf
急 性 中 風 靜 脈 注 射 rt-pa 之 病 人 告 知 書 罹 患 腦 中 風 的 病 人 只 有 不 到 三 分 之 一 的 機 會, 可 恢 復 到 正 常 的 功 能 您 若 使 用 將 會 增 加 百 分 之 三 十 三 復 原 的 機 會 雖 然 rt-pa 是 目 前 所 能 建 議 的 最 好 治 療 方 式, 但 有 危 險 性 : 一 百 個 使 用 這 種 血 栓 溶 解 劑 rt-pa 治 療 的 病 人, 將 會 有 六 個 病 人 ( 十 倍 於 不 用 這 種 血 栓 溶 解 劑 治 療 的 病 人 ), 可 能 引 起 腦 部 出 血 的 危 險, 也 可 能 會 因 而 死 亡 但 是, 研 究 顯 示 此 種 藥 物, 並 不 會 增 加 死 亡 率
IV t-pa 之 病 人 告 知 書 : 知 情 同 意 / 拒 絕 informed consent/ refusal
tpa 衛 教 影 片 ( 台 語 / 國 語 版 ) https://www.youtube.com/watch?v=2-dfk_iwkcw https://www.youtube.com/watch?v=v0kheuhv_gs&feature=youtu.be
影 響 IV t-pa 治 療 預 後 之 因 素 1. 治 療 時 間 2. 中 風 嚴 重 度 :baseline NIHSS 3. 阻 塞 血 管 大 小 4. 其 他 : 年 齡 糖 尿 病 等
2010 Lancet
NNT: IV tpa benefit Treatment time windows (min) NNT 4.5 9 14 21 2010 Lancet
IV t-pa 實 務 面 討 論 : 血 壓 1. 血 壓 高 者 接 受 IV tpa 出 血 機 會 增 加 2. 血 壓 應 高 於 185/110 mmhg 仍 可 考 慮 治 療 3. 使 用 t-pa 前 建 議 血 壓 應 降 到 185/110 以 下 4. 建 議 降 血 壓 藥 物 :IV labetalol, nicardipine
BP management: candidate for tpa Stroke. 2013;44:870-947
IV t-pa 實 務 面 討 論 : t-pa 用 法 與 用 量 1. 美 國 NINDS trial: 0.9 mg/kg body weight (maximal dose: 90 mg) 2. 日 本 J-ACT: 0.6 mg/kg (maximal dose: 60 mg) 3. 台 灣 0.6-0.9 mg/kg( 考 慮 台 灣 人 與 日 本 人 同 為 亞 洲 人 種 ) 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 治 療 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 一 般 準 則 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 2008 修 訂 ) 4. 10% IV bolus 1 minute, 90% IV infusion 1 hr
IV tpa: 總 劑 量 (0.9mg/kg) vs. 體 重
t-pa 血 栓 溶 解 劑 治 療 用 藥 前 處 置 on 2 IV lines (one for t-pa only, the other one for N/S) 注 意 施 打 血 栓 溶 解 劑 告 知 書 是 否 已 簽 妥? 是 否 有 IV pump? 是 否 有 ICU / stroke unit 床 位? 確 定 血 壓 是 否 < 185/110 mmhg?
急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (1) 施 打 rt-pa 後 24 小 時 內 ( 加 護 病 房 ) 的 照 護 原 則 如 下 : 1. 持 續 急 診 部 rt-pa 靜 注 點 滴, 並 監 控 生 命 跡 象 與 神 經 學 檢 查, 直 到 注 射 完 畢 2. 測 量 生 命 跡 象 BP HR RR, 每 15 分 鐘 一 次 持 續 2 小 時, 再 每 30 分 鐘 一 次 持 續 6 小 時, 之 後 每 60 分 鐘 一 次 持 續 16 小 時 3. 用 藥 完 後 2 小 時 及 24 小 時 追 蹤 神 經 學 檢 查 ( 包 括 NIHSS) 4. 注 意 有 無 出 血 : 檢 查 穿 刺 點 有 無 出 血 或 血 腫, 在 淤 青 處 做 範 圍 記 號 若 有 出 血 以 壓 迫 止 血 5. 評 估 大 小 便 鼻 胃 管 抽 取 物 有 無 出 血, 若 有 懷 疑, 需 做 潛 血 反 應 檢 查
急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (2) 6. 若 有 下 列 諸 點, 請 呼 叫 值 班 醫 師 (1) 明 顯 出 血 (2) 神 經 學 功 能 惡 化 (3) 收 縮 壓 大 於 180mmHg 或 小 於 120mmHg (4) 舒 張 壓 大 於 105mmHg 或 小 於 60mmHg (5) 脈 搏 大 於 120/min. 或 小 於 50/min. (6) 呼 吸 數 率 大 於 24/min. (7)SaO2<93% (8) 體 溫 >38.5 7. IV fluid: 0.45%Saline 或 0.9%NS, 維 持 40-50cc/hr x 24hurs 8. O 2 維 持 2 L/min (nasal cannula)
急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (3) 9. 心 電 圖 監 測 10. 記 錄 I/O 11. 最 好 不 要 插 入 導 尿 管, 尤 其 是 rt-pa 後 30 分 內, 但 若 6 小 時 無 尿, 則 需 考 慮 導 尿 12. 除 了 藥 物 外, 禁 食 24 小 時 13. 絕 對 臥 床 14. 血 糖 控 制 在 80-110mg/dl 間 15. 對 壓 力 性 潰 瘍 的 預 防 性 治 療 16. Acetaminophen 650mg po for pain q6h prn 17. 允 許 服 用 病 人 自 己 平 時 規 則 使 用 的 藥 物
急 性 腦 中 風 血 栓 溶 解 治 療 - 用 藥 後 處 置 (4) 18. 24 小 時 內 禁 止 使 用 heparin warfarin or aspirin 19. 24 小 時 追 蹤 CT or MRI scan of brain 20. 若 懷 疑 腦 出 血, 則 急 照 noncontrast CT scan, 確 定 腦 出 血, 停 止 rt-pa, 取 得 CBC with platelet count, PT, PTT, fibrinogen, blood type, 及 cross-match; 開 立 packed RBC, fresh frozen plasma, 及 platelets 另 外 需 考 慮 修 正 凝 血 異 常, 控 制 血 壓, 及 會 診 神 經 外 科 21. 24 小 時 後 測 CBC DC PT APTT 22. 缺 血 性 腦 中 風 持 續 惡 化 的 病 例 中,75-80% 在 中 風 後 72 小 時 內 發 生, 需 事 先 告 之 家 屬
102 年 度 急 性 中 風 教 育 訓 練 課 程 腦 中 風 治 療 品 質 指 標 及 評 鑑 成 大 醫 院 神 經 部 陳 志 弘 2013 Oct. 28
Outline 1. 照 護 品 質 2. 美 國 心 臟 / 中 風 學 會 -- 中 風 遵 循 指 引 (AHA Get With the Guidelines Stroke) 3. 成 大 中 風 團 隊 及 中 風 中 心 運 作 模 式 4. 評 鑑 經 驗 分 享
Quality of Care: 照 護 品 質 定 義 : 對 個 人 及 族 群 提 供 醫 療 服 務 的 程 度 以 1) 改 善 健 康 結 果 (desired health outcomes) 2) 且 符 合 目 前 的 專 業 知 識 (professional knowledge) - by the Institute of Medicine (2001) Guidelines
何 謂 好 的 照 護 品 質 好 的 品 質 是 指 提 供 病 患 合 適 的 服 務, 具 備 有 下 列 條 件 1. 良 好 溝 通 (good communication) 2. 共 同 決 定 (shared decision making) 3. 文 化 感 受 (cultural sensitivity) 病 患 的 感 受 與 經 驗 是 品 質 的 關 鍵
何 謂 文 化 感 受 (cultural sensitivity) 疾 病 是 文 化 塑 造 而 成 (Illness is culturally shaped) 文 化 感 受, 具 備 有 下 列 四 要 素 1. 宗 教 (religion) 2. 人 種 (race) 3. 族 群 (ethnicity) 4. 階 級 (class) 不 同 文 化 會 影 響 到 病 患 的 行 為 以 及 決 定 過 程
醫 療 品 質 的 構 成 要 素 結 構 (structure) 流 程 (process) 結 果 (outcome) 結 構 : 提 供 醫 療 照 護 設 備 人 力 CT, MRI (DWI, PWI) Stroke team 床 位 等
結 果 (outcome) 醫 療 品 質 的 構 成 要 素 Survival (Mortality) Complications (Morbidity) Length of Stay (LOS) Return to Work (RTW) Quality of Life (QoL) Patient Satisfaction Compliance with guidelines ( 遵 循 指 引 )
The Healthcare Continuum: 健 康 照 護 連 續 健 康 族 群 未 診 斷 或 未 治 療 治 療 中 急 性 發 作 發 作 後
美 國 心 臟 / 中 風 學 會 指 引 戒 菸 控 制 血 脂 活 動 身 體 (Physical activity) 控 制 體 重 控 制 血 壓 控 制 糖 尿 病
中 風 統 計 資 料 : 美 國 (2007) ~795,000 人 新 發 生 中 風 或 中 風 復 發 其 中 ~610,000 人 為 第 一 次 中 風 每 18 人 中 有 一 人 因 中 風 死 亡 22% 男 性 及 25% 女 性 在 中 風 後 一 年 內 死 亡 14% 的 中 風 病 患 會 在 一 年 內 中 風 復 發 AHA Heart and Stroke Statistical Update
採 用 準 則 就 從 急 性 期 開 始 健 康 族 群 未 診 斷 或 未 治 療 治 療 中 急 性 期 發 作 後
連 結 效 果 與 效 益 間 的 鴻 溝 效 果 效 益 系 統 結 果 與 理 想 介 入 措 施 相 關 臨 床 試 驗 所 證 實 發 表 之 報 告 基 準 參 照 結 果 與 現 實 介 入 措 施 相 關 醫 院 門 診 病 患 經 由 系 統 轉 變 效 果 效 益
GWTG: 遵 循 指 引 預 期 住 院 期 間 的 介 入 措 施 將 可 明 顯 提 升 冠 心 病 及 中 風 病 患 的 出 院 時 的 治 療 比 率 1. 支 援 改 善 冠 心 病 及 中 風 病 患 的 照 護 2. 鼓 勵 心 臟 科 醫 師 / 神 經 科 醫 師 及 一 般 科 (primary care) 醫 師 間 建 立 溝 通 3. 提 供 資 源 以 建 立 共 識, 制 定 並 且 執 行 標 準 作 業 流 程
什 麼 是 遵 循 指 引? 醫 院 執 行 出 院 標 準 作 業 流 程 採 用 由 AHA 工 作 人 員 / 志 工 所 動 員 的 地 方 性 醫 療 網 施 行 以 持 續 醫 學 教 育 (CME) 為 導 向 的 教 育 計 畫 由 AHA 認 證 並 表 揚 優 秀 的 醫 療 機 構 發 表 報 告 及 文 章 並 且 宣 導 這 些 訊 息 監 測 改 變 並 且 發 佈 治 療 結 果 將 此 計 畫 之 影 響 帶 入 社 區
Get With the Guidelines Stroke
研 究 背 景 問 題 : 近 年 來 美 國 中 風 遵 循 指 引 的 推 廣 成 效 如 何 問 題 : 改 善 中 風 照 護 品 質 是 否 能 改 善 中 風 的 預 後 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010
1. April 1 st 2003 to August 24 th 2009 2. 1392 家 醫 院 參 與 中 風 遵 循 指 引 計 畫 3. ~1,000,000 中 風 病 人, 其 中 缺 血 性 中 風 (60.2%) 4. 每 年 病 人 數 目 結 果 2003 N= 18,971 (starting April 1 st 2003) 2004 N= 41,065 2005 N= 96,139 2006 N= 167,666 2007 N= 220,734 2008 N= 262,785 2009 N= 159,083 (through August 24 th, 2009) Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010
Patients Treated. Temporal Trends in Acute Stroke and TIA Care 2003-2009 100% 80% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Temporal trend P value is <0.0001 for each measure 60% 40% 20% 0% IV rt-pa 2 Hour Early AntiThrom DVT Proph DC Antithrom Anticog for AF LDL100 Smoking All-or-None Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010
缺 血 性 中 風 病 患 預 後 N = 601,599 預 後 2003 (12,549) 2004 (26,252) 2005 (60,414) 2006 (102,282) 2007 (131,891) 2008 (159,825) 2009 (108,386) P value 死 亡 率 5.8 5.9 5.8 5.7 5.5 5.5 5.2 <.001 出 院 返 家 46.8 47.1 48.3 48.4 48.7 48.9 49.6 <.001 住 院 天 數 (>4 天 ) 46.5 47.5 46.5 47.1 46.0 43.5 39.7 <.001 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010
Primary Stroke Center Certification ( 初 級 中 風 中 心 認 證 ) Joint Commission's in collaboration with the AHA/ASA
缺 血 性 中 風 2 hr 內 到 院 接 受 IV t-pa 3hr 治 療 的 比 例 分 母 : 所 有 缺 血 性 中 風 2 hr 內 到 院 的 人 數 分 子 : 在 3 hr 內 接 受 IV t-pa 治 療 的 人 數
中 風 照 護 品 質 及 治 療 : 生 存 之 鏈 (Chain of Survival) 急 診 檢 傷 Patient Calling EMS Knowledge 119 System ED Stroke Stroke Staff Team Unit/ ward
成 大 中 風 團 隊 運 作 模 式 及 經 驗 分 享 1. 中 風 團 隊 2. 急 性 中 風 傳 呼 3. 中 風 中 心 4. 急 性 中 風 治 療 流 程 5. 急 性 中 風 血 栓 溶 解 治 療 經 驗 6. 評 鑑 經 驗 分 享 7. EMS 教 育 經 驗 分 享 8. 轉 診 經 驗 分 享
國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 National Cheng Kung University Hospital 貳 急 性 腦 中 風 病 患 照 護 品 質
注 射 血 栓 溶 解 劑 之 病 人 數 及 比 例, 由 醫 院 自 行 舉 報 呈 現, 委 員 得 參 考 中 央 健 康 保 險 署 提 供 之 資 料 為 對 照 102 年 度 試 評 條 文 102 年 度 試 評 條 文 試 評 條 文 資 料 呈 現
本 條 為 中 度 級 102 年 度 試 評 條 文 醫 院 需 具 備 即 時 ( 於 假 日 及 夜 間 ) 處 置 病 人 之 能 力 僅 重 度 級 需 符 合
中 風 量 表 介 紹 成 大 醫 院 神 經 部 謝 函 潔 醫 師
中 風 量 表 用 途
如 何 快 速 評 估 病 患 是 否 為 中 風 如 何 快 速 評 估 病 人 中 風 的 嚴 重 程 度
如 何 快 速 評 估 病 患 是 否 為 中 風 現 有 很 多 到 院 前 中 風 量 表 (prehospital stroke scale) ) 可 供 消 防 救 護 人 員 (EMS) 使 用 Face Arm Speech Test (FAST) Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) 辛 辛 那 提 Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) 洛 杉 磯 Kurashiki Prehospital Stroke Scale (KPSS) Emergency triage stroke scale (ETSS) MelbourneAmbulanceStroke Screen (MASS) Scandinavian Stroke Supervision Scale Prehospital Emergency Care,12:3,307 313
LOS ANGELES Patient Name: PREHOSPITAL Rater Name: STROKE SCREEN (LAPSS) Date: Screening Criteria Yes No Age over 45 years No prior history of seizure disorder New onset of neurologic symptoms in last 24 hours Patient was ambulatory at baseline (prior to event) Blood glucose between 60 and 400
Exam: look for obvious asymmetry Normal Right Left Facial smile / grimace: Droop Droop Grip: Weak Grip Weak Grip No Grip No Grip Arm weakness: Drifts Down Drifts Down Falls Rapidly Falls Rapidly Based on exam, patient has only unilateral (and not bilateral) weakness: Yes No If Yes (or unknown) to all items above LAPSS screening criteria met: Yes No If LAPSS criteria for stroke met, call receiving hospital with CODE STROKE, if not then return to the appropriate p treatment protocol. (Note: the patient may still be experiencing a stroke if even if LAPSS criteria are not met.)
如 何 快 速 評 估 病 人 中 風 的 嚴 重 程 度 NIH stroke scale 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 中 風 量 表 以 NIHSS 為 範 本 而 重 新 設 計 的 其 他 量 表
NIHSS 此 量 表 用 來 評 估 病 人 因 中 風 造 成 的 腦 損 傷 程 度, 共 分 為 15 個 項 目 評 分 範 圍 從 0 至 42 分, 分 數 越 高, 代 表 損 傷 越 嚴 重 每 次 評 估 時 間 約 5 到 8 分 鐘
NIHSS 評 分 注 意 事 項 在 檢 查 每 個 次 項 目 後 紀 錄 病 人 得 分, 決 定 得 分 之 後 即 不 可 再 更 改 每 個 評 估 方 式 都 必 須 依 照 指 示 進 行 得 分 須 依 照 病 人 當 時 檢 查 的 發 現 給 分, 而 不 是 評 估 者 認 為 病 患 可 做 甚 麼 而 給 分 評 估 者 必 須 在 做 檢 查 時, 同 時 記 錄 分 數 且 快 速 完 成
1. 意 識 狀 態 1a = 意 識 清 楚 程 度 : 0: 清 醒, 反 應 敏 銳 1: 嗜 睡, 稍 微 刺 激 可 喚 醒 而 遵 從 命 令 回 答 問 題 或 反 應 2: 木 僵 呆 滯, 要 重 複 性 的 刺 激 才 能 引 起 注 意, 或 是 意 識 遲 鈍 需 要 很 大 的 疼 痛 刺 激 才 有 動 作 3: 無 反 應, 或 有 反 射 性 動 作 而 已
1. 意 識 狀 態 1b = 回 答 問 題 之 意 識 程 度 : 詢 問 病 患 的 年 齡 和 現 在 的 月 份, 不 可 給 予 提 醒 ; 無 法 了 解 問 題 的 失 語 症 和 木 僵 病 人 一 律 給 2 分, 因 為 氣 管 插 管 口 咽 氣 管 創 傷 或 任 何 原 因 引 起 的 發 聲 障 礙 語 言 障 礙 而 導 致 無 法 講 話 的 病 患 均 給 1 分 0: 完 全 正 確 地 回 答 兩 個 問 題 1: 可 完 全 正 確 回 答 一 個 問 題 2: 兩 題 皆 回 答 錯 誤
1. 意 識 狀 態 1c = 執 行 命 令 之 意 識 程 度 : 要 求 病 患 張 眼 與 閉 眼, 以 及 緊 握 和 放 鬆 健 側 手, 有 嚐 試 要 做 的 動 作 但 無 法 完 成 完 整 動 作 仍 可 給 予 計 分 ; 若 病 患 對 指 令 無 反 應, 可 示 範 一 次 給 病 患 看 ; 對 於 其 他 因 身 體 障 礙 無 法 執 行 此 指 令 者, 應 給 予 一 個 合 適 的 單 一 指 令 來 計 分 0: 正 確 執 行 兩 個 命 令 1: 正 確 執 行 一 個 命 令 2: 兩 個 命 令 均 無 法 正 確 執 行
2. 眼 球 運 動 僅 測 試 眼 睛 的 水 平 運 動, 以 意 識 或 反 射 性 ( 頭 眼 運 動 反 射 ) 眼 球 運 動 計 分 ; 若 有 單 一 腦 神 經 麻 痺 ( 第 三 四 或 六 對 神 經 ), 則 得 1 分 0: 正 常 活 動 無 限 制 1: 部 分 限 制 2: 兩 眼 偏 一 邊 而 且 無 法 以 反 射 矯 正
3. 視 野 檢 查 視 野 是 否 有 缺 損 ( 上 下 左 右 四 個 象 限 比 手 指 ), 若 有 單 眼 眼 盲 或 眼 球 摘 除, 則 以 正 常 眼 計 分, 若 是 雙 眼 失 明 則 計 3 分 0: 視 野 正 常 1:1/4 視 野 缺 損 2: 雙 眼 同 一 側 偏 盲 3: 全 盲 ( 含 皮 質 性 全 盲 )
4. 臉 部 對 稱 請 病 患 露 出 牙 齒 抬 高 眉 毛 及 閉 眼, 無 法 遵 從 指 令 做 出 動 作 者, 以 疼 痛 刺 激 觀 察 臉 部 痛 苦 表 情 是 否 對 稱 來 計 分 0: 正 常 對 稱 1: 輕 微 不 對 稱, 例 如 法 令 紋 較 平 微 笑 時 不 對 稱 2: 部 分 癱 瘓, 下 半 部 的 臉 完 全 或 近 乎 癱 瘓 3: 單 側 或 雙 側 完 全 癱 瘓 上 下 半 部 的 臉 均 無 法 3: 單 側 或 雙 側 完 全 癱 瘓, 上 下 半 部 的 臉 均 無 法 運 動
5. 上 肢 活 動 若 病 人 可 坐 著, 則 請 病 人 伸 長 手 臂 ( 掌 心 向 下 ) 呈 90 度, 若 病 人 只 能 仰 臥, 則 呈 45 度, 各 肢 體 分 開 測 試 ; 失 語 症 病 人 可 用 動 作 引 導 ; 若 有 截 肢 或 關 節 融 合 等 現 象 則 計 9" 5a = 左 上 肢,5b = 右 上 肢 0: 完 全 不 會 落 下 1: 十 秒 鐘 內 會 稍 微 下 垂 但 不 至 於 完 全 落 下 2: 可 稍 微 抵 抗 重 力 但 十 秒 鐘 內 會 慢 慢 落 下 3: 無 法 抵 抗 重 力, 但 可 於 水 平 面 上 移 動 4: 完 全 無 法 動 作
6. 下 肢 活 動 請 病 人 仰 臥, 抬 起 腿 呈 30 度, 各 肢 體 分 開 測 試 ; 失 語 症 病 人 可 用 動 作 引 導 ; 若 有 截 肢 或 關 節 融 合 等 現 象 則 計 " 9" 6a = 左 下 肢,6b = 右 下 肢 0: 完 全 不 會 落 下 1: 五 秒 鐘 內 會 稍 微 下 垂 但 不 至 於 完 全 落 下 2: 可 稍 微 抵 抗 重 力 但 五 秒 鐘 內 會 慢 慢 落 下 3: 無 法 抵 抗 重 力, 但 可 於 水 平 面 上 移 動 4: 完 全 無 法 動 作
7. 肢 體 協 調 病 患 必 須 睜 眼 且 視 覺 及 視 野 良 好, 雙 手 分 別 進 行 指 到 鼻 " 測 試, 雙 腳 分 別 進 行 跟 脛 " 測 試 以 檢 視 是 否 有 運 動 失 調, 只 有 在 運 動 失 調 超 過 肢 體 無 力 可 解 釋 的 程 度 時 才 計 分 ; 不 能 理 解 指 令 或 是 癱 瘓 的 病 人 不 算 有 運 動 失 調 ; 有 截 肢 或 關 節 融 合 者 則 計 9" 0: 正 常 無 失 調 1: 一 個 肢 體 有 失 調 現 象 2: 至 少 二 個 肢 體 出 現 失 調 現 象
8. 感 覺 用 尖 銳 的 物 品 ( 如 牙 籤 ) 測 試 病 患 的 感 覺 是 否 有 異 常 / 喪 失, 或 觀 察 病 人 臉 部 痛 苦 的 表 情 來 決 定, 只 有 因 中 風 造 成 的 感 覺 喪 失 才 計 分 ; 測 試 病 人 多 處 部 位, 如 手 臂 大 腿 軀 幹 和 臉 部, 以 確 認 是 否 有 單 側 感 覺 喪 失 ; 木 僵 或 失 語 症 病 患 可 能 得 0 或 1 分, 若 昏 迷 無 反 應 且 四 肢 癱 瘓 者 直 接 計 2 分, 雙 側 都 失 去 感 覺 者 也 計 2 分 0: 感 覺 正 常 1: 輕 至 中 度 感 覺 喪 失, 病 人 覺 得 患 側 變 得 較 不 敏 銳 但 仍 感 覺 得 到 碰 觸 2: 感 覺 完 全 喪 失, 完 全 感 覺 不 到 碰 觸
9. 語 言 依 所 附 的 圖 片 解 說 發 生 了 甚 麼 事, 且 說 得 出 圖 片 裡 物 品 的 名 稱, 讀 出 所 附 的 句 子, 以 此 檢 視 病 人 的 理 解 力 與 語 言 表 達 能 力 ; 若 病 人 為 插 管 病 患, 可 試 著 以 寫 字 方 式 進 行 ; 若 是 昏 迷 病 人, 則 計 3 分 ; 木 僵 或 無 法 配 合 的 病 人 仍 要 試 著 計 分 0: 正 常, 可 詳 細 表 達 1: 輕 至 中 度 失 語 症, 理 解 或 表 達 或 命 名 能 力 出 現 輕 微 缺 損 2: 嚴 重 失 語 症, 僅 能 用 簡 單 的 字 眼 表 達, 溝 通 上 會 出 現 問 題 3: 完 全 失 語 症, 無 法 理 解 且 無 法 表 達
10. 構 音 病 人 能 否 念 出 或 重 複 列 出 的 字 或 句 子, 從 言 談 中 評 估 發 音 之 清 晰 度 ; 若 因 插 管 或 其 他 因 素 導 致 說 話 困 難 時 則 計 " 9" 0: 正 常 1: 輕 至 中 度 構 音 障 礙, 有 些 字 發 音 不 清 2: 嚴 重 構 音 障 礙, 令 人 無 法 理 解, 或 是 靜 默 不 2: 嚴 重 構 音 障 礙, 令 人 無 法 理 解, 或 是 靜 默 不 語
11. 感 覺 忽 視 / 半 邊 忽 略 / 注 意 力 喪 失 在 先 前 視 野 和 感 覺 測 試 時 即 可 一 起 測 試 ; 在 單 獨 測 試 單 側 感 覺 正 常 時, 同 時 刺 激 兩 側, 若 有 一 側 感 覺 下 降 或 消 失 則 視 為 有 半 邊 忽 略 或 注 意 力 喪 失 主 要 測 試 視 覺 聽 覺 觸 覺 本 體 感 覺 及 空 間 感 0: 正 常 1: 有 一 種 感 覺 出 現 半 邊 忽 略 / 注 意 力 下 降 情 形 2: 兩 種 以 上 感 覺 出 現 半 邊 忽 略 / 注 意 力 下 降, 或 是 嚴 重 注 意 力 缺 失, 無 法 辨 認 自 己 的 一 隻 手, 或 只 專 注 於 身 體 某 一 邊 空 間
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NIHSS 臨 床 用 途 剛 發 生 中 風 時 的 NIHSS 得 分 可 以 顯 著 預 測 其 預 後, 得 分 為 五 分 或 以 下 者, 有 三 分 之 二 預 後 良 好, 而 大 於 二 十 分 者, 預 後 幾 乎 都 不 好 NIHSS 有 助 於 早 期 評 估 復 健 或 長 期 照 顧 的 需 求, 入 院 時 的 NIHSS 小 於 或 等 於 五 分 者, 有 超 過 八 成 可 以 直 接 出 院 回 家, 而 六 到 十 三 分 者, 大 多 需 要 住 院 接 受 復 健, 至 於 大 於 十 四 分 者, 經 常 需 要 長 期 照 護
NIHSS 臨 床 限 制 NIHSS 仍 不 足 以 反 映 腦 中 風 患 者 所 有 的 障 礙, 也 無 法 與 其 失 能 完 全 一 致, 腦 幹 或 者 小 腦 梗 塞 病 人 的 得 分 可 能 約 為 2-4 分, 但 是 其 日 常 生 活 可 能 受 到 嚴 重 影 響, 因 此, 在 追 蹤 腦 中 風 患 者 的 預 後 時, 無 法 做 為 唯 一 評 量 工 具
Modified Rankin Scale ( mrs) 設 計 用 於 評 估 腦 中 風 患 者 的 日 常 生 活 活 動 依 賴 狀 況, 適 用 於 腦 中 風 患 者 之 評 估 將 個 案 的 功 能 狀 態 區 分 為 七 個 不 同 等 級, 零 級 代 表 沒 有 症 狀, 五 級 代 表 嚴 重 失 能, 六 級 代 表 死 亡 對 於 短 期 變 化 的 反 應 度 (responsiveness) 相 對 不 佳 反 映 的 是 個 人 障 礙 活 動 與 參 予 的 整 體 評 估 結 果, 相 對 的 缺 乏 特 異 性, 對 於 認 知 語 言 視 覺 情 緒 疼 痛, 或 者 其 他 造 成 失 能 的 原 因, 都 無 法 提 供 訊 息
Modified Rankin Scale ( mrs) 0: 完 全 無 症 狀 1: 雖 然 有 神 經 學 症 狀 但 無 明 顯 失 能, 仍 能 進 行 日 常 生 活 的 所 有 事 務 和 活 動 2: 輕 微 失 能, 無 法 進 行 以 前 可 做 的 所 有 事 務 和 活 動, 但 可 在 他 人 看 顧 或 提 示 下 自 己 進 行 3: 中 度 失 能, 需 要 他 人 幫 助 但 仍 可 自 行 走 路 4: 中 至 重 度 失 能, 日 常 生 活 皆 需 他 人 幫 助, 走 路 也 需 要 幫 忙 5: 重 度 失 能, 終 日 臥 床, 失 禁, 且 須 特 殊 護 理 照 顧 6: 死 亡
巴 氏 量 表 巴 氏 量 表 共 評 估 十 項 日 常 生 活 活 動, 其 中 八 項 與 自 我 照 顧 有 關 ( 進 食 轉 位 盥 洗 穿 衣 如 廁 大 小 便 控 制 ), 另 外 兩 項 為 活 動 能 力 ( 平 地 行 走 或 使 用 輪 椅 走 樓 梯 ), 評 估 方 法 乃 藉 由 直 接 觀 察 ( 通 常 為 住 院 中 ) 與 醫 療 病 歷 之 紀 錄, 了 解 個 案 實 際 從 事 該 日 常 生 活 活 動 之 能 力
巴 氏 量 表 巴 氏 量 表 得 分 為 0-40 分 之 中 風 患 者, 六 個 月 後 有 高 達 70% 死 亡 或 住 進 養 護 中 心, 而 得 分 在 八 十 一 以 上 者, 超 過 百 分 之 九 十 可 以 回 到 社 區 即 使 是 輕 微 腦 中 風, 也 可 能 因 為 神 經 學 損 傷 或 者 醫 矚 需 求 而 臥 床, 導 致 評 分 很 低 得 到 滿 分 的 個 案, 僅 代 表 基 本 日 常 生 活 不 需 照 顧, 而 非 所 有 的 功 能 皆 能 獨 立
巴 氏 量 表
討 論 時 間
附 錄 : 其 他 中 風 量 表
2009 年 第 53 卷 第 10 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊
Antiplatelets &Anticoagulants 抗 血 小 板 藥 物 與 抗 凝 血 劑 成 大 醫 院 神 經 部 謝 函 潔 醫 師
OUTLINE 簡 介 抗 血 小 板 藥 物 及 抗 凝 血 劑 臨 床 指 引 中 的 抗 血 小 板 藥 物 及 抗 凝 血 劑 使 用
缺 血 性 中 風 出 血 性 中 風
血 栓 的 形 成 Nature 451, 914-918 (21 February 2008)
血 栓 & 栓 塞
抗 血 小 板 與 抗 凝 血 機 轉 FrontiersinPharmacology CardiovascularandSmoothMusclePharmacology 2011; vol.2, article 61
急 性 缺 血 性 中 風 發 生 48hrs 內 給 予 aspirin 150-325mg
Aspirin (aspirin; Bokey) Clopidogrel (plavix) Aspirin i 25mg + dipyridamoleid 100mg (aggrenox) Ticlopidine
Aspirin Clopidogrel aggrenox
TIA 病 患 也 須 使 用 抗 血 小 板 藥 物 來 預 防 中 風 發 生
Any yq questions?
抗 凝 血 劑 Warfarin (coumadin 可 Warfarin (coumadin, 可 邁 丁 )
阿 斯 匹 靈 對 心 房 顫 動 病 患 中 風 預 防 的 功 效 極 為 有 限 AFASAK SPAF EAFT ESPS II LASAF 125 mg/d 125 mg QOD UK-TIA 300 mg/d 1200 mg/d JAST Aspirin better Placebo better All trials RRR = 19%* (95%( CI: 1 to 35%) 100 50 0 50 100 RRR (%) Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; RRR for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67
相 較 於 安 慰 劑,warfarin 可 明 顯 降 低 中 風 風 險 Warfarin better Placebo better AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT All trials RRR 64%* (95% CI: 49 74%) 100 50 0 50 100 RRR (%) Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; RRR for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67
N Engl J Med. 2003;349(11):1019-26.
心 房 顫 動 病 患 的 抗 血 栓 療 法 選 擇 指 引
CHADS 2 score
CHA 2 DS 2 -VASc score +2 Major Risk factors: Previous stroke, TIA or systemic embolism Age 75 years Clinically relevent non-major risk factors: Heart failure or moderate to severe LV systolic dysfunction (e.g. LV EF < 40%) Hypertension Diabetes mellitus Female sex Age 65 74 years Vascular disease
European Heart Journal (2010) 31, 2369 2429
2012 updated 2012 updated ESC guideline
European Heart Journal (2010) 31, 2369 2429
新 型 抗 血 栓 藥 物 的 作 用 標 的 warfarin European Heart Journal 2011
New oral anticoagulants Direct thrombin inhibitor Direct Factor Xa inhibitor Rivaroxaban (Bayer/J&J, ROCKET AF) Dabigatran (Boehringer Ingelheim, RE-LY) Apixaban (Pfizer/BMS, AVERROES, ARISTOTLE) Edoxaban (Daiichi-Sankyo, ENGAGE AF TIMI 48)
Be careful!! 出 血 傾 向 ( 目 前 有 出 血 風 險 嗎?) Check platelet, PT(INR), aptt Check renal / liver function
Thank you. Any questions?
腦 中 風 病 患 血 壓 與 顱 內 壓 上 升 處 置 成 大 醫 院 神 經 部 謝 函 潔 醫 師 2013/10/28
Chen 2009 AI Qureshi et al. Am J Emerg Med 2007
出 血 性 中 風 在 第 一 天 血 塊 較 容 易 擴 大 血 塊 變 大 似 乎 和 血 壓 有 正 相 關 急 性 出 血 性 中 風 血 壓 下 降 是 否 可 以 減 少 血 塊 變 大?
急 性 腦 中 風 與 血 壓 上 升 Elevated blood pressure is common during acute ischemic stroke. The blood pressure is often higher in acute stroke patients with a history of hypertension than in those without premorbid hypertension. Stroke. 2013; 44: 870-947
缺 血 性 中 風 急 性 期 要 不 要 降 血 壓 Studies analyzing the extent of in-hospital blood pressure fluctuations during acute ischemic stroke found inconsistent associations with clinical outcomes. Stroke. 2013; 44: 870-947
Higher blood pressures during the initial 24 hours were associated with greater risk of sich in a linear fashion. However, a U-shaped relation was found between blood pressure during the initial 24 hours and death or dependency at 3 months, with best outcomes associated with systolic blood pressures of 141 to 150 mm Hg. Stroke. 2013; 44: 870-947
International Stroke Trial (IST) Both high and low BP were independent prognostic risk factors for poor outcome. A U-shaped relationship was found between baseline SBP and both primary outcomes of death within 14 days and death or dependency at 6 months Neurol Clin 28 (2010) 863 886 Stroke 2002;33:1315 20.
Stroke 2002, 33:1315-1320
Stroke 2002, 33:1315-1320
中 風 急 性 期 血 壓 監 測 Because arterial blood pressure is a dynamic parameter, it is important to monitor it frequently, especially during the first day of stroke,, to identify trends and extreme fluctuations that would require intervention. Stroke. 2013; 44: 870-947
缺 血 性 中 風 急 性 期 血 壓 控 制 The optimal time after the onset of acute ischemic stroke to restart or start long-term antihypertensive therapy has not been established. The optimal time may depend on various patient and stroke characteristics. Nonetheless, e ess, it is reasonable ab e to initiate long- term antihypertensive therapy after the initial 24 hours from stroke onset in most patients Stroke. 2013; 44: 870-947
Stroke. 2013; 44: 870-947
For IV tpa patients Stroke. 2013; 44: 870-947
For IV tpa patients Stroke. 2013; 44: 870-947
After IV tpa use Stroke. 2013; 44: 870-947
For other AIS patients Stroke. 2013; 44: 870-947
For other AIS patients Stroke. 2013; 44: 870-947
Stroke. 2013; 44: 870-947
Stroke. 2010;41:2108-2129
出 血 性 中 風 血 壓 控 制 Stroke. 2010;41:2108-2129
Stroke. 2010;41:2108-2129
出 血 性 中 風 血 壓 控 制 A systematic review and a recent large multisite study in China show that a measurement of systolic BP above 140 to 150 mm Hg within 12 hours of ICH is associated with more than double the risk of subsequent death or dp dependency. d Stroke. 2010;41:2108-2129
急 性 中 風 病 患 的 血 壓 控 制 給 藥 前 注 意 事 項 : 出 血 性? 缺 血 性? 病 人 本 身 疾 病 : HTN? Aortic dissection? Aneurysm? 平 日 血 壓 目 前 血 壓 及 心 跳 目 前 有 無 其 他 不 適? ( 便 秘? 尿 滯 留? 疼 痛? 感 染?)
Labetalol (Trandate): Contraindication Bronchial asthma or COPD Severe sinus bradycardia Cardiogenic shock Severe and prolonged hypotension Hypersensitivity to labetalol Overt cardiac failure Second and third degree AV block Chen 2009
Do not order labetalol IV push Do not order labetalol IV slow push labetalol 12.5 mg IV 1-2 minutes labetalol IV drip 2-8 mg/min Chen 2009
Nicardipine (Perdipine) 1. 稀 釋 方 法 5 amp (10mg/10ml/amp) 加 入 450 ml N/S 濃 度 為 0.1mg/ml 2. 最 初 劑 量 : IV infusion pump run 50 ml/hr (5mg/hr) 3. 若 血 壓 太 高 無 法 達 到 目 標 值 * 時, 則 每 15 鐘 可 增 加 速 率 25ml/hr 4. 最 大 劑 量 :150ml/hr(15mg/hr) 5. 血 壓 若 在 理 想 範 圍 則 改 成 30ml/hr, 可 調 整 10-15ml/hr 來 維 持 目 標 血 壓 值 6. 應 選 用 中 心 靜 脈 導 管 給 藥 及 嚴 密 監 測 血 壓 值 7. 若 使 用 周 邊 靜 脈, 須 每 12-24 小 時 更 換 IV set 8. 副 作 用 : headache, hypotension, renal insufficiency, tachycardia 9. Rapid onset: 5-10 分 Chen 2009
Cerebral blood flow and BP in normal and stenotic vessels Stenotic vessels
CPP = MAP ICP Cerebral perfusion pressure = mean arterial pressure intracranial pressure 1. Normal CPP: 80 mmhg 2. Normal CBF: 40-50ml/100g/min 1. CPP < 70 mmhg increased mortality 2. CPP < 50 mmhg ischemia
Physiological Causes of Raised ICP : Hypoxia Hypercapnia Pain Low CPP Exaggerated hypertension
顱 內 壓 上 升 之 處 置
顱 內 壓 上 升 之 處 置
Glycerol
顱 內 壓 上 升 之 處 置
顱 內 壓 上 升 之 處 置
顱 內 壓 上 升 之 處 置
顱 內 壓 上 升 之 處 置 頭 高 20~30 度 避 免 低 張 性 輸 液, 例 如 : D5W Mannitol use: 0.25~0.5gm/kg q3~6h 75ml ivd q4h (for 20~30mins); max. dose: 2g/kg keep osmolality=310~330mosm/l 330mOsm/l (300~320) 320) Taper Mannitol Record I/O Check BUN/Cr/osmo/Na/K qd~qod
Thank you. Any questions?