Microsoft PowerPoint 高低血鈉病患之診治與照護.pptx
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1 100 年 度 護 理 人 員 繼 續 教 育 研 討 會 Ⅺ PM1:30 高 低 血 鈉 病 患 之 診 治 與 照 護 黃 尚 志 高 雄 醫 學 大 學 腎 臟 照 護 學 系 主 任 高 醫 附 設 醫 院 腎 臟 內 科 教 授 台 灣 腎 臟 醫 學 會 CKD 防 治 委 員 會 主 委
2 緣 起 學 習 目 的 與 目 標 學 生 為 什 麼 來 上 這 堂 課? 求 學 分? 求 學 問? 基 層 護 理 人 員 的 角 色? 教 師 為 什 麼 來 上 這 堂 課? 重 要 的 觀 念 卻 老 是 不 會 看 看 教 得 會 嗎? 不 信 教 不 會 本 課 程 的 目 的 教 育 基 層 護 理 人 員 能 瞭 解 水 分 與 電 解 質 代 謝 異 常 的 臨 床 狀 況 及 其 影 響 以 應 用 此 基 本 觀 念 於 處 理 臨 床 病 患 期 望 學 生 修 習 後 能 具 有 基 本 的 水 分 與 電 解 質 常 識 體 液 容 積 概 念 電 解 質 異 常 之 臨 床 判 斷 照 護 衛 教 與 營 養 治 療 觀 念 臨 床 實 際 應 用 之 基 礎
3 大 綱 一. 綜 論 二. 體 液 容 積 缺 損 三. 低 鈉 血 症 四. 高 鈉 血 症 一. 綜 論 幾 個 基 本 的 化 學 與 生 理 觀 念 電 解 質 失 衡 的 臨 床 意 義 失 衡 時 的 思 考 方 向 攝 取 排 出 與 貯 存 多 元 的 診 斷 流 程 治 療 上 的 考 量
4 有 位 護 理 人 員 要 拿 一 瓶 500cc 的 生 理 食 鹽 水 (Normal Saline), 對 於 生 理 食 鹽 水 的 敘 述, 下 列 何 者 是 錯 的? (1/) 1) 所 謂 生 理 食 鹽 水 是 0.9% 的 氯 化 鈉 (NaCl) 溶 液 2) 生 理 食 鹽 水 的 鈉 濃 度 (Sodium concentration, Na) 是 154 mmol/l 3) 生 理 食 鹽 水 的 鈉 離 子 當 量 濃 度 (Sodium Equilibrium, Na + ) 是 154 meq/l 4) 生 理 食 鹽 水 的 滲 透 濃 度 (Osmolality) 是 308 mosm/kgh 2 O 5) 生 理 食 鹽 水 是 等 張 性 溶 液 (Isotonic solution) Ans: 以 上 皆 對
5 幾 個 基 本 的 化 學 與 生 理 觀 念 (2/) 什 麼 叫 做 生 理 食 鹽 水? 生 理 食 鹽 水 是 0.9%NaCl 溶 液 1000cc 純 水 中 含 0.9%NaCl= 含 有 9 公 克 的 鹽 NaCl 分 子 量 =Na(23)+Cl(35.5)= mg/58.8= (~154) mmoles 加 入 1 公 升 (Liter, l) 溶 液 中 =154mmol/L NaCl 在 水 中 完 全 解 離 成 Na + + Cl 因 此 Na + 與 Cl 離 子 濃 度 與 當 量 濃 度 分 別 為 154mmol/L 與 154 meq/l 水 1 公 升 把 陽 離 子 數 與 陰 離 子 數 加 總 =308mmol 的 粒 子 (Particles) 存 於 一 公 升 水 中 這 時 0.9%NaCl 等 於 含 有 308 mosm/kgh 2 O 滲 透 濃 度 NaCl 9 公 克 0.9% NaCl Normal Saline Na mmol/l Na meq/l Osm 308 mmos/kg H 2 O
6 有 位 護 理 人 員 要 拿 一 瓶 500cc 的 5% 葡 萄 糖 溶 液 (5% Glucose solution), 對 於 5% 葡 萄 糖 溶 液 的 敘 述, 下 列 何 者 是 錯 的? (3/) 1) 5% 葡 萄 糖 溶 液 的 葡 萄 糖 濃 度 (Glucose) 是 278mmol/L 2) 5% 葡 萄 糖 溶 液 的 葡 萄 糖 當 量 濃 度 (Equilibrium) 是 278 meq/l 3) 5% 葡 萄 糖 溶 液 的 滲 透 濃 度 (Osmolality) 是 278 mosm/kgh 2 O 4) 葡 萄 糖 溶 液 是 等 張 性 溶 液 (Isotonic solution) Ans: B
7 幾 個 基 本 的 化 學 與 生 理 觀 念 (4/) 什 麼 叫 做 5% 葡 萄 糖 溶 液? 1000cc 純 水 中 含 5%Glucose = 含 有 50 公 克 的 葡 萄 糖 葡 萄 糖 分 子 量 =C 6 H 12 O 6 = 公 克 =50,000mg/180= (~278) mmoles 加 入 1 公 升 (Liter, l) 溶 液 中 =278mmol/L 5% 葡 萄 糖 溶 液 =278mmol 的 粒 子 (Particles) 存 於 一 公 升 水 中 Osmolality =278 mosm/kgh 2 O 水 1 公 升 glucose 50 公 克 5% glucose solution Glucose 278 mmol/l Osm 278 mmos/kg H 2 O
8 幾 個 基 本 的 化 學 與 生 理 觀 念 (5/) 什 麼 叫 做 滲 透 (Osmosis)? 水 分 在 一 個 半 通 透 性 膜 的 兩 側 移 動, 由 水 濃 度 高 的 一 側 移 至 水 濃 度 低 的 另 一 側 Osmolality (mosm/kg H2O) 與 Osmolarity (mosm/l solution) 皆 叫 滲 透 濃 度, 單 位 的 問 題 目 前 已 不 再 那 麼 區 分 滲 透 壓 Omsotic pressure (mmhg) and Osmolarity 滲 透 濃 度 式 不 同 的 π= CRT :1 msom/l= 19.3 mmhg 人 體 的 組 織 液 (Body fluid) 的 滲 透 濃 度 約 等 於 300 mosm/l) Guyton 10th eds 水 半 通 透 膜 滲 透 (Osmosis)
9 幾 個 基 本 的 化 學 與 生 理 觀 念 (5/) 什 麼 叫 做 等 張 性 溶 液 (Isotonic solution)? 細 胞 在 此 溶 液 中, 因 內 外 的 滲 透 濃 度 相 等, 不 會 發 生 水 分 移 動, 而 影 響 細 胞 的 體 積 什 麼 叫 做 高 張 性 溶 液 (Hypertonic solution)? 溶 液 的 滲 透 濃 度 大 於 細 胞 內 液 的 滲 透 濃 度, 會 造 成 細 胞 內 水 分 網 細 胞 外 移 動, 而 使 細 胞 體 積 萎 縮 什 麼 叫 做 低 張 性 溶 液 (Hypotonic solution)? 溶 液 的 滲 透 濃 度 小 於 細 胞 內 液 的 滲 透 濃 度, 會 造 成 細 胞 外 水 分 網 細 胞 內 移 動, 而 使 細 胞 體 積 膨 脹 外 科 手 術 取 出 的 小 標 本 用 紗 布 教 生 理 食 鹽 水 暫 時 保 存 等 張 性 溶 液 保 存 用 糖 醃 製 水 果 乾 或 用 癌 醃 製 醬 菜 高 張 性 溶 液 保 存 食 物 實 驗 時 把 紅 血 球 丟 入 純 水 中, 觀 察 紅 血 球 體 積 膨 脹 至 破 掉 低 張 性 溶 液
10 下 列 各 種 溶 液 是 屬 於 等 張 高 張 或 低 張 溶 液? 09%NaCl 0.9% solution (Normal saline) 5% Glucose water 0.45% saline 25%Glucose 2.5% water/0.45% saline Ringer solution Lactate Ringer solution 3% saline 10% Glucose water
11 幾 個 基 本 的 化 學 與 生 理 觀 念 (5/) 水 分 在 一 個 半 通 透 性 膜 ( 例 如 細 胞 ) 的 兩 側 移 動, 由 水 濃 度 高 的 一 側 移 至 水 濃 度 低 的 另 一 側, 叫 做 滲 透 (Osmosis) 水 分 在 微 血 管 內 外 的 移 動 叫 做 甚 麼? Starling Force Jv=LpS(Pc-Pi)- ( c- i) 打 白 蛋 白 是 增 加 血 管 Glomerular 內 的 蛋 白 膠 凝 壓 c 打 3% saline 是 增 加 細 胞 外 滲 透 濃 度 Glomerular hydrostatic Colloid osmotic pressure Pressure (60 mm Hg) (32 mm Hg) Bowman s capsule pressure (18mm Hg)
12 腎 臟 生 理 的 重 要 角 色 - 調 控 Physiological Regulation 生 理 調 控 最 終 目 的 是 維 持 環 境 的 恆 定 (Homeostasis), 而 藉 由 平 衡 的 機 制 (Balance), 啟 動 代 償 的 機 轉 (Compensation), 達 到 穩 定 的 狀 態 (Steady State) 但 在 過 程 中 若 出 現 過 渡 負 荷 (Overloading), 則 可 能 因 此 造 成 組 織 傷 害 (Injury) 退 化 (Degeneration) 細 胞 過 勞 死 (Apaptosis), 而 發 生 器 官 功 能 衰 竭 (Failure)
13 電 解 質 失 衡 的 臨 床 意 義 電 解 質 平 衡 障 礙 是 一 種 失 衡 狀 態 是 否 產 生 臨 床 症 狀 與 徵 候 端 看 發 生 時 間 的 長 短 與 失 衡 的 程 度 臨 床 上 對 電 解 質 失 衡 的 觀 念 不 應 只 侷 限 於 診 斷 及 處 理 電 解 質 本 身 而 已 更 重 要 的 是 要 瞭 解 背 後 造 成 電 解 質 失 衡 的 原 因 為 何, 因 為 這 些 系 統 性 的 疾 病 才 是 影 響 治 療 結 果 與 病 患 預 後 的 最 重 要 因 素
14 原 發 性 電 解 質 異 常 Hyper- 高 Hypo- 低 攝 取 B R B R 排 出 貯 存 處 所 R 攝 取 R R B B 血 中 濃 度 排 出 B R 攝 取 R B 排 出 B 腎 臟 學 水 及 鈉 離 子
15 失 衡 時 的 思 考 方 向 生 物 體 的 存 活 必 須 依 賴 體 內 外 衡 定 的 環 境, 人 體 藉 攝 取 排 出 貯 存 與 血 液 間 的 調 節, 保 持 血 中 電 解 質 濃 度 的 衡 定, 以 利 細 胞 正 常 代 謝 電 解 質 濃 度 過 高 的 狀 況 不 脫 離 是 攝 取 太 多 排 出 太 少 或 貯 存 處 進 入 血 中 太 多 等 三 類 情 況 電 解 質 濃 度 過 低 的 狀 況 則 是 反 之 為 攝 取 太 少 排 出 太 多 或 血 中 進 入 貯 存 處 太 多 等 三 類 原 因 診 斷 電 解 質 平 衡 障 礙 應 以 此 三 方 向 思 索 想 一 想 以 你 的 經 濟 狀 況 為 例 賺 錢 與 花 錢 為 攝 取 與 排 出 錢 包 與 銀 行 存 款 分 別 代 表 血 中 濃 度 與 儲 存 處 錢 包 有 沒 有 錢 真 的 是 有 錢 Hyper 與 沒 錢 Hypo 嗎?
16 攝 取 排 出 與 貯 存 電 解 質 攝 取 途 徑 胃 腸 道 血 管 靜 脈 注 射 排 出 途 徑 腎 臟 腸 道 其 他 所 謂 第 三 空 間 貯 存 處 所 則 各 種 電 解 質 皆 不 相 同 鉀 離 子 最 主 要 的 貯 存 處 為 細 胞 內 液 鈣 離 子 則 是 骨 骼 攝 取 B 血 中 濃 度 貯 存 處 所 R 排 出 細 胞 外 液 鈉 離 子 與 水 分 相 對 的 比 例 則 決 定 血 中 鈉 離 子 濃 度 的 高 低 酸 鹼 的 平 衡 取 決 於 緩 衝 系 統 調 節 的 能 力 進 入 與 排 出 途 徑 及 貯 存 處 所 的 變 化 必 須 一 併 考 量
17 多 元 的 診 斷 流 程 電 解 質 平 衡 障 礙 的 診 斷, 每 一 種 電 解 質 皆 有 其 特 定 的 診 斷 思 考 流 程 臨 床 上 病 患 常 合 併 多 種 離 子 濃 度 異 常 思 考 上 不 要 只 拘 泥 於 某 種 電 解 質 異 常 的 固 定 診 斷 流 程 可 以 藉 另 一 電 解 質 的 診 斷 流 程 作 不 同 思 考 面 的 切 入 最 後 皆 可 獲 得 相 同 的 診 斷 結 果
18 治 療 上 的 考 量 危 急 性 電 解 質 失 衡 的 治 療, 應 以 保 障 病 患 生 命 安 全 為 首 要 考 量 依 據 各 種 電 解 質 失 衡 特 定 的 處 理 準 則, 給 予 矯 治 以 穩 定 病 患 情 況 再 根 據 診 斷 流 程 找 出 引 起 電 解 質 失 衡 背 後 所 隱 藏 的 系 統 性 疾 病 處 理 與 治 療 該 系 統 性 疾 病, 方 能 根 除 或 避 免 再 度 發 生 電 解 質 失 衡 狀 況
19 體 液 與 細 胞 內 外 液 容 積 在 各 種 不 正 常 狀 態 下 的 變 化 - 注 意 細 胞 內 外 液 體 積 與 滲 透 濃 度 的 變 化 原 理 水 分 快 速 地 在 細 胞 內 外 移 動 許 多 離 子 無 法 通 透 細 胞 膜 mosm/l 正 常 狀 態 細 胞 內 液 細 胞 外 液 L mosm/l 加 入 等 張 性 NaCl 溶 液 ICF ECF L mosm/l 加 入 低 張 性 NaCl 溶 液 ICF ECF L mosm/l 加 入 高 張 性 NaCl 溶 液 ICF ECF L
20 體 液 容 積 缺 損 (1/4) 臨 床 症 狀 與 檢 驗 數 值 病 史 : 有 無 嘔 吐 下 痢 水 分 攝 取 不 足 大 量 出 汗 排 尿 過 量 等 徵 象 : 皮 膚 彈 性 下 降 黏 膜 乾 燥 脈 搏 過 速 血 壓 下 降 中 心 靜 脈 壓 值 下 降 尿 量 減 少 等 檢 驗 數 據 : 血 比 容 值 上 升 血 中 尿 素 氮 值 增 加 尿 素 氮 與 肌 酸 酐 比 值 上 升 尿 滲 透 濃 度 大 於 600 Osm/Kg 尿 鈉 濃 度 小 於 10 meq/l 等
21 體 液 容 積 缺 損 (2/4) 原 因 腎 臟 水 分 流 失 : 中 樞 性 或 腎 源 性 尿 崩 症 腎 臟 水 分 及 鹽 分 流 失 : 過 度 使 用 利 尿 劑 滲 透 性 利 尿 作 用 皮 質 醛 酮 缺 乏 等 原 因 胃 腸 道 流 失 : 疾 病 造 成 嘔 吐 下 痢 胃 腸 道 廔 管 或 過 度 抽 取 等 腹 腔 隔 離 (Abdominal sequestration): 胰 臟 炎 腹 膜 炎 大 量 腹 水 等 皮 膚 流 失 : 燒 傷 過 度 出 汗 高 溫 環 境 等 出 血
22 體 液 容 積 缺 損 (3/4) 診 斷 思 考 由 詢 問 病 史 及 理 學 檢 查 可 發 現 各 種 臨 床 表 徵 配 合 檢 驗 數 據 結 果 診 斷 體 液 容 積 缺 損 的 發 生 原 因 再 擬 定 治 療 策 略 應 用 輸 液 原 則
23 體 液 容 積 缺 損 (4/4) 治 療 原 則 補 充 體 液 以 恢 復 血 壓 維 持 正 常 血 行 動 力 狀 態 : 輕 度 的 體 液 缺 損 可 口 服 水 分 或 含 電 解 質 飲 料 補 充 嚴 重 的 等 張 性 體 液 缺 損 應 以 靜 脈 點 滴 等 張 性 溶 液, 一 般 以 0.9% 生 理 食 鹽 水 為 第 一 選 擇 Ringer Lactate 或 台 大 四 號 溶 液 亦 可 因 實 際 狀 況 之 需 要 而 使 用 出 血 嚴 重 之 情 況 可 用 輸 血 或 給 予 膠 體 溶 液 Colloid, 如 白 蛋 白 或 Dextran 治 療 發 生 體 液 缺 損 之 系 統 性 的 疾 病 治 療 中 要 注 意 監 視 血 壓 尿 量 皮 膚 彈 性 等 變 化 應 一 併 治 療 合 併 發 生 的 其 他 電 解 質 異 常, 如 低 血 鉀 酸 中 毒
24 鈉 離 子 平 衡 異 常 鈉 離 子 是 細 胞 外 液 最 重 要 的 離 子, 正 常 血 清 濃 度 約 meq/l 鈉 離 子 及 水 分 代 謝 受 許 多 荷 爾 蒙 的 影 響, 鈉 離 子 代 謝 異 常 是 臨 床 上 最 常 見 的 電 解 質 失 衡, 其 中 又 以 低 鈉 血 症 最 多 可 發 生 嚴 重 的 神 經 症 狀 及 意 識 障 礙 發 生 原 因 廣 範, 涉 及 腎 臟 與 胃 腸 流 失 荷 爾 蒙 失 衡 及 系 統 性 疾 病 等 等 在 系 統 性 疾 病 如 心 衰 竭, 低 鈉 血 症 的 發 生 與 疾 病 嚴 重 度 相 關 嚴 重 神 經 後 遺 症 與 矯 正 速 度 之 考 量
25 低 鈉 血 症 之 發 生 率 與 盛 行 率 發 生 率 (Incidence): 0.97%/day 盛 行 率 (Prevalence): 2.48%/day (Anderson & 鐘 孝 民, Ann Intern Med. 1985) Prevalence in general hospital Na<135 meq/l: 15 20% Na<130 meq/l: 3 6% Na<125 meq/l: 1 3% Hospital acquired: 40 66%
26 低 鈉 血 症 之 臨 床 思 考 是 單 純 之 電 解 質 失 衡? 還 是 系 統 性 疾 病 之 一 部 分 變 化? 如 何 確 立 診 斷? 如 何 鑑 別 診 斷? 是 否 出 現 症 狀? 是 否 需 要 治 療? 選 擇 何 種 治 療 方 法?
27 低 鈉 血 症 是 否 產 生 症 狀 之 決 定 因 素 發 生 之 速 度 發 生 之 程 度
28 低 鈉 血 症 臨 床 症 狀 與 檢 驗 數 值 病 史 : 有 無 嘔 吐 下 痢 水 分 攝 取 不 足 排 尿 過 量 等 現 象 病 患 有 無 意 識 障 礙 有 無 腎 臟 胃 腸 荷 爾 蒙 異 常 心 衰 竭 肝 硬 化 等 系 統 性 疾 病 徵 象 : 無 力 感 輕 度 至 重 度 意 識 障 礙 痙 攣 及 其 他 上 述 情 況
29 低 鈉 血 症 臨 床 症 狀 與 檢 驗 數 值 檢 驗 數 據 : 血 中 鈉 離 子 濃 度 下 降 ( 小 於 130mEq/L) ) 與 血 漿 滲 透 濃 度 Posm 下 降, 為 真 低 血 鈉 若 低 血 鈉 但 Posm 正 常 或 上 升, 則 為 偽 低 血 鈉 UNa 濃 度 會 因 臨 床 疾 病 狀 況 的 不 同 而 有 所 差 異, 故 可 作 為 餞 別 診 斷 流 程 的 依 據 低 血 鈉 是 否 產 生 症 狀 取 決 於 發 生 的 速 度 與 發 生 的 程 度 系 統 性 疾 病 合 併 低 血 鈉 時, 低 血 鈉 的 程 度 與 疾 病 預 後 相 關
30 低 鈉 血 症 原 因 : ( 依 體 液 狀 態 分 為 體 液 過 多 正 常 與 缺 損 三 大 類 ) Hypovolemic hyponatremia: 腎 臟 流 失 (UNa > 40 meq/l): 使 用 利 尿 劑 滲 透 性 利 尿 作 用 鹽 分 流 失 性 腎 炎 阻 塞 性 腎 病 變 礦 物 皮 質 素 缺 乏 腎 外 流 失 (UNa < 20 meq/l): 嘔 吐 下 痢 胰 臟 炎 腹 膜 炎 燒 傷
31 低 鈉 血 症 原 因 : ( 依 體 液 狀 態 分 為 體 液 過 多 正 常 與 缺 損 三 大 類 ) Evolemic hyponatremia:(una > 40 meq/l 或 UNa < 20 meq/l) 藥 物 甲 狀 腺 機 能 低 下 腎 上 腺 皮 質 功 能 低 下 強 迫 性 飲 水 症 疼 痛 情 緒 壓 力 抗 利 尿 賀 爾 蒙 不 適 當 分 泌 (SIADH)
32 低 鈉 血 症 原 因 : ( 依 體 液 狀 態 分 為 體 液 過 多 正 常 與 缺 損 三 大 類 ) Hypovolemic hyponatremia: 腎 臟 疾 病 (UNa > 40 meq/l): 急 性 腎 衰 竭 慢 性 腎 衰 弱 腎 外 疾 病 (UNa < 20 meq/l): 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 肝 硬 化 腎 病 症 候 群
33 低 鈉 血 症 診 斷 思 考 由 病 史 理 學 檢 查 各 種 臨 床 表 徵, 如 意 識 障 礙 無 力 等, 懷 疑 低 血 鈉 的 可 能, 進 而 檢 查 血 鈉 及 血 漿 滲 透 濃 度, 並 同 時 測 定 尿 滲 透 濃 度 尿 鈉 濃 度 檢 視 病 人 的 體 液 狀 態, 排 除 偽 低 血 鈉 後, 將 其 分 為 體 液 過 多 正 常 與 缺 損 三 大 類 再 依 尿 滲 透 濃 度 及 尿 鈉 濃 度 分 為 腎 臟 性 胃 腸 道 荷 爾 蒙 等 類, 依 不 同 的 診 斷 思 考 流 程 予 以 判 斷
34 低 鈉 血 症 治 療 原 則 診 斷 出 低 鈉 血 症 之 原 因 以 決 定 對 策 與 治 療 方 法 無 症 狀 的 低 鈉 血 症 並 不 需 急 於 矯 正 血 鈉 濃 度, 應 治 療 原 有 的 疾 病, 或 只 用 口 服 補 充 鹽 分 即 可
35 低 鈉 血 症 治 療 原 則 有 症 狀 的 低 鈉 血 症 治 療 原 則, 先 區 分 急 性 發 生 的 低 血 鈉 ( <24 小 時 ), 還 是 慢 性 低 血 鈉 ( >48 小 時 ) 慢 性 低 血 鈉 每 小 時 血 鈉 濃 度 校 正 速 度 不 要 超 過 0.5mEq/L, 血 鈉 濃 度 提 升 至 mEq/L 即 可,24 小 時 鈉 濃 度 提 升 的 絕 對 值 不 要 超 過 12 meq/l, 以 避 免 發 生 Central Pontine Myelinolysis l 的 危 險 急 性 有 症 狀 之 低 鈉 血 症, 血 鈉 濃 度 校 正 速 度 可 較 快 達 1.0mEq/L/h
36 低 鈉 血 症 治 療 原 則 先 估 算 鈉 離 子 缺 失 的 程 度 鈉 離 子 缺 損 量 = 體 液 比 例 (0.5)x 體 重 x(125 PNa) 對 矯 正 低 血 鈉 3% NaCl (513 meq/l) 靜 脈 點 滴 為 最 理 想 的 補 充 液, 換 算 出 所 需 3%NaCl 的 量, 分 配 於 24 小 時 靜 脈 點 滴, 決 定 速 度, 合 併 Furisemide 靜 脈 注 射 效 果 較 佳 治 療 中 要 注 意 監 視 意 識 變 化 血 漿 鈉 濃 度 及 血 漿 滲 透 濃 度 的 變 化
37 滲 透 去 隨 鞘 症 候 群 Osmotic demyelination syndrome 在 慢 性 低 血 鈉 症 下 以 高 濃 度 食 鹽 水 快 速 的 校 正 腦 對 於 血 中 那 濃 度 或 其 他 滲 透 物 質 濃 度 變 化 時 的 條 是 機 轉 New England Journal of Medicine
38 Consequence of rapid correction for hyponatremia: Osmotic demyelination syndrome (ODS) 滲 透 壓 去 髓 鞘 症 候 群 / Central pontine myelinolysis (CPM) Flaccid paralysis, dysarthria, and dysphagia High morbidity & mortality Rapid or over correction sudden osmotic shrinkage of brain cells T2 weighted MRI scan Patchy areas of signal change within the pons Andrew Waclawik, diagnosis
39 高 鈉 血 症 臨 床 症 狀 與 檢 驗 數 值 病 史 : 有 無 嘔 吐 下 痢 水 分 攝 取 不 足 大 量 出 汗 排 尿 過 量 等 現 象 病 患 有 無 口 渴 感 異 常 或 意 識 障 礙 有 無 接 受 鈉 離 子 輸 液 或 透 析 徵 象 : 嚴 重 的 口 渴 感 無 力 感 發 熱 痙 攣 意 識 障 礙 等
40 高 鈉 血 症 臨 床 症 狀 與 檢 驗 數 值 檢 驗 數 據 : 血 中 鈉 離 子 濃 度 上 升 ( 大 於 160mEq/L) 血 比 容 值 上 升 尿 滲 透 濃 度 Uosm Osm/Kg, 若 Uosm > 800 Osm/Kg 考 慮 因 腸 道 皮 膚 水 分 流 失, 或 給 予 過 多 的 鈉 離 子, 口 渴 中 樞 失 調 引 起 水 分 攝 取 不 足 若 Uosm < 100 Osm/Kg 則 考 慮 因 尿 崩 症 所 引 起, 應 再 作 Pitressin i 試 驗
41 高 鈉 血 症 原 因 腎 臟 水 分 流 失 : 中 樞 性 或 腎 源 性 尿 崩 症 過 度 使 用 利 尿 劑 滲 透 性 利 尿 作 用 胃 腸 道 呼 吸 道 皮 膚 水 分 流 失 : 嘔 吐 下 痢 使 用 呼 吸 器 過 度 出 汗 高 溫 環 境 等 水 分 攝 取 不 足 : 視 丘 下 部 病 變 引 起 口 渴 中 樞 及 滲 透 中 樞 功 能 失 調, 或 意 識 障 礙 引 起 水 分 攝 取 不 足 鈉 投 予 過 量 : 給 予 過 多 的 鈉 離 子 輸 液, 或 透 析 使 用 之 透 析 液 鈉 濃 度 過 高
42 高 鈉 血 症 診 斷 思 考 由 詢 問 病 史 及 理 學 檢 查 可 發 現 各 種 臨 床 表 徵 配 合 檢 驗 數 據 中 Uosm 及 UNa 的 變 化, 診 斷 高 鈉 血 症 的 發 生 原 因 再 擬 定 治 療 策 略 應 用 輸 液 原 則
43 高 鈉 血 症 治 療 原 則 應 先 估 算 水 分 缺 失 的 程 度 水 分 缺 損 量 = 體 液 比 例 (0.6)x 現 在 體 重 x (PNa/140) 1 如 低 鈉 血 症 的 治 療 原 則 高 鈉 血 症 每 小 時 血 鈉 濃 度 校 正 速 度 不 可 超 過 0.5mEq/L, 以 避 免 發 生 腦 細 胞 水 腫 的 危 險 急 性 有 症 狀 之 高 鈉 血 症, 血 鈉 濃 度 校 正 速 度 可 較 快 達 1.0mEq/L/h
44 高 鈉 血 症 治 療 原 則 以 上 所 計 算 的 只 是 水 分 缺 損 量, 若 有 其 他 等 張 性 溶 液 缺 失, 以 及 校 正 治 療 中 持 續 的 體 液 流 失 應 另 外 計 算 補 充 量, 合 併 發 生 的 其 他 電 解 質 異 常 時, 應 一 併 治 療 治 療 中 要 注 意 監 視 血 漿 鈉 濃 度 血 漿 滲 透 濃 度 的 變 化
45 高 鈉 血 症 治 療 原 則 5%% 葡 萄 糖 液 為 最 理 想 的 補 充 液, 但 若 有 合 併 有 溶 質 流 失, 則 可 使 用 0.45% 食 鹽 水 或 台 大 二 號 及 台 大 一 號 等 低 張 性 溶 液 尿 崩 症 的 治 療 以 減 少 尿 量 及 補 充 足 量 水 分 為 主, 中 樞 性 尿 崩 症 應 投 予 DDAVP, 腎 源 性 可 使 用 Thiazide 利 尿 劑 及 其 他 促 進 ADH 分 泌 與 作 用 的 藥 物
46 感 謝 聆 聽 Thank you for your attention
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白 色 花 诗 集 人 民 文 学 出 版 社 1981 年 出 版 共 收 七 月 派 诗 人 阿 垅 鲁 藜 孙 钿 彭 燕 郊 方 然 冀 汸 钟 瑄 郑 思 曾 卓 杜 谷 绿 原 胡 征 芦 甸 徐 放 牛 汉 鲁 煤 化 铁 朱 健 朱 谷 怀 罗 洛 等 二 十 人 的 诗 作 一 百 十 九 首 集 名 出 自 阿 垅 未 入 选 的 一 首 诗 中 要 开 作 一 枝 白 色 花
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神 奇 的 滅 孑 師 太 ~~ 探 討 日 常 生 活 常 用 水 溶 液 及 植 物 對 於 消 滅 孑 孓 之 成 效 壹 研 究 動 機 春 眠 不 覺 曉, 處 處 蚊 子 咬, 夜 來 巴 掌 聲, 蚊 子 死 多 少? 夏 天 即 將 到 來, 蚊 子 的 惡 夢 一 直 困 擾 著 我 們 了, 班 上 同 學 舉 起 手 腳 指 著 一 個 一 個 紅 豆 冰 咒 念, 真 是 令
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贵 州 大 学 文 件 贵 大 发 2015 40 号 贵 州 大 学 关 于 2015 年 申 报 专 业 技 术 三 级 岗 位 的 通 知 各 学 院 校 直 各 单 位 : 根 据 省 教 育 厅 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 关 于 做 好 2015 年 省 属 高 等 学 校 专 业 技 术 三 级 岗 位 聘 用 评 议 工 作 的 通 知 ( 黔 教 师 发 2015
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丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 丘 遲 與 陳 伯 之 書 篇 旨 及 其 藝 術 特 色 探 析 國 立 楊 梅 高 中 國 文 科 教 師 章 正 忠 摘 要 本 文 嘗 試 以 章 法 學 的 角 度 切 入, 探 析 丘 遲 < 與 陳 伯 之 書 > 的 文 學 內 涵 章 法 學 對 文 章 結 構 的 分 析 方 式, 較 傳 統 偏 重 於 段 落
第 一 部 分 目 录 销 售 管 理 规 范 汇 编... 5 Ⅰ 销 售 资 格 管 理 篇...5 1.1 关 于 保 险 公 司 销 售 人 员 资 格 管 理 的 规 定... 5 1.2 关 于 银 邮 代 理 机 构 代 理 资 格 管 理 的 规 定... 6 1.3 关 于 银 邮
人 身 保 险 公 司 销 售 管 理 规 范 汇 编 (2012 版 ) 前 言 为 便 于 人 身 保 险 公 司 管 理 人 员 销 售 人 员 了 解 掌 握 销 售 管 理 环 节 相 关 规 定, 提 高 人 身 保 险 公 司 从 业 人 员 的 法 律 素 质, 进 一 步 做 好 人 身 保 险 销 售 误 导 综 合 治 理 工 作, 切 实 保 护 保 险 消 费 者 合 法
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< 篇 名 > 本 經 逢 原 書 名 : 本 經 逢 原 作 者 : 張 璐 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1617-1700 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 小 引 內 容 : 醫 之 有 本 經 也, 猶 匠 氏 之 有 繩 墨 也 有 繩 墨 而 後 有 規 矩, 有 規 矩 而 後 能 變 通 變 通 生 乎 智 巧, 又 必 本 諸 繩 墨 也 原 夫 炎 帝 本 經, 繩 墨
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宇 宙 生 灵 学 修 行 者 第 二 部 月 下 行 ( 注 第 10 一 18 篇 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 前 言 这 是 一 本 什 幺 书? 它 是 讲 人 有 没 有 灵 魂? 灵 魂 的 属 性 和 特 征 : 是 光 音 色 三 种 能 量 的 组 成 进 而 论 述 修 行 修 炼 的 本 质 : 是 提 高 大 灵 的 能 量 并 传 出 绝 世 功 法,
一、银行结售汇业务
国 际 收 支 业 务 办 事 指 南 一 银 行 结 售 汇 业 务...2 ( 一 ) 银 行 即 期 结 售 汇 业 务 市 场 准 入 和 退 出... 2 ( 二 ) 银 行 经 营 即 期 结 售 汇 业 务 机 构 信 息 变 更 指 南... 3 ( 三 ) 人 民 币 与 外 汇 衍 生 产 品 业 务 市 场 准 入... 5 ( 四 ) 合 作 办 理 远 期 结 售 汇 业
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第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 第 六 章 不 動 產 廠 房 及 設 備 25 1 各 項 不 動 產 廠 房 及 設 備 之 成 本 認 列 [6-2] 購 買 擴 建 廠 房 之 建 地 及 機 器 設 備, 相 關 的 各 項 支 出 如 下, 試 計 算 土 地 房 屋 及 建 築 與 機 器 設 備 之 成 本 支 出 內 容 土 地 成 本 房 屋 及 建 築 成 本 機
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預 官 ( 士 ) 考 選 歷 屆 試 題 86~100 以 下 資 料料 均 為 網 路 上 搜 尋 整 理 的, 若若 有 錯 誤 之 處, 煩 請 告 知, 謝 謝! 86 ( )1. 下 列列 何 者 非 孫 子 兵 法 的 戰 略略 原 則? A 兵 者, 詭 道 也 B 兵 貴 勝, 不不 貴 久 C 勝 兵 先 戰, 而 後 求 勝 D 上 兵 伐 謀, 其 下 攻 城 ( )4. 韓
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宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 三 部 巫 山 行 ( 第 十 九 篇 一 六 三 集 至 一 七 一 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 整 理 目 錄 第 一 六 三 集 神 女 無 恙 第 一 六 四 集 旅 途 人 生 第 一 六 五 集 天 蒼 野 茫 第 一 六 六 集 虛 空 碧 影 第 一 六 七 集 青 潭 連 天 第 一 六 八 集 碧 霞 擁 日 第 一
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第 1 頁, 共 5 頁 一 基 本 能 力 : 共 25 題, 每 題 2 分, 合 計 50 分, 答 錯 不 倒 扣 請 於 答 案 卷 ( 卡 ) 上 依 題 號 作 答 1. 甲 晉 乘 楚 杌 :ㄔㄥˊ; 乙 贗 品 :ㄧㄢˋ; 丙 侷 促 一 隅 :ㄡˇ; 丁 裨 海 紀 遊 :ㄅㄞˋ 上 列 中 字 詞 的 讀 音, 何 者 正 確? (A) 甲 (B) 乙 (C) 丙 (D) 丁
浙 江 财 经 大 学 891 统 计 学 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 >......21 浙 江 财 经 大 学 统 计 学 891 全 套 考 研 资 料...22 浙 江 财 经 大 学 高 等 数 学 601 全 套 考 研 资 料...23 2
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台 東 縣 文 學 研 究 96472010 台 文 碩 一 李 詩 瑩 台 東 縣 簡 介 清 光 緒 元 年 (1875) 於 後 山 番 界 設 卑 南 廳, 廳 治 在 寶 桑 ( 即 今 之 台 東 ) 光 緒 13 年 台 灣 建 省, 因 台 東 地 理 位 置 位 於 台 灣 東 部, 遂 改 卑 南 廳 為 台 東 直 隸 州 日 治 時 期 隸 台 南 縣 設 台 東 支 廳,
第 1 頁 C97232 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 55 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 34 分 ) 說 明 : 第 1 至 第 17 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 劃 記 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯 或
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宇 宙 生 靈 學 修 行 者 第 十 一 部 人 道 行 ( 疏 第 二 十 七 篇 二 三 五 集 二 四 三 集 合 訂 本 ) 作 者 : 妙 航 玄 昊 玄 鑫 理 整 目 錄 第 二 三 五 集 人 類 天 敵 第 二 三 六 集 唯 我 獨 尊 第 二 三 七 集 人 天 合 第 二 三 八 集 天 羅 地 網 第 二 三 九 集 安 居 度 日 第 二 四 0 集 風 流 一 代 第
蘇轍〈黃州快哉亭記〉析論
蘇 轍 黃 州 快 哉 亭 記 析 論 撰 寫 人 : 程 美 珍 老 師 壹 前 言 翻 閱 中 國 古 典 文 學 之 散 文 史, 宋 代 文 學 可 謂 最 為 燦 爛 之 扉 頁 ; 而 論 及 古 代 散 文 之 雋, 必 提 唐 宋 古 文 八 大 家 此 八 大 家 中, 除 了 韓 愈 柳 宗 元 為 唐 代 文 人, 餘 者 皆 宋 朝 文 人, 而 蘇 氏 父 子 三 人 更
盐 田 区 2015 年 社 会 建 设 行 动 计 划 2015 年 是 全 面 深 化 改 革 的 关 键 之 年 全 面 推 进 依 法 治 区 的 开 局 之 年, 也 是 十 二 五 规 划 的 收 官 之 年 十 三 五 规 划 的 谋 划 之 年 结 合 省 市 年 度 社 会 工 作
中共深圳市盐田区委办公室 深盐办 2015 3 号 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区 人民政府办公室关于印发 盐田区 2015 年 社会建设行动计划 的通知 各街道党工委 办事处 区委各部委办 区直各单位 区各人 民团体 驻盐各单位 区属各企业 现将 盐田区 2015 年社会建设行动计划 印发给你们 请 认真组织实施 中共深圳市盐田区委办公室 深圳市盐田区人民政府办公室 2015 年 5 月
第 1 頁 C97131 第 一 部 分 : 選 擇 題 ( 佔 54 分 ) 一 單 選 題 ( 佔 36 分 ) 說 明 : 第 1 題 至 第 18 題, 每 題 選 出 一 個 最 適 當 的 選 項, 標 示 在 答 案 卡 之 選 擇 題 答 案 區 每 題 答 對 得 2 分, 答 錯
C97131( 考 ( 一 )97-003) 大 學 入 學 考 試 中 心 學 科 能 力 測 驗 研 究 用 試 卷 - 作 答 注 意 事 項 - 考 試 時 間 :40 分 鐘 ( 本 卷 未 含 非 選 擇 題 ) 作 答 方 式 : 選 擇 題 用 2B 鉛 筆 在 答 案 卡 上 作 答, 修 正 時 應 以 橡 皮 擦 拭, 切 勿 使 用 修 正 液 祝 考 試 順 利 本 試 卷
一 緒 論 ( 一 ) 研 究 動 機 及 目 的 中 國 唐 代 為 佛 教 發 展 輝 煌 時 期, 其 中 禪 宗 也 是 當 時 鼎 盛 流 行 的 宗 派 之 一 本 文 主 要 在 探 討 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 所 傳 承 的 洪 州 禪 ( 又
洪 州 禪 法 之 思 想 略 探 以 馬 祖 道 一 與 百 丈 懷 海 為 主 黃 姵 馨 圓 光 佛 學 研 究 所 三 年 級 摘 要 洪 州 禪 由 唐 代 馬 祖 道 一 (709~788, 以 下 簡 稱 馬 祖 ) 禪 師 所 創, 其 禪 法 特 色 是 禪 師 在 接 引 參 禪 者 時 運 用 活 潑 又 富 有 教 育 義 涵 的 動 作, 讓 他 們 當 下 有 所 體 悟,
山 东 财 经 大 学 431 金 融 学 综 合 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 > 2-2 金 融 学 笔 记, 由 考 取 本 校 本 专 业 高 分 研 究 生 总 结 而 来, 重 点 突 出, 借 助 此 笔 记 可 以 大 大 提 高 复 习 2-3 金
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< > 1978 6 1958 3 1963 11 1960 1961 4 1974 1 1972 1 1959 1959 6 1959 10 103 1961 5 1961 11 1973 7 1990 1 1974 5 1972 3 1990 1 1991 5 1985 6 1980 4 1986 5 1964 1 1985 3 1977 3 1961
206 1 1 1913 3 19 1913 12 22 1981 2 1 1 1 1 1 6 1 5 1 6 2 1 2 6 27 1 3 1 1 1 1 1 2 1 3 2 1 1 3 7 8 4 3 4 < > 8 4 5 5 1919 6 14 16 2 15 1 4 1991 5 1984 5 1 1981 6 3 1 3 1 3 1 1922
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< 篇 名 > 本 草 求 真 書 名 : 本 草 求 真 作 者 : 黃 宮 繡 朝 代 : 清 年 份 : 西 元 1644-1911 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 凡 例 內 容 : 一 本 草 一 書 首 宜 分 其 形 質 氣 味 次 宜 辨 其 經 絡 臟 腑 終 宜 表 其 證 治 功 能 曆 觀 諸 書 無 不 備 載 然 理 道 不 明 意 義 不 疏 徒 將 治 效 彰 著
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國 立 臺 北 大 學 中 國 語 文 學 系 2007 年 10 月 第 三 屆 中 國 文 哲 之 當 代 詮 釋 學 術 研 討 會 會 前 論 文 集 第 1~24 頁 葉 榮 鐘 先 生 早 年 文 集 析 探 : 葉 氏 之 文 學 觀 國 立 台 北 大 學 司 仲 敖 摘 要 葉 榮 鐘 先 生 是 日 治 前 後 出 生 的 二 世 文 人, 漢 文 日 文 俱 佳 因 自 幼 接
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< 篇 名 > 雷 公 炮 製 藥 性 解 書 名 : 雷 公 炮 製 藥 性 解 作 者 : 李 士 材 朝 代 : 明 年 份 : 西 元 1588~1655 年 < 目 錄 > < 篇 名 > 序 內 容 : 余 讀 仲 景 之 敘 醫, 輒 為 之 掩 卷, 蓋 其 感 生 死 之 芒 忽, 篤 君 父 之 危 殆 賤 名 利 之 浮 榮, 冀 年 壽 以 沒 世 傷 哉 其 言, 焉 得
親鸞和懺悔道的哲學
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附 件 1 鲤 城 区 保 留 的 前 置 审 批 事 项 目 录 (116 项 ) 序 号 事 项 名 事 项 类 别 实 施 1 选 址 意 见 书 城 乡 规 划 主 管 2 企 业 投 资 项 目 核 准 区 发 改 局 建 设 项 目 用 地 ( 用 海 ) 预 审 意 见 前 置 审 批 实 施 设 定 前 置 审 批 的 法 定 依 据 备 注 国 土 资 源 行 政 主 管 ( 海
关于印发《干部人事档案材料收集归档规定》的通知
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2016 年 第 一 期 主 体 班 教 学 安 排 允 陨 粤 韵 载 哉 耘 粤 晕 孕 粤 陨 中 共 株 洲 市 委 党 校 株 洲 行 政 学 院 2016 年 第 一 期 县 处 级 干 部 进 修 班 教 学 日 程 表 日 期 星 期 教 学 内 容 负 责 人 3 月 7 日 一 全 天 报 到 3 月 8 日 二 上 午 院 开 学 典 礼 尧 入 学 教 育 下 午 院 班
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三亚市政府投资建设项目代建制管理工作介绍
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