2 目 录 中 文 摘 要 ------------------------------------------------------------------------------------------- 3 Abstract ---------------------------------

鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 回 顾 分 析 及 TrkB 的 表 达 Retrospective analysis and TrkB expression of the malignant tumor in nasal cavity and sinuses 研 究 生 : 李 丽 娟 学 号 : 90001402 年 级 : 2000 级 ( 七 年 制 ) 学 院 : 北 京 大 学 第 三 医 院 专 业 : 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 导 师 : 朱 丽 副 主 任 医 师 完 成 时 间 : 二 零 零 七 年 五 月

2 目 录 中 文 摘 要 ------------------------------------------------------------------------------------------- 3 Abstract ------------------------------------------------------------------------------------------- 4 英 文 缩 写 ------------------------------------------------------------------------------------------ 6 文 献 综 述 ------------------------------------------------------------------------------------------ 8 引 言 ------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 论 文 ------------------------------------------------------------------------------------------------- 23 - 材 料 和 方 法 ------------------------------------------------------------------------------- 23 结 果 -------------------------------------------------------------------------------------------- 30 讨 论 -------------------------------------------------------------------------------------------- 46 结 论 -------------------------------------------------------------------------------------------- 52 参 考 文 献 ------------------------------------------------------------------------------------------ 53 个 人 简 历 ------------------------------------------------------------------------------------------ 61 致 谢 --------------------------------------------------------------------------------------------------- 62 2

3 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 回 顾 分 析 及 TrkB 的 表 达 中 文 摘 要 目 的 : 通 过 对 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 临 床 特 点 的 回 顾 性 分 析, 探 讨 影 响 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 预 后 的 相 关 因 素 ; 明 确 鼻 腔 鼻 窦 鳞 状 细 胞 癌 中 有 无 TrkB 的 表 达, 为 TrkB 在 鼻 腔 鼻 窦 鳞 状 细 胞 癌 发 病 机 理 中 的 作 用 提 供 依 据 方 法 : 本 文 回 顾 了 1985 年 1 月 至 2002 年 4 月 因 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 在 北 京 大 学 第 三 医 院 耳 鼻 咽 喉 科 住 院 治 疗 的 91 例 患 者 的 临 床 资 料, 对 其 临 床 特 点 和 预 后 影 响 因 素 进 行 分 析 选 取 8 例 鼻 腔 鼻 窦 鳞 状 细 胞 癌 组 织, 进 行 TrkB 受 体 的 免 疫 组 化 染 色, 明 确 鼻 腔 鼻 窦 鳞 状 细 胞 癌 中 有 无 TrkB 的 表 达 结 果 : 临 床 特 点 分 析 显 示 : 最 常 见 及 首 发 症 状 为 鼻 塞 ; 肿 瘤 原 发 于 鼻 腔 者 占 25.3%(23/91), 原 发 于 上 颌 窦 者 占 59.3%(54/91), 原 发 于 筛 窦 者 占 6.6% (6/91), 因 病 变 范 围 广 泛 无 法 确 定 原 发 部 位 者 占 8.8%(8/91); 癌 与 肉 瘤 之 比 为 2.96:1, 其 中 鳞 状 细 胞 癌 最 多, 占 51.6%(47/91);T 1 患 者 占 2.9%(2/68), T2 患 者 占 25%(17/68),T3 患 者 占 27.9%(19/68),T4 患 者 占 44.1%(30/68) 影 响 肿 瘤 预 后 因 素 的 分 析 结 果 显 示 :3 年 生 存 率 为 60.3%(44/73),5 年 生 存 率 为 46.5%(33/71); 生 存 率 的 单 因 素 分 析 显 示 病 程 病 变 的 原 发 部 位 病 理 类 型 鳞 状 细 胞 癌 的 分 化 程 度 T 分 期 有 无 淋 巴 结 转 移 治 疗 方 法 及 手 术 切 缘 均 是 影 响 生 存 率 的 因 素 (P<0.05);Cox 多 因 素 分 析 显 示 治 疗 方 法 有 无 淋 巴 结 转 移 癌 的 T 分 期 鳞 癌 的 分 化 程 度 是 影 响 预 后 的 独 立 因 素 (P<0.05) TrkB 受 体 蛋 白 免 疫 组 织 化 学 染 色 实 验 显 示 :8 例 鼻 腔 鼻 窦 鳞 状 细 胞 癌 标 本 TrkB 表 达 均 为 阳 性 结 论 : 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 临 床 特 点 有 : 最 常 见 及 首 发 症 状 为 鼻 塞 ; 上 颌 窦 恶 性 肿 瘤 最 多 见 ; 癌 较 肉 瘤 多 见, 癌 中 鳞 状 细 胞 癌 最 常 见 ; 患 者 确 诊 时 多 属 中 晚 期 影 响 肿 瘤 预 后 的 相 关 因 素 有 病 程 部 位 病 理 T 分 期 有 无 淋 巴 结 转 移 治 疗 方 法 及 手 术 切 缘, 其 中 治 疗 方 法 有 无 淋 巴 结 转 移 癌 的 T 分 期 鳞 癌 的 分 化 程 度 是 影 响 生 存 率 的 独 立 因 素 TrkB 在 鼻 腔 鼻 窦 鳞 状 细 胞 癌 中 有 过 度 表 达, 提 示 TrkB 表 达 水 平 的 增 加 可 能 是 鼻 腔 鼻 窦 鳞 状 细 胞 癌 的 病 因 之 一 关 键 词 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 预 后 TrkB 3

4 Abstract Retrospective analysis and TrkB expression of the malignant tumor in nasal cavity and sinuses Objective: To investigate the factors related to the prognosis of the malignant tumor of nasal cavity and sinuses by clinical retrospective analysis; to definitude the expression of the TrkB in the squamous cell carcinoma of nasal cavity and sinuses and evaluate the effect of TrkB in the squamous cell caircinoma of nasal cavity and sinuses. Methods: A retrospective review was performed for 91 patients with malignant tumor of nasal cavity and sinuses in the department of otorhinolaryngology head and neck surgery, Peking University Third Hospital from Janunary 1985 to April 2002. We analyzed the clinical characteristics and investigated the factors related to the prognosis of the malignant tumor of the nasal cavity and sinuses. To determine the expression of the TrkB, 8 specimens of squamous cell caircinoma getting from nasal cavity and sinuses were brought to ABC immunohistochemical staining. Results: The most common and the fiirst emerging symptom was nasal obstruction. The primary sites of malignant tumor included nasal cavity (25.3%), maxillary sinus(59.3%) and ethmoid sinus(6.6%). 8.8% (8/91) tumor were too extensive to be detected the primary site. The carcinoma to sarcoma ratio was 2.96:1. Squamous cell carcinoma was the most common pathological type in 51.6%(47/91) patients. There were 2.9%(2/68), 25%(17/68), 27.9%(19/68) and 44.1%(30/68) patients with T1, T2, T3 and T4 stage cancer,respectively. The three-year survival rate was 60.3%(44/73), whereras the five-year s was 46.5%(33/71). Kaplan-Meier analysis suggested the factors related to the prognosis of the malignant tumor of the nasal cavity and sinuses included the course of disease, the primary site of the tumor, pathological type, the differentiation of the squamous cell carcinoma, T stage, the lymphatic metastasis, therapeutic methods and the margin of the surgical block. Cox regression analysis suggested therapeutic methods, the lymphatic metastasis, T stage of carcinoma and the differentiation of the squamous cell carcinoma were the independent prognostic factors. The expression of the TrkB were positive in the 8 specimens of nasal and paranasal sinuses squamous cell caicinoma. Conclusion: Clinical characteristics of malignant tumor of the nasal cavity and sinuses: 4

5 the most common and the fiirst symptom was nasal obstruction; squamous cell carcinoma was the most common pathological type; most patients were in T3 and T4 stage. The course of disease, the primary site of the tumor, pathological type, the differentiation of the squamous cell carcinoma, T stage, the lymphatic metastasis, therapeutic methods and the margin of the surgery were the factors related to the prognosis of the malignant tumor of nasal cavity and sinuses. Among these factors, therapeutic methods,the lymphatic metastasis,t stage and the differentiation of the squamous cell carcinoma were the independent prognostic factors. Through the immunohistochemical staining method,the expression of the TrkB were positive in the nasal and paranasal sinuses squamous cell caicinoma. These implied TrkB overexpression maybe one of the pathogenesis of the nasal and paranasal sinuses squamous cell caicinoma. Keywords nasal cavity, paranasal sinuses, malignant tumor, prognosis, TrkB 5

6 英 文 缩 写 ABC BDNF avidin-biotin peroxidose complex technique 卵 白 素 - 生 物 素 - 过 氧 化 物 酶 复 合 物 技 术 brain-derived neurotrophin factor 脑 源 性 神 经 营 养 因 子 c-iap2 cytoplasmic inhibitor of apoptosis protein 2 细 胞 质 凋 亡 抑 制 蛋 白 2 DAB 3,3-diaminobenzidine 3,3- 二 氨 基 联 苯 胺 DAG ERK Fhit diacylglycerol 甘 油 二 酯 extracellular signal-regulated kinase 细 胞 外 信 号 调 节 激 酶 fragile histidine triad 脆 性 组 胺 酸 三 联 体 Grb-1 growth factor receptor-bound protein 1 生 长 因 子 受 体 结 合 蛋 白 -1 Grb-2 growth factor receptor-bound protein 2 生 长 因 子 受 体 结 合 蛋 白 -2 HPV H-ras human papilloma virus 人 乳 头 瘤 病 毒 Harvey-ras Harvey ras 癌 基 因 IP IP3 MAPK inverted papilloma 内 翻 性 乳 头 状 瘤 inositol triphosphate 三 磷 酸 肌 醇 mitogen activated protein kinase 丝 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 MEK MAPK kinase 6

7 丝 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 活 化 酶 NGF NT P53 PBS PCR PI3K PKC PLC PLC-γ nerve growth factor 神 经 生 长 因 子 neurotrophin 神 经 营 养 因 子 p53 protein p53 蛋 白 phosphate buffered solution 磷 酸 盐 缓 冲 液 polymerase chain reaction 聚 合 酶 链 反 应 phosphoinositide-3 kinase 三 磷 酸 肌 醇 激 酶 protein kinase C 蛋 白 激 酶 C phospholipase C 磷 脂 酶 C phospholipase C-γ 磷 脂 酶 C-γ p75ntr SH SSCP 3D-CRT neurotrophin receptor p75 神 经 应 用 因 子 受 体 p75 Src homology domain Src 基 因 同 源 区 域 single strand conformation polymorphism 单 链 构 象 多 态 分 析 three-dimensional conformal radiotherapy 三 维 适 形 放 疗 TrkB Tropomyosin -Related Kinase B 原 肌 球 蛋 白 相 关 激 酶 -B 7

8 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 临 床 特 点 及 TrkB 与 恶 性 肿 瘤 的 关 系 文 献 综 述 第 一 部 分 : 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 临 床 特 点 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 在 人 群 中 的 发 生 率 及 其 生 物 学 特 性 因 地 域 不 同 而 有 一 定 差 异 以 南 非 的 班 图 发 病 率 最 高, 每 年 发 病 率 约 为 4.3/100,000 人, 占 全 部 恶 性 肿 瘤 的 6% 1 2 在 美 国, 其 每 年 发 病 率 为 0.5~1/100,000 人, 约 占 头 颈 恶 性 肿 瘤 的 3% 3 我 国 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 约 占 全 身 恶 性 肿 瘤 的 0.7-2% 4, 约 占 头 颈 肿 瘤 患 者 的 11.9% 5 鼻 腔 及 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 除 早 期 者 外, 两 者 常 常 合 并 出 现, 多 数 患 者 在 确 诊 时 肿 瘤 已 从 原 发 部 位 向 邻 近 组 织 扩 展, 有 时 难 以 辨 别 何 者 为 原 发, 两 者 无 论 在 病 因 病 理 类 型 以 及 临 床 治 疗 方 面 均 有 相 似 之 处, 本 文 将 两 者 放 在 一 起 研 究 鼻 腔 及 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 大 多 属 原 发 性, 自 其 他 部 位 转 移 而 来 极 少 虽 然 近 年 来 手 术 技 术 水 平 放 疗 及 化 疗 等 手 段 有 了 很 大 进 展, 但 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 治 愈 率 并 没 有 显 著 提 高 6 由 于 鼻 腔 鼻 窦 解 剖 位 置 隐 蔽, 肿 瘤 发 生 早 期 多 无 明 显 症 状, 常 伴 有 慢 性 炎 症, 故 早 期 不 易 觉 察, 而 当 肿 瘤 发 展 到 一 定 程 度, 患 者 出 现 较 明 显 的 症 状 到 医 院 诊 治 时, 病 情 多 属 晚 期, 伴 邻 近 组 织 侵 犯 淋 巴 结 转 移 甚 至 远 处 转 移, 给 手 术 完 全 切 除 肿 瘤 带 来 一 定 的 困 难, 预 后 相 对 较 差, 其 五 年 生 存 率 约 为 59%, 局 部 控 制 率 40% 7 通 过 对 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 临 床 分 析, 了 解 其 临 床 特 点 及 转 归, 有 益 于 早 期 诊 断, 对 提 高 患 者 的 生 存 率 有 重 要 意 义 本 文 就 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 病 因 病 理 临 床 表 现 治 疗 及 预 后 等 方 面 的 研 究 进 展 分 述 如 下 : 一 发 病 原 因 目 前 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 病 因 尚 不 明 确, 可 能 的 病 因 如 下 : 流 行 病 学 资 料 显 示 长 期 慢 性 炎 症 刺 激 给 暴 露 于 某 些 特 定 的 环 境 有 可 能 是 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 原 因 大 部 分 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 患 者, 有 长 期 慢 性 鼻 炎 鼻 窦 炎 的 病 史, 临 床 上 各 鼻 窦 炎 发 病 率 与 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 发 病 率 差 异 相 符, 均 以 上 颌 窦 最 为 常 见, 筛 窦 次 之, 蝶 窦 最 少 长 期 的 炎 症 刺 激 可 使 假 复 层 柱 状 上 皮 化 生, 转 8

9 化 为 鳞 状 上 皮, 从 而 成 为 鳞 癌 发 生 的 基 础 8 长 期 吸 入 镊 砷 铬 及 其 化 合 物 等 致 癌 物 质, 可 能 导 致 癌 变 英 国 挪 威 加 拿 大 及 前 苏 联 等 国 家 的 制 镊 工 人 均 可 见 到 鼻 窦 癌 的 危 险 性 升 高, 主 要 发 生 鳞 状 细 胞 癌 9 据 报 道, 英 格 兰 威 尔 斯 地 区 及 日 本 北 部 的 木 工 工 人 多 患 有 鼻 及 鼻 窦 腺 癌, 可 能 与 长 期 暴 露 于 木 屑 环 境 中 有 关 10 11 也 有 学 者 报 道 接 触 制 作 软 木 料 的 氯 酚 可 增 加 鼻 腔 癌 和 鼻 窦 癌 的 发 病 率 8 一 些 良 性 肿 瘤 如 鼻 息 肉 内 翻 性 乳 头 状 瘤 等 多 次 复 发 及 手 术, 有 恶 变 的 可 能 ; 其 他 的 良 性 肿 瘤 如 混 合 瘤 神 经 鞘 膜 瘤 纤 维 瘤 等, 亦 可 发 生 恶 变 8 许 多 关 于 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 基 因 水 平 的 研 究, 如 p53 Harvey ras 癌 基 因 (Harvey-ras,H-ras) 脆 性 组 胺 酸 三 联 体 基 因 (fragile histidine triad,fhit) 等 p53 为 抑 癌 基 因, 主 要 功 能 为 抑 制 细 胞 增 殖, 诱 导 细 胞 凋 亡 及 细 胞 分 化 杨 卫 平 姜 泗 长 等 应 用 聚 合 酶 链 反 应 - 单 链 构 象 多 态 分 析 (polymerase chain reaction-single strand conformation polymorphism,pcr-sscp) 方 法, 检 测 21 例 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 新 鲜 及 石 蜡 包 埋 组 织 中, 有 14 例 p53 基 因 的 第 6 外 显 子 突 变, 突 变 率 为 67% 12 马 世 融 等 发 现 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 p53 基 因 突 变 率 为 38.9%, 与 正 13 常 鼻 粘 膜 及 慢 性 鼻 炎 粘 膜 组 织 相 比 有 显 著 差 异 性 两 个 研 究 均 发 现 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 p53 基 因 突 变 率 有 随 临 床 分 期 的 增 加 肿 瘤 分 化 程 度 的 降 低 及 淋 巴 结 转 移 而 呈 升 高 的 趋 势 Caruna 等 研 究 了 人 乳 头 瘤 病 毒 (human papilloma virus, HPV) 感 染 及 p53 基 因 与 内 翻 性 乳 头 状 瘤 (inverted papilloma,ip) 伴 或 不 伴 不 典 型 增 生 及 内 翻 性 乳 头 状 瘤 伴 癌 变 的 关 系, 认 为 HPV16 可 能 干 扰 了 p53 基 因 的 正 常 表 达, 在 HPV 阳 性 的 IP 伴 不 典 型 增 生 的 标 本 中, 用 单 链 构 象 多 态 性 分 析 (SSCP) 在 p53 基 因 的 第 7 外 显 子 发 现 了 碱 基 G A 单 碱 基 突 变, 在 第 8 9 外 显 子 发 现 了 A T 的 单 碱 基 突 变, 而 在 IP 不 伴 不 典 型 增 生 的 标 本 中 无 此 发 现 这 可 能 提 示 HPV 感 染 仅 是 诱 导 IP 癌 变 的 一 个 因 素, 同 时 还 需 要 p53 基 因 的 参 与 可 能 的 机 制 是 HPV 诱 导 细 胞 产 生 E6 蛋 白, 与 p53 抑 癌 基 因 产 物 形 成 复 合 物, 这 种 复 合 物 反 过 来 抑 制 了 p53 基 因 对 细 胞 周 期 的 调 节 功 能, 导 致 IP 的 癌 变 14 1999 年,Paz Perez 等 发 现 16% 的 筛 窦 腺 癌 中 H-ras 基 因 发 生 突 变,H-ras 基 因 的 突 变 与 预 后 不 佳 无 瘤 生 存 率 及 总 的 存 活 率 有 明 显 相 关 性 15 张 伟 等 研 究 发 现 在 54.17% 的 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 中 Fhit 基 因 表 达 减 少 或 缺 失, 该 基 因 表 达 正 常 者 预 后 显 著 好 于 表 达 减 少 或 缺 失 者, 9

10 从 而 得 出 结 论 :Fhit 基 因 失 活 与 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 发 生 预 后 有 关, 可 能 为 该 肿 瘤 的 抑 癌 基 因, 其 抑 癌 作 用 可 能 通 过 促 进 细 胞 凋 亡 实 现 16 二 病 理 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 病 理 类 型 多 种 多 样, 以 癌 多 见, 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 中 癌 与 肉 瘤 之 比 约 为 8:3, 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 分 别 为 鳞 状 细 胞 瘤 恶 性 淋 巴 瘤 及 腺 癌, 分 别 占 66.67% 14.13% 5.94%, 发 病 率 男 女 比 率 为 2.5:1, 平 均 年 龄 为 42.5 岁 17 具 体 病 理 类 型 包 括 1 癌 : 以 鳞 癌 居 首 位, 好 发 于 上 颌 窦, 腺 癌 及 腺 样 囊 性 癌 次 之, 此 外 还 有 腺 泡 细 胞 癌 移 行 细 胞 癌 基 底 细 胞 癌 中 央 性 颌 骨 癌 和 淋 巴 上 皮 癌 粘 液 表 皮 样 癌 癌 在 多 形 腺 瘤 中 ( 恶 性 混 合 瘤 ) 肌 上 皮 癌 ; 神 经 来 源 的 癌, 包 括 : 小 细 胞 神 经 内 分 泌 癌 2 肉 瘤 : 以 恶 性 淋 巴 瘤 为 最 多, 其 次 为 纤 维 肉 瘤 软 骨 肉 瘤 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 瘤 和 恶 性 黑 色 素 瘤, 此 外, 尚 包 括 神 经 源 性 肉 瘤 网 状 细 胞 肉 瘤 粘 液 肉 瘤 恶 性 血 管 内 皮 瘤 横 纹 肌 肉 瘤 及 成 骨 肉 瘤 等 三 临 床 表 现 因 为 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 解 剖 位 置 的 特 殊 性 与 复 杂 性, 早 期 症 状 不 典 型, 不 易 被 患 者 注 意 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 患 者 的 临 床 症 状 的 产 生 随 肿 瘤 的 部 位 侵 犯 范 围 及 组 织 破 坏 程 度 不 同 而 有 差 异, 主 要 包 括 :1 鼻 塞 : 原 发 于 鼻 腔 下 部 的 肿 瘤, 鼻 塞 发 生 较 早 ; 而 原 发 于 鼻 腔 上 部 和 鼻 窦 者, 当 肿 瘤 较 大 时 才 出 现 鼻 塞 初 期 多 为 单 侧 间 歇 性 鼻 塞, 并 持 续 性 加 重, 后 出 现 持 续 性 鼻 塞 或 双 侧 鼻 塞 2 鼻 腔 血 性 或 脓 血 性 分 泌 物 : 反 复 鼻 腔 血 性 分 泌 物 可 为 较 早 出 现 的 一 个 症 状, 常 因 肿 瘤 浅 表 的 组 织 坏 死 及 感 染 而 出 现, 尚 可 合 并 出 现 脓 性 分 泌 物, 鼻 腔 内 有 特 殊 的 臭 味 3 疼 痛 及 麻 木 : 疼 痛 多 为 神 经 痛, 当 肿 瘤 压 迫 上 牙 槽 神 经 或 侵 及 牙 槽 时, 常 有 牙 痛 ; 当 肿 瘤 向 面 部 或 眶 底 扩 展 侵 犯 眶 下 神 经 时, 可 出 现 眶 下 及 面 颊 部 胀 痛, 尚 可 伴 有 一 侧 面 颊 部 上 唇 及 上 列 牙 齿 麻 木 ; 当 肿 瘤 侵 入 翼 腭 窝 时, 可 出 现 蝶 腭 神 经 痛, 表 现 为 鼻 根 部 眶 内 面 颊 和 上 牙 槽 处 刺 钻 样 疼 痛 4 流 泪 与 复 视 : 由 于 肿 瘤 压 迫 可 继 发 鼻 泪 管 阻 塞 而 导 致 流 泪 或 合 并 泪 囊 炎 ; 当 肿 瘤 压 迫 眼 球 使 之 移 位 或 出 现 眼 肌 瘫 痪 眼 球 运 动 受 限 时 可 出 现 复 视 5 张 口 受 限 : 肿 瘤 累 及 翼 腭 窝 颞 下 窝 和 颞 窝 时, 导 致 翼 内 肌 翼 外 肌 咬 肌 和 颞 肌 受 损, 从 而 出 现 张 口 受 限, 出 现 此 症 状 者, 预 后 常 常 不 佳 8 据 文 献 报 道, 疼 痛 面 颊 部 肿 胀 和 鼻 部 症 状 10

11 为 最 常 见 症 状, 分 别 占 73% 65% 和 45% 18 原 发 于 不 同 部 位 的 肿 瘤, 其 最 初 的 症 状 可 能 存 在 一 定 的 差 异, 目 前 尚 未 见 关 于 首 发 症 状 的 文 献 报 道 一 般 认 为 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 较 少 且 较 晚 发 生 转 移, 主 要 为 颈 淋 巴 结 转 移, 约 7%~17% 94 95, 远 处 转 移 很 少 见, 一 般 发 生 率 为 1.2%-10% 19 肿 瘤 的 性 质 发 生 部 位 和 侵 及 范 围 对 淋 巴 结 的 复 发 有 显 著 的 影 响, 早 期 (T1 和 T2) 与 晚 期 (T3 和 T4) 比 较 有 显 著 差 异, 并 以 同 侧 颌 下 和 颈 深 上 淋 巴 结 转 移 为 主 20 鼻 腔 恶 性 肿 瘤 多 发 于 鼻 腔 外 侧 壁, 一 般 通 过 前 后 鼻 镜 和 内 窥 镜 便 可 发 现 ; 而 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 早 期 前 后 鼻 镜 和 内 窥 镜 检 查 常 无 发 现, 晚 期 鼻 腔 检 查 可 见 于 鼻 腔 恶 性 肿 瘤 相 似, 当 恶 性 肿 瘤 破 坏 骨 壁 侵 犯 邻 近 器 官 时 常 引 起 面 部 包 块 或 邻 近 器 官 的 功 能 障 碍 早 期 临 床 鉴 别 诊 断 困 难 时, 可 借 助 于 穿 刺 活 检 ( 细 针 穿 刺 检 查 ) 鼻 窦 内 窥 镜 下 取 病 理 CT 和 MRI 等 方 法 明 确 诊 断 必 要 时 应 行 手 术 探 查, 以 便 早 期 发 现, 及 时 治 疗 4 5 21 鼻 腔 尤 其 是 鼻 窦 的 恶 性 肿 瘤 位 置 隐 蔽, 一 般 检 查 不 易 发 现, 因 此 常 需 要 影 像 学 诊 断 方 法 近 10 年 来, 随 着 影 像 检 查 设 备 及 检 查 方 法 的 进 展, 现 代 学 影 响 技 术 如 CT MRI 等 的 进 一 步 开 发 应 用, 图 像 质 量 性 能 及 功 能 方 面 都 有 了 新 的 进 步, 使 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 正 确 率 进 一 步 提 高 利 用 CT 的 密 度 信 息 和 MRI 良 好 的 软 组 织 分 辨 率 可 以 在 术 前 较 为 准 确 的 评 估 病 变 范 围, 可 有 效 提 高 手 术 的 安 全 性 与 成 功 率, 对 于 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 分 期 及 治 疗 都 很 重 要 22 CT 是 鼻 腔 鼻 窦 病 变 的 首 选 检 查 方 法, 可 以 用 于 鉴 别 良 性 恶 性 病 变 及 判 断 病 变 范 围 MRI 具 有 良 好 的 软 组 织 分 辨 力, 能 准 确 显 示 病 变 范 围, 并 且 可 以 在 骨 质 破 坏 出 现 之 前, 根 据 病 变 信 号 的 特 征 提 示 恶 性 病 变 的 存 在 四 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 目 前 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 目 标 除 了 去 除 肿 瘤, 还 包 括 功 能 保 留, 如 保 留 视 力 进 食 语 言 能 力 和 较 好 的 外 观 ( 一 ) 手 术 治 疗 尽 可 能 切 除 肿 瘤 是 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 主 要 治 疗 手 段 之 一 对 于 鼻 腔 恶 性 肿 瘤, 大 多 数 情 况 下 手 术 治 疗 是 治 疗 鼻 腔 恶 性 肿 瘤 的 主 要 手 段, 但 由 于 肿 瘤 患 者 就 诊 时, 鼻 腔 恶 性 肿 瘤 与 鼻 窦 肿 瘤 多 已 成 为 一 体, 治 疗 上 需 要 整 块 切 除, 鼻 侧 壁 筛 窦 整 块 切 除 术 是 选 择 最 多 的 常 规 手 术 23 11

12 上 颌 窦 恶 性 肿 瘤 的 外 科 治 疗 已 有 相 当 悠 久 的 历 史, 从 第 一 例 上 颌 骨 切 除 术 的 描 述 至 今 已 有 200 多 年 的 历 史 24, 目 前 根 据 肿 瘤 的 部 位 性 质 及 累 及 范 围 可 分 为 上 颌 骨 部 分 切 除 术 上 颌 骨 全 切 除 术 扩 大 的 上 颌 骨 切 除 ( 包 括 眶 内 容 物 或 扩 大 颞 下 窝 组 织 切 除 ) 25 早 期 肿 瘤 局 限 于 上 颌 窦 内 壁 无 骨 质 破 坏 者, 一 般 可 施 行 上 颌 骨 部 分 除 术 如 肿 瘤 范 围 大, 怀 疑 有 骨 质 破 坏 则 可 实 施 上 颌 骨 全 切 术, 以 求 完 整 切 除 肿 瘤 如 肿 瘤 波 及 眶 周 及 眶 内 组 织 ( 眶 骨 膜 眶 脂 肪 眶 尖 与 眶 内 肌 等 ) 上 颌 窦 后 壁 及 翼 腭 凹 时, 应 施 行 扩 大 根 治 性 切 除 术, 需 剜 除 眼 球, 将 下 颌 骨 喙 突 及 翼 板 与 上 颌 骨 一 并 切 除, 切 除 后 的 缺 损 可 用 修 复 治 疗 随 着 颅 底 外 科 的 发 展, 上 颌 癌 的 手 术 适 应 症 和 切 除 范 围 也 进 一 步 扩 大, 侵 犯 眶 内 侧 壁 蝶 窦 和 海 绵 窦 附 近 的 的 肿 瘤 亦 可 手 术 切 除 26-29 对 于 筛 窦 肿 瘤 多 采 用 鼻 侧 切 开 筛 窦 切 除 术 额 窦 及 蝶 窦 肿 瘤 非 常 少 见, 也 可 采 用 鼻 侧 切 开 进 路 切 除 肿 瘤, 但 手 术 切 除 较 难 彻 底 对 于 波 及 颞 下 凹 或 颅 底 的 鼻 30 31 腔 鼻 窦 的 恶 性 肿 瘤, 可 考 虑 施 行 颅 面 联 合 切 除 近 20~30 年 来, 内 窥 镜 外 科 治 疗 技 术 得 到 了 较 快 的 发 展, 手 术 范 围 不 断 拓 宽 延 伸, 鼻 内 镜 手 术 视 野 清 晰 能 较 好 地 暴 露 深 部 病 灶, 使 彻 底 清 除 病 灶 成 为 可 能 对 于 鼻 腔 鼻 窦 良 性 肿 瘤, 在 内 镜 下 手 术 已 取 得 了 良 好 效 果 对 于 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤, 是 否 适 合 在 内 镜 下 或 内 镜 辅 助 下 手 术, 目 前 还 没 有 一 致 的 见 解 2000 年 Walch 等 报 道 3 例 嗅 神 经 母 细 胞 瘤, 采 用 了 内 镜 下 切 除 和 手 术 后 给 予 立 体 定 向 放 射 治 疗 的 方 法, 经 随 访 71 50 和 39 个 月, 肿 瘤 未 复 发 他 们 认 为 联 合 应 用 内 镜 下 手 术 和 手 术 后 立 体 定 向 放 射 治 疗 (γ 刀 ) 这 两 种 微 创 治 疗 方 法, 损 伤 轻, 副 作 用 少, 对 于 嗅 神 经 母 细 胞 瘤 有 良 好 的 治 疗 效 果, 提 高 了 患 者 的 生 活 质 量 32 2002 年 Matthews 等 报 道 在 内 镜 下 切 除 1 例 鼻 中 隔 软 骨 肉 瘤, 随 访 时 间 2 年 3 个 月 无 复 发 33 2002 年 Coppit 等 报 道 在 内 镜 下 切 除 2 例 鼻 中 隔 软 骨 肉 瘤, 随 访 时 间 分 别 为 3 年 和 1 年 他 们 认 为 虽 然 不 能 提 倡 对 所 有 的 鼻 中 隔 软 骨 肉 瘤 都 要 在 内 镜 下 手 术, 但 对 于 瘤 体 较 小, 且 没 有 颅 底 侵 犯 的 肿 瘤, 在 内 镜 下 切 除 是 一 种 创 伤 比 较 小 的 手 术 方 法 34 2004 年, 王 荣 光 等 报 道 了 内 镜 下 或 内 镜 辅 助 下 施 行 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 手 术 的 11 例, 进 行 随 访 的 6 例 患 者 中, 随 访 时 间 超 过 3 年 的 5 例 均 无 局 部 复 发 ( 鼻 中 隔 鳞 癌 切 除 术 1 例, 筛 窦 鳞 癌 切 除 术 1 例, 上 颌 窦 腺 样 囊 性 癌 切 除 术 1 例, 嗅 神 经 母 细 胞 瘤 切 除 术 2 例 ), 仅 1 例 嗅 神 经 母 细 胞 瘤 术 后 2 年 8 个 月 出 现 左 侧 颈 淋 12

13 巴 结 转 移, 术 后 3 年 10 个 月 出 现 广 泛 的 脑 膜 侵 犯, 作 者 认 为 内 镜 下 或 内 镜 辅 助 下 可 以 彻 底 切 除 经 过 选 择 的 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤, 优 点 是 创 伤 小, 避 免 了 颜 面 部 瘢 痕, 提 高 了 患 者 的 生 存 质 量, 在 内 镜 下 或 内 镜 辅 助 下 施 行 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 手 术 是 一 种 可 供 选 择 的 方 法 35 经 初 步 观 察, 内 镜 对 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 也 显 示 了 其 良 好 的 应 用 前 景, 随 着 治 疗 经 验 的 不 断 积 累, 还 有 可 能 取 得 更 好 的 疗 效, 适 应 证 也 有 可 能 进 一 步 扩 大 对 于 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 而 言, 彻 底 切 除 肿 瘤 应 当 是 第 一 位 的 要 求, 为 了 彻 底 切 除 肿 瘤, 可 以 采 取 一 切 行 之 有 效 的 方 法 在 应 用 内 镜 的 同 时, 酌 情 应 用 传 统 的 上 颌 窦 根 治 进 路 鼻 侧 切 开 进 路 颅 面 联 合 进 路, 力 求 1 次 彻 底 切 除 肿 瘤 总 之, 内 镜 对 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 治 疗 和 随 访 有 肯 定 的 作 用, 谨 慎 探 索 也 有 必 要 尚 需 进 一 步 开 展 多 中 心 大 样 本 随 机 分 组 长 期 随 访 的 临 床 研 究, 为 内 镜 下 或 内 镜 辅 助 下 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 手 术 的 可 行 性 提 供 科 学 依 据 手 术 是 否 保 留 眶 内 容 物, 对 患 者 的 面 部 外 观 功 能, 甚 至 患 者 是 否 接 受 手 术 及 术 后 的 生 活 态 度 都 有 极 大 的 影 响 历 史 上, 对 是 否 保 留 眶 内 容 有 不 同 的 认 识 和 观 点, 早 期 观 点 为 广 泛 切 除, 如 一 旦 上 颌 骨 顶 壁 或 眶 下 壁 破 坏, 应 按 常 规 切 除 眶 36 内 容 物 此 种 观 点 造 成 过 多 的 不 必 要 的 眶 内 容 物 切 除 已 经 为 多 数 学 者 否 定 37 临 床 资 料 表 明,111 个 眶 底 侵 入 的 患 者, 有 88 个 经 受 根 治 性 外 科 的 患 者 施 行 了 眶 扩 大 切 除,23 个 保 留 眶 内 容 物, 眶 内 肿 物 的 复 发 率 分 别 为 12.5% 18.5%, 5 年 存 活 率 分 别 为 27.3% 21.3%, 两 组 间 无 显 著 性 差 异 38 有 学 者 提 出, 在 手 术 时 探 查 上 颌 窦 顶 壁 时, 如 果 顶 壁 可 以 随 同 上 颌 骨 切 除, 而 与 眶 内 软 组 织 没 有 明 显 粘 连, 可 以 保 留 眶 内 容, 如 果 肿 瘤 明 显 侵 犯 顶 壁, 并 且 侵 犯 眶 内 软 组 织, 此 时 39 应 切 除 眶 内 容 鼻 腔 鼻 窦 肿 瘤 切 除 后, 常 常 会 导 致 中 面 部 洞 穿 性 缺 损, 这 些 缺 损 常 给 患 者 带 来 严 重 的 功 能 障 碍, 三 维 修 复 的 提 出 是 头 颈 外 科 整 复 史 上 一 次 十 分 重 要 的 进 展 40 大 量 的 临 床 研 究 结 果 表 明, 对 于 肿 瘤 切 除 术 后 范 围 较 大 的 头 颈 部 组 织 缺 损 的 修 复, 游 离 组 织 瓣 是 目 前 最 佳 的 选 择 41 Stavrianos 等 用 游 离 的 前 臂 皮 瓣 修 42 复 4 例 上 颌 骨 切 除 术 后 的 面 部 缺 损, 皮 瓣 均 成 活 ; 毛 驰 等 报 道 的 545 块 头 颈 部 游 离 组 织 瓣 移 植 的 病 例 中 有 208 例 使 用 前 臂 皮 瓣, 皮 瓣 成 活 率 达 99%, 说 明 前 臂 皮 瓣 用 于 头 颈 部 缺 损 修 复 效 果 可 靠 41 13

14 ( 二 ) 放 射 治 疗 放 疗 可 使 肿 瘤 缩 小 降 低 癌 细 胞 活 力 放 疗 可 以 用 于 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 单 独 治 疗 手 术 的 辅 助 治 疗 及 姑 息 治 疗 有 学 者 认 为 对 早 期 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 行 单 纯 放 射 治 疗 可 获 得 较 高 的 控 制 率 和 5 年 生 存 率, 对 分 化 差 的 鼻 腔 筛 窦 癌 应 首 选 单 纯 放 射 治 疗 43 有 学 者 对 82 例 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 患 者 进 行 研 究, 所 有 患 者 都 接 受 放 射 治 疗 ( 单 纯 放 射 治 疗 或 术 前 放 射 治 疗 ) 放 射 治 疗 后 肉 眼 观 察 原 发 灶 基 本 退 缩 的 有 60 例, 残 留 者 18 例,50 例 于 放 射 治 疗 后 进 行 手 术, 病 理 报 告 34 例 为 肿 瘤 阴 性, 仅 15 例 阳 性 (1 例 不 详 ), 说 明 放 射 治 疗 在 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 局 部 治 疗 中 起 着 极 其 重 要 的 作 用 44 但 许 多 文 献 报 道, 单 纯 放 射 治 疗 对 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 不 能 达 到 根 治 的 目 的, 对 于 有 骨 质 侵 犯 的 肿 瘤, 由 于 受 到 骨 质 的 保 护 作 用, 肿 瘤 组 织 对 放 射 线 极 不 敏 感, 单 纯 放 射 治 疗 仅 适 用 于 少 部 分 病 例 Padovani 等 报 道 了 25 例 术 后 行 三 维 适 形 放 疗 ( three-dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT) 的 患 者, 中 位 剂 量 为 63Gy, 经 25 个 月 的 随 访 发 现, 放 疗 剂 45 量 不 是 影 响 预 后 的 独 立 因 素 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 术 后 放 疗 的 生 存 率 并 不 随 着 46 剂 量 的 增 加 而 增 加, 而 放 疗 副 作 用 却 随 着 剂 量 的 增 加 呈 增 加 趋 势, 因 此 为 不 增 加 放 射 反 应, 放 射 剂 量 的 确 定 变 得 较 重 要 对 于 放 疗 总 量, 多 数 学 者 认 为 需 50-60Gy, 低 于 40Gy 则 明 显 影 响 疗 效 47 放 疗 时 使 用 增 敏 剂 可 以 用 于 未 分 化 癌 的 治 疗,Andreev 等 报 道 了 较 大 剂 量 术 前 放 射 治 疗 配 以 放 射 增 敏 剂 甲 硝 唑 提 高 了 鼻 窦 肿 瘤 的 疗 效, 对 鼻 窦 未 分 化 癌 治 疗 48 是 必 需 的 但 放 射 增 敏 剂 尚 未 广 泛 应 用, 使 用 前 需 排 除 其 可 能 同 时 增 加 正 常 组 织 放 射 敏 感 性 的 可 能, 否 则 与 单 纯 增 加 放 射 剂 量 效 果 近 似 如 有 颈 部 淋 巴 结 转 移 者 应 做 治 疗 性 的 放 疗, 淋 巴 结 阴 性 时 亦 应 做 选 择 性 同 侧 颈 部 照 射, 这 样 可 以 降 低 颈 部 复 发 率, 提 高 生 存 效 果 49 高 黎 等 报 道 鼻 腔 筛 窦 癌 的 颈 部 转 移 率 为 20%, 颈 部 预 防 照 射 组 与 非 预 防 照 射 组, 随 访 中 出 现 颈 部 淋 巴 结 转 移 率 分 别 是 9.1% 和 12.7%, 因 此 不 主 张 进 行 颈 部 预 防 性 照 射 43 而 7 Dulguerov 也 不 建 议 预 防 性 颈 部 放 疗 有 学 者 指 出 是 否 预 防 性 应 用 颈 部 照 射, 应 该 结 合 肿 瘤 性 质 分 期 与 部 位 20 由 于 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 患 者 就 诊 时 大 部 分 已 为 晚 期, 为 取 得 较 好 疗 效, 许 多 14

15 临 床 医 生 采 用 手 术 和 放 疗 相 结 合 的 综 合 治 疗 有 的 学 者 认 为 术 前 放 疗 优 于 术 后 放 疗 50 51, 首 推 术 前 放 疗 加 手 术 治 疗 他 们 认 为 5 50-52 :⑴ 消 除 超 过 外 科 切 除 线 外 的 亚 临 床 病 灶, 减 少 吻 合 口 复 发 ;⑵ 减 少 术 野 中 的 肿 瘤 细 胞 数 目 从 而 降 低 肿 瘤 的 种 植 机 会 ;⑶ 控 制 淋 巴 结 的 转 移 ;⑷ 减 少 肿 瘤 对 周 围 组 织 的 浸 润, 缩 小 肿 瘤 为 手 术 彻 底 切 除 肿 瘤 创 造 有 利 条 件 ;⑸ 使 瘤 床 微 血 管 淋 巴 管 闭 锁, 减 少 瘤 细 胞 远 处 播 散 的 可 能 性 极 术 中 出 现 ;⑹ 手 术 后 放 疗 的 敏 感 性 差, 对 于 晚 期 肿 瘤 难 以 弥 补 手 术 切 除 不 彻 底 的 不 足 术 前 放 疗 的 主 要 顾 虑 来 自 放 疗 对 伤 口 愈 合 的 影 响 由 于 放 射 剂 量 较 少, 如 果 不 超 过 50GY/5 周, 则 对 伤 口 的 影 响 就 微 不 足 道, 而 此 剂 量 却 足 够 达 到 消 除 亚 临 床 病 灶 的 目 的 也 有 学 者 认 为 应 先 行 手 术 治 疗, 术 后 进 行 放 疗 52-54, 他 们 认 为 :⑴ 可 以 及 时 手 术, 以 免 放 疗 不 能 控 制 肿 瘤, 而 导 致 肿 瘤 继 续 发 展 ;⑵ 可 以 比 术 前 照 射 给 更 高 的 剂 量, 对 高 度 怀 疑 的 部 位 可 集 中 小 靶 区 照 射 ;⑶ 经 过 手 术 探 查, 对 病 变 的 定 位 及 定 性 有 了 准 确 的 认 识, 可 提 高 放 疗 效 果 ; ⑷ 消 除 亚 临 床 病 灶 包 括 手 术 所 致, 减 少 术 野 复 发 率 ;⑸ 手 术 前 放 疗 使 组 织 层 次 不 55 56 清, 增 加 手 术 难 度 但 也 有 研 究 表 明 放 疗 在 术 前 还 是 术 后 则 区 别 不 大 有 文 献 鼻 腔 恶 性 肿 瘤 在 不 同 治 疗 情 况 下 对 患 者 的 5 年 生 存 率 及 10 年 生 存 率 进 行 了 统 计, 结 果 显 示 综 合 治 疗 组 的 生 存 率 高 于 单 纯 放 疗 组 (P<0.01), 两 者 的 5 年 生 存 率 分 别 为 75.1% 44.0%,10 年 生 存 率 分 别 为 49.2% 25.5% 分 析 两 种 治 疗 方 法 在 不 同 病 理 类 型 中 疗 效, 鳞 癌 采 用 综 合 治 疗 的 生 存 率 高 于 单 纯 放 疗 (P<0.01), 而 治 疗 方 法 对 腺 癌 的 预 后 没 有 明 显 影 响 (P=0.73), 可 能 与 例 数 较 少 有 关 在 不 同 临 床 分 期 中, 早 期 患 者 (Ⅰ Ⅱ 期 ) 采 用 综 合 治 疗 和 单 纯 放 疗 治 疗 时 生 存 率 比 较 差 异 无 显 著 性 (P=0.41); 而 在 晚 期 患 者 (Ⅲ Ⅳ 期 ) 中, 综 合 治 疗 的 生 存 率 明 显 高 于 单 纯 放 疗 57 ( 三 ) 化 学 治 疗 化 疗 多 作 为 手 术 治 疗 的 辅 助 疗 法 或 姑 息 疗 法 一 般 主 张 联 合 用 药, 治 疗 方 案 包 括 5- 氟 尿 嘧 啶 (5-Fu) 和 顺 铂 (CDDP)(5-Fu/ CDDP);CDDP 博 来 霉 素 (BLM) 和 长 春 新 碱 (VCR);VCR 和 阿 霉 素 (ADM);5-Fu/ADM; 以 及 甲 磺 酸 盐 (mamsa) 和 氨 甲 蝶 呤 (MYX) Patricia Lorusso 对 24 例 鼻 窦 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 患 者 进 行 研 究,84% 的 患 者 的 肿 瘤 在 放 疗 后 体 积 减 少 至 少 50%, 其 中 以 CDDP 为 基 础 的 58 联 合 化 疗 最 有 效 既 往 有 文 献 报 道 CDDP 可 使 头 颈 部 肿 瘤 的 化 疗 敏 感 性 增 加, 15

16 尤 其 是 对 鳞 状 细 胞 癌 59 也 有 学 者 采 用 动 脉 灌 注 化 疗 药 物 进 行 化 疗 晚 期 上 颌 窦 癌 可 以 应 用 顺 铂 和 硫 代 硫 酸 钠 (STS) 高 选 择 动 脉 灌 注 疗 法, 使 肿 瘤 缩 小 60 但 有 学 者 认 为 动 脉 灌 注 化 疗 常 加 重 局 部 组 织 反 应, 容 易 出 现 眼 合 并 症, 甚 至 失 明, 且 疗 效 无 明 显 提 高 8 对 于 上 颌 窦 癌 颈 部 转 移 淋 巴 结 ( 固 定 的 ) 内 注 射 抗 癌 药, 包 括 : 顺 铂 博 来 霉 素 5-FU 再 联 合 钴 60 放 疗, 注 射 组 淋 巴 结 恢 复 从 40% 到 100 %, 组 织 学 证 据 表 明 注 射 以 后 发 生 明 显 的 肿 瘤 细 胞 变 性 55 1970 年,Sato 报 道 了 对 上 颌 骨 全 切 除 术 进 行 改 良, 即 应 用 放 疗 及 动 脉 内 关 注 化 疗 药 5-Fu(250mg) 作 为 放 疗 增 敏 剂 之 后 采 用 上 颌 骨 部 分 切 除 术, 其 5 年 生 存 率 可 达 55% 61 之 后 Sato 在 以 上 基 础 上 联 合 应 用 溴 脱 氧 尿 苷, 将 5 年 生 存 率 提 高 到 70% 61 日 本 一 些 学 者 做 了 较 多 的 功 能 保 全 性 研 究, 提 出 以 根 治 性 放 疗 为 主, 配 合 区 域 性 动 脉 化 疗, 辅 以 减 量 手 术 的 治 疗 模 式, 并 获 得 较 高 生 存 率 如 Yoshimura 等 报 道 的 110 例 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 患 者 的 治 疗 结 果 显 示 5 年 生 存 率 为 63 % 62 ;Nishino 等 报 道 的 76 例 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 患 者 治 疗 结 果 显 示 5 年 生 存 率 为 76% 63 许 多 大 宗 病 例 回 顾 性 分 析 结 果 均 表 明, 包 括 手 术 放 疗 和 ( 或 ) 化 疗 的 综 合 7 57 64 治 疗 措 施 的 疗 效 优 于 任 何 一 种 单 一 疗 法 但 也 存 在 一 些 不 足, 如 上 颌 窦 癌 术 后 的 美 容 问 题 远 期 放 疗 副 作 用 发 生 率 较 高 影 响 患 者 的 生 活 质 量 等 随 着 放 疗 技 术 的 发 展, 一 些 新 技 术 如 3-DCRT IMRT 等 逐 渐 在 临 床 中 应 用, 有 望 探 索 出 鼻 腔 副 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 最 佳 治 疗 模 式, 尽 可 能 保 留 患 者 的 功 能 和 正 常 的 外 形, 提 高 生 存 质 量, 降 低 放 疗 副 作 用 的 发 生 率 五 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 的 预 后 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 是 头 颈 部 较 难 治 疗 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 尽 管 坚 持 综 合 治 疗 大 剂 量 放 疗 及 扩 大 手 术 切 除, 但 生 存 率 仍 很 低 肿 瘤 的 原 发 部 位 病 理 类 型 分 化 程 度 病 变 早 晚 治 疗 方 法 及 分 子 生 物 学 方 面 的 改 变 等 因 素 都 可 以 影 响 肿 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 患 者 的 预 后 有 多 变 量 分 析 显 示,T 分 期 和 治 疗 模 式 是 影 响 预 后 的 独 立 因 素 57 65-67 ( 一 ) 肿 瘤 的 部 位 与 预 后 有 文 献 显 示 筛 窦 的 原 发 恶 性 肿 瘤, 经 综 合 治 疗, 其 疗 效 介 于 鼻 腔 与 上 颌 窦 之 间, 据 统 计, 筛 窦 恶 性 肿 瘤 的 5 年 生 存 率 约 为 30%-45%, 鼻 腔 恶 性 肿 瘤 的 5 年 生 16