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1 疾 病 名 肛 周 肿 瘤 英 文 名 perianal tumor 缩 写 别 名 肛 门 周 围 肿 瘤 ; 肛 周 围 肿 瘤 ICD 号 C21 概 述 在 同 性 恋 和 双 性 恋 人 群, 肛 门 腺 癌 的 发 病 率 有 明 显 增 加, 尤 其 是 在 感 染 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 的 人 群 现 已 发 现, 肛 门 肿 瘤 的 发 病 与 性 乱 交 方 式 明 显 相 关 另 外, 在 人 类 肛 门 癌 组 织 中 也 检 测 到 具 有 致 癌 作 用 的 人 乳 头 状 瘤 病 毒 (human papilloma virus,hpv) 存 在, 提 示 这 部 分 肛 门 癌 的 发 生 可 能 由 于 性 传 播 感 染 引 起 ; 但 大 多 数 男 性 和 女 性 病 人 并 无 此 方 式 性 交, 因 此 HPV 是 如 何 传 入 肛 门 组 织, 尚 需 进 一 步 研 究 流 行 病 学 肛 周 肿 瘤 约 占 肛 门 直 肠 肿 瘤 的 3.5%, 发 病 年 龄 高 峰 在 58~64 岁 自 19 世 纪 60 年 代 开 始 有 年 轻 化 趋 势, 男 性 在 45 岁 而 女 性 在 55 岁 之 前 的 发 病 率 略 有 上 升 肛 管 癌 的 发 病 率 女 性 为 每 年 7/100 万, 男 性 为 每 年 4/100 万 女 性 发 病 率 高 出 男 性 近 2 倍, 但 在 男 性, 肛 周 癌 则 更 多 见 病 因 1. 感 染 因 素 HPV 感 染 与 生 殖 器 尖 锐 湿 疣 的 发 生 相 关,HPV 在 体 内 可 以 有 长 达 40 年 的 潜 伏 期, 因 而 可 以 增 加 鳞 状 细 胞 癌 的 发 病 率 鳞 状 细 胞 癌 与 生 殖 器 尖 锐 湿 疣 病 史 明 显 相 关 ( 相 对 危 险 系 数 男 性 为 26.9, 女 性 为 32.5), 而 移 行 细 胞 癌 与 此 无 关 应 用 PCR 检 测 HPV-DNA( 尤 其 是 HPV-16) 发 现,80% 以 上 的 鳞 状 细 胞 肛 管 癌 组 织 内 呈 阳 性 肛 门 上 皮 细 胞 癌 在 男 性 同 性 恋 病 人 中 阳 性 率 也 可 达 80% 在 女 性 病 人 及 男 性 同 性 恋 病 人, 高 致 癌 类 型 人 HPV 感 染 更 常 见 ( 尤 其 是 HPV-13 和 HPV-16), 且 多 在 肛 管 癌 组 织 内 呈 阳 性 反 应, 而 肛 门 周 围 的 皮 肤 癌 却 很 少 呈 阳 性 反 应 由 此 可 见, 肛 管 癌 正 像 子 宫 颈 癌 一 样,HPV 参 与 了 肿 瘤 的 发 生 在 55% 肛 管 癌 病 人 的 血 清 中 可 以 检 测 到 HPV-16 抗 体, 因 此 HPV-16 抗 体 或 许 可 以 作 为 肛 管 癌 的 一 项 肿 瘤 标 记 物 在 无 生 殖 器 湿 疣 的 女 性 病 人, 肛 门 癌 与 Ⅰ 型 单 纯 疱 疹 ( 相 对 危 险 系 数 4.1) 和 沙 眼 衣 原 体 (chlamydia trachomatis)( 相 对 危 险 系

2 数 2.3) 相 关 ; 而 在 无 生 殖 器 湿 疣 的 男 性 病 人 则 与 淋 病 (gonorrhoea) 有 关 ( 相 对 危 险 系 数 17.2) 在 HIV 感 染 的 病 人, 肛 门 鳞 状 上 皮 内 损 害 (anal squamous intraepithelial lesions,asil) 和 鳞 状 细 胞 癌 发 生 率 亦 较 高 HIV 感 染 后 发 生 肛 门 癌 的 相 对 危 险 系 数, 在 男 性 同 性 恋 病 人 为 84.1, 而 非 同 性 恋 病 人 为 37.8; 而 在 发 生 AIDS 之 前 5 年 肛 门 癌 相 对 危 险 系 数 则 为 13.9~27.4 另 外 发 现,20%~45% 的 HIV 阳 性 男 性 病 人 存 在 ASIL, 而 高 度 肛 门 鳞 状 上 皮 内 损 害 则 被 认 为 是 一 种 癌 前 病 变 晚 近 研 究 显 示, 不 论 是 在 同 性 恋 或 是 双 性 恋 病 人,HIV 感 染 后 有 利 于 HPV 感 染 并 可 促 进 HPV 的 致 病 作 用 统 计 表 明,93% 的 HIV 阳 性 男 性 病 人 肛 门 区 组 织 内 可 检 测 到 HPV DNA, 而 在 HIV 阴 性 者 仅 为 61% 以 上 资 料 表 明,HIV 感 染 有 利 于 有 致 癌 特 性 HPV 的 复 制,HIV 能 够 促 进 HPV 相 关 性 疾 病 ( 如 ASIL 和 鳞 状 细 胞 癌 ) 2. 吸 烟 据 报 道, 吸 烟 对 HPV 的 致 病 作 用 有 协 同 作 用, 但 也 有 相 反 的 报 道 近 期 的 一 项 研 究 表 明, 在 绝 经 前 女 性 和 初 次 月 经 较 晚 的 女 性 中, 肛 周 癌 (perianal cancer) 发 生 与 吸 烟 有 显 著 相 关 性 ; 而 在 男 性 和 绝 经 后 的 女 性 病 人 则 无 相 关 性 据 此 推 测, 吸 烟 在 肛 周 癌 发 病 中 的 作 用 可 能 与 抗 雌 激 素 作 用 有 关 3. 相 关 疾 病 的 影 响 研 究 表 明, 一 些 良 性 肛 门 直 肠 性 疾 病 与 肛 周 癌 的 发 生 有 关, 如 肛 瘘 肛 裂 肛 周 脓 肿 和 痔 在 这 些 良 性 疾 病 发 生 后 的 第 1 年, 发 生 肛 周 癌 的 相 对 危 险 系 数 高 ( 为 12.0), 随 后 则 明 显 下 降 也 有 人 认 为, 这 些 疾 病 可 能 是 肛 周 癌 的 并 发 症, 但 病 例 对 照 研 究 显 示, 这 种 可 能 性 很 小 另 外 也 有 文 献 报 道, 炎 症 性 肠 病 与 肛 周 癌 有 一 定 的 相 关 性 ; 肾 移 植 后 免 疫 抑 制 可 使 HPV 感 染 的 机 会 增 加 100 倍, 因 此 也 可 增 加 肛 周 癌 的 发 生 率 发 病 机 制 1. 生 物 学 特 点 鳞 状 细 胞 癌 起 源 于 肛 管 上 皮 层, 由 于 肛 管 上 皮 起 源 于 胚 胎 外 胚 层, 因 此 鳞 状 细 胞 癌 呈 现 较 多 的 皮 肤 腺 癌 的 特 征, 而 呈 现 直 肠 腺 癌 的 表 现 较 少 具 有 强 致 癌 类 型 的 HPV( 主 要 是 HPV-13 和 HPV-16) 能 够 和 肛 管 鳞 状 细 胞 的 DNA 发 生 整 合, 因 此 在 肛 管 癌 的 发 生 中 起 重 要 作 用, 在 80% 以 上 的 肛 管 癌 中 可 发 现 有 整 合 的 HPV-16 目 前, 尚 未 发 现 遗 传 易 感 体 质, 但 在 肛 管 癌 发 生 中 可 检 测 到 有 p53 和 c- myc 表 达 的 基 因 异 常

3 2. 组 织 学 类 型 (1) 组 织 类 型 : 鳞 状 细 胞 癌 ( 也 称 表 皮 样 癌 ) 是 最 常 见 的 组 织 类 型, 约 占 肛 周 肿 瘤 的 80% 发 生 在 肛 门 周 围 的 肿 瘤 多 数 为 角 化 上 皮 且 分 化 良 好 ; 而 位 于 肛 管 部 位 的 肿 瘤 则 多 为 非 角 化 上 皮 且 分 化 差 起 源 于 肛 管 上 部 齿 状 线 周 围 的 肿 瘤 多 为 混 合 性, 可 同 时 有 腺 癌 和 鳞 状 细 胞 癌, 也 称 之 为 移 行 癌 性 泄 殖 腔 源 性 癌 或 基 底 细 胞 癌, 这 三 种 术 语 实 际 上 是 同 一 个 概 念, 但 基 底 细 胞 癌 目 前 最 为 常 用 基 底 细 胞 癌 占 肛 门 表 皮 样 癌 的 40%, 但 按 照 不 同 的 评 价 标 准, 这 一 比 例 可 能 有 所 差 别 从 临 床 和 预 后 的 角 度, 这 二 种 类 型 的 差 别 没 有 相 关 性, 因 此 治 疗 上 是 基 本 相 同 的 在 基 底 细 胞 癌 中, 小 细 胞 癌 恶 性 程 度 较 高, 这 种 类 型 与 小 细 胞 肺 癌 相 似, 很 容 易 转 移 扩 散 肛 门 腺 癌 很 少 见 ( 文 献 报 道 一 般 为 5%~10%, 最 多 为 18%), 文 献 报 道 的 病 例 均 为 来 源 于 肛 瘘 和 低 位 直 肠 肿 瘤 的 胶 样 癌 (2) 癌 前 状 态 : 在 80% 的 肛 管 鳞 状 细 胞 癌 中, 可 见 到 重 度 不 典 型 增 生 和 原 位 癌, 尤 其 是 来 源 于 肛 周 移 行 区 的 鳞 状 细 胞 癌 更 为 常 见 肛 门 鳞 状 上 皮 内 损 害 是 另 一 种 癌 前 病 变 ;Bowen 样 丘 疹 病 和 Bowen s 病 是 常 见 的 癌 前 疾 病 (3)ICD-O 分 类 : 国 际 肿 瘤 学 疾 病 分 类 (international classification of diseases for oncology,icd-o) 如 表 1( 括 号 内 为 相 应 代 码 ) 3. 特 殊 类 型 肛 周 区 域 的 一 些 少 见 的 组 织 亚 型 包 括 小 细 胞 癌 淋 巴 瘤 恶 性 黑 色 素 瘤 和 平 滑 肌 肉 瘤 恶 性 黑 色 素 瘤 占 肛 周 癌 的 1%~4%, 占 所 有 恶 性 黑 色

4 素 瘤 的 1%~2%, 多 数 仅 在 显 微 镜 下 观 察 到 色 素 沉 着, 少 数 肉 眼 可 见 肛 门 恶 性 黑 色 素 瘤 容 易 和 血 栓 性 痔 核 相 混 淆, 因 而 易 延 误 诊 断 4. 组 织 学 分 级 肛 周 癌 的 组 织 病 理 学 分 级 如 下 : G : 分 化 良 好 G : 中 度 分 化 G : 低 分 化 G : 未 分 化 临 床 表 现 肛 周 癌 的 症 状 多 为 非 特 异 性, 常 见 便 血, 肛 周 瘙 痒 和 不 适 感, 症 状 常 间 断 出 现 故 不 易 引 起 病 人 的 警 觉 70%~80% 的 肛 周 癌 初 始 曾 被 诊 断 为 良 性 疾 病, Bowen s 病 常 伴 有 持 续 的 肛 周 瘙 痒,Paget s 病 病 人 可 以 无 症 状, 也 可 表 现 为 肛 周 瘙 痒 和 出 血 性 红 斑 肛 周 癌 常 与 Paget s 病 黏 膜 白 斑 肛 裂 肛 瘘 痔 等 疾 病 相 关 因 此, 常 使 肛 周 癌 的 诊 断 较 为 困 难 而 发 生 误 诊 由 于 这 些 原 因 导 致 不 能 及 时 早 期 诊 断, 就 使 得 病 情 发 展 较 快 (60%~70% 的 病 人 肿 块 直 径 大 于 4cm), 进 而 逐 渐 出 现 排 便 疼 痛 以 及 排 便 习 惯 的 改 变, 这 提 示 病 变 损 害 往 往 已 较 明 显 进 展 期 可 出 现 肛 门 失 禁 或 直 肠 - 阴 道 瘘 的 表 现 肛 管 癌 多 表 现 为 肛 管 浸 润 性 溃 疡, 溃 疡 边 缘 质 地 稍 硬 ; 在 上 段 肛 管, 肿 瘤 有 时 可 呈 息 肉 样, 但 周 边 仍 可 见 浸 润 性 改 变 发 生 在 下 段 肛 管 的 肿 瘤 往 往 进 展 快, 症 状 明 显 肛 门 部 可 见 明 显 的 肿 块, 或 者 肿 块 位 于 阴 道 后 部, 也 常 累 及 肛 门 口 远 端 直 肠 和 其 他 邻 近 组 织 器 官 ( 如 阴 道 前 列 腺 等 ), 在 15%~20% 的 病 人 中, 肿 瘤 可 累 及 骨 盆 直 肠 间 隙, 可 表 现 为 肛 周 脓 肿 或 瘘 肛 周 癌 也 可 见 腹 股 沟 淋 巴 结 肿 大, 有 时 为 首 发 表 现, 此 时 病 人 可 尚 无 任 何 症 状 但 是 腹 股 沟 淋 巴 结 肿 大 常 被 误 诊 为 炎 性 淋 巴 结 肿 大 或 者 疝 气 而 延 误 肛 周 癌 的 及 时 治 疗 个 别 病 例 在 诊 断 出 为 肛 周 癌 时 已 发 生 肝 转 移 临 床 分 期 1. 分 期 标 准

5 (1) 确 定 部 位 : 肛 周 肿 瘤 主 要 包 括 肛 管 (anal canal) 肿 瘤 和 肛 门 边 缘 (anal margin) 周 围 组 织 发 生 的 肿 瘤 两 个 临 床 类 型 但 这 两 个 部 位 的 界 限 及 肿 瘤 有 时 难 以 区 分, 因 此 目 前 有 关 的 资 料 报 道 可 能 不 尽 一 致 按 照 1987 年 国 际 抗 癌 联 盟 与 美 国 癌 症 协 会 以 (International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cencer,IUAC/AJCC) 的 标 准, 肛 门 边 缘 区 域 是 指 皮 肤 皱 纹 (the hair-bearing skin) 与 肛 管 黏 膜 (the mucous membrane of the anal canal) 或 稍 远 端 区 的 连 接 部 肛 管 是 指 肛 门 直 肠 环 (the anorectal ring) 到 肛 门 边 缘 (the anal verge) 的 区 域 肛 门 边 缘 因 内 括 约 肌 的 挤 压 而 使 黏 膜 呈 齿 状, 它 包 括 移 行 上 皮 和 齿 状 线 但 是, 肛 门 边 缘 区 的 两 侧 部 分 却 无 明 确 的 定 义, 而 且 肛 门 移 行 部 的 长 度 也 不 完 全 一 致, 既 可 在 齿 状 线 上, 也 可 在 齿 状 线 下 (2) 分 期 方 法 : 对 肛 管 癌 的 分 期 有 多 种 方 法, 但 尚 无 一 种 统 一 的 分 期 方 法 临 床 分 期 主 要 依 据 术 后 肿 瘤 浸 润 深 度 判 定 ; 超 声 分 期 (1991 年 提 出 ) 主 要 依 据 超 声 重 建 图 像, 并 根 据 肿 瘤 大 小 体 积 和 肛 周 淋 巴 结 情 况 判 定 侵 犯 深 度 ; IUAC/AJCC 标 准 认 为 肛 门 边 缘 区 的 肿 瘤 属 于 皮 肤 癌 (3) 肛 周 皮 肤 癌 的 TNM 分 期 ( 表 2) (4) 肛 门 边 缘 区 肿 瘤 分 期 ( 表 3)

6 (5) 肛 管 癌 TNM 分 期 ( 表 4) 2. 临 床 分 期 的 判 断 (1) 临 床 分 期 的 依 据 : 正 确 的 临 床 分 期 有 赖 于 合 理 正 确 的 各 项 检 查 肛 门 直 肠 指 检 和 直 肠 镜 检 查 对 了 解 肛 周 肿 瘤 的 位 置 大 小 等 有 重 要 价 值 经 阴 道 对 周 围 组 织 的 触 诊 对 了 解 病 变 是 否 有 浸 润 十 分 有 帮 助, 尤 其 是 对 判 断 直 肠 阴 道 侧 有 无 侵 犯 及 有 无 淋 巴 结 肿 大 具 有 重 要 价 值 如 果 检 查 时 病 人 感 觉 疼 痛 明 显, 可 考 虑 在 麻 醉 下 进 行 ; 对 于 肿 大 的 腹 股 沟 淋 巴 结 也 可 行 细 针 穿 刺 活 检 术 ; 对 于 高 度 怀 疑 的 病 变, 如 果 穿 刺 结 果 阴 性, 应 行 外 科 手 术 活 检 (2) 肛 管 癌 临 床 分 期 ( 表 5)

7 超 声 内 镜 (EUS) 能 够 了 解 病 变 侵 犯 深 度 以 及 周 围 淋 巴 结 情 况 依 据 外 科 手 术 判 断 肿 瘤 浸 润 深 度 往 往 受 组 织 水 肿 和 炎 症 程 度 的 影 响, 可 能 会 有 一 定 误 差, 而 EUS 对 于 判 断 分 期 比 较 准 确, 且 可 测 量 出 淋 巴 结 的 大 小, 如 果 淋 巴 结 大 于 1cm 可 认 为 是 转 移 的 表 现 另 外, 对 肿 大 的 淋 巴 结 也 可 进 行 EUS 下 细 针 穿 刺 活 检 尽 管 EUS 多 用 于 分 期 研 究, 但 为 了 使 分 期 更 加 准 确, 有 时 需 要 依 据 其 他 检 查, 如 经 阴 道 的 超 声 检 查 对 于 判 断 直 肠 阴 道 壁 是 否 受 侵 犯 有 重 要 意 义 腹 部 和 盆 腔 CT 有 助 于 了 解 肝 脏 盆 腔 器 官 髂 内 淋 巴 结 等 是 否 有 转 移 MRI 较 CT 更 为 准 确 另 外, 胸 部 X 线 检 查 有 时 也 是 必 需 的 (3) 再 分 期 : 在 治 疗 完 成 后 建 议 再 行 临 床 和 经 肛 门 的 内 镜 评 估, 这 对 于 了 解 是 否 有 复 发 等 有 重 要 价 值 在 经 肛 门 行 内 镜 超 声 检 查 时, 由 于 肛 门 纤 维 化 可 导 致 病 人 的 耐 受 性 较 差, 此 时 对 于 如 何 区 分 鉴 别 肿 瘤 复 发 和 瘢 痕 往 往 比 较 困 难 在 放 疗 后, 不 主 张 直 接 进 行 活 检, 因 为 肛 周 肿 瘤 往 往 消 退 缓 慢 ( 有 时 需 要 2 个 月 ), 而 且 放 疗 也 容 易 产 生 放 射 损 伤, 如 果 进 行 活 检 就 有 可 能 引 起 慢 性 肛 瘘 ; 对 于 手 术 后 的 残 留 组 织, 应 进 行 细 致 的 临 床 检 查, 如 果 怀 疑 复 发 可 考 虑 进 行 多 部 位 活 检, 如 果 病 人 疼 痛 明 显, 这 些 检 查 应 在 麻 醉 下 进 行 并 发 症 进 展 期 可 出 现 肛 门 失 禁 或 直 肠 - 阴 道 瘘 实 验 室 检 查 1.CEA 检 测 临 床 意 义 极 有 限, 阳 性 率 不 高, 且 增 高 水 平 与 肿 瘤 发 展 和 分 期 无 直 接 关 系 也 许 对 诊 断 肝 转 移 和 监 测 肿 瘤 复 发 有 帮 助 鳞 状 细 胞 癌 抗 原 的 表

8 达 在 肛 管 癌 有 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性, 但 与 肿 瘤 分 期 无 关, 临 床 应 用 有 限 HPV 抗 原 的 检 测 等 有 报 道, 其 临 床 价 值 有 待 进 一 步 研 究 2. 任 何 肛 管 和 肛 门 周 围 的 可 疑 病 变 均 要 行 活 检, 发 现 腹 股 沟 可 疑 淋 巴 结 也 要 行 活 检 组 织 学 检 查 还 可 区 分 肛 管 鳞 癌 与 腺 癌 对 于 部 分 感 觉 明 显 疼 痛 的 病 人, 需 要 在 麻 醉 下 进 行 ; 对 于 肿 大 的 腹 股 沟 淋 巴 结 也 可 行 细 针 穿 刺 活 检 术 ; 对 于 高 度 怀 疑 的 病 变, 如 果 穿 刺 结 果 阴 性, 应 行 外 科 手 术 活 检 其 他 辅 助 检 查 用 现 代 影 像 学 方 法 如 肝 脏 B 超 CT 和 肺 部 X 线 检 查 很 容 易 发 现 有 无 肝 脏 肺 转 移, 也 较 为 准 确 诊 断 本 病 的 诊 断 依 靠 肛 管 直 肠 指 诊 及 活 检 因 肛 管 癌 位 置 表 浅, 又 多 在 早 期 出 现 出 血 疼 痛 及 肿 块 的 症 状, 因 此 早 期 可 行 直 肠 指 诊 较 易 发 现 病 灶 肛 门 指 检 可 以 了 解 是 否 有 肛 周 病 变, 同 时 可 对 病 变 位 置 大 小 等 做 出 基 本 判 断 对 于 肛 周 任 何 可 疑 的 病 变 均 应 组 织 活 检 经 阴 道 对 周 围 组 织 的 触 诊 对 了 解 病 变 是 否 有 浸 润 十 分 有 帮 助, 尤 其 是 对 判 断 直 肠 阴 道 侧 有 无 侵 犯 具 有 重 要 价 值 在 行 肛 门 直 肠 检 查 时 可 发 现 环 形 狭 窄, 病 人 可 能 会 出 现 明 显 的 疼 痛, 因 此 必 要 时 可 在 全 麻 下 进 行 指 检 也 可 确 定 是 否 有 直 肠 周 围 淋 巴 结 的 转 移 腹 股 沟 肿 大 的 淋 巴 结 容 易 触 及, 但 早 期 其 临 床 意 义 较 难 判 断 在 肛 周 癌 中, 约 有 1/3 的 病 人 可 有 腹 股 沟 淋 巴 结 肿 大, 其 中 50% 淋 巴 结 内 可 发 现 有 利 于 诊 断 肿 瘤 的 病 理 表 现 多 数 病 人 既 往 患 有 外 痔 肛 瘘 和 肛 周 脓 肿 等 疾 患, 当 上 述 症 状 出 现 时, 常 误 认 为 是 上 述 良 性 疾 患 的 表 现, 而 未 能 及 时 就 诊, 延 误 诊 断 此 外, 医 源 性 的 误 诊 率 也 高 达 20% 主 要 原 因 是 当 出 现 肛 管 癌 症 状 时, 未 行 直 肠 指 诊 或 由 于 医 师 缺 乏 对 肛 管 癌 的 认 识, 将 恶 性 肿 瘤 误 诊 为 良 性 疾 患, 而 未 行 组 织 病 理 学 检 查 因 此, 即 使 是 临 床 上 认 为 是 良 性 的 病 变 也 均 应 常 规 行 活 检, 以 明 确 诊 断 约 有 半 数 病 人 由 原 发 症 状 出 现 到 诊 断 已 延 误 1 个 月, 约 1/4 病 人 延 误 6 个 月 因 此, 近 50% 病 人 在 确 诊 为 肛 管 癌 时 已 变 成 进 展 期 肿 瘤 (T ~T 期 ) 鉴 别 诊 断 1. 肛 管 疣 本 病 表 现 为 环 绕 肛 门 缘 有 许 多 疣 状 赘 生 物, 大 小 不 一, 也 可 伸 入 肛 管 下 端, 但 病 变 之 间 有 正 常 皮 肤, 病 变 处 皮 肤 无 溃 疡

9 2. 肛 门 瘙 痒 症 慢 性 肛 门 瘙 痒 患 者 的 肛 周 皮 肤 呈 广 泛 性 增 厚, 有 时 有 小 片 肛 缘 皮 肤 糜 烂, 但 病 变 虽 广 泛 却 无 侵 蚀 现 象 3. 非 特 异 性 溃 疡 可 发 生 于 肛 门 周 围 并 影 响 到 肛 管 病 因 不 清, 皮 肤 可 有 溃 疡, 但 病 变 表 浅, 边 缘 稍 隆 起, 活 检 可 以 证 实 不 是 肿 瘤 治 疗 对 于 肛 周 肿 瘤 的 治 疗 有 别 于 其 他 肿 瘤 治 疗 方 案 的 选 择 应 依 据 肿 瘤 侵 犯 的 范 围 而 定 治 疗 目 的 是 提 高 治 愈 率 而 尽 可 能 不 选 择 破 坏 性 手 术 方 法 肛 门 边 缘 的 鳞 状 细 胞 癌, 如 果 不 侵 犯 肛 管 就 认 为 是 皮 肤 癌, 而 累 及 肛 管 的 肛 周 癌 的 治 疗 见 下 述 1. 肛 门 边 缘 区 癌 的 治 疗 (1) 治 疗 策 略 : 对 于 较 小 的 肿 瘤, 不 需 采 用 破 坏 性 手 术 方 式 即 可 切 除 ; 较 大 肿 瘤 主 要 采 取 放 射 治 疗, 也 可 采 用 放 疗 和 化 疗 手 段 (2) 原 位 癌 的 治 疗 : 原 位 癌 的 标 准 治 疗 是 局 部 切 除, 对 于 个 别 病 人 也 可 考 虑 激 光 治 T N 疗 (3) 进 展 期 癌 的 治 疗 : 对 于 小 肿 瘤 (T N ) 的 标 准 治 疗 是 局 部 根 治 性 切 除, 根 治 术 切 除 范 围 应 N 为 肿 瘤 边 缘 外 包 括 正 常 组 织 1cm 的 区 域 期 肿 瘤 有 可 能 发 生 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移, 放 疗 区 (T 域 除 覆 盖 肿 瘤 本 身 外, 还 应 对 双 侧 腹 股 沟 区 进 行 照 射 对 部 分 T 期 肿 瘤 可 同 时 采 用 化 疗 和 放 疗 有 研 究 表 明, 在 局 部 放 疗 失 败 时 联 合 应 用 化 疗 可 使 肿 瘤 缩 小 55% 对 于 进 展 期 癌 或 N ), 其 标 准 治 疗 为 放 疗, 如 果 病 人 适 合 化 疗, 应 采 取 放 化 疗 联 合 治 疗 (4) 复 发 癌 的 治 疗 : 对 于 复 发 癌 治 疗 方 案 的 选 择 必 须 根 据 先 前 的 治 疗 决 定, 可 选 择 再 次 手 术 治 疗 对 于 已 经 局 部 切 除 后 再 发 者 需 要 行 腹 联 合 会 阴 切 除 治 疗, 同 时 进 行 标 准 方 案 的 化 疗 和 放 疗 2. 肛 管 癌 治 疗 (1) 治 疗 策 略 : 治 疗 目 的 是 尽 量 在 不 采 取 破 坏 性 手 术 时 能 够 达 到 一 定 的 治 愈 率, 对 于 放 疗 或 放 化 疗 后 的 残 留 病 灶 可 采 取 补 救 性 手 术, 对 于 局 部 复 发 者 也 可 以 采 取 补 救 性 手 术 治 疗 (2) 原 位 肛 管 癌 的 治 疗 : 原 位 肛 管 癌 的 治 疗 主 要 是 局 部 手 术 切 除, 部 分 病 人 也 可 采 用 局 部 激 光 治 疗

10 (3) 局 限 性 (T N ) 肛 管 癌 的 治 疗 : 对 于 直 径 小 于 2cm 的 局 限 性 肛 管 癌, 其 治 疗 目 标 是 达 到 治 愈 而 又 不 采 用 破 坏 性 手 术 治 疗 方 式 是 手 术 切 除 或 联 合 放 疗, 这 两 种 治 疗 的 局 部 效 果 和 生 存 率 相 似 对 于 放 射 治 疗, 可 采 用 外 照 射 或 近 程 治 疗, 局 部 治 疗 效 果 良 好, 且 括 约 肌 的 完 好 率 可 达 70%~100%,3 年 生 存 率 达 70%~90% 长 期 治 疗 的 并 发 症 主 要 有 肛 门 溃 疡 出 血 坏 死 狭 窄 和 肛 瘘, 发 生 率 为 10%~30%, 有 6%~12% 的 病 人 需 行 结 肠 造 口 术 这 些 并 N 发 症 主 要 与 放 射 剂 量 较 大 有 关 因 此, 放 射 治 疗 的 形 式 不 应 太 单 一 化, 也 应 有 一 定 的 治 疗 间 隔 近 期, 英 国 肿 瘤 研 究 协 作 组 (United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research,UKCCCR) 肛 管 癌 研 究 小 组 认 为, 对 于 T 期 肛 管 癌 应 采 用 化 疗 联 合 放 疗 的 方 法 他 们 的 治 疗 结 果 显 示, 联 合 治 疗 后 的 第 4 年 尚 有 29% 的 病 人 局 部 未 见 复 发 ; 单 一 方 式 治 疗 与 联 合 治 疗 的 复 发 率 分 别 为 50% 和 26% 对 于 3~4cm 的 肿 瘤, 标 准 方 案 为 化 疗 和 放 疗 同 时 进 行 联 合 治 疗 优 于 单 一 的 放 疗, 同 时 也 可 减 少 行 破 坏 性 手 术 的 机 会 (13%~32% 的 病 人 可 避 免 行 结 肠 造 口 术 ); 而 且 后 期 的 并 发 症 也 无 明 显 增 加 (4) 进 展 期 肛 管 癌 的 治 疗 : 进 展 期 肛 管 癌 (T N 任 何 N) 的 标 准 治 疗 为 化 疗 同 时 联 合 放 疗 对 于 部 分 治 疗 失 败 者 应 采 取 补 救 性 的 腹 腔 腹 膜 切 除 术 T 或 (abdominoperineal resection,apr); 对 于 出 现 梗 阻 者 可 在 行 结 肠 造 口 术 后 再 行 放 化 疗 ; 对 于 有 出 血 的 病 人, 应 停 止 放 疗 对 于 局 部 缓 解 率, 联 合 治 疗 优 于 单 一 的 放 疗 ( 有 效 率 为 68% 对 50%), 同 时 也 可 减 少 行 破 坏 性 手 术 的 机 会 ( 避 免 行 结 肠 造 口 术 的 病 人 为 72% 对 40%); 后 期 并 发 症 也 无 明 显 增 加 (10%) 联 合 治 疗 的 长 期 疗 效 也 较 理 想 第 一, 可 使 大 部 分 病 人 的 肛 门 括 约 肌 功 能 保 存 完 好 ; 第 二, 联 合 治 疗 也 有 很 高 的 肿 瘤 缓 解 率 (80%~ 90%), 因 此 大 部 分 病 人 可 以 避 免 行 APR 手 术 但 是 3 年 生 存 率 没 有 差 异 ( 为 60%~70%), 在 联 合 放 化 疗 后 是 否 继 续 需 要 辅 助 化 疗, 目 前 尚 无 明 确 结 论 对 于 有 局 部 淋 巴 结 受 侵 犯 或 提 示 预 后 较 差 的 病 人, 建 议 可 先 将 个 别 较 大 的 淋 巴 结 ( 如 腹 股 沟 淋 巴 结 ) 切 除, 然 后 再 行 放 化 疗, 治 疗 效 果 与 无 淋 巴 结 受 侵 犯 者 相 似, 无 明 显 差 异 (5)HlV 阳 性 肛 管 癌 的 治 疗 : 关 于 HIV 阳 性 肛 管 癌 的 治 疗 目 前 资 料 较 少 治 疗 方 案 的 选 择 可 根 据 病 人 HIV 感 染 情 况, 是 否 能 够 耐 受 治 疗 及 临 床 分 期 适 时 选 用 手 术 切 除 放 疗 或 放 化 疗

11 (6) 老 年 肛 管 癌 的 治 疗 : 对 于 年 龄 大 于 75 岁 的 老 年 人,80% 的 病 人 可 以 耐 受 全 剂 量 放 疗 [ 和 ( 或 ) 联 合 化 疗 ] 的 方 案 急 性 和 慢 性 并 发 症 与 年 轻 病 人 相 似, 但 是 丝 裂 霉 素 (MMC) 和 5-FU 的 化 疗 剂 量 应 减 量 20%, 而 且 放 疗 时 间 间 隔 应 随 时 调 整 与 年 轻 病 人 相 比, 老 年 人 联 合 放 化 疗 的 3 级 急 性 反 应 发 生 率 是 单 一 放 疗 的 2 倍 (60% 对 30%); 而 且 急 性 疲 劳 衰 竭 发 生 率 也 明 显 高 于 年 轻 病 人 放 疗 或 放 化 疗 也 要 根 据 肿 瘤 分 期 和 病 人 的 一 般 状 态 实 施 个 体 化 方 案, 必 要 时 应 适 当 减 少 照 射 剂 量 ( 最 大 不 超 过 55 Gy) 和 化 疗 剂 量 3. 残 留 肛 管 癌 的 治 疗 在 放 化 疗 后, 有 6%~18% 的 大 体 或 病 理 切 片 中 还 可 见 残 留 病 灶, 对 于 这 类 病 人, 标 准 治 疗 方 案 为 APR 手 术 (Miles 手 术 ) 加 永 久 性 结 肠 造 口 术 对 于 这 种 治 疗 方 法 的 长 期 疗 效, 目 前 仅 有 少 数 的 观 察 资 料, 而 且 还 意 见 不 一 致 据 报 道, 这 种 治 疗 的 局 部 有 效 率 为 0~80%, 长 期 生 存 率 为 0~ 64% 对 于 何 时 进 行 病 理 活 检 何 时 进 行 这 种 手 术 效 果 较 好 目 前 尚 没 有 大 样 本 观 察 资 料, 但 是 这 种 治 疗 并 发 的 盆 腔 和 会 阴 部 感 染 率 可 达 30% 因 此, 对 放 化 疗 后 残 留 病 灶 的 治 疗 仍 有 待 进 一 步 探 索 和 评 价 4. 肛 管 癌 局 部 复 发 的 治 疗 (1) 病 变 局 部 复 发 : 在 放 化 疗 后 的 前 2 年 内, 肛 管 癌 的 局 部 复 发 率 为 10%~ 32%( 中 位 复 发 时 间 为 6~8 个 月 ) 肿 瘤 的 分 期 与 治 疗 方 法 的 不 同 与 肿 瘤 复 发 有 关 对 于 这 类 病 人, 标 准 治 疗 方 案 为 APR 手 术 (Miles 手 术 ) 加 永 久 性 结 肠 造 口 术 约 有 60% 的 复 发 病 人 再 次 行 手 术 治 疗 后 能 够 治 愈, 在 局 部 复 发 前 的 5 年 总 体 生 存 率 为 30%;APR 术 后 有 50% 的 病 人 可 以 达 到 长 期 缓 解 ( 尽 管 感 染 发 生 率 较 高 ) 对 于 复 发 后 已 为 进 展 期 的 病 人, 治 疗 效 果 和 预 后 较 差 因 此, 早 期 发 现 是 否 有 局 部 复 发 对 于 治 疗 和 预 后 十 分 重 要 (2) 局 部 淋 巴 结 复 发 : 对 于 在 治 疗 后 不 久 发 生 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移 ( 这 种 现 象 称 为 异 时 或 不 同 步 转 移 ) 的 病 人, 可 采 取 先 将 肿 大 的 淋 巴 结 切 除, 然 后 根 据 以 前 的 照 射 剂 量 和 范 围 再 次 进 行 放 疗 5. 远 处 转 移 的 治 疗 约 有 20% 的 肛 管 癌 可 发 生 远 处 转 移, 这 类 病 人 的 预 后 较 差, 但 这 类 肿 瘤 一 般 对 化 疗 相 对 敏 感 对 这 部 分 病 人 的 治 疗 多 采 用 单 药 化 疗 方 案, 但 目 前 的 资 料 较 少, 因 此 尚 无 公 认 的 方 案 可 以 推 荐 多 数 学 者 认 为, 积 极 的 治 疗 应 采 用 顺 铂 治 疗 顺 铂 联 合 博 来 霉 素 长 春 花 碱 或 长 春 地 辛 也 有 一 定 疗 效 也 可 采 用 多 柔 比 星 和 卡 铂 单 药 化 疗

12 放 疗 可 以 减 轻 某 些 转 移 症 状, 如 骨 痛 和 头 痛 对 于 转 移 癌 ( 如 肝 和 肺 转 移 瘤 ) 的 外 科 手 术 切 除, 目 前 尚 缺 乏 可 靠 T 资 料 T 6. 放 射 治 疗 (1) 放 射 治 疗 的 适 应 证 : 根 治 性 放 射 治 疗 的 适 应 证 是 直 径 5cm 以 下 的 T T 期 肿 瘤, 也 有 把 直 径 大 于 5cm 的 期 和 对 邻 近 脏 器 有 浸 润 的 期 肿 瘤 作 为 根 治 性 放 射 治 疗 对 象 对 于 发 生 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移 病 人 也 适 应 做 根 治 照 射, 但 淋 巴 结 转 移 对 局 部 控 制 不 利 (2) 照 射 方 法 及 分 割 照 射 : 标 准 的 放 疗 应 覆 盖 直 肠 周 围 和 会 阴 部, 如 果 有 腹 股 沟 和 髂 淋 巴 结 转 移, 亦 应 覆 盖 这 些 部 位 照 射 野 上 缘 在 骶 髂 关 节 的 下 端, 左 右 为 两 侧 腹 股 沟 淋 巴 结, 下 缘 多 在 包 括 会 阴 部 的 小 骨 盆 常 采 用 的 放 疗 方 式 有 对 向 二 野 或 三 野 四 野 照 射, 有 时 也 可 直 接 会 阴 区 照 射, 照 射 时 应 尽 量 避 免 小 肠 受 到 照 射 前 后 对 向 二 野 照 射 以 30~45Gy/1.8~ 2Gy 照 射 后, 再 对 肿 瘤 行 四 野 照 射 旋 转 照 射 等 9~20Gy/1.8~2Gy 的 追 加 照 射, 追 加 照 射 时 大 于 45Gy 照 射 小 骨 盆, 结 束 4~6 周 后 进 行 疗 效 判 定 也 有 于 此 后 再 追 加 照 射 的, 但 最 好 还 是 首 次 根 治 性 放 疗 时, 尽 量 迅 速 照 射 完 全 疗 程 关 于 照 射 剂 量 和 范 围, 不 同 的 研 究 采 用 的 方 法 也 有 所 差 异 照 射 直 肠 和 会 阴 区 外 的 放 射 治 疗 (external beam radio therapy,ebrt) 最 小 剂 量 一 般 为 45~ 50Gy; 一 项 回 顾 性 分 析 显 示, 当 EBRT 大 于 55Gy 时, 照 射 剂 量 与 局 部 控 制 率 呈 剂 量 效 应 相 关 对 于 那 些 没 有 行 联 合 化 疗 或 仅 行 部 分 切 除 的 Ⅲ 期 病 人,EBRT 照 射 剂 量 可 增 加 19~25Gy, 使 总 剂 量 达 55~67Gy 照 射 剂 量 的 补 偿 方 式 可 采 取 多 种 形 式, 如 光 量 子 四 合 野 外 照 射, 光 量 子 或 电 子 的 直 接 会 阴 区 照 射, 间 歇 性 近 程 放 射 治 疗 (interstitial brachytherapy) 等 Ir(iridium) 植 入 性 近 程 治 疗 仅 适 用 于 Ⅲ 期 的 临 床 个 体 化 治 疗 长 期 照 射 治 疗 的 并 发 症 主 要 有 肛 门 溃 疡 出 血 坏 死 狭 窄 和 肛 瘘, 发 生 率 为 10%~30% 有 6%~12% 的 病 人 需 行 结 肠 造 口 术 这 些 并 发 症 主 要 与 放 射 剂 量 较 大 有 关 不 建 议 对 腹 股 沟 区 进 行 预 防 性 的 照 射 7. 放 射 化 学 治 疗 (1) 常 用 方 案 : 联 合 化 疗 和 放 疗 的 标 准 治 疗 方 案 应 为 以 氟 尿 嘧 啶 (5-FU) 和 丝 裂 霉 素 (MMC) 为 基 本 药 物, 同 时 加 用 2 个 疗 程 的 放 疗 化 疗 和 放 疗 应 在 第 1 天 同

13 时 进 行 这 种 联 合 治 疗 可 有 多 种 方 案, 但 并 无 证 据 显 示 哪 一 种 更 有 优 点 5-FU MMC 组 合 是 标 准 方 案 : 每 天 5-FU1000 mg/m, 持 续 静 脉 滴 注 4 天 MMC10mg/m 以 1 次 静 脉 注 射 为 1 疗 程, 放 疗 中 每 4 周 重 复 2 次 5-FU CDDP( 顺 铂 ) 方 案 : 每 天 5-FU 750mg/m 持 续 静 脉 滴 注 4 天,CDDP100 mg/m 1 次 静 点 为 1 疗 程 ; 或 每 天 5-FU 1000 mg/m, 持 续 静 脉 滴 注 4 天, 与 CDDP25mg/m 连 用 4 天 为 1 疗 程, 照 射 中 重 复 2 次 丝 裂 霉 素 联 合 氟 尿 嘧 啶 加 放 疗 可 以 提 高 局 部 治 疗 效 果 表 6 是 世 界 多 中 心 随 机 研 究 结 果 (2) 副 作 用 : 化 疗 常 见 副 作 用 是 白 细 胞 计 数 减 少 骨 髓 抑 制 等, 放 疗 多 见 会 阴 部 放 射 性 皮 炎, 或 腹 泻 等 急 性 反 应 放 化 疗 较 单 纯 放 疗 副 作 用 大, 急 性 反 应 的 发 生 率 照 射 剂 量 30Gy 时 约 30%,50Gy 时 增 加 到 50% 左 右 急 性 反 应 中, 骨 髓 抑 制 可 引 起 败 血 症 等 严 重 感 染, 因 此 对 肥 胖 病 人 增 加 化 疗 剂 量 时 需 特 别 注 意

14 长 期 照 射 治 疗 的 并 发 症 主 要 有 肛 门 溃 疡 出 血 坏 死 狭 窄 和 肛 瘘, 发 生 率 为 10%~30%; 这 些 并 发 症 主 要 与 放 射 剂 量 较 大 有 关 预 后 肛 周 肿 瘤 很 容 易 侵 犯 肛 门 括 约 肌 而 引 起 症 状, 但 在 早 期 症 状 往 往 为 非 特 异 性, 容 易 被 病 人 和 医 师 忽 视 而 导 致 延 误 诊 断 因 此, 多 数 病 人 (60%~70%) 在 明 确 诊 断 时 病 情 已 处 于 进 展 期 ; 其 中 15%~20% 的 病 人 发 现 阴 道 尿 道 前 列 腺 膀 胱 骶 骨 或 髂 骨 已 有 侵 犯 肛 管 癌, 局 部 淋 巴 结 容 易 受 到 侵 犯, 肿 瘤 可 沿 肛 周 淋 巴 管 播 散 远 端 肛 管 癌 易 向 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移, 近 端 肛 管 癌 易 向 骨 盆 淋 巴 结 转 移 ( 如 直 肠 旁 和 髂 内 淋 巴 结 ), 最 后 到 腹 部 淋 巴 结, 其 中 两 侧 淋 巴 结 受 累 及 者 约 占 25% 血 行 播 散 很 少 见 ( 不 足 10%), 主 要 远 处 转 移 部 位 是 肝 脏 肺 部 和 皮 肤 多 种 因 素 能 够 影 响 预 后, 如 肿 瘤 组 织 学 类 型, 病 人 的 年 龄 性 别, 肿 瘤 分 期, 有 无 转 移, 肿 瘤 是 否 对 化 疗 或 放 疗 敏 感 等, 这 些 可 能 都 是 影 响 预 后 的 独 立 因 素 在 评 价 预 后 时, 鳞 状 细 胞 癌 与 肿 瘤 分 期 无 明 显 相 关 性 而 病 理 组 织 学 分 级 则 与 预 后 相 关, 低 分 化 者 75% 的 病 人 具 有 5 年 生 存 期, 而 高 分 化 者 仅 有 24%, 这 种 情 况 的 确 切 原 因 目 前 尚 不 清 楚 腺 癌 用 放 疗 预 后 差, 甚 至 可 能 低 于 直 肠 癌, 但 如 果 采 取 放 化 疗 可 改 善 预 后 对 于 肛 门 边 缘 的 腺 癌, 影 响 预 后 的 因 素 主 要 是 有 无 淋 巴 结 受 侵 犯 预 防 目 前 尚 无 相 关 资 料