国 际 妇 产 科 联 盟 关 于 妊 娠 合 并 糖 尿 病 的 建 议 摘 译 ( 一 ) ----------- 概 述 王 晨 杨 慧 霞 2015 年 10 月, 国 际 妇 产 科 联 盟 (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 在 国 际 妇 产 科 杂 志 上 发 表 了 关 于 妊 娠 期 糖 尿 病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) 的 实 用 指 南, 该 指 南 围 绕 GDM 的 诊 断 管 理 和 护 理 等 多 方 面 给 出 了 详 细 建 议 高 血 糖 是 女 性 妊 娠 期 最 常 见 的 健 康 问 题 国 际 糖 尿 病 联 盟 (The International Diabetes Federation) 估 计,1/6 的 新 生 儿 是 由 妊 娠 期 高 血 糖 母 亲 分 娩 的 而 妊 娠 期 的 高 血 糖, 有 16% 是 由 于 糖 尿 病 合 并 妊 娠 引 起, 但 最 主 要 (84%) 还 是 归 因 于 GDM 糖 尿 病 合 并 妊 娠 (Diabetes In Pregnancy, DIP) 是 指 妊 娠 前 患 有 或 妊 娠 期 被 首 次 诊 断 的 1 型 或 2 型 糖 尿 病 ( 并 尤 以 2 型 糖 尿 病 居 多 ), 而 GDM 通 常 在 24-28 孕 周 被 诊 断, 是 血 糖 升 高 程 度 不 足 以 被 诊 断 为 DIP 的 妊 娠 期 高 血 糖 DIP 与 GDM 的 不 同 点 可 详 见 图 1 DIP 妊 娠 时 已 被 明 确 诊 断 为 糖 尿 GDM 妊 娠 期 高 血 糖 但 非 糖 尿 病 病 或 妊 娠 期 被 首 次 诊 断 为 高 血 糖, 且 血 糖 升 高 幅 度 达 到 妊 娠 期 被 首 次 诊 断 的 高 血 糖 WHO 对 于 非 孕 期 糖 尿 病 的 诊 断 可 在 妊 娠 任 何 时 期 被 诊 断, 包 括 妊 娠 早 期 可 在 妊 娠 任 何 时 期 被 诊 断, 但 通 常 在 24 孕 周 之 后 图 1 DIP 与 GDM 的 不 同 点
GDM 的 发 生, 同 人 群 糖 耐 量 受 损 (Impaired Glucose Tolerance, IGT), 肥 胖 和 2 型 糖 尿 病 的 患 病 率 相 关, 且 这 些 疾 病 的 发 病 率 在 全 球 均 呈 上 升 趋 势 此 外, 在 当 前 妊 娠 年 龄 升 高 的 形 势 下, 糖 尿 病 和 糖 尿 病 前 期 的 发 病 年 龄 有 提 前 的 趋 势 并 且, 育 龄 妇 女 超 重 和 肥 胖 的 比 例 不 断 增 加 因 此, 越 来 越 多 的 女 性 被 归 为 妊 娠 期 高 血 糖 的 高 危 人 群 文 献 指 出,GDM 的 高 危 因 素 包 括 种 族 和 母 亲 因 素, 如 妊 娠 年 龄 较 大 妊 娠 前 超 重 或 肥 胖 妊 娠 期 体 重 过 度 增 长 身 材 矮 小 多 囊 卵 巢 综 合 症 (polycystic ovarian syndrome,pcos) 糖 尿 病 家 族 史 以 及 GDM 病 史 等 但 是, 仍 约 有 一 半 无 上 述 高 危 因 素 的 孕 妇 在 妊 娠 期 被 诊 断 为 GDM 因 此, 在 进 行 GDM 筛 查 时, 还 是 应 当 面 向 所 有 的 妊 娠 期 妇 女 胎 盘, 作 为 母 儿 间 的 重 要 介 质, 不 仅 负 责 营 养 物 质 的 传 递, 同 时 可 分 泌 一 些 激 素 及 代 谢 调 控 介 质, 进 而 通 过 增 加 母 体 胰 岛 素 的 抵 抗 和 改 变 母 体 营 养 物 质 的 代 谢, 来 保 证 胎 儿 足 够 的 营 养 物 质 供 给 正 常 情 况 下, 随 着 母 体 胰 岛 素 抵 抗 水 平 的 增 加, 母 体 胰 岛 素 的 分 泌 能 力 也 随 之 增 加 以 寻 求 机 体 平 衡 但 是, 当 胰 岛 素 的 分 泌 能 力 不 可 以 弥 补 母 体 的 胰 岛 素 抵 抗 时, 妊 娠 期 高 血 糖 便 会 发 生 这 也 说 明, 为 什 么 妊 娠 前 存 在 胰 岛 素 抵 抗 的 妇 女 ( 超 重 肥 胖 妊 娠 期 体 重 过 度 增 长 PCOS IGT 或 代 谢 综 合 征 ), 更 容 易 在 妊 娠 期 间 发 生 GDM GDM 同 多 种 母 儿 不 良 妊 娠 结 局 密 切 相 关, 比 如 对 于 母 亲, 可 增 加 剖 宫 产 肩 难 产 妊 娠 期 高 血 压 ( 包 括 子 痫 前 期,Preeclampsia, PE) 和 远 期 2 型 糖 尿 病 的 风 险 ; 对 于 子 代, 可 引 起 巨 大 儿, 产 伤, 新 生 儿 低 血 糖, 红 血 球 增 多 症 以 及 高 胆 红 素 血 症 等 而 妊 娠 早 期 的 高 血 糖, 更 可 增 加 胎 儿 畸 形 和 胎 儿 丢 失 的 风 险, 以 及 母 亲 微 血 管 并 发 症 ( 如 视 网 膜 病 变 肾 脏 疾 病 等 ) 的 发 生 因 此, 妊 娠 前 患 有 糖 尿 病 的 母 亲, 最 好 在 医 生 的 指 导 下, 将 自 身 血 糖 控 制 良 好 后 再 妊 娠 此 外, 糖 尿 病 母 亲 的 子 代, 远 期 发 生 肥 胖 和 糖 尿 病 的 风 险 也 显 著 增 加, 这 种 现 象 母 也 被 解 释 为 发 育 编 程 健 康 与 疾 病 的 发 育 起 源 学 说 或 胎 源 性 疾 病 妊 表 1 对 GDM 母 儿 近 远 期 不 良 妊 娠 结 局 进 行 了 总 结 自 亲 娠 发 早 性 期 流 产 子 死 新 代 产 生 儿 死 亡 表 1 GDM 母 近 远 期 不 良 妊 娠 结 局
妊 子 妊 娠 痫 娠 期 前 期 期 高 血 压 非 肩 呼 染 难 吸 色 产 窘 体 迫 先 综 天 合 畸 征 形 胎 羊 儿 水 过 度 多 增 长 ( 巨 大 儿, 大 于 胎 龄 儿 ) 心 肌 病 分 尿 路 感 染 红 血 细 糖 早 娩 高 胆 胞 红 增 素 多 血 产 产 伤 新 厄 生 尔 儿 布 低 氏 钙 麻 血 痹 ( 症 产 伤 症 阴 剖 道 助 产 编 程 和 印 记, 胎 源 性 的 疾 一 病 : 种 ) 宫 感 染 代 谢 综 合 征 糖 尿 病 肥 胖 高 血 压 术 血 孕 栓 产 栓 妇 产 塞 死 后 亡 出 血 产 产 母 褥 后 乳 期 出 喂 血 远 感 期 染 养 不 能 产 再 显 后 次 性 体 妊 糖 重 娠 尿 滞 再 病 留 心 血 管 系 统 疾 病 后 / / 发 GDM 然 而, 占 全 球 年 分 娩 量 85% 的 中 低 水 平 收 入 国 家, 虽 然 占 有 全 球 80% 的 糖 尿 病 患 病 率 和 90% 的 围 产 期 母 儿 死 亡, 但 大 部 分 的 女 性 都 没 有 或 没 有 被 正 确 的 在 妊 娠 期 进 行 糖 尿 病 筛 查 随 着 全 球 糖 尿 病 发 病 年 龄 的 降 低, 以 及 多 半 妇 女 妊 娠 时 合 并 有 孕 前 糖 尿 病
而 未 被 诊 断, 我 们 势 必 应 当 加 强 对 妊 娠 期 高 血 糖 的 预 防 筛 查 诊 断 和 管 理 但 目 前, 就 如 何 预 防 诊 断 和 管 理 GDM, 我 们 还 存 在 大 量 的 知 识 空 白 并 且 对 于 如 何 最 佳 的 处 理 GDM 以 改 善 不 良 妊 娠 结 局, 在 世 界 范 围 内 尚 存 在 较 大 争 议 FIGO 汇 集 国 际 专 家 一 同 制 定 出 GDM 的 实 用 指 南, 明 确 了 GDM 引 起 的 健 康 问 题 及 解 决 这 些 问 题 的 关 键 所 在 FIGO 的 目 标 是 :(1) 加 强 对 妊 娠 期 高 血 糖 与 母 儿 不 良 妊 娠 结 局 间 相 关 性 的 认 识, 同 时 强 调 针 对 妊 娠 期 高 血 糖 制 定 清 楚 明 确 的 全 球 卫 生 议 程 ;(2) 制 定 一 致 且 不 受 资 源 条 件 限 制 的 GDM 筛 查 管 理 和 护 理 指 南, 并 推 行 应 用 虽 然 在 FIGO 制 定 的 指 南 中 尚 缺 乏 高 质 量 的 循 证 医 学 证 据, 但 该 指 南 对 全 球 GDM 的 诊 断 管 理 和 护 理 标 准 进 行 概 括 并 给 出 了 具 体 建 议 并 且, 该 指 南 具 有 较 大 程 度 的 接 受 性 可 行 性 和 易 于 实 施 性 此 外,FIGO 指 南 适 用 于 多 种 族 人 群 及 不 同 资 源 配 置 的 地 区, 同 时 为 研 究 者 的 进 一 步 的 科 学 研 究 及 协 作 提 供 了 方 向 比 如 完 善 对 GDM 危 险 因 素 的 分 级 GDM 的 预 测, 加 强 对 GDM 筛 查 诊 断 方 法 的 优 化 以 及 明 确 GDM 的 远 期 结 局 等 关 于 GDM, FIGO 在 指 南 中 予 以 下 方 面 提 出 建 议 : (1)GDM 应 被 视 为 公 共 卫 生 的 重 点 : 全 球 应 加 强 对 GDM 及 GDM 相 关 不 良 妊 娠 结 局 的 关 注, 以 实 现 可 持 续 发 展 的 目 标 而 核 心 内 容 便 是 加 强 对 育 龄 妇 女 进 行 孕 前 咨 询 孕 期 保 健 和 产 后 随 访, 同 时 增 强 围 孕 期 管 理 的 接 受 度 和 可 行 性, 并 使 之 成 为 重 要 且 亟 待 解 决 的 公 共 卫 生 问 题 (2) 普 遍 筛 查 : 所 有 妊 娠 期 妇 女 都 需 通 过 一 步 法 进 行 妊 娠 期 高 血 糖 筛 查 并 且,FIGO 鼓 励 所 有 国 家 和 成 员 组 织 采 取 必 要 措 施 以 保 证 普 遍 筛 查 的 实 施 (3) 诊 断 标 准 : 世 界 卫 生 组 织 (World Health Organization, WHO) 关 于 糖 尿 病 合 并 妊 娠 以 及 WHO 和 国 际 糖 尿 病 与 妊 娠 研 究 组 (International Association of diabetic pregnancy study group, IADPSG) 关 于 GDM 的 诊 断 标 准 应 当 被 采 用 但 考 虑 到 一 些 国 家 资 源 配 置 的 有 限 性, 一 些 替 代 的 诊 断 方 法 也 可 以 被 接 受 (4)GDM 诊 断 :GDM 诊 断 最 好 采 用 标 准 化 的 静 脉 血 实 验 室 检 查, 但 是 当 实 验 室 检 查 条 件 不 允 许 时 ( 如 实 验 室 检 查 条 件 有 限 或 实 验 室 检 查 地 点 较 远 等 ), 标 准 化 的 校 准 手 持 葡 萄 糖 测 定 仪 也 是 可 以 被 使 用 的
(5)GDM 的 管 理 :GDM 的 管 理 需 要 依 照 各 国 的 资 源 配 备 以 及 基 础 设 施 GDM 的 妊 娠 期 管 理 主 要 包 括 生 活 方 式 干 预 和 药 物 治 疗 生 活 方 式 干 预 : 营 养 咨 询 和 运 动 锻 炼 是 管 理 GDM 的 首 要 方 式 GDM 孕 妇 必 须 在 妊 娠 期 接 受 营 养 及 运 动 的 咨 询 和 教 育, 进 而 了 解 和 掌 握 如 何 选 择 正 确 的 食 物 种 类 摄 入 量 以 及 适 宜 的 运 动 强 度 同 时, 在 妊 娠 期 应 当 反 复 对 GDM 孕 妇 强 调 产 后 继 续 坚 持 同 样 的 健 康 生 活 方 式 以 预 防 远 期 肥 胖 2 型 糖 尿 病 和 心 血 管 疾 病 的 发 生 药 物 治 疗 : 如 果 生 活 方 式 干 预 不 能 有 效 的 控 制 孕 期 血 糖, 二 甲 双 胍 格 列 本 脲 和 胰 岛 素 可 作 为 安 全 有 效 的 药 物 治 疗 选 择 (6) 产 后 随 访 : 产 后 是 对 GDM 母 儿 采 取 预 防 干 预, 降 低 其 远 期 非 传 染 性 疾 病 风 险 的 重 要 时 期 产 科 医 生 需 同 家 庭 医 生 内 科 医 生 儿 科 医 生 以 及 其 他 医 护 人 员 联 合, 共 同 为 产 后 随 访 提 供 支 持 并 且, 如 果 可 以 将 产 后 随 访 同 幼 儿 疫 苗 接 种 及 定 期 体 检 相 关 联, 那 么 将 会 较 大 程 度 增 加 产 后 随 访 的 依 从 性 (7) 研 究 前 景 : 为 了 明 确 母 亲 健 康 与 非 传 染 性 疾 病 的 相 关 性, 我 们 需 要 展 开 更 广 泛 的 国 际 间 科 研 协 作 同 时, 高 质 量 循 证 研 究 也 应 被 开 展, 以 期 制 定 最 佳 的 GDM 诊 断 管 理 和 护 理 方 法 此 外, 每 个 国 家 都 有 义 务 依 据 自 身 的 疾 病 负 担 和 资 源 配 置, 选 择 最 经 济 有 效 的 GDM 筛 查 和 管 理 方 式 本 课 题 组 将 后 续 就 此 实 用 性 指 南, 对 GDM 诊 断 标 准 各 国 GDM 诊 断 现 状 以 及 GDM 围 孕 期 管 理 等 方 面 进 行 系 列 摘 译, 敬 请 期 待!