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- 蕊强 浦
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1 中 国 人 民 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司 美 丽 人 生 女 性 特 定 重 大 疾 病 保 险 条 款 (2011 年 5 月 向 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 备 案 ) 1 被 保 险 人 范 围 1.1 被 保 险 人 范 围 凡 投 保 时 年 满 16 周 岁 至 50 周 岁, 身 体 健 康 的 女 性 均 可 作 为 被 保 险 人 参 加 本 保 险 2 保 险 责 任 及 责 任 免 除 2.1 基 本 保 险 金 额 由 投 保 人 与 本 公 司 共 同 约 定 被 保 险 人 的 基 本 保 险 金 额, 经 被 保 险 人 同 意 并 在 保 险 单 中 载 明 2.2 保 险 责 任 本 合 同 有 效 期 内, 本 公 司 承 担 下 列 保 险 责 任 : 女 性 特 定 重 大 疾 病 保 险 金 自 保 险 合 同 生 效 之 日 起 ( 保 险 合 同 复 效 的 则 自 最 后 一 次 复 效 之 日 起 )180 天 后, 被 保 险 人 初 次 发 生 本 合 同 约 定 的 女 性 特 定 重 大 疾 病, 本 公 司 按 基 本 保 险 金 额 的 2 倍 给 付 女 性 特 定 重 大 疾 病 保 险 金, 同 时 本 合 同 效 力 终 止 自 保 险 合 同 生 效 之 日 起 ( 保 险 合 同 复 效 的 则 自 最 后 一 次 复 效 之 日 起 )180 天 内, 被 保 险 人 初 次 发 生 本 合 同 约 定 的 女 性 特 定 重 大 疾 病, 本 公 司 向 投 保 人 无 息 返 还 已 交 纳 的 保 险 费, 同 时 本 合 同 效 力 终 止 女 性 原 位 癌 保 险 金 自 保 险 合 同 生 效 之 日 起 ( 保 险 合 同 复 效 的 则 自 最 后 一 次 复 效 之 日 起 )180 天 后, 被 保 险 人 初 次 发 生 本 合 同 约 定 的 女 性 原 位 癌, 本 公 司 按 基 本 保 险 金 额 的 20% 给 付 女 性 原 位 癌 保 险 金, 同 时 该 项 保 险 责 任 终 止 女 性 特 定 手 术 保 险 金 自 保 险 合 同 生 效 之 日 起 ( 保 险 合 同 复 效 的 则 自 最 后 一 次 复 效 之 日 起 )180 天 后, 被 保 险 人 初 次 接 受 本 合 同 约 定 的 女 性 特 定 手 术 的, 本 公 司 按 基 本 保 险 金 额 的 10% 给 付 女 性 特 定 手 术 保 险 金, 同 时 该 项 保 险 责 任 终 止 身 故 保 险 金 自 保 险 合 同 生 效 之 日 起 ( 保 险 合 同 复 效 的 则 自 最 后 一 次 复 效 之 日 起 ) 因 意 外 伤 害 原 因, 或 自 保 险 合 同 生 效 之 日 起 ( 保 险 合 同 复 效 的 则 自 最 后 一 次 复 效 之 日 起 )180 天 后 因 意 外 伤 害 之 外 的 其 它 原 因, 被 保 险 人 身 故, 本 公 司 按 基 本 保 险 金 额 的 2 倍 给 付 身 故 保 险 金, 同 时 本 合 同 效 力 终 止 自 保 险 合 同 生 效 之 日 起 ( 保 险 合 同 复 效 的 则 自 最 后 一 次 复 效 之 日 起 )180 天 内, 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 之 外 的 其 它 原 因 身 故, 本 公 司 向 投 保 人 无 息 返 还 已 交 纳 的 保 险 费, 同 时 本 合 同 效 力 终 止 2.3 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 引 起 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : 1) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; 2) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 或 者 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; 3) 被 保 险 人 自 本 合 同 成 立 或 者 合 同 效 力 恢 复 之 日 起 2 年 内 自 杀, 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ; 第 1 页 共 9 页
2 4) 被 保 险 人 所 患 女 性 特 定 重 大 疾 病 为 非 原 发 性 癌 症 ; 5) 被 保 险 人 患 有 遗 传 性 疾 病, 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 ; 6) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 武 装 叛 乱 ; 7) 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 被 保 险 人 在 下 列 期 间 内 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : 1) 醉 酒 主 动 吸 食 或 注 射 毒 品 ; 2) 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶, 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; 3) 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 因 上 述 情 况 导 致 被 保 险 人 发 生 保 险 事 故 的, 本 合 同 效 力 终 止, 本 公 司 向 投 保 人 退 还 本 合 同 的 现 金 价 值 但 因 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 导 致 被 保 险 人 发 生 保 险 事 故 的, 本 公 司 向 受 益 人 退 还 本 合 同 的 现 金 价 值 3 合 同 效 力 3.1 合 同 成 立 与 生 效 投 保 人 提 出 保 险 申 请, 本 公 司 同 意 承 保, 本 合 同 成 立, 合 同 成 立 日 期 于 保 险 单 上 载 明 除 另 有 约 定 外, 自 本 合 同 成 立, 本 公 司 收 取 保 险 费 并 签 发 保 险 单 的 次 日 零 时 起 本 合 同 生 效, 本 公 司 自 载 明 于 保 险 单 上 的 生 效 日 开 始 承 担 本 合 同 约 定 的 保 险 责 任 3.2 犹 豫 期 自 投 保 人 签 收 保 险 单 之 日 起 有 10 天 的 犹 豫 期 如 果 投 保 人 在 此 期 间 内 向 本 公 司 书 面 申 请 撤 销 合 同, 本 合 同 不 产 生 效 力, 本 公 司 将 不 承 担 任 何 保 险 责 任 投 保 人 犹 豫 期 内 撤 销 合 同, 本 公 司 将 无 息 退 还 投 保 人 所 交 的 全 部 保 险 费 3.3 保 险 期 间 本 合 同 保 险 期 间 分 为 三 种 :20 年 30 年 自 保 险 合 同 生 效 之 日 起 至 被 保 险 人 70 周 岁 对 应 的 保 单 周 年 日 止 3.4 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 如 投 保 人 在 犹 豫 期 后 申 请 解 除 本 合 同, 应 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 本 公 司 提 供 下 列 资 料 : 1) 保 险 合 同 ; 2) 投 保 人 的 有 效 身 份 证 件 自 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 合 同 效 力 终 止 本 公 司 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 日 内 向 投 保 人 退 还 本 合 同 的 现 金 价 值 投 保 人 犹 豫 期 后 解 除 合 同 会 遭 受 一 定 损 失 本 合 同 有 效 期 内, 若 被 保 险 人 已 领 取 保 险 金, 本 公 司 将 不 接 受 解 除 合 同 申 请 4 保 险 费 4.1 保 险 费 保 险 费 将 根 据 投 保 人 与 本 公 司 约 定 的 保 障 内 容 及 被 保 险 人 的 年 龄 和 风 险 状 况 进 行 确 定, 投 保 人 应 按 本 合 同 的 约 定 向 本 公 司 支 付 保 险 费 如 果 本 公 司 由 于 医 疗 条 件 疾 病 发 生 率 等 社 会 整 体 风 险 状 况 的 变 化, 针 对 所 有 被 保 险 人 或 同 一 类 别 的 所 有 被 保 险 人 调 整 保 险 费 率, 投 保 人 应 按 调 整 后 的 保 险 费 率 交 纳 续 期 保 险 费 4.2 保 险 费 的 支 付 宽 限 期 合 同 效 力 的 中 止 和 恢 复 第 2 页 共 9 页
3 投 保 人 分 期 支 付 保 险 费 的, 续 期 保 险 费 应 按 保 险 单 所 载 明 的 方 式 支 付, 如 到 期 未 支 付, 自 保 险 费 约 定 支 付 日 的 次 日 起 60 天 为 宽 限 期 如 果 被 保 险 人 在 宽 限 期 内 发 生 保 险 事 故, 本 公 司 仍 承 担 保 险 责 任, 但 在 给 付 保 险 金 时 扣 除 投 保 人 所 欠 交 的 保 险 费 如 果 宽 限 期 结 束 时 投 保 人 仍 未 支 付 保 险 费, 自 宽 限 期 满 的 次 日 零 时 起 合 同 效 力 中 止, 合 同 效 力 中 止 期 间 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任 自 本 合 同 效 力 中 止 之 日 起 2 年 内, 投 保 人 可 向 本 公 司 申 请 恢 复 合 同 效 力 经 本 公 司 与 投 保 人 协 商 并 达 成 协 议, 自 投 保 人 补 交 所 欠 的 保 险 费 和 利 息 的 次 日 零 时 起, 本 合 同 效 力 恢 复 但 是, 自 本 合 同 效 力 中 止 之 日 起 满 2 年 双 方 未 达 成 协 议 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 本 公 司 解 除 合 同 的, 向 投 保 人 退 还 本 合 同 的 现 金 价 值 5 保 险 金 的 申 请 及 给 付 5.1 保 险 事 故 通 知 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后 应 当 在 10 日 内 通 知 本 公 司 如 果 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 本 公 司 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 本 公 司 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 本 公 司 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 5.2 受 益 人 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 以 指 定 一 人 或 多 人 为 身 故 保 险 金 受 益 人 身 故 保 险 金 受 益 人 为 多 人 时, 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 以 确 定 受 益 顺 序 和 受 益 份 额 ; 同 一 受 益 顺 序 如 果 没 有 确 定 受 益 份 额, 各 受 益 人 按 照 相 等 份 额 享 有 受 益 权 ; 没 有 确 定 受 益 顺 序 的, 各 受 益 人 按 同 一 顺 序 享 有 受 益 权 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的, 可 以 由 其 监 护 人 指 定 受 益 人 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 以 变 更 身 故 保 险 金 受 益 人 并 书 面 通 知 本 公 司 本 公 司 收 到 变 更 受 益 人 的 书 面 通 知 后, 在 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 附 贴 批 单 投 保 人 在 指 定 和 变 更 身 故 保 险 金 受 益 人 时, 必 须 经 过 被 保 险 人 书 面 同 意 被 保 险 人 身 故 后, 有 下 列 情 形 之 一 的, 保 险 金 作 为 被 保 险 人 的 遗 产, 由 本 公 司 依 照 中 华 人 民 共 和 国 继 承 法 的 规 定 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 : 1) 没 有 指 定 受 益 人, 或 者 受 益 人 指 定 不 明 无 法 确 定 的 ; 2) 受 益 人 先 于 被 保 险 人 身 故, 没 有 其 他 受 益 人 的 ; 3) 受 益 人 依 法 丧 失 受 益 权 或 者 放 弃 受 益 权, 没 有 其 他 受 益 人 的 受 益 人 与 被 保 险 人 在 同 一 事 件 中 身 故, 且 不 能 确 定 身 故 先 后 顺 序 的, 推 定 受 益 人 身 故 在 先 受 益 人 故 意 造 成 被 保 险 人 身 故 伤 残 疾 病 的, 或 者 故 意 杀 害 被 保 险 人 未 遂 的, 该 受 益 人 丧 失 受 益 权 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 本 合 同 的 女 性 特 定 重 大 疾 病 保 险 金 女 性 原 位 癌 保 险 金 和 女 性 特 定 手 术 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 5.3 保 险 金 申 请 资 料 申 请 人 应 提 供 下 列 资 料, 本 公 司 有 权 保 留 申 请 资 料 的 原 件 或 复 印 件 : 第 3 页 共 9 页
4 女 性 特 定 重 大 疾 病 保 险 金 / 女 性 原 位 癌 保 险 金 / 女 性 特 定 手 术 保 险 金 1) 被 保 险 人 的 有 效 身 份 证 件 ; 2) 医 院 出 具 的 疾 病 诊 断 证 明 书 病 历 记 录 和 确 诊 疾 病 必 需 的 病 理 显 微 镜 检 查 血 液 检 查 影 像 学 检 查 及 其 他 科 学 检 验 报 告 ; 3) 若 申 请 女 性 特 定 手 术 保 险 金 的, 还 需 提 供 手 术 证 明 文 件 ; 4) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 身 故 保 险 金 1) 申 请 人 和 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ; 2) 被 保 险 人 户 籍 注 销 证 明 ; 3) 国 家 卫 生 行 政 部 门 认 定 的 医 疗 机 构 公 安 部 门 或 其 他 相 关 机 构 出 具 的 被 保 险 人 的 死 亡 证 明 ; 4) 被 保 险 人 由 人 民 法 院 宣 告 死 亡 的, 还 应 提 供 法 院 宣 告 死 亡 判 决 书 原 件 ; 5) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 保 险 金 作 为 被 保 险 人 遗 产 时, 必 须 提 供 可 证 明 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 本 公 司 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 5.4 宣 告 死 亡 的 处 理 本 合 同 有 效 期 内, 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 原 因 经 人 民 法 院 宣 告 死 亡 的, 本 公 司 将 根 据 法 院 判 决 所 确 定 的 被 保 险 人 死 亡 日 期, 按 本 合 同 约 定 的 保 险 责 任 确 定 身 故 保 险 金 的 给 付 如 被 保 险 人 在 宣 告 死 亡 后 生 还, 保 险 金 领 取 人 应 于 知 道 被 保 险 人 生 还 后 30 日 内 将 已 领 取 的 保 险 金 退 还 给 本 公 司 5.5 保 险 金 的 给 付 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 5 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 本 公 司 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 本 公 司 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 5.6 未 成 年 人 身 故 保 险 金 限 制 为 未 成 年 子 女 投 保 的 人 身 保 险, 因 被 保 险 人 身 故 给 付 的 保 险 金 总 和 不 得 超 过 国 务 院 保 险 监 督 管 理 机 构 规 定 的 限 额, 身 故 给 付 的 保 险 金 额 总 和 约 定 也 不 得 超 过 前 述 限 额 5.7 诉 讼 时 效 受 益 人 向 本 公 司 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 6 其 他 事 项 6.1 明 确 说 明 与 如 实 告 知 第 4 页 共 9 页
5 订 立 本 合 同 时, 本 公 司 应 向 投 保 人 说 明 本 合 同 的 内 容 本 公 司 就 投 保 人 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 如 果 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 本 公 司 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 如 果 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 本 公 司 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 本 公 司 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 6.2 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 前 条 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 本 公 司 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 自 本 合 同 成 立 之 日 起 超 过 2 年 的, 本 公 司 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 6.3 合 同 内 容 变 更 投 保 人 和 本 公 司 可 以 协 商 变 更 合 同 内 容 变 更 本 合 同 的, 由 本 公 司 在 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单, 或 者 由 投 保 人 和 本 公 司 订 立 变 更 的 书 面 协 议 6.4 地 址 变 更 本 合 同 有 效 期 内, 投 保 人 的 住 址 或 通 讯 地 址 发 生 变 更 时, 应 及 时 通 知 本 公 司 如 果 未 通 知 本 公 司, 本 公 司 将 按 本 合 同 注 明 的 最 后 住 址 或 通 讯 地 址 发 送 有 关 通 知, 并 视 为 已 送 达 投 保 人 6.5 年 龄 确 定 与 错 误 处 理 被 保 险 人 的 年 龄 按 周 岁 计 算, 其 中 投 保 年 龄 以 本 合 同 生 效 日 时 的 周 岁 为 准 在 投 保 本 保 险 时, 投 保 人 应 将 被 保 险 人 的 真 实 年 龄 在 投 保 单 上 填 明, 如 果 发 生 错 误, 本 公 司 将 按 照 下 列 规 则 处 理 : 1) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 合 同 约 定 投 保 年 龄 限 制 的, 本 公 司 有 权 解 除 合 同, 并 对 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 解 除 本 合 同 的, 本 公 司 向 投 保 人 退 还 本 合 同 的 现 金 价 值 本 公 司 行 使 合 同 解 除 权 适 用 本 条 款 第 6.2 条 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 的 规 定 2) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 有 权 更 正 并 要 求 投 保 人 补 交 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 3) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 会 将 多 收 的 保 险 费 无 息 退 还 给 投 保 人 6.6 争 议 处 理 合 同 争 议 解 决 方 式 由 当 事 人 在 合 同 约 定 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 : 1) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; 2) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 6.7 款 项 扣 除 本 公 司 在 给 付 各 项 保 险 金 退 还 现 金 价 值 或 保 险 费 时, 如 果 投 保 人 或 被 保 险 人 有 欠 交 的 保 险 费 或 其 他 未 还 清 款 项, 本 公 司 在 扣 除 上 述 欠 款 及 利 息 后 给 付 第 5 页 共 9 页
6 名 词 释 义 1 周 岁 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为 基 础 计 算 2 女 性 特 定 重 大 疾 病 是 指 符 合 下 述 定 义 的 原 发 的 女 性 器 官 癌 症 系 统 性 红 斑 狼 疮 (III 型 或 以 上 狼 疮 性 肾 炎 ) 以 及 严 重 类 风 湿 性 关 节 炎 女 性 特 定 重 大 疾 病 应 当 由 专 科 医 生 明 确 诊 断 女 性 器 官 癌 症 癌 症 是 指 恶 性 细 胞 不 受 控 制 的 进 行 性 增 长 和 扩 散, 浸 润 和 破 坏 周 围 正 常 组 织, 可 以 经 血 管 淋 巴 管 和 体 腔 扩 散 转 移 到 身 体 其 它 部 位 的 疾 病 经 组 织 病 理 学 检 查 结 果 明 确 诊 断, 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 的 恶 性 肿 瘤 范 畴 本 险 种 所 指 癌 症 仅 限 于 女 性 器 官 ( 包 括 子 宫 子 宫 颈 乳 房 卵 巢 输 卵 管 阴 道 和 外 阴 ) 的 癌 症 原 位 癌 或 癌 前 病 变 不 在 女 性 器 官 癌 症 释 义 范 围 内 系 统 性 红 斑 狼 疮 (III 型 或 以 上 狼 疮 性 肾 炎 ) 系 统 性 红 斑 狼 疮 是 由 多 种 因 素 引 起, 累 及 多 系 统 的 自 身 免 疫 性 疾 病 其 特 点 是 生 成 自 身 抗 体 对 抗 多 种 自 身 抗 原 多 见 于 育 龄 妇 女 本 险 种 所 指 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 仅 限 于 累 及 肾 脏 ( 经 肾 脏 活 检 确 认 的, 符 合 WHO 诊 断 标 准 定 义 III 型 或 III 型 以 上 狼 疮 性 肾 炎 ) 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 其 他 类 型 的 红 斑 性 狼 疮, 如 盘 状 狼 疮 仅 累 及 血 液 及 关 节 的 狼 疮 不 在 本 险 种 保 障 范 围 內 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 狼 疮 性 肾 炎 分 型 : I 型 微 小 病 变 型 II 型 系 膜 病 变 型 III 型 局 灶 及 节 段 增 生 型 IV 型 弥 漫 增 生 型 V 型 膜 型 VI 型 肾 小 球 硬 化 型 严 重 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 为 广 泛 分 布 的 慢 性 进 行 性 多 关 节 病 变, 表 现 为 关 节 严 重 变 形, 侵 犯 至 少 三 个 主 要 关 节 或 关 节 组 [ 如 : 双 手 ( 多 手 指 ) 关 节 双 足 ( 多 足 趾 ) 关 节 双 腕 关 节 双 膝 关 节 和 双 髋 关 节 ] 类 风 湿 性 关 节 炎 必 须 明 确 诊 断 并 且 已 经 达 到 类 风 湿 性 关 节 炎 功 能 分 类 IV 级 的 永 久 不 可 逆 性 关 节 功 能 障 碍 ( 生 活 不 能 自 理, 且 丧 失 工 作 能 力 ), 并 且 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1) 晨 僵 ; 2) 对 称 性 关 节 炎 ; 3) 类 风 湿 性 皮 下 结 节 ; 4) 类 风 湿 因 子 滴 度 升 高 ; 5) X 线 显 示 严 重 的 关 节 ( 软 骨 和 骨 ) 破 坏 和 关 节 畸 形 3 女 性 原 位 癌 原 位 癌 指 恶 性 细 胞 局 限 于 上 皮 内 但 尚 未 穿 破 基 底 膜 浸 润 周 围 正 常 组 织 的 癌 细 胞 新 生 物 女 性 原 位 癌 仅 限 于 符 合 下 述 定 义 的 女 性 器 官 ( 包 括 子 宫 子 宫 颈 乳 腺 卵 巢 输 卵 管 阴 道 第 6 页 共 9 页
7 和 外 阴 ) 的 原 位 癌 在 索 赔 女 性 原 位 癌 时 必 须 提 交 由 病 理 科 专 科 医 生 签 署 的 固 定 活 组 织 病 理 学 检 查 报 告 和 由 妇 科 或 外 科 专 科 医 生 签 署 的 临 床 诊 断 和 治 疗 报 告 若 被 保 险 人 所 患 癌 症 在 被 诊 断 时 已 经 超 越 原 位 癌 阶 段, 本 公 司 将 不 赔 付 女 性 原 位 癌 保 险 金 子 宫 原 位 癌 TNM 分 级 为 TisN0M0 或 国 际 妇 产 科 联 盟 分 级 FIGO 0 的 子 宫 肿 瘤 子 宫 颈 原 位 癌 子 宫 颈 原 位 癌 必 须 基 于 取 自 子 宫 颈 圆 锥 切 除 组 织 切 片 或 阴 道 镜 下 取 自 子 宫 颈 活 体 固 定 组 织 的 显 微 镜 检 查 结 果 诊 断 子 宫 颈 上 皮 内 新 生 物 (CIN) 分 类 CIN I CIN II 和 CIN III ( 严 重 非 典 型 增 生 但 非 原 位 癌 ) 的 子 宫 颈 上 皮 内 病 变 不 在 本 保 单 保 障 范 围 内 乳 腺 原 位 癌 乳 腺 原 位 癌 包 括 导 管 内 癌 ( 发 生 于 中 小 导 管, 癌 细 胞 局 限 于 导 管 内, 管 壁 基 底 膜 完 整 ) 和 小 叶 原 位 癌 ( 来 自 于 小 叶 的 终 末 导 管 及 腺 泡, 主 要 累 及 小 叶, 癌 细 胞 局 限 于 管 泡 内, 未 穿 破 其 基 底 膜, 小 叶 结 构 存 在 ) 卵 巢 原 位 癌 肿 瘤 包 膜 完 整, 卵 巢 表 面 无 肿 瘤,TNM 分 级 为 T1aN0M0 或 国 际 妇 产 科 联 盟 分 级 为 FIGO 1A 的 卵 巢 肿 瘤 输 卵 管 原 位 癌 肿 瘤 局 限 于 输 卵 管 粘 膜 内,TNM 分 级 为 TisN0M0 或 国 际 妇 产 科 联 盟 分 级 FIGO 0 的 输 卵 管 肿 瘤 阴 道 原 位 癌 TNM 分 级 为 TisN0M0 或 国 际 妇 产 科 联 盟 分 级 FIGO 0 的 阴 道 肿 瘤 外 阴 原 位 癌 TNM 分 级 为 TisN0M0 或 国 际 妇 产 科 联 盟 分 级 FIGO 0 的 外 阴 肿 瘤 4 女 性 特 定 手 术 是 指 符 合 下 述 定 义 的 女 性 子 宫 全 切 手 术 双 侧 卵 巢 切 除 手 术 乳 房 全 切 手 术 骨 质 疏 松 所 致 骨 折 手 术 和 因 意 外 伤 害 毁 容 而 施 行 的 面 部 整 形 手 术 子 宫 全 切 手 术 被 保 险 人 年 满 45 周 岁 以 后 根 据 妇 产 科 专 科 医 生 的 建 议 实 际 接 受 了 为 了 治 疗 子 宫 疾 病 而 施 行 的 全 子 宫 切 除 手 术 ( 切 除 子 宫 体 和 子 宫 颈 ) 为 了 控 制 生 育 治 疗 宫 颈 炎 轻 微 子 宫 异 常 出 血 ( 血 色 素 大 于 9.5g/dl) 子 宫 颈 原 位 癌 而 施 行 的 全 子 宫 切 除 手 术 或 部 分 子 宫 切 除 手 术, 子 宫 肌 瘤 剔 除 手 术 不 在 本 险 种 保 障 范 围 内 双 侧 卵 巢 切 除 手 术 为 了 治 疗 疾 病 实 际 接 受 了 经 腹 部 切 开 或 腹 腔 镜 进 行 的 双 侧 卵 巢 完 全 切 除 手 术 部 分 卵 巢 切 除 不 在 本 险 种 保 障 范 围 乳 房 全 切 手 术 实 际 接 受 了 为 了 治 疗 乳 腺 原 位 癌 或 乳 腺 癌 所 施 行 的 全 乳 房 切 除 手 术 单 纯 乳 房 肿 块 切 除 手 术 或 部 分 乳 房 切 除 手 术 不 在 本 险 种 保 障 范 围 骨 质 疏 松 所 致 骨 折 手 术 骨 折 疏 松 为 一 种 骨 质 量 减 少 疾 病, 伴 有 骨 皮 质 厚 度 下 降 和 多 孔 骨 骨 梁 减 少 ( 骨 化 学 成 分 正 常 ), 造 成 骨 折 发 生 率 增 加 骨 质 疏 松 症 定 义 为 骨 矿 物 质 密 度 (BMD) 至 少 较 年 轻 人 平 均 骨 钙 质 密 度 低 2.5 个 标 准 差 本 险 种 仅 对 按 以 上 诊 断 标 准 确 诊 为 骨 质 疏 松 症 并 且 发 生 股 骨 颈 骨 折 或 椎 骨 骨 折 并 实 际 进 行 了 手 术 治 疗 的 被 保 险 人 予 以 保 障 因 意 外 伤 害 毁 容 而 施 行 的 面 部 整 形 手 术 实 际 接 受 了 在 全 身 麻 醉 的 情 況 下, 由 整 形 外 科 医 生 实 施 的 对 严 重 缺 陷 缺 失 损 害 或 变 形 的 面 部 形 态 和 结 构 进 行 修 复 或 重 建 的 面 部 整 形 手 术, 以 矫 正 由 于 意 外 伤 害 或 暴 力 袭 击 造 成 的 面 部 毁 损 面 部 整 形 手 术 必 须 是 专 科 医 生 确 认 为 必 需 施 行 的 手 术 面 部 整 形 手 术 必 须 在 意 外 伤 害 后 的 第 7 页 共 9 页
8 180 天 内 实 施 因 面 部 外 伤 后 遗 留 的 线 条 状 瘢 痕 及 色 素 沉 着 而 施 行 的 手 术 不 在 本 险 种 保 障 范 围 内 本 定 义 中 所 指 的 意 外 伤 害 必 须 是 : 1) 由 外 在 暴 力 引 起 并 且 造 成 表 面 可 视 性 伤 口 和 面 部 骨 结 构 损 害 的, 或 面 部 皮 肤 三 度 或 全 层 意 外 烧 伤 ; 2) 是 造 成 面 部 毁 损 的 直 接 和 独 立 的 原 因 5 专 科 医 生 释 义 中 所 指 的 专 科 医 生 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 : 1) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 资 格 证 书 ; 2) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 执 业 证 书, 并 按 期 到 相 关 部 门 登 记 注 册 ; 3) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 职 称 证 书 ; 4) 在 二 级 或 二 级 以 上 医 院 的 相 应 科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以 上 6 意 外 伤 害 因 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 客 观 事 件 而 使 身 体 受 到 伤 害 7 遗 传 性 疾 病 指 生 殖 细 胞 或 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 或 畸 变 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 8 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 指 被 保 险 人 出 生 时 就 具 有 的 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 确 定 9 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 10 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 11 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 况 之 一 : 1) 未 依 法 取 得 驾 驶 证 驾 驶 ; 2) 驾 驶 证 被 依 法 扣 留 期 间 驾 驶 ; 3) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; 4) 持 未 经 审 验 或 者 超 过 有 效 期 限 的 驾 驶 证 驾 驶 ; 5) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 ; 6) 公 安 交 通 管 理 部 门 认 定 的 其 他 无 有 效 驾 驶 证 驾 驶 的 情 况 12 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : 1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; 2) 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 13 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 第 8 页 共 9 页
9 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS 在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 14 现 金 价 值 指 保 险 单 所 具 有 的 价 值, 通 常 体 现 为 解 除 合 同 时, 根 据 精 算 原 理 计 算 的, 由 本 公 司 退 还 的 那 部 分 金 额 15 医 院 指 依 法 设 立 的 国 家 卫 生 部 医 院 等 级 分 类 中 的 二 级 甲 等 或 二 级 甲 等 以 上 医 疗 机 构, 但 不 包 括 疗 养 院 护 理 院 康 复 中 心 戒 酒 或 戒 毒 中 心 精 神 心 理 治 疗 中 心 以 及 无 相 应 医 护 人 员 或 设 备 的 二 级 或 三 级 医 院 的 联 合 医 院 或 联 合 病 房 第 9 页 共 9 页
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