西南医科大学教案首页 课程名称病理学授课专业和年级 授课教师职称所在院系临床医学院教研室病理教研室 授课内容淋巴造血系统疾病课程性质理论课学时 6 学时 授课教材及 主要参考书 教材 : 病理学, 第八版, 李玉林主编, 人民卫生出版社 参考书 : 病理学 ( 八年制 ), 第二版, 陈杰 李甘地主

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5 2. 过程与方法 情感 态度与价值观 三 知识结构图 四 教学内容和教学要求 课 程 教学要求 课时安排

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存在, 称混合性增生 4. 淋巴结反应性增生的结局当刺激的抗原一旦消除, 反应性增生的淋巴结的结构可恢复正常 二 淋巴结的特殊感染除了非特异性淋巴结炎, 淋巴结内还可发生各种各样的特殊感染, 其特点是 : 由特殊的病原微生引起 ; 有特殊的病理形态学改变 ; 经特殊染色在病变组织 分泌物或体液中可能

惡 性 淋 巴 瘤 真 正 發 生 的 原 因 目 前 仍 不 甚 清 楚 藉 由 患 有 淋 巴 瘤 病 患 之 研 究 調 查, 發 現 可 能 與 遺 傳 自 體 免 疫 病 變 細 菌 或 病 毒 感 染 及 環 境 等 因 素 都 有 關 係 下 列 是 一 些 與 淋 巴 瘤 發 生 機

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考生编号政治政治分外语外语分科目 1 科目 1 分科目 2 科目 2 分总分专业代码专业名称考试方式报名号 思想政治理论缺考英语一 45 生物综合 38 生理学缺考 药理学全国统考 思想政治理论

CD20 KI-67 C D20 KI-67 CD3 CD21 EBER EBNA2 类似DLBCL的病变 传单 病程 多数在1个月内 临床表现 发热 咽痛 结肿大 形态 结构紊乱 有谱系分化 免疫表型 活化样母细胞和免疫母细 胞部分表达CD20和CD30 CD3阳的细胞主 要为小细胞 EB病毒检测

年 第 6 期 总 第 322 期 一 寻 找 博 尔 赫 斯 向 中 心 汇 聚 过 来 的 街 道, 五 条 街 道, 六 条 街 道, 我 在 水 中 央 仿 佛 一 朵 莲 花 盛 开, 有 千 万 片 花 瓣 在 摇 曳 舒 展 不 知 道 该 往 哪 个 方 向 走 布

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1 肿瘤的异型性 教学重点 2 肿瘤的生长与扩散 3 良 恶性肿瘤的区别 4 癌与肉瘤的区别 1 肿瘤异型性 教学难点 2 肿瘤的生长动力学 3 肿瘤的浸润与转移机制 4 肿瘤的发病学 教学手段 1. 多媒体幻灯 ;2. 动画视频 ;3. 板书 教学方法 1. 讲授式 2. 病例导入 启发式 3.

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安全救护教学设计 一 教学导入 教学过程设计 二 学情了解 三 学习新课 1. 指压止血法

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WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类 2008 年分类是经 22 个国家 130 多位顶级专家深思熟虑 反复讨论研究, 在 2001 年分类基础上而制定的, 具有科学性和权威性 学习和掌握 WHO(2008) 分类对了解国际造血与淋巴组织肿瘤动态, 统一国际 国内标准, 促进国内外学术交流是非常有益的

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西南医科大学教案首页 课程名称病理学授课专业和年级 授课教师职称所在院系临床医学院教研室病理教研室 授课内容淋巴造血系统疾病课程性质理论课学时 6 学时 授课教材及 主要参考书 教材 : 病理学, 第八版, 李玉林主编, 人民卫生出版社 参考书 : 病理学 ( 八年制 ), 第二版, 陈杰 李甘地主编, 人民卫生出版社 Robbins Basic Pathology, 第九版,Vinay Kumar 主编,ELSEVIER 出版 内科学 ( 八年制 ), 第二版, 王洁耀主编, 人民卫生出版社 WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues, 4ed, Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. Lyon:IARC,2008 知识目标 : 1. : 淋巴瘤的概念, 霍奇金淋巴瘤的诊断标准, 非霍奇金淋巴瘤的病变特点 2. 熟悉 : 淋巴瘤的主要类型 临床病理联系 髓系肿瘤的基本概念及急性髓系白血病 慢性粒细胞白血病的主要病变特点 3. 了解 : 淋巴瘤和白血病的病因及发病机制 4. 拓展 : 四川地区淋巴瘤的亚型分布特点 ; 显微切割技术 ; 能力目标 : 1. 基础与临床融会贯通 : 通过对不同类型淋巴瘤的学习, 使学生认识到正确治疗淋巴 瘤的前提是准确诊断淋巴瘤的类型, 不同类型的淋巴瘤在治疗原则和预后上有很大 不同, 建立从淋巴瘤病理类型预测疾病预后这样一个从基础到临床的思路, 有助于 其形成基础与临床知识的融会贯通 教学目标 2. 科研兴趣和科学思维的培养 :2014 级的本科生多数尚未进行过完整的科研实践, 因 此现阶段科研能力培养的目标, 是使其初步接触和熟悉科研, 提升兴趣 课程中通过引用专业文献和引入教师的研究课题, 拉近学生与科研的距离, 使其对科学期刊有所认识, 对科研内容和进展产生兴趣, 为今后的科研思维形成引路 3. 自主学习的兴趣和能力 : 要求学生模仿已学淋巴瘤类型的 概述 - 病理改变 - 免疫表型和遗传学 - 临床特点 的模式自学浆细胞肿瘤 血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤 外周 T 细胞淋巴瘤, 非特殊类型 蕈样霉菌病, 培养自学 总结 归纳的能力 情感目标 : 从上海方案治疗急性粒细胞白血病取得的巨大成功中引导学生思考如何利用祖国医学宝贵成果创造新的价值, 旨在培养学生对我国医学事业的自豪和热爱 1

教学重点 霍奇金淋巴瘤的诊断依据及分型 教学难点 非霍奇金淋巴瘤各型的诊断依据及临床特点 教学手段 1 多媒体幻灯 ;2 板书 ; 教学方法 讲授法 演示法 问题教学法 案例教学法 练习法 比较法 1. 淋巴造血系统概述 (10 分钟 ) 2. 淋巴组织肿瘤概述 (20 分钟 ) 教学过程 3. 霍奇金淋巴瘤 (50 分钟 ) 4. 非霍奇金淋巴瘤 (80 分钟 ) 5. 髓系肿瘤 (40 分钟 ) 新进展内容 弥漫大 B 细胞淋巴瘤的遗传学研究进展 1. 效果评价 : 授课过程中运用了丰富的图片 动画 视频等多种手段帮助理解形态学 改变, 使学生学习的积极性得到很大提高, 注意力高度集中, 课堂气氛活跃 课程 课堂效果评 价与反思 中结合了大量临床案例, 使学生充分认识到基础知识对临床实践的支撑作用 同时, 授课中结合科学文献和授课教师的科研实践, 使学生对科研的关注程度明显增加 2. 教学反思 : 课程时间有限, 对具体的机制无法深入讲授, 同时对科研进展的引入局 限于结果的介绍, 没有更多时间进行科研思路和思维的引导 西南医科大学教案续页 一 教学设计 授课内容概述 淋巴造血系统疾病包含良性和恶性, 良性病变比恶性多见, 但恶性病变危害大且必须依 靠病理检查确诊, 所以在学时有限的情况下, 将淋巴组织肿瘤和髓系肿瘤作为课堂授课 内容 淋巴造血组织肿瘤的诊断必须遵循 临床特点 - 病理改变 - 免疫表型 - 遗传学特征 2

四结合的原则, 所以在介绍具体肿瘤类型时, 也是按照上述思路授课, 强化同学们对四结合原则的理解 课程特点分析及授课策略 1 淋巴造血组织肿瘤类型繁多, 每一种肿瘤都具有其独特的 临床特点 - 病理改变 - 免疫表型 - 遗传学特征, 如果短时间全部传授给学生, 不但无法做到 大而全, 而且容易造成学生的知识体系不清, 逻辑混乱 2 教学策略: 针对上述情况, 充分考虑授课对象的教学培养目标, 重在搭建对淋巴造血组织肿瘤分类原则的框架性认识, 在授课内容的选择上有所侧重, 重点介绍霍奇金淋巴瘤, 选择一些常见非霍奇金淋巴瘤类型介绍, 辅以实例, 结合大量图片帮助同学们理解病理变化 教学重点突破策略重点 : 霍奇金淋巴瘤 1 重点分析: 条理虽清楚, 却不易本节教学以霍奇金淋巴瘤的诊断标准 组织学特点及临床特征为主, 重点是诊断标准及组织学特点, 这个知识点内容明确, 条理也清楚, 但学生感性认识不足, 易 死记硬背 2 解决方法: 多措并举, 切实巩固在教学中对重点知识采用多种教学方法, 用生动的形式 ( 图片 动画 视频等 ) 引入知识点, 加深学生印象, 通过临床案例结合课堂提问和互动进行巩固, 课后再辅以思考题加深理解, 三种措施共同使用, 使学生对知识牢固理解和教学难点突破策略难点 : 非霍奇金淋巴瘤类型难点分析 : 非霍奇金淋巴瘤类型种类多, 每种都有临床 形态学 免疫组化 遗传学四方面的特征, 知识量大, 且易混淆 解决方法 : 以大量图片和实例帮助学生理解并形成感性认识, 讲述中辅以病理诊断思路, 引导学生思考 学生特征分析教学对象为五年制临床医学专业二年级学生, 学生整体素质较高, 思维活跃, 但欠缺较好的灵活运用所学知识的能力, 已完成部分基础医学课程的学习, 尚未接触过临床实践, 有一定自学能力和科研热情, 但缺乏系统的临床思维与科研培训 因此, 学生总体特点是吸收能力强, 自学能力弱 ; 结果驱动为主, 自主兴趣不足 ; 基础知识牢固, 临 3

床思维欠缺 通过本节课的教学, 期望能够以生动的例子 动画 视频等多种形式引导学生的兴趣, 增强学习主动性 ; 通过思考题的布置和适当的提示, 促进其自我学习的信心和能力 ; 并通过大量与临床疾病的联系培养其基础联系临床的意识和思维 教学形式和方法 1. 讲授法 : 是最主要的教学方式, 将教材里纷繁复杂 枯燥难懂的知识点能通俗易懂 准确清晰 生动有趣的语言阐述 2. 演示法 : 主要借助于多媒体幻灯, 通过应用大量图片 Flash 动画, 加深学生的感官印象, 激发学生的探究兴趣, 帮助学生形象化 联系性地理解文字内容 3. 问题教学法 : 采用一问一答或自问自答的方式引起学生对重点内容的关注和思考, 或可进一步对问题进行讨论, 启发式教与学的互动, 充分发挥学生的主动性和积极性 4. 案例教学法 : 通过案例引出本次课程的主题, 引起同学们对本堂课的兴趣, 同时在讲解过程中多次穿插案例, 促进和加深学生对相关内容的理解 5. 练习法 : 课上通过实例对教学内容及时练习巩固, 加深学生理解和印象 6. 比较法 : 对有联系的内容通过类比明确其相关性和区别 对复杂易混淆的内容通过表格理清条理和思路, 使学生一目了然 二 教学过程 ( 重点内容 ; 难点内容 ) 教学内容 教学形式和教学方法 教学要求 时间分配 ( 一 ) 淋巴造血系统概述 讲授 图片演示 10min 淋巴造血系统的组成 结合淋巴造血系统的组成及 淋巴造血系统的分化 分化, 帮助同学理解该系统 淋巴造血系统疾病的特点 疾病的特点 ( 二 ) 淋巴组织肿瘤 1 概述 列举根据属性的不同, 淋巴组 20min 1.1 定义 : 织肿瘤的分类方法, 提问法 : 淋巴组织肿瘤 (lymphoid neoplasms) 这样的分类是不是很复杂? 来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤, 包括恶 可不可以有一种分类方法能 性淋巴瘤和淋巴细胞白血病 将上述分类统一起来, 让我们 1.2 病因和发病机制 能从这个肿瘤的名称就可以 了解 病毒和细菌 :EBV HTLV-1 HP 知晓上述属性? 为介绍 WHO 免疫缺陷或抑制 分类方法将淋巴瘤分类从复 职业暴露和环境因素 杂走向统一的优点打下伏笔 遗传因素 1.3 淋巴细胞的分化与淋巴瘤 1.4 WHO 淋巴瘤分类 (2008) 主要特点 图示法 : 淋巴细胞分化过程阻断导致 了解 4

以细胞系 (cell lineage) 为线索, 分为淋巴瘤 髓 相应淋巴瘤 系肿瘤 组织与树突状细胞肿瘤 淋巴瘤和淋巴细胞白血病为同一疾病过程的不同 拓展 :2016 年 WHO 分类已 发展阶段 出, 是对 2008 版分类的补 四结合 原则, 定义每一型淋巴瘤均具有其形态 充 细化 免疫 遗传和临床特征, 为一个独特的疾病实体 简化类型 : 引入临床亚型和形态学变型的概念 生物学行为分为惰性 (indolent ) 侵袭性 (aggressive) 和高度侵袭性 (highly aggressive) 2 霍奇金淋巴瘤 2.1 霍奇金淋巴瘤的认识史 图示法, 通过霍奇金淋巴瘤 了解 60min 2.2 概述 的认识史, 让同学们理解先 熟悉 发病年龄呈双峰特征 : 青少年 (15-35) 中老年 进技术方法的产生和应用对 (50 岁后 ) 疾病认识的重大意义, 创新 原发于淋巴结, 无痛性肿大, 逐站累及, 由近及远 的医学意义 扩散 拓展 : 自学显微切割技术 肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞 :Reed-Sternberg 细胞 (R-S 细胞 ), 占 0.1%-10%, 起源于 B 细胞 不等量的非肿瘤性 反应性细胞, 不同程度的纤维 化 后期可累及骨髓 (5% ), 不发生白血病转化 2.3 病理改变 部位 : 好发于颈部 LN, 其次 : 腋下 腹股沟 纵膈 图示法 提问法 : 和主动脉旁淋巴结 给出病变淋巴结的大体图片 大体改变 : 淋巴结肿大 融合成巨块, 灰白色鱼肉 及镜下图片, 让同学总结其 状, 和周围粘连 不易移动 病变特点 晚期可累及脾 肝 骨髓 组织学特征 : 淋巴结结构破坏, 以淋巴细胞为主的 强调 HL 的组织学特征是其 多种炎细胞混合浸润的背景上, 不等量的肿瘤细 诊断依据, 要求 R-S 细 胞, 即 R-S 细胞及其变异型细胞散在分布 胞 镜影细胞的概念, 熟悉 典型的 R-S 细胞 ( 诊断性 R-S 细胞 ) 特点 : R-S 细胞的变异型 是一种体积大的双核或分叶核瘤巨细胞, 胞质丰 富, 核大 核膜厚而清楚, 核仁大 ( 与 RBC 相当 ) 而嗜 酸 ( 包涵体样 ) 核仁周围有空晕, 是霍奇金淋巴瘤的 肿瘤细胞, 具有重要的诊断价值 双核对称 -- 镜影细胞 R-S 细胞的变异型 : 单核 R-S 细胞 ( 霍奇金细胞 ) 陷窝细胞 ( 分叶核 ) 爆米花细胞 (LP 细胞, 多分 叶核 ) 多核瘤巨细胞 ( 多核 ) 木乃伊细胞 :(R-S 细胞变性凋亡 ) 2.4 组织学分型 经典型霍奇金淋巴瘤 (Classical Hodgkin lymphoma 图示法, 通过大量图片揭示 5

,CHL),95% 结节性淋巴细胞为主型 ( Nodular lymphocyte predominance Hodgkin lymphoma, NLPHL ) 5% 2.4.1 经典型霍奇金淋巴瘤 (CHL) 2.4.1.1 结节硬化型 Nodular sclerosis,ns 2.4.1.2 混合细胞型 Mixed cellularity,mc 2.4.1.3 富于淋巴细胞型 Lymphocyte-rich,LR 2.4.1.4 淋巴细胞减少型 Lymphocyte depletion,ld 2.4.1.5 CHL 瘤细胞免疫表型 : CD30+ CD15+ CD20-2.4.2 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 (NLPHL) 2.5 霍奇金淋巴瘤诊断依据 淋巴结活检 : 典型的 R-S 细胞, 陷窝细胞, 爆米花细胞 免疫组织化学 : 免疫表型经典型 : 表达 CD30 CD15 PAX5 不表达 CD20 LCA 非经典型 (NLPHL): 不表达 CD30 CD15 表达 CD20 LCA PAX5 2.6 霍奇金淋巴瘤的临床分期 (Ann Arbor 分期 ) 不同 CHL 类型的病变特征, 病变特点正是其分型依据, 引申分型的临床意义 ( 亚型不同, 预后有差异 ) 强调 CHL 不同亚型的免疫表型是一致的, 说明其瘤细胞属性相同, 故归在 CHL 同一大类中图示法, 强调 CHL 和 NLPHL 不论在形态学还是瘤细胞属性 预后上都与 CHL 不同, 故是独立于 CHL 的 HL 亚型归纳总结 HL 的诊断依据拓展 :B 细胞新标记 PAX5 图示法强调 Ann Arbor 分期也适用于非霍奇金淋巴瘤的临床分期, 是目前临床主要采用的淋巴瘤分期方法 熟悉 2.7 霍奇金淋巴瘤的治疗和预后 局部放疗为主 辅以化疗 预后良好 可治愈的恶性肿瘤 3 非霍奇金淋巴瘤 NHL 3.1 霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤的区别 列表比较强调从临床表现 病理改变 治疗和预后上,HL 和 NHL 均不同, 故诊断淋巴瘤, 首先要搞清楚的问题就是 :HL 还是 CHL? 了解 80min 拓展 : 华西 6382 例淋巴瘤统计数据, 揭示四川地区淋巴瘤类型的分布规律 6

3.2 急性淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤 ( Acute Lymphoblastic Leukaemia/ Lymphoma, ALL/LBL) 3.2.1 概述 是淋巴母细胞来源的高侵袭性肿瘤 淋巴瘤 / 白血病为同一肿瘤的两个时相或两种不同的临床表现 3.2.2 病理变化 淋巴结结构破坏, 淋巴母细胞样肿瘤细胞, 核分裂和核凋亡多见 ; 星空 现象 3.2.3 免疫表型和遗传学 TDT CD34 CD10 + B T 细胞分化抗原 90% 以上 B-ALL 有染色体数目或结构异常 3.2.4 临床表现 儿童 青少年好发 淋巴瘤肿块压迫表现 白血病骨髓抑制表现 3.2.5 治疗和预后 强力化疗 儿童可完全缓解, 成人预后差 通过举例法 图示法 比较熟悉法, 分别从细胞来源 生物学行为 病理变化 免疫表型 遗传学特点 临床特点 治疗和预后七个方面介绍常见的 NHL 类型, 帮助同学们对其有基本认识, 明白 NHL 的每个类型都是具有上述 7 个方面不同的肿瘤实体, 必要也必需将其区分开来, 从而理解淋巴瘤病理诊断的重要意义熟悉 3.3 慢性淋巴细胞性白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤 Chronic Lymphocytic Leukaemia/Small Lympholytic Lymphoma,CLL/SLL 3.3.1 概述 是成熟 B 细胞来源的惰性肿瘤 CLL/SLL 是同一肿瘤的两个时相或两种不同的临床表现 CLL: 外周血肿瘤性淋巴细胞绝对计数 5 10 9 /L ( 持续 4 周以上 ), 是欧美国家成人最常见的白血病类型 7

SLL: 淋巴结肿块, 可累及骨髓, 但无外周血和骨髓白血病表现 3.3.2 病理变化 CLL: 外周血涂片见典型煤球样细胞 ( 染色质浓密 ) SLL: 单一形态小淋巴细胞弥漫性增生, 破坏淋巴结结构 ; 可见幼稚淋巴细胞灶性聚集, 形成增殖中心 假滤泡 3.3.3 免疫表型和遗传学 表达 B 细胞抗原, 同时表达 CD5 CD23 12 三倍体 11q22 缺失 17q13 缺失 13q14 突变 3.3.4 临床表现 常见于 50 岁以上老年人, 病情进展缓慢 一般无自觉症状或表现缺乏特异性 半数患者有全身淋巴结和肝脾肿大 常有骨髓累及 3.3.5 预后差异很大, 与临床分期 是否转化为侵袭性淋巴瘤有关, 平均生存期 4-6 年 强调是小细胞性 B 细胞淋巴瘤中唯一的侵袭性肿瘤, 必需将其与其他惰性小 B 细胞肿瘤区分开 了解 3.4 套细胞淋巴瘤 Mantle Cell Lymphoma,MCL 来源于淋巴小结内套区 B 细胞的侵袭性肿瘤 形态单一的小至中等大小淋巴细胞呈弥漫性或模糊结节状浸润, 瘤细胞似中心细胞 : 核形不规则 染色质稀疏 核仁不明显 免疫表型和遗传学 : 表达 B 细胞抗原 CD5 CyclinD1;t(11 14) 临床表现 : 好发于中老年男性 ; 浸润全身组织如骨髓 肝 脾和胃肠 ( 多发性淋巴瘤样息肉病 ) 治疗和预后 : 病程进展快, 中位生存时间 3-5 年, 化疗缓解率较低, 且复发率高 拓展 : 新类型 - 儿童型滤泡性淋巴瘤 了解 3.5 滤泡性淋巴瘤 Follicular Lymphoma,FL 淋巴结结构破坏, 肿瘤细胞呈结节状生长 ( 肿瘤性滤泡 ), 由中心细胞和中心母细胞以不同比例组成 中心细胞 : 核不规则有裂沟, 核仁不明显, 胞质 免疫表型 : 表达 B 细胞抗原 生发中心细胞抗原 ( CD10 Bcl-6),90% 表达 Bcl-2, 区别反应性增生的滤泡与滤泡性淋巴瘤的标记物 遗传学 :t(14,18) 临床表现 : 好发于中老年人,LN 无痛性肿大, 以腹股沟 LN 受累多见, 肝 脾 骨髓常受累 治疗和预后 : 惰性过程, 进展缓慢, 对治疗不敏感, 难以治愈, 可进展或转化为 DLBCL 3.6 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 拓展 : 双重打击 三重打击淋巴瘤 20min 8

Diffuse Large B-Cell Lymphma, DLBCL 最常见的淋巴瘤类型, 侵袭性的 异质性 B 细胞性淋巴瘤 病理变化 : 形态相对一致的 体积较大的异型淋巴细胞的弥漫性浸润 细胞形态多样 : 可类似中心母细胞 免疫母细胞 间变大细胞或浆母细胞 免疫表型表达 B 细胞分化抗原 遗传学 Bc1-6 突变 ;t(14 18) 和 Bcl-2 基因异位基因芯片发现两种分子亚群 :GCB 预后好于 ABC 临床特点 : 主要发生于中老年人, 平均年龄 60 岁 ; 受累 LN 淋巴组织或相应器官的肿块 治疗和预后 : 侵袭性肿瘤, 发展迅速, 不治疗会短期内死亡, 强化联合化疗后,60-80% 可获完全缓解,50% 临床痊愈, 靶向药物 3.7 Burkitt 淋巴瘤 / 伯基特淋巴瘤 ( Burkitt lymphoma, BL) 滤泡生发中心或生发中心后 B 细胞来源的高侵袭性 B 细胞肿瘤 临床亚型 : 地方性与 EBV 关系密切我国主要为散发性 熟悉 病理变化 : 中等大小 形态一致的肿瘤细胞弥漫浸润, 核内 2-4 个小核仁, 高分裂指数和高凋亡是该肿瘤特征性表现, 星空 现象常见 免疫表型 : 成熟 B 细胞分化抗原, CD20 CD79a+ 生发中心细胞标记物 CD10 和 Bcl-6, 细胞核增殖抗原 Ki-67 几乎 100% 表达 遗传学 :8 号染色体上的 C- myc 基因异位有关,t (8;14)(q24;q32) 最常见 了解 3.8 结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 (MALT 淋巴瘤,MALToma) 属惰性 B 细胞淋巴瘤, 来自黏膜相关淋巴组织 ( mucosa associated lymphoid tissue, MALT), 肿瘤细胞形似正常的边缘区 B 细胞 原发于淋巴结外的该类肿瘤有以下特点 : 常有慢性炎症 自身免疫性疾病或特殊病原微生物感染的基础疾病, 病变可长期局限于原发部位, 发生播散较晚, 初始病因根除后, 肿瘤可能消退 好发部位 : 胃肠道 眼附属器 甲状腺 涎腺 肺 乳腺 9

免疫表型表达 B 细胞分化抗原, 不表达 CD5 CD23 CD10 cyclin D1 遗传学 t(11;18)(q21;q21) 3.9 NK/T 细胞淋巴瘤 Natural Killer/T-cell Lymphoma 自然杀伤细胞来源的侵袭性肿瘤, 我国最常见的结外非 B 细胞淋巴瘤, 与 EBV 感染密切有关 临床特点 :40 岁前后, 男性多见 原发结外, 以中线面部多见, 尤其是鼻腔 (70%-80%) 病理变化 : 显著的组织坏死和混合性炎细胞浸润 瘤细胞大小不等 形态多样, 可见血管浸润和破坏 免疫表型 :CD56+ CD3ε+ GrB+ 原位杂交 :EBER+ 治疗和预后 : 病情发展很快, 从鼻腔向全身扩散对放疗敏感, 预后与临床分期有关 髓系肿瘤种类繁多 分类复杂, 结合培养目标和教学目的, 仅介绍白血病概念, 以 AML 和 CML 为代表介绍这两种常见的髓系肿瘤 40min ( 三 ) 髓系肿瘤 Myeloid neoplasms 髓系肿瘤多表现为白血病白血病 (Leukemia) 是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤, 其特征是骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织 ( 骨髓象改变 ), 并进入周围血 ( 血象改变 ) 和浸润肝 脾 淋巴结等全身各组织和器官 ( 组织器官改变 ), 造成贫血 出血和感染 ( 三大临床表现 ) 1 急性髓性白血病 (acute myeloid leukaemia,aml) 骨髓 外周血或其他组织中髓母细胞的克隆性增殖性疾病, 原始造血细胞在骨髓内弥漫性增生, 取代正常的骨髓组织 白细胞增多, 外周血或骨髓原始造血细胞比例 20% 脏器浸润 : 淋巴结, 脾, 肝, 皮肤, 牙龈等 病变特点 : 多发生于年轻人, 发病高峰年龄 15-39 岁, 临床表现以骨髓衰竭 ( 贫血 出血 感染 ) 为主, 血象和骨髓象是诊断 AML 主要辅助手段 预后较差, 多在 1 年内死亡, 全反式维甲酸 三氧化二砷治疗急性早幼粒, 骨髓移植是目前唯一能治愈 AML 的方法髓系肉瘤 (myeloid sarcoma) 是髓系原始造血细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集增生而形成的肿块, 多见于 AML 患者, 可先于 AML 或与 AML 同时发生, 好发于扁骨和不规则骨的骨膜下 ; 也可发生于皮肤 LN 胃肠道等处 96% 为粒细胞肉瘤 (granulocytic sarcoma) 绿色瘤 (chloroma): 粒细胞肉瘤瘤组织新鲜时呈 拓展 : 上海方案 背后的故事髓系肉瘤 粒细胞肉瘤 绿色瘤的概念 10

绿色, 在空气中很快氧化褪色, 加还原剂又可重现绿色, 故名 组织学 : 形态一致的原始粒细胞聚集性增生和浸润 髓过氧化物酶 (MPO) 免疫组织化学染色 : 瘤细胞浆为阳性 2 慢性粒细胞白血病 chronic myelogenous leukemia,cml 最常见的骨髓增殖性肿瘤 临床特点 : 中老年人,50-70 岁 临床上三大特征 : 起病隐匿 显著的外周血白细胞总数 脾脏明显肿大 病理特点 : 病人的骨髓和外周血中由于肿瘤性干细胞的分化未被阻断, 故可看到从髓母细胞 ( 原始粒细胞 ) 到成熟分叶核粒细胞的整个粒细胞分化谱系, 但以较成熟的粒细胞为主, 而髓母细胞比例较少 费城染色体 (philadelphia chromosome,ph 染色体 ): 由慢性粒细胞白血病发生特征性 t(9; 22)(q34;q11) 形成 这种易位使 9 号染色体长臂上的 ABL 原癌基因与 22 号染色体上的 BCR 基因序列发生拼接, 形成 BCR-ABL1 融合基因, t(9;22)(q34;q11) 和 BCR-ABL1 融合基因的产生与 CML 的发病密切相关 见于几乎所有的 CML, 具有特征性 CML 未经治疗的中位生存时间 2-3 年, 病程可分为三个时期 : 慢性期 加速期 急变期 化疗 + 靶向药物 : 伊马替尼 ( 格列卫 ) 在慢性期进行骨髓移植可治愈 75% 的病人 CML 须与类白血病反应 (leukemia reaction) 相鉴别类白血病反应是指由于严重感染 某些恶性肿瘤 药物中毒 大量出血和溶血反应等情况, 刺激造血组织产生的异常反应, 使外周血白细胞总数显著增多, 并可出现幼稚粒细胞 板书 : 从好发年龄 细胞属性 病变特点 临床特点区别 ALL/LBL CLL/SLL AML CML 髓系肉瘤 课程小结 淋巴造血系统疾病是系统病理学学习较难的一章, 病种多, 分类复杂, 病理形态学改变学生理解困难, 免疫表型指标多, 不易理解, 所以从教学安排和设计上需要深入浅出, 对病变特征比较容易的 HL 要讲清楚讲透, 并在实验课上进行阅片实践, 对 NHL 类型结合病例和典型图片帮助学生理解其临床病理特征, 除 DLBCL 和 NK/T 作为内容外, 其他类型作为熟悉和了解的内容, 有一些初步认识 髓系肿瘤以 AML CLL 作为代表讲授 通过本章的学习, 学生能达到熟悉淋巴造血系统疾病分类 11

思考题参考文献 名词解释 :R-S 细胞镜影细胞弥漫大 B 细胞淋巴瘤 NK/T 细胞淋巴瘤白血病粒细胞肉瘤绿色瘤费城染色体 (Ph 染色体 ) 类白血病反应简述霍奇金淋巴瘤的基本病变特点 组织学类型及分型依据 简述淋巴造血组织肿瘤 WHO 分类的特点列表比较霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤的区别 Subtype Distribution of Lymphomas in Southwest China Analysis of 6,382 cases using WHO classification in a Single Institution Yang et al. Diagnostic Pathology 2011, 6:77 网络资源 西南医科大学病理学精品课程网站 http://www.lzmc.edu.cn/html/bljys/ 华夏病理网 http://www.ipathology.cn/ 12