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旬炽华
5 years ago
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1 复旦学报医学版 -/ 例 7 7 ) 相关 #! 淋巴瘤 5 临床病理和免疫表型分析王迪曾东郑叶冯艳玲复旦大学附属公共卫生临床中心病理科上海摘要目的探讨 -9 -( 相关 ;6# 淋巴瘤 ;6#'!$';, 的临床病理学形态免疫表型特点诊断及其鉴别诊断方法按照 / 造血与淋巴组织肿瘤病理学分类应用 % 染色免疫组化 %9 法染色荧光原位杂交 2 # &$ #- 及原位杂交并结合临床资料对年月至年月收集的例 -9 -( 相关 ;, 进行综合分析结果例患者中活检腋下肿块例颈部肿块例腹股沟肿块例腹部手术切除肿物例免疫组化染色瘤细胞均显示 -"( (( (;& 阳性 ( ( (%;& (,:& 阴性 : 增殖指数均 ) 例表达 ( 及 & 例 &' 阳性例, 3& 阳性突变型! 阳性表达例原位杂交 %;%* 示例阳性 - 示 & 6 基因断裂重组例 #55 病理诊断经典型 ;, 例浆细胞样分化 ;, 例结论 -9&;, 为高度恶性淋巴瘤预后较差光镜下易与弥漫大 ; 细胞淋巴瘤和淋巴母细胞性淋巴瘤白血病等相混淆结合典型病理表现免疫组化和 - 技术有助于临床病理诊断及其鉴别诊断关键词 -9 -( ;6# 淋巴瘤 ;, 免疫组化荧光原位杂交 - 原位杂交临床病理学中图分类号 * 文献标志码 + & "! "! "-/ 7 7 )#!#! " 5 / 01 ( %01 ("%01 %01 & " " ""&- $ " %&'# """ $!#! &$'! #"# #$!#$ " '!$ " ''!$ #! " 2# " 2-9 -( # ;6#'!$' ;,! "# / 2 #2$ '#! # '!$# #' ( # ;, # 2' "# # $ " ' #$ 2 % #" ''$# $ '%9 "2 # $ # - # & $ # '4#$#!! 4 '"4$ $ 4 '!# '!6 '!" ' ' ' -''$# $ ' 2 #' $4 #$#.! 2-"( (((;& 4!# 4$ #$4 "# 2 ( ( (%;& (,:&$! 2 #. 2 2: 4 $"$ #$ )( & 4.! &', 3&'##3 %;%* 4 ### &$ # 上海市卫计委科研基金!"#$%&' 2&$ '

2 复旦学报医学版年月 & 2 # 2' #"#554 ## - 3#$ "" 4 ;,4 ;, 4#$! ' 2## -9&;, $"$' "#'!$'4#$!!" -# # 2 4#$ 2" ; '!$''!$# '!$'6 ' "$#'! ' " 4#$# #!!#$ " $" ''$# $ '# - #$5 $!!#$ "" 2# " #-9 -( ;6#'!$';,''$# $ '# 2 # & $ #- # &$ #!#$ " #""#!$!)"!+ 6./-///10 人免疫缺陷病毒感染获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤 $' '' '' 2 ' -( &# '!$' 简称 *, 这组淋巴瘤是异质性的最常见的 *, 包括 ;6# 淋巴瘤 ;6#'!$';, 弥漫大 ; 细胞淋巴瘤 2" ;& '!$'(,;, 原发渗出性淋巴瘤!'2'!$'3%, 和浆母细胞淋巴瘤! '# '!$'3;, 其中 (,;, 占 );, 占 ) 其他类型为 ) 而在这 ) 中 3%, 和 3;, 分别占 ) 在过去的年随着高活性抗逆转录病毒疗法 $"$ # #& # #$!* 的应用 -9 阳性患者恶性肿瘤的发生率和种类已经改变发生率随着 * 的应用而降低特别是高度侵袭性的 ; 细胞淋巴瘤类型如免疫母细胞型的 (,;, 和原发性中枢神经系统淋巴瘤而 -9 相关 (,;, 及 ;, 的发病率并未明显减少 3%, 和 3;, 的发生率也未改变虽然 -9 感染患者的治疗有重大进步患者生存期延长但淋巴瘤依然是患者发病和死亡的主要原因目前 -9 相关淋巴瘤的发病机制仍不完全清楚特别是 -9&(,;, 与 -9&;, 的鉴别诊断无论从形态学还是免疫表型上都较困难需从不同研究角度互为印证补充我们收集了例 -( -9 相关 ;, 进行回顾性临床病理和免疫表型分析旨在为该病的准确诊断治疗方案选择及预后评估提供依据资料和方法一般资料收集复旦大学附属公共卫生临床中心病理科年月至年月间临床资料完整的 -9 -( 相关 ;, 例病例资料患者均在上海市或外地医院筛查 -9 阳性最后由上海市艾滋病监测中心确诊 -9 抗体阳性入院前均未进行放化疗方法组织学检查所有组织标本均经 ) 的中性甲醛固定常规脱水石蜡包埋 ' 厚连续切片 % 染色由位病理科医师参照年 / 造血和淋巴组织肿瘤病理学分类标准进行诊断免疫组化表型检测应用 %9 法对例 -9 -( 相关 ;, 组织标本进行 ( ( (( ( ( ( ( (;& ;&-", 3&%&: ( &'&(,:&3 等检测以上抗体及其试剂盒均购自基因科技上海有限公司根据不同抗体采用适当的抗原修复方法以 3; 代替一抗作为空白对照用已知阳性组织作阳性对照 ( ; 显色苏木精复染结果判断 ( (( ( ( ( ( 均以细胞膜出现棕黄色为阳性 ( (;&-" %, 3& &',:& 均以胞膜或胞质出现棕黄色为阳性 ;& ( &&(:3 均以胞核出现棕黄色为阳性 %;%* 原位杂交 %;%* 探针及其试剂盒均购自泰普生物科学中国有限公司实验步骤首先将组织蜡块切 ' 厚并黏附在 3% 处理后的载坡片上常规脱蜡和水化杂交预处理切片上滴加适量蛋白 : 工作液室温孵育蒸馏水洗涤杂交滴加适量杂交液并加盖玻片 7 恒温箱孵育 ' 后放入含 ) 湿盒中 7 下孵育过夜 73; 预温浸泡切片并移

王迪等例 -9 -( 相关 ;6# 淋巴瘤 ;, 临床病理和免疫表型分析去盖玻片 73; 洗涤 ( ; 显色苏木精对比染色中性树胶封片结果判定标准胞核棕褐色着色为阳性 - 检测方法 & 6 基因断裂重组检测试剂盒荧光原位杂交法双色红绿分离探针购自北京金菩嘉医疗科技有限公司标记位于 5 采用淋巴结反应性增生病例作为阴性对照以代替含探针的杂交液为空白对照实验步骤 '

3 王迪等例 -9 -( 相关 ;6# 淋巴瘤 ;, 临床病理和免疫表型分析去盖玻片 73; 洗涤 ( ; 显色苏木精对比染色中性树胶封片结果判定标准胞核棕褐色着色为阳性 - 检测方法 & 6 基因断裂重组检测试剂盒荧光原位杂交法双色红绿分离探针购自北京金菩嘉医疗科技有限公司标记位于 5 采用淋巴结反应性增生病例作为阴性对照以代替含探针的杂交液为空白对照实验步骤 ' 石蜡切片裱于经 3% 硅化的载玻片上常规脱蜡梯度乙醇处理各 ' 水化浸入预热至 7 的含 ',, 及 ) 胃蛋白酶溶液中 ' 蒸馏水洗涤 ' 后梯度乙醇处理 ' 脱水切片在 7 7 温箱中晾干切片干燥后在暗室中加, 探针至杂交区盖上专用杂交盖片橡胶泥封闭放入 # 杂交仪中设置程序 7 变性 ' 7 杂交 $ 杂交后在避光环境下除去盖玻片在 7 的 )03& 洗涤液中洗涤 ' 室温下 )03& 洗涤液中洗涤 ' 然后室温下浸入洗涤液中洗 ' 空气中干燥在杂交区加入,( 3- 衬染细胞核盖上洁净盖玻片荧光显微镜下观察切片结果判断在带有滤光片的荧光显微镜下激发光波长分别为 ' 和 ' & 6 基因断裂重组探针正常细胞个细胞核内显示个融合信号黄色 ) 的肿瘤细胞个细胞核内显示个融合信号黄色个红色和个绿色分离荧光信号判定为阳性随访电话随访例例失访随访时间为个月结果临床资料例 -9 -( 相关 ;, 中男性例女性例年龄岁中位年龄岁例临床均有乏力低热例出现持续性高热例无痛性颈部或腋部较快速度增长的肿块例有腹胀腋下肿块例颈部肿块例腹股沟肿块例腹部肿块例腹部肿块患者影像学显示腹膜后及腹主动脉周围淋巴结肿大不除外淋巴瘤或腹腔肿瘤转移血清学检查例为, 例为, 例为, 随访存活例死亡例失访例病理学检查大体观例淋巴结活检组织为 '' ' ''' 例腹部切除肿块肿物大小 '' '' ' ' 切面灰白色质中细腻如鱼肉状其中例体积较大的肿块有灶状坏死例见数枚结节粘连成团术中冰冻诊断例做术中冰冻诊断其中例腹部肿块诊断为淋巴造血系统肿瘤例颈部肿块大多数细胞挤压变形一小区域淋巴样细胞大小较一致核深染并浸润肌间及脂肪组织间倾向恶性肿瘤结果待酶标组织学形态例病理诊断为经典型 ;, 该型淋巴样细胞中等大小相对单一部分呈镶嵌样或铺路石样排列核圆形居中个核仁核分裂多见胞质嗜碱自发性高凋亡形成巨噬细胞吞噬肿瘤凋亡细胞的星空现象图例病理诊断为浆细胞样分化 ;, 瘤细胞中等大小核略偏位表现满天星现象少数细胞呈多形性图 ; 两种类型瘤细胞均呈弥漫浸润图 -7 ) 7 相关 #! 淋巴瘤镜下图 81// + -# " 7 7 )#! #! " 81// -9 -( # ;6#'!$' '! 2' '&#' 4#$ # 6!$ ' $4 ;3 ' 2## -9 -( # ;6#'!$' 0 #!'!$' 免疫表型例均显示 -"( ( ((;& 阳性 ( ( (% ;& (&(,:& 均阴性 : 增殖指数均 ) 例 &' 阳性, 3& 阳性例突变型! 阳性表达例图原位杂交结果例中有例 %;%* 阳性胞核显示棕褐色图

复旦学报医学版年月图 17 ) 7 相关 #! 淋巴瘤中 2 基因断裂重组 +7) 8-/// 图.7 ) 7 相关 #! 淋巴瘤免疫表型 7 2 81// +.7 "! " 7 7 )#! #! " 7 2 81// (!# ;;&!# (&!# (:& '#)!# + 12#! ## $!7 7 ) #!

# " 2 " 4 讨论发病机制 ;, 是一种高度侵袭性淋巴瘤常发生在淋巴结结外或表现为急性白血病形式 ;, 临床类型分为种地方型 ;, 散发性 ;, 免疫缺陷相关性 ;, 后者多发生在 -( 期的中青年常累及淋巴结和骨髓研究显示 -9 不直接侵犯 ; 细胞但 -( 患者发生 ;

4 复旦学报医学版年月图 17 ) 7 相关 #! 淋巴瘤中 2 基因断裂重组 +7) 8-/// 图.7 ) 7 相关 #! 淋巴瘤免疫表型 // +.7 "! " 7 7 )#! #! " // (!# ;;&!# (&!# (:& '#)!# + 12#! ## $!7 7 ) #!#! " +7) 8-/// $!# " 2 " 4 讨论发病机制 ;, 是一种高度侵袭性淋巴瘤常发生在淋巴结结外或表现为急性白血病形式 ;, 临床类型分为种地方型 ;, 散发性 ;, 免疫缺陷相关性 ;, 后者多发生在 -( 期的中青年常累及淋巴结和骨髓研究显示 -9 不直接侵犯 ; 细胞但 -( 患者发生 ; 细胞淋巴瘤的机会是未图 7 ) 7 相关 #! 淋巴瘤原位表达 7) 81// + 3"#7 7 )#! #! " 7) 81// +7) 检测结果例中有例示 & 6 基因断裂重组 #55 见明显的红绿荧光分离信号图例因无荧光信号或信号太弱无法判定结果病理诊断 -9 -( 相关 ;, 例为浆细胞样分化 ;, 随访结果电话随访例例分别在诊断后个月死亡其中例术后合并肺炎死亡例已分别存活个月例失访感染者的百倍之高其机制可能为 -9 导致 ( 细胞破坏免疫监视功能下降使得机会性感染 %;9 几率增高然而发生 -(-9 相关 ;, 中仅 )) 有 %;9 感染说明 %;9 感染不是 -9&;, 发生的必要条件而患者 ( 细胞计数平均值往往并不低, 血浆 -9 阳性至淋巴瘤的发生平均间期比其他淋巴瘤类型更短提示除免疫缺陷外可能还存在其他致瘤机制近年有研究认为 -9 患者中 ; 细胞恶性肿瘤发生率高可能是 -9 诱导 ; 细胞活化的结果未成熟过渡 ; 细胞成熟活化的 ; 细胞及浆细胞增加而静息记忆 ; 细胞减少成熟活化的 ; 表达 : 水平升高 *, 本质为免疫细胞恶变临床和生物学的多向性反映了其发生具有多种不同的发病途径其中 -9 感染后的免疫抑制持续的 ; 细胞抗原刺激释放细胞因子 6 和 *& 基因重排突变缺失 / 突变树突状细胞受损等综合性因素的刺激引起免疫球蛋白变量基因

5 王迪等例 -9 -( 相关 ;6# 淋巴瘤 ;, 临床病理和免疫表型分析 ''"" -19 重排最终使 -( 患者发生 *, 一项不争的事实是所有 ;, 病例都有 6 异位 #55 研究表明 & 6 在细胞周期调控中的作用比较复杂该基因的表达与细胞增殖高度相关 & 6 的过度表达能诱导细胞凋亡这可能与 ;, 有显著星空现象有关有人认为 & 6 基因与免疫球蛋白基因位点接近从而 & 6 原癌基因失去调控伴 %;9 感染的 ;, 可以激活 & 6 基因值得注意的是 6 基因异位并非完全是 ;, 所特有本组血清学检查例中有例 ( 绝对值为, 处于较高水平其中例发现 -9 阳性仅个月例 - 检测 & 6$ 基因易位其余例分析可能由于样本比较久远或与制蜡脱水条件不好蜡块中空固定过度和修复消化等导致信号不佳或与其他基因异常有关病理学形态和免疫表型该肿瘤来源于滤泡生发中心 ; 细胞在 -9 阳性的个体最先确定 -( 的标准常为诊断出 ;, 根据肿瘤的形态学表现年 / 造血与淋巴组织肿瘤分类描述了经典型 ;, 伴浆细胞样分化 ;, 不典型 ;,;, 样淋巴瘤的种组织亚型经典型 ;, 细胞单一中等大小铺路石样排列核圆染色质粗胞质强嗜碱性常伴脂质小泡肿瘤细胞具有高增殖和高凋亡的星空现象这是巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤细胞所致此型可占所有 -9 相关淋巴瘤的 )%;9 阳性见于 ) 的 -9&;, 病例浆细胞样分化的 ;, 细胞核偏位胞质嗜碱核多形性 %;9 见于 )) 的 -9&;, 病例非典型 ;,;, 样淋巴瘤这型核大小和形态上呈现出更明显的多形性可见多个明显的核仁并有大量的细胞凋亡和很高的核增殖指数几乎接近 )%;9 见于 ) ) 的 -9&;, 病例年 / 造血与淋巴组织肿瘤分类将此亚型归类到介于 ;, 和弥漫大 ; 细胞淋巴瘤 2" ; '!$' (,;, 之间即未能分类的 ; 细胞淋巴瘤中 -9&;, 免疫表型瘤细胞表达膜 -" ; 细胞相关抗原 (( ( 3& 生发中心标志的 ( 和 ;& 浆样细胞分化的可表达 ( :& 阳性指数高达 ) 以上 &'!, 3& * 可见部分病例表达但不表达 ;& ( ( ( ( (( 几乎所有病例分子病理 - 技术检测 & 6$ 基因易位此项检测可以作为 ;, 的诊断依据但不是唯一依据因为 & 6$ 基因易位还可见 (,;, 等类型有报道 ;, 少见的易位还有 # 5 或 #5-" & 或 & 6 -" %;%* 原位杂交约在 ) ) 中有表达本组病例肿瘤细胞例均显示 -"( (((;& 表达阳性 ( ( (%;& (,:&( 均阴性 : 增殖指数均 ) 例浆细胞样分化 ;, 的 : 增殖指数高达 ) 结果表明该瘤源于生发中心 ; 淋巴细胞肿瘤的恶性程度与增殖指数呈正相关鉴别诊断主要应与其他类型的高度恶性 ; 细胞淋巴瘤进行鉴别中间性灰区 ; 细胞淋巴瘤即前所述非典型 ;,;, 样淋巴瘤这类淋巴瘤少见形态介于 (,;, 与 ;, 之间免疫表型与 -9&;, 一致但 ;& 阳性遗传学 6 和 *3 基因都有重排有学者认为是暂时的类型不是独立的疾病临床上好发于成年人侵袭性强存活期通常年 (,;, 大多见于成人而非儿童病变组织中有可见相对单一形态的大细胞的弥漫性排列细胞形态多样可以类似中心母细胞免疫母细胞也可有间变性的多核瘤细胞肿瘤细胞除表达 ; 细胞抗原外常表达 (;& (% 增殖指数 :) 有的甚至 ) 而 & 6$ 常阴性 ; 淋巴母细胞性白血病淋巴瘤多为儿童常表现为白血病组织学为中等大小相对单一的淋巴母细胞核呈圆形或曲核核仁小而不明显核分裂像多见部分病例可出现星空现象免疫表型除瘤细胞表达 ; 细胞标记外部分表达 (;& 前体细胞 ( 和或 ( 阳性表达而 -9&;, 这两种标记则阴性可鉴别母细胞样套细胞淋巴瘤约占套细胞淋巴瘤的 ) 是一种少见的特殊淋巴瘤变型但在形态上却与普通套细胞淋巴瘤不同常失去套区样生长方式核体积增大多形性增加核分裂增多与 ;, 相比都具有极高的核增殖指数并可伴有星空现象但母细胞样套细胞淋巴瘤表达 ( 和 ( 预后 -9 感染者所患淋巴瘤的多数组织学亚型的完全缓解率约为 ) 但 (,;, 和 ;, 的

6 复旦学报医学版年月年生存率偏低这与免疫缺陷的程度有关在 -9 感染的早期 ( 细胞计数 '' *, 患者的年存活率约为 ) ( 细胞计数 '' 静脉内注射毒品临床分期在时预后较差年存活率仅为 ) 近期研究表明在充分的支持治疗下联合 * 对并发 -9 感染的患者采用与免疫功能正常患者相同的治疗方案可以取得近似的疗效 * 可改善预后使患者能更好地耐受全量化疗即使肿瘤已处于进展期大剂量化疗仍有效年龄岁的患者比年轻患者预后差本组失访例随访例随访者中例分别在确诊个月后死亡其中例术后未化疗合并肺炎死亡例采用化疗仅有例同时联合 * 治疗存活的例诊断后已分别存活个月其中例采用化疗 * 治疗例未化疗仅 * 治疗者女性患者岁已存活个月有研究报道 (,;, 突变患者的总体生存期短本组例死亡患者中有例表达突变型! 蛋白 -9& ;, 的预后指标还有待大量数据和大样本观察参考文献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陆静涛岑岭周民 3 异常在弥漫大 ; 细胞淋巴瘤中的预后价值中国实验血液学杂志收稿日期编辑王蔚

复旦学报 医学版 年 月 & 2 # 2' #"#554 ## - 3#$ "" 4 ;,4 ;, 4#$! ' 2## -9&;, $"$' "#'!$'4#$!!" -# # 2 4#$ 2" ; '!$''!$# '!$'6 ' "$#'! ' " 4#$# #!!#$ " $" ''$# $

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