中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No.2 119 论著 腹腔镜辅助括约肌间切除保肛术治疗超低位直肠癌的远期疗效 黄辉宏林志远庄潮平陈耿臻张智 摘要 目的分析腹腔镜辅助括约肌间切除保肛术 (ISR) 治疗超低位直肠癌的远期疗效, 以探讨该术式的可行性 方法选择 2009 年 1 月至 2011 年 12 月汕头大学医学院第二附属医院 38 例施行腹腔镜辅助 ISR 保肛手术的超低位直肠癌患者为腹腔镜组,32 例同期行开腹 ISR 超低位直肠癌保肛术患者为开腹组, 于术后 1 3 6 12 24 个月时对患者肛门括约肌功能进行评价, 随访比较两组患者的手术情况 长期生存及远期疗效 结果与开腹组比较, 腹腔镜组术中出血量较少, 住院时间更短 (U=4.992,t=4.608, 均 P<0.001) 随访 72(61~96) 个月, 腹腔镜组术后 16~33 个月有 6 例 ( 15.8%) 发生局部复发,3 例 ( 7.9%) 发生远处转移 ; 开腹组中 5 例 ( 15.6%) 发生局部复发,2 例 ( 6.3%) 发生远处转移, 两组局部复发率和远处转移率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.096 0.071,P=0.985 0.790), 术后病理提示淋巴结有转移的患者, 其远处转移发生率明显升高 (χ 2 =6.412, P=0.011) 腹腔镜组患者的 5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率分别为 84.2% 和 81.6%, 开腹组分别为 81.3% 和 78.1%, 两组 5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =4.167 1.776; P=0.794 0.768), 其中腹腔镜组 Ⅲ 期患者的 5 年无瘤生存率明显低于 Ⅰ 期 Ⅱ 期患者 (χ 2 =0.107 0.130; P=0.028 0.041) 两组患者随着病情恢复及康复训练的进行, 排便功能逐渐改善, 术后肛门功能比较, 差异无统计学意义 (P=0.413) 结论超低位直肠癌行腹腔镜 ISR 保肛手术技术上是可行的, 远期疗效满意, 是一种微创的 可供选择的保肛手术方法 关键词 直肠肿瘤 ; 括约肌切开术, 内窥镜 ; 治疗结果 ; 保肛 Long term efficacy of laparoscopic intersphincteric resection as sphincter preserving surgery for ultralow rectal cancer Huang Huihong, Lin Zhiyuan, Zhuang Chaoping, Chen Gengzhen, Zhang Zhi. Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital, Medical College of Shantou University, Shantou 515000, China Corresponding author: Zhuang Chaoping, Email: 654521509@qq.com Abstract Objective To evaluate the long term outcome and feasibility of laparoscopic intersphincteric resection (ISR) as a way of the sphincter preserving surgery to treat ultra-low rectal carcinoma. Methods From January 2009 to June 2011, thirty-eight patients with ultra-low rectal cancer (less than 5 cm from the anal verge) received laparoscopic ISR (laparoscopic group), while 32 patients with similar conditions received laparotomy (open group) in the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College. The function of anal sphincter was evaluated at 1, 3, 6, 12 and 24 months after operation. The operation condition, long-term survival and outcome were compared between the two groups. Results Compared with the open group, the laparoscopic group had less bleeding and shorter hospital stay (U=4.992, t=4.608, all P<0.001). After follow-up of 72 (61-96) months, there were 6 cases (15.8%) of local recurrence and 3 cases (7.9%) of distant metastasis in the laparoscopic group, 5 cases (15.6%) had local recurrence and 2 cases (6.3%) had distant metastasis in the open group. There were no significant differences in the local recurrence rate and distant metastasis rate between the two groups (χ 2 =0.096, 0.071; P=0.985, 0.790). The incidence of distant metastasis was significantly higher in patients with lymph DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.02.007 基金项目 : 汕头大学医学院临床提升计划项目 (201427) 作者单位 :515000 汕头大学医学院第二附属医院普外科通信作者 : 庄潮平,Email: 654521509@qq.com
120 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No.2 node metastasis (χ 2 =6.412, P=0.011). The rate of 5-year overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) in the laparoscopic group were 84.2% and 81.6%, and those of open group were 81.3% and 78.1%, respectively. There were no significant differences in 5-year OS and DFS between the two groups (χ 2 =4.167, 1.776; P=0.794, 0.768). The 5-year DFS of laparoscopic group with stage III patients was significantly lower than that with stage I and II patients (χ 2 =0.107, 0.130; P=0.028, 0.041). With the progress of recovery and rehabilitation, patients in both groups experienced similar improvement in defecation (P=0.413). Conclusion With a satisfactory long term outcome, ISR, as a means of the sphincter preserving surgery, is a feasible, minimal invasive and reasonable option for ultra-low rectal carcinoma. Key words Rectal neoplasms; Sphincterotomy, endoscopic; Treatment outcome; Anal preservation 直肠癌是临床中常见的一种恶性肿瘤, 近年来 其发病率呈增长趋势 对于肿瘤下缘距肛缘 <5 cm 的超低位直肠癌患者, 传统的手术是行腹会阴联合 切除术 (Miles 术 ) 近年来, 经肛门内外括约肌间 切除 ( intersphincteric resection, ISR) 保肛术逐渐得 到推广应用, 该术式在严格选择适应证的情况下能 根治性切除肿瘤和达到功能性保肛 目前国内外 关于 ISR 特别是腹腔镜辅助 ISR 术后长期疗效只 有零星的报道, 对于超低位直肠癌的保肛手术患者 术后肛门功能状况及远期疗效, 还有待于长期的随 访观察和大样本资料的进一步研究 本研究分析 2009 年 1 月至 2011 年 12 月汕头大学医学院第二 附属医院 38 例施行腹腔镜辅助 ISR 保肛手术的超 低位直肠癌患者, 并与 32 例同期行开腹 ISR 保肛 手术患者比较, 探讨腹腔镜辅助 ISR 保肛手术的远 期疗效 现报道如下 一 资料来源 资料与方法 入选标准 :(1) 肿瘤下缘距肛缘齿状线 <5 cm ; (2) 高 中分化腺癌, 术前直肠 MRI 检查确定肿瘤 局限直肠壁内 ;(3) 术前肛管测压确定肛门括约肌 功能正常 ;(4) 无远处转移 ;(5) 无严重全身性合并 症而影响手术和麻醉耐受力 ;(6) 患者强烈要求保 肛, 通过宣教, 患者对本手术的优缺点有充分的认 识, 签名同意手术 排除标准 : 肿瘤侵犯外括约肌 者和已有排便功能障碍者 组别 表 1 70 例超低位直肠癌保肛术患者资料 性别 ( 例 ) 分化程度 ( 例 ) TNM 分期 ( 例 ) 年龄 ( 岁 ) a 男女高中 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 肿瘤大小 (cm) a 肿块下缘距肛缘距离 (cm) a 腹腔镜组 38 21 17 37~79(51.2±9.53) 22 16 15 13 10 2.72±1.00 3.40±0.52 开腹组 32 18 14 33-78(49.7±8.79) 19 13 14 10 8 2.96±1.01 3.35±0.48 统计值 χ 2 =0.007 t=0.680 χ 2 =0.016 χ 2 =0.135 t=0.996 t=0.415 P 值 0.934 0.538 0.900 0.935 0.344 0.681 注 : a 以表示 选择 2009 年 1 月至 2011 年 12 月汕头大学医 学院第二附属医院 38 例施行腹腔镜辅助 ISR 保肛 手术的超低位直肠癌患者为腹腔镜组, 患者均行直 肠指检 肿瘤标志物 胸片 彩超和 CT 或 MRI 等检 查, 术前行结肠镜检及活检明确诊断及病理组织分 类 另选择 32 例同期行开腹 ISR 超低位直肠癌保 肛术患者为开腹组进行比较 两组一般资料比较 见表 1, 具有可比性 二 手术方法 所有手术都由同一组手术医师完成, 术前准备 同常规开腹手术, 术中严格遵循无瘤原则, 腹腔镜 组分腹部腹腔镜操作和肛门部操作两部分, 一般选 择在腹部操作完成后再进行肛门部, 按照文献 [1] 进 行具体手术操作 开腹组手术同样分腹部和肛门 部操作, 腹部操作 : 取下腹部正中切口, 采用全直 肠系膜切除术游离直肠及其系膜达盆底, 显露提肛 肌, 直达肛门外括约肌环上缘水平 ; 肛门部操作与 腹腔镜组肛门部操作类似 盆腔留置胶管引流 1 根自下腹部引出, 经肛门留置包绕凡士林纱布的肛 管引流 1 根 术后禁食 3~5 d, 胃肠减压, 静脉营养 支持, 肛管内支撑管术后 3~5 d 拔除 结肠肛管吻 合口愈合后嘱患者开始提肛训练 病理检查证实 浆膜面有侵犯 淋巴结有转移者术后行辅助化疗 6 个月 ( 氟尿嘧啶 + 甲酰四氢叶酸方案或奥沙利铂 + 氟尿嘧啶 + 甲酰四氢叶酸方案 ) 三 术后随访 术后 1~3 年随访以电告患者返院复查为主, 少
中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No.2 121 量上门随访为辅, 术后 3 年后以上门随访为主, 返院复查为辅, 随访至 2016 年 12 月或患者死亡截止 术后 6 个月内每个月复诊 1 次,6 个月后每 3 个月复诊 1 次, 术后 1~3 年每半年复诊 1 次, 术后 3 年后每年复诊 1 次 常规作肛门指诊 查肿瘤标志物 ( 如 CEA CA19-9) 胸部正位片及腹部 B 超, 对可疑局部复发或远处转移者, 加作结肠镜检查和 CT 或 MRI 检查 随访期间全部完成 肛门失禁 Wexner 评分表, 以患者返院复查或上门随访时当场完成后立即回收, 统计平均排便次数 排便紧迫感 使用抗腹泻药和大便失禁率, 了解局部复发 远处转移情况 根据调查表的结果, 分别于术后 1 3 6 12 24 个月时按大便失禁评分 (Williams 标准 ) [2] 对患者肛门括约肌功能进行评价 :A 级, 无失禁, 肛门功能良好 ; B 级, 气体失禁 ;C 级 : 偶尔少量污染衣裤 ;D 级 : 经常大量污染衣裤 ;E 级 : 完全失禁 其中 A B C 级为功能良好,D E 级为功能不良 四 统计学处理采用 SPSS 19.0 软件进行数据分析 年龄 住院时间等计量资料以表示, 采用独立样本 t 检验 ; 出血量 手术时间 切除淋巴结数以中位数 ( 范围 ) 表示, 采用 Mann-Whitney U 检验法 ; 临床分期 术后排便次数 大便失禁评分等计数资料采用 Wilcoxon 秩和检验, 其余计数资料分别采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法 ; 生存分析使用非参数检验 P<0.05 为差异有统计学意义 结果一 手术情况 70 例患者保肛手术均顺利完成, 无手术死亡 两组患者手术时间 术后进食时间 显微镜远切端长度 切除淋巴结数 pt 分期 术后化疗比较, 差异无统计学意义 与开腹组比较, 腹腔镜组术中出血量较少, 住院时间更短 ( 均 P<0.01)( 表 2) 二 局部复发和转移情况两组 70 例患者均得到有效随访, 随访时间 61~96 个月, 中位随访 72 个月 随访期间, 腹腔镜组有 6 例 ( 15.8%) 发生局部复发, 复发时间主要发生在术后 16~33 个月 复发部位分别为吻合口处 (3 例 ) 骨盆 ( 1 例 ) 局部淋巴结(2 例 ), 其中 4 例予改行 Miles 手术, 现有 3 例存活, 其中 1 例病死, 另 2 例局部复发患者只予放化疗, 已死亡 ;3 例 ( 7.9%) 发生远处转移, 其中 1 例合并局部复发, 目前已死亡 开腹组中 5 例 ( 15.6%) 发生局部复发,2 例 (6.3%) 发生远处转移, 两组局部复发率和远处转移率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.096,P=0.985 ; χ 2 =0.071,P=0.790) 结合患者临床病理资料进一步分析显示, 局部复发与肿瘤直径 TMN 分期 病理分化程度 淋巴结情况或远切端长度无明显关系 ; 而对于远处转移, 术后病理提示淋巴结有转移的患者, 其远处转移发生率明显升高 ( 表 3 4) 三 长期生存情况随访显示, 腹腔镜组患者的 1 年累积生存率为 100.0%,3 年累积生存率为 92.1%,5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率分别为 84.2% 和 81.6% 其中 TNM Ⅰ 期 Ⅱ 期及 Ⅲ 期的 5 年生存率分别 93.3% 84.6% 和 70.0%, 差异无统计学意义 ;5 年无瘤生存率分别为 93.3% 84.6% 和 60.0%,Ⅲ 期患者的 5 年无瘤生存率明显低于 Ⅰ 期 Ⅱ 期患者 (χ 2 =0.107 0.130;P=0.028 0.041)( 图 1~2) 开腹组 1 年累积生存率为 100.0%,3 年累积生存率为 87.5%,5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率分别为 81.3% 和 78.1% 两组 5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =4.167 1.776;P=0.794 0.768)( 图 3 4) 四 术后肛门功能 Wilcoxon 秩和检验结果显示, 两组患者术后肛门功能比较, 差异无统计学意义 (P=0.413), 随着 表 2 两组行腹腔镜辅助括约肌间切除的超低位直肠癌患者围手术期资料比较 组别 术中出血量 (ml) 手术时间 (min) 术后住院时间 (d) 进食时间 (d) 切除淋巴结数 ( 个 ) 显微镜下远切端长度 (cm) pt 分期 ( 例 ) 术后是否化疗 ( 例 ) pt1 pt2 pt3 是否 腹腔镜组 38 58(20~150) 228(195~350) 10.8±2.8 4.0±1.0 14(10~21) 1.35±0.46 7 19 12 21 17 开腹组 32 105(50~250) 219(185~325) 14.8±4.4 4.3±1.4 12(9~18) 1.28±0.43 6 16 10 18 14 统计值 U=4.992 U=0.198 t=4.608 t=1.043 U=0.880 t=0.747 χ 2 =0.002 χ 2 =0.007 P 值 <0.001 a 0.265 <0.001 a 0.062 0.628 0.545 0.999 0.934 注 : a P<0.05
122 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No.2 表 3 38 例腹腔镜组超低位直肠癌患者术后复发和转移情况 [ 例 (%)] 项目 局部复发 (%) χ 2 值 P 值 远处转移 (%) χ 2 值 P 值 TNM 分期 1.591 0.451 3.302 0.192 Ⅰ 15 1(6.7) 0(0) Ⅱ 13 3(23.1) 1(7.7) Ⅲ 10 2(20.0) 2(20.0) pt 分期 4.486 0.106 7.057 0.029 pt1 7 0(0) 0(0) pt2 19 2(10.5) 0(0) pt3 12 4(33.3) 3(25.0) 分化程度 1.763 0.184 2.480 0.115 高 22 2(9.1) 0(0) 中 16 4(25.0) 3(18.8) 淋巴结转移 0.194 0.660 6.412 0.011 阴性 29 5(17.2) 0(0) 阳性 9 1(11.1) 3(33.3) 肿瘤直径 (cm) 3.167 0.075 0.362 0.547 <3 19 1(5.3) 1(5.3) 3 19 5(26.3) 2(10.5) 远切端长度 (cm) 0.077 0.782 0.494 0.482 项目 <2 33 5(15.2) 3(9.1) 2 5 1(20.0) 0(0) 表 4 32 例开腹组超低位直肠癌患者术后复发和转移情况 [ 例 (%)] 局部复发 (%) 统计值 P 值 远处转移 (%) 统计值 P 值 TNM 分期 1.443 0.486 6.400 0.041 Ⅰ 14 1(7.1) 0(0) Ⅱ 10 2(20.0) 0(0) Ⅲ 8 2(25.0) 2(25.0) pt 分期 1.375 0.503 4.693 0.096 pt1 6 0(0) 0(0) pt2 16 3(18.8) 0(0) pt3 10 2(20.0) 2(20.0) 分化程度 0.112 0.737 1.882 0.170 高 15 2(13.3) 0(0) 中 17 3(17.6) 2(11.8) 淋巴结转移 0.012 0.912 7.619 0.006 阴性 25 4(16.0) 0(0) 阳性 7 1(14.3) 2(28.6) 肿瘤直径 (cm) 1.280 0.258 0.142 0.706 <3 20 2(10.0) 1(5.0) 3 12 3(25.0) 1(8.3) 远切端长度 (cm) 0.012 0.912 0.987 0.320 <2 25 4(16.0) 1(4.0) 2 7 1(14.3) 1(14.3) 图 1 腹腔镜组不同 TNM 分期患者的 5 年累积生存率比较 Ⅰ 期 Ⅱ 期及 Ⅲ 期分别 93.3% 84.6% 和 70.0%, 差异均无统计学意义图 2 腹腔镜组不同分期患者的 5 年无瘤生存率比较 Ⅰ 期 Ⅱ 期及 Ⅲ 期分别 93.3% 84.6% 和 60.0%,Ⅰ 期和 Ⅱ 期差异无统计学意义 (P=0.414),Ⅰ 期和 Ⅲ 期差异有统计学意义 (P=0.028),Ⅱ 期和 Ⅲ 期差异有统计学意义 (P=0.041) 图 3 腹腔镜组和开腹组 5 年累积生存率比较腹腔镜组为 84.2%, 开腹组为 81.3%(P=0.794) 图 4 腹腔镜组和开腹组 5 年无瘤生存率比较, 腹腔镜组为 81.6%, 开腹组为 78.1%(P=0.768)
中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No.2 123 病情恢复及康复训练的进行, 排便功能逐渐改善 ( 表 5) 表 5 两组超低位直肠癌术后大便失禁评分情况 (Williams 标准 ) 组别时间点 A 级 B 级 C 级 D 级 E 级 腹腔镜组 (38 例 ) 1 个月时 8 14 9 7 0 3 个月时 11 14 8 5 0 6 个月时 13 13 8 4 0 12 个月时 16 11 7 4 0 24 个月时 16 11 7 4 0 开腹组 (32 例 ) 1 个月时 6 12 8 5 1 注 : 采用 Wilcoxon 秩和检验 3 个月时 8 12 7 5 0 6 个月时 11 11 6 4 0 12 个月时 14 10 5 3 0 24 个月时 15 9 5 3 0 讨 论 直肠癌的发病率呈逐年上升趋势, 严重威胁人 们的身体健康和生命 低位直肠癌保肛术中肿瘤 远端肠管切除大于 2 cm, 可以基本避免术后肠吻合 口复发 但是, 对于超低位直肠癌其癌灶下缘距齿 状线低于 2 cm 或距肛缘仅 4~5 cm 的患者, 由于无 法获得癌灶远端 2 cm 的肠管切除距离, 临床上一 般选择 Miles 手术行腹部永久性结肠造口, 降低了 患者的生活质量 近年来, 直肠癌 ISR 保肛术应用 于治疗癌灶下缘距齿状线低于 2 cm 或距肛缘小于 5 cm 的患者的报道逐渐增多 [3-6] ISR 保肛术可以 达到良好的根治性, 并保留较好的肛门功能, 使部 分早期超低位直肠癌患者避免腹壁永久性造瘘, 提 高生活质量 国内外学者认为只要选择合适病例, ISR 保肛术是一种可供选择术式, 且肛门功能和远 期疗效满意 [7-10] 对于男性骨盆狭小或肥胖者, 腹部 操作比较困难, 而腹腔镜 ISR 能提供直视下准确的 操作, 使直肠的游离, 特别是全直肠系膜的完整切 除更精确, 更容易充分游离直肠达肛提肌平面 腹 腔镜 ISR 会给患者带来较开腹 ISR 更好的临床效 果, 但是, 业界对于腹腔镜直肠癌手术能否达到根 [11] 治肿瘤的要求一直存在争议 Lacy 等对 111 例 腹腔镜结直肠癌根治术与 108 例开腹手术进行前 瞻性随机研究, 结果显示,Ⅲ 期肿瘤的患者术后无 论是无瘤生存期, 还是 5 年生存率, 腹腔镜组均优 于传统开腹手术组 ; 而 Ⅰ 期与 Ⅱ 期患者两组术后没 [12] 有差异 杨阳等对 81 例低位直肠癌患者进行腹 腔镜全直肠系膜切除术并与 60 例传统开腹手术者 进行对比分析, 结果表明, 腹腔镜低位直肠癌根治 术符合肿瘤根治原则, 可以取得与开腹手术相似的 疗效, 并不影响患者的生存率 美国结直肠外科医 师协会于 2004 年发表了认可声明, 认为对于有经 验的外科医师, 腹腔镜结直肠癌根治术可以取得与 开放手术相同的疗效 [13] 国内外报道开腹 ISR 的局 部复发率为 0~22.7% [14] [15],Tsukamoto 等的同类研 究显示,ISR 对于 Ⅰ Ⅱ 期患者能取得更好的临床 效果 ( 5 年无瘤率 84.7% 74.7%), 但对于 Ⅲ Ⅳ 期 患者,ISR 组局部复发率明显高于对照组 (13.2% 3.8%) 本研究中入组病例以 Ⅰ Ⅱ 期为主, 包含少 量 Ⅲ 期患者, 没有 Ⅳ 期患者, 腹腔镜手术均先处理 系膜根部血管 清扫淋巴结, 再用超声刀锐性分离 系膜与肠管, 这种操作方法完全符合肿瘤根治与无 瘤技术的原则 通过 61~96 个月的随访, 腹腔镜组 的局部复发率 远处转移率 5 年总生存率分别为 15.8% 7.9% 84.2%, 开腹组分别为 15.6% 6.3% 81.3%, 两组患者术后 5 年累积生存率相似, 局部复 发率和远处转移率差异无统计学意义, 说明腹腔镜 ISR 在肿瘤根治上能达到与开腹手术相同的疗效, 但术中出血量较少, 住院时间更短 ( 均 P<0.01), 从 而说明腹腔镜下 ISR 比开腹 ISR 更有优势 除了肿瘤根治效果, 肛门功能恢复状况也是我 们关注的另一要点 ISR 技术在直视下将内括约 肌 肿瘤与外括约肌分离, 避免了括约肌环受损, 但 内括约肌和部分直肠黏膜切除后直肠最大耐受容 积以及顺应性改变, 术后不可避免地会影响排便功 能 [16], 虽然通过代偿机制能维持近似正常的排便功 能, 但代偿有一个过程 腹腔镜组 38 例无一例出 现肛管狭窄或吻合口瘘, 长期动态随访发现, 随着 病情恢复及康复训练的进行, 患者排便功能逐渐改 善 本术式不足之处是术后早期控便功能较差, 排 [17] 便次数较多, 肛周易出现粪渍性湿疹 徐昶等对 91 例行 ISR 的患者随访研究显示, 这种术后的大 便失禁情况程度呈可逆性变化, 多数于术后 1 年后 逐渐恢复 经肛 ISR 治疗超低位直肠癌在国内开展不多, 开展腹腔镜 TME 联合经肛 ISR 的更少 该术式具 有根治 保肛 微创和经济的特点, 其优势是明显 的, 但也存在一些问题, 如术后早期肛门失禁的情 况不容忽视, 肿瘤直径大于 3 cm 是否适合该术式, 有待大样本 随机对照的前瞻性临床研究来进一步 观察 总之, 选择合适病例行超低位直肠癌腹腔镜 ISR 保肛手术技术上是可行的, 可以达到良好的根
124 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No.2 治性, 并保留较好的肛门功能, 远期疗效满意 只要严格掌握适应证, 腹腔镜 ISR 是一种微创 可行的保肛手术方法 参考文献 [1] 庄潮平, 蔡高阳, 李廷汉, 等. 低位直肠癌括约肌间切除超低位吻合的疗效评估 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2009, 12(4): 364-367. [2] Williams NS, Patel J, George BD, et al. Development of an electrically stimulated neoanal sphincter[j]. Lancet, 1991, 338(8776): 1166-1169. [3] Rullier E, Zerbib F, Laurent C, et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer[j]. Dis Colon Rectum, 1999, 42(9): 1168-1175. [4] Chamlou R, Parc Y, Simon T, et al. Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[j]. Ann Surg, 2007, 246(6): 916-921; discussion 921-922. [5] Yamada K, Ogata S, Saiki Y, et al. Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[j]. Dis Colon Rectum, 2009, 52(6): 1065-1071. [6] Köhler A, Athanasiadis S, Ommer A, et al. Long-term results of low anterior resection with intersphincteric anastomosis in carcinoma of the lower one-third of the rectum: analysis of 31 patients[j]. Dis Colon Rectum, 2000, 43(6): 843-850. [7] Schiessel R, Novi G, Holzer B, et al. Technique and long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[j]. Dis Colon Rectum, 2005, 48(10): 1858-1865; discussion 1865-1867. [8] Akasu T, Takawa M, Yamamoto S, et al. Incidence and patterns of recurrence after intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[j]. J Am Coll Surg, 2007, 205(5): 642-647. [9] 王振军, 梁小波, 杨新庆, 等. 经肛门内外括约肌间切除直肠的直肠癌根治术疗效评价 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2006, 9(2): 111-113. [10] 姜金波, 戴勇, 刘涛, 等. 超低位直肠癌内括约肌切除的根治效果及肛门功能评估 [J]. 中华普通外科杂志, 2006, 21(4): 304-305. [11]Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomised trial[j]. Lancet, 2002, 359(9325): 2224-2229. [12] 杨阳, 魏东, 赵艇, 等. 腹腔镜与开腹内外括约肌间切除术治疗低位直肠癌的长期疗效比较 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2016, 17(5): 373-378. [13] 郑民华, 毛志海. 腹腔镜手术在胃肠外科的应用现状 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2005, 8(5): 389-391. [14]Akasu T, Takawa M, Yamamoto S, et al. Incidence and patterns of recurrence after intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[j]. J Am Coll Surg, 2007, 205(5): 642-647. [15]Tsukamoto S, Kanemitsu Y, Shida D, et al. Comparison of the clinical results of abdominoperanal intersphincteric resection and abdominoperineal resection for lower rectal cancer[j]. Int J Colorectal Dis, 2017, 32(5): 683-689. [16] 郭志刚, 周仕海, 陈宏, 等. 腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门控便机制变化的研究 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2018, 12(3): 200-203. [17] 徐昶, 宋华羽, 左志贵, 等. 根治性经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的远期疗效观察 [J]. 浙江医学, 2015, 37(2): 87-90, 97. ( 收稿日期 :2018-09-13) ( 本文编辑 : 姚亚楠 ) 黄辉宏, 林志远, 庄潮平, 等. 腹腔镜辅助括约肌间切除保肛术治疗超低位直肠癌的远期疗效 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2019, 13(2): 119-124.