4342 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No.24 治术 448 例, 直肠癌 Dixon 手术 413 例,Miles 手术 1

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1 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No 腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术近远期疗效的单中心对比研究专题论著李太原张海涛刘东宁端木尽忠胡家平唐城摘要目的比较腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术的近远期临床疗效方法回顾性分析 2007 年 1 月至 2012 年 12 月在本院行结直肠癌根治性手术的例患者的临床和随访资料结果 2007 年 1 月至 12 月, 开腹手术组手术时间和术后并发症优于腹腔镜组 (P<0.05); 腹腔镜组失血量和切口长度优于开腹手术组 (P<0.05) 2008 年 1 月至 2012 年 12 月, 腹腔镜组失血量排气时间和切口长度优于开腹手术组 (P<0.05) 两组清扫淋巴结数目转移淋巴结数目和术后 5 年生存率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 结论腹腔镜结直肠癌根治术具有较好的安全性及可行性, 可在有一定腹腔镜手术基础的医院开展关键词结直肠肿瘤 ; 腹腔镜 ; 治疗结果 ; 对比研究 Single centre controlled study on short and long term effects of laparoscopic vs. open radical rectectomy and colectomy for colorectal cancer Li Taiyuan, Zhang Haitao, Liu Dongning, Duanmu Jinzhong, Hu Jiaping, Tang Cheng. Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang , China Corresponding author: Li Taiyuan, jylitaiyuan@sina.com Abstract Objective To study the short and long effects of laparoscopic vs. open radical rectectomy and colectomy for colorectal cancer. Methods The data of cases with colorectal cancer after curative resection from January 2007 to December 2012 were analyzed retrospectively. Results From January 2007 to December 2007, operation time and postoperative complications were better in open surgery group than in laparoscopic surgery group (P<0.05). Blood loss and incision length were better in laparoscopic surgery group than in open surgery group (P<0.05); From January 2008 to December 2012, blood loss, recovery of bowel function and incision length were better in laparoscopic surgery group than in open surgery group (P<0.05). The number of removed lymph nodes, number of metastatic lymph nodes and 5-year survival rate after surgery, there were still no difference between the two groups (P>0.05). Conclusion Laparoscopic radical resection of colorectal cancer is safety and feasibility, and it can be carried out in hospital with certain laparoscopic basis. Key words Colorectal neoplasms; Laparoscopes; Treatment outcome; Comparative studies 结直肠癌的发病率排位男性居第 4 位, 女性居第 3 位, 其发病率和死亡率仍呈上升趋势 [1] 腹腔镜结直肠癌根治术经过 10 余年的发展已渐趋完善, 在有腹腔镜基础的大中型医疗中心已广泛开展国外现已开展了多项前瞻性多中心随机对照试验的临床研究, 并取得了初步成果 [2-3] 关于腹腔镜结直肠癌根治术的近远期疗效和卫生经济学评估的结论是令人振奋的, 为此技术的进一步发展和推广奠 DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 南昌大学第一附属医院普外科通讯作者 : 李太原, jylitaiyuan@sina.com 定了坚实的基础本研究回顾性分析了 2007 年 1 月至 2012 年 12 月于南昌大学第一附属医院胃肠外科行腹腔镜结直肠癌根治术例患者及同期行开腹结直肠癌根治术例患者的临床资料, 进行对照研究, 进一步探讨应用腹腔镜技术行结直肠癌根治术的可行性, 现报道如下资料与方法一一般资料 2007 年 1 月至 2012 年 12 月南昌大学第一附属医院胃肠外科行腹腔镜结直肠癌根治术患者例, 其中男 582 例, 女 423 例 ; 行腹腔镜结肠癌根

2 4342 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No.24 治术 448 例, 直肠癌 Dixon 手术 413 例,Miles 手术 144 例 ;TNM 分期 :Ⅰ 期 125 例,Ⅱ 期 498 例, Ⅲ 期 382 例同期行开腹结直肠癌根治术患者例, 其中男 754 例, 女 578 例 ; 行开腹结肠癌根治术 703 例, 直肠癌 Dixon 手术 475 例,Miles 手术 154 例 ;TNM 分期 :Ⅰ 期 267 例,Ⅱ 期 732 例,Ⅲ 期 333 例纳入标准 : 术前行电子结肠镜检查, 病理证实为腺癌, 单发肿瘤, 肿瘤直径 8 cm, 无重大胃肠道手术史, 无完全性肠梗阻排除标准 : 术后病理 TNM 分期 :Ⅳ 期, 姑息性切除, 结直肠癌复发行二次手术, 合并急性肠梗阻或消化道大出血行急诊手术,5 年内有恶性肿瘤病史对所有患者进行肿瘤最大径肿瘤大体类型肿瘤分化程度 TNM 分期和 ASA 评分 ;(2) 术后近期疗效相关指标 : 手术时间失血量排气时间住院时间切口长度清扫淋巴结数目和转移性淋巴结数目 ;(3) 术后并发症 ;(4)5 年生存率三统计学分析应用 SPSS 16.0 软件进行统计分析计量资料采用均数 ± 标准差 ( x s ) 表示, 比较采用 t 检验, 计数资料比较采用 χ 2 检验采用 Kaplan-Meier 法计算生存率, 绘制生存曲线 Log-rank 法检验各组生存率差异的显著性 P<0.05 为差异有统计学意义随访, 随访率为 82.6% 术后前 2 年每 3 个月随访 1 次,2~5 年每 6 个月随访 1 次随访截止时间为结果 2012 年 12 月, 中位随访时间 39.2 个月二观察指标分两个时间段 (2007 年和 2008 至 2012 年 ) 对术后近期疗效和术后并发症进行统计分析 (1) 患者基本数据 : 性别年龄体重指数 (body mass index,bmi) 血型术前合并症( 高血压心脏病糖尿病肝 / 肾功能不全慢性支气管肺气肿等 ) 围手术期输血量术前白蛋白水平术前血红蛋白水平术前 CEA 水平肿瘤部位肿瘤切除方式一一般临床资料比较腹腔镜手术组和开腹手术组在性别年龄 BMI 血型术前合并症( 高血压心脏病糖尿病肝 / 肾功能不全慢性支气管肺气肿等 ) 围手术期输血量术前白蛋白水平术前血红蛋白水平术前 CEA 水平肿瘤部位肿瘤切除方式肿瘤最大径肿瘤大体类型肿瘤分化程度 TNM 分期和 ASA 评分的差异均无统计学意义 (P>0.05), 两组患者具有可比性 ( 表 1) 表 1 两组患者一般资料比较性别 ( 例 ) 年龄 ( 例 ) BMI(kg/m 2, x s ) 血型 ( 例 ) 男女 <60 岁 60 岁 A B AB O 腹腔镜手术组 ± 开腹手术组 ± P 值术前合并症 ( 例 ) 输血 ( 例 ) 术前白蛋白术前血红蛋白术前 CEA 水平 ( 例 ) 无有无有 (g/l, x s ) (g/l, x s ) 正常上升腹腔镜手术组 ± ± 开腹手术组 ± ± P 值肿瘤部位 ( 例 ) 肿瘤切除方式 ( 例 ) 肿瘤最大径 (cm, x s ) 结肠直肠结肠癌根治术 Dxion 术 Miles 术腹腔镜手术组 ± 2.36 开腹手术组 ± 2.10 P 值肿瘤大体类型 ( 例 ) 肿瘤分化程度 ( 例 ) 隆起型溃疡型浸润型高分化中分化低 / 未分化腹腔镜手术组开腹手术组 P 值

3 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No 表年两组患者近期疗效比较 ( x s ) 组别例数手术时间 (min) 失血量 (ml) 排气时间住院时间切口长度 (cm) 清扫淋巴结数目转移性淋巴结数目腹腔镜手术组 ± ± ± ± ± ± ±0.4 开腹手术组 ± ± ± ± ± ± ±0.3 P 值表至 2012 年两组患者近期疗效比较 ( x s ) 组别例数手术时间 (min) 失血量 (ml) 排气时间住院时间切口长度 (cm) 清扫淋巴结数目转移性淋巴结数目腹腔镜手术组 ± ± ± ± ± ± ±0.5 开腹手术组 ± ± ± ± ± ± ±0.3 P 值表年两组术后并发症比较 ( 例 ) 组别例数吻合口瘘切口呼吸道泌尿道输尿管损伤粘连性肠梗阻深静脉血栓形成切口种植转移围手术期死亡腹腔镜手术组开腹手术组表至 2012 年两组术后并发症比较 ( 例 ) 组别例数吻合口瘘切口呼吸道泌尿道输尿管损伤粘连性肠梗阻深静脉血栓形成切口种植转移围手术期死亡腹腔镜手术组开腹手术组二近期疗效比较 2007 年 1 月至 12 月, 腹腔镜组手术时间长于开腹手术组 [(224±56)min vs.(166±47)min], 失血量 [(129.5±22.5)ml vs.(217.5±12.5)ml] 和切口长度 [(5.1±0.2)cm vs.(13.1±0.5)cm] 短于开腹手术组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 两组排气时间 [(4.2±0.3)d vs.(3.9±0.5)d] 住院时间 [(9.2±0.4)d vs.(8.7±0.6)d] 清扫淋巴结数目 [(11.3±0.7) 个 vs.(12.1±0.4) 个 ] 和转移性淋巴结数目 [(3.4±0.4) 个 vs.(3.9±0.3) 个 ] 差异无统计学意义 (P>0.05)( 表 2) 2008 年 1 月至 2012 年 12 月, 腹腔镜组失血量 [(75.5±15.5)ml vs.(104.5±24.8)ml] 排气时间 [(2.8±0.4)d vs.(3.7±0.6)d] 和切口长度 [(5.5±0.3)cm vs.(12.9±0.4)cm] 均短于开腹手术组, 差异具有统计学意义 (P<0.05); 两组手术时间 [(181±41)min vs.(170±57)min] 排气时间 [(2.8±0.4)d vs.(3.7±0.6)d] 住院时间 [(8.2±0.3)d vs.(8.4±0.7)d] 清扫淋巴结数目 [(13.3±0.6) 个 vs.(11.4±0.5) 个 ] 和转移性淋巴结数目 [(3.9±0.5) 个 vs.(3.5±0.3) 个 ] 差异无统计学意义 (P>0.05)( 表 3) 三术后并发症比较 2007 年 1 月至 12 月, 腹腔镜组术后并发症发生率为 15.7%(14 例 ), 开腹手术组术后并发症发生率为 9.5%(37 例 ), 两组差异具有统计学意义 (P=0.03)( 表 4) 2008 年 1 月至 2012 年 12 月, 腹腔镜组术后并发症发生率为 11.2%(103 例 ), 开腹手术组术后并发症发生率为 13.1%(124 例 ), 两组差异无统计学意义 (P=0.325)( 表 5) 四术后生存情况腹腔镜组术后 5 年生存率为 67.34%, 开腹手术组 5 年生存率为 61.66%, 两组差异无统计学意义 (P=0.31) 讨结直肠癌是常见的消化道肿瘤, 手术切除是结 [4] 直肠癌治疗的主要手段 1991 年,Jacobs 等开展第一例腹腔镜直肠切除术由于其创伤小恢复快, 住院时间短等优点, 腹腔镜手术治疗结直肠良性疾病已经得到公认 [5] 但对于恶性肿瘤, 由于解剖较复杂, 手术难度较高, 发展相对较慢近年来腹腔镜技术的不断提高和相关手术器械的发明推动了论

4 4344 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No.24 腹腔镜结直肠手术的发展, 腹腔镜结直肠手术的安全性和可行性得到了逐步证实 [6-8] 但是腹腔镜手术和开腹手术一样, 都需要通过学习和反复实践方能达到熟练掌握, 腹腔镜手术经过一定例数的操作实践, 手术效果明显改善, 手术并发症减少, 进而达到一个较为稳定的状态 [9-10] 因此, 本研究分两个时间段 (2007 年和 2008 至 2012 年 ) 对术后近期疗效和术后并发症进行统计分析腹腔镜结直肠癌根治术的近期疗效优于开腹 [11-14] [11] 手术已得到多个研究证实 Barcelona 研究结果显示 : 结肠癌腹腔镜组失血量明显少于开腹组, 肠蠕动恢复时间开始进食时间住院时间明显缩短, 术后并发症发生率明显降低在 COST 研 [12] 究中, 腹腔镜组的围手术期恢复情况优于或不差于开腹组, 腹腔镜组的住院时间短术后镇痛药用量少, 两组术中并发症率术后并发症率总并发症率围手术期死亡率均无明显差异欧洲 COLOR [13] 试验比较了 627 例结肠癌腹腔镜手术病例和 621 例开腹手术病例, 结果显示两组术后并发症发生率 (21% vs. 20%) 无统计学意义, 腹腔镜组术后排气时间和进食流质时间均早于开腹组, 术后住院时间较短 (8.2 d vs. 9.3 d) 近年来 LAPKONⅡ [14] ALCCaS [15] 研究亦得到相似的结果本研究统计发现, 在 2007 年期间, 开腹手术组在手术时间和术后并发症上要优于腹腔镜组 ; 在 2008 年至 2012 年期间, 腹腔镜组在失血量切口长度和排气时间上要优于开腹手术组首先证实了外科医生对腹腔镜结直肠癌手术的熟练掌握需要一个学习曲线在学习曲线过程中, 腹腔镜组在手术时间和术后并发症等指标上要劣于开腹手术组顺利度过学习曲线后, 腹腔镜结直肠癌手术的优势开始显现, 腹腔镜组在失血量切口长度和排气时间上要优于开腹手术组降低复发转移率, 死亡率和提高生存率是恶性肿瘤治疗的根本目的国内外有大量的临床研究关注腹腔镜结直肠癌根治术与结直肠癌患者预后的关系欧美国家在 20 世纪末开展了一系列的腹腔镜与开腹结直肠癌手术的大宗病例随机对照研究新近英国 CLASICC 研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效随机对照研究结果的发表, 再次证实腹腔镜组的总体生存率无瘤生存率及局部复发率方面与开放手术差异无统计学意义 [16] COST [12] 最近公布了基于腹腔镜与开腹手术肿瘤根治性及长期生存比较的前瞻性多中心随机临床试验结果, 无瘤生存 5 年的患者开腹组为 68.4%, 腹腔镜组为 69.2%,5 年存活率开腹组为 74.6%, 腹腔镜组为 76.4%, 两组差异无统计学意义因而,COST 认为, 腹腔镜结肠癌根治术在无瘤生存和远期生存方面并不比开腹手术差本研究统计发现, 腹腔镜组患者在预后上略优于开腹手术组, 但无统计学差异以上研究结果表明, 腹腔镜结直肠癌手术可以取得和常规开腹结直肠癌手术类似的长期治疗效果 ; 甚至有些研究数据提示, 腹腔镜结直肠癌手术患者的长期生存率相对还要高些综上所述, 腹腔镜结直肠癌根治术具有较好的安全性及可行性, 可以取得和常规开腹结直肠癌手术类似的长期治疗效果, 但需有一个已经跨越学习曲线的医护团队作为保障参考文献 [1] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009[J]. CA Cancer J Clin, 2009, 59(4): [2] Braga M, Frasson M, Vignali A, et al. Laparoscopic vs. open colectomy in cancer patients: long term complications, quality of life, and survival[j]. Dis Colon Rectum, 2005, 48(12): [3] Reza MM, Blasco JA, An dradas E, et al. Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer[j]. Br J Surg, 2006, 93(8): [4] Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[j]. Surg Laparosc Endosc, 1991, 1(3): [5] Lezoche E, Feliciotti F, Paganini AM, et al. Laparoscopic colonic resection[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2001, 11(6): [6] Fujii S, Ota M, Ichikawa Y, et al. Comparison of short, long-term surgical outcomes and mid-term health-related quality of life after laparoscopic and open resection for colorectal cancer: a case-matched control study[j]. Int J Colorectal Dis, 2010, 25(11): [7] 胡登华, 傅仲学, 李尚坤. 腹腔镜结直肠癌手术的安全性与近期疗效评估 Meta 分析 [J]. 重庆医学, 2009, 38(14): [8] Coratti F, Coratti A, Malatesti R, et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal cancer: meta-analysis of the chief trials[j]. G Chir, 2009, 30(8/9): [9] 池畔, 林惠铭. 腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2004, 7(5): [10] 李国新, 闰鸿涛, 余江, 等. 腹腔镜直肠癌切除术的学习曲线 [J]. 南方医科大学学报, 2006, 26(4): [11] Lacy AM, Garc a-valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomized trial[j]. Lancet, 2002, 359(9325): [12] Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial[j]. Ann Surg, 2007, 246(7): [13] Colon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group

5 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2014 年 12 月第 8 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2014,Vol.8,No (COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomized trial[j]. Lancet Oncol, 2005, 6(7): [14] Neudecker J, Klein F, Bittner R, et al. Short-term outcomes from a prospective randomized trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer[j]. Br J Surg, 2009, 96(12): [15] Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial[j]. Ann Surg, 2008, 248(5): [16] Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscop ic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J]. J Clin Oncol, 2007, 25(21): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 马超 ) 李太原, 张海涛, 刘东宁, 等. 腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术近远期疗效的单中心对比研究 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2014, 8(24):

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of