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曰案杜
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第 26 卷第 4 期 2017 年 4 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.04.010 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2017.04.010 Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(4):463-467.

1 第 26 卷第 4 期 2017 年 4 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(4): Chinese Journal of General Surgery Vol.26 No.4 Apr 专题研究高龄患者腹腔镜辅助结直肠癌切除术的临床疗效韩越俊, 王建平, 王庆华, 杜金林 ( 浙江省金华市中心医院结直肠肛门外科, 浙江金华 ) 摘要目的 : 探讨高龄患者 ( 70 岁 ) 行腹腔镜辅助结直肠癌切除术的安全性和有效性方法 : 根据纳入与排除标准, 前瞻性纳入 2012 年 1 月 2015 年 1 月收治的高龄结直肠癌患者 120 例, 将患者随机分为腹腔镜组和开腹手术组, 每组 60 例, 分别行腹腔镜辅助结直肠癌切除术和开腹结直肠癌切除术比较两组患者的相关临床指标结果 : 与开腹组比较, 腹腔镜组手术时间 ( min vs min,p=0.458) 与淋巴结清扫数目 (18.12 枚 vs 枚,P=0.218) 无统计学差异, 但术中出血量明显减少 ( ml vs ml, P=0.000) 术后排气时间明显缩短(38.27 h vs h,p=0.000) 住院时间明显缩短(16.58 d vs d,p=0.000) 两组患者肠瘘皮下感染吻合口瘘肠梗阻尿路感染和肺部感染发生率差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05) 两组患者术后 24 个月时复发率 (35.0% vs. 41.7%,P=0.453) 与病死率 (13.3% vs. 18.3%,P=0.453) 差异均无统计学意义结论 : 高龄患者行腹腔镜辅助结直肠癌切除术安全有效, 值得进一步推广关键词结直肠肿瘤 ; 腹腔镜 ; 老年人中图分类号 :R735.3 Clinical efficacy of laparoscopic-assisted resection of colorectal cancer in elderly patients HAN Yuejun, WANG Jianping, WANG Qinghua, DU Jinlin (Department of Colorectal and Anorectal Surgery, Jinhua Central Hospital, Jinhua, Zhejiang , China) Abstract Objective: To investigate the safety and effectiveness of laparoscopic-assisted resection of colorectal cancer in elderly patients ( 70 years of age). Methods: According to the inclusion and exclusion criteria, 120 elderly patients with colorectal cancer admitted between January 2012 and January 2015 were prospectively enrolled, and randomly designated to laparoscopic group and laparotomy group with 60 cases in each group, undergoing laparoscopic-assisted or open resection of colorectal cancer, respectively. The main clinical variables between the two groups of patients were compared. Results: In laparoscopic group compared with laparotomy group, the operative time ( min vs min, P=0.458) and number of resected lymph nodes (18.12 vs , P=0.218) showed no significant difference, 基金项目 : 浙江省金华市科学技术局社会发展类重点基金资助项目 ( ) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 韩越俊, 浙江省金华市中心医院住院医师, 主要从事普通外科方面的研究通信作者 : 韩越俊, france @126.com 463

2 464 第 26 卷 Key words but the intraoperative blood loss ( ml vs ml, P=0.000), time to first postoperative flatus (38.27 h vs h, P=0.000) and length of hospital stay (16.58 d vs d, P=0.000) were all significantly reduced. No statistical difference was noted in incidence of postoperative complications that included intestinal fistula, subcutaneous infection, anastomotic fistula, intestinal obstruction, urinary tract infection and lung infection (all P>0.05). The recurrence rate (35.0% vs. 41.7%, P=0.453) and mortality rate (13.3% vs. 18.3%, P=0.453) at postoperative 24 months had no statistical difference between the two groups. Conclusion: Performance of laparoscopic-assisted resection of colorectal cancer in elderly patients is safe and effective, and it is recommended to be used. Colorectal Neoplasms; Laparoscopes; Aged CLC number: R735.3 随着人口的老龄化和饮食结构的变化等, 高龄直肠癌患者在全世界范围内发病率和发病人数呈逐年增高趋势,70 岁以上的高龄患者占了结直肠癌患者的 30% 以上 [1-3] 结直肠癌传统的治疗方法为开腹结直肠癌切除术 [4], 而自 19 世纪 90 年来以来, 腹腔镜手术被广泛应用于结直肠癌患者的治疗, 在中青年患者中的研究显示与开腹手术相比, 腹腔镜辅助结直肠癌切除术显著降低了患者术后伤口疼痛时间, 减少了患者住院时间, 并最终改善了患者术后生活质量 [5-6] 且随着医疗技术的发展, 目前使用腹腔镜手术治疗结直肠癌患者的技术已逐渐发展成熟 [7] 然而, 高龄结直肠癌患者与中青年患者临床预后和治疗方法存在明显不同, 由于高龄患者心肺功能相对较差, 术中气腹等对患者影响较大由于高龄结直肠癌患者术后并发症高术后恢复慢和对手术耐受性差等特点, 同一治疗方法在中年和高龄患者中的治疗可 [8] 出现不同结果,2011 年 Roscio 等研究显示与中年患者相比, 腹腔镜下结直肠癌手术的高龄患者术后并发症显著增加可惜的是, 关于腹腔镜手术在高龄患者中临床应用的研究尚缺乏, 因此比较腹腔镜辅助和开腹结直肠癌切除术在高龄患者的安全性和有效性, 具有一定的临床意义 1 资料与方法 1.1 一般资料前瞻性收集 2012 年 1 月至 2015 年 1 月我院收治的高龄结直肠癌患者, 纳入标准 :⑴ 结直肠癌 ;⑵ 年龄 70 岁 ;⑶ 病理诊断为结直肠癌 ; ⑷ TNM 分期为 II 或 III 期 (NCCN 标准 );⑸ 肿瘤距肛缘 10 cm 以上 ;⑹ 同意参与本研究排除标准 :⑴ 脏器功能不全 ;⑵ 凝血功能障碍 ;⑶ 治疗期间转院或放弃治疗 ;⑷ 随访期间失访 ;⑸ 术前检查示远处转移 ;⑹ 既往腹部手术史 ;⑺ 5 年内其他肿瘤病史 2012 年 1 月 2015 年 1 月期间, 我院共收集结肠癌患者 321 例, 其中符合纳入标准的患者 165 例, 但是 1 例患者合并慢性肾功能不全,2 例合并中重度慢性阻塞性肺疾病,2 例合并心功能不全,2 例合并凝血功能障碍,4 例治疗期间放弃治疗,1 例术前检查示肝转移,1 例 3 年前胃癌病史,32 例既往腹部手术史, 因此最终共纳入结直肠癌患者 120 例将患者按照随机数字表原则分为腹腔镜组 (n=60) 和开腹组 (n=60) 腹腔镜术组患者男 43 例, 女 17 例 ; 年龄范围为 70~85 岁, 平均年龄为 (76.84±4.64) 岁 ;32 例 TNM 分期为 II 期, 28 例临床分期为 III 期 ; 结肠癌 35 例, 直肠癌 25 例 ; 肿瘤大小 5 cm 的 25 例,<5 cm 的 35 例 ; 组织分化程度为高分化的 34 例, 中分化 18 例, 低分化的 8 例开腹组患者男 40 例, 女 20 例 ; 年龄范围为 70~86 岁, 平均年龄为 (76.42±4.73) 岁 ;34 例 TNM 分期为 II 期,26 例临床分期为 III 期 ; 结肠癌 33 例, 直肠癌 27 例 ; 肿瘤大小 5 cm 的 23 例, <5 cm 的 37 例 ; 组织分化程度为高分化的 31 例, 中分化 22 例, 低分化的 7 例两组患者的性别年龄临床 TNM 分期肿瘤大小肿瘤部位和分化程度等差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05) 具有可比性所有患者均知情同意并签署知情同意书, 本研究通过我院伦理委员会批准

3 第 4 期韩越俊, 等 : 高龄患者腹腔镜辅助结直肠癌切除术的临床疗效治疗方法腹腔镜组 : 患者入院后完善术前相关检验检查, 如无手术禁忌证, 进行腹腔镜辅助结直肠癌切除术, 术后给予留置导尿管胃肠减压抗感染抑酸抑酶镇痛等对症支持治疗, 待患者情况稳定后 8 周内给予 FOLFOX6 化疗开腹组 : 采用开腹结直肠癌切除术, 其余同腹腔镜手术组 1.3 数据收集主要观察指标为手术时间淋巴结清扫数目术中出血量术后排气时间住院时间肠瘘皮下感染吻合口瘘肠梗阻尿路感染肺部感染和 24 个月时复发率及病死率, 总随访时间为 24 个月 1.4 统计学处理采用 SPSS 22.0 完成统计分析,P<0.05 为差异有统计学意义经检测, 手术时间淋巴结清扫数目术中出血量术后排气时间住院时间等均符合正态分布, 使用 t 检验进行统计分析并以均值 ± 标准差 (x ± s ) 表示 ; 肠瘘皮下感染吻合口瘘肠梗阻尿路感染肺部感染和病死率等分类资料使用 χ 2 检验进行统计分析并以百分率 (%) 表示 2 结果 2.1 两组患者手术情况比较腹腔镜组与开腹组患者手术时间 [(118.23± 18.90)min vs.(120.85±19.57)min,p=0.458] 和淋巴结清扫数目 [(18.12±3.50) 枚 vs. (17.37±3.11) 枚,P=0.218] 均无统计学意义, 但腹腔镜组患者术中出血量明显低于开腹手术组 [(307.28±60.36)mL vs.(354.80±53.97)ml, P=0.000]( 表 1) 表 1 两组患者手术情况比较 (n=60,x±s) Table 1 Comparison of the surgical variables between the two groups of patients (n=60, x±s) 组别淋巴结清扫数术中出血量手术时间 (min) ( 枚 ) (ml) 腹腔镜组 ± ± ±60.36 开腹组 ± ± ±53.97 t P 两组患者肠道功能恢复情况与开腹手术组比较, 腹腔镜手术组患者术后排气时间明显缩短 [(38.27±9.50)h vs. (47.02±9.57)h,P=0.000]( 图 1) Figure1 术后排气时间 (h) 腹腔镜手术组 P=0.000 开腹手术组图 1 两组患者术后排气时间比较 Comparison of time to first postoperative flatus of the two groups of patients 2.3 两组患者术后并发症比较腹腔镜手术组患者肠瘘皮下感染吻合口瘘肠梗阻尿路感染和肺部感染发生率分别为 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.7% 和 1.7%, 与对照组的 1.7% 5.0% 0.0% 1.7% 8.3% 和 5.0% 等相比差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05)( 表 2) 表 2 两组患者术后并发症比较 [n=60,n(%)] Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n=60, n (%)] 类别肠瘘皮下感染吻合口瘘肠梗阻尿路感染肺部感染腹腔镜手术组 0(0.0) 0(0.00) 0(0.0) 0(0.0) 1(1.7) 1(1.7) 开腹手术组 1(1.7) 3(5.0) 0(0.0) 1(1.7) 5(8.3) 3(5.0) χ P

4 466 第 26 卷 2.4 两组患者住院时间临床预后比较与开腹组比较, 腹腔镜手术组患者住院时间明显缩短 [(16.58±3.06)d vs.(20.07±3.14)d, P=0.000]; 两组患者术后 24 个月时复发率 (35.0% vs. 41.7%,P=0.453) 和病死率 (13.3% vs. 18.3%, P=0.453) 差异均无统计学意义 ( 表 3) 表 3 两组患者住院时间与临床预后比较 (n=60) Table 3 Comparison of length of hospital stay and clinical outcomes between the two groups of patients (n=60) 组别住院时间复发率 24 个月病死率 (d,x±s) (%) (%) 腹腔镜手术组 16.58± 开腹手术组 20.07± t/χ P 讨论住院时间 (8 d vs. 10 d,p<0.05) 该研究结果支持本研究, 但本研究未观察到两组患者病例数是否存在差异, 这可能是本研究病例数相对较少造成 [12] 的, 这是本研究的一个不足之处 2014 年 Fujii 等研究纳入了 100 例 75 岁以上的高龄结直肠癌患者, 结果同样显示腹腔镜下结直肠癌手术显著降低了 [13] 患者手术时间术后并发症而 2015 年 Hinoi 等研究了腹腔镜下结直肠癌切除术对 80 岁以上高龄患者的影响, 结果同样显示腹腔镜下直肠癌切除 [14] 术显著降低了患者术后并发症 Moon 等研究同样显示腹腔镜下结直肠癌切除术虽然无助于降低患者术后复发率和病死率, 但是降低了患者术后并发症, 最近 2 年取得类似结果的研究尚有很多 [15-20] 综上所述, 腹腔镜辅助下结直肠癌切除术在高龄患者中是安全有效的, 值得进一步推广参考文献随着微创技术的发展, 腹腔镜被广泛使用于 [9] 临床治疗结直肠癌 Wang 等研究纳入了 68 例结直肠癌患者, 其中腹腔镜辅助下结直肠癌切除术患者 73 例, 开腹手术结直肠癌切除术 48 例, 结果显示腹腔镜下结直肠癌切除术显著降低了患者手术时间住院时间 ( 均 P<0.05), 但两组患者术后并发症和远期预后等差异无统计学意义 ( P>0.05) [9] [10] 2015 年 Kim 等研究纳入了 280 例 IV 期结直肠癌患者, 同样显示腹腔镜下结直肠癌切除术较开腹手术是安全有效的然而上述研究均未针对高龄患者进行深一步的研究, 由于高龄患者心肺功能较差等原因, 可导致结果不同为探讨腹腔镜下结直肠癌切除术对高龄患者的影响, 笔者设计了本研究并纳入了 120 例高龄结直肠癌患者结果显示腹腔镜下直肠癌切除术对高龄患者而言是安全的, 并未增加患者手术时间和术后并发症 ; 腹腔镜下直肠癌切除术对高龄患者而言是有效的, 表现为与开腹手术组相比, 腹腔镜手术组患者术中出血量显著减少术后排气时间显著缩短住院时间显著缩短 2015 年 Moug [11] 等为探讨腹腔镜手术在高龄患者中的安全性和有效性, 进行了一项 Meta 分析该研究仅纳入年龄 70 岁的高龄结直肠癌患者, 结果显示腹腔镜下结直肠癌切除术显著降低了患者术后并发症 (36.7% vs. 50.6%,P<0.05) 显著降低了患者 [1] Aran V, Victorino AP, Thuler LC, et al. Colorectal Cancer: Epidemiology, Disease Mechanisms and Interventions to Reduce Onset and Mortality[J]. Clin Colorectal Cancer, 2016 Sep;15(3): doi: /j.clcc [2] Bouvier AM, Launoy G. Epidemiology of colorectal cancer[j]. Rev Prat, 2015, 65(6): [3] Dolatkhah R, Somi MH, Bonyadi MJ, et al. Colorectal cancer in iran: molecular epidemiology and screening strategies[j]. J Cancer Epidemiol, 2015, 2015: doi: /2015/ [4] Kim IY, Kim BR, Kim YW. Impact of Prior Abdominal Surgery on Rates of Conversion to Open Surgery and Short-Term Outcomes after Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer[J]. PLoS One, 2015, 10(7):e doi: /journal.pone [5] Yasui M, Ikeda M, Miyake M, et al. Comparison of bleeding risks related to venous thromboembolism prophylaxis in laparoscopic vs open colorectal cancer surgery: a multicenter study in Japanese patients[j]. Am J Surg, 2015, pii: S (15) doi: /j.amjsurg [6] Zhou MW, Gu XD, Xiang JB, et al. Clinical safety and outcomes of laparoscopic surgery versus open surgery for palliative resection of primary tumors in patients with stage IV colorectal cancer: a metaanalysis[j]. Surg Endosc, 2016, 30(5): doi: / s [7] 田可耘, 康茵, 邓龙姣, 等. 不同麻醉深度对老年肠癌手术患者应激反应的影响 [J]. 南方医科大学学报, 2014, 34(5): doi: /j.issn Tian KY, Kang Y, Deng LJ, et al. Effects of different anesthesia

5 第 4 期韩越俊, 等 : 高龄患者腹腔镜辅助结直肠癌切除术的临床疗效 467 depth on stress response in elderly patients undergoing elective laparoscopic surgery for colorectal cancer[j]. Journal of Southern Medical University, 2014, 34(5): doi: / j.issn [8] Roscio F, Bertoglio C, De Luca A, et al. Outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer in elderly patients[j]. JSLS, 2011, 15(3): doi: / X [9] Wang JH, Kung YH, King TM, et al. Comparison of laparoscopic versus open surgery in a three-stage operation for obstructive leftsided colorectal cancer[j]. J Chin Med Assoc, 2015, 78(10): doi: /j.jcma [10] Kim JW, Park JW, Park SC, et al. Clinical outcomes of laparoscopic versus open surgery for primary tumor resection in patients with stage IV colorectal cancer with unresectable metastasis[j]. Surg Today, 2015, 45(6): doi: /s x. [11] Moug SJ, McCarthy K, Coode-Bate J, et al. Laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer in the older person: A systematic review[j]. Ann Med Surg (Lond), 2015, 4(3): doi: / j.amsu [12] Fujii S, Ishibe A, Ota M, et al. Short-term results of a randomized study between laparoscopic and open surgery in elderly colorectal cancer patients[j]. Surg Endosc, 2014, 28(2): [13] Hinoi T, Kawaguchi Y, Hattori M, et al. Laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer in elderly patients: a multicenter matched case-control study[j]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(6): doi: /s x. [14] Moon SY, Kim S, Lee SY, et al. Laparoscopic surgery for patients with colorectal cancer produces better short-term outcomes with similar survival outcomes in elderly patients compared to open surgery[j]. Cancer Med, 2016, 5(6): doi: / cam [15] Shigeta K, Baba H, Yamafuji K, et al. Effects of laparoscopic surgery on the patterns of death in elderly colorectal cancer patients: competing risk analysis compared with open surgery[j]. Surg Today, 2016, 46(4): doi: /s x. [16] Niitsu H, Hinoi T, Kawaguchi Y, et al. Laparoscopic surgery for colorectal cancer is safe and has survival outcomes similar to those of open surgery in elderly patients with a poor performance status: subanalysis of a large multicenter case-control study in Japan[J]. J Gastroenterol, 2016, 51(1): doi: /s y. [17] Tei M, Wakasugi M, Kishi K, et al. Incidence and risk factors of postoperative delirium in elderly patients who underwent laparoscopic surgery for colorectal cancer[j]. Int J Colorectal Dis, 2016, 31(1): doi: /s [18] Tokuhara K, Nakatani K, Ueyama Y, et al. Short- and long-term outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer in the elderly: A prospective cohort study[j]. Int J Surg, 2016, 27: doi: /j.ijsu [19] 王隽婕, 韩承新, 郑皓, 等. 腹腔镜和开腹结直肠癌手术对机体免疫功能影响的 Meta 分析 [J]., 2014, 23(2): doi: /j.issn Wang JX, Han CX, Zheng H, et al. Laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer: Meta-analysis for comparing the influence on immune function[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(2): doi: / j.issn [20] 鲁信军, 李俊杰, 李霄. 腹腔镜直肠癌前切除术技术难度影响因素分析 [J]. 解放军医药杂志, 2013, 25(8): doi: / j.issn X Lu XJ, Li JJ, Li X. Influence factors in operative difficulty of laparoscopic anterior resection for rectal cancer[j]. Med & Pharm J Chin PLA, 2013, 25(8): doi: /j.issn X ( 本文编辑姜晖 ) 本文引用格式 : 韩越俊, 王建平, 王庆华, 等. 高龄患者腹腔镜辅助结直肠癌切除术的临床疗效 [J]., 2017, 26(4): doi: /j.issn Cite this article as: Han YJ, Wang JP, Wang QH, et al. Clinical efficacy of laparoscopic-assisted resection of colorectal cancer in elderly patients[j]. Chin J Gen Surg, 2017, 26(4): doi: / j.issn

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of