遵循指南合理处方 规范用药全程管理 307 医院乳腺肿瘤科江泽飞
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 常委 副秘书长中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会副主任委员中国乳腺癌诊疗指南 (cnccn) 执笔人 St.Gallen 国际乳腺癌专家共识主席团成员军事医学科学院 307 医院乳腺肿瘤科主任 江泽飞 主任医师博士生导师 门诊时间 : 每周一上午 周二下午北京市丰台区东大街 8 号 307 医院 100071 Fax:010 51128333 E-mail: jiangzf@hotmail.com
中国乳腺癌临床诊疗指南 (cnccn) 中国抗癌协会 Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会复发转移乳腺癌化疗专家共识 中国乳腺癌骨转移和骨相关事件专家共识 2010 2011 St.Gallen 乳腺癌专家共识
Breast cancer 2014 Molecular diagnostics 分子诊断 Targeted therapies 靶向治疗 Chemotherapy 化疗 Hormonal therapy 内分泌治疗 Radiotherapy 放射治疗 Surgery 外科手术
不同阶段不同类型不同策略 新辅助 辅助治疗解救治疗 HR + Target HR : TAM / AIs 手 术 化疗内分泌 TNeg 化疗 复发转移 治疗 HER2+ Target Her-2 : Herceptin
新辅助 辅助治疗 解救治疗 HR + Target HR : TAM / AIs 手 术 化疗 内分泌治疗 复 发 TNeg 转移 化 疗 HER2+ Target Her-2
选好方案 算好剂量
复发转移乳腺癌化疗基本原则 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 一 复发转移乳腺癌的化疗适应症 全身疾病的复发转移乳癌患者, 如果激素受体 (ER 和 / 或 PR) 阳性 疾病发展缓慢 无内脏转移或无症状的内脏转移, 首选内分泌治疗 激素受体阴性 有症状的内脏转移 或激素受体阳性但对内分泌治疗治疗无效的患者, 应考虑化疗 江泽飞徐兵河邵志敏等, 中华医学杂志,2011
复发转移乳腺癌化疗基本原则 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 四 合理选择单药化疗和联合化疗 1 疾病进展快 肿瘤负荷大 一般情况好 年轻患者可以选择联合化疗 2 疾病进展缓慢 肿瘤负荷小 一般情况差 老年患者则应该考虑单药化疗 江泽飞徐兵河邵志敏等, 中华医学杂志,2011
乳腺癌诊治规范 (2011 年版 ) 药物治疗 ( 化疗 内分泌治疗 靶向治疗 )
XD( 卡培他滨 + 多西紫杉醇 ) 药物 NCCN 推荐剂量临床试验常用剂量途径时间及程序 卡培他滨 950mg/m2 1250mg/m2 PO bid D1-14;q21d 多西他赛 75mg/m2 75mg/m2 IV D1;q21d 临床应用举例 ( 体表面积 1.6m2 为例 ) 卡培他滨 2000 mg PO bid D1-14;q21d 多西他赛 120mg D1; q21d
GT ( 吉西他滨 + 紫杉醇 ) 药物 NCCN 推荐剂量临床试验常用剂量途径时间及程序 吉西他滨 1000-1250mg/m2 1250mg/m2 IV D1 8;q21d 紫杉醇 175mg/m2 175mg/m2 IV D1;q21d 临床应用举例 ( 体表面积 1.6 为例 ) 紫杉醇 270mg D1 8; q21d 吉西他滨 1600mg(1000mg/m2) D1; q21d
GP ( 吉西他滨 + 顺铂 ) 药物剂量途径时间及程序 吉西他滨 1000mg/m2 IV D1 8;q21d 顺铂 75-100 mg/m2 IV D1-3;q21d
NP ( 长春瑞滨 + 顺铂 ) 药物 ( 分 3 天 ) 剂量 d 1-3 途径时间及程序 长春瑞滨 25mg/(m2 d) IV D1 8;q21d 顺铂 75-100 mg/m2 IV D1-3;q21d
Her-2 阴性蒽环和紫杉治疗失败的晚期乳腺癌 2005.4-2013.5 (186 例 ) GP 方案 (n=76): 吉西他滨 1000mg/ m2 d1,8 顺铂 75mg/ m2分 d1-3 NP 方案 (n=110): 长春瑞滨 25mg/ m2 d1,8 顺铂 75mg/ m2分 d1-3 观察指标 客观有效率 (ORR) 无进展生存期 (PFS) 2014/5/21 15
客观缓解率 2014/5/21 16
n PFS( 月 ) 中位 (95%CI) P GP 组 76 5(3.8-6.2) 0.797 NP 组 110 6(5.0-6.9) 2014/5/21 17
复发转移乳腺癌化疗基本原则 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 六 维持治疗 复发转移乳腺癌治愈很难, 需要采取 细水长流 延年益寿 的策略, 选择最佳的一线治疗, 可以是内分泌治疗 化疗联合分子靶向或联合治疗, 有效患者可以考虑合理的维持治疗 江泽飞徐兵河邵志敏等, 中华医学杂志,2011
维持化疗的不同模式 一线治疗 X+Y 维持治疗 X 或 Y 或 X+Y 连续性维持治疗 X+Y Z 转换性维持治疗 X, Y,Z 示意细胞毒药物
维持治疗需求和策略 获得有效和维持疗效是医患共同目标 治疗到疾病进展是单纯的研究用语 难以治愈就好好维持 想法简单做法也不要太复杂
中国乳腺癌治疗现状调研 CSCO 多中心前瞻性维持治疗 临床研究中期数据发布 2012.09.21 CSCO
原发灶 / 转移灶分子标志物转化 原发灶转移灶 (%) ER 和 ( 或 )PR 阳性 ER 和 PR 均阴性 ER 和 ( 或 )PR 阳性 354(89.62) 41(10.38) ER 和 PR 均阴性 24(15.38) 132(84.62) HER_2 阴性 HER_2 阳性 HER_2 阴性 361(88.92) 42(10.34) HER_2 阳性 20(19.80) 81(80.20) 提示 : 原发灶 HER2 阴性患者更需要复发灶再次检测 HER2 状态
含卡倍他滨联合方案疗效对比 PFS (XT vs XN) XT-X 组较 XN-X 组 PFS 明显延长,HR:2.08 (1.570-2.760)
PFS 紫杉类辅助化疗史 ( XT vs XN ) 既往紫杉类辅助化疗史 MBC 患者, XT-X 组较 XN-X 组 PFS 明显延长 HR:1.810 (1.150-2.840)
乳腺癌进入分类治疗时代
联合不同细胞毒药物 Trastuzumab has significant activity in combination with multiple chemotherapeutic agents High but somewhat variable responses rates Variable patient populations Variable HER2 testing
曲妥株单抗治疗疾病进展后
新辅助 辅助治疗解救治疗 HR + Target HR : TAM / AIs 手 术 化疗 TNeg 化疗 内分泌治疗 复发转移 HER2+ Target Her-2 : Herceptin
St.Gallen Factor 决定术后化疗的主要因素 % of votes* Yes No Grade 3 tumor 分级 95 2 High Ki67 增值 69 15 Low HR status 激素受体 (ER / PR ) 68 32 Positive HER2 status 96 4 Triple negative status ( infiltrating ductal carcinoma) 三阴性 98 2 Any positive node 50 50 > 3 positive nodes 88 9 Lymphovascular invasion (LVI) 40 49
乳腺癌诊治规范 (2011 年版 ) 药物治疗 ( 化疗 内分泌治疗 靶向治疗 ) 对患者基本情况 肿瘤特点 治疗手段综合分析 基本情况 : 年龄 月经状况 血常规 重要器官功能 其它疾病等 肿瘤特点 : 病理类型 分化程度 淋巴结状态 HER-2 及激素受体状况 脉管瘤栓等 治疗手段 : 化疗 内分泌治疗 靶向药物治疗等 若化疗受益有可能大于风险, 可进行术后辅助化疗
乳腺癌辅助化疗的标准已经建立 CMF Milan = AC = B-15 FEC50 ICCG CEF MA.5 FAC GEICAM TC US9735 AC-P C9344 B-28 FEC100 FASG05 TAC AC-T BCIRG001 E1199 BCIRG 005 BCIRG 005 B-30 AC-Pw E1199 AC2w- P2w C9741 FEC-T PACS01 EC-T WSG FEC-Pw G9906
AC 方案 ( 多柔比星 + 环磷酰胺 ) 药物剂量途径时间及程序 多柔比星或表柔比星 60 mg/m2 100mg/m2 IV D1;q21d 4 环磷酰胺 600 mg/m2 IV D1;q21d 4
TC 方案 ( 多西他赛 + 环磷酰胺 ) 药物剂量途径时间及程序 多西他赛 75 mg/m2 IV D1;q21d 4 环磷酰胺 600 mg/m2 IV D1;q21d 4
AC T 方案 ( 多柔比星 + 环磷酰胺序贯多西他赛 ) 药物剂量途径时间及程序 多柔比星 60 mg/m2 IV D1;q21d 4 环磷酰胺 600 mg/m2 IV D1;q21d 4 序贯多西他赛 80-100 mg/m2 IV D1;q21d 4
TAC 方案 ( 多西他赛 + 多柔比星 + 环磷酰胺 ) 药物剂量途径时间及程序 多西他赛 75 mg/m2 IV D1;q21d 6 多柔比星 50 mg/m2 IV D1;q21d 6 环磷酰胺 500 mg/m2 IV D1;q21d 6 ( 所有周期均用 G-CSF 支持 ) 临床应用举例 ( 体表面积 1.6 为例 ) 多西他赛 120mg IV D1; q21d 6 多柔比星 80mg IV D1; q21d 6 环磷酰胺 800mg IV D1; q21d 6
新辅助 辅助治疗 解救治疗 HR + Target HR : TAM / AIs 化疗 手 TNeg 化疗 手术 内分泌治疗 复发转移 HER2+ Target Her-2 : Herceptin
新辅助治疗若干热点问题思考和讨论 谁更需要新辅助? T N Her-2 TN! 追求 PCR? 看穿 PCR? 与辅助治疗等效, 干嘛还新辅助? 如何提高 PCR? Her-2 阳性? TN? 如何预测 PCR? 如何规范新辅助治疗??
可考虑新辅助化疗的患者 年龄 < 60 岁 肿瘤 > 3.0 cm 腋淋巴结转移 ER PR 阴性 HER-2 阳性 保乳意愿
Neo-Adjuvant Systemic Therapy Chemotherapy After pcr to neoadjuvant chemotherapy, subsequent adjuvant chemotherapy: Should be given? Yes No A After failure to achieve pcr with neoadjuvant chemotherapy, subsequent adjuvant chemotherapy: Should be given? Yes No A
HIGH MODERATE LOW MINIMAL 高度致吐风险 >90% 中度致吐风险 30-90% 轻度致吐风险 10-30% 轻微致吐风险 <10% 蒽环类 + 环磷酰胺 (AC/EC) 环磷酰胺 > 1500 mg/m 2 蒽环类 环磷酰胺 1500 mg/m 2 异环磷酰胺 紫杉醇多西他赛白蛋白结合型紫杉醇 西妥昔单抗赫赛汀 ( 曲妥珠单抗 ) 贝伐单抗 顺铂 < 50 mg/m 2 顺铂 50 mg/m 2 卡铂 吉西他滨 吉非替尼 奥沙利铂 > 75 mg/m 2 伊立替康 5-Fu 多柔比星脂质体培美曲塞 VP-16 索拉非尼希罗达 ( 卡培他滨 ) NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Antiemesis(2014.V1)
化疗引起的恶心呕吐 (CINV,Chemotherapy-induced nausea and vomiting) 是化疗过程中最常见也是对患者影响最大的不良反应之一 据统计, 如果没有止吐治疗, 70%-80% 接受化疗的患者会出现 CINV 1 CINV 类型 2 预期性呕吐 急性呕吐 具有中高度催吐的化疗引起的 恶心呕吐反应至少持续 3 天 迟发性呕吐 化疗 24 小时 爆发性呕吐 : 预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐 难治性呕吐 :CINV 预防和解救措施失败 1.Wiser W, Berger A. 2005 Apr;19(5):637-45. 2.NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Antiemesis(2014.V1)
神经心理不良影响恐惧 1 生活质量受损 2 功能受限 3 预期性 CINV 4 20% 的患者在第 4 治疗周期出现, 较难通过药物控制 4 一旦出现预期性 CINV, 较难通过药物控制 医学上的不良影响 脱水 8 电解质紊乱 8 躯体和精神损伤 8 食道撕裂 9 营养不良 9 停止 / 延迟化疗 3,9 经济不良影响 挽救治疗 5 住院 5 护士和医生时间 看护者不良影响 情绪障碍 工作时间丧失 每次严重发作 255 分钟 6 旷工 7 1. Sun CC et al. Support Care Cancer. 2005;13(4):219 227. 2. Cohen L et al. Support Care Cancer. 2007;15(5):497 503. 3. Feyer P, Jordan K. Ann Oncol. 2011;22(1):30 38. 4. Roila F et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):v232 v243. 5. Ihbe-Heffinger A et al. Ann Oncol. 2004;15(3):526 536. 6. Vanscoy GJ et al. Comm Oncol. 2005;2(2):127 132. 7. Shih Y-C T et al. Cancer. 2007;110(3):678 685. 8. Navari RM. Expert Opin Pharmacother. 2009.10(4):629 644. 9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis V.1.2012. nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Accessed November 9, 2012.
改善患者的生活质量 增强治疗依从性和信心 降低医疗成本 减轻医务人员的工作负担 构建和谐医患关系
乳癌术后辅助化疗 剂量强度 Dose Intensity 剂量密度 Dose Density
乳癌化疗效果和剂量强度 CR+PR % 100 80 60 40 20 0 0.2 0.4 0.6 0.8 0.9 1 RDI
dd AT-T 剂量密集 AC 紫杉醇 多柔比星 60 mg/m 2 d1 环磷酰胺 600 mg/m 2 d1 1/14 天 4 个周期 紫杉醇 175 mg/m 2 d1 1/14 天 4 个周期 ( 所有周期均用 G-CSF 支持 )
PEG 化重组人粒细胞集落刺激因子 (PEG-rhG-CSF) 预防化疗后中性粒细胞减少临床试验
ANC(G/L) 用试验药和对照药后 ANC 变化情况 40 35 30 25 20 15 10 5 0 * * * * * * * * * PEG- rhg- 1 3 4 5 7 9 11 13 15 17 19 *P<0.05 天
PEG CSF 持久保护 rhg-csf 已成为预防化疗引起中性粒 细胞减少症的主要药物 PEG-rhG-CSF 具有显著的 rhg-csf 长 效性特征, 疗效相似
初级预防 (EORTC 指南 ) EUROPEAN ONCOLOGY
乳腺癌 : FN 高度风险的化疗方案 (>20%) NCCN 指南 多西紫杉醇 + 曲妥珠单抗 ( 转移性的或复发的 ) 剂量密集 AC T*( 阿霉素 环磷酰胺 紫杉醇 )( 辅助的 ) TAC( 多西紫杉醇 阿霉素 环磷酰胺 )( 辅助的 ) MGF-A ASCO 指南 TAC( 环磷酰胺 阿霉素 多西紫杉醇 )( 辅助的 ) AT( 阿霉素 紫杉醇 )( 转移性的或复发的, 一线 ) TAC( 多西紫杉醇 阿霉素 环磷酰胺 )( 转移性的或复发的, 一线 ) Doc( 多西他赛 )( 转移性的, 二线 )
NCCN 指南推荐 PEG-rhG-CSF 用法用量 PEG-G-CSF( 共识级别 1) 每个周期使用 6 mg 治疗 化疗给药结束后一天给予 PEG-G-CSF 化疗给药结束后 3-4 天给予 PEG-G-CSF 也是合理的 有限的数据表明, 在某些特定的情况下化疗当天给予也可以 证据支持可适用于三周化疗方案和两周化疗方案 不推荐使用单周化疗方案
PEG-rhG-CSF 给患者 医生带来的获益 对于患者 避免反复注射痛苦 降低 FN 风险 确保化疗足疗程 足剂量, 化疗按时进行 提高化疗疗效 缩短住院时间 提高患者生活质量 减少治疗综合费用, 日常生活影响小, 有更多家庭时间 PEG-rhG-CSF 对于医生 确保多周期的标准化疗方案得以实施 减少 FN 引起感染等其他并发症的处理 减轻医护工作量, 实现门诊治疗 提高病房周转率, 确保医疗资源的合理利用
不同阶段 不同策略 治疗性质目的疗效指标原则 术前新辅助降期 研究 术后 辅助 降低复发 风险 pcr DFS EFS 不折腾 不懈怠 复发转移后 解救 延年益寿 PFS OS 不放弃
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