前言乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤, 近年来发病率逐年上升全世界每年约有 0 万妇女患乳腺癌, 有 0 万妇女死于乳腺癌在我国发达城市, 乳腺癌的发病率已在女性恶性肿瘤中占据第一位, 例如在上海, 乳腺癌的发病率已达到了 0/0 万乳腺癌的治疗已摆脱原先单一的手术治疗模式, 取而代之的是集手术

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簧报方
5 years ago
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2 前言乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤, 近年来发病率逐年上升全世界每年约有 0 万妇女患乳腺癌, 有 0 万妇女死于乳腺癌在我国发达城市, 乳腺癌的发病率已在女性恶性肿瘤中占据第一位, 例如在上海, 乳腺癌的发病率已达到了 0/0 万乳腺癌的治疗已摆脱原先单一的手术治疗模式, 取而代之的是集手术化疗放疗内分泌治疗和靶向治疗为一体的综合治疗模式在靶向治疗中, 针对 HER- 癌基因的药物曲妥珠单抗 (trastuzumab, 赫赛汀 ) 的研制和应用是近 0 年来乳腺癌治疗领域最大的突破 HER- 是人类表皮生长因子受体, 是一种原癌基因,HER- 受体基因在细胞生长因子信号传导通路中以及控制正常细胞生长与分裂中起着关键性作用既往研究已发现约 0%~% 的乳腺癌存在 HER- 基因的高表达 HER- 高表达是独立的预后不良因素,HER- 高表达提示肿瘤的侵袭性强易复发转移预后差, 无病生存期及总生存期比 HER- 阴性的乳腺癌显著缩短, 同时还提示肿瘤容易对一些化疗药物和内分泌药物发生耐药在近 0 年的乳腺癌临床和基础研究中,HER- 基因最被关注这些患者的肿瘤生长迅速, 复发率高, 需要临床医生予以高度关注人源化单克隆抗体曲妥珠单抗 ( 赫赛汀 ) 的问世已打破了这种预后格局, 它通过直接靶向 HER- 并提高抗体依赖的细胞毒作用而摧毁肿瘤, 使 HER- 阳性患者获得了更多的生存机会因此, 及早明确 HER- 状态, 及早接受有针对性的靶向治疗, 最大限度地提高疗效, 降低复发风险, 对乳腺癌患者有着重要的积极意义同时准确的病理检测能更全面地判定乳腺癌的状态和类型, 为医生制订个体化的治疗方案提供必要参考本手册将从以上方面为临床医生提供精致信息, 是一本真正便携实用的口袋书复旦大学附属肿瘤医院邵志敏序

3 乳腺前面观胸大肌, 至胸肌筋膜乳晕腺乳房腋尾部悬韧带前锯肌腹外斜肌乳腺叶乳头输乳管脂肪输乳管窦乳晕

4 乳腺矢状面锁骨胸大肌胸肌筋膜第二肋骨肋间血管和神经肋间肌悬韧带胸小肌肺输乳管输乳管窦第六肋骨脂肪 ( 浅筋膜 ) 乳腺叶

5 乳腺的动脉系统腋动脉臂丛的外侧束和内侧束锁骨下动脉胸大肌 ( 断面 ) 胸小肌 ( 断面 ) 胸廓内动脉及其穿支肋间内肌 ( 断面 ) 肱动脉胸外侧动脉乳房外侧支后肋间动脉外侧皮支乳房外侧支乳房内侧支

6 乳腺的淋巴引流腋窝外侧 ( 肱部 ) 淋巴结腋窝中央淋巴结尖淋巴结胸大肌 ( 断面 ) 胸小肌 ( 断面 ) 胸肌间淋巴结引流至胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结腋窝后 ( 肩胛下 ) 淋巴结腋窝前 ( 胸部 ) 淋巴结引流至对侧乳房引流至膈下淋巴结和肝脏乳晕下淋巴管丛

7 乳腺癌的类型导管原位癌 (DCIS) 和浸润性导管癌 (IDC) 是最常见的乳腺癌类型其他还包括 : 浸润性小叶癌小叶原位癌及髓样癌导管原位癌 (DCIS) 癌组织局限于导管内 ( 乳汁流出的通道 ), 是乳腺癌的最早期阶段几乎 00% 的导管原位癌患者能获得治愈浸润性导管癌 (IDC) 这一类型的癌症起始于乳腺导管, 继而突破导管壁, 侵犯乳腺的脂肪组织浸润性导管癌是最常见的乳腺癌, 约占这一疾病的 0%

8 TNM 0 T1 2 cm T1mic 0.1 cm T1a >0.1 cm0.5 cm T1b >0.5 cm1 cm T1c >1 cm2 cm N0 I T2 >2 cm5 cm N1 pn1 1~3 IIA/IIB T3 >5 cm N2a pn2 4~9 IIIA T4 a b c a b d N2 pn2 4~9 pn2b IIIB T N3 N3a N3b N3c pn3 10 IIIC/IV a ---- d c ---- T is N 0 a b c T 1 N 0 T 2 N 1 2a T 3 N 2 b 2b T 4 N 2 3c T 4d 3a b ---- T N 3 T1 N0 M0 IIA T0 N1 M0* T1 N1 M0* T2 N0 M0* IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0* IIIA T0 N2 M0* T1 N2 M0* T2 N2 M0* T3 N1 M0* T3 N2 M0 IIIB T4 N0 M0* T4 N1 M0* T4 N2 M0 IIIC T N3 M0 IV T N M1 乳腺癌的 TNM 分期乳腺癌即乳房腺体的癌症由于乳腺钼靶筛查的有效性, 原发肿瘤及淋巴结的分期已不仅仅限于病理学分期系统图示 III 期又分为 A/B/C 三期, 这有别于 IV 期分期按肿瘤进展顺序垂直排列, 每组分期占据一横格, 以同一颜色表示 0 期, 黄色 ; I 期, 绿色 ; II 期, 蓝色 ; IIIA 期, 紫色 ; IIIB 期, 红色 ; IIIC 期和 IV 期为转移性, 用黑色表示左侧为 TN 的定义, 右侧为分期

9 乳腺癌转移解剖图贵要静脉汇入肱动脉的伴行静脉后在大圆肌下缘形成腋静脉, 腋静脉在第一肋骨的外侧缘续为锁骨下静脉, 锁骨下静脉在锁骨的胸骨端后方与颈内静脉汇合形成头臂静脉观察三条肩胛上静脉 : 一条汇入腋静脉, 两条汇入颈外静脉

10 HER-2 检测的意义 HER- 是有别于肿瘤大小淋巴结及激素受体外的乳腺癌重要预后因子, 是肿瘤复发和生存期长短的独立预后因子, 如果只接受常规综合治疗,HER- 阳性的乳腺癌患者生存期仅为其它类型乳腺癌患者的一半相反, 如果能及早确定 HER- 的状态, 接受针对 HER- 的靶向治疗, 这类患者反倒有更多的生存机会因此在初诊时即明确 HER 状态对乳腺癌患者有着至关重要的积极意义 HER- 阳性是指使用标准的免疫组化 (IHC)+, 或荧光原位杂交法 (FISH)+ 或显色原位杂交法 (CISH)+, 免疫组化 (IHC)+ 的患者应进行 FISH 或 CISH 证实 HER- 阴性是指 FISH 或 CISH 检测阴性, 或 IHC(0~+)

11 HER-2 检测原则实验室首次检测采用 IHC 应符合开展 IHC 方法检测 HER- 的质量认证标准不符合符合 IHC 检测 IHC 0,+ IHC,2+ IHC,3+ 将标本送至参比实验室 HER-(-) 交界性结果 FISH 检测 HER-2(+) 首次检测采用 FISH 实验室应符合开展 FISH 方法检测 HER- 的质量认证标准不符合符合 FISH 检测 FISH(-) 交界性结果将标本送至参比实验室 HER-(-) IHC 检测再次 FISH 检测 HER-2(-) 计数更多细胞交界性结果 FISH(+) HER-2(+) 参考文献 :NCCN Practice Guidelines in Oncology TM -Breast Cancer (v ).

12 激素受体阴性 HER-2 阳性乳腺癌的全身辅助治疗原发肿瘤 0. cm 或原发肿瘤微浸润 pn0 pnmi 不进行辅助治疗考虑化疗 ± 曲妥珠单抗 ( 类 ) 组织学类型 : 导管癌小叶癌混合型癌化生性癌 pt pt 或 pt;pn0 原发肿瘤 0.~.0 cm 或 pnmi( 腋窝淋巴结转移灶 mm) 原发肿瘤 > c 淋巴结阳性 ( 指个或多个同侧腋窝淋巴结有个或多个 > mm 的转移灶 ) 考虑化疗 ( 类 ) ± 曲妥珠单抗 ( 类 ) 辅助化疗 ( 类 ) + 曲妥珠单抗 ( 类 ) 辅助化疗 + 曲妥珠单抗 ( 类 ) 参考文献 :NCCN Practice Guidelines in Oncology TM -Breast Cancer (v ). 10

13 激素受体阳性 HER-2 阳性乳腺癌的全身辅助治疗组织学类型 : 导管癌小叶癌混合型癌化生性癌 pt pt 或 pt;pn0 或 pnmi ( 腋窝淋巴结转移灶 mm) 淋巴结阳性 ( 指个或多个同侧腋窝淋巴结有个原发肿瘤 0. cm, 或原发肿瘤微浸润, 或原发肿瘤 0.~.0 cm, 级或多个 > mm 的转移灶 ) 原发肿瘤 0.~.0 cm, 或级, 不良预后因素原发肿瘤 > cm 不进行 pn0 辅助治疗考虑辅助 pnmi 内分泌治疗辅助内分泌治疗 ± 辅助化疗 ( 类 ) ± 曲妥珠单抗 ( 类 ) 辅助内分泌治疗 + 辅助化疗 + 曲妥珠单抗 ( 类 ) 辅助内分泌治疗 + 辅助化疗 + 曲妥珠单抗 ( 类 ) 参考文献 :NCCN Practice Guidelines in Oncology TM -Breast Cancer (v ). 11

14 应用新辅助化疗情况下的治疗指南临床分期为 IIA IIB IIIA( 仅 T3 N1 M0) 期的治疗局部治疗辅助治疗全乳切除加外科腋窝分期 ± 乳房重建若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性, 可不做腋窝淋巴结分期考虑在临床试验中进一步化疗根据化疗前肿瘤特征, 进行全乳切除术后的辅助放疗和如 ER 阳性和 / 或 PR 阳性, 则行内分泌治疗 ( 类 ) 如果 HER 阳性, 完成至多 1 年的曲妥珠单抗治疗 ( 类 ) 如果有指征可以和放疗或内分泌治疗同步给药如果使用卡培他滨作为放疗增敏剂, 曲妥珠单抗可与其同步使用肿块切除术加外科腋窝分期若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性, 可不做腋窝淋巴结分期考虑在临床试验中进一步化疗根据化疗前肿瘤特征, 进行肿块切除术后的辅助放疗和如 ER 阳性和 / 或 PR 阳性, 则行内分泌治疗 ( 类 ) 如果 HER 阳性, 完成至多 1 年的曲妥珠单抗治疗 ( 类 ) 如果有指征可以和放疗或内分泌治疗同步给药如果使用卡培他滨作为放疗增敏剂, 曲妥珠单抗可与其同步使用参考文献 :NCCN Practice Guidelines in Oncology TM -Breast Cancer (v ). 12

15 应用新辅助化疗情况下的治疗指南临床分期为 IIIA( 不含 T3 N1 M0) IIIB IIIC 期患者 ( 非炎性乳腺癌 ) 的治疗术前化疗局部治疗辅助治疗术前化疗首选含蒽环类 ± 紫杉类缓解未缓解全乳切除 +I/II 级腋窝清扫 + 胸壁和锁骨上区域放疗 [ 内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗, 即使无临床受累证据, 也可考虑内乳区放疗 ( 类 )]± 延迟性乳房重建或保乳手术 +I/II 级腋窝清扫 + 全乳和锁骨上区域放疗 ( 内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗 ) 考虑进一步缓解全身化疗和 / 或术前放疗未缓解个体化治疗如术前未接受完整的化疗, 术后应接受完整有计划的化疗 ; 如雌激素和 / 或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗 ( 先化疗, 后内分泌治疗 ) 如果 H E R 阳性, 完成至多 1 年的曲妥珠单抗治疗 ( 类 ) 如果有指征可以和放疗或内分泌治疗同步给药如果使用卡培他滨作为放疗增敏剂, 曲妥珠单抗可与其同步使用 HER-2 阳性患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助治疗至少 9 周参考文献 :NCCN Practice Guidelines in Oncology TM -Breast Cancer (v ). 13

16 复发或 IV 期乳腺癌的治疗 ER 和 PR 阴性 ; 或 ER 和 / 或 PR 阳性及内分泌治疗耐药 ;HER-2 阳性如果没有内分泌治疗耐药, 考虑在临床试验中行内分泌治疗是 ER 和 PR 阴性 ; 或 ER 和 / 或 PR 阳性及内分泌治疗耐药 ; HER- 阳性仅有骨或软组织转移或无症状的内脏转移否曲妥珠单抗 ± 化疗之前接受过蒽环类紫杉类和曲妥珠单抗治疗者 : 卡培他滨 + 拉帕替尼连续个化疗方案无效或 ECOG 体力状况评分考虑不再进一步行细胞毒性治疗, 改用姑息治疗国内尚未批准参考文献 :NCCN Practice Guidelines in Oncology TM -Breast Cancer (v ) 年 NCCN 乳腺癌临床实践指南 ( 中国版 ) 14

17 含曲妥珠单抗的常用辅助及新辅助治疗方案首选辅助治疗方案 : AC T + 同步曲妥珠单抗 ( 多柔比星 / 环磷酰胺, 序贯紫杉醇 + 曲妥珠单抗 ) TCH( 多西他赛卡铂曲妥珠单抗 ) 其他辅助治疗方案 : 多西他赛 + 曲妥珠单抗 FEC( 氟尿嘧啶 / 表柔比星 / 环磷酰胺 ) 化疗结束后序贯曲妥珠单抗 AC 多西他赛 + 曲妥珠单抗新辅助治疗方案 : T + 曲妥珠单抗 CEF + 曲妥珠单抗 ( 紫杉醇加曲妥珠单抗, 序贯环磷酰胺 / 表柔比星 / 氟尿嘧啶加曲妥珠单抗 ) 参考文献 :NCCN Practice Guidelines in Oncology TM -Breast Cancer (v ). 15

18 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案与贝伐单抗合用的首选药物紫杉醇与曲妥珠单抗联合使用的首选一线药物 (HER-2 阳性的转移性乳腺癌 ) 紫杉醇 ± 卡铂多西他赛长春瑞滨卡培他滨使用过曲妥珠单抗的 HER-2 阳性患者的首选药物曲妥珠单抗 + 其他一线药物曲妥珠单抗 + 卡培他滨曲妥珠单抗 + 拉帕替尼 ( 不含细胞毒性药物方案 ) 拉帕替尼 + 卡培他滨国内尚未批准参考文献 :NCCN Practice Guidelines in Oncology TM -Breast Cancer (v ) 年 NCCN 乳腺癌临床实践指南 ( 中国版 ) 16

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16SlidesFirstLineArimidex NCCN 乳腺癌中国版指南解读乳腺癌术后辅助治疗中国医学科学院肿瘤医院徐兵河国外乳腺癌治疗指南 NCCN 指南 ASCO 指南 St. Gallen 共识国内乳腺癌治疗指南 NCCN 中国版指南中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌治疗指南如何决定哪些患者需要化疗? 患者 : 年龄月经状况血常规重要器官功能有无其他疾病等肿瘤 : 病理类型分化程度淋巴结状态 HER-2 及激素受体状况