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1 化疗质控检查中常见问题分析 上海交通大学附属第六人民医院 肿瘤内科 姚阳

2 化疗质控检查的目的 正确使用化疗, 保证患者从化疗中获益 保证化疗能够正确实施, 减少化疗的毒副作用 保护医师, 减少不必要的医疗纠纷 提高医疗水平, 培养合格的肿瘤内科医师

3 化疗质控检查的内涵 事事有依据, 件件有记录 化疗的理由 ( 姑息 辅助 可能的收益 ) 方案选择的根据 合理的药物剂量 毒副作用正确的防治等 事事符合诊治规范, 件件记录理由充足 化疗的适应症 禁忌症 患者的个体情况评价 有几级循证医学证据等

4 上海市肿瘤化疗质控督查内容及评分标准 ( 试行 ) 医院名称 : 硬件 : 二级或二级以上医院设有肿瘤专科 化疗相关硬件设备 ( 包括冰箱 输液泵 心电监护仪等 ) 抢救设备及药物 ( 常备有肾上腺素 皮质激素 呼吸兴奋剂等抢救药物, 必要时可请麻醉科等相关科室会诊, 渠道通畅 ) 化疗药物及相关物品的废弃处理条件 ( 具有药物及相关物品的废弃地点 容器以及有关规章制度等 ) 层流病房或隔离床 评分总 30 分 10 分 5 分 5 分 5 分 5 分 得分

5 软件 : 实施化疗医生的资质 ( 主要指医师执照 ) (3 年内逐步完成质控中心组织的肿瘤化疗培训, 并获得证书, 目标 : 第 1 年 :30%; 第 2 年 :60%; 第 3 年 :100%) 化疗知情同意书 ( 应记录所用化疗药物的常见毒性, 并由患者或其代理人以及经治医生签字 ) 明确的病理学诊断或符合常规的诊断标准 ( 如有特殊情况无法取得病理诊断, 应进行疑难病例讨论, 有 3 名以上副主任医师认可临床诊断, 患者或家属接受并且愿意承担化疗风险 ) 化疗适应证及相应记录 ( 应记录化疗的适应证以及化疗目的, 并与患者或其家属交待有关情况 ) 共 70 分 7 分 5 分 7 分 5 分

6 化疗禁忌症及相应记录 ( 应记录是否具有化疗禁忌证 ) 化疗药物的使用是否恰当 1) 是否有某个药物使用禁忌 ( 蒽环药物的心脏毒性等 ) 2) 某些特殊药物的预处理 ( 如紫杉类 培美曲赛 ) 3) 对于强致吐类药物是否使用止吐药 4) 某些药物的特殊处理 ( 顺铂的水化 异环磷酰胺的美斯纳解救 ) 5) 药物的使用途径 ( 静推 静滴 肌肉等 ) 6) 药物的配置 ( 溶剂是否恰当 ) 7) 药物给予的时间 ( 吉西他滨等 ) 8) 药物给予的顺序 ( 紫杉类和铂类 ) 9) 药物给予后的即刻反应处理 ( 过敏 药物外渗等 ) 10) 药物剂量确定的依据 ( 体表面积 肌酐清除率 年龄因素等 ) 5 分 10 分

7 化疗前的常规检查 ( 应记录血象 肝肾功能 心电图以及病灶的基线检查结果等 ) 化疗期间的常规检查 ( 应记录血象 肝肾功能以及相应处理等 ) 化疗后的疗效评价及相应记录 ( 应记录疗效评价结果以及进一步处理原则 ) 化疗后的毒副反应及处理的记录 ( 应记录毒性分级以及相应处理 ) 化疗方案减量 改变或中止的相关记录 ( 应记录方案减量 改变或中止的原因以及进一步处理原则 ) 中心静脉置管或 PICC 的操作规范和护理规范 总分 10 分 5 分 5 分 4 分 4 分 3 分 100 分

8 质控中心检查常见问题意见反馈 检查方式 : 随机抽查 10 份化疗病人病史,5 份出院病人,5 份住院病人病史发现存在的问题 : 1) 化疗的适应证和禁忌证记录不清 2) 病史中体表面积未记录 3) 部分出院小结无血象 肝肾功能记录 4) 少部分病史中化疗后的毒副反应及处理记录不全 5) 有 5 份病史化疗前无心电图的结果, 其中 1 份病人不愿意做 6) 化疗前的常规检查除血常规以外无其他一些检查的结果 7)1 份肺癌 Ⅳ 期的病史无病理, 有 PET, 无讨论的记录 8)1 份病史无化疗后的疗效评价的记录

9 化疗适应证及相应记录 ( 应记录化疗的适应证以及化疗目的, 并与患者或其家属交待有关情况 ) 化疗的目的是什么? 新辅助 辅助 姑息, 希望达到的目的等 根据指南规定, 哪些患者需要化疗, 依据是什么? 肿瘤类型 分期 化疗次数激素反应肿瘤的内分泌治疗与化疗关系, 放疗与化疗的顺序等 化疗适应证造血系统恶性肿瘤化疗效果较好的某些实体瘤辅助化疗或手术前辅助化疗进展期或晚期实体瘤的姑息化疗癌性体腔积液

10 常见肿瘤规范化 个体化治疗 肿瘤内科治疗 非小细胞肺癌 胃癌 大肠癌 乳腺癌 辅助治疗 新辅助治疗 姑息治疗 化学治疗 内分泌治疗 分子靶向治疗

11 非小细胞肺癌辅助 / 新辅助化疗 辅助化疗 Ⅱ 期 ~ Ⅲa 期患者 显著改善 Ⅱ~ Ⅲ 期患者 OS 含铂两药联合方案 一般化疗 4 个周期 新辅助化疗 增加 Ⅲa 期患者肿瘤切除率 有改善 DFS 的趋势 含铂两药联合方案 一般化疗 3 个周期

12 晚期 NSCLC 内科治疗 一线治疗 TTP 疾病进展疾病进展 三线二线治疗治疗 总生存期

13 NSCLC 一 二线内科治疗方案的选择 NVB+DDP GEM+DDP PTX+CBP TXT+DDP 化疗 互为二线 分子靶向治疗 EGFR-TKI( 一 二线 ) - 吉非替尼 厄洛替尼 ( 单药 ) - 东方人, 女性, 腺癌, 不吸烟 - EGFR 突变 : 可取代化疗一线治疗 Pemetrexed - 非鳞癌 - 一 二线 - 维持治疗 TXT: 一 二线 单抗 ( 一线 ) - VEGFR: 贝伐单抗 +PTX+CBP( 非鳞 ) 贝伐单抗 +GEM+DDP - EGFR: 西妥昔单抗 +NVB+DDP(EGFR+)

14 胃癌化疗方案构成 5-Fu(F) CAPE(X) DDP(C) OXA(O) EPI(E) PTX/TXT(T) CPT-11(I)

15 辅助化疗 术后辅助化疗指征 :T 2 N 0 高危 T 3-4 N 0 或 T 1-4 N+ 高危因素肿瘤低分化, 淋巴管或神经周围侵润, 年龄 <50 岁 方案 :ECF(EPI+DDP+5-Fu)

16 姑息性化疗 一线方案 二线方案 1 类推荐 - DCF(TXT+DDP+5-Fu) - ECF(EPI+DDP+5-Fu) 2A 类推荐 - XP(Xeloda+DDP) 二线化疗能否带给患者益处尚未证实 目前无标准二线方案 目前主要二线方案 : 紫杉类 CPT-11 OXA MMC 为主方案 2B 类推荐 - CPT-11+DDP - FOLFOX XELOX - DDP+5-Fu - FOLFIRI XELIRI - DCF 改良方案 - 单药口服 (CAPE S-1)( 老年或体力状况差者 )

17 大肠癌化疗三大主药 氟尿嘧啶 (5-Fu) 奥沙利铂 (Oxaliplatin,L-OHP) 伊立替康 (Irinotecan,CPT-11) 接受过 5-Fu L-OHP CPT-11 全部三药化疗的患者生存获益最大

18 辅助化疗 治疗对象 Ⅲ 期辅助化疗指征明确 Ⅱ 期存在争议, 倾向于高危患者 高危因素 : 化疗方案 FOLFOX(OXA+LV+5-Fu) XELOX(Xeloda+OXA) 5-Fu/LV( 无法耐受联合化疗者 ) T4 或 T3 并有局限性穿孔 肠梗阻 切缘 (+) 或无法确定是否 (-) 低 / 未分化 (3 或 4 级 ) 肿瘤 脉管 ( 血管 淋巴管 ) 侵犯 淋巴结病理检测个数 <12 枚

19 晚期大肠癌治疗方案 一线方案 FOLFOX FOLFIRI XELOX 5-Fu/LV 二线方案 FOLFIRI 或 CPT-11 单药 FOLFOX 或 XELOX FOLFIRI FOLFIRI FOLFOX XELOX IROX

20 一线如何定夺? FOLFOX 与 FOLFIRI 均可选择, 疗效与生存期相似 基础神经病变患者 基础肠道功能障碍患者 CPT-11 为主方案 OXA 为主方案

21 乳腺癌综合治疗 治疗方法 手术 放疗 化疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 免疫治疗 治疗模式 新辅助治疗 辅助治疗 姑息治疗 同步治疗 序贯治疗 交替治疗 中医治疗 乳腺癌是肿瘤综合治疗的典范

22 新辅助化疗方案 蒽环类为主方案 - CAF FAC AC CEF FEC 蒽环类 + 紫杉类 ( 联合 ) - AT TAC 适应症 Ⅱ~Ⅲ 期及隐匿性乳腺癌 a Ⅰ 期意义尚不肯定 蒽环类 + 紫杉类 ( 序贯 ) - AC P 或 T 其他含蒽环类的方案 - NE

23 乳腺癌术后复发风险的分组 危险度 转移淋巴结 判别要点 其他 低度 中度 高度 阴性 1~3 个阳性 4 个阳性 同时具有以下 6 条 :1 标本中病灶大小 (p T) 2cm;2 分级 a 1;3 瘤周脉管未见肿瘤侵犯 b ;4 ER 和 / 或 PR 表达 ;5 Her-2/neu 基因没有过度表达或扩增 c ;6 年龄 35 岁 以下 6 条至少具备一条 : 1 标本中病灶大小 (p T)>2cm; 2 分级 2 ~ 3 级 ;3 有瘤周脉管肿瘤侵犯 ;4 ER 和和 PR 缺失 ;5 Her-2 基因过度表达或扩增 ;6 年龄 <35 岁 未见 Her-2 过度表达和扩增且 ER 和 / 或 PR 表达 Her-2 过度表达或扩增或 ER 和 / 或 PR 缺失 a.: 组织学分级 / 核分级 ;b: 瘤周脉管侵犯存在争议, 它只影响腋淋巴结阴性患者的危险度分级 ; 并不影响淋巴结阳性患者的分级 ;c:her-2 的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或 FISH CISH

24 乳腺癌术后全身辅助治疗的选择 危险级别内分泌治疗高反应 a 内分泌治疗不完全反应 b 内分泌治疗无反应 c 低危内分泌治疗内分泌治疗不适用内分泌治疗 单用内分泌治疗或化疗 化疗内分泌治疗 / 中危 d 内分泌治疗 或单用内分泌治疗 化疗 高危 d 化疗内分泌治疗化疗内分泌治疗化疗 a: 多数肿瘤细胞中 ER 和 PR 同时高表达 ;b: 激素受体表达低或 ER PR 有一项无表达 ;c: 无法测出激素受体的表达 ; d: 对 Her-2 阳性者均建议用 trastuzumab 辅助治疗, 基本参照 2007St. Gallen 会议指南

25 辅助化疗 化疗方案 蒽环类为主方案 - CAF A(E)C CE 120 F FE 100 C 蒽环类 + 紫杉类 ( 联合 ) - TAC 蒽环类 + 紫杉类 ( 序贯 ) - AC T/P 或 FEC T 不含蒽环类的联合化疗方案 - 老年, 低风险, 蒽环类禁忌或不能耐受 - CMF 禁忌症 妊娠妇女, 尤其是早 中期妇女 年老且伴有严重内脏器质性病变者 注意要点 无特殊情况不得减少化疗周期数 调整剂量不低于推荐剂量的 85% 辅助化疗结束后行内分泌治疗, 放疗与内分泌可先后或同时进行 * THP 可代替 ADM,40~50mg/m 2

26 辅助内分泌治疗流程图 适应症激素受体 (ER 和 / 或 PR) 阳性 TAM 至 5 年 (1 类 ) 继续来曲唑 5 年 (1 类 ) 绝经前妇女 绝经后 TAM 2~3 年 ± 卵巢功能抑制 (2B) 未绝经或 无法判断 改依西美坦或阿那曲唑 2~3 年 (2B) TAM 至 5 年 (1 类 ) 停止内分泌治疗 绝经后 仍未绝经 卵巢功能抑制 +AI 或 TAM2~3 年 (2B) 继续来曲唑 5 年 (1 类 ) 停止内分泌治疗 与其他辅助治疗的次序化疗后使用, 可以和放疗 靶向治疗同时应用

27 进展期乳腺癌治疗流程 进展期乳腺癌 HR(+/-) 者参考 (+) 组 ER / PR( ), 或内脏转移且有症状, 或激素难治性 ER / PR(+), 或只有骨骼 软组织转移, 或内脏转移且有症状 激素治疗多线激素疗法, 直至出现耐药性 进展期乳腺癌的一线化疗 二线及以上方案解救化疗 Her-2(+) 患者化疗合用 Herceptin 继续二线内分泌治疗 最佳支持治疗

28 化疗禁忌症及相应记录 ( 应记录是否具有化疗禁忌证 ) 对于化疗敏感的肿瘤 ( 淋巴瘤 乳腺癌 小细胞肺癌 ) 造 成的下列并发症, 可以试用化疗, 但必须诊断明确 必须做点个体化治疗 : 分析既往治疗情况, 剂量适当减低, 一旦疗效不佳或并发症加重立即停药 需要有经验者指导并作详细分析和记录 化疗禁忌症 ( 相对 ) 恶液质 PS 评分 3 分重要脏器的活动性感染或出血严重的心肺功能异常完全性肠梗阻血象及肝肾功能不符合化疗要求没有控制的精神疾病

29 化疗药物的使用是否恰当 1) 是否有某个药物使用禁忌 ( 蒽环药物的心脏毒性等 ) 2) 某些特殊药物的预处理 ( 如紫杉类 培美曲赛 ) 3) 对于强致吐类药物是否使用止吐药 4) 某些药物的特殊处理 ( 顺铂的水化 异环磷酰胺的美斯纳解救 ) 5) 药物的使用途径 ( 静推 静滴 肌肉等 ) 6) 药物的配置 ( 溶剂是否恰当, 如 : 卡铂 THP 用 5% 糖水 ) 7) 药物给予的时间和顺序 ( 紫杉类和铂类,CTX 与 VCR 等 ) 8) 药物的配伍与禁忌 (Herceptin 与 ADM) 9) 药物给予后的即刻反应处理 ( 过敏 药物外渗等 ) 10) 药物剂量确定的依据 ( 体表面积 肌酐清除率 年龄因素等 )

30 化疗前和化疗期间的检查 做哪些? 何时做? 化疗前的常规检查 ( 记录血象 肝肾功能 心电图及病灶的基线检查结果等 ) 化疗期间的常规检查 ( 应记录血象 1-2 次 / 周 肝肾功能 1 次 / 周以及相应处理等 ) 病灶所在部位的影像学检查 : 推荐行 CT 或 MRI, 具有重复性好的优势 肿瘤标志物要有针对性 : 如 PSA CA-125 CEA AFP β-hcg

31 化疗后的疗效评价及相应记录 ( 应记录疗效评价结果以及进一步处理原则 ) 疗效评价 : 可评价病灶 : 推荐每 6-8 周评价疗效, 可采用 WHO 标准 ( 双径 ) 或 RESIST 标准 ( 单径 ) 可测量病灶 :CT 或 MRI 检查, 最多径 1cm 目标病灶与基线 : 所有可测量病灶 ( 一个器官不超过 5 个, 总共不超过 10 个 ), 记录基线最长径总和作为疗效评价参考值 骨转移 : 推荐影像学检查进行评价,ECT 可作为总体评价或排除新发病灶, 不能作为疗效评价的手段 超声检查 : 主要终点为客观缓解时, 不能作为疗效评价的手段 肿瘤标记物 : 不能单独作为疗效评价的手段, 作为 CR 的参考

32 化疗药物剂量的测算和调整原则 化疗药物剂量的测算 : 根据体表面积测算, 卡铂根据 AUC 计算 化疗药物剂量调整原则 : 幅度为 20%~25% 必须在病程记录中反应出来 根据上一疗程毒性决定下一疗程药物剂量 血液学毒性减量原则 :4 度骨髓抑制或发热性粒缺 非血液学毒性减量原则 :3 度以上非血液学毒性 ( 恶心 呕吐 脱发除外 ), 参照 WHO 或 NCIC 标准调整剂量

33 化疗中的合并用药 G-CSF: 应该避免在化疗前后 24 小时内用药 具有明显的疗效关系 用药后粒细胞升高至 1 万以上停药 应该进行预防性用药抗生素 : 对于发热性粒缺的患者, 应该使用广谱的三代头孢菌素, 推荐头孢他定 马斯平或者泰能 对于使用铂类药物的患者, 应该尽量避免使用氨基糖甙类抗生素 抗生素使用应维持 5-7 天, 并根据药敏结果调整用药

34 局部组织反应或坏死 强刺激性的药物 : 更生霉素 多柔比星 柔红霉素 丝裂霉素 氮芥 光辉霉素 长春新碱 长春花碱 长春酰胺 长春瑞宾等 ; 刺激性明显的药物 : 卡氮芥 氮烯脒胺 依托泊甙 替尼泊甙 多西紫杉醇 米托蒽醌 紫杉醇等 处理 : (1) 停止输液 ;(2) 限动肢体 ;(3) 回抽外渗药物 ;(4) 拔针 ;(5) 外渗部位避免施压 ;(6) 有指征时按不同药物, 局部使用解毒剂 ;(7) 按不同药物局部用冷敷或热敷 ;(8) 抬高肢体 ;(9) 报告和记录 ;(10) 局部用中药 / 硫酸镁 预防 : PICC 导管, 选择大静脉 化疗前后用生理盐水冲洗

35 PICC 适应症 缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗 刺激性药物, 如化疗和高渗性或粘稠性液体 需反复输血或血制品, 或反复采血 输液泵或压力输液 同样适用于儿童 新的医疗事故处理条例规定局部注射造成组织坏死成人大于体表面积 2% 定为四级医疗事故

36 化疗中的毒副反应处理及记录 过敏反应 紫杉醇 多西他赛 依托泊甙 替尼泊甙 博莱霉素, 多柔比星, 左旋门冬酰胺酶, 顺铂等 可分为局部和全身二种 局部过敏反应 : 风团 荨麻疹或红斑 ; 全身性过敏反应 : 为颜面发红 荨麻疹 低血压 紫绀等 分级定义 1 荨麻疹范围 <6 厘米的局限性反应 2 全身性反应 : 荨麻疹多发 广布每处 >6 厘米, 或重度局限性反应, 荨麻疹范围 >6 厘米 3 严重支气管痉挛 呼吸困难 胸部紧迫感 咳嗽 寒战 呕吐 心动过速 不安 血清病 4 过敏 严重低血压 休克或任何上述症状伴低血压和休克 ( 心血管虚脱 ) 处理原则 1 停药 ( 如静脉用药应为立即 ) 2 静脉给予肾上腺素 ml, 每 分钟, 直至反应消退或总共给药 6 次 3 静脉给予苯海拉明 50mg 4 如有低血压而用肾上腺素无效, 静脉补液 5 如有喘鸣而用肾上腺素无效, 给予沙丁胺醇气雾剂 0.35ml 6 静脉给予甲强龙 125mg

37 心脏毒性及其防治 蒽环类抗癌药引起的心脏毒性, 发生率与累积剂量有关大剂量环磷酰胺和异环磷酰胺可引起充血性心力衰竭大剂量氟脲嘧啶可引起冠状动脉痉挛贝伐单抗可致高血压和充血性心力衰竭, 并可引起动脉和静脉栓塞索拉非尼可引起心脏缺血, 心肌梗死 赫赛汀心脏毒性的危险因子 : 年龄 >60 岁和联合化疗, 特别是同时使用蒽环类药物 其它可疑的危险因子包括既往蒽环类总量 400mg/m2 接受胸壁放疗和已存在心功能不全 预防赫赛汀心脏毒性的措施 : 1) 避免在高龄患者中使用赫赛汀, 避免联合应用含蒽环类药物 2) 如使用蒽环类药物, 可先用含蒽环类药物, 后用赫赛汀, 并严密监测 3) 在停止赫赛汀治疗 22 周内应避免蒽环类药物治疗 4) 使用脂质体阿霉素或其他心脏毒性小的蒽环类药物如表柔比星 5) LVEF 正常时才应用赫赛汀

38 神经系统毒性反应 作用于微管的药物如 : 长春碱类 紫杉类 铂类易引起外 周神经毒性, 导致外周感觉神经异常, 有急性和累积性 最常见的临床表现为 : 四肢末端麻木 肠麻痹等 绝大多数为时间限制性, 少部分为终身性, 目前没有特效药物治疗 ( 我们正在开展左卡尼丁的临床实验, 希望召集患者 ) 顺铂还可引起耳鸣和高频听力减退, 发生率高达 11%, 严重者可致耳聋 异环磷酰胺和氟脲嘧啶可出现小脑共济失调

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