PowerPoint Presentation

Size: px

Start display at page:

Download "PowerPoint Presentation"

妩双贲
7 years ago
Views:

1 化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学胰腺癌诊治中心上海市胰腺疾病重点实验室上海市第一人民医院肿瘤中心王理伟

2 恶性肿瘤治疗目标提高缓解率根治提高生活质量延长 DFS 延长生存期提高病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位

3 肿瘤治疗相关性呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐导致呕吐的因素 : 部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱 : 高钙血症, 高血糖症, 低钠血症尿毒症其他伴随治疗, 如阿片类化疗药物 ( 如长春新碱 ) 导致胃肌轻瘫精神生理学的因素, 如焦虑

4 肿瘤治疗相关性呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐导致呕吐的因素 : CINV (Chemotherapy -induced Nausea and Vomiting) 化疗相关性恶心呕吐 RINV(Radiation-Induced Nausea and Vomiting) 放疗相关性恶心呕吐

5 肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响轻微 : 不适感严重 : 脱水电解质紊乱营养不良胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误中止有效治疗

6 CINV 分类急性呕吐化疗后 24h 内发生延迟性呕吐预期性呕吐暴发性呕吐难治性呕吐化疗后 >24h or 更长时间曾有 CINV 经历, 化疗前中后发生预防处理后发生 CINV 预防解救治疗失败

7 预期性呕吐 Anticipatory 急性呕吐 Acute 具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续 3 天迟发性呕吐 Delayed 化疗 24 hours 爆发性呕吐 : 即使进行了预防性止吐处理但仍出现的呕吐, 并需要进行解救性治疗难治性呕吐 :CINV 预防和解救措施失败 *

8 CINV 相关神经递质 5- 羟色胺组胺 P 物质 Emetic Reflex 内啡肽类 GABA* 乙酰胆碱多巴胺 *Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grélot L Drugs 2000;60: Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329: Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055 G1060.

9 呕吐发生的解剖学机制外周通路 : 迷走神经传入纤维交感神经节舌咽神经等催吐化学感受区 (Chemoreceptor triggerzone,ctz): 位于延髓第四脑室两侧, 血脑屏障之外前庭机制高级皮层中枢的刺激呕吐中枢 (TC): 位于延髓网状结构的侧面直接调节, 控制呕吐的发生

10 呕吐相关受体及其体内分布 5HT3 受体迷走神经传入纤维 CTZ 孤束核神经激肽 (neurokinin, NK) 受体胃肠道 CTZ 孤束核 (P 物质作用点位于中枢 ) 多巴胺受体胃肠道 CTZ 孤束核

11 神经递质与呕吐类型 5HT 急性 CINV,RINV P 物质急性延迟性 CINV 炎症因子延迟性 CINV 多巴胺急性 CINV

呕吐发生的病理生理学 Motion Labyrinth disorders ACh H 1 Vestibular

Anxiety fear memory Chemotherapy Chemoreceptor Trigger Zone

Mechanical tretch GI mucosal injury chemotherapy Peripheral

12 呕吐发生的病理生理学 Motion Labyrinth disorders ACh H 1 Vestibular System 前庭神经核 Cortex Intracerebral projections Sensory input Anxiety fear memory Chemotherapy Chemoreceptor Trigger Zone D 2 5HT 3 NK 1 迷走神经 Vomiting Center ACh H 1 5HT 3 Mechanical tretch GI mucosal injury chemotherapy Peripheral Pathways 5HT 3 Chemoreceptors Adapted from JAMA 2007;298(10):

13 CINV 发生的危险因素化疗药物致吐性 : 高致吐性化疗药物病史 : 既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑个人因素 : 年龄 < 50 岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性

14 化疗药物的致吐风险 HIGH MODERATE LOW MINIMAL 高度致吐风险 >90% 中度致吐风险 30-90% 轻度致吐风险 10-30% 轻微致吐风险 <10% 蒽环类 + 环磷酰胺 (AC/EC) 环磷酰胺 > 1500 mg/m 2 顺铂 50 mg/m 2 蒽环类环磷酰胺 1500 mg/m 2 异环磷酰胺顺铂 < 50 mg/m 2 卡铂奥沙利铂 > 75 mg/m 2 紫杉醇多西他赛 (iv & 口服 ) 白蛋白结合型紫杉醇吉西他滨 5-Fu 多柔比星脂质体西妥昔单抗赫赛汀 ( 曲妥珠单抗 ) 贝伐单抗吉非替尼索拉非尼希罗达 ( 卡培他滨 ) 伊立替康培美曲塞 VP 年意大利佩鲁贾会议达成共识, 先后被 MASCC / NCCN / ASCO 所采用

15 HIGH ( 高度致吐风险,levels 4-5) MODERATE ( 中度致吐风险,levels 3) AC 方案 ( 蒽环类 + 环磷酰胺 ) 顺铂 50 mg/m 2 环磷酰胺 > 1500 mg/m 2 卡莫司汀 > 250 mg/m 2 六甲蜜胺氮烯咪胺氮芥丙卡巴肼 ( 口服 ) 链脲霉素顺铂 < 50 mg/m 2 卡铂奥沙利铂 > 75 mg/m 2 伊立替康长春瑞滨 ( 口服 ) 阿霉素表阿霉素环磷酰胺 1500 mg/m 2 环磷酰胺 ( 口服 ) 异环磷酰胺白消安 > 4 mg/d 阿糖胞苷 > 1 g/m 2 阿扎胞苷白介素 -2 > 万 U/m 2 三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀 250 mg/m 2 Vp-16 ( 口服 ) 伊达比星伊马替尼 ( 口服 ) 放线菌素 D 美法仑 > 50 mg/m 2 甲氨蝶呤 mg/m 2 替莫唑胺 ( 口服 ) 氨磷汀 > 300 mg/m 2

16 LOW ( 轻度致吐风险,levels 2) MINIMAL ( 轻微致吐风险,levels 1) 紫杉醇多西他赛 (iv & 口服 ) 吉西他滨卡培他滨培美曲塞 CPT-11 VP-16 5-Fu 阿糖胞苷 ( 低剂量 ) mg/m 2 甲氨蝶呤 mg/m 2 丝裂霉素氨磷汀 300 mg/m 2 多柔比星脂质体贝沙罗汀米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇 - 白蛋白纳米粒 Vorinostat Ixabepilone 西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑 ( 口服低剂量 ) 甲氨蝶呤 50 mg/m 2 羟基脲 ( 口服 ) 博来霉素 α- 干扰素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁 Panitumumab Temsirolimus 沙立度胺硫鸟嘌呤 ( 口服 ) 戊柔比星白消安苯丁酸氮芥 ( 口服 ) 地尼白介素 2 右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米

17 化疗药物联合用药致吐风险单个化疗药物致吐风险联合致吐风险

18 恶心呕吐的毒性分级 (NCI-CTC) 不良事件 (CTCAE v4.0) 恶心 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级食欲降低, 不伴进食习惯改变经口进食减经口摄入能量少, 但无明或水分不足 ; 显体重下降, 需鼻饲静脉无脱水或营营养或住院治养不良疗 - - 呕吐 24 小时内发生 1~2( 至少间隔 5 分钟 ) 24 小时内发生 3~5 次 ( 至少间隔 5 分钟 ) 24 小时内发生 6 次或以上 ( 至危及生命, 需少间隔 5 分钟 ), 要紧急处理鼻饲静脉营养或住院死亡源自美国国家癌症研究所通用不良事件术语标准 4.0 版本 (CTCAE v4.0) *

19 止吐药物的发展历史从 20 世纪 50 年代的无知年代的束手无策 ( 鲁米那 ) 80 年代初多巴胺受体拮抗剂 ( 胃复安 ) 80 年代后期及 90 年代陆续出现 5-HT3 受体拮抗剂 21 世纪 NK-1 神经受体拮抗剂和新一代 5-HT3 受体拮抗剂

20 止吐药物分类 5- 羟色胺拮抗剂 ( 恩丹西酮等帕洛诺司琼 ) NK1 R 拮抗剂 ( 阿瑞吡坦 ) 多巴胺拮抗剂吩噻嗪类 ( 异丙嗪氯丙嗪等 ) 苯丁酮类 ( 氟哌啶醇 ) 甲氧氯普胺 ( 胃复安 ) 皮质激素苯二氮卓类 ( 劳拉西泮 ): 皮质机制大麻酚类 ( 屈大麻酚, 大麻隆 ) 抗阻胺药 : 止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用草药 : 姜薄荷

21 皮质激素的止吐作用机制不详中枢 : 可能通过影响脑内前列腺素的活动调节血脑屏障抑制皮质向呕吐中枢发放冲动外周 : 通过其抗炎作用抑制肠道释放 5- 羟色胺或干扰胃肠道 5-HT3 受体的功能

22 5-HT3 RA 的分类第一代 Ondansetron( 枢复宁 )-1984 年开发,1991 年批准上市 Tropisetron- 欧洲 Granisetron-1988 年开发,1991 及 1994 年分别在英国及美国被批准上市 Dolasetron-1997 年批准上市 Ramosetron- 日本及东亚地区第二代 Palonosetron-2003 年

23 常用 5-HT3R 拮抗剂的特点消除半衰期与 5-HT3R 亲和力 pki(- log [Ki]) 用法分类恩丹西酮 3-4h mg,3 次 / 日第一代多拉司琼 7.3h mg/ 日第一代托烷司琼 8h / 5mg/ 日第一代格拉司琼 9h mg/ 日第一代雷莫司琼 6h / 0.3mg/ 日第一代帕洛诺司琼 40h mg 第二代

24 CINV 治疗策略的发展 Monotherapy ( a 5-HT3 RA) Dual Therapy (plus dexamethasone) Triple Therapy (plus dexamethasone and NK1 receptor antagonist) more

25 呕吐控制的原则目标 : 预防恶心呕吐的发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续 4 天需要采取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当放化疗前用药考虑止吐药的毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性既往止吐的体验患者的因素

26 CINV 处理步骤评估化疗方案致吐风险评估患者个体因素评估病史评估预防方案选择解救措施

27 化疗相关性呕吐的解救治疗总原则是给予不同类型止吐药非口服给药多种药物联合 ( 作用不同途径 ) 按时给药足量补液, 及时纠正电解质失衡

28 总结预防 : 预防性用药, 防止恶心呕吐的发生全程控制 : 需要采取措施使患者度过整个危险期, 中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续 4 天个体化 : 综合考虑恶心呕吐发生的原因, 恰当的选择不同作用机制的药物联合应用 ; 对药物的毒副作用要预先充分估计及时处理, 以便获得最佳效果

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation 头颈部鳞癌的化疗规范与进展复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科郭晔 2012-10-11 上海内容概述预测及预后因素一线化疗解救化疗靶向治疗 -抗 EGFR 单克隆抗体-小分子酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) -抗血管生成单克隆抗体小结概述在所有 HNSCC 患者中, 局部晚期占 2/3, 其中超过半数的患者会出现局部复发 / 远处转移 5-10% 的患者就诊时已经出现远处转移除了少部分患者能够接受二次根治性局部治疗,