衛生福利部中央健康保險署公告 發布日期 :103.09.10 健保審字第 1030081502 號 主旨 : 公告暫予支付新增及異動 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 之藥 物品項計 1,662 項 依據 : 全民健康保險法第 41 條 第 62 條第 1 項暨全民健康保險藥物給付項目及 支付標準 公告事項 : 全民健康保險藥品新收載品項明細表 及 全民健康保險藥品已收 載品項異動明細表 如附件 ( 附件電子檔已置於本署全球資訊網 (http://www.nhi.gov.tw), 路徑為 : 首頁 > 公告, 請自行下載 )
規格藥商項次健保代碼藥品名稱成分及含量量名稱 1 TPN4227299 TPN-A 1ML 南基醫院 2 TPN4228299 TPN-B 1ML 南基 醫院 3 TPN4229299 TPN-C 1ML 南基 醫院 全民健康保險藥品新收載品項明細表 原支付初核價初核說明價格 -- 0.26 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.26 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.26 元 (208+67+67)/1300=0.26 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.27 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 -- 0.27 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.27 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.27 元 (217+67+67)/1300=0.27 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.28 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 -- 0.26 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.26 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.26 元 (208/2+67/2+67/2)/650=0.26 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.27 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 生效日期 4 TPN4230299 TPN-D 1ML 南基 醫院 5 AC52559100 MAFARIN TABLETS 1 MG WARFARIN SODIUM CLATHRATE 1MG 恆振企業 -- 0.27 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.27 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.27 元 (217/2+67/2+67/2)/650=0.27 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.28 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 -- 3.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 屬不可替代之必要藥品 3. 本品項 之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0029059 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.88 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.88 元 (3.6 80%=2.88," 恆振 "MAFARIN TABLETS 1 MG/A052559100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.6 元 (" 政德 "COFARIN TAB 1MG "GENTLE"/AC43862100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A052559100 之健保支付價為 3.6 元 5. 不可替代必要藥品最低價 3.6 元 (" 必治妥 "COUMADIN TABLETS 1MG/ B020354100) 6. 綜上, 依說明 4 及 5 暫核藥價最高價暫予支付每粒 3.6 元 7. 給付規定 : 適用通則規定 第 1 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 6 AC50423100 MAFARIN TABLETS 2.5 MG WARFARIN SODIUM CLATHRATE 2.5MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 恆振企業 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 4.11 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 屬不可替代之必要藥品 3. 本品項 之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0029059 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.11 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.28 元 (4.11 80%=3.28," 恆振 "MAFARIN TABLETS 2.5 MG/A050423100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A050423100 之健保支付價為 4.11 元 5. 不可替代必要藥品最低價 4.11 元 (" 恆振 "MAFARIN TABLETS 2.5 MG/ A050423100) 6. 綜上, 依說明 4 及 5 暫核藥價最高價暫予支付每粒 4.11 元 7. 給付規定 : 適用通則規定 7 AC50095100 MAFARIN TABLETS 5 MG WARFARIN SODIUM CLATHRATE 5MG 恆振企業 -- 4.98 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 屬不可替代之必要藥品 3. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0029059 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.98 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.98 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.98 元 (4.98 80%=3.98," 恆振 "MAFARIN TABLETS 5 MG/A050095100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 4.98 元 (" 政德 "COFARIN TABLETS 5 MG GENTLE /AC55271100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A050095100 之健保支付價為 4.98 元 5. 不可替代必要藥品最低價 4.98 元 (" 必治妥 "COUMADIN TABLETS 5MG/ B020516100) 6. 綜上, 依說明 4 及 5 暫核藥價最高價暫予支付每粒 4.98 元 7. 給付規定 : 適用通則規定 第 2 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 8 K000876212 RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 2000IU EPOETIN BETA (GENETICAL RECOMBINANT) 2KIU 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 2KIU 羅氏 -- 396 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予 支付每支 396.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :396.0 元 (" 羅氏 "RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 2000IU/K000646212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :396.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 4.1.1. 規定 生效日期 9 K000875221 RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 5000IU EPOETIN BETA (GENETICAL RECOMBINANT) 5KIU 5KIU 羅氏 -- 910 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 910.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :910.0 元 (" 羅氏 "RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 5000IU/K000645221); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :910.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 4.1.1. 規定 10 K000940229 RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 10000 IU "VETTER, GERMANY" EPOETIN BETA (GENETICAL RECOMBINANT) 10KIU 10KI U 羅氏 -- 1604 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 1604.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1604.0 元 (" 羅氏 "RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 10000IU/K000647229); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1604.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 4.1.1. 規定 11 K000923248 "BAXTER" FLEXBUMIN 25%, ALBUMIN (HUMAN), USP, 25% SOLUTION ALBUMIN HUMAN 250MG/ML 50M L 百特 -- 1480 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 1480.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1480.0 元 (" 吉發 "ALBUMINAR-25/ K000303248 );(2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :2000.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 4.2.1. 規定 第 3 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 12 K000923255 "BAXTER" FLEXBUMIN 25%, ALBUMIN (HUMAN), USP, 25% SOLUTION ALBUMIN HUMAN 250MG/ML 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 100 ML 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 百特 -- 2208 1. 屬一般學名藥 2. 未收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予 支付每支 2208.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :2208.0 元 A. 低規格換 算 :2208.0 元 (1963.0 20 25 0.9=2208.0," 禾利行 "ALBIOMIN 20%/ K000380255 );B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 *0.8 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :4000.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 4.2.1. 規定 生效日期 13 AC28140100 RIPIN CAPSULE 300MG RIFAMPIN (=RIFAMYCIN) (=RIMACTAN) 300MG 景德 -- 8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0019061 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 (10.1 80%=8.0," 中化 "RIF CAPSULES 300MG/AC04676100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.0 元 (" 永信 "RIFAMPICIN CAPSULES 300MG "YUNG SHIN"/AC16953100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A028140100 之健保支付價為 7.1 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 14 V000025100 GILENYA HARD CAPSULES 0.5MG fingolimod 0.5MG 台灣 諾華 -- 2359 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 2359.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2359.0 元 (" 台灣諾華 "GILENYA HARD CAP 0.5MG/X000108100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :2359.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 8.2.3.5. 規定 第 4 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 15 BC25418100 EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 5/160/25MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 5MG/HYDROCHLO ROTHIAZIDE 25MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 台灣諾華 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 25.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 10 月 31 日 FDA 藥字第 1026017780 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (105-0247) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 25.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.2 元 (25.3 80%=20.2," 臺灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/160MG/B025072100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B025418100 之健保支付價為 25.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 16 BC25419100 EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 5/160/12.5 MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 5MG/HYDROCHLO ROTHIAZIDE 12.5MG 台灣諾華 -- 25.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 10 月 31 日 FDA 藥字第 1026009254 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (105-0247) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 25.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.2 元 (25.3 80%=20.2," 臺灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/160MG/B025072100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B025419100 之健保支付價為 25.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 5 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 17 BC25420100 EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 10/160/12.5MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 10MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 12.5MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 台灣諾華 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 29 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 11 月 5 日 FDA 藥字第 1026017781 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (105-0247 ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 29.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 (29.0 80%=23.2," 台灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 10/160MG/B024823100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B025420100 之健保支付價為 29.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 18 BC25421100 EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 10/160/25MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 10MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 25MG 台灣諾華 -- 29 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 11 月 6 日 FDA 藥字第 1026017782 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (105-0247) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 29.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 (29.0 80%=23.2," 台灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 10/160MG/B024823100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B025421100 之健保支付價為 29.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 19 K000957206 STELARA TM SOLUTION FOR INJECTION USTEKINUMAB 90MG/ML 0.5M L 嬌生公司 -- 100329 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠品項, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 100329.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :100329.0 元 (" 嬌生 "STELARA SOLUTION FOR INJECTION/K000920206); (2) 本品項國際藥價中位數 :131,735 元 ; (3) 廠商建議價格 :100329.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 8.2.4.6. 規定 第 6 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 20 B025684100 CELECOXIB SANDOZ CAPSULE 200MG CELECOXIB 200MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 台灣諾華 原支付初核價初核說明價格 -- 14.8 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 14.8 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :14.8 元 (" 台灣諾華 "CELECOXIB SANDOZ CAPSULE 200MG/BC25684100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :14.8 元 (" 永信 "ECOPAIN CAPSULES 200MG/AC58217100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:14.8 元 (18.5 0.8=14.8," 輝瑞公司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100); (4) 廠商建議價格 :15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5 規定 生效日期 21 AC46766100 GLIMARYL TABLETS 2MG (GLIMEPIRIDE) GLIMEPIRIDE 2MG 信東生技 -- 2.81 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0019061 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.81 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.44 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.24 元 (4.06 80%=3.24," 賽諾菲 "AMARYL 2.0 TABLETS/B022671100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.44 元 (" 新瑞 "GLIMEPINE TABLETS 2MG/AC57845100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A046766100 之健保支付價為 2.81 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 7 頁
全民健康保險藥品新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 生效日期 22 AC58121100 GLIMARYL TABLETS 4MG (GLIMEPIRIDE) GLIMEPIRIDE 4MG 信東 -- 4.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0019061 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.6 元 (" 瑩碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A052113100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :4.6 元 (" 正和新營廠 "AMALIN TABLETS 4MG C.H. /A054857100); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 3.68 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.68 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.68 元 (4.6 80%=3.68," 瑩碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A052113100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 4.6 元 (" 正和新營廠 "AMALIN TABLETS 4MG C.H. /AC54857100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 4.6 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 23 BC24876100 AMARYL M FILM- COATED TABLETS 2/500MG GLIMEPIRIDE 2MG/METFORMIN HCL 500MG 賽諾菲 -- 4.89 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)104-0390(PMF-I0192) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.89 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 信東 "GLIMET F.C. TABLETS 2/500MG/AC58071100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.3 元 (" 信東 "GLIMET F.C. TABLETS 2/500MG/AC58071100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B024876100 之健保支付價為 4.89 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 8 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 24 AC56652100 METDIA E. R. TABLETS 500MG METFORMIN HCL 500MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 信東生技 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 1.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 培力 "GLUCOMIN X.R. TABLETS 500MG "P.L."/AB48484100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.8 元 (" 正和 "C.T.L. XR TABLETS 500MG "C.H."/AB48130100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A056652100 之健保支付價為 1.57 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 25 AC572171G0 GLUCOFIT ER TABLETS 750MG "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL 750MG 瑞士 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0424039 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 26 AC58241100 MIGLU F.C. TABLETS 50MG (MIGLITOL) MIGLITOL 50MG 育生 -- 4.1 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 102 年 8 月 5 日 FDA 藥字第 1025032953 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0025031 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :4.1 元 (" 生達化學 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AB51714100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 3.28 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.28 元 (4.1 80%=3.28," 生達化學 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AB51714100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.91 元 (" 正和新營廠 "DIABAN TABLETS 50 MG C.H. /AC50084100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 4.1 元 6. 給付規定 : 適用通則及 5.1.1. 規定 第 9 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 27 AA52337100 GLUFAST TABLET 10MG (84 粒 / 鋁箔盒 裝 ) MITIGLINIDE CALCIUM HYDRATE 10MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 友華 -- 4.32 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0426026 +DMF 主管機關 101 年 9 月 24 日 FDA 藥字第 1015030132 號書函及 103 年 3 月 7 日 FDA 藥字第 1036003727 號書函 + 便民包裝 (84 粒 / 鋁箔盒裝 ) 3. 依品質條件核 價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.32 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 4.32 元 (4.32 100%=4.32," 友華 "GLUFAST TABLET 10MG/A052337100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A052337100 之健保支付價為 4.32 元 4. 給付規定 : 適用通則 規定 28 AB55275100 GLUFIT TABLETS 30 MG YU SHENG PIOGLITAZONE 30MG 優生 -- 24.1 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0078054 + DMF 主管機關 102 年 12 月 6 日 FDA 藥字第 1026000769 號書函及 103 年 5 月 26 日 FDA 藥字第 1036022596 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :24.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 24.3 元 (27.0 90%=24.3," 武田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :24.1 元 (" 五洲 "U-CHU PIOZON TABLETS 30 MG/AB49429100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC55275100 之健保支付價為 20.1 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 29 B026269100 REPAGLINIDE JUBILANT TABLETS 2MG REPAGLINIDE 2MG 振利 -- 4.21 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 4.21 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.21 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD" (REPAGLINIDE)/AB57327100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 10 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 30 AB49532100 SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG REPAGLINIDE 2MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 優生 -- 4.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0078054 + DMF 主管機關 102 年 9 月 26 日 FDA 藥字第 1025018724 號書函及 103 年 5 月 12 日 FDA 藥字 1030018198 第號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付 每粒 4.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價, 二項方式取其低者 :3.87 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 3.87 元 (4.3 90%=3.87," 優生 "SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG /AC49532100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 4.21 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD" (REPAGLINIDE)/AB57327100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC49532100 之健保支付價為 4.3 元 4. 給付規定 : 適用通則 規定 31 AB49344100 CARVETONE F.C. TABLETS 75 MG CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 中化新豐製 -- 45.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0408019 + DMF 主管機關 103 年 2 月 25 日 FDA 藥字第 1036000076 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 1036015008 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 45.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :45.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 45.9 元 (51.0 90%=45.9," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :45.6 元 (" 健維 "THROMBIFREE F.C. TABLETS 75 MG/AB48730100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC49344100 之健保支付價為 43.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.6. 規定 第 11 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 32 AC51022100 FERICH FORTE CAPSULES IRON (POLYSACCHARID E COMPLEX) 150MG/CYANOCO BALAMIN (=VIT B12) 0.025MG/FOLIC ACID 1MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 萬菱 -- 5.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0029059 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :4.56 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.56 元 (5.7 80%=4.56," 信隆 "YOUR IRON CAPSULES "S.L."/A047050100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A051022100 之健保支付價為 5.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 33 AB57178100 APROTAN F.C. TAB. 150MG "STANDARD" IRBESARTAN 150MG 生達 -- 9.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0025031 + DMF 主管機關 103 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 1025006310 號書函及 103 年 5 月 21 日 FDA 藥字第 1036024574 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 9.4 元 (10.5 90%=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 9.4 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AB55028100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC57178100 之健保支付價為 8.4 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 12 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 34 AC58231100 BESTAN 150MG FILM-COATED TABLETS IRBESARTAN 150MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 -- 8.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0298017 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :8.4 元 (" 溫莎 "IRBESARTAN WINTHROP FILM-COATED TABLETS 150MG/B025184100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.4 元 (" 生達 "APROTAN F.C. TAB. 150MG "STANDARD"/AC57178100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:8.4 元 (10.5 0.8=8.4," 賽諾 菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100); (4) 廠商建議價格 :9.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 8.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :8.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.4 元 (10.5 80%=8.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM- COATED TABLETS/B022551100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價 :8.4 元 (" 生達 "APROTAN F.C. TAB. 150MG "STANDARD"/AC57178100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.4 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 生效日期 第 13 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 35 AB57204100 IRBETAN F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 健喬信元 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 16.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0081005 + DMF 主管機關 102 年 8 月 22 日 FDA 藥字第 1026004700 號書函及 103 年 4 月 18 日 FDA 藥字第 1036015435 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 16.3 元 (18.2 90%=16.3," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B022843100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 16.3 元 (" 永勝 "HEIPO F.C. TABLETS 300MG "EVEREST"/AB57864100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC57204100 之健保支付價為 15.1 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 36 AC58235100 BESTAN 300MG FILM-COATED TABLETS IRBESARTAN 300MG 健亞 -- 15.1 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 102 年 2 月 19 日署授食字第 1015061490 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0298017 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 15.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 16.3 元 (18.2 0.9=16.3," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B022843100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :15.1 元 (" 壽元 "IRSAR F.C. TABLET 300MG/A057821100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :18.2 元 (" 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM- COATED TABLETS/B022843100); (4) 廠商建議價格 :16.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 14.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :14.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.5 元 (18.2 80%=14.5," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM- COATED TABLETS/B022843100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.1 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 300MG/AC57204100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 15.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 第 14 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 37 AB55585100 VALSART FILM COATED TABLETS 80MG? STANDARD??(VAL SARTAN) 38 AC58273100 LASOVAN F.C. TABLETS 80MG "C.H." VALSARTAN 80MG VALSARTAN 80MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 生達 -- 11.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0410004 + DMF 主管機關 101 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 1005061412 號書函及 103 年 4 月 18 日 FDA 藥字第 1036008727 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 粒 11.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 11.2 元 (12.5 90%=11.2," 諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :11.5 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AB56320100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC55585100 之健保支付價為 11.1 元 4. 給付規定 : 適用通 則規定 正和新營廠 -- 10.1 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 2 月 18 日部授食字第 1024012851 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0281051 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 10.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 11.2 元 (12.5 0.9=11.2," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.1 元 (" 景德 "DISARTAN CAPSULES 80MG "KINGDOM"(VALSARTAN)/A046661100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :12.5 元 (" 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100); (4) 廠商建議價格 :12.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 10.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.0 元 (12.5 80%=10.0," 中化新豐工廠 "VOSAA F.C. TABLETS 80MG(28 粒鋁箔盒裝 )/AA56670100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.0 元 (" 健喬信元 "VAKS F.C. TABLETS 80MG/AC58190100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 10.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 第 15 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 39 AB55557100 VALSART FILM COATED TABLETS 160MG STANDARD (VALSARTAN) VALSARTAN 160MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 生達 -- 13.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0410004 + DMF 主管機關 101 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 1005061412 號書函及 103 年 4 月 30 日 FDA 藥字 1036008728 第號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付 每粒 13.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價, 二項方式取其低者 :12.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 12.9 元 (14.4 90%=12.9," 諾華 "DIOVAN FILM-COATED TABLETS 160MG/B023374100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :13.5 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 160MG/AB56318100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC55557100 之健保支付價為 13.8 元 4. 給付規定 : 適用通 則規定 40 BC24824100 EXFORGE FILM- COATED TABLET 5/80MG VALSARTAN 80MG/AMLODIPIN E BESYLATE (=AMLODIPINE) 6.94MG MG 台灣諾華 -- 20.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 12 月 12 日 FDA 藥字第 1026009253 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (105-0247 ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 20.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.1 元 (20.2 80%=16.1," 台灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/80MG/B024824100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.8 元 (" 元豐泰 "AMOVAN F.C. TABLETS 5/80MG/AC58112100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B024824100 之健保支付價為 20.2 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 16 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 41 BC25072100 EXFORGE FILM- COATED TABLET 5/160MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 6.94MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 台灣諾華 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 25.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 103 年 6 月 18 日 FDA 藥字第 1036031504 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (105-0247 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 25.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.2 元 (25.3 80%=20.2," 臺灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/160MG/B025072100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B025072100 之健保支付價為 25.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 42 BC24823100 EXFORGE FILM- COATED TABLET 10/160MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 13.87MG 台灣諾華 -- 29 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 12 月 12 日 FDA 藥字第 1026018966 號核備函 及 PIC/SGMP 符合性審查 許可編號為 (105-0247 ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 29.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 (29.0 80%=23.2," 台灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 10/160MG/B024823100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B024823100 之健保支付價為 29.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 17 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 43 AA48879100 ANXOLIPO F.C. TABLET 10 MG,30 粒 / 鋁箔 / 膠箔盒裝 ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 瑩碩 -- 22 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0377042 +DMF 主管機關 103 年 2 月 25 日署 FDA 藥字第 1026030435 號及 100 年 8 月 3 日署授食字第 1000031086 號書函 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔 / 膠箔盒裝 3. 依品質條 件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 22.0 元 (22.0 100%=22.0," 輝瑞公司 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AB48879100 之健保支付價為 19.6 元 4. 給付規定 : 適用通 則及 2.6.1. 規定 44 AC56319100 LIPIMINUS F.C.TABLETS 10MG ATORVASTATIN CALCIUM 10MG 大豐 -- 15.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0042057 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 15.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :15.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22.0 80%=17.6," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.8 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC51598100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A056319100 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 第 18 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 45 AA49226100 ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG (30 粒 / 鋁箔盒裝 ) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 瑩碩 -- 34.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0377042 +DMF 主管機關 100 年 8 月 3 日署授食字第 1000031086 號書函及 101 年 11 月 26 日 FDA 藥字第 1011410203 號書函 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 34.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 34.1 元 (34.1 100%=34.1," 培力 "ATOVER F.C. TABLETS 20MG "P.L."(30 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57950100);B. 同成分規格 A 級品項之最低 價 :34.1 元 (" 培力 "ATOVER F.C. TABLETS 20MG "P.L."(30 粒 / 鋁箔盒 裝 )/AA57950100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AB49226100 之健保支付價為 30.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1 規定 46 AB58049100 ATORSTIN FILM COATED TABLETS 20MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 永信 -- 30.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0060014 + DMF 主管機關 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025025428 號書函及 103 年 4 月 14 日 FDA 藥字第 1036007347 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 30.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :30.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 30.6 元 (34.1 90%=30.6," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :30.4 元 (" 瑩碩 "ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG/AB49226100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC58049100 之健保支付價為 28.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 第 19 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 47 AC55956100 LIPIMINUS F.C. TABLETS 20MG 48 AA49288100 ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG(30 粒 / 鋁箔 / 膠箔盒裝 ) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 大豐 -- 27.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0042057 3. 依品質條件核價原則 取最高價, 暫予支付每粒 27.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :27.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.2 元 (34.1 80%=27.2," 輝瑞公司 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項 之最低價 :27.5 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. /AC55583100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A055956100 之健保支付價為 23.8 元 4. 給付規定 : 適用通則 及 2.6.1. 規定 瑩碩 -- 38.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0377042 +DMF 主管機關 103 年 2 月 25 日 FDA 藥字第 1026030437 號及 100 年 8 月 3 日署授食字第 1000031086 號書函 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔 / 膠箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 38.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :38.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 38.3 元 (38.3 100%=38.3," 輝瑞公司 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AB49288100 之健保支付價為 34.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及規定 第 20 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 49 AC52301100 LIPIMINUS F.C TABLETS 40MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 大豐 -- 30.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0042057 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 30.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :30.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.6 元 (38.3 80%=30.6," 輝瑞公司 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項 之最低價 :31.0 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 40 MG S.C. /AC50086100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A052301100 之健保支付價為 27.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1 規定 50 AC49357335 FUL LEE CREAM 0.1%(W/W) CHINTENG TAZAROTENE 1MG/GM 15G M -- 246 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0428050 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 246.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :224.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:224.0 元 (280.0 80%=224.0," 健亞 "TAZAROL GEL 0.1%/AC46149335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 246.0 元 (" 十全 "TAZAROTENE GEL 0.1% S.C. /AC49210335) ; (2) 原品項 A049357335 之健保支付價為 246.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 13.8 規定 51 AC49357343 FUL LEE CREAM 0.1%(W/W) CHINTENG TAZAROTENE 1MG/GM 30G M -- 455 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0428050 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 455.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :455.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:455.0 元 (569.0 80%=455.0," 台灣愛力根 "ZORAC TOPICAL CREAM 0.1%/B023854343);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :476.0 元 (" 健亞 "TAZAROL GEL 0.1%/AC46149343) ; (2) 原品項 A049357343 之健保支付價為 420.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 13.8. 規定 第 21 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 52 AC48286343 Anefree Gel 0.1% ADAPALENE 1MG/GM 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 30G M 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 瑞士 -- 139 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0424039 3. 依品質條件核價原則 取最高價, 暫予支付每支 139.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :139.0 元 A. 同成分規格最高價藥品 之 80%:139.0 元 (174.0 80%=139.0," 健亞 "ACURE GEL 0.1%/AC44573343);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 139.0 元 (" 中生生技淡水 "TIFFORLY GEL/AC46314343) ; (2) 原品項 A048286343 之健保支付價為 119.0 元 4. 給付規定 : 適用通 則規定 53 AC47771100 Lafuzo XL prolonged release tablets 10 mg ALFUZOSIN (HCL) 10MG 萬菱 -- 9.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0377042 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.9 元 (9.9 80%=7.9," 賽諾菲 "XATRAL XL 10MG/B022917100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 9.4 元 (" 十全 "ALFUZO XL TABLETS 10 MG S.C. /AC50006100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A047771100 之健保支付價為 9.4 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 54 AC45973100 NEPHRONORM S.C. TABLETS UVAE URSI FOLIA 15MG/THEOBROM INUM NATRIUM SALICYLATE 20MG/ORTHOSIP H FOLIA 10MG/ORTHOSIP H EXTRACT 5MG/RUBIAE RADIX TINCTURE 60MG/EXTR. CONVALL. MAJALIE 15MG 新益 -- 4.12 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0029059 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.12 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.29 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.29 元 (4.12 80%=3.29," 新益 "NEPHRONORM S.C. TABLETS/A045973100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A045973100 之健保支付價為 4.12 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 22 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 55 BC24846263 GEMITA FOR I.V. LYOPHILIZED INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 200 MG 費森尤斯卡比 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 1019 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 105-0695(PMF-I0219) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 1019.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1019.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1019.0 元 (1274.0 80%=1019.0," 禮來 "GEMZAR/B023298263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1092.0 元 (" 東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872223) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B024846263 之健保支付價為 817.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 56 AB55555100 ANOTROLE F.C. TABLETS 1MG P.L. ANASTROZOLE 1MG 培力 -- 83 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0060014 + DMF 主管機關 99 年 1 月 8 日 FDA 藥字第 0991400674 號書函及 103 年 4 月 14 日 FDA 藥字第 1036007649 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 83.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :83.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 84.0 元 (94.0 90%=84.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B022282100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :83.0 元 (" 東洋 "ANAZO F.C. TABLETS/AB47539100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC55555100 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.1.2. 規定 第 23 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 57 AB50154100 IMMUFINE CAPSULES 250MG MYCOPHENOLAT E MOFETIL 250MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 友華生技 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 43.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0377042 + DMF 主管機關 102 年 7 月 15 日 FDA 藥字第 1025024594 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 1036015303 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 43.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :43.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 43.8 元 (48.7 90%=43.8," 羅氏 "CELLCEPT CAPSULES 250MG/B021757100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A050154100 之健保支付價為 43.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 58 AC45599345 ANTIPAIN PATCH "SHENG CHUN" (FLURBIPROFEN) 40MG/12GM FLURBIPROFEN 40MG 40M G 生春堂 -- 6.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0415037 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 6.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.6 元 (7.0 80%=5.6," 得生 "FLUR DI FEN PATCH 40MG/12GM/AC40358345);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.8 元 (" 得生 "DANAFEN PLASTER "T.S."/AC56771345) ; (2) 原品項 A045599345 之健保支付價為 6.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.1. 規定 第 24 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 59 AA52339219 BOLENIC FOR SOLUTION FOR IV INFUSION 4 MG ( 凍晶注射劑附加注射用水 ) ZOLEDRONIC ACID 4MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格藥商量名稱 4MG 中化新豐製 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 11871 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0408019 +DMF 主管機關 103 年 1 月 14 日部授食字第 1015062969 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 1036014292 號書函 + 便民包裝 凍晶注射劑 4 毫克附加注射用水 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 11871.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :11871.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:11871.0 元 (11871.0 100%=11871.0," 台灣諾華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B023733219);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC52339219 之健保支付價為 9726.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.5.3.2.1 規定 60 AA55904100 ARIZOLE TABLETS 10 MG (30 粒 / 鋁箔盒 裝 ) ARIPIPRAZOLE 10MG 中化新豐製 -- 91 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0408019 +DMF 主管機關 101 年 4 月 9 日 FDA 藥字第 1005060197 號書函及 103 年 6 月 9 日 FDA 藥字第 1036024767 號書函 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 91.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :91.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 91.0 元 (91.0 100%=91.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AB55904100 之健保支付價為 82.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 第 25 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 61 BA25218100 ZYDUS ARIPIPRAZOLE TABLETS 10 MG(14 粒 / 鋁箔盒裝 ) ARIPIPRAZOLE 10MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 吉富 -- 91 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 104-0571(PMF-I0190) +DMF 主管機關 103 年 5 月 1 日 FDA 藥字第 1036010654 號書函及 103 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 1036027037 號書函 + 便民包裝 14 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 91.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :91.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 91.0 元 (91.0 100%=91.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 BC25218100 之健保支付價為 75.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 62 AC58233100 UBIXA FILM COATED TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG 聯亞生技 -- 60 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0371011 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 59.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :59.0 元 (" 振利 "OLANZAPINE TABLETS 5MG/B025842100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :59.0 元 (" 中生生技淡水 "ZYPINE FILM COATED TABLETS 5MG/A058028100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:60.0 元 (76.0 0.8=60.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠商建議價格 :60.8 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 60.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :60.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:60.0 元 (76.0 80%=60.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :60.0 元 (" 中生生技 "ZYPINE FILM COATED TABLETS 5MG/AC58028100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 60.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 第 26 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 63 B026246100 WAKA- OLANZAPINE ODT 10 OLANZAPINE 10MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 若草 -- 113 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 113.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :113.0 元 (" 新瑞生物 "NODOFF F.C. TABLETS 10MG "SYNRAY"/A056645100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :113.0 元 (" 溫士頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A056799100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:119.0 元 (149.0 0.8=119.0," 臺灣禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100); (4) 廠商建議價格 :149.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2 規定 生效日期 64 AA48352143 SERIDOL ORAL SOLUTION 1MG/ML "CENTER"(30ML/ 塑膠瓶裝 ) RISPERIDONE 1MG/ML 30M L 晟德 -- 851 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0256008 + DMF 主管機關 101 年 6 月 25 日 FDA 藥字第 1005060198 號書函及 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 1026006721 號書函 + 便民包裝 30CC 塑膠瓶裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 851.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :851.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 851.0 元 (851.0 100%=851.0," 嬌生 "RISPERDAL ORAL SOLUTION 1MG/ML/B022094143);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 AC48352143 之健保支付價為 727.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 第 27 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 65 BC23731100 CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 18MG METHYLPHENIDA TE HCL 18MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 嬌生公司 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 36 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 FDA 核准上市 主管機關 103 年 5 月 13 日 FDA 藥字第 1036022702 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 105-1198(PMF1443 ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 36.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :28.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28.8 元 (36.0 80%=28.8," 嬌生 "CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 18MG/B023731100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B023731100 之健保支付價為 36.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.5. 規定 66 BC23999100 CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 27MG METHYLPHENIDA TE HCL 27MG 嬌生公司 -- 48.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 FDA 核准上市 主管機關 103 年 5 月 13 日 FDA 藥字第 1036024893 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 105-1198(PMF1443) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 48.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :38.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:38.4 元 (48.1 80%=38.4," 嬌生 "CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 27MG/B023999100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B023999100 之健保支付價為 48.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.5. 規定 第 28 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 67 BC23880100 CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 36MG METHYLPHENIDA TE HCL 36MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 嬌生公司 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 63 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 FDA 核准上市 主管機關 103 年 5 月 14 日部授食藥字第 1036024894 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 105-1198(PMF1443) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 63.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :52.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:52.0 元 (66.0 80%=52.0," 諾華 "RITALIN LA CAPSULES 40MG/B025335100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B023880100 之健保支付價為 63.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.5. 規定 68 BC24229100 CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 54MG METHYLPHENIDA TE HCL 54MG 嬌生公司 -- 68 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 FDA 核准上市 主管機關 103 年 5 月 15 日 FDA 藥字第 1036024895 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 105-1198(PMF1443) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 68.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 嬌生 "CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 54MG/B024229100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B024229100 之健保支付價為 68.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.5. 規定 第 29 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 69 AC58202100 ZCOUGH SOFT CAPSULES 100MG 70 AC55945100 ALLEVO F.C. TABLETS 5MG CBC BENZONATATE 100MG LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 5MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 美喬 -- 2.06 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 102 年 10 月 30 日部授食字 第 1026010929 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0119015 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.06 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.06 元 (" 美 時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A042435100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.42 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.64 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :1.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.64 元 (2.06 80%=1.64," 美時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A042435100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.06 元 6. 給付 規定 : 適用通則規定 中生生技淡水 -- 4.09 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0361060 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.09 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.09 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 葛蘭素史克 "XYZAL FILM-COATED TABLETS 5MG/B023792100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.09 元 (" 十全 "LOCEMINE F.C. TABLETS 5 MG S.C. /AC50123100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A055945100 之健保支付價為 4.09 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 30 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 71 AC58287143 LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD" LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 0.5MG/ML 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 30M L 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 生達 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0410004 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC56767143); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :25.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC56767143);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC56767143) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 25.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 第 31 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 72 AC58287151 LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD" LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 0.5MG/ML 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 60M L 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 生達 -- 42.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0410004 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 42.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :42.1 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC56767151); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :42.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 33.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :33.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42.1 80%=33.6," 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC56767151);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :42.1 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC56767151) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 42.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 第 32 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 73 AC58287157 LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD" LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 0.5MG/ML 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 120 ML 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生效日期 生達 -- 83 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0410004 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 83.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :83.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC56767157); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :83.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 66.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :66.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:66.0 元 (83.0 80%=66.0," 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC56767157);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :83.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC56767157) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 83.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 74 B026226100 ROSUVASTATIN- TEVA FILM- COATED TABLETS 5MG ROSUVASTATIN CALCIUM 5MG 艾維斯 -- 19.2 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 19.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :20.1 元 (" 中化 "ROTY F.C. TABLETS 5MG/AC57843100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:19.2 元 (24.1 0.8=19.2," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 5MG FILM-COATED TABLETS/B024597100); (4) 廠商建議價格 :20.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 第 33 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 75 B026308100 VORICONAZOLE SANDOZ FILM- COATED TABLETS 50MG VORICONAZOLE 50MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 台灣諾華 原支付初核價初核說明價格 -- 300 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 300.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:300.0 元 (376.0 0.8=300.0," 輝瑞公司 "VFEND FILM-COATED TABLETS 50MG/B023647100); (4) 廠商建議價格 :319.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 生效日期 76 B026309100 VORICONAZOLE SANDOZ FILM- COATED TABLETS 200MG VORICONAZOLE 200MG 台灣諾華 -- 1083 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1083.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1083.0 元 (1354.0 0.8=1083.0," 輝瑞公司 "VFEND FILM-COATED TABLETS 200MG/B023646100); (4) 廠商建議價格 :1150.9 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 77 B026270100 BICALUTAMIDE- ACEPHARM FILM COATED TABLETS 50MG BICALUTAMIDE 50MG 昱泰 -- 113 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 113.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :113.0 元 (" 臺灣諾華 "BICALUTAMIDE SANDOZ 50MG FILM COATED TABLETS/B025109100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :126.0 元 (" 躍欣 "PMS-BICALUTAMIDE 50MG F.C. TABLETS/B025087100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:116.0 元 (146.0 0.8=116.0," 臺灣阿斯特捷利康 "CASODEX TABLETS 50MG/B022803100); (4) 廠商建議價格 :146.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.2.4 規定 第 34 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 78 B026247100 WAKA- OLANZAPINE ODT 5 OLANZAPINE MICRONIZED 5MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 若草 -- 59 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予 支付每粒 59.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :59.0 元 (" 振利 "OLANZAPINE TABLETS 5MG/B025842100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :59.0 元 (" 中生生技淡水 "ZYPINE FILM COATED TABLETS 5MG/A058028100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:60.0 元 (76.0 0.8=60.0," 臺灣禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠商建議價格 :76.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 生效日期 79 AC48842412 COENKASU ORALBASE 1MG DEXAMETHASON E 1MG/GM 2GM -- 54 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 54 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 80 AC48842421 COENKASU ORALBASE 1MG DEXAMETHASON E 1MG/GM 5GM -- 65 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 65 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 81 AC48842426 COENKASU ORALBASE 1MG DEXAMETHASON E 1MG/GM 8GM -- 61 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 61 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 35 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 82 AC41732416 SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格藥商量名稱 3GM 原支付初核價初核說明價格 -- 18.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 18.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 生效日期 83 AC41732417 SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 3.5G M -- 24.6 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 24.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 84 AC41732421 SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 5GM -- 28.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 28.4 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 85 AC41732423 SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 6GM -- 45.9 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 45.9 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 86 AC41732429 SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 10G M -- 64 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 64 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 87 AC48081100 KUWEIHAU "Chin Teng" ALUMINUM DIHYDROXYALLA NTOINATE (=ALDIOXA) 50MG/MAGNESIU M ALUMINUM METASILICATE (=NEUSILIN) 450MG -- 1.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 36 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 88 AC480811G0 KUWEIHAU "CHIN TENG" ( 鋁箔 / 膠箔 ) 89 AC09211100 ALUDENE TABLETS 90 AC092111G0 ALUDENE TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 91 NC166521G0 BISMUTH SUBCARBONATE TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) ALUMINUM DIHYDROXYALLA NTOINATE (=ALDIOXA) 50MG/MAGNESIU M ALUMINUM METASILICATE (=NEUSILIN) 450MG AZULENE WATER SOLUBLE 2MG AZULENE WATER SOLUBLE 2MG BISMUTH SUBCARBONATE 324MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 原支付初核價初核說明價格 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0428050 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 1.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0428050 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0428050 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0428050 且具標準 包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 及 7.1. 規定 生效日期 92 AB22903100 GASTRODIN TABLETS 200MG (CIMETIDINE) CIMETIDINE 200MG 優良 -- 1.5 1. 屬 BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級,PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0081005 DMF 主管機關 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1000031513 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 1036013996 號書函 3. 與本品項同成分 同劑型品項中, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 93 AB229031G0 GASTRODIN TABLETS 200MG (CIMETIDINE))( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 200MG 優良 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0081005 DMF 主管機關 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1000031513 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 1036013996 號書函 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 第 37 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 94 AC322501G0 SUPERTIDINE F.C. TABLETS 20MG "VPP" (FAMOTIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FAMOTIDINE 20MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 榮民製藥 原支付初核價初核說明價格 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0059053 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生效日期 95 AC43935100 FAMOSTER F.C. TABLETS 20MG "T.F" FAMOTIDINE 20MG 大豐 -- 2.1 1. 屬 BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0042057 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 96 AC47368100 LANXO CAPSULES 30MG LANSOPRAZOLE 30MG 安成 -- 21.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0217056 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 21.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 97 NC161581G0 WEIZEL S.C. TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) VITAMIN U (=METHYLMETHIO NINE SULFONIUM CHLORIDE) 25MG -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0428050 且具標準 包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 及 7.1. 規定 98 AC37722221 RANIDINE INJETION 10MG/ML (RANTIDINE) "S.T." RANITIDINE (HCL) 10MG/ML 5ML 信東生技 -- 27.7 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 27.7 元 3. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 99 NC02046209 DESPAS INJECTION BUTYLSCOPOLAM INE BROMIDE (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 20MG/ML 1ML 信東生技 -- 15 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 15 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 第 38 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 100 AC48150100 Nuspas Tablets 0.125mg "Kingdom" HYOSCYAMINE SULFATE 0.125MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 景德 -- 2.72 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許 可編號為 (AP)0019061 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核 定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.72 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生效日期 101 AB03318100 PROMERAN F.C. TABLETS 3.84MG 102 AB033181G0 PROMERAN F.C. TABLETS 3.84MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) 103 AB03552212 PROMERAN INJECTION METOCLOPRAMID E (2HCL MONOHYDRATE) 3.84MG METOCLOPRAMID E (2HCL MONOHYDRATE) 3.84MG METOCLOPRAMID E (HCL MONOHYDRATE RESINATE) 3.84MG/ML 生達 -- 1.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0410004 + DMF 主管機關 103 年 2 月 5 日 FDA 藥字第 1036002324 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 1036013662 號書函 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0410004 DMF 主管機關 103 年 2 月 5 日 FDA 藥字第 1036002324 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 1036013662 號書函 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 2ML 生達 -- 15 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0025031 + DMF 主管機關 103 年 2 月 5 日 FDA 藥字第 1036002324 號書函及 103 年 4 月 18 日 FDA 藥字第 1030010949 號書函 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 15 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 104 AC20058100 LIDERIUM CAPSULES (LOPERAMIDE) LOPERAMIDE HCL 2MG 濟時 -- 1.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 39 頁
項次健保代碼藥品名稱成分及含量 105 AC43929100 SALAZINE ENTERIC COATED TABLETS 500MG (SULFASALAZINE) "S.T" SULFASALAZINE (=SALAZOSULPHA PYRIDINE) 500MG 全民健康保險藥品新收載品項明細表 規格量 信東生技 原支付初核價初核說明生效日期價格 -- 3.01 1. 屬 BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0019061 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒 3.01 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 106 AC42908100 DIAMIN TABLETS 80MG "S.T." (GLICLAZIDE) GLICLAZIDE 80MG 信東 -- 1.5 1. 屬 BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0019061 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 107 AC429081G0 DIAMIN TABLETS 80MG "S.T." (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLICLAZIDE 80MG 信東 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0019061 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 108 AC407811G0 GLUCOFIT F.C.TABLETS 500MG "SWISS" (METFORMIN) ( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL 500MG 瑞士 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0424039 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 109 AC407811G4 GLUCOFIT F.C.TABLETS 500MG "SWISS" (METFORMIN) (60 粒 / 瓶 ) METFORMIN HCL 500MG 瑞士 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0424039 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 110 AC407811G7 GLUCOFIT F.C.TABLETS 500MG "SWISS" (METFORMIN) (168 粒 / 瓶 ) METFORMIN HCL 500MG 瑞士 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0424039 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 第 40 頁