項次健保代碼藥品名稱成分及含量 1 K NOVOMIX 30 FLEXPEN 2 K NOVORAPID FLEXPEN 3 K NOVOMIX 50 FLEXPEN 4 B PLETAAL OD TABLETS 50MG 5

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1 1 K NOVOMIX 30 FLEXPEN 2 K NOVORAPID FLEXPEN 3 K NOVOMIX 50 FLEXPEN 4 B PLETAAL OD TABLETS 50MG 5 B PLETAAL OD TABLETS 100MG INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) CILOSTAZOL 50MG CILOSTAZOL 100MG 300U (UNIT ) 300U (UNIT ) 300U (UNIT ) 藥商名稱 NOVO NO NOVO NO NOVO NO OTSU KA PHAR MA. OTSU KA PHAR MA. 原支付初核價初核說明價格 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVOMIX 30 PENFILL 3ML 100U/ML/K ); (2) 本品項國際藥價中位數 :323.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K ); (2) 本品項國際藥價中位數 :325.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVOMIX 50 PENFILL/K ); (2) 本品項國際藥價中位數 :325.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 11.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :11.1 元 (" 臺灣大塚 "PLETAAL TAB. 50/AC ); (2) 本品項國際藥價中位數 :37.6; (3) 廠商建議價格 :11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 19.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :19.9 元 (" 大塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC ); (2) 本品項國際藥價中位數 :43.0; (3) 廠商建議價格 :19.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

2 6 B AA LEUPLIN DEPOT 1M 3.75MG S.C. INJECTION 7 B G0 SIBELIUM CAPSULES 5MG( 鋁 箔 / 膠箔 ) 8 A ATOVA F.C. TABLETS 10MG "YU SHENG" LEUPROLIDE ACETATE 3.75MG FLUNARIZINE (HCL) 5MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 3.75M G 藥商原支付名稱價 TAKE DA PHAR MACE UTICA JASEN K 初核價初核說明格 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價暫予支付每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 : 元 (" 臺灣武田 "LEUPLIN DEPOT 3.75MG S.C. INJECTION/B AA); (2) 本品項國際藥價中位數 :5782 元 ; (3) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本案藥品為原開發廠藥品且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )100 年 8 月 11 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 17.3 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內或非於本國監視期 ):22.2 元 ( =22.2," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.3 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.7 元 (" 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠商建議價格 :24.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 9 A EXEN S.R. TABLETS 400MG ETODOLAC MICRONIZED 400MG 衛達製造 屬 BA/BE 學名藥 依前行政院衛生署 ( 改制前 )101 年 12 月 26 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%: 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC ); (4) 廠商建議價格 :14.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 10 B OLANZAPINE SANDOZ FILM COATED TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG SAND OZ ILACS ANAY I VE 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 5 月 31 日署授食字第 號同意函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 65.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):73.0 元 ( =73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :82.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠商建議價格 :65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

3 11 A DICYCLOMINE TABLETS 10MG "SENTAI" 12 A FERRUM INJECTION 13 B "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 100MG 14 A CX PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. DICYCLOMINE HCL 10MG FERRIC- (HYDROXIDE- SUCROSE COMPLEX) 20MG/ML PROGESTERONE 100MG PIPERACILLIN SODIUM 2GM/TAZOBACT AM (AS SODIUM) 250MG 5ML 2.25G M 藥商名稱仙台製 壽元製 CAPS UGEL 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為 0.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.5 元 (" 陽生 "LUTUTIN TABLETS/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1.2 元 ( =1.2," 臺灣鹽野義商 "BENTYL TABLETS 10MG/A ); (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 82.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :82.0 元 (" 安強 "SUCROFER INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :84.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 9.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9.2 元 (" 培力 "PROMONE 100MG SOFT CAPSULES "P.L."/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 政德 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 206 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :206 元 (" 世育 "TARO POWDER FOR IV INJECTION "VITAL PHARM"/A CX); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :290 元 (" 中國化學 "PISUTAM LYO FOR INJECTION/AC510362CX); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%:269 元 ( =269," 輝瑞 "TAZOCIN/B CX); (4) 廠商建議價格 :342 元 (5) 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定

4 15 A PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. 16 X AMBISOME FOR INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專案進口 ) PIPERACILLIN SODIUM 4GM/TAZOBACT AM (AS SODIUM) 500MG AMPHOTERICIN B 50MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 4.5GM 政德 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 377 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :377 元 (" 聯邦 "JEITA FOR I.V. INJECTION UNION"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :604 元 (" 中國化學 "PISUTAM LYO FOR INJECTION/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :604 元 (5) 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 50MG GILEA D SCIEN CES 本品項為經行政院衛生署食品藥物管理局 ( 現改制為衛生福利部食品藥物管理署 )102 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 號函同意之專案進口藥品 2. 依據衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 19 日 FDA 藥字第 號函, 對於因禾利行股份有限公司預防性回收 AMBISOME FOR INJECTION( 衛署藥輸字第 號 ) 藥品, 而導致國內發生 LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B 之藥品短缺事件, 雖已有其他廠商緊急生產供應, 但考量尚有相關作業未殆, 需予醫院及廠商緩衝時間準備, 且本品項與原藥品許可證之製造廠 劑型及劑量均相符等因素, 同意其專案進口, 以供國內短期需要 3. 屬一般學名藥 4. 有收載同規格藥品 5. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 元 (" 微脂體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 102/10/01 17 A LIPO-AB FOR INJECTION AMPHOTERICIN B 50MG 50MG 東洋 屬一般學名藥 國外生體相等性試驗報告不予採認 ( 衛生福利部 102 年 7 月 29 日部授食字第 號書函 ) 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 元 (" 微脂體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

5 18 X BW-FLUCIL( FLUOROURACIL) 5000MG/100ML/VIA L( 專案進口 ) FLUOROURACIL 50MG/ML 規格藥商量名稱 100ML HAUP T PHAR MA GMBH. 原支付初核價初核說明價格 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 102/08/01 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致國內發生缺藥問題 2. 依衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號函同意專案進口藥品 3. 屬一般學名藥 4. 本品項成分業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 因未收載同規格藥品, 以高低近似規格最低價採換算取最低價, 暫予支付每支 元 A. 低規格換算 :414.0 元 ( =414.0," 赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B ); B. 無高規格品項 5. 給付規定 : 適用通則規定 19 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 5ML EBEW E 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :843.0 元 (" 藥華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =1124.0," 臺灣禮來 "GEMZAR/B ); (4) 廠商建議價格 :843.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 20 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 25ML EBEW E 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定

6 21 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 50ML 藥商名稱 EBEW E 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 新加坡商赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 22 Y TYSABRI CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 300MG natalizumab 20MG/ML 15ML VETT ER PHAR MA- FERTI G 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 華宇 "TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NATALIZUMAB)/X ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 23 A IPROFEN TABLETS 400MG "MACRO" (IBUPROFEN) IBUPROFEN 400MG 羅得 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 0.93 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.93 元 (" 龍德 "LONGMETON S. C. 400MG (IBUPROFEN) "LONG DER"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.0 元 (" 井田 "IPUFEN F.C. TABLETS 400MG "CHINTENG"(IBUPROFEN)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 24 A RIPAM TABLETS0.5MG CLONAZEPAM 0.5MG 中生生技淡水 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.18 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.36 元 (" 海喬 "PAXAM TABLETS 0.5MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.18 元 (" 景德 "CLONOPAM TABLETS 0.5MG "KINGDOM"(CLONAZEPAM)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1.2 元 ( =1.2," 羅氏 "RIVOTRIL TABLETS 0.5MG (CLONAZEPAM)/A ); (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

7 25 B EPIMATE 100 TOPIRAMATE 100MG 藥商名稱 TORR ENT 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 33.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :33.2 元 (" 安成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:35.3 元 ( =35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM- COATED TABLETS 100MG/B ); (4) 廠商建議價格 :33.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 26 B APO-DONEPEZIL FILM TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG APOT EX RESE ARCH PRIV 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 59.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :61.0 元 (" 瑩碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :59.0 元 (" 信東 "DONEZIL F.C. TABLETS 5MG/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:69.0 元 ( =69.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 5MG/AC ); (4) 廠商建議價格 :59.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 27 B APO-DONEPEZIL FILM-COATED TABLETS 10MG DONEPEZIL HCL 10MG APOT EX RESE ARCH PRIV 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 69.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :73.0 元 (" 瑞安 "ARIN F.C. TABLET 10MG PURZER (DONEPEZIL HCL)/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:69.0 元 ( =69.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 10MG/AC ); (4) 廠商建議價格 :73.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 28 B CORYOL 40MG FILM COATED TABLETS GINKGO BILOBA FOLIUM EXTRACT 40MG SALU TAS 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為每粒 2.18 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.18 元 (" 壽元 "GINTEC FILM COATED TABLET/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.18 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

8 29 B MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS 30 A COUGHMEN TABLETS 20MG (BENPROPERINE) "ASTAR" MONTELUKAST (SODIUM) 4MG BENPROPERINE PHOSPHATE 20MG 31 B LIPOSIC EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=C ARBOXYPOLYM ETHYLENE) 2MG/GM 32 B LIPOSIC FLUID EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=C ARBOXYPOLYM ETHYLENE) 2MG/GM 10GM 10GM 藥商名稱 SAND OZ ILACS ANAY I VE 安星製造 GERH AM GERH AM 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 15.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :15.4 元 (" 信東 "MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.6 元 ( =17.6," 美商默沙東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 4MG/B ); (4) 廠商建議價格 :15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.1 元 (" 中美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.24 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "GINPOL GEL/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "GINPOL GEL/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 33 TPN TPN-REGULAR 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.69 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.69 元 { 127+( ) (95 10) 2+( ) 250 } 1453=0.69 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.69 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定

9 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 34 TPN TPN-HD 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.97 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.97 元 { (3.9 20) (95 10) 2+( ) 250} 1153=0.97 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.97 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 35 TPN TPN-HEPA 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.66 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.66 元 { ( ) (95 10) 2+( ) 250 } 1553=0.66 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.66 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 36 TPN TPN-RF 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.79 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.79 元 { ( ) (95 10) 2+( ) 250 } 1553=0.79 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.79 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 37 TPN TPN-FLUID 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.77 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.77 元 { ( ) (95 10) 2+( ) 250 } 1153= 0.77 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.77 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 38 TPN OLICLINOMEL N4-550E 39 TPN OLICLINOMEL N ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.63 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.63 元 { (95 10) 2 } 1503= 0.63 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.63 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 1.01 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 1.01 元 { (95 10) 2 } 1503=1.01 ; ( 二 ) 院所建議價為 1.01 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 40 TPN TPN-NEO 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 1.37 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 1.37 元 { ( ) 30+(71 10) 5+(95 10) 0.06+(44 500) 34+0+( ) 0.33+( ) (28 20) ( ) 4.38+(92 5) 0.02 } 80.34=1.37 ; ( 二 ) 院所建議價為 1.44 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定

10 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 41 TPN TPN-ADULT 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.72 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.72 元 { (95 10) 2+(44 500) ( ) 1.67+( ) (28 20) ( ) } 998.6=0.72 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.77 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 42 TPN TPN-ADULT-BCAA RIBH 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.38 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.38 元 { ( ) (95 10) 2+(44 500) ( ) 4+( ) (28 20) ( ) } =0.38 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.46 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 43 TPN TPN-PED 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.64 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.64 元 { (95 10) 2+(44 500) ( ) 0.5+( ) (28 20) ( ) 4.21+(92 5) 0.05 } =0.64 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.71 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 44 TPN TPN-A3S 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.78 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.78 元 { ( ) 150+(44 500) 100+( ) (95 10) 2+(28 20) 12+(5.9 10) 3+(21.4 5) 12 } 319=0.78 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.78 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 45 TPN TPN-B1 1ML 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.6 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.6 元 { 27.3+( ) (95 10) 3.5+( ) 1180 } =0.6 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.6 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定

11 46 AB PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 47 AB PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 48 AB FADIN F.C. TABLET FAMOTIDINE 20MG "STANDARD" 20MG (FAMOTIDINE) 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 大塚 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 ( %=9.9," 臺灣大塚 "PLETAAL TAB. 50/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低 價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規 定 大塚 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 26 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:17.9 元 ( %=17.9," 臺灣大塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 19.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.26 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.13 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.13 元 ( %=2.13," 回春堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 2.26 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

12 49 AB OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) OMEPRAZOLE 20MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 91 年 5 月 1 日衛署藥字第 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 22 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:5.7 元 (6.4 90%=5.7," 中生生技 "BIOZOLE TAB. 20MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 5.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 50 AB GLUZIDE TABLETS GLICLAZIDE 80MG "STANDARD" 80MG (GLICLAZIDE) 51 AB405831G0 GLUZIDE TABLETS GLICLAZIDE 80MG "STANDARD" 80MG (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 美時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC309701G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.8 元 (" 育生 "GLU-A TABLET 80MG (GLICLAZIDE)/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 生達 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

13 52 AB Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." METFORMIN HCL 500MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 1 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 28 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.16 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :2.16 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.16 元 ( %=2.16," 壽元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.16 元 (" 十全 "KOTANG X.R. TABLETS 500 MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.98 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 53 AB LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) TICLOPIDINE HCL 250MG 54 AB FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FURO SEMIDE) FUROSEMIDE 40MG 臺灣東洋中壢廠 生達第二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 95 年 8 月 2 日衛署藥字第 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 1 月 9 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.77 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:4.77 元 (5.3 90%=4.77," 東生華 "LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE)"TAIWAN TUNG YANG"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 5.3 元 4. 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局( 改制前 )99 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

14 55 AB453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FURO SEMIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 藥商名稱生達第二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 2 本案藥品符合 PIC/S GMP+DMF 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 56 AB LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" LOSARTAN POTASSIUM 50MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 2 月 25 日 FDA 藥字第 號書函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 11 月 16 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 ( %=12.7," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :14.2 元 (" 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 10.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 57 AB LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )100 年 9 月 2 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 ( %=12.7(" 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :12.7 元 (" 中化 "LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" /AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 10.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

15 58 AB ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明 書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號 書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書 函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :37.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:37.9 元 ( %=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :37.9 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 33.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 59 AB RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺灣東洋中壢廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 93 年 8 月 12 日衛署藥字第 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 22 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:21.8 元 ( %=21.8," 東生華 "RIBARIN CAPSULES/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 24.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 60 AB NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" NABUMETONE 500MG 生達化學 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 21 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:4.24 元 ( %=4.24," 寶齡富錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 4.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

16 61 AB Neurtrol F.C. Tablets 300mg OXCARBAZEPIN E 300MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 102 年 05 月 08 日署 授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 08 月 02 日 FDA 藥字 第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :11.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:11.4 元 ( %=11.4," 台灣諾華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B );B. 同成分 規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 8.9 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 62 AB CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" CITALOPRAM HYDROBROMID E 20MG 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 1 月 21 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:17.7 元 ( %=17.7," 禾利行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 19.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 規定 63 AB PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) PIRACETAM 400MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 號書函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB365341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

17 64 AB289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) PIRACETAM 400MG 65 AB TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) 66 AB223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 200MG CIMETIDINE 200MG 67 AB DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政 院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 號書函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 生達 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)/AC222961G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達二廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 6 月 2 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.39 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.05 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.05 元 ( %=3.05," 國嘉 "DOMPERID SUPP. 10MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 3.39 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

18 68 AB ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 1 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.53 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.53 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.53 元 ( %=3.53," 生達 "ACAROSE TABLETS 50MG "STANDARD" (ACARBOSE)/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :3.53 元 (" 十全 "GLUCOCAR TABLETS "S.C."/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.14 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 69 AB BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. METFORMIN HCL 1000MG 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 13 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付支付價每粒 2.38 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.38 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.38 元 ( %=2.38," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLETS 1000MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ;(3) 原品項 AC 之健保支付價為 2.12 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

19 70 AB GLITOS TABLETS 15MG PIOGLITAZONE 15MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 100 年 5 月 27 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :12.5 元 (" 瑩碩 "ANXOTOS TABLETS 15 MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.5 元 ( =16.5," 武田 "ACTOS TABLETS 15MG/B ); (4) 廠商建議價格 :20.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 18.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:18.6 元 ( %=18.6," 武田 "ACTOS TABLETS 15MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.6 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 71 NB099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 72 AB PROPRANOLOL TABLETS 10MG NICAMETATE CITRATE 50MG PROPRANOLOL HCL 10MG 生達二廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 2 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 生達 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 阿斯特捷利康 "INDERAL TABLETS 10MG(84 粒 / 瓶 )/B G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

20 73 AB091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) PROPRANOLOL HCL 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生達 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政 院衛生署食品藥物管理局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 74 AB AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG 生達二廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 1 月 10 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.6 元 (8.5 90%=7.6," 邁蘭 "AMILO TABLETS 10MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 7.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 75 AB IBESAA F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局( 改制前 )101 年 1 月 30 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 18.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:18.2 元 ( %=18.2," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 16.2 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

21 76 AB ATORVA FILM- COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN) ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 8 月 3 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.2 元 ( %=22.2," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.2 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C. TABLET 10 MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 19.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 77 AB ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 生達二廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 8 月 3 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 34.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.7 元 ( %=34.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :34.7 元 (" 瑩碩 "ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 30.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 78 AB BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) BEZAFIBRATE 200MG 生達化學 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.3 元 (8.2 90%=7.3," 禾利行 "BEZALIP COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 6.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

22 79 AB BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 藥商名稱展旺針劑廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :382.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:382.0 元 ( %=382.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B ); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 80 AB BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展旺針劑廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :468.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:468.0 元 ( %=468.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 81 BB ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) ANASTROZOLE 1MG STAS ON PHAR MACE UTICA 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 核准上市 行政院衛生署 101 年 4 月 11 日署授食字第 號函及行政院衛生署 102 年 7 月 15 日署授食字第 號書函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 1 月 8 日 FDA 藥字第 號書函及 101 年 2 月 29 日 FDA 藥字第 號書函 之品質條件 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 94.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :94.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:94.0 元 ( %=94.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :94.0 元 (" 東洋 "ANAZO F.C. TABLETS/AB ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 74.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

23 82 AB DIFENA SUPP. 12.5MG "STANDARD" (DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 26 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.75 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中化 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.7 元 (" 永信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB ) ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 1.75 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 83 AB VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 培力 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 10 月 28 日衛署藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 7 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 1.73 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中化新豐 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.7 元 (" 永信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB ) ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 1.73 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 84 AB ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" ARIPIPRAZOLE 10MG 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 9 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 88.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :88.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:88.0 元 ( %=88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :88.0 元 (" 中化新豐 "ARIZOLE TABLETS 10 MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

24 85 AC PANTYL GASTRO- RESISTANT TABLETS 40MG PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRAT E 40MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 3 月 29 日署授食字 第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):22.0 元 ( =22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :24.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 19.6 元, 二項方式取其低者 :19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.6 元 ( %=19.6," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為 21.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 86 AC CAPTOPRI TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 25MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )85 年 12 月 26 日衛署藥字第 號備查簡便行文表 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 1.51 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.51 元 (" 健喬信元 "CABUDAN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.Y."/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.51 元, 二項方式取其低者 :1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB367881G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 華興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.51 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

25 87 AC TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. LOSARTAN POTASSIUM 50MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元, 二項方式取其低者 :10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 88 AC RETONIN F.C. TABLETS 80MG VALSARTAN 80MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 7 月 5 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ):12.6 元 ( =12.6," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 溫士頓 "DEPRESSURE FILM COATED TABLETS 80MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B ); (4) 廠商建議價格 :11.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.2 元, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 ( %=11.2," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.2 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

26 89 AC LINICOR F.C.T. 500/20MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVAST ATIN 20MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 102 年 8 月 26 日 FDA 藥字第 號及 92 年 5 月 2 日衛署藥字第 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件 核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.2 元, 二項方式取其低者 :9.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.7 元 ( %=9.7," 東生華 "LINICOR F.C.T. 500/20MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 12.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規 定 90 AC ROSULATOR F.C. TABLETS 10MG "S.C." ROSUVASTATIN CALCIUM 10MG 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 9 月 21 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 22.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%:22.4 元 ( =22.4," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.4 元 (" 瑪科隆 "ROLIPOSTATIN 10MG F.C. TABLETS "MACRO"/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :28.0 元 (" 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM- COATED TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :28.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 22.4 元, 二項方式取其低者 :22.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.4 元 ( %=22.4," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.4 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM-COATED TABLETS 10MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 22.4 元 5. 給付規定 : 適用通則及 規定

27 91 AC NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLAN) PIPOXOLAN HCL 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.7 元, 二項方式取其低者 :3.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.7 元 ( %=3.7," 衛道 "ROWAPRAXIN F. C. TABLETS 10MG (PIPOXOLAN) "CHINTENG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.7 元 (" 十全 "PIPOXIN TABLETS 10MG"S.C."(PIPOXOLAN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 92 AC ZOTAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 4 月 3 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 10.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):10.7 元 ( =10.7," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.0 元 (" 信東 "HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.9 元 (" 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B ); (4) 廠商建議價格 :11.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 9.5 元, 二項方式取其低者 :9.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.5 元 ( %=9.5," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.0 元 (" 中化裕民 "TAMSULOSIN S.R. CAPSULES 0.2MG "CYH"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 10.0 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定

28 93 AC LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) 94 AC CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG CEFIXIME 100MG 95 AC LOFATIN INJECTION 1000MG CEFOXITIN (SODIUM) "GENTLE"(CEFOXIT 1000MG IN) 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.0 元, 二項方式取其低者 :14.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.9 元 ( %=14.9," 國信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A );B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.8 元 (" 永信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 18.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東觀音廠 本藥品信東生技股份有限公司向衛生福利部食品藥物管理署 ( 以下稱 TFDA) 申請撤銷 DMF(20)0249 之品質條件,TFDA 於 102 年 8 月 19 日以 FDA 藥字第 號書函同意備查 2. 依廠商 102 年 9 月 30 日信北字第 號函請取消原代碼 AB , 並建議新增健保代碼 AC /11/01 1GM 政德 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :113.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:113.0 元 ( %=113.0," 政德 "LOFATIN INJECTION 1000MG (CEFOXITIN) "GENTLE"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :120.0 元 (" 瑞士 "CEFMORE INJECTION "SWISS" (CEFOXITIN SODIUM)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

29 96 AC LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 1000MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 33.3 元, 二項方式取其低者 :27.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.4 元 ( %=27.4," 瑞士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A );B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.5 元 (" 瑞安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 33.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 97 AC ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG ANASTROZOLE 1MG 美時南投廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 94.0 元, 二項方式取其低者 :74.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:84.0 元 ( %=84.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :74.0 元 (" 杏輝 "ANASTROZOLE F.C. TABLETS 1MG "SINPHAR"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 94.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

30 98 AC CELECOLEN CAPSULES 200MG CELECOXIB 200MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 7 月 17 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 15.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%( 原廠藥於專利期內 ):15.4 元 ( =15.4," 輝瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :19.3 元 (" 輝瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B ); (4) 廠商建議價格 :17.37 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 15.4 元, 二項方式取其低者 :15.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.4 元 ( %=15.4," 輝瑞公司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 15.4 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 99 AC PINTON SR TABLETS 400MG "C.H." ETODOLAC 400MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 13 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC ); (4) 廠商建議價格 :11.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 11.2 元, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 ( %=11.2," 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

31 100 AC LEVELIN F.C. TABLETS 100MG TOPIRAMATE 100MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 5 月 23 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 33.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期亦非於監視期內 ):39.7 元 ( =39.7," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :33.2 元 (" 安成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :44.2 元 (" 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B ); (4) 廠商建議價格 :35.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 35.3 元, 二項方式取其低者 :35.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:35.3 元 ( %=35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :37.0 元 (" 美時 "TOPINMATE TABLETS 100MG "LOTUS"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 35.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 101 AC ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 5 月 14 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 77.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ):88.0 元 ( =88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :77.0 元 (" 健亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :78.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 77.0 元, 二項方式取其低者 :77.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:78.0 元 ( %=78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 77.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

32 102 AC FLUOXETINE CAPSULES 20MG "CYH" FLUOXETINE (HCL) 20MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 88 年 2 月 2 日衛署藥字第 號核備函及行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 17 日 FDA 藥字第 號書函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 非於原廠國專利期或本國監視期內 ):3.78 元 ( =3.78," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.6 元 (" 信東 "SINZAC CAP. 20MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :4.2 元 (" 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B ); (4) 廠商建議價格 :3.36 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 3.36 元, 二項方式取其低者 :3.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.36 元 (" 中化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格, 暫予支付為 3.36 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 103 AC BENSAU SOFT CAPSULES 200MG "LOTUS" BENZONATATE 200MG 美時南投廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 1 月 16 日署授食字第 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載不同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.92 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 0.9: 無 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 :3.92 元 A. 低規格換算 :3.92 元 ( =3.92," 美時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A );B. 無高規格 BE 學名藥 ; (3) 同規格原廠國際藥價中位數 85%: 無 (4) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :4.47 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.92 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

33 104 AC CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" CETIRIZINE DIHYDROCHLO RIDE 10MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC442501G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.15 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 105 AC GENOL TABLETS 120MG "GENTLE" (DIBISMUTH TRIOXIDE) BISMUTH SUBCITRATE COLLOIDAL(=TR IPOTASSIUM DICITRATE BISMUTHATE) 300MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.3 元, 二項方式取其低者 :5.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 禾利行 "DE-NOL TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.3 元 (" 寶齡富錦 "ULCERTOP F.C. TABLET 300MG "B&F" (DIBISMUTH TRIOXIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 106 AC STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 400MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "CIWEI TABLETS 400MG "H.H."(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC297981G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 寶齡富錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 107 AC370541G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 400MG 瑞士新市廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

34 108 AC EMAZOLE POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION/INFUSI ON 40MG "STANDARD" ESOMEPRAZOLE (SODIUM) 40MG 規格藥商量名稱 40MG 生達化學 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:196.0 元 ( =196.0," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :196.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 元, 二項方式取其低者 :196.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:196.0 元 ( %=196.0," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 109 BC OMEPRAZOLE SANDOZ 40MG POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION OMEPRAZOLE 40MG 40MG LEK PHAR MACE UTICA LS 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 101 年 12 月 7 日署授食字第 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 利達 "OMEPRAZOLE LYO I.V. INJECTION 40MG "LITA"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:120.0 元 ( =120.0," 阿斯特捷利康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B ); (4) 廠商建議價格 :145.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元, 二項方式取其低者 :120.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:120.0 元 ( %=120.0," 阿斯特捷利康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :145.0 元 (" 生達 "OMEZOL LYO-INJ. 40MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

35 110 AC GASPIN TABLETS "GENTLE" (PIRENZEPINE) PIRENZEPINE 2HCL 25MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.71 元, 二項方式取其低者 :1.43 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.43 元 ( %=1.43," 生達 "PIZEPIN TABLETS "STANDARD" (PIRENZEPINE 2HCL)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.79 元 (" 生 達 "PIZEPIN TABLETS "STANDARD" (PIRENZEPINE 2HCL)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.71 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 111 AC ULSAMIN FINE GRANULES 900MG/GM (BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) SUCRALFATE(= BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 900MG/GM 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每包 3.88 元, 二項方式取其低者 :3.11 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.11 元 ( %=3.11," 杏輝 "SUCRALFATE GRANULES 900MG/GM "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.89 元 (" 杏輝 "SUCRALFATE GRANULES 900MG/GM "SINPHAR"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 3.88 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 112 AC DOMPERAN TABLETS 10MG "SWISS" (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁箔 / 膠箔 ) /AC284611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.65 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

36 113 AC MOTIN TABLETS 10MG "Y.J."(DOMPERIDO NE) DOMPERIDONE 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC284611G0); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 114 AC STOPIN TABLETS "GENTLE" (METHYL- SCOPOLAMINE METHYL SULFATE) METHSCOPOLA MINE METHYLSULFAT E 1MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.33 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.33 元 ( %=1.33," 培力 "METHYLSCOPOLAMINE METHYLSULFATE TABLETS "P.L./AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.62 元 (" 世達 "TAR WEING TABLETS (METHYLSCOPOLAMIN METHYL SULFATE)"S.T."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 115 AC SPASTEC F.C. TABLETS 50MG "SWISS" PINAVERIUM BROMIDE 50MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 11.5 元, 二項方式取其低者 :11.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.5 元 ( %=11.5," 美商亞培 "DICETEL 50MG FILM COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.5 元 (" 杏昌醫藥科技 "PINAVEN F.C. TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 7.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

37 116 AC LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN" LOPERAMIDE HCL 2MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "LOPERAMIDE CAPSULES "H.H."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC197691G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "UNDIARRHEA CAPSULES"YUNG SHIN" (LOPERAMIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.73 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 117 AC168211G0 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 118 AC METFORMIN TABLETS 500MG "C.H." LOPERAMIDE HCL 2MG METFORMIN HCL 500MG 應元 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "LODITON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD"/AB437061G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 培力 "GLUCOMINE F.C. TABLETS 500MG (METFORMIN) "P.L"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

38 119 NC B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORI DE) 60MG/ML/NIACI NAMIDE (=NICOTINAMID E) 30MG/ML/RIBOF LAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDO XINE HCL 3MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1ML 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 :0.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.64 元 ( %=0.64," 應元 "B-COMPLEX INJECTION/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 0.81 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 3.2 規定 120 NC B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORI DE) 60MG/ML/NIACI NAMIDE (=NICOTINAMID E) 30MG/ML/RIBOF LAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDO XINE HCL 3MG/ML 10ML 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 :7.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.2 元 (9.0 80%=7.2," 應元 "B-COMPLEX INJECTION/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 9 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 3.2 規定

39 121 AC NICOFEROL CAPSULES "GENTLE" (TOCOPHEROL NICOTINATE) TOCOPHEROL NICOTINATE 100MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 杏輝 "UCOLAR CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之 最低價 :1.5 元 (" 杏輝 "UCOLAR CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 122 AC PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS"(CALCIUM ACETATE) CALCIUM ACETATE 667MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 2.0 元, 二項方式取其低者 :2.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.03 元 ( %=2.03," 培力 "PROCAL TABLETS 667MG (CALCIUM ACETATE) "PL"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.0 元 (" 瑞士 "PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS" (CALCIUM ACETATE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC379961G0) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.76 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 123 AC566901G0 KAI-HO CHEWABLE TABLETS 950MG "C.S."( 鋁箔 / 膠箔 ) CALCIUM CITRATE 950MG 正和新營廠 本案藥品符合 PIC/S GMP( 衛署藥廠證字第 (AP) 號 ) 且具標準包裝之品質條件, 依規定, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定

40 124 AC CALAD CALCIUM SUSPENSION TRICALCIUM PHOSPHATE 103MG/ML/VITA MIN A 1600IU/ML/CHOL ECALCIFEROL (=VIT D3) 160IU/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 180ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 188 元, 二項方式取其低者 :150 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:150 元 (188 80%=150," 政德 "CALAD CALCIUM SUSPENSION/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :183 元 (ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 188 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 125 AC DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG 25MG "C.H." 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"/AC136341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.84 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 126 AC PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) "C.H." DIPYRIDAMOLE 75MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付價每粒 1.6 元, 二項方式取其低者 :1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百靈佳 "PERSANTIN S.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) /AC285071G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.81 元 (" 永信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 75MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.29 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

41 127 AC GEXAMIN INJECTION "GENTLE" (TRANEXAMIC ACID) TRANEXAMIC ACID 100MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 2ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 政德 "GEXAMIN INJECTION (TRANEXAMIC ACID) "GENTLE"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 128 AC BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H." FERROUS FUMARATE 50MG/NIACINA MIDE (=NICOTINAMID E) 3MG/THIAMINE MONONITRATE 1MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 1MG/CYANOCO BALAMIN (=VIT B12) 2MCG/FOLIC ACID 2MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.13 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.13 元 ( %=1.13," 正和 "BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.42 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 129 AC HI-OHB12 INJECTION 5MG/ML "GENTLE" (HYDROXOCOBAL AMIN) HYDROXOCOBA LAMIN (ACETATE) 5MG/ML 1ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

42 130 AC HYCOBAL INJECTION (HYDROXOCOBAL AMINE) "SWISS" HYDROXOCOBA LAMIN 2.5MG/ML 2ML 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 131 AC HICOVITA INJECTION "GENTLE" THIAMINE DISULFIDE 5MG/ML/PYRIDO XINE HCL 10MG/ML/HYDR OXOCOBALAMI N 100MCG/ML (=UG/ML) 10ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15 元, 二項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 ( %=8.0," 國信 "FUZETAMIN INJECTION/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 132 AC COBAMAMIDE CAPSULES "HONTEN" COBAMAMIDE 0.25MG 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 安斯泰來 "CALOMIDE S.C. TABLETS 250UG( 鋁箔 / 膠箔 )/NC165451G0); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 安斯泰來 "CALOMIDE S.C. TABLETS 250UG/NC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

43 133 AC HICOBAL CAPSULES "GENTLE" COBAMAMIDE 0.5MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永昌 "COBAMAMIDE CAPSULES "Y.C."( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同 成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.11 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 134 AC ANTIFLAN E.S.C. TABLETS 100MG (BROMELAIN)"C.H. " 135 AC EPINEPHRINE INJECTION 1MG/ML "CYH" BROMELAIN 100MG EPINEPHRINE 1ML (=ADRENALIN=E PIRENAMINE) 1MG/ML 正和新營廠 中化新豐製 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井田 "BROAIN S.C. TABLETS (BROMELAIN) "CHIN TENG"/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 10.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :10.0 元 (" 榮民 "EPINEPHRINE INJECTION "VPP"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :15.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中化 "ADRENALIN INJECTION/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "ADRENALIN INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 15.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

44 136 AC LIDOCAINE HCL 2% FOR I.V. INJECTION "LITA" LIDOCAINE HCL 20MG/ML 5ML 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 一 依 98 年 2 月 5 日 12 日全民健康保險藥事小組第 7 屆第 21 次會議結論暨該公司 102 年 7 月 30 日利廠字第 號藥品給付建議書及 102 年 9 月 11 日合約書辦理 二 本藥品屬不可替代之必要藥品, 同意依 " 阿斯特捷利康 " XYLOCAINE 2% FOR INJECTION 5ML ( 健保代碼 B ) 支付價 50 元暫予支付 三 廠商應確保國內供貨無虞 4. 給付規定 : 適用通則規定 137 AC RELAPINE TABLETS "C.H." RESERPINE 0.1MG/HYDRAL AZINE HCL 10MG/HYDROCH LOROTHIAZIDE 10MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "RELAZIDE S.C. TABLETS "STANDARD"/AC154221G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "RELAZIDE S.C. TABLETS "STANDARD"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.91 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 138 AC PROPRANOLOL HYDROCHLORIDE TABLETS "C.H." PROPRANOLOL HCL 10MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元, 二項方式取其低者 :1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "PROPRANOLOL TABLETS 10MG )/AC091021G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.6 元 (" 生達 "PROPRANOLOL TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.91 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 139 AC CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 12.5MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 5.3 元, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 瑞士 "CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.24 元 (" 寶齡富錦 "CAPTOPIN TABLETS 12.5MG "B & F" (CAPTOPRIL)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

45 140 BC LOSARTAN SANDOZ COMP FILM COATED TABLET 50/12.5 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCH LOROTHIAZIDE 12.5MG 藥商名稱 LEK PHAR MACE UTICA LS 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 5 月 29 日署授食字第 號函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9.6 元 (" 元聖 "FAXIVEN FILM COATED TABLET ( ) MG /B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :9.6 元 (" 景德 "FUZATAN F.C. TABLETS 50/12.5MG "KINGDOM" /A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:11.3 元 ( =11.3," 美商默沙東 "HYZAAR F.C. TABLETS 50/12.5MG /B ); (4) 廠商建議價格 :10.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 10.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 ( =11.3," 美商默沙東 "HYZAAR F.C. TABLETS 50/12.5MG /B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 中化 "ZOSAAHY F.C TABLETS 50/12.5MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 10.7 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

46 141 AC ATOVER F.C. TABLETS 20MG "P.L." ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 ( 檢附之行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 4 月 8 日署 授食字第 號溶離率曲線比對報告同意函, 不等同於執行生體相等試驗 之核備函 ) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 27.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :27.6 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C. TABLETS 20MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :34.7 元 (" 鴻傑 "ANXOLIPO F.C. TABLETS 20MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:30.8 元 ( =30.8," 輝瑞 "LIPITOR FILM- COATED TABLETS 20MG/B ); (4) 廠商建議價格 :30.8 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 30.8 元, 二項方式取其低者 :30.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.8 元 ( %=30.8," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B );B. 同成 分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.8 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 30.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 142 AC SORIALEN F.C.TABLETS 10MG "SWISS" (METHOXSALEN) METHOXSALEN 10MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 18.6 元, 二項方式取其低者 :14.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.8 元 ( %=14.8," 瑞士 "SORIALEN F.C.TABLETS 10MG (METHOXSALEN) "SWISS"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 18.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

47 143 AC LOMEANE CREAM "S.C." 144 NC ERGOLATE TABLETS MOMETASONE FUROATE 1MG/GM ERGONOVINE MALEATE 0.2MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 5GM 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 39.5 元, 二項方式取其低者 :39.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:39.5 元 ( %=39.5," 先靈葆雅 "ELOMET OINTMENT 0.1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :39.5 元 (" 寶齡富錦 "MOMESONE OINTMENT 0.1%/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 29.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "ERGOMETRINE MALEATE TABLETS0.2MG "JOHNSON"( 瓶裝 /21 粒 / 瓶 )/NC017491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "ERGOMETRINE TABLETS 0.2MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 145 AC DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASO NE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML 1ML 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 :3.04 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.04 元 (3.8 80%=3.04," 應元 "DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.8 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定

48 146 AC DEXAMETHASONE INJECTION 4MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASO NE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.14 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 147 AC DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASO NE PHOSPHATE (SODIUM) 2MG/ML 2ML 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 4.14 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.14 元 (" 東洲 "DECAMIN INJECTION 4MG/ML "ORIENTAL"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :15.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價, 暫予支付每支 15.0 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定 148 AC DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASO NE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML 10ML 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 :7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.6 元 (9.5 80%=7.6," 壽元 "DEXARON INJECTION 2MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.8 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定

49 149 AC DEXAMETHASONE INJECTION 4 MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASO NE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 10ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 16.0 元, 二項方式取其低者 :12.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.8 元 ( %=12.8," 大安 "HI-METHASONE INJECTION "TAH-AN"/A );B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.6 元 (" 南光 "DEXAMETHASONE INJECTION 4MG/ML "N.K."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 16.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 150 AC METICORT TABLETS 4MG "KINGDOM" (METHYLPREDNIS OLONE) METHYLPREDNI SOLONE 4MG 盈盈生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.59 元, 二項方式取其低者 :1.59 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.59 元 ( %=1.59," 世達 "METISONE TABLETS 4MG (METHYLPREDNISOLONE) "S.D."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.67 元 (" 華興 "MEDNIN TABLETS 4MG "H.S." (METHYLPREDNISOLONE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.2 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 151 AC MEPRON POWDER FOR INJECTION 0.04GM"GENTLE" METHYLPREDNI SOLONE (SODIUM SUCCINATE) 40MG 40MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 52.0 元, 二項方式取其低者 :52.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:52.0 元 ( %=52.0," 輝瑞 "SOLU-MEDROL STERILE POWDER 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :52.0 元 (" 南光 "MEDASON FOR INJECTION/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 47.2 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

50 152 AC MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE" METHYLPREDNI SOLONE (SODIUM SUCCINATE) 250MG 250M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每瓶 元, 二項方式取其低者 :162.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:162.0 元 ( %=162.0," 政德 "MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :203.0 元 (" 南光 "MEDASON FOR INJECTION/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 153 AC MEPRON INJ. 0.5G "GENTLE" METHYLPREDNI SOLONE (SODIUM SUCCINATE) 500MG 500M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元, 二項方式取其低者 :233.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:233.0 元 ( %=233.0," 永信 "METHYLPREDNISOLONE INJECTION 500MG "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :233.0 元 (" 南光 "MEDASON FOR INJECTION/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 154 AC MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE" METHYLPREDNI SOLONE (SODIUM SUCCINATE) 1GM 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元, 二項方式取其低者 :868.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:868.0 元 ( %=868.0," 政德 "MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 155 AC578111G0 PREDNISOLONE TABLETS 5MG "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) PREDNISOLONE 5MG 中化新豐製 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

51 156 AC HONTAN TABLETS METHIMAZOLE 5MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "LICA TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/AC042211G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LICA TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.52 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 157 AC SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 750MG SULBACTAM (SODIUM) 0.25GM/AMPICIL LIN SODIUM 0.5GM 750M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 96.0 元, 二項方式取其低者 :96.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:96.0 元 ( %=96.0," 輝瑞 "UNASYN IM/IV FOR INJECTION 0.75G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :96.0 元 (" 中化裕民 "AMSULBER POWDER FOR INJECTION "CYH" /AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 96.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 158 AC SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION1500MG SULBACTAM (SODIUM) 0.5GM/AMPICILL IN SODIUM 1GM 1.5GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :102.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:102.0 元 ( %=102.0," 中化 "ANSULLINA POWDER FOR INJECTION /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :102.0 元 (" 中化裕民 "AMSULBER POWDER FOR INJECTION "CYH"/ AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

52 159 AC LOFALIN INJECTION 500MG "GENTLE" (CEFAZOLIN) CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB );B. 同 成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 160 AC CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 161 AC CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.4 元, 二項方式取其低者 :14.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.9 元 ( %=14.9," 國信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.8 元 (" 永信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 18.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

53 162 AC MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(500MG) CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 元, 二項方式取其低者 :284.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:284.0 元 ( %=284.0," 必治妥 "MAXIPIME INJ. (CEFEPIME)500MG/B );B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :284.0 元 (" 新瑞生物 "CEFEPIN POWDER FOR IV INJECTION/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規 定 163 AC MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(1GM) 164 AC MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(2GM) CEFEPIME (AS HYDROCHLORI DE) 1GM CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 2GM 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :429.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:429.0 元 ( %=429.0," 岱億 "CEPIME FOR I.V. POWDER INJECTION/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :429.0 元 (" 新瑞生物 "CEFEPIN POWDER FOR IV INJECTION/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :608.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:608.0 元 ( %=608.0," 宇尚 "TISAN FOR I.V. POWDER INJECTION/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :761.0 元 (" 新瑞生物 "CEFEPIN POWDER FOR IV INJECTION/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

54 165 AC LOFORAN INJECTION 0.5G "GENTLE"(CEFOTA XIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 元, 二項方式取其低者 :106.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:106.0 元 ( %=106.0," 信東 "CLAVOX FOR INJECTION 0.5 GM (CEFOTAXIME)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 72.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 166 AC CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :106.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:106.0 元 ( %=106.0," 信東 "CLAVOX FOR INJECTION 0.5 GM (CEFOTAXIME)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 79.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 167 AC LOFORAN FOR INJECTION 1GM (CEFOTAXIME SODIUM) "GENTLE" CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :160.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:160.0 元 ( %=160.0," 賽諾菲 "CLAFORAN IV INJECTION 1.0GM/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :160.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

55 168 AC CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :160.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:160.0 元 ( %=160.0," 賽諾菲 "CLAFORAN IV INJECTION 0.5/1.0GM/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :160.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 169 AC LOFORAN FOR INJECTION 2GM "GENTLE"(CEFOTA XIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 2GM 2GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :476.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:476.0 元 ( =476.0," 賽諾菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B ); (4) 廠商建議價格 :544.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 元, 二項方式取其低者 :476.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:476.0 元 ( %=476.0," 賽諾菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :476.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

56 170 AC CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 2GM 2GM 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :476.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:476.0 元 ( =476.0," 賽諾菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B ); (4) 廠商建議價格 :476.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元, 二項方式取其低者 :476.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:476.0 元 ( %=476.0," 賽諾菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :476.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 171 AC LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 250 MG CEFOTIAM (2HCL) 250MG 250M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 60.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :60.0 元 (" 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (250MG)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :72.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 48.0 元, 二項方式取其低者 :48.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:48.0 元 ( %=48.0," 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (250MG)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 60.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

57 172 AC LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 500 MG CEFOTIAM (2HCL) 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :136.0 元 (" 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (500MG)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:108.0 元 ( =108.0," 臺灣武田 "PANSPORIN INTRAVENOUS 0.5GM (CEFOTIAM)/A ); (4) 廠商建議價格 :163.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 元, 二項方式取其低者 :108.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:108.0 元 ( %=108.0," 臺灣武田 "PANSPORIN INTRAVENOUS 0.5GM (CEFOTIAM)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 173 AC LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 1000MG CEFOTIAM (2HCL) 1GM 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :195.0 元 (" 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :234.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 元, 二項方式取其低者 :156.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:156.0 元 ( %=156.0," 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

58 174 AC CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 元, 二項方式取其低者 :318.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:318.0 元 ( %=318.0," 賽諾菲 "CEFROM POWDER FOR I.V INJECTION 1GM/B ); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 175 AC CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2G CEFPIROME (SULFATE) 2000MG 2GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :457.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:457.0 元 ( %=457.0," 台裕 "CEFEROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2GM TAI YU /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 176 AC CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 500MG 500M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 42.6 元, 二項方式取其低者 :34.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:34.9 元 ( %=34.9," 濟生 "CETA FOR INJECTION "CHI SHENG"(CEFTAZIDIME)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :42.0 元 (" 中化 "TATUMCEF POWDER FOR INJECTION"C.C.P.C." (CEFTAZIDIME)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 42.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

59 177 AC CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 1000MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 77.0 元, 二項方式取其低者 :70.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:70.0 元 ( %=70.0," 濟生 "CETA FOR INJECTION "CHI SHENG"(CEFTAZIDIME)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :77.0 元 (" 生達 "CETAZINE INJ. "STANDARD" (CEFTAZIDIME)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規 定 178 AC CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 2000MG 2GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :457.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:457.0 元 ( %=457.0," 葛蘭素史克 "FORTUM INJECTION I.V. INFUSION 2GM (CEFTAZIDIME)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 信東生技 "SINTUM FOR INJ./AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 179 AC GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) CEFUROXIME (SODIUM) 500MG 500M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支每瓶 28.7 元, 二項方式取其低者 :22.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.9 元 ( %=22.9," 聯邦 "UROXIME INJ. 500MG. (CEFUROXIME) "UNION"/A ); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 28.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

60 180 AC GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) CEFUROXIME (SODIUM) 1GM 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每瓶 元, 二項方式取其低者 :142.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:142.0 元 ( %=142.0," 政德 "GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規 定 181 AC CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y" CEPHALEXIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 93.0 元, 二項方式取其低者 :76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 萬欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :95.0 元 (" 萬欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 93.0 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 182 AC TOPCEF CAPSULES 250MG (CEPHRADINE) CEPHRADINE MONOHYDRATE 250MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.03 元, 二項方式取其低者 :1.82 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.82 元 ( %=1.82," 南光 "NAKACEF CAPSULE 250MG "N.K." (CEPHRADINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.82 元 (" 瑞安 "RECEF CAPSULE 250MG "PURZER" (CEPHRADINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.03 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

61 183 AC LOFADINE INJECTION 500MG"GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.7 元, 二項方式取其低者 :20.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 生達 "CEFADIN INJECTION (CEPHRADINE) "STANDARD"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :24.6 元 (" 瑞安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 25.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 184 AC CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" 185 AC CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" CEPHRADINE 1000MG CEPHRADINE 2000MG 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 33.7 元, 二項方式取其低者 :27.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.4 元 ( %=27.4," 瑞士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.5 元 (" 瑞安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 33.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元, 二項方式取其低者 :116.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:116.0 元 ( %=116.0," 政德 "CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

62 186 AC DOXYNIN CAPSULES "SWISS" DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永信 "DOXYMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "DOINMYCIN CAPSULES/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.24 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 187 AC112241G0 DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞士新市廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 188 AC ERYTHROMYCIN CAPSULES 250MG "HONTEN" ERYTHROMYCI N (ESTOLATE) 250MG 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.93 元, 二項方式取其低者 :1.93 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.93 元 ( %=1.93," 永信 "ERYTHROMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.93 元 (" 瑞士 "HYLOMYCIN CAPSULES 250MG "SWISS"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.43 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

63 189 AC FOCIMYCIN POWDER FOR INJECTION FOSFOMYCIN 2GM 2GM 藥商名稱永信台中幼獅廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :231.0 元 (" 聯邦 "UFO POWDER FOR INJ. 2GM (FOSFOMYCIN) "UNION"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :247.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 元, 二項方式取其低者 :197.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:197.0 元 ( %=197.0," 永信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION "YUNG SHIN"(FOSFOMYCIN)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :247.0 元 (" 永信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION "YUNG SHIN"(FOSFOMYCIN)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 190 AC FOCIMYCIN POWDER FOR INJECTION FOSFOMYCIN (SODIUM) 4GM 4GM 永信台中幼獅廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :416.0 元 (" 聯邦 "UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "UNION"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :416.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 元, 二項方式取其低者 :332.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:332.0 元 ( %=332.0," 聯邦 "UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "UNION"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :416.0 元 (" 永信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

64 191 AC GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 10ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 82.0 元, 二項方式取其低者 :73.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:73.0 元 ( %=73.0," 溫士頓 "GANTA INJECTION 140MG/ML (GENTAMICIN)"WINSTON"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之 最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 82.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 192 AC GENEM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTA TIN 250MG 250M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元, 二項方式取其低者 :185.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:185.0 元 ( %=185.0," 默沙東 "TIENAM INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :224.0 元 (" 中化 "CULIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 193 AC YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTA TIN 250MG 250M G 展旺針劑廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 208 元, 二項方式取其低者 :185 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:185 元 ( %=185," 默沙東 "TIENAM INJECTION /B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :224 元 (" 永信 "CIPENEM POWDER FOR IV INJECTION (250MG/ 250MG)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 208 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

65 194 AC Genem for Injection IMIPENEM 500MG/CILASTA TIN 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 元, 二項方式取其低者 :403.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:403.0 元 ( %=403.0," 美商默沙東 " TIENAM INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :489.0 元 (" 中國化學 " CULIN POWDER FOR I.V/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 195 AC YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTA TIN 500MG 500M G 展旺針劑廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 403 元, 二項方式取其低者 :403 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:403 元 ( %=403," 默沙東 "TIENAM INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :489 元 (" 中化 "CULIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 332 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 196 AC LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 2ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 16.9 元, 二項方式取其低者 :15.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.6 元 ( %=15.6," 聯邦 "LINCOMYCIN INJECTION "C.Y."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 16.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

66 197 AC LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 10ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22.0 元, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.0 元 ( %=22.0," 溫士頓 "LINCOMYCIN HCL INJECTION 300MG "WINSTON"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :27.1 元 (" 永信 "LINCOMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 16.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 198 AC MEXOPEM POWDER FOR INJECTION MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :340.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:340.0 元 ( %=340.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B ); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :340.0 元 (" 中化裕民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則 及 規定 199 AC MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 展旺針劑廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :340.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:340.0 元 ( %=340.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B ); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :340.0 元 (" 中化裕民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

67 200 AC MEXOPEM POWDER FOR INJECTION MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 元, 二項方式取其低者 :416.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:416.0 元 ( %=416.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :416.0 元 (" 中化裕 民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則 及 規定 201 AC MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展旺針劑廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :416.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:416.0 元 ( %=416.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :416.0 元 (" 中化裕民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 202 AC MELOPEN POWDER FOR INJECTION 1G MEROPENEM TRIHYDRATE 1GM 1GM 展旺針劑廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :766.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:766.0 元 ( %=766.0," 台裕 "MEFLUPIN POWDER FOR INJECTION 1G TAI YU /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :958.0 元 (" 中化 "MYRON POWDER FOR INJECTION/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

68 203 AC BATHOLIN TABLETS "GENTLE" TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAME THOXAZOLE 400MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 杏輝 "MORCASIN TABLETS "SINPHAR"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC249641G0);B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "SOMEPRIM TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.84 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 204 AC Teiconin powder for I.V. Injection TEICOPLANIN 200MG 200M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 :648.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:648.0 元 ( %=648.0," 賽諾菲 "TARGOCID 200MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B ); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :654.0 元 (" 生達 "TARCONIN FOR I.V. INJECTION 200MG STANDARD (TEICOPLANIN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定

69 205 BC TEICOPLANIN SANDOZ POWDER FOR INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400M G 藥商名稱 LEK PHAR MACE UTICA LS 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 行政院衛生署 102 年 5 月 29 日署授食字第 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 汎生 "TIGEIN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =1442.0," 賽諾菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 元, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=1442.0," 賽諾菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 南光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 206 AC TEICONIN POWDER TEICOPLANIN FOR I.V. INJECTION 400MG 400M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=1442.0," 賽諾菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 南光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則 及 規定 207 AC VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE" VANCOMYCIN (HCL) 500MG 500M G 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元, 二項方式取其低者 :104.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:104.0 元 ( %=104.0," 英維達 "VANCOCIN CP. 500MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :104.0 元 (" 中化裕民 "VANCOMYCIN FOR I.V. INJECTION 500MG "CYH"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 87.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定

70 208 AC VANCO POWDER FOR INJECTION "GENTLE"(VANCO MYCIN) VANCOMYCIN (HCL) 1GM 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 元, 二項方式取其低者 :327.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:327.0 元 ( %=327.0," 政德 "VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :382.0 元 (" 諾華 "VANCOMYCIN SANDOZ POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION/BC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 AC LISOME TABLETS 30MG "HONTEN" (LYSOZYME) LYSOZYME (CHLORIDE) 30MG 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 合誠 "LYCOZE TABLETS (LYSOZYME) "H.C."( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 衛采 "NEUZYM TABLETS 30MG (LYSOZYME TABLETS 30MG)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.84 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

71 210 BC DOXORUBICIN "ALVOGEN" SOLUTION FOR INJECTION 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2MG/ML 10ML 藥商名稱 GENE PHAR M S.A. 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 2 月 1 日署授食字第 號函 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 619 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :619 元 A. 低規格換算 :619 元 ( =619," 新加坡商赫士睿 "DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION 2MG/ML "DBL"/B );B. 高規格換算 :1092 元 ( =1092," 新加坡商赫士睿 "DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION 2MG/ML "DBL"/B ) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 80%:823 元 ( =823), A. 低規格換算 :1029 元 ( =1029," 輝瑞 "ADRIBLASTINA RAPID DISSOLUTION 10MG/B );B. 無高規格原廠藥品 (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :1030 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 15 元, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 619 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

72 211 BC DOXORUBICIN "ALVOGEN" SOLUTION FOR INJECTION 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2MG/ML 50ML 藥商名稱 GENE PHAR M S.A. 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 2 月 1 日署授食字第 號函 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 元 A. 低規格換算 : 元 ( =4424.0," 海喬 "DOXORUBICIN HCL FOR INJECTION LYOHPILIZED POWDER 50MG/VIAL/B );B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 80%: 元 ( =4118.0), A. 低規格換算 : 元 ( =5148.0," 輝瑞 "ADRIBLASTINA RAPID DISSOLUTION 10MG/B );B. 無高規格原廠藥品 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 212 AC FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 20ML 南光 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致國內發生缺藥問題 2. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 3. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 4. 本品項成分業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 以同分組藥品最低價暫予支付每支 元 (" 海喬 "FLUOROURACIL INJECTION 50MG/ML/B ) 5. 給付規定 : 適用通則規定 102/08/01

73 213 AC FU INJECTION 50MG/ML 214 AC FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 50ML 南光 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 102/08/01 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬 國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致 國內發生缺藥問題 2. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 3. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 4. 本品項成分 業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 以同 分組藥品最低價暫予支付每支 元 (" 赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B ) 5. 給付規定 : 適用通則規定 100ML 南光 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致國內發生缺藥問題 2. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 3. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 4. 本品項成分業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 因未收載同規格藥品, 以高低近似規格最低價採換算取最低價, 暫予支付每支 元 A. 低規格換算 :414.0 元 ( =414.0," 赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B );B. 無高規格品項 5. 給付規定 : 適用通則規定 102/08/ AC FURIL CAPSULES "LOTUS" TEGAFUR (=FTORAFUR) 100MG/URACIL 224MG 美時南投廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 58 元, 二項方式取其低者 :58 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:58 元 (73 80%=58," 東洋 "UFUR CAPSULE/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :73 元 (" 東洋 "UFUR CAPSULE/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 56 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 216 AC422161G0 FLAMQUIT F.C.TABLETS 25MG "SWISS" (DICLOFENAC POTASSIUM)( 鋁箔 / 膠箔 ) DICLOFENAC POTASSIUM 25MG 瑞士新市廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

74 217 AC PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 50MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "VOREN ENTERIC-MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB336991G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS 50MG "YUNG SHIN/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.65 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 218 AC386221G0 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 ) DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞士新市廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 219 AC PAINSTOP INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "VETIN INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

75 220 AC IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" IBUPROFEN 400MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC304661G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 杏 輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 221 AC195961G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 ) 222 AC REFEN TABLETS 200MG "Y.J."(TIAPROFENI C ACID) IBUPROFEN 400MG TIAPROFENIC ACID 200MG 應元 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.06 元, 二項方式取其低者 :2.74 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.74 元 ( %=2.74," 五洲 "SYNOTEC TABLETS 200MG (TIAPROFENIC ACID)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.74 元 (" 應元 "TIA TON TABLETS 200MG "Y.Y." (TIAPROFENIC ACID)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.06 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 223 AC SUMAKIN CAPSULES CHLORZOXAZO NE 150MG/ACETAMI NOPHEN (=PARACETAMO L) 250MG/CAFFEIN E ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "SOMA CAPSULES "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC367491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "SOMA CAPSULES "STANDARD"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

76 224 AC486301G0 SUMAKIN CAPSULES( 鋁箔 / 膠箔 ) CHLORZOXAZO NE 150MG/ACETAMI NOPHEN (=PARACETAMO L) 250MG/CAFFEIN E ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 225 NC NINLAXIN TABLETS CHLORZOXAZO NE 200MG 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "SOLACON TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB254021G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "SORIN TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "YUNG SHIN"/AB ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 226 NC023191G0 NINLAXIN TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 227 AC ORFLEX INJECTION "GENTLE" (ORPHENADRINE) CHLORZOXAZO NE 200MG ORPHENADRINE CITRATE 30MG/ML 應元 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 2ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永信 "ORPHENADRINE INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "ORPHENADRINE INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 11.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

77 228 AC343261G0 URICIN TABLETS 50MG (BENZBROMARON E) "GENTLE"( 鋁箔 / 膠箔 ) 229 NC COLCINE TABLETS "HONTEN" BENZBROMARO NE 50MG COLCHICINE 0.5MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 且具標 準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "CONICINE TABLETS "H.H."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC099871G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "CONICINE TABLETS "H.H."/AC ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 230 AC KEYBONE INJECTION 1MG/ML IBANDRONIC ACID 1MG/ML 3ML 南光 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =2674.0," 和聯 "BONVIVA 3MG/3ML SOLUTION FOR INJECTION/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=2674.0," 和聯 "BONVIVA 3MG/3ML SOLUTION FOR INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價最高價暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

78 231 AC ERGOCAFE TABLETS "C.H." ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE 100MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC ); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.27 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 232 NC ERGOFFEINE TABLETS "HONTEN" 233 AC ANOPAIN INJECTION 20MG/ML "GENTLE" (NEFOPAM) ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE ANHYDROUS 100MG NEFOPAM HCL 20MG/ML 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強生 " ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON" /NC ); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 " ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON" /NC ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 1ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 ( %=8.0," 皇佳 "KETOPEN INJECTION 20MG/ML (NEFOPAM)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 8.9 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

79 234 AC LEVETIR CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML LEVETIRACETA M 100MG/ML 5ML 藥商名稱聯亞生技新竹二廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:369.0 元 ( =369.0," 荷商葛蘭素史克 "KEPPRA CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML/B ); (4) 廠商建議價格 :370.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每瓶 元, 二項方式取其低者 :369.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:369.0 元 ( %=369.0," 荷商葛蘭素史克 "KEPPRA CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價暫予支付每瓶 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 235 NC PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN" PHENOBARBITA L 30MG 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/NC017361G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"/NC ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 236 NC134191G0 PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) PHENOBARBITA L 30MG 應元 -- 2 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

80 237 AC ALEVIATIN INJECTION PHENYTOIN (SODIUM) 50MG/ML 5ML 藥商名稱聯亞生技新竹二廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 73.0 元, 二項方式取其低者 :58.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:58.0 元 ( %=58.0," 東生華 "ALEVIATIN INJECTION/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 73.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 238 AC SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDY L) TRIHEXYPHENI DYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORI DE) 2MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 利達 "BENZOX TABLETS 2MG (TRIHEXYPHENIDYL) "LITA"( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.77 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 239 AC395971G0 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDY L)( 鋁箔 / 膠箔 ) TRIHEXYPHENI DYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORI DE) 2MG 240 AC295031G0 BROPAN TABLETS 3MG "GENTLE" (BROMAZEPAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) BROMAZEPAM 3MG 瑞士新市廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 政德 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 且具標 準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

81 241 AC BININ-U INJECTION (HALOPERIDOL) HALOPERIDOL 5MG/ML 1ML 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 23.2 元, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 ( %=23.2," 嬌生 "HALDOL INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 17.4 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 242 AC429191G0 DOFLEX TABLETS 200MG)"GENTLE"( MEPHENOXALONE )( 鋁箔 / 膠箔 ) 243 NC NOVOMIT TABLETS MEPHENOXALO NE 200MG PROCHLORPERA ZINE ((DI)MALEATE) 5MG 政德 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 且具標 準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義商 "NOVAMIN TABLETS/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 0.4 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 244 NC130751G0 NOVOMIT TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) PROCHLORPERA ZINE ((DI)MALEATE) 5MG 應元 -- 2 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

82 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 245 AC DOGWEISU CAPSULES 50MG (SULPIRIDE) SULPIRIDE 50MG 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元, 二項方式取其低者 :1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 培力 "SULMATYL FILM COATED TABLETS 50MG (SULPIRIDE) "P.L."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC429461G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.7 元 (" 強生 "SULPIRIDE CAPSULES "JOHNSON"/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.17 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 246 AC296351G0 CINNARIZINE TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 247 AC CINNARIN TABLETS "HONTEN" CINNARIZINE 25MG CINNARIZINE 25MG 永信台中幼獅廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁箔 / 膠箔 )/AC016731G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "CINNAZINE TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 248 AC103741G0 CINNARIN TABLETS "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 ) CINNARIZINE 25MG 應元 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 249 AC150901G0 PSEUDOEPHEDRIN E HCL TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) PSEUDOEPHEDR INE HCL 60MG 應元 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

83 250 AC TRAMEZIN TABLETS "HONTEN" METHYLEPHED RINE DL- HCL 30MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 豐田 "TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同 成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "DL-METHYLEPHEDRINE HCL TABLETS "JOHNSON"/NC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 251 AC087531G0 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 252 AC SALTOLIN INJECTION "GENTLE" (SALBUTAMOL) METHYLEPHED RINE DL- HCL 30MG SALBUTAMOL (SULFATE) 0.5MG/ML 應元 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 1ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永信 "SALBUTAMOL INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "SALBUTAMOL INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 253 AC FUMUCIL INJECTION (ACETYLCYSTEINE ) ACETYLCYSTEI NE 100MG/ML 3ML 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 政德 "MUCOCIL INJECTION 100MG/ML "GENTLE" (ACETYLCYSTEINE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 政德 "MUCOCIL INJECTION 100MG/ML "GENTLE" (ACETYLCYSTEINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 8.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

84 254 AC DEXTROMETHORP HAN TABLETS 30MG "HONTEN" DEXTROMETHO RPHAN HBR 30MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強生 "DELCOPAN TABLETS 30MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "MECORDA TABLETS "S.C"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 255 AC173281G0 DEXTROMETHORP HAN TABLETS DEXTROMETHO RPHAN HBR 30MG "HONTEN"( 鋁 30MG 箔 / 膠箔 ) 應元 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 且具標準包 裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 256 AC BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH" GLYCYRRHIZA 200ML 健康 EXTRACT 製 0.12ML/ML/ANTI MONY POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIU M CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHY L NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 28.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :28.1 元 (" 晟德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOLUTION/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :45 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每瓶 23.1 元, 二項方式取其低者 :23.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.1 元 ( %=23.1," 景德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :28.1 元 (" 晟德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOLUTION/AC (2) 劑型別最低價 :25 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價最高價暫予支付每瓶 28.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

85 257 AC BIOCON INJECTION "GENTLE" CHLORPHENIRA MINE MALEATE 1MG/ML/DIISOP ROPYLAMINE DICHLORACETA TE 5MG/ML/NIACIN AMIDE (=NICOTINAMID E) 10MG/ML/RIBOF LAVIN(5 - PHOSPHATE SODIUM) 5MG/ML/PYRIDO XINE HCL 2.5MG/ML/SODIU M GLUCONATE 4.8MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 2ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15 元, 二項方式取其低者 :2.17 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.17 元 ( %=2.17," 政德 "BIOCON INJECTION "GENTLE"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.72 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 258 AC COFEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN) "C.H." KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.85 元, 二項方式取其低者 :1.85 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.85 元 ( %=1.85," 台灣諾華 "ZADITEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.85 元 (" 華興 "KEFEN TABLETS 1MG "H.S" (KETOTIFEN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.4 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

86 259 AC Minieton Tablets MEQUITAZINE 5MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十全 "MEKIN TABLETS 5MG "S.C." (MEQUITAZINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC394071G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "SQUMIN TABLET 5MG "STANDARD" (MEQUITAZINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 260 AC481461G0 MINIETON TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 261 AC481461G1 MINIETON TABLETS(14 粒 / 瓶 ) 262 AC481461G2 MINIETON TABLETS(28 粒 / 瓶 ) 263 AC481461G4 MINIETON TABLETS(56 粒 / 瓶 ) MEQUITAZINE 5MG MEQUITAZINE 5MG MEQUITAZINE 5MG MEQUITAZINE 5MG 瑞士新市廠 瑞士新市廠 瑞士新市廠 瑞士新市廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

87 264 AC CURZOLAN EYE DROPS ANTAZOLINE HCL 0.5MG/ML/TETR AHYDROZOLINE HCL 0.4MG/ML 5ML 藥商名稱麥迪森桃園廠 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 31.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :31.6 元 ( 聯邦 ANKEMIN EYE DROPS UNION /A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :31.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :25.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.2 元 ( %=25.2, 聯邦 ANKEMIN EYE DROPS UNION /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 (2) 劑型別最低價 : 無 ; 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 31.6 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 265 AC ANZOMIN EYE DROPS ANTAZOLINE 5ML PHOSPHATE 0.15MG/ML/CHL ORHEXIDINE GLUCONATE 0.05MG/ML/TETR AHYDROZOLINE HCL 0.5MG/ML 麥迪森桃園廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 未收載同規格藥品, 依下列核價方式取最低價, 暫核為每瓶 30 元 (1) 換算 :30 元 ( =30 " 景德 " ALMINTO EYE DROPS "KINGDOM" / A ); (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 X80%: 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :40 元 4. 依品質條件核價原則取最高價 : 無, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ;(2) 劑型別最低價 : 無 ; 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 30 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

88 266 AC LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 3ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 71.0 元, 二項方式取其低者 :59.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:59.0 元 ( %=59.0," 派頓 "TILOL OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% PATRON /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 71.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 267 AC LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 5ML 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 94.0 元, 二項方式取其低者 :94.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:94.0 元 ( %=94.0," 默沙東 "TIMOPTOL OPHTHALMIC SOLUTION 0.25%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :94.0 元 (" 杏輝 "DELOLOL OPHTHALMIC SOLUTION 2.5MG/ML (TIMOLOL) "SINPHAR"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 71.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 268 AD Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 300ML 順華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :D 級, 符合 DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 27 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 50%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :110.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 50%:110.0 元 ( %=110.0," 友信 "DUPHALAC LIQUID /B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之最低價 :182.0 元 (" 瑩碩 "LAXUS LIQUID/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

89 269 AD Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 500ML 順華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :D 級, 符合 DMF 行政院 衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 27 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部 食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價 原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 50%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之 最低價, 二項方式取其低者 :112 元 A. 同成分規格最高價藥品之 50%:112 元 (224 50%=112," 瑩碩 "LAXUS LIQUID/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之最低價 :214.0 元 (" 晟德 "LACOLY SOLUTION CENTER /AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 270 B LEUCOVORIN CALCIUM INJECTION 50MG/ML "DBL" 271 A VITAMIN B COMPLEX S.C. TABLETS "F.Y." 272 A GLUCOSE INJECTION 5% 273 A GLUCOSE INJECTION 5% 274 A GLUCOSE INJECTION 5% 275 A GLUCOSE INJECTION 5% FOLINATE 10ML (CALCIUM)=LEU COVORIN(CALCI UM) 10MG/ML THIAMINE DISULFIDE 50MG/RIBOFLAV IN (=VIT B2) 5MG/PYRIDOXIN E 5MG/CYANOCO BALAMIN (=VIT B12) 5MCG DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML HOSPI RA AUST RALIA PTY LTD 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 諾華 "CALCIUMFOLINAT-EBEWE INJECTION 10MG/ML/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :147.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 元宙 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付價暫予支付為每粒 1.09 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 100ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付價暫予支付為每瓶 12.7 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 250ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付價暫予支付為每瓶 17.1 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 500ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付價暫予支付為每瓶 17.1 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 1L (LITE R) 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付價暫予支付為每瓶 26.5 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

90 276 A BICARBONA INJECTION 277 A ANCOM TABLETS "D.T.S." 278 A COLON TABLETS "D.T.S" 279 A RECIN TABLETS 2MG"D.T.S" SODIUM BICARBONATE 70MG/ML DEXAMETHASO NE 0.5MG PREDNISOLONE 5MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 20ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付價暫予支付為每支 5.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 羅得 本品項屬原品項換證者, 舊證品項 (N ) 價格於 102 年 9 月 1 日歸零, 本品項以舊證藥品之原價格暫予支付每粒 0.6 元 羅得 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付價暫予支付為每粒 0.5 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 DIAZEPAM 2MG 羅得 一 本品項屬原品項換證者, 舊證品項 (N ) 價格於 102 年 8 月 1 日歸零, 本 品項以舊證藥品之原價格暫予支付每粒 0.4 元 二 給付規定 : 適用通則規定

91 項次健保代碼中文名稱劑型製造廠名稱 280 A 領先 地龍濃縮 膠囊 281 A 領先 麻黃濃縮 膠囊 282 A 領先 番瀉葉濃 縮錠 283 A 領先 升麻濃縮 細粒 284 A 領先 蒼朮濃縮 細粒 285 A 領先 薄荷濃縮 細粒 286 A 領先 天麻濃縮 細粒 287 A 領先 玄參濃縮 細粒 288 A 領先 香附濃縮 細粒 289 A 領先 白芷濃縮 細粒 290 A 領先 羌活濃縮 細粒 291 A 領先 金銀花濃 縮細粒 292 A 領先 黨參濃縮 細粒 293 A 領先 人參濃縮 細粒 294 A 領先 半夏濃縮 細粒 295 A 領先 麥門冬濃 縮細粒 濃縮膠囊劑領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 濃縮膠囊劑領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 濃縮錠 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 藥材名 / 基準方名 證別 證號 初核說明 地龍 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 麻黃 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 番瀉葉 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 升麻 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 蒼朮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 薄荷 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 天麻 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 玄參 衛署藥製 A 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 香附 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 白芷 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 羌活 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 金銀花 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 黨參 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 人參 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 半夏 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 麥門冬 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 生效方式 / 日期 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效

92 項次健保代碼中文名稱劑型製造廠名稱 296 A 領先 何首烏濃 縮細粒 297 A 領先 雞血藤濃 縮細粒 298 A 領先 天花粉濃 縮細粒 299 A 領先 紫菀濃縮 細粒 300 A 領先 石菖蒲濃 縮細粒 301 A 領先 黃連濃縮 細粒 302 A 國科 骨碎補濃 縮細粒 303 A 國科 威靈仙濃 縮細粒 304 A 國科 合歡皮濃 縮細粒 305 A 國科 山藥濃縮 細粒 306 A 國科 赤芍濃縮 細粒 307 A 國科 木瓜濃縮 細粒 308 A 國科 馬齒莧濃 縮細粒 領先 半夏瀉心 湯濃縮顆粒 領先 芍藥甘草 湯濃縮細粒 領先 半夏瀉心 湯濃縮細粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 藥材名 / 基準方名 證別 證號 初核說明 何首烏 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 雞血藤 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 天花粉 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 紫菀 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 石菖蒲 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 黃連 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 骨碎補 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 威靈仙 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 合歡皮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 山藥 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 赤芍 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 木瓜 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 馬齒莧 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 半夏瀉心湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 芍藥甘草湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 半夏瀉心湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 生效方式 / 日期 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效

93 項次健保代碼中文名稱劑型製造廠名稱 領先 辛夷散濃 縮細粒 領先 半夏厚朴 湯濃縮細粒 領先 平胃散濃 縮細粒 領先 萆薢分清 飲濃縮細粒 領先 茯菟丹濃 縮細粒 領先 柴胡清肝 湯濃縮細粒 領先 桂枝茯苓 丸濃縮細粒 領先 防風通聖 散濃縮錠 ( 小錠 ) " 三才堂 " 蒼耳散濃 縮細粒 " 三才堂 " 麻子仁丸 濃縮細粒 " 三才堂 " 苓桂朮甘 湯濃縮細粒 " 三才堂 " 蠲痹湯濃 縮細粒 " 三才堂 " 柴胡加龍 骨牡蠣湯濃縮細粒 " 三才堂 " 葛根湯濃 縮細粒 " 三才堂 " 清心利膈 湯濃縮細粒 " 三才堂 " 參苓白朮 散濃縮細粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮錠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 藥材名 / 基準方名 證別 證號 初核說明 辛夷散 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 半夏厚朴湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 平胃散 ( 丸 ) 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 萆薢分清飲 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 茯菟丹 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 柴胡清肝湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 桂枝茯苓丸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 防風通聖散 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司蒼耳散 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司麻子仁丸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司苓桂朮甘湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司蠲痹湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司柴胡加龍骨牡蠣湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司葛根湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司清心利膈湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司參苓白朮散 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 生效方式 / 日期 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效

94 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 1 AC ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 中化新豐製 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 2 A SUMAKIN CAPSULES CHLORZOXAZONE 150MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞士新市廠 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 3 A G0 SUMAKIN CAPSULES( 鋁箔 / 膠箔 ) 4 A FUMUCIL INJECTION (ACETYLCYSTEINE) 5 AC AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD 6 A SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 1500MG 7 A SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 750MG 8 A ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG 9 B ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) 10 AC ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" CHLORZOXAZONE 150MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG ACETYLCYSTEINE 100MG/ML 3ML AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG SULBACTAM (SODIUM) 0.5GM/AMPICILLIN SODIUM 1GM SULBACTAM (SODIUM) 0.25GM/AMPICILLIN SODIUM 0.5GM 瑞士新市廠 瑞士新市廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC486301G0, 原代碼 A G0 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 生達二廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 1.5GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 750M G ANASTROZOLE 1MG 美時南投廠 ANASTROZOLE 1MG STASON PHARMAC EUTICA 政德 96 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 94 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 74 0 本藥品為符合 FDA 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 BB , 原代碼 B 歸零 ARIPIPRAZOLE 10MG 健亞 77 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零

95 11 AC ATORVA FILM-COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN) 12 AC ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN) 13 AC ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. 14 AC BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 15 A GENOL TABLETS 120MG "GENTLE" BISMUTH SUBCITRATE COLLOIDAL(=TRIPOTASSIUM (DIBISMUTH TRIOXIDE) DICITRATE BISMUTHATE) 300MG 16 A ANTIFLAN E.S.C. TABLETS 100MG (BROMELAIN)"C.H." 17 A PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS"(CALCIUM ACETATE) 18 A CALAD CALCIUM SUSPENSION 19 A CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL) 20 A CEFACIN INJECTION "LITA" 21 A LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) 22 A CEFACIN INJECTION "LITA" 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 生達二廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 生達二廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已增新健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 培力 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 BEZAFIBRATE 200MG 生達化學 本藥品符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 BROMELAIN 100MG 正和新營 廠 CALCIUM ACETATE 667MG 瑞士新市 廠 TRICALCIUM PHOSPHATE 103MG/ML/VITAMIN A 1600IU/ML/CHOLECALCIFERO L (=VIT D3) 160IU/ML 180M L CAPTOPRIL 12.5MG 瑞士新市廠 CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞士新市 廠 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政德 18 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 瑞士新市廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零

96 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 23 A LOFALIN INJECTION CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M 500MG G "GENTLE"(CEFAZOLIN) 24 A MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(1GM) 25 A MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(2GM) 26 A MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(500MG) 27 AB CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) 28 A LOFORAN FOR INJECTION 1GM (CEFOTAXIME SODIUM) "GENTLE" 29 A CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" 30 A LOFORAN INJECTION 0.5G "GENTLE"(CEFOTAXIM E SODIUM) 31 A CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" 32 A LOFATIN INJECTION 1000MG "GENTLE"(CEFOXITIN) CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 1GM CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 2GM CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 500MG 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 2GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 500M G CEFIXIME 100MG 信東觀音 廠 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品信東生技股份有限公司向衛生福利部食品藥物管理署 ( 以下稱 TFDA) 申請撤銷 DMF(20)0249 之品質條件, TFDA 於 102 年 8 月 19 日以 FDA 藥字第 號書函同意備查 2. 依廠商 102 年 9 月 30 日信北字第 號函請取消原代碼 AB , 並建議新增健保代碼 AC CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 瑞士新市 廠 CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 500M G 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 政德 72 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 瑞士新市廠 79 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEFOXITIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零

97 33 A CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G 34 A CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2G 35 A CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 36 A CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 37 A CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 38 A GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) 39 A GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) 40 A CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y" 41 A TOPCEF CAPSULES 250MG (CEPHRADINE) 42 A LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) 43 A CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" 44 A CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" 45 A LOFADINE INJECTION 500MG"GENTLE"(CEPH RADINE) 46 A CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 CEFPIROME (SULFATE) 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 1000MG AC , 原代碼 A 歸零 CEFPIROME (SULFATE) 2GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 2000MG AC , 原代碼 A 歸零 CEFTAZIDIME 1000MG 1GM 政德 77 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEFTAZIDIME 2000MG 2GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEFTAZIDIME 500MG 500M G 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEFUROXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEFUROXIME (SODIUM) 500MG CEPHALEXIN (SODIUM) 1000MG CEPHRADINE MONOHYDRATE 250MG 500M G 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 瑞士新市廠 93 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼 AC , 原代碼 A 歸零 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEPHRADINE 1000MG 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEPHRADINE 1000MG 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEPHRADINE 2000MG 2GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 CEPHRADINE 500MG CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 500M G 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 正和新營廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零

98 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 47 A BIOCON INJECTION "GENTLE" CHLORPHENIRAMINE MALEATE 1MG/ML/DIISOPROPYLAMINE DICHLORACETATE 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVIN(5 - PHOSPHATE SODIUM) 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 2.5MG/ML/SODIUM GLUCONATE 4.8MG/ML 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 2ML 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 48 N NINLAXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC , 原代碼 N 歸零 49 N G0 NINLAXIN TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) CHLORZOXAZONE 200MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC023191G0, 原代碼 N G0 歸零 50 AC PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 大塚 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 51 AC PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 大塚 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 52 AC TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) 53 AC223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 54 A STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) 55 A G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) ( 鋁箔 / 膠箔 ) 56 A CINNARIN TABLETS "HONTEN" CIMETIDINE 200MG 生達 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 CIMETIDINE 200MG 生達 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB223451G0, 原代碼 AC223451G0 歸零 CIMETIDINE 400MG 瑞士新市 廠 CIMETIDINE 400MG 瑞士新市 廠 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC370541G0, 原代碼 A G0 歸零 CINNARIZINE 25MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零

99 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 57 A G0 CINNARIN TABLETS "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 ) CINNARIZINE 25MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC103741G0, 原代碼 A G0 歸零 58 AC CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" 59 N COLCINE TABLETS "HONTEN" 60 A DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." 61 A DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." 62 A DEXAMETHASONE INJECTION 4MG/ML "GENTLE" 63 A DEXAMETHASONE INJECTION 4 MG/ML "GENTLE" 64 A DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN" 65 A G0 DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG 十全 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 COLCHICINE 0.5MG 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC , 原代碼 N 歸零 DEXAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML DEXAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML DEXTROMETHORPHAN HBR 30MG DEXTROMETHORPHAN HBR 30MG 66 A G0 FLAMQUIT F.C. DICLOFENAC POTASSIUM TABLETS 25MG "SWISS" 25MG (DICLOFENAC POTASSIUM)( 鋁箔 / 膠箔 ) 1ML 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼 AC , 原代碼 A 歸零 10ML 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼 AC , 原代碼 A 歸零 1ML 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 10ML 政德 16 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC173281G0, 原代碼 A G0 歸零 瑞士新市廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC422161G0, 原代碼 A G0 歸零 67 A PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC) 68 A G0 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG (DICLOFENAC) "SWISS"(56 粒 / 瓶 )(112 粒 / 瓶 )( 鋁箔 / 膠箔 ) DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞士新市 廠 DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞士新市 廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC386221G0, 原代碼 A G0 歸零

100 69 A PAINSTOP INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 3ML 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 瑞士新市廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 70 AC DIFENA SUPP. 12.5MG DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 生達二廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 "STANDARD" AB , 原代碼 AC 歸零 (DICLOFENAC SODIUM) 71 AC VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 培力 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 72 A DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "C.H." DIPYRIDAMOLE 25MG 正和新營 廠 73 A PERANSIN F.C. DIPYRIDAMOLE 75MG 正和新營 TABLETS 75MG 廠 (DIPYRIDAMOLE) "C.H." 74 A DOMPERAN TABLETS 10MG "SWISS" (DOMPERIDONE) 75 A MOTIN TABLETS 10MG "Y.J."(DOMPERIDONE) 76 AC DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) 77 A DOXYNIN CAPSULES "SWISS" 78 A G0 DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) DOMPERIDONE 10MG 瑞士新市 廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 DOMPERIDONE 10MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 DOMPERIDONE 10MG 生達二廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞士新市廠 DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞士新市 廠 79 N ERGOLATE TABLETS ERGONOVINE MALEATE 0.2MG 80 A ERGOCAFE TABLETS "C.H." 81 N ERGOFFEINE TABLETS "HONTEN" ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE 100MG ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE ANHYDROUS 100MG 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC112241G0, 原代碼 A G0 歸零 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已增新健保代碼為 NC , 原代碼 N 歸零 正和新營廠 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC , 原代碼 N 歸零

101 82 A ERYTHROMYCIN CAPSULES 250MG "HONTEN" 83 AC FADIN F.C. TABLET 20MG "STANDARD" (FAMOTIDINE) 84 A BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H." ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 FAMOTIDINE 20MG 生達 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 FERROUS FUMARATE 50MG/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 3MG/THIAMINE MONONITRATE 1MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 2MCG/FOLIC ACID 2MG 正和新營廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 85 AC FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FUROSE MIDE) FUROSEMIDE 40MG 生達第二 廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 86 AC453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FUROSE MIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 生達第二 廠 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 且具標準包裝之品項, 已新增健保代碼為 AB453631G0, 原代碼 AC453631G0 歸零 87 A GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" 88 AC GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE) 89 AC405831G0 GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 90 A BININ-U INJECTION (HALOPERIDOL) 91 A IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML 10ML 政德 82 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 GLICLAZIDE 80MG 生達 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 GLICLAZIDE 80MG 生達 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB405831G0, 原代碼 AC405831G0 歸零 HALOPERIDOL 5MG/ML 1ML 瑞士新市 廠 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 IBUPROFEN 400MG 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零

102 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 92 A G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 ) IBUPROFEN 400MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC195961G0, 原代碼 A G0 歸零 93 A GENEM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 94 A YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 95 A Genem for Injection IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 96 A YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION 97 AC IBESAA F.C. TABLETS 300MG 98 A COFEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN) "C.H." 99 A Lactulose Liquid "SHUN HWA" 100 A Lactulose Liquid "SHUN HWA" 101 A LIDOCAINE HCL 2% FOR I.V. INJECTION "LITA" 102 A LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) 103 A LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) 104 A LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN" 105 A G0 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 106 A TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 250M G 250M G 500M G 500M G 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 展旺針劑廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 展旺針劑廠 IRBESARTAN 300MG 中化新豐製 KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG 正和新營 廠 LACTULOSE 600MG/ML LACTULOSE 600MG/ML 500M L 300M L LIDOCAINE HCL 20MG/ML 5ML 瑞士新市 廠 LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 順華 本藥品為符合原料藥具 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AD , 原代碼 A 歸零 順華 本藥品為符合原料藥具 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AD , 原代碼 A 歸零 50 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 10ML 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 2ML 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 LOPERAMIDE HCL 2MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 LOPERAMIDE HCL 2MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC168211G0, 原代碼 A G0 歸零 LOSARTAN POTASSIUM 50MG 正和新營廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零

103 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 107 AC LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生達二廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 108 AC LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" 109 A LINICOR F.C.T. 500/20MG 110 A LISOME TABLETS 30MG "HONTEN" (LYSOZYME) LOSARTAN POTASSIUM 50MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVASTATIN 20MG 中化新豐製 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 健亞 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 LYSOZYME (CHLORIDE) 30MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 111 A MINIETON TABLETS MEQUITAZINE 5MG 瑞士新市 廠 112 A G0 MINIETON TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )(14 粒 / 瓶 )(28 粒 / 瓶 )(56 粒 / 瓶 ) 113 A MELOPEN POWDER FOR INJECTION 1G 114 A MEXOPEM POWDER FOR INJECTION 115 A MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.25G 116 AC BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G 117 A MEXOPEM POWDER FOR INJECTION 118 A MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G 119 AC BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G 120 AC BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. 121 A METFORMIN TABLETS 500MG "C.H." 122 AC Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." MEQUITAZINE 5MG 瑞士新市 廠 MEROPENEM TRIHYDRATE 1GM MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 1GM 250M G 250M G 250M G 500M G 500M G 500M G 展旺針劑廠 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC481461G0 AC481461G1 AC481461G2 及 AC481461G4, 原代碼 A G0 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 政德 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 展旺針劑廠展旺針劑廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 展旺針劑廠展旺針劑廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 METFORMIN HCL 1000MG 十全 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 METFORMIN HCL 500MG 正和新營 廠 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 METFORMIN HCL 500MG 培力 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼 AB , 原代碼 AC 歸零

104 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 123 A HONTAN TABLETS METHIMAZOLE 5MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 124 A SORIALEN F.C.TABLETS 10MG "SWISS" (METHOXSALEN) METHOXSALEN 10MG 瑞士新市廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 125 A STOPIN TABLETS "GENTLE" (METHYL- SCOPOLAMINE METHYL SULFATE) 126 A TRAMEZIN TABLETS "HONTEN" 127 A G0 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 128 A MEPRON INJ 0.5G "GENTLE" METHSCOPOLAMINE METHYLSULFATE 1MG METHYLEPHEDRINE DL- HCL 30MG METHYLEPHEDRINE DL- HCL 30MG METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 500MG 500M G 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC087531G0, 原代碼 A G0 歸零 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 129 A METICORT TABLETS 4MG "KINGDOM" (METHYLPREDNISOLO NE) 130 A MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE" 131 A MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE" METHYLPREDNISOLONE 4MG 盈盈生技 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 1GM METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 250MG 1GM 政德 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 250M G 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 132 A MEPRON POWDER FOR INJECTION 0.04GM "GENTLE" 133 A LOMEANE CREAM "S.C." 134 AC NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" 135 A ANOPAIN INJECTION 20MG/ML "GENTLE" (NEFOPAM) METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 40MG MOMETASONE FUROATE 1MG/GM 40MG 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 5GM 十全 本藥品符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 NABUMETONE 500MG 生達化學 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 NEFOPAM HCL 20MG/ML 1ML 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零

105 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 136 NC099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) NICAMETATE CITRATE 50MG 生達二廠 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 NB099311G0, 原代碼 NC099311G0 歸零 137 AC OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) OMEPRAZOLE 20MG 生達二廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 138 A ORFLEX INJECTION"GENTLE" (ORPHENADRINE) 139 AC Neurtrol F.C. Tablets 300mg 140 N PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN" 141 N G0 PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) ORPHENADRINE CITRATE 30MG/ML 142 A ALEVIATIN INJECTION PHENYTOIN (SODIUM) 50MG/ML 143 A SPASTEC F.C. TABLETS PINAVERIUM BROMIDE 50MG 50MG "SWISS" 144 A NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLAN) 145 AC PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) 146 AC289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) 147 A GASPIN TABLETS "GENTLE" (PIRENZEPINE) 148 N NOVOMIT TABLETS PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 149 N G0 NOVOMIT TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 2ML 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 OXCARBAZEPINE 300MG 健亞 本藥品符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼 AB , 原代碼 AC 歸零 PHENOBARBITAL 30MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC , 原代碼 N 歸零 PHENOBARBITAL 30MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC134191G0, 原代碼 N G0 歸零 5ML 聯亞生技新竹二廠瑞士新市廠 73 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 7 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 PIPOXOLAN HCL 10MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 PIRACETAM 400MG 生達二廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 PIRACETAM 400MG 生達二廠 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB289211G0, 原代碼 AC289211G0 歸零 PIRENZEPINE 2HCL 25MG 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC , 原代碼 N 歸零 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC130751G0, 原代碼 N G0 歸零

106 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 150 A PROPRANOLOL HYDROCHLORIDE TABLETS "C.H." PROPRANOLOL HCL 10MG 正和新營廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 151 AC PROPRANOLOL TABLETS 10MG 152 AC091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) 153 A G0 PSEUDOEPHEDRINE HCL TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 154 A RELAPINE TABLETS "C.H." PROPRANOLOL HCL 10MG 生達 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 PROPRANOLOL HCL 10MG 生達 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB091021G0, 原代碼 AC091021G0 歸零 PSEUDOEPHEDRINE HCL 60MG RESERPINE 0.1MG/HYDRALAZINE HCL 10MG/HYDROCHLOROTHIAZI DE 10MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC150901G0, 原代碼 A G0 歸零 正和新營廠 155 AC RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺灣東洋 中壢廠 156 A SALTOLIN INJECTION "GENTLE" (SALBUTAMOL) 157 A ULSAMIN FINE GRANULES 900MG/GM (BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 158 A BATHOLIN TABLETS "GENTLE" 159 A DOGWEISU CAPSULES 50MG (SULPIRIDE) 160 A FURIL CAPSULES "LOTUS" 161 A Teiconin powder for I.V. Injection 162 A TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION SALBUTAMOL (SULFATE) 0.5MG/ML SUCRALFATE(=BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 900MG/GM TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMETHOXAZOLE 400MG 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 1ML 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 SULPIRIDE 50MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 TEGAFUR (=FTORAFUR) 100MG/URACIL 224MG TEICOPLANIN 200MG TEICOPLANIN 400MG 200M G 400M G 美時南投廠 56 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零

107 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 163 A REFEN TABLETS 200MG TIAPROFENIC ACID 200MG 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 "Y.J."(TIAPROFENIC ACID) AC , 原代碼 A 歸零 164 AC LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) 165 A LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE 166 A LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE 167 A GEXAMIN INJECTION "GENTLE" (TRANEXAMIC ACID) 168 A SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDYL) 169 A G0 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDYL)( 鋁箔 / 膠箔 ) TICLOPIDINE HCL 250MG 臺灣東洋 中壢廠 TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML TRANEXAMIC ACID 100MG/ML TRIHEXYPHENIDYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORIDE) 2MG TRIHEXYPHENIDYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORIDE) 2MG 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB , 原代碼 AC 歸零 3ML 政德 71 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 5ML 政德 71 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 2ML 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 瑞士新市廠 瑞士新市廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC395971G0, 原代碼 A G0 歸零 170 A VANCO POWDER FOR INJECTION "GENTLE"(VANCOMYCI N) VANCOMYCIN (HCL) 1GM 1GM 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 171 A VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE" 172 A HICOVITA INJECTION "GENTLE" VANCOMYCIN (HCL) 500MG THIAMINE DISULFIDE 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 10MG/ML/HYDROXOCOBALA MIN 100MCG/ML (=UG/ML) 500M G 政德 87 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 10ML 政德 10 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零

108 173 N B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 60MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 30MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDOXINE HCL 3MG/ML 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 1ML 應元 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC , 原代碼 N 歸零 174 N B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 60MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 30MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDOXINE HCL 3MG/ML 10ML 應元 9 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC , 原代碼 N 歸零 175 A COBAMAMIDE CAPSULES "HONTEN" 176 A HICOBAL CAPSULES "GENTLE" 177 A HYCOBAL INJECTION "SWISS" (HYDROXOCOBALAMI NE) 178 A HI-OHB12 INJECTION 5MG/ML "GENTLE" (HYDROXOCOBALAMI N) 179 A NICOFEROL CAPSULES "GENTLE" (TOCOPHEROL NICOTINATE) 180 N AMINOPHYLLINE INJECTION 2.5% COBAMAMIDE 0.25MG 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 COBAMAMIDE 0.5MG 政德 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 HYDROXOCOBALAMIN 2.5MG/ML HYDROXOCOBALAMIN (ACETATE) 5MG/ML TOCOPHEROL NICOTINATE 100MG AMINOPHYLLINE (=COROPHYLLIN) 25MG/ML 2ML 瑞士新市廠 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 1ML 政德 10 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 政德 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC , 原代碼 A 歸零 10ML 永豐 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註 銷藥物許可證 102/10/01

109 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 181 B SYKLOFOSFAMID INJECTION 500MG CYCLOPHOSPHAMIDE (MONOHYDRATE) 500MG 500M G 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 BAXTER 逾藥品許可證有效日期, 廠商於 102 年 6 月 25 日檢具藥品許可證在衛生福利部食品藥物管理署辦理展延中之事證文件, 故同意暫延至 102 年 12 月 1 日取消給付, 廠商應於屆期前一個月以前提出完成展延或仍在辦理展延中之證明文件至署憑辦, 逾期未辦理, 將於 102 年 12 月 1 日取消支付價 182 B COSMEGEN DACTINOMYCIN 0.5MG 500M CG 183 N METHORCON INJECTION 184 N VENAN INJECTION DIPHENHYDRAMINE HCL 30MG/ML 185 N VENAN-CALCIUM B6 INJECTION 186 B EFEMOLINE EYE DROPS BAXTER ONCOLOG Y GM 經衛生福利部 102 年 2 月 6 日署授食字第 號公告註銷藥物許可證, 惟目前健保無給付其他同成分藥品, 為保障民眾用藥權益, 同意給付驗章核可之藥品至 103 年 7 月 31 日止 年 7 月 31 日前有同成分品項納入給付, 則給予緩衝一個月後取消本案藥品之健保給付 103/08/01 DEXTROMETHORPHAN HBR 10MG/ML/CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 5MG/ML/METHYLEPHEDRINE DL- HCL 20MG/ML 1ML 永豐 6 0 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註銷藥物許可證 DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1MG/ML FLUOROMETHOLONE 1MG/ML/TETRAHYDROZOLIN E HCL 0.25MG/ML 1ML 永豐 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註銷藥物許可證 5ML 永豐 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註 銷藥物許可證 5ML EXCELVISI ON AG 經衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 號公告註銷藥物許可證 187 N HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 5ML 永豐 4 0 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註 銷藥物許可證 188 B SPERSALLERG EYE DROPS ANTAZOLINE HCL 0.5MG/ML/TETRAHYDROZOLI NE HCL 0.4MG/ML 10ML EXCELVISI ON AG 52 0 經衛生福利部 102 年 8 月 1 日部授食字第 號公告註銷藥物許可證 102/10/01 102/10/01 102/10/01 102/10/01 102/10/01 102/10/01

110 189 N METALIN-C INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 20MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 2ML 永豐 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註 102/10/01 銷藥物許可證 190 NC CEKUNME INJECTION "N.K." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 5MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/ML/PYRIDOXINE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 25MG/ML 2ML 南光 15 0 經衛生福利部 102 年 9 月 4 日部授食字第 號公告註銷藥物許可證 ( 廠商自請註銷 ) 102/11/ N ASCOLIN INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 100MG/ML 192 N GLUCOSE INJECTION DEXTROSE 50MG/ML 5% 193 N GLUCOSE INJECTION 5% 194 N GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML 2ML 永豐 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註 銷藥物許可證 100M L 250M L 500M L 永豐 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 號 換發為 衛署藥製字第 號, 已新增健保代碼 A , 原代碼 N 歸零 永豐 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 號 換發為 衛署藥製字第 號, 已新增健保代碼 A , 原代碼 N 歸零 永豐 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 號 換發為 衛署藥製字第 號, 已新增健保代碼 A , 原代碼 N 歸零 102/10/01

111 195 N GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 196 N BICARBONA INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 197 N SANTAMIN A 50 S.C. TABLETS "GOLDEN HORSE" 198 X TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NAT ALIZUMAB) 199 X BW-FLUCIL( FLUOROURACIL) 5000MG/100ML/VIAL( 專案進口 ) THIAMINE DISULFIDE 50MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 5MG/PYRIDOXINE 5MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 5MCG 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 1L (LITE R) natalizumab 20MG/ML 15ML Biogen Idec Inc. FLUOROURACIL 50MG/ML 200 X AMBISOME FOR AMPHOTERICIN B 50MG INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專案進口 ) 201 B FENOFIBRATE ETHYPHARM 200MG CAPSULES FENOFIBRATE MICRONIZED 200MG 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 永豐 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 號 換發為 衛署藥製字第 號, 已新增健保代碼 A , 原代碼 N 歸零 20ML 永豐 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 號 換發為 衛署藥製字第 號, 已新增健保代碼 A , 原代碼 N 歸零 100M L 元宙 本品項藥物許可證因許可證換發, 經衛生福利部 102 年 9 月 13 日部授食字第 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 號 換發為 衛部藥製字第 號, 已新增健保代碼 A , 原代碼 N 歸零 HAUPT PHARMA GMBH. 50MG GILEAD SCIENCES ETHYPHA RM IND 本罕見疾病用藥, 業於 101 年 8 月 27 日取得藥品許可證, 已新增健保代碼為 Y , 原代碼 X 歸零 本品項屬尚未領有許可證之專案進口藥品, 為確保藥品之品質 有效及安全性, 若有長期供應國內使用之需求, 廠商應向主管機關提出查驗登記, 故本品項僅給予一年收載期間, 於 103 年 8 月 1 日取消健保支付價 本品項屬尚未領有許可證之專案進口藥品, 其供應僅供短期需要, 長期使用仍應回歸具藥品許可證之品項, 故本品項自收載日起算僅給予一年給付期間, 於 103 年 10 月 1 日取消健保支付價 廠商來文建議取消健保價, 因同分組藥品尚有 14 項, 不影響民眾用藥權益 2. 同意該品項取消收載 103/08/01 103/10/01 103/04/01

112 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 202 K BERIGLOBIN P IMMUNOGLOBULIN HUMAN 160 MG/ML 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 2ML 吉發 廠商原於 101 年 12 月來函申請調高健保支付價, 後於 102 年 103/04/01 8 月 6 日又來函建議取消本品項健保支付價 2. 本藥品最近 3 年之平均每年健保醫令申報數量為 63 瓶 3. 本藥品經核准之適應症為 免疫血清球蛋白缺乏症 A 型肝炎的預防 麻疹的預防和治療 (1) 免疫血清球蛋白缺乏症 : 健保已有給付其他多項藥品 (2)A 型肝炎的預防 麻疹的預防和治療 : 皆非屬健保給 付範圍 4. 考量上述情形, 取消健保核價應不致於影響病患用藥權 益, 故同意廠商所請 203 K BERIGLOBIN P IMMUNOGLOBULIN HUMAN 160 MG/ML 5ML 吉發 廠商原於 101 年 12 月來函申請調高健保支付價, 後於 102 年 8 月 6 日又來函建議取消本品項健保支付價 2. 本藥品最近 3 年之健保醫令申報數量為 0 瓶 3. 本藥品經核准之適應症為 免疫血清球蛋白缺乏症 A 型肝炎的預防 麻疹的預防和治療 (1) 免疫血清球蛋白缺乏症 : 健保已有給付其他多項藥品 (2)A 型肝炎的預防 麻疹的預防和治療 : 皆非屬健保給付範圍 4. 考量上述情形, 取消健保核價應不致於影響病患用藥權益, 故同意廠商所請 103/04/ A BELECAL TAB. "SENTAI" 205 A CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 206 A CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 207 A CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" CALCIUM CITRATE 950MG 仙台製 經 TFDA 判定屬第二級危害且應於 1 個月內完成回收品項, 將自 102 年 10 月 1 日起將暫時停止給付 CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 1GM CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 2GM CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 0.25GM 1GM 臺灣汎生 經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日確認完成回收 作業, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價格 2GM 臺灣汎生 經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日確認完成回收 作業, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價格 250M G 臺灣汎生 經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日確認完成回收 作業, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價格 102/10/01 102/09/01 102/09/01 102/09/01

113 208 A CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 500MG 209 A LASCAINE TABLETS MEPHENOXALONE 200MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG 210 A RIBELITE TABLETS 50MG SYNRAY 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 500M G AMISULPRIDE 50MG 瑞士新市 廠 211 A SPAGASTIN TABLETS BUTINOLIN PHOSPHATE 2MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 200MG/CALCIUM CARBONATE 300MG 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 臺灣汎生 經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日確認完成回收 作業, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價格 永勝 廠商檢附藥品許可證資料確認製造廠已完成轉移, 故予以回 復原健保支付價 瑞士新市廠 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 102/09/01 102/09/01 102/09/01 102/09/ A BOSCON F.C. TABLETS 10MG "T.F." 213 A GAPATIN CAPSULES 100MG "SYNRAY" 214 A MINIVANE F.C. TABLETS 15MG SYNRAY 215 A MINIVANE F.C. TABLETS 45MG 216 A UROSE CAPSULES 300MG 217 B PRADAXA CAPSULES 150 MG BUTYLSCOPOLAMINE BROMIDE (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 10MG 大豐製藥股份有限公司 GABAPENTIN 100MG 瑞士新市廠 MIRTAZAPINE 15MG 瑞士新市 廠 MIRTAZAPINE 45MG 瑞士新市 廠 URSODEOXYCHOLIC ACID 300MG 0 1 廠商檢附藥品許可證資料確認製造廠已完成轉移, 故予以回復原健保支付價 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 政德 依許可證持有商檢附之許可證資料確認製造廠業經許可 轉移, 故自 102 年 11 月 1 日回復原健保支付價格 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 150MG BOEHIK 依本署與百靈佳公司於 101 年 5 月 9 日簽訂之藥品給付協議書辦理 2. 檢討國際藥價 : 本品項 102 年第三季之十國藥價中位價為 51 元, 低於現行健保支付價之 58 元, 應調整至十國藥價中位價 51 元 3. 重新調整本品項之健保支付價為每支 51 元 102/09/01 102/09/01 102/09/01 102/09/01 102/11/01 102/10/01

114 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 218 B PRADAXA CAPSULES 110 MG 110MG BOEHIK 依本署與百靈佳公司於 101 年 5 月 9 日簽訂之藥品給付協議書辦理 2. 檢討國際藥價 : 本品項 102 年第三季之十國藥價中位價為 51 元, 低於現行健保支付價之 58 元, 應調整至十國藥價中位價 51 元 3. 重新調整本品項之健保支付價為每支 51 元 102/10/ B ALOXI SOLUTION FOR INJECTION 220 A LONGCARDIO(CARVED ILOL) FILM COATED TABLETS 25MG "GREENPHARM" PALONOSETRON 0.05MG/ML 5ML PIERRE FABRE MEDICAM CARVEDILOL 25MG 得際有限 公司 依 99 年 4 月 7 日本署與和聯藥業股份有限公司簽訂之 全民健康保險 PALONOSETRON(ALOXI) 成分藥品給付協議書 辦理 2. 本案藥品於 102 年第三季之健保支付價高於當時十國藥價最低價 1,045 元 ( 澳洲 ), 故本案藥品調降健保支付價後, 暫予支付每支為 1,045 元 1. 本案藥品原經核定於 102 年 10 月 1 日調降健保支付價 ( 詳 102 年 5 月 6 日健保審字第 號公告 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 第 57 項 ) 2. 依廠商提起訴願並申請暫緩執行, 故原核定之執行同意暫緩至訴願決定 102/11/01