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1 核 准 機 關 : 行 政 院 主 計 總 處 核 准 文 號 : 主 普 管 字 第 號 有 效 期 間 : 至 103 年 6 月 30 日 止 辦 理 機 關 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 IRB 通 過 案 號 : 國 家 衛 生 研 究 院 EC 號 樣 本 編 號 :( 訪 員 填 寫 ) C 鄉 鎮 區 代 碼 序 列 號 1-8 民 國 一 二 年 國 民 健 康 訪 問 調 查 面 訪 問 卷 (65 歲 以 上 ) ( 適 用 37 年 4 月 30 日 以 前 出 生 者 ) 姓 名 訪 員 填 入 樣 本 名 冊 提 供 之 樣 本 個 案 基 本 資 料 生 日 民 國 / 前 年 月 日 地 址 市 / 縣 鄉 / 鎮 / 市 / 區 村 / 里 鄰 路 / 街 段 巷 弄 號 1. 請 填 入 目 前 ( 開 始 ) 時 間 時 分 ( 採 24 小 時 制 ) 2. 樣 本 個 案 的 現 住 地 址 1 同 戶 籍 地 址 2 不 同 於 戶 籍 地 址 3. 請 將 樣 本 個 案 電 話 詳 細 現 住 地 址 填 入 訪 問 狀 況 紀 錄 表 中 ( 現 住 地 址 與 戶 籍 地 址 相 同 者 免 填 詳 細 現 住 地 址 ) 註 : 衛 生 福 利 部 及 所 屬 機 關 ( 構 ) 組 織 法 案 業 於 102 年 5 月 31 日 經 立 法 院 三 讀 通 過, 辦 理 機 關 於 組 織 改 造 後, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 變 更 為 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署

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3 這 個 國 民 健 康 訪 問 調 查, 主 要 是 希 望 瞭 解 您 的 健 康 狀 況 以 及 您 的 醫 療 保 健 服 務 利 用 情 形, 作 為 政 府 訂 定 衛 生 以 及 福 利 政 策 的 參 考 您 所 提 供 的 每 一 個 答 案, 都 是 非 常 寶 貴 而 且 重 要 的 資 料, 為 了 要 蒐 集 真 正 能 反 應 全 國 民 眾 健 康 的 資 料, 所 以 請 您 一 定 要 根 據 您 自 己 ( 或 您 所 代 答 的 人 ) 的 真 實 情 況 來 回 答 謝 謝 您 的 合 作 訪 員 注 意 A. 個 人 基 本 資 料 本 問 卷 若 由 個 案 本 人 回 答, 以 下 均 以 您 稱 呼 ; 若 為 代 答 者 以 第 三 人 稱 他 稱 之 年 齡 A1. 訪 員 請 先 填 本 局 提 供 的 戶 籍 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 A1_1 請 問 您 的 實 際 出 生 日 期 是 否 為 民 國 / 前 年 月 日 訪 員 請 唸 出 本 局 提 供 的 戶 籍 出 生 年 月 日? 1 是 0 不 是, 請 問 您 的 實 際 出 生 日 期 是? A1_1a. 1. 民 國 /2. 民 前 年 月 日 ( 1 國 曆 2 農 曆 ) A1_1b. 不 知 實 際 出 生 日 期, 但 知 歲 數 或 生 肖 : 現 在 滿 足 歲 或 生 肖 為 不 清 楚 性 別 A2. 您 的 性 別 是 : 1 男 性 2 女 性 教 育 程 度 A3. 請 問 您 的 最 高 學 歷 是 什 麼? 教 育 程 度 代 號 : 代 號 訪 員 注 意 : 請 填 寫 已 畢 業 之 最 高 學 歷, 肄 業 或 就 學 中 者 則 填 入 有 完 成 一 整 個 學 年 課 程 的 教 育 年 數 代 碼 請 依 下 面 的 教 育 程 度 代 號 表, 將 教 育 程 度 所 對 應 之 教 育 年 數 填 入 研 究 所 未 受 正 規 教 育 小 學 年 級 初 中 ( 職 ) 高 中 ( 職 ) 大 學 及 不 以 ( 二 三 專 上 詳 二 四 技 ).... 不 識 字 識 字 一 二 三 四 五 六 一 二 三 一 二 三 一 二 三 四 初 等 科 高 等 科 一 二 三 四 五 ( 日 制 ) ( 日 制 ) ( 五 專 ) 1 ( 中 ) 醫 牙 醫 學 系 畢 業

4 居 住 安 排 A4. 您 目 前 是 不 是 一 個 人 住? 0 不 是 1 是 跳 問 A5 A4a. 目 前 和 您 同 住 的 有 哪 些 人? 若 無 該 類 同 住 者, 人 數 請 補 0 a 父 母 位 g 女 婿 位 b 配 偶 父 母 位 h 兄 弟 姊 妹 位 c 配 偶 位 i ( 內 / 外 ) 祖 父 母 位 d 兒 子 位 j ( 內 外 ) 孫 子 女 位 e 媳 婦 位 k 其 他 親 戚 位 l 同 儕 朋 友 f 女 兒 位 ( 同 學 朋 友 同 事 ) 位 m 同 儕 以 外 其 他 非 親 戚 位 A4b. 目 前 包 含 您 在 內, 和 您 住 在 一 起 的 總 共 有 幾 個 人? 人 婚 姻 狀 況 A5. 請 問 您 目 前 的 婚 姻 狀 況 是 未 婚 已 婚 先 生 / 太 太 也 同 住 或 是 其 他 什 麼 樣 的 情 況? 0 從 未 結 婚 跳 問 A6a 1 已 婚, 目 前 與 配 偶 同 住 ( 指 一 年 中 6 個 月 以 上 時 間 同 住 ) 2 已 婚, 現 在 未 經 常 與 配 偶 同 住 ( 指 一 年 中 同 住 時 間 少 於 6 個 月 ) 3 目 前 已 ( 正 式 ) 分 居 4 離 婚 ( 未 再 婚 ) 跳 問 A6a 5 喪 偶 ( 未 再 婚 ) 跳 問 A6a 其 他 跳 問 A6a A5a. 請 問 您 的 先 生 / 太 太 籍 貫 是 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 客 家 人 大 陸 省 份, 還 是 哪 裡 人? 1 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 6 金 門 馬 祖 2 本 省 客 家 人 7 越 南 籍 3 大 陸 省 份 ( 外 省 人 ) 8 泰 國 籍 4 中 國 大 陸 配 偶 9 印 尼 籍 5 原 住 民 10 菲 律 賓 籍 訪 員 注 意 : 請 將 原 住 民 族 別 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 11 其 他 國 籍 A5b. 您 先 生 / 太 太 的 年 齡 多 大? 滿 足 歲 ( 實 足 年 齡 ) 2

5 A5c. 您 先 生 / 太 太 的 最 高 學 歷 是 什 麼? 教 育 程 度 代 號 : 訪 員 注 意 : 請 填 寫 已 畢 業 之 最 高 學 歷, 肄 業 或 就 學 中 者 則 填 入 有 完 成 一 整 個 學 年 課 程 的 教 育 年 數 代 碼 請 依 下 面 的 教 育 程 度 代 號 表, 將 教 育 程 度 所 對 應 之 教 育 年 數 填 入 研 究 未 受 正 規 教 育 小 學 年 級 初 中 ( 職 ) 高 中 ( 職 ) 大 學 所 及 不 ( 二 三 專 以 上 詳 二 四 技 ).... 代 號 不 識 字 識 字 一 二 三 四 五 六 一 二 三 一 二 三 一 二 三 四 畢 99 業 初 等 科 高 等 科 一 二 三 四 五 ( 日 制 ) ( 日 制 ) ( 五 專 ) 牙 醫 學 系 籍 貫 A6a. 您 的 父 親 是 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 客 家 人 大 陸 省 份, 還 是 哪 裡 人? ( 中 ) 醫 1 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 2 本 省 客 家 人 3 大 陸 省 份 ( 外 省 人 ) 4 中 國 大 陸 配 偶 5 原 住 民 訪 員 注 意 : 請 將 原 住 民 族 別 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 6 金 門 馬 祖 7 越 南 籍 8 泰 國 籍 9 印 尼 籍 10 菲 律 賓 籍 11 其 他 國 籍 A6b. 您 的 母 親 是 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 客 家 人 大 陸 省 份, 還 是 哪 裡 人? 1 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 2 本 省 客 家 人 3 大 陸 省 份 ( 外 省 人 ) 4 中 國 大 陸 配 偶 5 原 住 民 訪 員 注 意 : 請 將 原 住 民 族 別 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 6 金 門 馬 祖 7 越 南 籍 8 泰 國 籍 9 印 尼 籍 10 菲 律 賓 籍 11 其 他 國 籍 3

6 宗 教 信 仰 A7. 請 問 您 信 仰 什 麼 宗 教 ( 信 什 麼 教 )? 0 沒 有 信 任 何 宗 教 跳 問 B1 1 道 教 或 民 間 傳 統 宗 教 信 仰 2 佛 教 3 基 督 教 4 天 主 教 5 一 貫 道 6 回 教 7 其 他 宗 教 A7a. 下 面 我 提 到 的 活 動, 請 告 訴 我, 平 時 您 大 約 多 常 做 這 項 活 動? 活 動 項 目 1 從 不 2 很 少 3 有 時 候 4 經 常 1 在 家 裡 禱 告 燒 香 拜 神 或 拜 佛 唸 經 或 是 讀 ( 聖 ) 經 上 教 堂 佛 堂 或 到 寺 廟 裡 拜 拜 看 或 聽 宗 教 節 目

7 B 個 人 健 康 狀 態 前 言 : 接 下 來, 我 要 來 請 教 關 於 您 的 健 康 情 形 訪 員 查 核 B1. B1a~B1e 題 目 需 由 樣 本 個 案 本 人 回 答, 請 確 認 受 訪 者 是 否 為 樣 本 個 案 本 人 0 否 跳 問 B2a 1 是 續 問 B1a 自 評 健 康 B1a. 一 般 來 說, 您 認 為 您 目 前 的 健 康 狀 況 是 : 1 很 好 2 好 3 普 通 4 不 好 5 很 不 好 B1b. 和 一 年 前 比 較, 您 看 您 目 前 的 健 康 狀 況 是 : 1 好 很 多 2 好 一 些 3 差 不 多 4 差 一 些 5 差 很 多 B1c. 您 覺 得 您 本 身 的 健 康 情 形, 和 身 邊 年 紀 差 不 多 的 人 比 起 來 是 : 1 比 別 人 好 很 多 2 比 別 人 好 一 些 3 和 別 人 差 不 多 4 比 別 人 差 一 些 5 比 別 人 差 很 多 B1d. 過 去 一 個 月, 您 有 沒 有 愈 來 愈 疲 勞 無 力 的 感 覺? B1e. 過 去 一 個 月, 您 有 沒 有 身 體 愈 來 愈 衰 弱 的 感 覺? B2a. 請 問 您 現 在 是 否 有 因 健 康 問 題 而 造 成 日 常 活 動 受 到 限 制, 並 且 已 經 超 過 6 個 月 以 上? 若 有, 此 限 制 有 多 嚴 重? 健 康 問 題 健 康 問 題, 但 沒 有 受 到 限 制 2 有 受 到 限 制, 但 不 嚴 重 3 受 到 嚴 重 的 限 制 5

8 老 年 慢 性 疾 病 狀 況 B2b. 您 有 任 何 已 經 持 續 了 6 個 月 以 上, 或 預 期 將 會 持 續 6 個 月 以 上 的 慢 性 疾 病 或 健 康 問 題 嗎? B2c. 訪 員 查 核 請 問 B2b 題 是 由 誰 回 答? 1 個 案 本 人 2 代 答 者 B3. 您 是 不 是 曾 經 患 有 高 血 壓? 不 包 括 懷 孕 時 發 生 但 產 後 痊 癒 的 高 血 壓 不 知 道 跳 問 B4 跳 問 B4 B3a. 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B3b. 目 前 醫 師 是 否 有 開 降 血 壓 的 藥 給 您 服 用? 跳 問 B4 B3c. 您 現 在 有 沒 有 在 服 用 醫 師 處 方 的 降 血 壓 藥? 2 經 常 或 按 時 服 用 1 偶 爾 或 必 要 時 服 用 B4. 您 是 否 曾 經 患 有 糖 尿 病 呢? 不 包 括 懷 孕 時 發 生 但 產 後 痊 癒 的 糖 尿 病 不 知 道 跳 問 B5 跳 問 B5 B4a. 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B4b. 您 是 在 滿 幾 歲 時 知 道 您 有 糖 尿 病 的? 足 歲 時 6

9 B4c. 目 前 是 否 有 使 用 醫 師 開 給 您 的 糖 尿 病 藥 物? 跳 問 B4d B4c_1. 您 目 前 是 使 用 哪 一 種 醫 師 處 方 藥 物? 可 複 選 a 注 射 胰 島 素 b 口 服 降 血 糖 的 藥 物 B4d. 您 平 均 多 久 做 一 次 抽 血 ( 驗 血 糖 ) 檢 查? 1 至 少 每 月 1 次 3 至 少 半 年 1 次 5 不 定 期 2 至 少 3 個 月 一 次 4 至 少 1 年 1 次 B4e. 最 近 一 年 內, 您 有 沒 有 因 為 糖 尿 病 特 別 去 做 眼 底 ( 視 網 膜 ) 檢 查? B4f. 最 近 一 年 內, 您 有 沒 有 因 為 糖 尿 病 特 別 去 驗 尿 做 腎 功 能 的 檢 查? 跳 問 B4g B4f_1. 是 否 有 檢 查 微 量 白 蛋 白? 驗 微 量 白 蛋 白 驗 微 量 白 蛋 白 B4g. 最 近 一 年 內, 您 有 沒 有 因 為 糖 尿 病 特 別 去 做 糖 化 血 色 素 檢 查 ( 三 個 月 的 平 均 血 糖 檢 查 )? 不 知 道 B4h. 您 有 沒 有 因 為 要 控 制 糖 尿 病, 自 我 驗 血 糖? 跳 問 B4i B4h_1. 您 平 均 幾 天 做 1 次 血 糖 自 我 檢 查? 1 每 天 / 一 天 好 幾 次 3 4~6 天 才 1 次 2 2~3 天 才 1 次 4 1 個 星 期 或 超 過 1 星 期 才 1 次 B4i. 您 有 沒 有 因 為 要 預 防 糖 尿 病 的 併 發 症, 注 意 自 己 的 足 部 保 養? B4i_1. 您 如 何 注 意 自 己 的 足 部 保 養? 跳 問 B5 依 個 案 自 述 打 勾, 不 提 示, 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 每 天 檢 查 雙 腳 e 不 要 用 刀 片 割 雞 眼 ( 硬 肉 ) b 不 要 赤 腳 走 路 f 保 持 腳 的 清 潔 及 乾 燥 c 鞋 頭 要 寬 g 穿 棉 質 襪 d 指 甲 要 修 剪, 不 可 短 於 指 頭 邊 緣 線 h 其 他 保 養 方 法 7

10 B5. 您 是 不 是 曾 經 有 過 血 液 脂 肪 ( 血 油 ) 過 高 ( 即 膽 固 醇 或 三 酸 甘 油 脂 過 高 ) 的 問 題 呢? 不 知 道 跳 問 B6 跳 問 B6 B5a. 是 不 是 醫 護 人 員 ( 含 醫 檢 師 ) 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B5b. 目 前 醫 師 是 否 有 開 降 血 脂 ( 降 血 油 ) 的 藥 給 您 服 用? B5b_1. 您 現 在 有 沒 有 在 服 用 醫 師 處 方 降 血 脂 ( 降 血 油 ) 的 藥? 2 經 常 或 按 時 服 用 1 偶 爾 或 必 要 時 服 用 B6. 系 統 查 核 請 將 前 面 樣 本 個 案 有 的 疾 病, 在 下 列 疾 病 名 單 中 打 勾, 不 可 遺 漏 : 1 高 血 壓 2 糖 尿 病 3 高 血 脂 0 都 沒 有 或 都 不 知 道 跳 問 B7 B6a. 從 上 面 您 所 告 訴 我 的, 您 說 您 有 三 高 疾 病 ( 高 血 壓 糖 尿 病 或 高 血 脂 ), 請 問 除 了 吃 藥 之 外, 在 日 常 生 活 上, 您 有 沒 有 量 血 壓 / 量 血 糖 / 量 血 脂?( 若 有 ) 多 久 量 一 次? ( 註 : 糖 尿 病 病 人 2 量 血 糖 免 問 ) 1.( 幾 乎 ) 沒 有 2. 至 少 每 年 1 次 3. 至 少 半 年 1 次 4. 至 少 三 個 月 1 次 5. 至 少 每 個 月 1 次 6. 每 月 2-3 次 7. 每 週 1-2 次 8. 幾 乎 每 天 量 1 量 血 壓 2 量 血 糖 3 量 血 脂 B6b. 除 此 之 外, 目 前 您 是 不 是 有 以 日 常 生 活 行 為 來 控 制 三 高 疾 病 ( 高 血 壓 糖 尿 病 或 高 血 脂 ) 的 問 題? 個 案 自 述 不 提 示, 可 複 選 a 控 制 體 重 e 飲 食 控 制 ( 避 免 動 物 性 脂 肪 與 高 膽 固 醇 食 物 多 吃 高 纖 維 食 物 少 量 多 餐 少 油 少 鹽 等 ) b 少 吸 菸 f 生 活 規 律 避 免 熬 夜 放 鬆 壓 力 等 生 活 調 適 c 少 飲 酒 g 打 坐 太 極 氣 功 等 d 養 成 運 動 習 慣 h 其 他 控 制 方 法 i 以 上 都 沒 有 8

11 接 下 來, 請 教 您 一 些 關 於 中 風 相 關 的 問 題 B7. 您 是 不 是 曾 經 有 發 生 過 中 風 ( 腦 溢 血 或 腦 血 栓 ) 的 情 形?, 共 次 不 知 道 跳 問 B7d 跳 問 B7d B7a. 您 那 ( 第 ) 一 次 發 生 中 風 時, 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B7b. 您 是 什 麼 時 候 發 生 那 ( 第 ) 一 次 中 風 的? 1 民 國 年 月 2 或 年 前 B7c. 那 ( 第 ) 一 次 發 生 時, 有 沒 有 送 醫? 跳 問 B7d B7c_1. 在 什 麼 徵 兆 下 送 醫 的? 可 複 選 a 突 如 其 來 單 側 肢 體 的 虛 弱 或 麻 木 e 眩 暈 b 理 解 語 言 或 運 用 文 字 有 困 難 f 出 現 視 力 問 題 c 劇 烈 頭 痛 g 其 他 徵 兆 d 失 去 平 衡 B7d. 您 是 不 是 曾 經 發 生 過 短 暫 性 的 手 腳 麻 痺 或 無 力 眼 睛 突 然 看 不 見 或 看 不 清 楚 說 話 不 清 的 現 象, 而 在 24 小 時 內 就 恢 復 的 現 象? 0 不 曾 1 曾 不 確 定 跳 問 B8 跳 問 B8 B7e. 您 有 沒 有 因 為 這 樣 去 做 檢 查? 9

12 氣 喘 B8. 您 是 否 曾 經 被 醫 師 診 斷 有 氣 喘 病? 0 否 1 是 不 知 道 不 確 定 跳 問 B9 跳 問 B9 跳 問 B9 B8a. 第 一 次 醫 師 診 斷 您 有 氣 喘 病 時, 當 時 您 是 幾 歲? 1 10 歲 及 10 歲 以 下 2 11 歲 及 11 歲 以 上 不 知 道 不 確 定 B8b. 過 去 的 12 個 月 內, 您 氣 喘 病 是 否 有 發 作 過? 0 否 跳 問 B9 1 是 續 問 B8c 不 知 道 跳 問 B9 不 確 定 跳 問 B9 B8c. 過 去 的 12 個 月 內, 醫 師 是 否 指 示 需 定 期 回 門 診 追 蹤? 若 有 您 是 否 依 照 醫 師 的 指 示 定 期 回 門 診 追 蹤? 0 醫 師 未 指 示 需 定 期 追 蹤 1 醫 師 有 指 示, 但 沒 有 定 期 回 門 診 追 蹤 2 醫 師 有 指 示 應 定 期 追 蹤, 也 有 定 期 回 門 診 追 蹤, 共 次 不 知 道 不 確 定 B8d. 過 去 的 12 個 月 內, 您 是 否 有 因 為 氣 喘 發 作 而 到 門 診 就 醫? 0 否 1 是, 共 次 不 知 道 不 確 定 B8e. 過 去 的 12 個 月 內, 您 是 否 曾 因 為 氣 喘 發 作 而 到 急 診 就 醫? 0 否 1 是, 共 次 不 知 道 不 確 定 B8f. 過 去 的 12 個 月 內, 您 是 否 曾 因 為 氣 喘 病 情 惡 化 而 住 院 治 療? 0 否 1 是, 共 次 不 知 道 不 確 定 B8g. 過 去 的 12 個 月 內, 您 是 否 因 為 氣 喘 病 的 關 係, 無 法 上 班 或 從 事 日 常 生 活 的 活 動? 若 有 請 問 是 幾 天? 0 否 1 是, 共 天 不 知 道 不 確 定 B8h. 請 問 當 您 氣 喘 發 作 時, 您 通 常 都 怎 麼 處 理? 1 使 用 吸 入 型 藥 物 來 緩 解 症 狀 2 吃 醫 師 開 立 的 處 方 藥 3 上 述 兩 種 藥 物 皆 有 4 立 即 就 醫 5 沒 有 處 理 B8i. 您 平 常 是 否 使 用 尖 峰 呼 氣 流 速 計 測 量 肺 功 能? 若 有 是 偶 爾 還 是 經 常 使 用? 0 不 曾 使 用 1 偶 爾 使 用 2 經 常 使 用 10

13 腎 臟 病 B9. 您 是 不 是 曾 經 患 有 腎 臟 病 呢? 包 括 腎 結 石, 但 不 包 括 懷 孕 時 發 生 但 產 後 痊 癒 的 尿 蛋 白 症 不 知 道 跳 問 B10 跳 問 B10 B9a. 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B9b. 是 哪 一 種 腎 臟 病? 可 複 選 a 急 性 漸 進 性 腎 衰 竭 e 無 症 狀 之 驗 尿 異 常 i 多 囊 性 腎 病 變 ( 多 囊 腎 泡 泡 腎 ) b 腎 炎 f 糖 尿 病 腎 病 變 j 腎 臟 腫 瘤 c 腎 病 徵 候 群 g 高 血 壓 腎 臟 病 k 其 他 腎 臟 病 d 腎 小 管 功 能 缺 損 h 腎 結 石 不 知 道 B9c. 您 現 在 有 沒 有 定 期 追 蹤 檢 查 腎 功 能? 若 有 多 久 檢 查 一 次? 跳 問 B9d B9c_1 您 多 久 檢 查 1 次? 1 幾 乎 每 個 月 檢 查 4 至 少 1 年 檢 查 1 次 2 至 少 每 3 個 月 檢 查 1 次 5 至 少 3 年 檢 查 1 次 3 至 少 每 6 個 月 檢 查 1 次 B9d. 您 現 在 有 沒 有 在 使 用 治 療 腎 臟 病 的 藥 ( 含 醫 師 處 方 及 自 行 購 買 的 藥 )? 跳 問 B9e 1 偶 爾 或 必 要 時 使 用 2 經 常 或 按 時 使 用 B9d_1. 是 否 為 醫 師 開 立 的 處 方, 或 自 行 購 買, 或 其 他 來 源? 可 複 選 a 醫 師 開 立 處 方 的 中 藥 b 醫 師 開 立 處 方 的 西 藥 c 自 行 購 買 的 中 藥 d 自 行 購 買 的 西 藥 e 自 行 購 買 草 藥 偏 方 f 自 行 購 買 其 他 藥 物 g 其 他 來 源 11

14 B9e. 您 目 前 是 否 有 在 洗 腎? B9f. 您 目 前 有 沒 有 參 加 腎 臟 病 友 會 的 活 動? B9g. 您 在 日 常 生 活 上 有 沒 有 因 為 腎 臟 病 而 注 意 以 下 的 生 活 行 為? 逐 項 探 問 沒 有 有 本 來 就 有 在 注 意 B9g _a. 注 意 量 血 壓 B9g _b. 注 意 測 血 糖 B9g _c. 注 意 測 膽 固 醇 B9g _d. 採 行 低 蛋 白 飲 食 B9g _e. 採 行 低 鹽 飲 食 12

15 B10. 最 近 一 年 內, 您 有 沒 有 下 列 我 所 提 到 的 病 症? 訪 員 注 意 : 請 逐 項 詢 問 下 表 每 一 項 疾 病, 若 有 該 項 疾 病, 務 請 往 右 續 問 表 中 接 續 之 問 題 疾 病 名 稱 B10_1. 最 近 一 年 內, 您 是 否 曾 有 過 這 種 病 症? 0 沒 ( 跳 有 問 或 下 不 一 知 疾 道 病 ) 1 有 B10_2. 是 否 經 過 醫 師 診 斷? 0 未 經 醫 師 診 斷 1 經 醫 師 診 斷 B10_3. 過 去 一 年 有 無 因 此 病 看 醫 生? 0 沒 有 因 此 病 看 醫 生 1 有 因 此 病 看 醫 生 B10_4. 您 現 在 還 有 這 個 病 症 嗎? 0 沒 有 1 有 B10_5. 現 在 有 無 在 服 藥 或 治 療? 0 沒 有 1 偶 爾 或 必 要 時 有 2 經 常 或 按 時 有 B10_6. 此 病 對 您 日 常 生 活 活 動 影 響 程 度 多 大? 1 心 臟 疾 病 痛 風 胃 潰 瘍 或 十 二 指 腸 潰 瘍 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ( 肺 氣 腫 慢 性 支 氣 管 炎 ) 沒 有 影 響 1 有 點 不 便 2 相 當 不 便 5 肝 膽 疾 病 ( 不 包 括 肝 癌 膽 囊 癌 ) 骨 質 疏 鬆 癌 症 #(1) 癌 症 #(2) 關 節 炎 精 神 疾 病 ( 含 憂 鬱 症 焦 慮 症 躁 鬱 症 等 ) 11 非 癌 症 之 攝 護 腺 問 題 限 問 男 性 髖 骨 骨 折 脊 椎 骨 骨 刺 貧 血 癲 癇 巴 金 森 氏 症 可 與 家 屬 確 認 17 失 智 症 ( 或 老 年 痴 呆 ) 可 與 家 屬 確 認 18. 子 宮 卵 巢 疾 病 ( 不 包 括 子 宮 卵 巢 癌 ) 限 問 女 性 # 癌 症 的 名 稱 與 代 碼 : 1 肝 癌 5 胃 癌 9 皮 膚 癌 13 甲 狀 腺 癌 17 淋 巴 癌 2 肺 癌 6 攝 護 腺 癌 10 鼻 咽 癌 14 卵 巢 癌 18 其 他 癌 症 3 結 腸 及 直 腸 癌 7 膀 胱 癌 11 子 宮 頸 癌 15 子 宮 癌 19 不 知 道 癌 症 的 部 位 4 口 腔 癌 8 食 道 癌 12 乳 癌 16 血 癌 13

16 尿 失 禁 B11. 有 些 人 會 有 無 法 控 制 小 便 ( 包 括 咳 嗽 或 用 力 時 會 有 漏 尿 現 象 ) 的 情 形, 請 問 過 去 一 年 裡, 您 是 否 也 有 過 這 種 情 形? 跳 問 B12 續 問 B11a B11a. 您 這 種 無 法 控 制 小 便 而 漏 尿 的 情 形 ( 小 便 失 禁 ) 是 在 什 麼 情 況 下 發 生? 可 複 選 a ( 感 冒 ) 咳 嗽 大 笑 打 噴 涕 或 腹 部 用 力 時 發 生 b 上 廁 所 時 來 不 及 脫 下 褲 子 或 拉 下 拉 鍊 時 發 生 c 其 他 時 候 B11b. 您 這 種 無 法 控 制 小 便 而 漏 尿 的 情 形 ( 小 便 失 禁 ) 多 久 發 生 一 次? 1 平 均 每 天 發 生 4 一 個 月 發 生 不 到 一 次 2 不 是 每 天 發 生, 但 平 均 每 週 都 會 發 生 5 季 節 性 發 生 3 不 是 每 週 發 生, 但 平 均 每 個 月 都 會 發 生 B11c. 您 是 否 曾 找 過 西 醫 治 療 您 漏 尿 ( 小 便 失 禁 ) 的 問 題? 14

17 接 下 來 要 請 教 您 關 於 聽 力 方 面 的 問 題 聽 力 B12. 您 有 沒 有 戴 助 聽 器 或 人 工 電 子 耳? B12a1. 您 聽 聲 音 是 否 聽 得 清 楚? B12_1. 您 戴 的 是 助 聽 器 還 是 人 工 電 子 耳 呢? 1 助 聽 器 2 人 工 電 子 耳 B12a2. 您 戴 助 聽 器 / 人 工 電 子 耳 後, 聽 聲 音 是 否 聽 得 清 楚? 問 題, 聽 得 清 楚 跳 問 B13 點 問 題, 聽 不 太 清 楚 2 一 點 也 不 清 楚, 幾 乎 全 聾 B12b. 您 是 否 會 因 為 聽 力 的 問 題, 而 跟 人 講 話 時 覺 得 受 挫 折 ( 懊 惱 )? 0 否 1 是 B12c. 聽 力 的 問 題 是 否 造 成 您 聽 電 視 或 廣 播 的 困 難? 不 確 定 0 否 1 是 15

18 視 力 B13. 您 目 前 是 否 有 下 列 的 視 力 問 題 或 是 眼 睛 方 面 的 疾 病, 並 且 是 經 醫 師 診 斷 後 或 驗 光 師 告 訴 您 的? 逐 項 探 問 訪 員 注 意 : 標 註 者 可 依 驗 光 師 判 定 結 果 回 答 目 前 是 否 有 此 病 症 目 前 是 否 有 此 病 症 問 題 或 疾 病 0 沒 有 或 不 確 定 或 沒 做 過 檢 查 1 有 問 題 或 疾 病 0 沒 有 或 不 確 定 或 沒 做 過 檢 查 1 有 a. 近 視 0 1 i. 青 光 眼 0 1 b. 高 度 近 視 0 1 j. 老 花 眼 0 1 c. 近 視 性 黃 斑 部 退 化 0 1 k. 老 年 性 黃 斑 部 退 化 0 1 d. 斜 視 0 1 l. 糖 尿 病 視 網 膜 病 變 0 1 e. 弱 視 0 1 m. 失 明 0 1 f. 亂 視 ( 散 光 ) 0 1 n. 色 盲 0 1 g. 遠 視 0 1 o. 飛 蚊 症 0 1 h. 白 內 障 0 1 p. 不 明 原 因 之 黃 斑 部 退 化 0 1 q. 其 他 眼 疾 0 1 訪 員 查 核 B13a. 請 確 認 B13b 題 由 誰 回 答 : 0 代 答 者 1 樣 本 個 案 本 人 訪 員 注 意 : 如 果 樣 本 個 案 平 常 有 戴 眼 鏡, 請 以 戴 著 眼 鏡 的 情 況 回 答 B13b 問 題 B13b. 您 認 為 目 前 您 雙 眼 的 視 力 狀 況 為 非 常 好 好 普 通 差 或 很 差? B13 題 回 答 失 明 者 加 問 : 或 您 是 完 全 失 明? 1 非 常 好 跳 問 B14 2 好 跳 問 B14 3 普 通 跳 問 B14 4 差 5 很 差 6 完 全 失 明 B13b_1. 請 問 是 否 曾 有 醫 師 告 訴 過 您, 您 視 力 差 很 差 或 完 全 失 明 是 因 為 那 一 種 視 力 問 題 或 是 眼 睛 方 面 的 疾 病 引 起 的? 0 否 1 是, 請 圈 選 那 一 種 視 力 問 題 或 是 眼 睛 方 面 的 疾 病? 可 複 選 a, b, c, d, e, f, g, h, i, j, k, l, m, n, o, p, q 拒 答 不 知 道 16

19 牙 齒 健 康 B14. 如 果 不 算 智 齒, 在 您 原 有 的 28 顆 牙 齒 當 中, 有 沒 有 任 何 1 顆 已 經 脫 落 或 拔 除? 跳 問 B14b, 已 脫 落 或 拔 除 顆 2 全 口 缺 牙 訪 員 注 意 : 已 脫 落 或 拔 除 是 指 完 全 看 不 到 牙 齒 ; 剩 半 顆 剩 牙 根 都 不 算 缺 牙 B14a. 您 有 沒 有 裝 假 牙? b 與 c 可 複 選 a 沒 有 任 何 假 牙 跳 問 B14b b 有, 活 動 式 假 牙 c 有, 固 定 式 假 牙 B14a_1. 是 部 分 活 動 式 或 全 口 活 動 式? 1 部 分 2 全 口 跳 問 B14b B14b. 您 通 常 一 天 刷 牙 ( 或 清 潔 活 動 假 牙 ) 幾 次? 1 次 0 都 沒 有 跳 問 B14d B14a_2. 您 有 沒 有 植 牙?, 顆 B14c. 您 通 常 什 麼 時 候 刷 牙 ( 或 清 潔 活 動 假 牙 ) 呢? 可 複 選 a 早 上 起 床 後 e 每 次 吃 完 點 心 後 b 早 餐 後 f 睡 覺 前 ( 當 天 最 後 一 次 吃 完 東 西 後 ) c 午 餐 後 g 其 他 時 間 d 晚 餐 後 B14d. 請 問 您 平 常 有 沒 有 用 牙 線 清 潔 牙 縫 的 習 慣 ( 牙 籤 牙 間 刷 不 算 )? 在 用 1 偶 爾 用 2 ( 幾 乎 ) 每 天 都 有 用 3 樣 本 個 案 為 全 口 假 牙 跳 問 B14f B14e. 請 問 您 平 常 有 沒 有 固 定 ( 大 約 ) 每 半 年 到 牙 醫 診 所 洗 牙 的 習 慣? B14f. 請 問 您 覺 得 您 的 牙 齒 ( 包 括 裝 假 牙 者 ) 功 能 狀 況 是 非 常 不 好 不 好 普 通 好, 或 非 常 好? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 非 常 不 好 2 不 好 3 普 通 4 好 5 非 常 好 B14g. 請 問 您 會 不 會 因 為 牙 齒 狀 況 咀 嚼 或 吞 嚥 的 問 題, 而 限 制 您 吃 東 西 的 種 類? 是 從 來 不 會 很 少 會 有 時 會 時 常 會, 或 一 直 會?( 例 如 因 牙 齒 不 好, 想 吃 的 東 西 無 法 吃 ) 1 從 來 不 會 2 很 少 會 3 有 時 會 4 時 常 會 5 一 直 會 17

20 行 動 能 力 B15. 請 問 在 沒 有 人 幫 忙, 也 沒 有 使 用 器 具 輔 助 的 情 況 下, 是 否 因 老 化 或 健 康 問 題 而 使 您 獨 自 做 下 列 活 動 有 困 難? 本 大 題 是 問 能 力, 而 非 實 際 有 沒 有 做, 若 從 未 做 過 則 問 : 如 果 一 定 要 您 做 時. B15. 是 否 因 老 化 或 健 康 問 題 而 使 您 獨 自 做 下 列 活 動 有 困 難? 沒 有 非 完 有 些 常 全 困 困 困 不 難 難 難 能 做 1 彎 腰 跪 下 或 蹲 下 從 一 房 間 走 到 另 一 房 間 爬 十 階 之 樓 梯 走 400 公 尺 ( 相 當 於 標 準 操 場 1 圈, 國 中 小 操 場 2 圈 ) 用 手 指 抓 握 東 西 單 手 提 四 公 斤 半 重 物 ( 約 7.5 台 斤 ) 雙 手 舉 起 手 臂 超 過 頭 用 手 轉 動 鑰 匙 開 鎖

21 日 常 生 活 活 動 評 估 ADLs B16. 請 問 在 沒 有 人 幫 忙, 也 沒 有 使 用 器 具 輔 助 的 情 況 下, 您 獨 自 做 下 列 活 動 是 否 有 困 難? 只 要 回 答 有 困 難 者, 都 要 續 問 B16a B16b 及 B16d 題 B16a. 主 要 是 什 麼 原 因 造 成 這 項 活 動 有 困 難? B16b. 是 否 使 用 輔 具? B16c. 主 要 使 用 哪 一 種 輔 具? B16d. 是 否 有 人 協 助? B16e. 主 要 由 誰 提 供 該 項 協 助? B16a. 主 要 是 什 麼 原 因 造 成 這 B16. 請 問 在 沒 有 人 幫 忙, 也 沒 有 使 用 器 具 項 活 動 有 困 難? 輔 助 的 情 況 下, 您 獨 自 做 下 列 活 動 是 否 有 困 難? 沒 有 非 完 有 些 常 全 困 困 困 不 難 難 難 能 做 寫 出 原 因 * 原 因 代 號 B16b. 是 否 使 用 輔 具? 0 沒 有 1 有 跳 問 續 問 B16d B16c B16c. 主 要 使 用 哪 一 種 輔 具? 輔 具 代 號 B16d. 是 否 有 人 協 助? 0 沒 有 跳 問 下 一 項 1 有 續 問 B16e 1 進 食 洗 澡 穿 脫 衣 服 上 廁 所 上 下 床 室 內 走 動 B16e. 主 要 由 誰 提 供 該 項 協 助? 照 顧 者 代 號 * 原 因 代 號 : 01 慢 性 疾 病, 如 中 風 03 老 邁 05 先 天 畸 形 或 病 變 07 其 他 原 因 02 事 故 傷 害 04 身 體 衰 弱 06 截 肢 98 不 知 道 原 因 輔 具 代 號 : 01 柺 杖 手 杖 04 電 動 車 07 矯 正 鞋 支 架 10 沐 浴 座 椅 13 文 書 輔 具 類 02 助 行 器 05 移 位 機 08 便 器 椅 11 餐 飲 輔 具 類 14 其 他 輔 具 03 輪 椅 06 床 欄 09 尿 壺 便 盆 12 穿 著 輔 具 類 照 顧 者 代 號 : 01 配 偶 04 女 兒 07 孫 女 10 姊 妹 13 孫 媳 婦 16 雇 用 的 特 別 護 士 看 護 或 幫 傭 02 兒 子 05 女 婿 08 父 母 11 公 婆 14 孫 女 婿 17 其 他 親 戚 03 媳 婦 06 孫 子 09 兄 弟 12 岳 父 母 15 朋 友 18 其 他 人 19

22 工 具 性 日 常 生 活 活 動 評 估 IADLs B17. 請 問 在 沒 有 人 幫 忙, 也 沒 有 使 用 器 具 輔 助 的 情 況 下, 是 否 因 老 化 或 健 康 問 題 而 使 您 獨 自 做 下 列 活 動 有 困 難? 本 大 題 是 問 能 力, 而 非 實 際 有 沒 有 做, 若 從 未 做 過 則 問 : 如 果 一 定 要 您 做 時. B17. 是 否 因 老 化 或 健 康 問 題 而 使 您 獨 自 做 下 列 活 動 有 困 難? 沒 有 非 完 有 些 常 全 困 困 困 不 難 難 難 能 做 1 煮 飯 做 菜 外 出 買 東 西 使 用 電 話 ( 可 以 完 整 的 撥 接 電 話 ) 服 用 藥 物 ( 可 自 行 按 時 正 確 吃 藥 ) 做 輕 鬆 家 務 ( 如 洗 碗 燙 衣 服 倒 垃 圾 等 ) 洗 衣 服 打 掃 家 裡 ( 指 較 粗 重 的 家 務, 包 括 擦 窗 戶 擦 地 等 ) 理 財 ( 清 楚 並 且 可 以 掌 管 自 己 的 金 錢 )

23 失 能 題 組 Washington Group - Extended Question Set on Functioning 系 統 查 核 樣 本 個 案 沒 有 任 何 一 項 ADL(B16) 和 IADL(B17) 有 困 難, 請 接 說 明 1 樣 本 個 案 有 任 何 一 項 ADL(B16) 和 IADL(B17) 有 困 難, 請 接 說 明 2 說 明 1 謝 謝 您 的 回 答, 由 剛 才 的 訪 問, 我 們 知 道 您 日 常 的 活 動 能 力 相 當 不 錯, 現 在 我 想 再 詳 細 一 點 了 解 您 做 不 同 活 動 的 能 力, 以 及 與 您 感 覺 或 情 緒 方 面 的 問 題 雖 然 可 能 會 與 之 前 已 回 答 的 問 題 有 點 像, 但 重 要 的 是, 我 們 希 望 能 更 完 整 的 了 解 您 的 情 況, 非 常 謝 謝 您 說 明 2 謝 謝 您 的 回 答, 由 剛 才 的 訪 問, 我 們 知 道 您 部 份 日 常 的 活 動 能 力 有 些 困 難, 現 在 我 想 再 更 詳 細 一 點 了 解 您 做 不 同 活 動 的 能 力, 以 及 與 您 感 覺 或 情 緒 方 面 的 問 題 雖 然 可 能 會 與 之 前 已 回 答 的 問 題 有 點 像, 但 重 要 的 是, 我 們 希 望 能 更 完 整 的 了 解 您 的 情 況, 非 常 謝 謝 您 21

24 視 力 B18. 請 問 您 平 常 有 沒 有 戴 眼 鏡? 拒 答 不 知 道 B18a1. 請 問 您 戴 著 眼 鏡 看 東 西 有 困 難 嗎? B18a2. 請 問 您 看 東 西 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 看 不 見 不 知 道 聽 力 B19. 請 問 您 平 常 有 沒 有 使 用 助 聽 器? 2 沒 有 拒 答 不 知 道 B19_1. 請 問 您 多 常 使 用 助 聽 器? 是 總 是 使 用? 有 時 使 用? 很 少 使 用? 1 總 是 使 用 3 很 少 使 用 拒 答 2 有 時 使 用 不 知 道 B19a1. 請 問 您 聽 聲 音 有 困 難 嗎? 即 使 是 在 有 使 用 助 聽 器 的 情 況 B19a2. 請 問 您 聽 聲 音 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 聽 不 見 跳 問 B20a 不 知 道 B19b1. 請 問 您 在 一 間 安 靜 的 房 間 與 人 說 話 時, 聽 聲 音 會 有 困 難 嗎? 即 使 是 在 有 使 用 助 聽 器 的 情 況 下 B19b2. 請 問 您 在 一 間 安 靜 的 房 間 與 人 說 話 時, 聽 聲 音 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 聽 不 見 跳 問 B20a 不 知 道 B19c1. 請 問 您 在 一 間 較 吵 的 房 間 與 人 說 話 時, 聽 聲 音 會 有 困 難 嗎? 即 使 是 在 有 使 用 助 聽 器 的 情 況 下 B19c2. 請 問 您 在 一 間 較 吵 的 房 間 與 人 說 話 時, 聽 聲 音 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 聽 不 見 不 知 道 22

25 行 動 力 B20a. 請 問 您 走 路 或 爬 樓 梯 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B20b. 您 需 要 使 用 輔 具 或 他 人 幫 助 來 四 處 走 動 嗎? 1 需 要 0 不 需 要 拒 答 不 知 道 B20c. 您 是 否 有 使 用 以 下 這 些 輔 具 或 協 助 B20c_1. 您 有 使 用 柺 杖 或 手 杖 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_2. 您 有 使 用 助 行 器 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_3. 您 有 使 用 ( 支 在 腋 下 的 ) 丁 形 柺 杖 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_4. 您 有 使 用 輪 椅 或 電 動 代 步 車 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_5. 您 有 使 用 義 肢 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_6. 有 他 人 協 助 您 行 走 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_7. 您 有 使 用 其 他 設 備 協 助 行 走 嗎? 拒 答 不 知 道 跳 問 B20d 23

26 B20d. 在 沒 有 使 用 任 何 輔 具 或 幫 助 的 情 形 下, 您 在 平 地 上 走 100 公 尺 ( 大 約 是 小 學 操 場 半 圈 或 一 個 街 口 的 距 離 ) 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 跳 問 B20f 不 知 道 B20e. 在 沒 有 使 用 任 何 輔 具 或 幫 助 的 情 形 下, 您 在 平 地 上 走 500 公 尺 ( 大 約 是 小 學 操 場 兩 圈 半 或 五 個 街 口 的 距 離 ) 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B20f. 請 問 您 上 或 下 12 階 樓 梯 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 系 統 查 核 若 B20b 回 答 不 需 要 使 用 輔 具 或 他 人 幫 助 來 四 處 走 動 拒 答 或 不 知 道, 跳 問 溝 通 的 B21a 若 B20c_4 回 答 1, 有 使 用 輪 椅 或 電 動 代 步 車, 跳 問 溝 通 的 B21a B20g. 在 有 使 用 任 何 輔 具 或 幫 助 的 情 形 下, 您 在 平 地 上 走 100 公 尺 ( 大 約 是 小 學 操 場 半 圈 或 一 個 街 口 的 距 離 ) 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 跳 問 B21a 不 知 道 B20h. 在 有 使 用 任 何 輔 具 或 幫 助 的 情 形 下, 您 在 平 地 上 走 500 公 尺 ( 大 約 是 小 學 操 場 兩 圈 半 或 五 個 街 口 的 距 離 ) 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 溝 通 B21a. 當 您 使 用 慣 用 的 語 言 與 別 人 溝 通 時, 是 否 會 有 困 難, 例 如 : 您 了 解 別 人 說 的 或 別 人 也 了 解 您 說 的? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B21b. 您 是 否 使 用 手 語? 1 是 2 否 拒 答 不 知 道 24

27 認 知 B22. 請 問 您 是 否 有 記 憶 力 上 的 困 難 或 覺 得 沒 有 辦 法 專 心? 1 沒 有 困 難 跳 問 B23a 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B22a. 請 問 您 是 有 記 憶 上 的 困 難, 還 是 沒 有 辦 法 專 心, 或 是 兩 者 都 有 困 難 呢? 記 憶 上 的 困 難 3 記 憶 專 注 力 都 有 困 難 不 知 道 2 難 以 專 心 跳 問 B23a 拒 答 B22b. 請 問 您 多 常 有 記 憶 力 上 的 困 難? 是 有 時 有? 經 常 有? 或 是 總 是 有 困 難? 時 有 困 難 3 總 是 有 困 難 不 知 道 2 經 常 有 困 難 拒 答 B22c. 請 問 您 是 在 少 數 事 情 許 多 事 情 或 是 幾 乎 所 有 事 情 上 都 有 記 憶 上 的 困 難? 1 少 數 事 情 3 幾 乎 所 有 事 情 不 知 道 2 許 多 事 情 拒 答 自 我 照 護 與 活 動 B23a. 請 問 您 在 自 我 照 顧 上 有 困 難 嗎, 例 如 吃 飯 穿 脫 衣 服 站 立 室 內 走 動 上 廁 所 洗 澡? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B23b. 請 問 您 把 一 個 裝 滿 2 公 升 水 的 瓶 子 從 腰 間 舉 到 眼 睛 高 度 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B23c. 請 問 您 使 用 手 及 手 指 有 困 難 嗎? 例 如 拿 起 小 東 西 ( 像 是 一 個 鈕 扣 或 鉛 筆 之 類 的 ), 或 是 打 開 旋 上 容 器 與 瓶 子 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 25

28 焦 慮 B24a. 請 問 您 多 常 會 感 到 擔 心 緊 張 或 焦 慮? 1 每 天 2 每 週 B24b1. 請 問 您 有 因 為 擔 心 緊 張 或 焦 慮 等 情 緒 而 服 用 藥 物 嗎? 3 每 月 2 沒 有 拒 答 不 知 道 4 一 年 中 有 幾 次 跳 問 B24c 5 從 來 沒 有 B24b2. 請 問 您 有 因 為 擔 心 緊 張 或 焦 慮 等 情 緒 而 服 用 藥 物 嗎? 跳 問 B24c 2 沒 有 跳 問 B25a 拒 答 跳 問 B24c 不 知 道 跳 問 B24c 拒 答 不 知 道 B24b1. 請 問 您 有 因 為 擔 心 緊 張 或 焦 慮 等 情 緒 而 服 用 藥 物 嗎? 2 沒 有 拒 答 不 知 道 B24c. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 擔 心 緊 張 或 焦 慮 的 情 形, 當 時 這 些 感 覺 有 多 強 烈? 點 擔 心 緊 張 或 焦 慮 3 介 於 有 點 與 非 常 之 間 不 知 道 2 非 常 擔 心 緊 張 或 焦 慮 沮 喪 拒 答 B25a. 請 問 您 多 常 會 感 到 憂 鬱 沮 喪? 1 每 天 2 每 週 B25b1. 請 問 您 有 因 為 憂 鬱 沮 喪 而 服 用 藥 物 嗎? 3 每 月 2 沒 有 拒 答 不 知 道 4 一 年 中 有 幾 次 5 從 來 沒 有 B25b2. 請 問 您 有 因 為 憂 鬱 沮 喪 而 服 用 藥 物 嗎? 2 沒 有 跳 問 B26a 拒 答 不 知 道 拒 答 不 知 道 B25b1. 請 問 您 有 因 為 憂 鬱 沮 喪 而 服 用 藥 物 嗎? 2 沒 有 拒 答 不 知 道 B25c. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 憂 鬱 沮 喪 的 情 形, 當 時 的 感 覺 有 多 強? 點 憂 鬱 沮 喪 3 介 於 有 點 與 非 常 之 間 不 知 道 2 非 常 憂 鬱 沮 喪 拒 答 26

29 疼 痛 B26a. 在 過 去 三 個 月 內, 請 問 您 多 常 感 到 疼 痛? 1 從 來 沒 有 跳 問 B27a 3 多 數 日 子 有 拒 答 2 有 時 候 有 4 每 天 都 有 不 知 道 B26b. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 疼 痛 的 情 形, 當 時 感 到 疼 痛 的 程 度 有 多 嚴 重? 點 痛 3 介 於 有 點 與 非 常 之 間 不 知 道 2 非 常 痛 拒 答 疲 倦 B27a. 在 過 去 三 個 月 內, 請 問 您 多 常 感 到 非 常 疲 倦 或 精 疲 力 盡? 1 從 來 沒 有 跳 問 B28_0 3 多 數 日 子 有 拒 答 2 有 時 候 有 4 每 天 都 有 不 知 道 B27b. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 非 常 疲 倦 或 精 疲 力 盡 時 的 情 形, 當 時 它 持 續 了 多 久? 1 一 天 中 的 部 份 時 間 3 整 天 不 知 道 2 一 天 中 的 多 數 時 間 拒 答 B27c. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 疲 倦 時 的 情 形, 您 覺 得 當 時 感 到 疲 倦 的 程 度 是 如 何? 點 疲 倦 3 介 於 有 點 與 非 常 之 間 不 知 道 2 非 常 疲 倦 拒 答 27

30 前 言 : 感 謝 您 回 答 我 前 面 所 問 的 這 些 問 題, 由 剛 才 的 訪 問 中, 我 們 想 進 步 了 解 影 響 您 日 常 活 動 能 力 的 原 因, 以 做 為 我 們 提 供 相 關 服 務 的 參 考, 非 常 謝 謝 您 幫 忙 失 能 原 因 B28_0. 系 統 查 核 若 B18a1 或 B18a2 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 續 問 B28 若 B19a1 或 B19a2 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B29 若 B20a 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B30 若 B21a 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B31 若 B22 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B32 若 B23a 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B33 B28. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 看 東 西 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 B29. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 聽 聲 音 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 B30. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 走 路 或 爬 樓 梯 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 B31. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 使 用 慣 用 語 言 與 人 溝 通 時 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 28

31 B32. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 有 記 憶 力 上 的 困 難 或 覺 得 沒 有 辦 法 專 心? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 B33. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 在 自 我 照 顧 ( 如 吃 飯 穿 脫 衣 服 站 立 室 內 走 動 上 廁 所 洗 澡 ) 上 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 29

32 C. 醫 療 與 預 防 保 健 服 務 利 用 情 形 前 言 : 接 下 來, 我 想 請 教 一 些 您 在 醫 療 與 預 防 保 健 服 務 的 利 用 情 形 醫 療 利 用 C1. 當 您 覺 得 身 體 不 舒 服 時 ( 如 頭 痛 腹 痛 腹 瀉 或 輕 微 感 冒 ), 您 最 常 會 如 何 處 理 呢? 1 看 西 醫 2 看 中 醫 3 去 藥 房 買 藥 吃 4 使 用 民 俗 療 法 或 宗 教 治 療 ( 如 刮 痧 腳 底 按 摩 收 驚 神 符 等 ) 5 不 理 他, 未 做 處 理 6 多 喝 水 / 多 休 息 / 多 運 動 7 服 用 家 中 常 常 自 備 的 藥, 或 自 己 找 藥 吃 8 服 用 健 康 補 充 品 ( 維 他 命 蜂 膠 雞 精 蜆 精 養 氣 飲 品 提 神 飲 品 ) 9 其 他 處 理 方 式 C2. 在 過 去 一 年 內, 您 是 否 曾 經 覺 得 自 己 因 健 康 問 題 而 需 要 接 受 醫 學 檢 查 或 治 療, 但 實 際 上 卻 沒 有 去? 0 否, 從 來 沒 有 過 跳 問 C3a 1 是, 曾 發 生 過 次 C2a. 請 問 您 為 什 麼 沒 有 去 接 受 醫 學 檢 查 或 治 療? 可 複 選, 不 探 問 a 醫 院 或 診 所 太 遠, 或 交 通 不 便 b 負 擔 不 起 c 等 候 掛 號 或 看 診 的 時 間 太 久 d 工 作 或 家 事 太 忙, 沒 有 時 間 e 家 人 沒 有 空 帶 您 去 看 病 f 就 算 去 看 醫 生 也 沒 有 用 g 沒 有 參 加 全 民 健 保 或 已 被 停 保 h 自 行 服 藥 i 害 怕 檢 查 結 果, 心 裡 會 擔 心 j 其 他 原 因 預 防 注 射 C3a. 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 接 受 過 流 感 疫 苗 預 防 注 射? C3b. 從 過 去 到 目 前 為 止, 您 是 否 曾 接 受 過 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 預 防 注 射? 30

33 急 診 利 用 C4. 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 因 為 身 體 不 舒 服 而 到 醫 院 掛 急 診 呢? 跳 問 C5 C4a. 過 去 一 年 內, 您 總 共 看 過 幾 次 急 診? 次 住 院 利 用 C5. 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 住 院 過 呢? 不 包 括 住 院 接 受 健 康 檢 查 跳 問 C6 C5a. 過 去 一 年 內, 您 總 共 住 院 幾 次? 次 牙 醫 門 診 利 用 C6. 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 去 找 牙 醫 看 過 牙 呢? 跳 問 C7 C6a. 過 去 一 年 內, 您 總 共 看 過 幾 次 牙 醫? 次 C6b. 最 近 一 次 您 去 看 牙 醫 是 因 為 口 腔 檢 查 牙 齒 有 不 舒 服 或 是 其 他 原 因 呢? 1 定 期 檢 查 或 口 腔 健 康 檢 查 2 牙 齒 或 口 腔 不 舒 服 3 其 他 原 因 C6c 那 請 問 醫 師 做 了 什 麼 處 置 可 複 選? a 例 行 性 檢 查 f 牙 周 病 治 療 k 齒 顎 矯 正 b 洗 牙 g 拔 牙 l 外 傷 治 療 c 塗 氟 h 裝 置 及 修 補 假 牙 牙 套 m 其 他 處 置 d 補 牙 i 植 牙 e 根 管 治 療 j 牙 齒 美 白 31

34 西 醫 門 診 利 用 C7. 過 去 一 個 月 內, 您 有 沒 有 去 看 過 西 醫 門 診 呢? 不 含 產 前 檢 查 健 康 檢 查 住 院 急 診 牙 醫 門 診 之 牙 齒 保 健 與 治 療, 亦 不 包 括 未 給 醫 師 看 診 的 連 續 處 方 箋 拿 藥 跳 問 C8 C7a. 過 去 一 個 月 內, 您 總 共 看 過 幾 次 西 醫 門 診? 次 中 醫 門 診 利 用 C8. 過 去 一 個 月 內, 您 有 沒 有 去 看 過 中 醫 門 診 ( 不 包 含 中 藥 房 國 術 館 與 接 骨 所 )? 跳 問 C9 C8a. 過 去 一 個 月 內, 您 總 共 看 過 幾 次 中 醫 門 診? 次 檢 查 與 預 防 保 健 C9. 請 問 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 做 過 下 列 檢 查? 逐 項 探 問 C9. 過 去 一 年 內, C9a. 您 是 否 知 道 最 近 一 次 的 唸 出 您 有 沒 有 做 過 左 列 項 目 結 果 如 何? 正 不 正 常? 檢 查 項 目 唸 出 左 列 項 目? 沒 有 不 確 定 有 正 常 異 常 不 知 道 跳 下 一 題 1 量 血 壓 抽 血 / 扎 針 驗 空 腹 血 糖 抽 血 / 扎 針 驗 飯 後 血 糖 血 脂 肪 檢 驗

35 健 康 檢 查 與 老 人 免 費 健 康 檢 查 認 知 C10. 請 問 您 在 過 去 一 年 中 是 否 有 作 過 健 康 檢 查? 跳 問 C11 不 清 楚 跳 問 C11 C10a. 您 接 受 的 健 康 檢 查 是 屬 於 下 列 何 種? 可 複 選 a 政 府 提 供 的 免 費 健 康 檢 查 服 務 ( 成 人 預 防 保 健 服 務 ) 跳 問 C12 ( 註 : 因 為 有 用 過 應 表 示 他 知 道 有 此 服 務 ) b 勞 工 體 檢 c 公 務 人 員 健 康 檢 查 d 學 校 提 供 之 體 檢 e 兵 役 體 檢 f 自 費 型 健 康 檢 查 ( 含 保 險 公 司 提 供 之 健 康 檢 查 ) g 其 他 健 康 檢 查 C11. 您 知 不 知 道 政 府 有 提 供 65 歲 以 上 的 民 眾, 每 年 一 次 免 費 的 健 康 檢 查 ( 成 人 預 防 保 健 服 務 )? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 保 留 碼 0 不 知 道 跳 問 C12 1 知 道 C11a. 過 去 一 年, 您 是 否 曾 經 利 用 過 政 府 提 供 的 免 費 健 康 檢 查 服 務 ( 成 人 預 防 保 健 服 務 )? 跳 問 C12 不 清 楚 跳 問 C12 C11b. 請 問 您 過 去 一 年 不 曾 利 用 政 府 提 供 的 免 費 成 人 健 康 檢 查 ( 成 人 預 防 保 健 ) 服 務 的 原 因 為 何? 可 複 選 a 覺 得 自 己 不 需 要 檢 查 b 工 作 單 位 已 提 供 c 不 知 道 要 去 哪 裡 檢 查 / 不 知 道 哪 裡 有 提 供 d 附 近 沒 有 提 供 此 健 檢 服 務 之 診 所 及 醫 院 e 以 為 此 健 檢 服 務 仍 須 付 錢 f 此 健 檢 服 務 項 目 太 少, 效 果 不 好 g 免 費 的 健 檢, 不 會 認 真 檢 查 h 害 怕 檢 查 結 果, 心 裡 會 擔 心 i 交 通 不 便 j 忘 記 要 檢 查 k 沒 空 l 沒 健 保 m 已 另 外 做 檢 查 n 其 他 原 因 33

36 乳 癌 篩 檢 C12 系 統 查 核 1 樣 本 個 案 為 男 性 跳 問 C14a 2 樣 本 個 案 為 70 歲 ( 含 ) 以 上 女 性 跳 問 C13a 3 樣 本 個 案 為 未 滿 70 歲 女 性 續 問 C12a C12a. 請 問 您 有 沒 有 做 過 乳 房 攝 影 檢 查? 續 問 C12b C12a_1. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 不 知 道 跳 問 C12c 不 確 定 跳 問 C12c 拒 答 跳 問 C12c 1 1 年 內 跳 問 C13a 2 1~2 年 內 跳 問 C13a 3 2~3 年 內 續 問 C12b 4 3~5 年 內 續 問 C12b 5 5 年 以 上 續 問 C12b C12b. 請 問 您 沒 做 過 / 超 過 2 年 沒 做 乳 房 攝 影 的 原 因 是 什 麼? 不 提 示 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 覺 得 身 體 健 康 沒 有 需 要 f 怕 被 檢 查 出 有 疾 病 b 年 紀 大 了 不 用 做 g 乳 房 攝 影 檢 查 過 程 不 舒 服 會 痛 c 太 忙 沒 有 時 間 h. 不 知 道 有 這 個 檢 查 d 覺 得 不 好 意 思 i. 太 貴, 不 想 花 錢 e 不 知 道 為 什 麼 要 做 j 其 他 原 因 C12c. 請 問 您 有 沒 有 做 過 乳 房 超 音 波 檢 查? 跳 問 C13a C12c_1. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 不 知 道 跳 問 C13a 不 確 定 跳 問 C13a 拒 答 跳 問 C13a 1 1 年 內 2 1~2 年 內 3 2~3 年 內 4 3~5 年 內 5 5 年 以 上 續 問 C13a 34

37 子 宮 頸 抹 片 檢 查 C13a. 請 問 您 有 沒 有 做 過 子 宮 頸 抹 片 檢 查? 跳 問 C13c C13b. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 1 1 年 內 跳 問 C13d 不 知 道 跳 問 C13d 不 確 定 跳 問 C13d 拒 答 跳 問 C13d 2 1~2 年 內 跳 問 C13d 3 2~3 年 內 跳 問 C13d 4 3~5 年 內 續 問 C13c 5 5 年 以 上 續 問 C13c C13c. 請 問 您 沒 做 過 / 超 過 3 年 沒 做 抹 片 檢 查 的 原 因 是 什 麼? 不 提 示 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 覺 得 身 體 健 康 沒 有 需 要 f 怕 被 檢 查 出 有 疾 病 b 年 紀 大 了 不 用 做 g 已 經 停 經 c 太 忙 沒 有 時 間 h 不 曾 有 過 性 經 驗 d 覺 得 不 好 意 思 i. 不 知 道 有 這 個 檢 查 e 不 知 道 為 什 麼 要 做 j 其 他 原 因 C13d. 有 的 婦 女 曾 經 動 過 手 術 切 除 子 宮, 請 問 您 是 否 曾 切 除 子 宮? 切 除 子 宮 結 直 腸 癌 篩 檢 C14a. 請 問 您 有 沒 有 做 過 糞 便 潛 血 檢 查 ( 一 種 檢 查 糞 便 有 無 血 液 的 檢 查 )? 跳 問 C14b C14a_1. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 1 1 年 內 4 3~5 年 內 不 知 道 跳 問 C14b 2 1~2 年 內 5 5 年 以 上 不 確 定 跳 問 C14b 3 2~3 年 內 拒 答 跳 問 C14b C14b. 請 問 您 有 沒 有 做 過 乙 狀 結 腸 鏡 或 結 腸 鏡 ( 大 腸 鏡 )( 一 種 具 彈 性 的 管 子 經 由 肛 門 插 入 腸 道 檢 查 腸 道 有 無 瘜 肉 或 腫 瘤 )? 查 核 C14c C14b_1. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 1 1 年 內 4 3~5 年 內 不 知 道 查 核 C14c 2 1~2 年 內 5 5~10 年 不 確 定 查 核 C14c 3 2~3 年 內 6 10 年 以 上 拒 答 查 核 C14c 本 題 答 完 跳 問 C15 35

38 C14c. 系 統 查 核 樣 本 個 案 有 做 過 糞 便 潛 血 檢 查 或 乙 狀 結 腸 鏡 或 結 腸 鏡 跳 問 C15, 其 他 狀 況 續 問 C14d C14d. 請 問 您 沒 做 過 大 腸 癌 篩 檢 ( 指 沒 做 過 糞 便 潛 血 檢 查 乙 狀 結 腸 鏡 或 結 腸 鏡 檢 查 ) 的 原 因 是 什 麼? 不 提 示 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 覺 得 身 體 健 康 沒 有 需 要 d 覺 得 不 好 意 思 g 聽 說 檢 查 過 程 不 舒 服 會 痛 b 年 紀 大 了 不 用 做 e 不 知 道 為 什 麼 要 做 h 不 知 道 有 這 個 檢 查 c 太 忙 沒 有 時 間 f 怕 被 檢 查 出 有 疾 病 i 其 他 原 因 骨 密 度 檢 查 C15. 您 有 沒 有 做 過 骨 密 度 的 檢 查? 做 過 跳 問 D1 做 過 續 問 C15a C15a. 最 近 一 次 是 什 麼 時 候 做 的? 1 最 近 1 年 內 2 超 過 1 年 以 上 C15b. 最 近 那 一 次 有 檢 查 哪 個 部 位 可 複 選? a 腰 椎 / 薦 椎 b 髖 部 c 手 部 d 足 踝 e 其 他 部 位 忘 記 了 / 不 知 道 C15c. 最 近 那 一 次 檢 查 結 果 為 何? 1 正 常 2 骨 密 度 低 但 未 達 骨 質 疏 鬆 程 度 3 骨 質 疏 鬆 不 知 道 C15d. 最 近 那 一 次 檢 查 是 利 用 哪 種 儀 器? 1 超 音 波 2 雙 重 X 光 能 量 吸 收 儀 不 知 道 36

39 D 事 故 傷 害 個 人 健 康 相 關 行 為 接 下 來 的 問 題, 是 有 關 您 在 生 活 安 全 以 及 運 動 營 養 抽 菸 喝 酒 等 生 活 習 慣, 請 您 告 訴 我 : 訪 員 注 意 本 節 跌 倒 / 燒 燙 傷 / 中 毒 / 其 他 事 故 傷 害 題 組 若 有 難 以 現 有 選 項 歸 類 者, 可 紀 錄 於 訪 問 狀 況 記 錄 表 中 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 D1. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 過?( 譬 如 走 路 時 跌 倒 滑 倒 坐 著 或 站 著 沒 坐 好 或 站 好 或 暈 眩 而 摔 倒, 還 是 躺 著 時 摔 下, 不 管 有 沒 有 受 傷 都 算 ) 跳 問 D2 D1_1. 過 去 一 年 裡 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 過 幾 次? 次, 其 中 有 受 傷 的 有 幾 次? 次 D1a. 您 在 過 去 一 年, 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 需 要 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的?, 總 共 發 生 過 次 D1b1. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 是 在 年 月 訪 員 注 意 : 請 填 入 最 近 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 時 間, 並 請 續 問 D1b2. 您 最 近 這 一 次 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 是 在 年 月 訪 員 注 意 : 請 填 入 最 近 這 一 次 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 的 時 間, 然 後 跳 問 D2 D1c-D1n D1c. 您 最 近 這 一 次 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落, 是 哪 一 個 部 位 受 傷? 是 受 哪 一 種 傷? 受 傷 部 位 受 傷 種 類 受 傷 部 位 代 號 : 頭 部 上 肢 下 肢 上 軀 幹 下 軀 幹 其 他 01 頭 部 ( 非 臉 部 ) 09 手 肘 14 大 腿 20 胸 24 腰 部 30 其 他 部 位 02 臉 部 10 手 指 15 小 腿 21 背 部 25 臀 不 知 道 03 眼 部 11 手 掌 16 膝 22 肩 26 髖 部 04 鼻 12 前 臂 17 腳 ( 腳 掌 ) 23 頸 部 27 腹 部 05 嘴 13 上 臂 18 腳 趾 28 鼠 蹊 部 06 牙 齒 19 腳 踝 29 會 陰 部 07 頜 顎 08 耳 37

40 受 傷 種 類 代 號 : 01 骨 折 或 脫 臼 04 擦 傷 07 昆 蟲 咬 傷 10 撕 裂 傷 02 扭 傷 拉 傷 挫 傷 05 瘀 傷 08 動 物 咬 傷 11 穿 刺 傷 03 切 割 傷 06 燒 燙 傷 09 內 出 血 12 其 他 D1d. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 坐 救 護 車? D1e. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 掛 急 診? D1f. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 去 門 診? D1g. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? D1g_1 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D1d-D1g) 確 定 沒 有 跳 問 D2 否 續 問 D1h D1h. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 住 院 呢? D1h_1. 您 住 院 住 了 幾 天? 天 D1i. 您 最 近 這 一 次 發 生 的 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 事 故, 是 在 哪 裡 發 生 的 呢? 01 住 處 02 非 住 處 01 室 內 02 室 外 最 多 可 複 選 2 項 a 樓 梯 台 階 電 扶 梯 b 有 高 度 或 坡 度 的 地 面 e 遊 樂 設 施 f 運 動 場 庭 院 或 溜 冰 場 i 浴 缸 淋 浴 間 廁 所 或 洗 臉 枱 c 路 邊 ( 包 含 人 行 道 ) g 大 樓 或 建 築 物 j 坑 洞 或 其 他 空 地 d 梯 子 或 鷹 架 h 椅 子 床 沙 發 或 其 他 家 具 k 其 他 38

41 D1j. 最 近 這 一 次 發 生 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 事 故 的 原 因 是 什 麼? 1 滑 倒 或 絆 倒 D1j_1. 請 選 擇 最 適 合 描 述 當 下 的 情 境? 1 地 板 濕 滑 5 踩 到 或 踢 到 地 上 的 東 西 2 跳 躍 或 跳 水 跳 問 D1k 2 浴 室 缺 乏 把 手 6 碰 到 桌 腳 和 家 具 3 被 他 人 推 擠 跳 問 D1k 3 樓 梯 設 計 不 良 4 光 線 不 足 12 其 他 4 碰 到 或 撞 上 物 品 或 人 D1j_1. 請 選 擇 最 適 合 描 述 當 下 的 情 境? 4 光 線 不 足 11 視 力 不 好 看 不 清 楚 5 失 去 平 衡 或 頭 昏 6 碰 到 桌 腳 和 家 具 12 其 他 6 其 他 ( 請 註 明 ) D1j_1. 請 選 擇 最 適 合 描 述 當 下 的 情 境? 跳 問 D1k 7 車 子 突 然 間 開 動 或 緊 急 煞 車 10 突 然 大 腿 無 力 不 支 不 知 道 8 突 然 頭 暈 或 眼 前 一 片 漆 黑 ( 眼 黑 矇 ) 11 視 力 不 好 看 不 清 楚 跳 問 D1k 9 突 然 胸 痛 心 悸 或 喘 不 過 氣 來 12 其 他 D1k. 最 近 這 一 次 發 生 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 事 故 時, 您 正 在 做 什 麼 活 動? 最 多 可 複 選 2 項 a 騎 車 b 坐 車 或 上 下 車 D1k_1. 請 問 您 當 時 正 在 做 什 麼 動 作? c 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) 1 室 內 走 動 6 突 然 轉 身 或 站 立 d 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) 2 室 外 走 動 7 購 物 / 逛 街 e 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) 3 耕 作 / 農 事 8 散 步 f 上 學 中 4 上 下 樓 梯 9 其 他 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 5 跨 越 門 檻 h 運 動 或 競 賽 i 烹 飪 j 接 受 照 護 D1k_2. 請 問 您 當 時 正 在 做 什 麼 動 作? k 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動 1 睡 覺 4 喝 水 7 上 下 床 l 其 他 2 休 息 5 大 小 便 8 走 動 3 吃 飯 6 洗 澡 D1l. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落, 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? 跳 問 D1m 2 當 時 非 上 班 族 ( 如 已 退 休 / 無 工 作 ) 跳 問 D1m D1l_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 39

42 D1m. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落, 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? 跳 問 D1n 2 非 學 生 跳 問 D1n D1m_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D1n. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落, 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? 天 跳 問 D2 D1n_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 40

43 燒 燙 傷 D2. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 發 生 燒 燙 傷 ( 如 被 灼 熱 固 體 液 體 火 焰 或 化 學 藥 劑 燒 傷 或 灼 傷 等 )? 跳 問 D3 D2_1. 有 沒 有 接 受 醫 護 專 業 人 員 的 治 療 處 理, 如 中 醫 西 醫? 跳 問 D3 D2a. 您 在 過 去 一 年, 總 共 發 生 過 幾 次 有 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 燒 燙 傷? 次 D2b. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 燒 燙 傷 是 在 年 月 D2c. 您 最 近 這 一 次 燒 燙 傷, 是 哪 一 個 部 位 受 傷? 是 受 哪 一 種 傷? 受 傷 部 位 受 傷 種 類 受 傷 部 位 代 號 : 頭 部 上 肢 下 肢 上 軀 幹 下 軀 幹 其 他 01 頭 部 ( 非 臉 部 ) 09 手 肘 14 大 腿 20 胸 24 腰 部 30 其 他 部 位 02 臉 部 10 手 指 15 小 腿 21 背 部 25 臀 不 知 道 03 眼 部 11 手 掌 16 膝 22 肩 26 髖 部 04 鼻 12 前 臂 17 腳 ( 腳 掌 ) 23 頸 部 27 腹 部 05 嘴 13 上 臂 18 腳 趾 28 鼠 蹊 部 06 牙 齒 19 腳 踝 29 會 陰 部 07 頜 顎 08 耳 受 傷 種 類 代 號 : 01 骨 折 或 脫 臼 04 擦 傷 07 昆 蟲 咬 傷 10 撕 裂 傷 02 扭 傷 拉 傷 挫 傷 05 瘀 傷 08 動 物 咬 傷 11 穿 刺 傷 03 切 割 傷 06 燒 燙 傷 09 內 出 血 12 其 他 D2d. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷 而 坐 救 護 車? D2e. 您 最 近 這 一 次 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷 而 掛 急 診? D2f. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷 而 去 門 診? D2g. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? 41

44 D2g_1. 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 燒 燙 傷 事 故 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D2d-D2g) 確 定 沒 有 跳 問 D3 否 續 問 D2h D2h. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷 而 住 院? D2h_1. 您 住 院 住 了 幾 天? 天 D2i. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 燒 燙 傷 發 生 時, 您 正 在 做 什 麼 活 動? 最 多 可 複 選 2 項 a 騎 車 開 車 或 搭 車 b 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) c 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) d 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) e 上 學 中 f 運 動 或 競 賽 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 h 烹 飪 i 接 受 照 護 j 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動, 如 吃 飯 喝 水 睡 覺 k 其 他 不 知 道 D2j. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 燒 燙 傷 發 生 時, 您 在 什 麼 地 方? 最 多 可 複 選 2 項 a 住 處 / 宿 舍 ( 室 內 ) 續 問 D2j_1 b 住 處 / 宿 舍 ( 室 外 ) c 學 校 ( 不 含 宿 舍 ) d 公 司 辦 公 室 e 兒 童 照 護 中 心 或 托 育 中 心 f 安 養 / 照 護 機 構 ( 不 含 醫 院 ) g 健 康 照 護 場 所 ( 含 醫 院 ) h 街 道 或 馬 路 上 i 走 廊 j 停 車 場 l 購 物 中 心 餐 廳 商 店 銀 行 加 油 站 或 其 他 商 務 地 點 m 農 場 n 公 園 或 休 閒 場 所, 如 腳 踏 車 道 ( 台 : 鐵 馬 道 ) 或 步 道 o 河 湖 溪 或 海 p 工 廠 或 工 地 q 其 他 公 共 場 所 r 其 他 場 所 拒 答 k 運 動 場 所 體 育 場 或 操 場 不 知 道 D2j_1. 是 室 內 的 什 麼 地 方 呢? 1 廚 房 2 餐 廳 3 浴 室 4 客 廳 5 臥 室 6 其 他 家 中 場 所 D2k. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷, 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? 跳 問 D2l 2 當 時 非 上 班 族 ( 如 已 退 休 / 無 工 作 ) 跳 問 D2l D2k_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 42

45 D2l. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷, 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? 跳 問 D2m 2 非 學 生 跳 問 D2m D2l_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D2m. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷, 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? 天 跳 問 D3 D2m_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 43

46 中 毒 D3. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 發 生 中 毒 事 故? 跳 問 D4a D3_1. 有 沒 有 接 受 醫 護 專 業 人 員 的 治 療 處 理, 如 中 醫 西 醫? 跳 問 D4a D3a. 您 在 過 去 一 年, 總 共 發 生 過 幾 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 中 毒 事 故? 次 D3b. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 中 毒 事 故 是 在 年 月 D3c. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 坐 救 護 車? D3d. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 掛 急 診? D3e. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 去 門 診? D3f. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? D3f_1. 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D3c-D3f) 確 定 沒 有 跳 問 D4a 否 續 問 D3g D3g. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 住 院? D3g_1. 您 住 院 住 了 幾 天? 天 D3h. 最 近 這 一 次 您 發 生 中 毒 事 故 的 原 因 是 什 麼? 1 吃 錯 或 過 量 服 用 藥 物 5 被 有 毒 動 物 咬 傷 2 吞 服 或 接 觸 有 害 的 固 體 或 液 體 6 其 他 3 吸 入 有 害 的 瓦 斯 或 煙 霧 不 知 道 4 誤 食 有 毒 或 受 汙 染 的 食 物 44

47 D3i. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 中 毒 事 故 時, 您 正 在 做 什 麼 活 動? 最 多 可 複 選 2 項 a 騎 車 開 車 或 搭 車 b 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) c 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) d 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) e 上 學 中 f 運 動 或 競 賽 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 h 烹 飪 i 接 受 照 護 j 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動, 如 吃 飯 喝 水 睡 覺 k 其 他 不 知 道 D3j. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 中 毒 事 故 發 生 時, 您 在 什 麼 地 方? 最 多 可 複 選 2 項 a 住 處 / 宿 舍 ( 室 內 ) 續 問 D3j_1 l 購 物 中 心 餐 廳 商 店 銀 行 加 油 站 或 其 他 商 務 地 點 b 住 處 / 宿 舍 ( 室 外 ) c 學 校 ( 不 含 宿 舍 ) m 農 場 d 公 司 辦 公 室 e 兒 童 照 護 中 心 或 托 育 中 心 n 公 園 或 休 閒 場 所, 如 腳 踏 車 道 ( 台 : 鐵 馬 道 ) 或 步 道 f 安 養 / 照 護 機 構 ( 不 含 醫 院 ) o 河 湖 溪 或 海 g 健 康 照 護 場 所 ( 含 醫 院 ) p 工 廠 或 工 地 h 街 道 或 馬 路 上 q 其 他 公 共 場 所 i 走 廊 r 其 他 場 所 j 停 車 場 拒 答 k 運 動 場 所 體 育 場 或 操 場 不 知 道 D3j_1. 是 室 內 的 什 麼 地 方 呢? 1 廚 房 2 餐 廳 3 浴 室 4 客 廳 5 臥 室 6 其 他 家 中 場 所 D3k. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? 跳 問 D3l 2 當 時 非 上 班 族 ( 如 已 退 休 / 無 工 作 ) 跳 問 D3l D3k_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D3l. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? 天 跳 問 D3m 2 非 學 生 跳 問 D3m D3l_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D3m. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? 天 跳 問 D4a D3m_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 45

48 交 通 安 全 與 交 通 事 故 D4a. 每 次 開 車 或 坐 在 汽 車 前 座 時, 您 是 否 都 有 繫 安 全 帶? 1 從 來 沒 有, 或 幾 乎 從 來 沒 有 繫 安 全 帶 2 偶 爾 會 繫 上 安 全 帶 3 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 繫 安 全 帶 4 每 次 都 有 繫 安 全 帶 5 很 少 開 車 或 坐 前 座, 或 從 沒 坐 過 車 D4b. 每 次 坐 在 汽 車 後 座 時, 您 是 否 都 有 繫 安 全 帶? 1 從 來 沒 有, 或 幾 乎 從 來 沒 有 繫 安 全 帶 2 偶 爾 會 繫 上 安 全 帶 3 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 繫 安 全 帶 4 每 次 都 有 繫 安 全 帶 5 很 少 坐 後 座 或 從 沒 坐 過 車 D4c. 每 次 騎 乘 或 搭 乘 機 車 ( 摩 托 車 ) 時, 您 是 否 都 有 戴 安 全 帽? 1 從 來 沒 有, 或 幾 乎 從 來 沒 有 戴 安 全 帽 2 偶 爾 會 戴 安 全 帽 3 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 戴 安 全 帽 4 每 次 都 有 戴 安 全 帽 5 很 少 騎 乘 或 搭 乘, 或 從 不 騎 乘 或 搭 乘 機 車 D4d. 請 問 您 平 常 使 用 腳 踏 車 時, 有 沒 有 戴 安 全 帽? 1 從 來 沒 有, 或 幾 乎 從 來 沒 有 戴 安 全 帽 2 偶 爾 會 戴 安 全 帽 3 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 戴 安 全 帽 4 每 次 都 有 戴 安 全 帽 5 很 少 使 用 腳 踏 車, 或 從 不 使 用 腳 踏 車 46

49 D5. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 受 傷 ( 如 開 車 或 坐 車 騎 乘 機 車 騎 乘 腳 踏 車 利 用 大 眾 運 輸 工 具 乘 船 搭 飛 機 或 走 路 時 被 車 擦 撞 )? 跳 問 D6 D5_1. 有 沒 有 接 受 醫 護 專 業 人 員 的 治 療 處 理, 如 中 醫 西 醫? 跳 問 D6 D5a. 您 在 過 去 一 年, 總 共 發 生 過 幾 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 交 通 事 故? 次 D5b. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 交 通 事 故 是 在 年 月 D5c. 您 最 近 這 一 次 交 通 事 故, 是 哪 一 個 部 位 受 傷? 是 受 哪 一 種 傷? 受 傷 部 位 受 傷 種 類 受 傷 部 位 代 號 : 頭 部 上 肢 下 肢 上 軀 幹 下 軀 幹 其 他 01 頭 部 ( 非 臉 部 ) 09 手 肘 14 大 腿 20 胸 24 腰 部 30 其 他 部 位 02 臉 部 10 手 指 15 小 腿 21 背 部 25 臀 不 知 道 03 眼 部 11 手 掌 16 膝 22 肩 26 髖 部 04 鼻 12 前 臂 17 腳 ( 腳 掌 ) 23 頸 部 27 腹 部 05 嘴 13 上 臂 18 腳 趾 28 鼠 蹊 部 06 牙 齒 19 腳 踝 29 會 陰 部 07 頜 顎 08 耳 受 傷 種 類 代 號 : 01 骨 折 或 脫 臼 04 擦 傷 07 昆 蟲 咬 傷 10 撕 裂 傷 02 扭 傷 拉 傷 挫 傷 05 瘀 傷 08 動 物 咬 傷 11 穿 刺 傷 03 切 割 傷 06 燒 燙 傷 09 內 出 血 12 其 他 D5d. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 坐 救 護 車? D5e. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 掛 急 診? D5f. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 去 門 診? D5g. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? 47

50 D5g_1. 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D5d-D5g) 確 定 沒 有 跳 問 D6 否 續 問 D5h D5h. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 住 院? D5h_1. 您 住 院 住 了 幾 天? 天 D5i. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 時, 您 是 駕 駛 乘 客 還 是 行 人? 01 機 動 車 駕 駛 續 問 D5j 02 機 動 車 乘 客 續 問 D5j 05 踏 板 車 滑 板 溜 冰 鞋 或 其 它 非 機 動 交 通 工 具 使 用 者 跳 問 D5l1 03 行 人 跳 問 D5m 06 其 他 跳 問 D5m 不 知 道 跳 問 D5m 04 腳 踏 車 或 三 輪 車 騎 士 或 乘 客 跳 問 D5l1 D5j. 最 近 這 一 次 的 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 騎 乘 哪 一 種 交 通 工 具 呢? 01 汽 車 02 小 巴 士 廂 型 車 03 公 車 04 大 型 巴 士 船 或 十 八 輪 大 型 交 通 車 D5k1. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 有 沒 有 繫 安 全 帶? 跳 問 D5m 05 機 車 D5l1. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 有 沒 有 戴 安 全 帽? 續 問 D5m 06 吉 普 車 跨 界 休 旅 車 或 雪 地 機 動 車 07 拖 曳 車 08 產 業 用 交 通 工 具 09 其 他 跳 問 D5m 97 拒 答 跳 問 D5m 99 不 知 道 跳 問 D5m D5k2. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 有 沒 有 繫 安 全 帶? 2 不 需 要 D5l2. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 有 沒 有 戴 安 全 帽? 2 不 需 要 續 問 D5m 48

51 D5m. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 時, 您 正 在 做 什 麼 活 動? 最 多 可 複 選 2 項 a 騎 車 開 車 或 搭 車 b 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) c 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) d 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) e 上 學 中 f 運 動 或 競 賽 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 h 烹 飪 i 接 受 照 護 j 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動, 如 吃 飯 喝 水 睡 覺 k 其 他 不 知 道 D5n. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 交 通 事 故 發 生 時, 您 在 什 麼 地 方? 最 多 可 複 選 2 項 a 住 處 / 宿 舍 ( 室 內 ) 續 問 D5n_1 l 購 物 中 心 餐 廳 商 店 銀 行 加 油 站 或 其 他 商 務 地 點 b 住 處 / 宿 舍 ( 室 外 ) m 農 場 c 學 校 ( 不 含 宿 舍 ) n 公 園 或 休 閒 場 所, 如 腳 踏 車 道 ( 台 : 鐵 馬 道 ) 或 步 道 d 公 司 辦 公 室 o 河 湖 溪 或 海 e 兒 童 照 護 中 心 或 托 育 中 心 p 工 廠 或 工 地 f 安 養 / 照 護 機 構 ( 不 含 醫 院 ) q 其 他 公 共 場 所 g 健 康 照 護 場 所 ( 含 醫 院 ) r 其 他 場 所 h 街 道 或 馬 路 上 拒 答 i 走 廊 不 知 道 j 停 車 場 k 運 動 場 所 體 育 場 或 操 場 D5n_1. 是 室 內 的 什 麼 地 方 呢? 1 廚 房 2 餐 廳 3 浴 室 4 客 廳 5 臥 室 6 其 他 家 中 場 所 D5o. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? 跳 問 D5p 2 當 時 非 上 班 族 ( 如 已 退 休 / 無 工 作 ) 跳 問 D5p D5o_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D5p. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? 跳 問 D5q 天 2 非 學 生 跳 問 D5q D5p_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D5q. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? 天 跳 問 D6 D5q_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 49

52 其 他 事 故 傷 害 D6. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 發 生 其 他 事 故 傷 害? 例 如 : 溺 水, 被 落 物 擊 中, 被 玩 具 魚 刺 食 物 等 異 物 噎 到. 等 跳 問 D7 續 問 D6_1 D6_1. 有 沒 有 接 受 治 療 處 理, 如 中 醫 西 醫? 跳 問 D7 請 將 D6a~D6n_1 答 案 記 錄 在 表 1 D6a. 是 哪 一 種 事 故 傷 害 呢? D6b. 您 在 過 去 一 年, 總 共 發 生 過 幾 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 其 他 事 故 傷 害? 次 D6c. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 其 他 事 故 傷 害 是 在 幾 年 幾 月? D6d. 您 最 近 這 一 次 ( 其 他 事 故 傷 害 ), 是 哪 一 個 部 位 受 傷? 是 受 哪 一 種 傷? D6e. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 而 坐 救 護 車? D6f. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 而 掛 急 診? D6g. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 而 去 門 診? D6h. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? D6h_1. 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 事 故 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D6e-D6h) D6i. 最 近 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 而 住 院 呢? D6i_1. 若 有 住 了 幾 天? D6j. 最 近 這 一 次 發 生 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 時, 您 正 在 從 事 什 麼 活 動?( 最 多 可 複 選 2 項 ) D6k. 您 最 近 這 一 次 的 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 是 在 哪 裡 發 生 的 呢?( 最 多 可 複 選 2 項 ) D6l. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ), 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? D6l_1. 若 有 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? 天 ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D6m. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ), 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? D6m_1. 若 有 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? 天 ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D6n. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ), 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? D6n_1. 若 有 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? 天 ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 50

53 表 1 其 它 事 故 傷 害 訪 員 注 意 : 若 同 1 人 發 生 2 種 不 同 類 型 的 事 件 須 寫 成 2 列 D6a. 類 別 代 號 (* 見 次 頁 ) D6b. ( 該 事 故 ) 發 生 過 幾 次 次 次 次 次 次 D6c. ( 該 事 故 ) 發 生 在 哪 一 天 年 月 D6d. 最 近 一 次 受 傷 部 位 (** 代 號 見 次 頁 ) D6d. 最 近 一 次 受 哪 一 種 傷 (** 代 號 見 次 頁 ) D6e. 最 近 一 次 有 無 坐 救 護 車 0. 沒 有 1. 有 D6f. 最 近 一 次 有 無 急 診 0. 沒 有 1. 有 D6g. 最 近 一 次 有 無 門 診 0. 沒 有 1. 有 D6h. 其 它 形 式 的 治 療 處 理 0. 沒 有 1. 有 確 定 沒 有 跳 系 統 查 核 D6h_1. 沒 有 接 受 任 何 形 式 治 療 處 理 ( 查 核 D6e~D6h) 問 下 一 個 事 故 類 別 或 D7 否 51

54 D6i. 最 近 一 次 有 無 住 院 0. 沒 有 跳 問 D6j 1. 有 D6i_1. 最 近 一 次 住 院 天 數 天 天 天 天 天 D6j. 最 近 一 次 事 故 發 生 時 從 事 活 動 (** 代 號 見 次 頁 ) D6k. 最 近 一 次 在 哪 裡 發 生 (** 代 號 見 次 頁 ) D6l. 有 沒 有 不 能 上 班 0. 沒 有 跳 問 D6m 1. 有 2 非 上 班 族 跳 問 D6m D6l_1. 不 能 上 班 持 續 天 數 天 天 天 天 天 D6m 有 沒 有 不 能 上 學 0. 沒 有 跳 問 D6n 1. 有 2 非 學 生 跳 問 D6n D6m_1. 不 能 上 學 持 續 天 數 天 天 天 天 天 0. 沒 有 跳 問 下 一 個 D6n. 有 沒 有 不 能 外 出 事 故 類 別 或 D7 1. 有 D6n_1. 不 能 外 出 持 續 天 數 天 天 天 天 天 52

55 D6a. 事 故 傷 害 類 別 : 01 溺 水 03 被 玩 具 魚 刺 食 物 等 異 物 噎 到 02 被 落 物 擊 中 04 其 他 事 故 傷 害 請 將 事 故 情 境 另 註 記 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 中 D6d. 受 傷 部 位 代 號 : 頭 部 上 肢 下 肢 上 軀 幹 下 軀 幹 其 他 01 頭 部 ( 非 臉 部 ) 09 手 肘 14 大 腿 20 胸 24 腰 部 30 其 他 部 位 02 臉 部 10 手 指 15 小 腿 21 背 部 25 臀 不 知 道 03 眼 部 11 手 掌 16 膝 22 肩 26 髖 部 04 鼻 12 前 臂 17 腳 ( 腳 掌 ) 23 頸 部 27 腹 部 05 嘴 13 上 臂 18 腳 趾 28 鼠 蹊 部 06 牙 齒 19 腳 踝 29 會 陰 部 07 頜 顎 08 耳 受 傷 種 類 代 號 : 01 骨 折 或 脫 臼 04 擦 傷 07 昆 蟲 咬 傷 10 撕 裂 傷 02 扭 傷 拉 傷 挫 傷 05 瘀 傷 08 動 物 咬 傷 11 穿 刺 傷 03 切 割 傷 06 燒 燙 傷 09 內 出 血 12 其 他 D6j. 事 故 活 動 代 號 : a 騎 車 開 車 或 搭 車 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 b 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) h 烹 飪 c 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) i 接 受 照 護 d 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) j 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動, 如 吃 飯 喝 水 睡 覺 e 上 學 中 k 其 它 f 運 動 或 競 賽 不 知 道 D6k. 地 點 代 號 : a 住 處 / 宿 舍 ( 室 內 ) l 購 物 中 心 餐 廳 商 店 銀 行 加 油 站 或 其 它 商 務 地 點 b 住 處 / 宿 舍 ( 室 外 ) m 農 場 c 學 校 ( 不 含 宿 舍 ) n 公 園 或 休 閒 場 所, 如 腳 踏 車 道 ( 台 : 鐵 馬 道 ) 或 步 道 d 公 司 辦 公 室 o 河 湖 溪 或 海 e 兒 童 照 護 中 心 或 托 育 中 心 p 工 廠 或 工 地 f 安 養 / 照 護 機 構 ( 不 含 醫 院 ) q 其 他 公 共 場 所 g 健 康 照 護 場 所 ( 含 醫 院 ) r 其 他 場 所 h 街 道 或 馬 路 上 拒 答 i 走 廊 不 知 道 j 停 車 場 k 運 動 場 所 體 育 場 或 操 場 53

56 喝 酒 D7. 您 是 否 曾 經 喝 過 酒?( 包 括 各 種 酒 類 保 力 達 B 維 士 比 與 藥 酒, 但 不 包 括 煮 菜 時 加 進 去 的 極 少 量 或 酒 精 成 分 已 揮 發 的 酒, 或 舔 一 下 ) ( 滴 酒 不 沾 ) 跳 問 D8 ( 偶 爾 或 應 酬 時 才 喝 也 算 ) D7a. 您 第 一 次 喝 酒 的 年 齡 是 足 歲 D7b. 您 最 近 一 次 喝 酒 是 什 麼 時 候? 1 最 近 七 天 續 問 D7c 2 超 過 一 星 期 至 一 個 月 內 續 問 D7c 3 超 過 一 個 月 至 半 年 內 跳 問 D7g 4 超 過 半 年 至 一 年 內 跳 問 D7g 5 超 過 一 年 以 上 跳 問 D8 D7c. 過 去 一 個 月, 您 喝 酒 喝 最 多 的 一 次 是 喝 什 麼 酒? 喝 多 少? a. 酒 名 ( 請 依 下 列 代 碼 分 類 填 入 空 格 ) 小 杯 及 小 杯 以 下 b. 飲 酒 容 器 類 型 杯 罐 大 罐 小 瓶 瓶 c. 數 量 ( 喝 多 少 ) d. 此 次 是 否 尚 有 飲 用 其 他 酒 類? 訪 員 注 意 酒 名 請 依 下 列 代 碼 分 類 填 入 空 格 1 啤 酒 / 水 果 調 味 酒 ( 如 冰 火 )/ 涼 酒 等 濃 度 5% 以 下 的 酒 類 2 維 士 比 / 保 力 達 / 藥 酒 類 等 濃 度 6-10% 的 酒 類 3 玫 瑰 紅 酒 / 紅 白 葡 萄 酒 / 日 本 甜 梅 酒 (choya) 等 濃 度 11-15% 的 酒 類 4 紹 興 酒 / 紅 露 酒 / 烏 梅 酒 / 台 灣 米 酒 等 濃 度 16-20% 的 酒 類 5 參 茸 酒 / 鹿 茸 酒 等 濃 度 21-29% 的 酒 類 6 高 梁 酒 / 白 蘭 地 / 威 士 忌 / 伏 特 加 / 竹 葉 青 / 米 酒 頭 等 濃 度 30-49% 的 酒 類 7 高 梁 酒 / 茅 台 酒 / 玉 山 二 鍋 頭 / 特 級 高 梁 酒 等 濃 度 50% 以 上 的 酒 類 8 其 他 不 知 濃 度 無 法 歸 類 的 酒 類 否 是 45 cc 120 cc 350 cc 500 cc 300 cc 600 cc 1 1 小 杯 2 1 杯 3 1 罐 4 1 大 罐 5 1 小 瓶 6 1 瓶 54

57 D7d. 在 過 去 一 個 月 您 有 喝 酒 的 日 子 中, 平 均 一 次 喝 多 少 杯 酒? ( 註 : 1 杯 酒 = 1 罐 (350 cc) 啤 酒 1 杯 (120 cc) 紅 酒 或 1 小 杯 (45 cc) 高 粱 或 烈 酒 ) 1 未 滿 1 杯 2 1 到 4 杯 3 5 到 11 杯 4 12 到 19 杯 5 20 杯 以 上 D7e. 過 去 一 個 月 內 有 幾 天 一 次 喝 5 杯 或 5 杯 以 上? ( 註 : 1 杯 酒 = 1 罐 (350 cc) 啤 酒 1 杯 (120 cc) 紅 酒 或 1 小 杯 (45 cc) 高 粱 或 烈 酒 ) 1 0 天 2 1 到 2 天 3 3 到 5 天 4 6 到 9 天 5 10 到 19 天 6 20 到 29 天 7 整 個 月 D7f. 過 去 一 個 月, 有 幾 天 您 喝 醉 酒? 1 0 天 ( 沒 喝 醉 酒 ) 2 1 或 2 天 3 3 到 5 天 4 6 到 9 天 5 10 到 19 天 6 20 到 29 天 7 整 個 月 D7g. 您 最 近 一 次 喝 醉 酒 是 什 麼 時 候? 0 從 來 都 沒 有 喝 醉 1 最 近 七 天 2 超 過 一 星 期 至 一 個 月 內 D7h. 過 去 一 年 內, 您 大 約 多 久 喝 一 次 酒? 3 超 過 一 個 月 至 半 年 內 4 超 過 半 年 至 一 年 內 5 超 過 一 年 以 上 1 每 月 不 到 1 次 3 每 週 1 次 5 ( 幾 乎 ) 每 天 喝 2 每 月 1~2 次 4 兩 三 天 喝 1 次 訪 員 查 核 D7i_0. D7i 題 目 需 由 樣 本 個 案 本 人 回 答, 請 確 認 受 訪 者 是 否 為 樣 本 個 案 本 人 0 否 跳 問 D8 1 是 續 問 D7i D7i. 請 依 過 去 一 年 的 經 驗 回 答 下 列 問 題 1. 跟 一 般 人 比 起 來, 你 覺 得 您 自 己 是 一 個 適 量 的 飲 酒 者 嗎? 1 是 0 否 2. 您 的 親 人 及 朋 友 認 為 您 是 一 個 適 量 的 飲 酒 者 嗎? 1 是 0 否 3. 您 是 否 曾 因 為 喝 酒 的 關 係 而 失 去 朋 友 或 者 男 朋 友 / 女 朋 友? 1 是 0 否 4. 您 是 否 曾 因 喝 酒 而 導 致 工 作 上 產 生 問 題 或 麻 煩? 1 是 0 否 5. 您 是 否 曾 因 喝 酒 而 忽 略 了 您 應 盡 的 義 務 您 的 家 庭, 或 者 您 的 工 作, 且 1 是 0 否 超 過 兩 天 以 上? 6. 您 是 否 曾 因 喝 酒 的 問 題, 而 向 他 人 尋 求 協 助? 1 是 0 否 7. 您 是 否 曾 參 與 戒 酒 的 治 療 團 體 或 匿 名 戒 酒 團 體? 1 是 0 否 8. 您 是 否 曾 因 酒 後 ( 醉 ) 駕 車 而 遭 警 察 開 單 或 逮 捕? 1 是 0 否 9. 您 是 否 曾 因 喝 酒 而 住 院? 1 是 0 否 10. 您 是 否 曾 在 喝 很 多 酒 後 出 現 嚴 重 顫 抖 精 神 錯 亂 聽 到 聲 音, 或 者 看 到 一 些 並 不 存 在 的 東 西? 1 是 0 否 55

58 吸 菸 D8. 從 以 前 到 現 在 為 止, 請 問 您 是 否 曾 吸 菸? 若 有 總 共 有 超 過 五 包 ( 約 100 支 ) 嗎? 0 從 未 吸 過 菸 跳 問 D8d 1 曾 吸 菸, 但 未 超 過 5 包 2 曾 吸 菸, 而 且 超 過 5 包 D8a. 請 問 您 現 在 是 每 天 吸 菸 有 時 候 吸 菸 還 是 都 不 吸 菸 呢? 1 每 天 吸 菸 2 有 時 吸 菸 3 不 吸 菸 跳 問 D8b D8a_1. 在 過 去 一 個 月 內 (30 天 內 ), 請 問 您 大 約 有 幾 天 吸 菸 呢? 過 去 一 個 月 吸 菸 約 天 D8a_2a. 在 過 去 一 個 月 內 (30 天 內 ), 平 均 一 天 吸 幾 根 菸? D8a_2b. 在 過 去 一 個 月 內 (30 天 內 ), 請 問 您 有 吸 菸 的 日 子 中, 平 均 一 天 吸 幾 根 菸? 平 均 一 天 吸 約 ( 一 包 菸 20 支 ) 支 平 均 一 天 吸 約 ( 一 包 菸 20 支 ) D8b. 請 問 您 幾 歲 開 始 有 吸 菸 的 習 慣? 會 主 動 想 吸 菸 以 前 有 吸 菸 習 慣 的 人 也 要 問 吸 菸 習 慣 跳 問 D8d 吸 菸 習 慣 足 歲 開 始 有 吸 菸 習 慣 D8c. 若 個 案 主 動 提 到 戒 菸 已 1 年 以 上, 可 直 接 勾 選 2, 其 餘 問 : 在 過 去 十 二 個 月 ( 一 年 ) 內, 請 問 您 有 沒 有 因 為 想 戒 菸 而 停 止 吸 菸 一 天 或 一 天 以 上? 2 已 戒 菸 一 年 以 上 二 手 菸 D8d. 過 去 一 星 期 內, 有 沒 有 人 在 您 的 面 前 吸 菸? 支 跳 問 D9 D8e. 過 去 一 星 期 內, 您 在 下 列 場 所 的 時 候, 有 沒 有 人 在 您 的 面 前 吸 菸? 逐 項 詢 問 D8e1. 家 裡 2 過 去 一 星 期 沒 在 家 D8e2. 親 友 住 處 2 過 去 一 星 期 沒 去 D8e3. 學 校 2 過 去 一 星 期 沒 去 D8e4. 您 的 室 內 工 作 場 所 或 辦 公 室 2 沒 有 工 作 或 工 作 場 所 沒 有 室 內 區 域 D8e5. 其 他 室 內 公 共 場 所 2 過 去 一 星 期 沒 去 D8e6. 其 他 室 外 公 共 場 所 2 過 去 一 星 期 沒 去 D8f. 過 去 一 星 期 內 有 幾 天, 有 人 在 您 的 面 前 吸 菸? 1 天 不 知 道 D8g. 過 去 一 星 期 內, 是 誰 在 您 的 面 前 吸 菸 呢? 可 複 選 a 家 人 c 親 戚 e 同 事 不 知 道 b 朋 友 d 鄰 居 f 其 他 56

59 嚼 檳 榔 D9. 您 是 否 曾 經 嚼 食 過 檳 榔? 若 有 請 問 是 只 吃 過 一 兩 次 還 是 更 多 次? 若 更 多 次 請 問 最 近 6 個 月 內 有 沒 有 嚼? 0 否, 從 未 嚼 過 跳 問 D9n 1 是, 從 過 去 到 現 在 只 嚼 過 1-2 次 跳 問 D9n 2 是, 最 近 6 個 月 沒 有 嚼 已 經 多 久 沒 吃 了? 年 個 月 跳 問 D9a 3 是, 最 近 6 個 月 有 嚼 過 跳 問 D9e 曾 嚼 食 檳 榔 者 D9a. 您 從 幾 歲 開 始 有 嚼 檳 榔 的 習 慣? 會 主 動 想 嚼 檳 榔 嚼 檳 榔 習 慣 跳 問 D9b 嚼 檳 榔 習 慣 足 歲 開 始 有 嚼 檳 榔 習 慣 D9b. 您 第 一 次 嚼 食 檳 榔 的 主 要 原 因 是 什 麼? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 好 奇 4 為 了 提 神 7 其 他 原 因 2 為 了 交 朋 友, 獲 得 同 儕 的 認 同 5 為 了 禦 寒 保 暖 3 商 場 上 / 工 作 上 需 要 6 受 家 人 / 朋 友 影 響 ( 別 人 都 在 吃, 所 以 一 起 吃 ) D9c. 您 為 甚 麼 戒 掉 ( 不 吃 ) 檳 榔 了 呢? 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 醫 護 人 員 勸 我 戒 掉 e 形 象 因 素 ( 有 礙 觀 瞻 ) b 健 康 因 素 ( 口 腔 病 變 對 牙 齒 不 好 ) f 單 純 的 不 想 吃 了 c 經 濟 因 素 ( 沒 錢 買 ) g 其 他 原 因 d 社 會 因 素 ( 家 人 親 友 勸 戒 ) D9d. 請 問 您 有 沒 有 做 過 口 腔 黏 膜 健 康 檢 查? 續 問 D9d_2 不 知 道 不 確 定 拒 答 跳 問 D9n D9d_1. 請 問 您 最 近 一 次 做 檢 查 是 什 麼 時 候? 1 1 年 內 跳 問 D9n 2 1~2 年 內 跳 問 D9n 3 2~3 年 內 續 問 D9d_2 4 3~5 年 內 續 問 D9d_2 5 5 年 以 上 續 問 D9d_2 D9d_2. 請 問 您 沒 做 過 / 超 過 2 年 沒 做 口 腔 黏 膜 健 康 檢 查 的 主 要 原 因 是 什 麼? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 不 知 道 有 此 服 務 2 附 近 沒 有 可 以 提 供 此 服 務 之 診 所 及 醫 院 3 交 通 不 便 4 沒 空 跳 問 D9n 嚼 食 檳 榔 認 知 5 身 體 很 好 6 認 為 得 口 腔 癌 的 機 會 低 7 不 知 道 去 哪 裡 檢 查 8 其 他 原 因 57

60 現 嚼 食 檳 榔 者 D9e. 請 問 您 最 近 六 個 月 嚼 食 檳 榔 的 情 形? 0 很 少 ( 每 月 不 到 1 天 ) 跳 問 E9g 1 每 天 嚼 ( 每 週 6~7 天 ) 2 每 週 嚼 3~5 天 3 每 週 嚼 1~2 天 4 每 週 少 於 1 天 D9f. 最 近 六 個 月, 您 有 嚼 食 檳 榔 的 那 幾 天, 您 平 均 每 天 吃 幾 顆 檳 榔? 1 約 每 天 幾 顆 或 每 天 約 元 的 檳 榔 D9g. 您 一 共 ( 攏 總 ) 已 經 吃 了 幾 年 的 檳 榔?( 扣 除 戒 嚼 期 間 ) 1 未 滿 1 年 3 3 年 以 上 未 滿 5 年 5 10 年 以 上 未 滿 15 年 7 20 年 以 上 2 1 年 以 上 未 滿 3 年 4 5 年 以 上 未 滿 10 年 6 15 年 以 上 未 滿 20 年 D9h. 您 從 幾 歲 開 始 有 嚼 檳 榔 的 習 慣? 會 主 動 想 嚼 檳 榔 嚼 檳 榔 習 慣 跳 問 D9i 嚼 檳 榔 習 慣 足 歲 開 始 有 嚼 檳 榔 習 慣 D9i. 您 第 一 次 嚼 食 檳 榔 的 主 要 原 因 是 什 麼? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 好 奇 4 為 了 提 神 7 其 他 原 因 2 為 了 交 朋 友, 獲 得 同 儕 的 認 同 5 為 了 禦 寒 保 暖 3 商 場 上 / 工 作 上 需 要 6 受 家 人 / 朋 友 影 響 ( 別 人 都 在 吃, 所 以 一 起 吃 ) D9j. 您 最 近 一 年 內 有 沒 有 嘗 試 戒 嚼 檳 榔? 跳 問 D9k D9j _1. 維 持 戒 嚼 的 最 長 時 間 達 多 久? 1 未 滿 1 個 月 3 4~6 個 月 其 他 2 2~3 個 月 4 7 個 月 ~1 年 D9j _2. 影 響 您 嘗 試 戒 嚼 檳 榔 主 要 的 因 素 是? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 醫 護 人 員 勸 戒 2 家 人 朋 友 勸 戒 3 身 體 不 適 4 有 檳 榔 同 好 者 罹 患 口 腔 病 變 或 癌 症 案 例 5 媒 體 宣 導 6 其 他 原 因 D9j _3. 當 您 停 止 吃 檳 榔 後 有 沒 有 什 麼 反 應? 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 口 乾 舌 燥 c 煩 躁 e 精 神 不 集 中 g 其 他 反 應 b 無 精 打 采 d 會 冒 冷 汗 f 沒 有 任 何 感 覺 / 反 應 D9k. 最 近 一 年 內 是 否 曾 有 醫 護 人 員 勸 您 戒 掉 檳 榔? D9l. 請 問 您 現 在 還 在 嚼 檳 榔 的 主 要 原 因 是 什 麼? 1 因 工 作 關 係 須 靠 它 提 神 4 無 聊 的 時 候 就 想 吃 7 有 想 戒 但 戒 不 掉 所 以 繼 續 吃 2 因 檳 榔 可 助 建 立 人 際 關 係 5 習 慣 了 8 正 在 戒 3 受 周 圍 環 境 及 朋 友 之 影 響 6 吃 的 不 多, 沒 上 癮, 偶 爾 想 吃 就 吃 9 其 他 原 因 58

61 現 嚼 食 檳 榔 者 D9m. 請 問 您 有 沒 有 做 過 口 腔 黏 膜 健 康 檢 查? 跳 問 D9m_2 不 知 道 不 確 定 拒 答 跳 問 D9n D9m_1. 請 問 您 最 近 一 次 做 檢 查 是 什 麼 時 候? 1 1 年 內 跳 問 D9n 2 1~2 年 內 跳 問 D9n 4 3~5 年 內 續 問 D9m_2 5 5 年 以 上 續 問 D9m_2 3 2~3 年 內 續 問 D9m_2 D9m_2. 請 問 您 沒 做 過 / 超 過 2 年 沒 做 口 腔 黏 膜 健 康 檢 查 的 主 要 原 因 是 什 麼? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 不 知 道 有 此 服 務 2 附 近 沒 有 可 以 提 供 此 服 務 之 診 所 及 醫 院 3 交 通 不 便 4 沒 空 5 身 體 很 好 6 認 為 得 口 腔 癌 的 機 會 低 7 不 知 道 去 哪 裡 檢 查 8 其 他 原 因 嚼 食 檳 榔 認 知 D9n. 即 使 檳 榔 不 含 紅 白 灰 荖 葉 荖 花 等 添 加 物, 也 具 有 致 癌 性 這 個 說 法, 對 或 不 對 呢? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 0 不 對 1 對 不 知 道 D9o. 訪 員 查 核 樣 本 個 案 為 1 非 臥 床 者 續 問 D10 2 臥 床 者 跳 問 D14 59

62 費 力 性 勞 動 D10. 在 過 去 一 個 月 內, 請 問 您 有 沒 有 做 過 任 何 費 力 性 勞 動? ( 例 如 : 下 田 搬 貨 粗 工 出 海 捕 魚, 或 作 粗 重 家 務 等 等 ) 訪 員 注 意 : 至 少 持 續 10 分 鐘 以 上 才 算 有 做 過 跳 問 D11 續 問 D10a D10a. 請 問 您 做 哪 幾 種 勞 動? D10b. 一 般 來 說, 請 問 您 每 週 作 幾 次 這 項 勞 動? 訪 員 注 D10c. 請 問 這 項 勞 動 唸 出 左 列 項 目 您 平 均 每 次 做 多 久? D10d. 您 做 這 項 勞 動 唸 出 左 列 項 目 時, 是 否 會 感 到 呼 吸 急 促? D10e. 您 做 這 項 勞 動 時 的 費 力 程 度 是 如 何? D10f. 在 過 去 一 個 月 內, 請 問 您 是 否 還 有 做 其 他 項 費 力 性 勞 動? 代 號 意 : 至 少 持 續 10 分 鐘 以 上 才 算 一 次 1. 沒 什 麼 變 化 2. 呼 吸 輕 微 加 快 3. 有 喘 氣 現 象 4. 上 氣 不 接 下 氣 1. 不 費 力 2. 有 點 費 力 3. 很 費 力 0. 否 1. 是 次 次 次 次 次 小 時 分 鐘 小 時 分 鐘 小 時 分 鐘 小 時 分 鐘 小 時 分 鐘 勞 動 名 稱 及 代 號 : 1. 種 田 4. 採 礦 7. 建 築 相 關 勞 力 性 工 作 10. 粗 重 家 務 如 拖 地 提 水 等 2. 搬 重 物 5. 下 海 採 收 作 物 8. 林 業 工 11. 其 他 勞 動 3. 打 漁 6. 資 源 回 收 9. 狩 獵 60

63 走 路 及 騎 腳 踏 車 再 來 我 想 要 請 問 您 一 些 有 關 於 你 在 一 般 日 常 生 活 中, 交 通 移 動 相 關 的 問 題 例 如 : 通 勤 ( 上 班 上 課 ) 買 菜 購 物 接 送 小 孩 去 廟 裡 拜 拜 及 上 教 堂 等 等 ( 給 訪 員 的 說 明 : 此 處 交 通 移 動 是 指, 因 為 某 些 需 要 而 移 動 至 他 處 ( 或 / 和 回 程 ); 若 走 路 散 步 騎 腳 踏 車 之 目 的 為 運 動, 則 請 於 下 面 一 個 運 動 題 組 中 填 答 ) D11. 除 了 前 面 所 做 的 勞 動 外, 在 您 的 一 般 日 常 生 活 中, 請 問 您 有 因 為 上 述 交 通 移 動 的 需 要, 而 走 路 或 騎 腳 踏 車 持 續 10 分 鐘 以 上 嗎? 沒 有 跳 問 D12 有 D11a. 一 般 來 說, 您 每 週 有 多 少 天 因 為 上 述 交 通 移 動 的 需 要, 而 曾 經 走 路 持 續 10 分 鐘 以 上? 天 沒 有 持 續 10 分 鐘 以 上 者 請 填 0, 跳 問 D11c D11b. 請 問 您 通 常 一 天 因 為 交 通 移 動 而 花 在 走 路 上 的 時 間 有 多 久? 1 一 天 小 時 分 鐘 不 知 道 不 確 定 D11c. 一 般 來 說, 您 每 週 有 多 少 天 因 為 上 述 交 通 移 動 的 需 要, 而 曾 經 騎 腳 踏 車 持 續 10 分 鐘 以 上? 天 沒 有 持 續 10 分 鐘 以 上 者 請 填 0, 跳 問 D12 D11d. 請 問 您 通 常 一 天 因 為 交 通 移 動 而 花 在 騎 腳 踏 車 上 的 時 間 有 多 久? 1 一 天 小 時 分 鐘 不 知 道 不 確 定 61

64 運 動 D12. 在 過 去 一 個 月 內, 除 了 上 述 的 費 力 性 勞 動 因 為 交 通 或 移 動 需 要 而 走 路 或 騎 腳 踏 車 外, 您 有 沒 有 做 過 任 何 運 動 呢?( 如 散 步 跑 步 打 拳 或 跳 舞 等 等 ) 訪 員 注 意 : 至 少 持 續 10 分 鐘 以 上 才 算 有 做 過 跳 問 D12g D12a. D12b. D12c. 請 問 您 做 哪 一 般 來 說, 幾 種 運 動 呢? 代 號 請 問 您 每 週 做 幾 次 這 項 運 動 唸 出 左 列 項 目? 訪 員 注 意 : 至 少 持 續 10 分 鐘 以 上 才 算 一 次 次 次 次 次 次 您 每 次 運 動 唸 出 左 列 項 目 平 均 花 多 少 時 間? 小 時 分 鐘 小 時 分 鐘 小 時 分 鐘 小 時 分 鐘 小 時 分 鐘 D12d. 您 從 事 唸 出 左 列 項 目 運 動 時, 是 否 會 感 到 呼 吸 急 促? 1. 沒 什 麼 變 化 2. 呼 吸 輕 微 加 快 3. 有 喘 氣 現 象 續 問 D12a 4. 上 氣 不 接 下 氣 D12e. 您 做 這 項 運 動 時 的 費 力 程 度 是 如 何? 1. 不 費 力 2. 有 點 費 力 3. 很 費 力 D12f. 在 過 去 一 個 月 內, 您 是 否 還 有 做 其 他 項 運 動? 0. 否 是 運 動 名 稱 及 代 號 : 1 散 步 7 甩 手 運 動 16 足 球 25 有 氧 舞 蹈 跳 舞 27 騎 單 車 ( 或 腳 踏 車 機 ) 2 慢 跑 8 瑜 珈 17 高 爾 夫 球 26 土 風 舞 國 際 標 28 爬 山 3 健 走 9 外 丹 功 18 羽 毛 球 準 舞 29 爬 樓 梯 4 跳 繩 10 內 丹 功 19 桌 球 30 重 量 訓 練 或 肌 力 訓 練 5 游 泳 11 法 輪 功 20 槌 球 ( 如 舉 重 包 括 健 身 房 6 體 操 ( 指 有 做 到 肢 12 元 極 舞 21 網 球 的 舉 重 機 ) 體 伸 展 的 體 操 ) 13 太 極 拳 22 撞 球 31 搖 呼 拉 圈 14 香 功 23 籃 球 32 其 他 非 球 類 運 動 15 其 他 氣 功 24 其 他 球 類 運 動 62

65 D12g. 一 般 來 說, 請 問 您 每 週 有 多 少 天 所 從 事 的 身 體 活 動 ( 包 含 費 力 性 勞 動 走 路 或 騎 腳 踏 車 及 運 動 ), 至 少 持 續 達 30 分 鐘? 天 不 知 道 不 確 定 久 坐 情 形 D13. 請 問 您 平 均 一 天 坐 著 的 時 間, 大 約 有 多 少 小 時, 包 括 聊 天 打 瞌 睡 上 班 上 學 坐 車 看 書 看 報 紙 看 電 視 玩 電 腦? 以 小 時 做 記 錄, 四 捨 五 入 取 到 整 數 1 共 小 時 不 知 道 不 確 定 拒 答 其 他 D13a. 請 問 您 假 日 坐 著 的 時 間 是 否 與 非 假 日 坐 著 的 時 間 相 同? 0 差 不 多 跳 問 D14 1 不 相 同 睡 眠 D13a_1. 請 問 您 平 日 一 天 坐 著 的 時 間 共 小 時 D13a_2. 請 問 您 假 日 一 天 坐 著 的 時 間 共 小 時 接 下 來 要 請 教 一 些 關 於 您 睡 眠 的 問 題 D14. 在 週 間 ( 禮 拜 一 到 禮 拜 五 ), 您 通 常 什 麼 時 候 起 床 及 上 床 就 寢? D14_a. 時 分 起 床 D14_b. 時 分 上 床 就 寢 以 24 小 時 制 填 答, 如 晚 上 11 點 請 填 23 時 D14_1. 您 通 常 實 際 有 睡 著 的 時 間 大 約 多 長? 不 含 午 睡, 以 小 時 做 記 錄, 四 捨 五 入 到 整 數 小 時 D14a. 您 通 常 是 否 有 睡 午 覺 的 習 慣? D14a_1. 通 常 午 睡 多 久? 小 時 分 鐘 D14b. 過 去 一 年 裡, 您 睡 覺 時 是 否 會 打 鼾? 1 從 不 3 有 時 ( 一 星 期 3~4 次 ) 不 知 道 2 很 少 ( 一 星 期 1~2 次 ) 4 常 常 ( 一 星 期 5 次 以 上 ) D14c. 過 去 一 年 裡, 您 睡 覺 時 是 否 會 岔 氣 喘 不 過 氣 或 呼 吸 暫 時 停 止? 1 從 不 3 有 時 ( 一 星 期 3~4 次 ) 不 知 道 2 很 少 ( 一 星 期 1~2 次 ) 4 常 常 ( 一 星 期 5 次 以 上 ) D14d. 過 去 一 個 月 內, 您 是 否 有 過 下 列 狀 況? 請 問 您 在 過 去 一 個 月 內 1 從 不 2 很 少 (1 個 月 不 到 1 次 ) 3 有 時 (1 個 月 2~4 次 ) 不 知 道 63 4 常 常 (1 個 月 5~15 次 ) 5 總 是 (1 個 月 16~30 次 ) a. 是 否 有 服 用 安 眠 藥 幫 助 入 睡 b. 是 否 有 睡 不 著 的 問 題 c. 是 否 會 半 夜 醒 來 後 再 難 以 入 睡 d. 是 否 會 太 早 醒 來 後 沒 辦 法 再 繼 續 睡 e. 是 否 會 白 天 也 覺 得 非 常 想 睡 覺 D14e. 是 否 曾 有 醫 師 診 斷 過 您 有 失 眠 的 情 形?

66 腰 圍 身 高 與 體 重 D15a. 請 問 您 的 腰 圍 是 幾 公 分? 腰 圍 公 分 或 吋 訪 員 填 寫 D15a_1. 這 是 口 述 還 是 實 際 測 量 的? 1 口 述 D15a_1a. 依 據 : 跳 問 D15b 1 個 案 告 知 測 量 結 果 2 個 案 告 知 衣 物 尺 寸 2 訪 員 實 際 測 量 D15a_1b. 方 式 : 1 平 貼 著 皮 膚 量 2 隔 著 衣 物 量 D15b. 您 有 沒 有 固 定 量 腰 圍 的 習 慣? 跳 問 D15c D15b_1. 您 大 概 多 久 量 一 次 腰 圍? 1 幾 乎 每 個 月 量 4 7~12 個 月 量 一 次 2 1~3 個 月 一 次 5 超 過 1 年 以 上 才 量 一 次 3 4~6 個 月 一 次 D15c. 請 問 您 現 在 的 身 高 及 體 重 各 是 多 少? D15c_1 身 高 公 分 D15c_2 體 重 公 斤 訪 員 填 寫 D15c_3. 這 是 口 述 還 是 實 際 測 量 的? D15c_3a. 身 高 是 1 口 述 D15c_3b. 體 重 是 1 口 述 2 實 際 測 量 2 實 際 測 量 D15d. 您 大 概 多 久 量 一 次 體 重? 1 幾 乎 每 天 量 3 幾 乎 每 月 量 5 很 少 量 2 幾 乎 每 週 量 4 2~3 個 月 以 上 才 量 一 次 64

67 體 重 控 制 D16. 您 現 在 是 否 有 在 控 制 體 重?( 包 括 減 輕 體 重 增 加 體 重 維 持 現 狀 等 ) 1 減 輕 體 重 2 控 制 維 持 現 狀 3 增 加 體 重 4 沒 有 做 任 何 控 制 跳 問 D17a D16a. 您 現 在 是 用 什 麼 方 式 來 減 輕 體 重 / 控 制 體 重? 可 複 選 a 參 加 醫 院 或 門 診 體 重 控 制 班 j 埋 針 b 參 加 私 人 體 重 控 制 班 c 使 用 偏 方 d 多 運 動 e 減 少 熱 量 攝 取 f 跳 過 幾 餐 不 吃 g 減 少 脂 肪 攝 取 h 減 少 或 不 吃 肉 類 製 品 i 針 灸 k 使 用 市 售 減 肥 代 餐 包 或 減 肥 茶 l 飲 食 自 我 控 制 ( 多 吃 水 果 與 蔬 菜 或 減 少 甜 食 與 精 緻 食 品 控 制 食 量 戒 掉 宵 夜 ) m 服 用 減 肥 藥 n 服 用 瀉 藥 o 催 吐 p 禁 食 24 小 時 或 更 久 q 其 他 方 式 65

68 蔬 果 攝 取 情 形 D17a. 一 般 來 說, 您 一 星 期 內 有 幾 天 會 吃 到 水 果? 天 若 答 0 天, 跳 問 D17c D17b. 有 吃 水 果 的 日 子, 您 平 均 一 天 吃 到 多 少 份?( 一 份 水 果 約 1 個 拳 頭 大 小 ) 份 D17c. 一 般 來 說, 您 一 星 期 內 有 幾 天 會 吃 到 蔬 菜? 天 若 答 0 天, 跳 問 D18a D17d. 有 吃 蔬 菜 的 日 子, 您 平 均 一 天 吃 到 多 少 份?( 煮 熟 蔬 菜 一 份 約 1/2 飯 碗 生 鮮 葉 菜 一 份 約 1 飯 碗 ) 份 66

69 最 近 三 個 月 之 生 活 參 與 前 言 : 接 下 來, 我 要 來 請 教 您 最 近 三 個 月 內 生 活 參 與 的 情 形 D18a. 您 平 常 有 沒 有 幫 忙 打 掃 家 裡? 1 從 不 2 很 少 3 有 時 4 常 常 D18b. 請 問 您 多 久 和 您 的 子 女 見 一 次 面? ( 以 所 有 子 女 整 體 來 算, 以 最 經 常 見 面 的 那 位 頻 率 為 準 ) 1 從 不 見 面 2 每 天 見 面 3 每 週 至 少 2~3 次 4 每 週 至 少 1 次 5 每 月 至 少 1 次 6 很 少 見 面 7 沒 有 子 女 8 子 女 已 過 世 D18c. 請 問 您 多 久 和 您 的 兄 弟 姊 妹 見 一 次 面? 1 從 不 見 面 2 每 天 見 面 3 每 週 至 少 2~3 次 4 每 週 至 少 1 次 5 每 月 至 少 1 次 6 很 少 見 面 7 沒 有 兄 弟 姊 妹 8 兄 弟 姐 妹 已 過 世 D18d. 請 問 您 多 久 和 您 的 其 他 親 戚 見 一 次 面? 1 從 不 見 面 2 每 天 見 面 3 每 週 至 少 2~3 次 4 每 週 至 少 1 次 5 每 月 至 少 1 次 6 很 少 見 面 7 沒 有 其 他 親 戚 8 其 他 親 戚 已 過 世 D18e. 請 問 您 與 朋 友 多 久 會 聯 絡 ( 包 括 見 面 通 電 話 或 寫 信 ) 一 次? 1 從 不 聯 絡 2 每 天 聯 絡 3 每 週 至 少 聯 絡 2~3 次 4 每 週 至 少 1 次 5 每 個 月 至 少 1 次 6 很 少 聯 絡 7 沒 有 朋 友 D18f. 請 問 您 和 鄰 居 多 久 會 一 起 聊 天 或 您 到 他 家 或 他 到 您 家 坐 坐 ( 要 彼 此 有 聊 天 互 動 才 算, 只 是 碰 面 點 頭 打 招 呼 不 算 )? 1 從 不 來 往 2. 每 天 3 每 週 至 少 2~3 次 4 每 週 至 少 1 次 5 每 個 月 至 少 1 次 6 很 少 7 沒 有 鄰 居 D18g. 您 目 前 有 沒 有 在 幫 忙 照 顧 小 孩 ( 包 括 子 女 孫 子 女 及 當 保 母 帶 別 人 的 小 孩 )? 1 沒 有 2 很 少 3 有 時 4 常 常 D18h. 您 目 前 有 沒 有 在 擔 任 義 工 或 志 工? 1 沒 有 2 很 少 3 有 時 4 常 常 D18i. 請 問 您 有 沒 有 參 加 任 何 宗 教 活 動 ( 例 如 進 香 團 參 加 教 會 活 動 做 禮 拜 等 )?, 偶 爾 參 加 2 有, 定 期 參 加 D18j. 請 問 您 有 沒 有 參 加 社 區 或 鄰 里 的 團 體 或 活 動, 如 老 人 會 村 里 民 活 動 康 樂 活 動 ( 如 早 覺 會 土 風 舞 氣 功 社 等 )?, 偶 爾 參 加 2 有, 定 期 參 加 67

70 訪 員 查 核 D19. E 節 需 樣 本 個 案 本 人 回 答, 請 確 認 受 訪 者 是 否 為 樣 本 個 案 本 人 0 否 跳 問 H1 1 是 續 問 E1 68

71 E EQ-5D 前 言 : 接 下 來 要 請 您 告 訴 我, 關 於 您 今 天 的 健 康 狀 況, 我 會 唸 出 幾 個 選 項, 請 您 告 訴 我 那 一 個 最 符 合 您 今 天 的 健 康 狀 況 訪 員 請 注 意 : 請 逐 項 唸 出 下 列 各 組 選 項, 讓 受 訪 者 指 出 哪 一 項 敘 述 最 能 描 述 他 今 天 的 健 康 狀 況, 並 在 空 格 內 打 勾 E1. 行 動 1 我 可 以 四 處 走 動, 沒 有 任 何 問 題 2 我 行 動 有 些 不 便 3 我 臥 病 在 床 E2. 自 我 照 顧 1 我 能 照 顧 自 己, 沒 有 任 何 問 題 2 我 在 盥 洗 洗 澡 或 穿 衣 方 面 有 些 問 題 3 我 無 法 自 己 盥 洗 洗 澡 或 穿 衣 E3. 平 常 活 動 ( 如 工 作 讀 書 家 事 家 庭 或 休 閒 活 動 ) 1 我 能 從 事 平 常 活 動, 沒 有 任 何 問 題 2 我 在 從 事 平 常 活 動 方 面 有 些 問 題 3 我 無 法 從 事 平 常 活 動 E4. 疼 痛 / 不 舒 服 1 我 沒 有 任 何 疼 痛 或 不 舒 服 2 我 覺 得 中 度 疼 痛 或 不 舒 服 3 我 覺 得 極 度 疼 痛 或 不 舒 服 E5. 焦 慮 / 沮 喪 1 我 不 覺 得 焦 慮 或 沮 喪 2 我 覺 得 中 度 焦 慮 或 沮 喪 3 我 覺 得 極 度 焦 慮 或 沮 喪 1990 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group 69

72 E6. 健 康 狀 態 想 像 中 最 好 的 健 康 狀 況 100 為 了 幫 助 一 般 人 陳 述 健 康 狀 況 的 好 壞, 我 們 畫 了 一 個 刻 度 尺 ( 有 點 像 溫 度 計 ), 在 這 刻 度 尺 上, 100 代 表 您 想 像 中 最 好 的 狀 況,0 代 表 您 想 像 中 最 9 0 差 的 狀 況 8 0 我 們 希 望 就 您 的 看 法, 在 這 個 刻 度 尺 上 標 出 您 今 天 健 康 狀 況 的 好 壞 請 從 下 面 方 格 中 畫 出 一 條 線, 7 0 連 到 刻 度 尺 上 最 能 代 表 您 今 天 健 康 狀 況 好 壞 的 那 一 點 6 0 請 出 示 圖 卡 中 的 健 康 狀 況 尺 規, 讓 受 訪 者 點 出 最 能 代 表 他 今 天 健 康 狀 況 的 那 一 點, 再 由 訪 員 填 寫 分 數 您 今 天 的 健 康 狀 況 3 0 分 數 : 想 像 中 最 差 的 健 康 狀 況 70

73 F 心 理 健 康 評 估 (CES-D) 訪 員 查 核 F0. F 節 及 G 節 題 目 需 由 樣 本 個 案 本 人 回 答, 請 確 認 受 訪 者 是 否 為 樣 本 個 案 本 人 0 代 答 者 跳 問 H1 1 樣 本 個 案 本 人 續 問 F1 0 從 1 有 2 常 3 幾 不 時 常 乎 過 去 一 週 內, 您 會 不 會 覺 得 或 很 候 一 直 少 是 ( 少 於 1 天 ) (1~2 天 ) (3~4 天 ) (5~7 天 ) F1. 覺 得 不 想 吃 東 西 胃 口 不 好 F2. 覺 得 心 情 很 不 好 鬱 悶 F3. 覺 得 事 情 總 是 不 太 順 利 F4. 睡 不 安 穩 ( 不 入 眠 ) F5. 覺 得 很 快 樂 F6. 覺 得 寂 寞 孤 單 F7. 覺 得 別 人 都 不 友 善 F8. 覺 得 日 子 過 的 很 好, 享 受 人 生 F9. 覺 得 傷 心 悲 哀 F10. 提 不 起 勁 來 做 任 何 事

74 G 認 知 功 能 (MMSE) 訪 員 先 向 個 案 說 明 : 接 下 來 要 請 您 花 一 點 時 間 告 訴 我 們 一 些 關 於 記 憶 的 問 題, 每 個 人 都 難 免 有 些 事 情 會 有 不 記 得 的 時 候, 所 以 也 請 您 不 要 介 意, 盡 量 回 答 我 們 的 問 題 回 答 得 分 其 他 與 時 間 相 關 的 問 題 G1. 現 在 是 與 地 點 相 關 的 問 題 G2. 您 現 在 在 哪 裡? 是 在 熟 記 民 國 幾 年 0 1 拒 答 什 麼 季 節 0 1 ( 一 年 中 的 ) 幾 月 0 1 ( 一 週 的 ) 星 期 幾 0 1 今 天 是 幾 號 0 1 什 麼 縣 市 0 1 拒 答 哪 個 鄉 鎮 市 區 0 1 什 麼 路 / 街 / 村 里 0 1 這 棟 房 子 是 做 什 麼 的 0 1 現 在 在 幾 樓 ( 這 間 房 間 是 做 什 麼 的 ) 0 1 G3. 仔 細 聽 好, 我 將 說 出 三 個 名 詞 您 必 須 在 我 說 完 之 後 把 他 們 再 說 出 來 準 備 好 了 嗎? 開 始 了 剪 刀 [ 暫 停 ] 火 車 [ 暫 停 ] 石 頭 [ 暫 停 ] 現 在 請 對 我 重 複 說 出 這 幾 個 名 詞 剪 刀 0 1 拒 答 火 車 0 1 石 頭 0 1 請 記 住 這 些 名 詞 幾 分 鐘 後 我 會 請 您 將 他 們 再 說 一 遍 注 意 力 和 計 算 能 力 [ 連 續 減 7] G4. 現 在 我 要 您 從 100 減 去 7, 然 後 將 每 個 答 案 再 繼 續 減 7, 直 到 我 告 訴 您 停 下 來 為 止 記 憶 力 100 減 去 7 等 於 多 少? 0 1 拒 答 G5. 我 剛 剛 請 您 記 住 的 三 個 名 詞 是 什 麼?[ 不 得 給 任 何 提 示 ] 名 稱 * 剪 刀 0 1 拒 答 火 車 0 1 石 頭 0 1 G6. 這 是 什 麼?[ 指 著 一 支 鉛 筆 或 原 子 筆 ] 0 1 拒 答 這 是 什 麼?[ 指 著 一 支 手 錶 ] 受 訪 者 失 明 * 可 以 用 其 他 常 用 物 品 ( 例 如 : 眼 鏡 椅 子 鑰 匙 ) 來 取 代, 並 請 訪 員 註 明 在 訪 問 狀 況 紀 錄 表 上 複 述 72

75 G7. 現 在 我 要 您 重 複 我 所 說 的 話 準 備 好 了 嗎? 台 語 : 有 來 無 去 真 趣 味 或 客 語 : 有 來 無 去 真 聲 色 ( 趣 ) 或 國 語 : 有 往 無 來 不 自 在 現 在 由 您 來 說 這 句 話 [ 最 多 重 複 5 次, 但 僅 記 錄 首 次 嘗 試 的 得 分 ] 台 語 : 有 來 無 去 真 趣 味 0 1 拒 答 客 語 : 有 來 無 去 真 聲 色 ( 趣 ) 國 語 : 有 往 無 來 不 自 在 理 解 G8. 仔 細 聽 好, 因 為 我 要 請 您 做 些 動 作 左 手 拿 著 這 張 紙 [ 暫 停 ], 將 它 對 半 折 起 [ 暫 停 ], 然 後 把 它 放 在 地 上 ( 或 桌 上 ) [ 如 果 受 訪 者 僅 有 右 手, 改 請 受 訪 者 用 右 手 拿 紙 ] 左 手 拿 著 0 1 拒 答 對 半 折 起 上 肢 功 能 障 礙 放 在 地 上 ( 或 桌 上 ) 0 1 閱 讀 G9. 讀 這 個, 並 照 著 他 所 說 的 做. 拒 答 [ 向 受 訪 者 展 示 訪 問 狀 況 記 錄 表 上 的 文 字 ] 閉 上 眼 睛 不 識 字 3. 看 不 清 楚 或 識 字 不 多 書 寫 G10. 請 寫 出 一 個 句 子 [ 若 受 訪 者 沒 有 反 應, 則 說 : 比 如 你 可 以 寫 句 子 形 容 今 天 的 天 氣 ] 將 訪 問 狀 況 記 錄 表 放 在 受 訪 者 面 前, 並 提 供 原 子 筆 或 鉛 筆 若 句 子 可 以 理 解, 且 含 有 主 詞 和 動 詞, 就 得 1 分 忽 略 文 法 錯 誤 或 錯 別 字 畫 圖 G11. 請 將 此 圖 形 畫 出 來 [ 向 受 訪 者 顯 示 訪 問 狀 況 記 錄 表 上 相 交 錯 的 五 角 形 ] 若 所 畫 的 圖 含 有 兩 個 互 相 交 錯 的 五 邊 形, 且 交 錯 部 分 形 成 了 一 個 四 邊 形, 就 得 一 分 意 識 程 度 的 評 估 4. 受 訪 者 失 明 0 1 拒 答 2. 上 肢 功 能 障 礙 經 提 示 3. 不 識 字 或 不 會 寫 字 4. 受 訪 者 失 明 0 1 拒 答 2. 上 肢 功 能 障 礙 3. 受 訪 者 失 明 1 清 醒 / 有 反 應 2 呆 滯 3 恍 惚 4 昏 睡 狀 態 / 無 反 應 根 據 Marshal Folstein 和 Susan Folstein 所 發 展 的 Mini Mental State Examination, 經 出 版 商 Psychological Assessment Resources, Inc North Florida Avenue, Lutz, Florida 的 特 許 而 修 正 並 重 製 Mini Mental LLC 擁 有 1975 年 1998 年 2001 年 MMSE 的 版 權, 版 權 所 有 在 2001 年 由 Psychological Assessment Resources, Inc. 發 行 在 未 經 Psychological Assessment Resources, Inc. 的 書 面 許 可 下, 本 表 格 的 全 部 或 部 份 內 容 皆 不 得 以 任 何 方 式 重 新 製 作 可 撥 打 +1(813) 聯 絡 PAR 購 買 MMSE 9 8 Reorder #RO-4740 Printed in the U.S.A. 02-Apr-,2008 MMSE - Taiwan/Mandarin - Version of 31 Jul 08 - Mapi Research Institute. ID4622 / MMSE_AU1.0_4622_chi-TW.doc 73

76 閉 上 眼 睛 根 據 Marshal Folstein 和 Susan Folstein 所 發 展 的 Mini Mental State Examination, 經 出 版 商 Psychological Assessment Resources, Inc North Florida Avenue, Lutz, Florida 的 特 許 而 修 正 並 重 製 Mini Mental LLC 擁 有 1975 年 1998 年 2001 年 MMSE 的 版 權, 版 權 所 有 在 2001 年 由 Psychological Assessment Resources, Inc. 發 行 在 未 經 Psychological Assessment Resources, Inc. 的 書 面 許 可 下, 本 表 格 的 全 部 或 部 份 內 容 皆 不 得 以 任 何 方 式 重 新 製 作 可 撥 打 +1(813) 聯 絡 PAR 購 買 MMSE 02-Apr-,2008 MMSE - Taiwan/Mandarin - Version of 31 Jul 08 - Mapi Research Institute. ID4622 / MMSE_AU1.0_4622_chi-TW.doc 74

77 根 據 Marshal Folstein 和 Susan Folstein 所 發 展 的 Mini Mental State Examination, 經 出 版 商 Psychological Assessment Resources, Inc North Florida Avenue, Lutz, Florida 的 特 許 而 修 正 並 重 製 Mini Mental LLC 擁 有 1975 年 1998 年 2001 年 MMSE 的 版 權, 版 權 所 有 在 2001 年 由 Psychological Assessment Resources, Inc. 發 行 在 未 經 Psychological Assessment Resources, Inc. 的 書 面 許 可 下, 本 表 格 的 全 部 或 部 份 內 容 皆 不 得 以 任 何 方 式 重 新 製 作 可 撥 打 +1(813) 聯 絡 PAR 購 買 MMSE 02-Apr-,2008 MMSE - Taiwan/Mandarin - Version of 31 Jul 08 - Mapi Research Institute. ID4622 / MMSE_AU1.0_4622_chi-TW.doc 75 75

78 H 工 作 經 濟 與 保 險 狀 況 H1. 您 從 以 前 到 現 在 有 沒 有 工 作 過? 1 未 曾 工 作 過 H1a. 您 為 什 麼 沒 有 工 作 呢? 1 家 管 2 學 生 3 無 工 作 能 力 4 其 他 原 因 跳 問 H2 2 現 在 沒 有, 但 以 前 有 工 作 過 H1b. 後 來 為 什 麼 沒 有 在 工 作 了 呢? 1 退 休 或 年 紀 大 了 2 健 康 的 問 題, 不 能 繼 續 工 作 3 目 前 仍 有 在 工 作 3 工 作 不 適 應 4 公 司 裁 員 或 關 閉 遷 移 等, 被 遣 散 5 收 入 不 滿 意 6 生 意 失 敗 / 經 濟 不 景 氣, 利 潤 太 差 7 學 生 8 家 庭 因 素 : 結 婚 或 照 顧 家 裡 小 孩 子 的 關 係 9 其 他 因 素 跳 問 H2 H1c. 請 問 您 目 前 有 幾 個 工 作?( 包 括 主 副 業 ) 個 H1d. 請 問 您 目 前 的 主 要 工 作 狀 況? 1 全 時 間 工 作 2 部 分 時 間 工 作 3 學 生 跳 問 H2 其 他 H1e. 請 問 您 目 前 主 要 的 工 作 是 什 麼? 這 個 工 作 您 是 擔 任 什 麼 職 位? 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 職 業 : 職 位 : 以 下 H1f~H1f_2 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 H1f. 您 的 工 作 是 屬 於 政 府 雇 用 民 間 雇 用 自 己 就 是 雇 主 也 有 員 工, 或 是 沒 有 員 工 的 自 營 事 業? 1 政 府 雇 用 2 民 間 雇 用 3 自 營 ( 下 無 員 工 ) 4 雇 主 ( 下 有 員 工 ) 續 問 H1f_1 跳 問 H1f_2 H1f_1. 您 是 否 經 銓 敍 部 銓 敍 審 定? 0 不 是 1 是 H1f_2. 您 這 份 主 要 工 作, 共 雇 用 多 少 員 工? 1 少 於 30 人 2 30 人 以 上 跳 問 H1f_2 跳 問 H1f_2 H1g. 請 問 您 平 常 每 週 工 作 幾 個 小 時?( 包 括 主 副 業, 但 排 除 通 勤 時 間 ) 小 時 76

79 全 民 健 康 保 險 H2. 您 最 近 一 個 月 有 無 參 加 全 民 健 保? 0 從 未 加 入 健 保 參 加 健 保 跳 問 H3 2 中 斷 健 保 其 他 H2a. 您 目 前 未 參 加 全 民 健 保 的 原 因 為 何? 可 複 選, 依 個 案 或 可 依 附 投 保 之 人 ( 即 配 偶 / 父 母 / 已 成 年 之 子 女 ) 之 原 因 勾 選 a 雇 主 拒 絕 辦 投 保 b 收 入 不 穩 或 太 少 c 失 業 d 不 知 有 全 民 健 保 e 不 知 如 何 投 保 f 積 欠 保 費 不 敢 投 保 g 覺 得 保 費 太 貴 h 已 有 其 他 商 業 保 險 i 工 作 轉 換 尚 未 投 保 j 身 體 健 康 不 需 投 保 k 長 期 出 國 l 受 刑 人 m 家 庭 因 素 ( 例 如 : 可 依 附 投 保 之 家 人 失 和 / 離 異 / 去 世 ) n 其 他 原 因 77

80 收 入 狀 況 H3. 過 去 一 年, 您 平 均 一 個 月 的 收 入 ( 包 括 薪 資 租 金 投 資 所 得 子 女 給 的 父 母 給 的 社 會 救 助 退 休 金 等 ), 大 約 有 多 少? 0 沒 有 收 入 5 2 萬 元 ~ 未 滿 4 萬 元 1 未 滿 5 千 元 6 4 萬 元 ~ 未 滿 6 萬 元 2 5 千 元 ~ 未 滿 1 萬 元 7 6 萬 元 ~ 未 滿 8 萬 元 3 1 萬 元 ~ 未 滿 1 萬 5 千 元 8 8 萬 元 ~ 未 滿 10 萬 元 4 1 萬 5 千 元 ~ 未 滿 2 萬 元 9 10 萬 元 及 以 上 H4. 過 去 一 年, 您 家 中 的 收 入 全 部 算 在 一 起 ( 包 括 薪 資 租 金 投 資 所 得 子 女 給 的 父 母 給 的 社 會 救 助 退 休 金 等 ), 平 均 一 個 月 大 約 有 多 少? 訪 員 注 意 : 若 父 母 給 的 子 女 給 的, 如 果 還 是 住 在 同 一 戶 不 要 重 複 計 算 入 1 未 滿 3 萬 元 5 10 萬 元 ~ 未 滿 15 萬 元 2 3 萬 元 ~ 未 滿 5 萬 元 6 15 萬 元 ~ 未 滿 20 萬 元 3 5 萬 元 ~ 未 滿 7 萬 元 7 20 萬 元 及 以 上 4 7 萬 元 ~ 未 滿 10 萬 元 H5. 請 問 您 ( 和 您 先 生 / 太 太 ) 最 近 一 年 最 主 要 的 收 入 來 源 是 哪 一 項? 1 自 己 的 工 作 收 入 2 配 偶 的 工 作 收 入 3 老 人 年 金 養 老 金 退 休 撫 卹 金 或 保 險 金 4 租 金 利 息 或 股 票 房 地 產 交 易 所 得 5 自 家 或 家 族 事 業 之 收 入 6 農 林 漁 牧 事 業 之 收 入 7 子 女 或 其 他 親 戚 給 的 8 社 會 福 利 救 濟 金 政 府 補 助 金 低 收 入 津 貼 敬 老 金 等 9 其 他 來 源 H6. 您 ( 和 您 先 生 / 太 太 ) 最 近 一 年 次 要 的 收 入 來 源 是 哪 一 項? 次 要 收 入 來 源 1 自 己 的 工 作 收 入 2 配 偶 的 工 作 收 入 3 老 人 年 金 養 老 金 退 休 撫 卹 金 或 保 險 金 4 租 金 利 息 或 股 票 房 地 產 交 易 所 得 5 自 家 或 家 族 事 業 之 收 入 6 農 林 漁 牧 事 業 之 收 入 7 子 女 或 其 他 親 戚 給 的 8 社 會 福 利 救 濟 金 政 府 補 助 金 低 收 入 津 貼 敬 老 金 等 9 其 他 來 源 78

81 H7. 整 體 而 言, 您 對 您 目 前 的 經 濟 狀 況 滿 不 滿 意? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 非 常 不 滿 意 2 不 太 滿 意 3 普 通 4 滿 意 5 非 常 滿 意 H8. 請 問 您 ( 和 您 先 生 / 太 太 ) 在 應 付 每 個 月 的 生 活 費 用 或 開 支 上, 是 否 足 夠 或 有 困 難? 1 相 當 困 難 2 略 有 困 難 3 大 致 夠 用, 不 感 覺 欠 缺 4 相 當 充 裕 而 有 餘 電 話 使 用 H9. 請 問 您 目 前 有 沒 有 一 支 或 一 支 以 上 有 效 的 手 機 門 號?( 以 過 去 一 個 月 有 撥 打, 且 現 在 沒 有 停 話 的 門 號 為 準 ) 跳 問 H10 續 問 H9a H9a. 過 去 一 個 月, 請 問 您 總 共 使 用 多 少 支 手 機 門 號? 支 H10. 請 問 您 家 中 現 在 有 沒 有 至 少 一 支 以 上 可 以 使 用 的 家 用 電 話 號 碼? ( 不 包 括 手 機 傳 真 或 上 網 專 用 電 話 ) 訪 員 注 意 請 檢 查 確 認 是 否 已 在 訪 問 狀 況 紀 錄 表 記 下 受 訪 者 / 代 答 者 之 聯 絡 電 話 面 訪 問 卷 到 此 結 束, 謝 謝 您 的 合 作 謝 謝! 訪 員 注 意 請 確 認 或 接 續 進 行 全 民 健 康 保 險 資 料 庫 資 料 比 對 連 結 同 意 之 說 明 與 簽 署 79

82 J. 訪 問 紀 實 本 頁 由 訪 員 自 行 點 選 J1. 是 否 簽 署 全 民 健 保 資 料 比 對 與 連 結 同 意? 本 題 由 訪 員 自 行 點 選, 請 拿 出 同 意 書 向 受 訪 者 說 明 0 不 願 意 簽 署 1 有 簽 署 K. 訪 問 狀 況 紀 錄 本 頁 由 訪 員 自 行 點 選 k0. 訪 員 觀 察 樣 本 個 案 本 人 之 身 心 狀 況 : k0a. 身 體 狀 況 : 1 無 異 常 2 坐 輪 椅 3 臥 床 4 其 他 身 體 不 佳 狀 況 k0b. 溝 通 狀 況 可 複 選 : a 無 異 常 b 重 聽 c 耳 聾 d 啞 巴 e 其 他 溝 通 不 良 情 況 k0c. 心 智 狀 況 : 1 無 異 常 2 失 智 ( 包 括 弱 智 ) k1. 這 一 本 問 卷 的 訪 問 對 象 是 : 3 精 神 異 常 4 無 意 識 ( 包 括 完 全 昏 迷 ) 5 其 他 心 智 不 佳 狀 況 1 樣 本 個 案 本 人 跳 至 系 統 登 出 畫 面 2 代 答 者 續 填 k2 k3 3 樣 本 個 案 本 人 與 代 答 者 續 填 k2 k3 k2. 尋 求 代 答 的 主 要 原 因 是 : 1 重 病 或 身 體 虛 弱 體 力 無 法 支 持 2 嚴 重 的 精 神 或 心 智 障 礙 導 致 無 法 溝 通 3 重 聽 耳 聾 啞 巴 或 無 法 溝 通 4 無 法 記 憶 5 其 他 原 因 k3. 代 答 者 是 樣 本 個 案 的 什 麼 人? 1 父 親 2 母 親 3 配 偶 4 媳 婦 5 女 婿 6( 外 ) 孫 子 女 7 兒 子 8 女 兒 9 配 偶 父 親 10 配 偶 母 親 11 其 他 親 戚 12 其 他 非 親 戚 請 訪 員 填 入 本 問 卷 訪 問 結 束 時 間 : 時 分 ( 採 24 小 時 制 ) 系 統 登 出 80