規格藥商項次健保代碼藥品名稱成分及含量量名稱 1 TPN TPN-A 1ML 南基醫院 2 TPN TPN-B 1ML 南基 醫院 3 TPN TPN-C 1ML 南基 醫院 全民健康保險藥品新收載品項明細表 原支付初核價初核說明價格 一 依

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1 規格藥商量名稱 1 TPN TPN-A 1ML 南基醫院 2 TPN TPN-B 1ML 南基 醫院 3 TPN TPN-C 1ML 南基 醫院 原支付初核價初核說明價格 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.26 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.26 元 ( )/1300=0.26 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.27 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.27 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.27 元 ( )/1300=0.27 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.28 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.26 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.26 元 (208/2+67/2+67/2)/650=0.26 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.27 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 4 TPN TPN-D 1ML 南基 醫院 5 AC MAFARIN TABLETS 1 MG WARFARIN SODIUM CLATHRATE 1MG 恆振企業 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.27 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.27 元 (217/2+67/2+67/2)/650=0.27 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.28 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 屬不可替代之必要藥品 3. 本品項 之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.88 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.88 元 (3.6 80%=2.88," 恆振 "MAFARIN TABLETS 1 MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.6 元 (" 政德 "COFARIN TAB 1MG "GENTLE"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.6 元 5. 不可替代必要藥品最低價 3.6 元 (" 必治妥 "COUMADIN TABLETS 1MG/ B ) 6. 綜上, 依說明 4 及 5 暫核藥價最高價暫予支付每粒 3.6 元 7. 給付規定 : 適用通則規定 第 1 頁

2 6 AC MAFARIN TABLETS 2.5 MG WARFARIN SODIUM CLATHRATE 2.5MG 藥商名稱恆振企業 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 屬不可替代之必要藥品 3. 本品項 之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.11 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.28 元 ( %=3.28," 恆振 "MAFARIN TABLETS 2.5 MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.11 元 5. 不可替代必要藥品最低價 4.11 元 (" 恆振 "MAFARIN TABLETS 2.5 MG/ A ) 6. 綜上, 依說明 4 及 5 暫核藥價最高價暫予支付每粒 4.11 元 7. 給付規定 : 適用通則規定 7 AC MAFARIN TABLETS 5 MG WARFARIN SODIUM CLATHRATE 5MG 恆振企業 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 屬不可替代之必要藥品 3. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.98 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.98 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.98 元 ( %=3.98," 恆振 "MAFARIN TABLETS 5 MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 4.98 元 (" 政德 "COFARIN TABLETS 5 MG GENTLE /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.98 元 5. 不可替代必要藥品最低價 4.98 元 (" 必治妥 "COUMADIN TABLETS 5MG/ B ) 6. 綜上, 依說明 4 及 5 暫核藥價最高價暫予支付每粒 4.98 元 7. 給付規定 : 適用通則規定 第 2 頁

3 8 K RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 2000IU EPOETIN BETA (GENETICAL RECOMBINANT) 2KIU 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 2KIU 羅氏 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予 支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :396.0 元 (" 羅氏 "RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 2000IU/K ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :396.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 9 K RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 5000IU EPOETIN BETA (GENETICAL RECOMBINANT) 5KIU 5KIU 羅氏 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :910.0 元 (" 羅氏 "RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 5000IU/K ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :910.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 10 K RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE IU "VETTER, GERMANY" EPOETIN BETA (GENETICAL RECOMBINANT) 10KIU 10KI U 羅氏 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 羅氏 "RECORMON SOLUTION FOR INJECTION IN PRE-FILLED SYRINGE 10000IU/K ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 11 K "BAXTER" FLEXBUMIN 25%, ALBUMIN (HUMAN), USP, 25% SOLUTION ALBUMIN HUMAN 250MG/ML 50M L 百特 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 吉發 "ALBUMINAR-25/ K );(2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 3 頁

4 12 K "BAXTER" FLEXBUMIN 25%, ALBUMIN (HUMAN), USP, 25% SOLUTION ALBUMIN HUMAN 250MG/ML 100 ML 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 百特 屬一般學名藥 2. 未收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予 支付每支 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 元 A. 低規格換 算 : 元 ( =2208.0," 禾利行 "ALBIOMIN 20%/ K );B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 *0.8 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 13 AC RIPIN CAPSULE 300MG RIFAMPIN (=RIFAMYCIN) (=RIMACTAN) 300MG 景德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 ( %=8.0," 中化 "RIF CAPSULES 300MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.0 元 (" 永信 "RIFAMPICIN CAPSULES 300MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 V GILENYA HARD CAPSULES 0.5MG fingolimod 0.5MG 台灣 諾華 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 台灣諾華 "GILENYA HARD CAP 0.5MG/X ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 4 頁

5 15 BC EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 5/160/25MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 5MG/HYDROCHLO ROTHIAZIDE 25MG 藥商名稱台灣諾華 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 10 月 31 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 ( ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 25.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.2 元 ( %=20.2," 臺灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/160MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 BC EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 5/160/12.5 MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 5MG/HYDROCHLO ROTHIAZIDE 12.5MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 10 月 31 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 ( ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 25.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.2 元 ( %=20.2," 臺灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/160MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 25.3 第 5 頁

6 17 BC EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 10/160/12.5MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 10MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 12.5MG 藥商名稱台灣諾華 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 11 月 5 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 ( ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 29.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 ( %=23.2," 台灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 10/160MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 BC EXFORGE HCT FILM COATED TABLETS 10/160/25MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 10MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 25MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 11 月 6 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 ( ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 29.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 ( %=23.2," 台灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 10/160MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 K STELARA TM SOLUTION FOR INJECTION USTEKINUMAB 90MG/ML 0.5M L 嬌生公司 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠品項, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格原廠藥最低價 : 元 (" 嬌生 "STELARA SOLUTION FOR INJECTION/K ); (2) 本品項國際藥價中位數 :131,735 元 ; (3) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 6 頁

7 20 B CELECOXIB SANDOZ CAPSULE 200MG CELECOXIB 200MG 藥商名稱台灣諾華 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 14.8 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :14.8 元 (" 台灣諾華 "CELECOXIB SANDOZ CAPSULE 200MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :14.8 元 (" 永信 "ECOPAIN CAPSULES 200MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:14.8 元 ( =14.8," 輝瑞公司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B ); (4) 廠商建議價格 :15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 21 AC GLIMARYL TABLETS 2MG (GLIMEPIRIDE) GLIMEPIRIDE 2MG 信東生技 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.81 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.44 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.24 元 ( %=3.24," 賽諾菲 "AMARYL 2.0 TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.44 元 (" 新瑞 "GLIMEPINE TABLETS 2MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.81 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 7 頁

8 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 22 AC GLIMARYL TABLETS 4MG (GLIMEPIRIDE) GLIMEPIRIDE 4MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.6 元 (" 瑩碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :4.6 元 (" 正和新營廠 "AMALIN TABLETS 4MG C.H. /A ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 3.68 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.68 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.68 元 (4.6 80%=3.68," 瑩碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 4.6 元 (" 正和新營廠 "AMALIN TABLETS 4MG C.H. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 4.6 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 23 BC AMARYL M FILM- COATED TABLETS 2/500MG GLIMEPIRIDE 2MG/METFORMIN HCL 500MG 賽諾菲 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) (PMF-I0192) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.89 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 信東 "GLIMET F.C. TABLETS 2/500MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.3 元 (" 信東 "GLIMET F.C. TABLETS 2/500MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 4.89 第 8 頁

9 24 AC METDIA E. R. TABLETS 500MG METFORMIN HCL 500MG 藥商名稱信東生技 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 培力 "GLUCOMIN X.R. TABLETS 500MG "P.L."/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.8 元 (" 正和 "C.T.L. XR TABLETS 500MG "C.H."/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 AC572171G0 GLUCOFIT ER TABLETS 750MG "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL 750MG 瑞士 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 26 AC MIGLU F.C. TABLETS 50MG (MIGLITOL) MIGLITOL 50MG 育生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 102 年 8 月 5 日 FDA 藥字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :4.1 元 (" 生達化學 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AB ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 3.28 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.28 元 (4.1 80%=3.28," 生達化學 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.91 元 (" 正和新營廠 "DIABAN TABLETS 50 MG C.H. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 4.1 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 9 頁

10 27 AA GLUFAST TABLET 10MG (84 粒 / 鋁箔盒 裝 ) MITIGLINIDE CALCIUM HYDRATE 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 友華 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 101 年 9 月 24 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 3 月 7 日 FDA 藥字第 號書函 + 便民包裝 (84 粒 / 鋁箔盒裝 ) 3. 依品質條件核 價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.32 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 4.32 元 ( %=4.32," 友華 "GLUFAST TABLET 10MG/A );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.32 元 4. 給付規定 : 適用通則 規定 28 AB GLUFIT TABLETS 30 MG YU SHENG PIOGLITAZONE 30MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 102 年 12 月 6 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 5 月 26 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :24.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 24.3 元 ( %=24.3," 武田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :24.1 元 (" 五洲 "U-CHU PIOZON TABLETS 30 MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 B REPAGLINIDE JUBILANT TABLETS 2MG REPAGLINIDE 2MG 振利 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 4.21 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.21 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD" (REPAGLINIDE)/AB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.3 第 10 頁

11 30 AB SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG REPAGLINIDE 2MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 102 年 9 月 26 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 5 月 12 日 FDA 藥字 第號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付 每粒 4.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價, 二項方式取其低者 :3.87 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 3.87 元 (4.3 90%=3.87," 優生 "SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 4.21 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD" (REPAGLINIDE)/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 4.3 元 4. 給付規定 : 適用通則 規定 31 AB CARVETONE F.C. TABLETS 75 MG CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 103 年 2 月 25 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 45.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :45.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 45.9 元 ( %=45.9," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :45.6 元 (" 健維 "THROMBIFREE F.C. TABLETS 75 MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 43.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 11 頁

12 32 AC FERICH FORTE CAPSULES IRON (POLYSACCHARID E COMPLEX) 150MG/CYANOCO BALAMIN (=VIT B12) 0.025MG/FOLIC ACID 1MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 萬菱 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :4.56 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.56 元 (5.7 80%=4.56," 信隆 "YOUR IRON CAPSULES "S.L."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 33 AB APROTAN F.C. TAB. 150MG "STANDARD" IRBESARTAN 150MG 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 103 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 5 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 9.4 元 ( %=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 9.4 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 8.4 第 12 頁

13 34 AC BESTAN 150MG FILM-COATED TABLETS IRBESARTAN 150MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :8.4 元 (" 溫莎 "IRBESARTAN WINTHROP FILM-COATED TABLETS 150MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.4 元 (" 生達 "APROTAN F.C. TAB. 150MG "STANDARD"/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:8.4 元 ( =8.4," 賽諾 菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :9.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 8.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :8.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.4 元 ( %=8.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM- COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價 :8.4 元 (" 生達 "APROTAN F.C. TAB. 150MG "STANDARD"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.4 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 第 13 頁

14 35 AB IRBETAN F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 藥商名稱健喬信元 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 主管機關 102 年 8 月 22 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 16.3 元 ( %=16.3," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 16.3 元 (" 永勝 "HEIPO F.C. TABLETS 300MG "EVEREST"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 15.1 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 36 AC BESTAN 300MG FILM-COATED TABLETS IRBESARTAN 300MG 健亞 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 102 年 2 月 19 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 15.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 16.3 元 ( =16.3," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :15.1 元 (" 壽元 "IRSAR F.C. TABLET 300MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :18.2 元 (" 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM- COATED TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :16.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 14.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :14.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.5 元 ( %=14.5," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM- COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.1 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 300MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 15.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 第 14 頁

15 37 AB VALSART FILM COATED TABLETS 80MG? STANDARD??(VAL SARTAN) 38 AC LASOVAN F.C. TABLETS 80MG "C.H." VALSARTAN 80MG VALSARTAN 80MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生達 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 101 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 粒 11.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 11.2 元 ( %=11.2," 諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :11.5 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 11.1 元 4. 給付規定 : 適用通 則規定 正和新營廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 2 月 18 日部授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 10.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 11.2 元 ( =11.2," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.1 元 (" 景德 "DISARTAN CAPSULES 80MG "KINGDOM"(VALSARTAN)/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :12.5 元 (" 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B ); (4) 廠商建議價格 :12.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 10.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.0 元 ( %=10.0," 中化新豐工廠 "VOSAA F.C. TABLETS 80MG(28 粒鋁箔盒裝 )/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.0 元 (" 健喬信元 "VAKS F.C. TABLETS 80MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 10.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 第 15 頁

16 39 AB VALSART FILM COATED TABLETS 160MG STANDARD (VALSARTAN) VALSARTAN 160MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 101 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 30 日 FDA 藥字 第號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付 每粒 13.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價, 二項方式取其低者 :12.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 12.9 元 ( %=12.9," 諾華 "DIOVAN FILM-COATED TABLETS 160MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :13.5 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 160MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 13.8 元 4. 給付規定 : 適用通 則規定 40 BC EXFORGE FILM- COATED TABLET 5/80MG VALSARTAN 80MG/AMLODIPIN E BESYLATE (=AMLODIPINE) 6.94MG MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 12 月 12 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 ( ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 20.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.1 元 ( %=16.1," 台灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/80MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.8 元 (" 元豐泰 "AMOVAN F.C. TABLETS 5/80MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 20.2 第 16 頁

17 41 BC EXFORGE FILM- COATED TABLET 5/160MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 6.94MG 藥商名稱台灣諾華 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 103 年 6 月 18 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 ( 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 25.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :20.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.2 元 ( %=20.2," 臺灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 5/160MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 BC EXFORGE FILM- COATED TABLET 10/160MG VALSARTAN 160MG/AMLODIPI NE BESYLATE (=AMLODIPINE) 13.87MG 台灣諾華 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 EMA 核准上市 主管機關 102 年 12 月 12 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/SGMP 符合性審查 許可編號為 ( ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 29.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 ( %=23.2," 台灣諾華 "EXFORGE FILM-COATED TABLET 10/160MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 29.0 第 17 頁

18 43 AA ANXOLIPO F.C. TABLET 10 MG,30 粒 / 鋁箔 / 膠箔盒裝 ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 瑩碩 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 103 年 2 月 25 日署 FDA 藥字第 號及 100 年 8 月 3 日署授食字第 號書函 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔 / 膠箔盒裝 3. 依品質條 件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 22.0 元 ( %=22.0," 輝瑞公司 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AB 之健保支付價為 19.6 元 4. 給付規定 : 適用通 則及 規定 44 AC LIPIMINUS F.C.TABLETS 10MG ATORVASTATIN CALCIUM 10MG 大豐 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 15.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :15.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 ( %=17.6," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.8 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 18 頁

19 45 AA ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG (30 粒 / 鋁箔盒裝 ) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 瑩碩 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 主管機關 100 年 8 月 3 日署授食字第 號書函及 101 年 11 月 26 日 FDA 藥字第 號書函 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 34.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 34.1 元 ( %=34.1," 培力 "ATOVER F.C. TABLETS 20MG "P.L."(30 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同成分規格 A 級品項之最低 價 :34.1 元 (" 培力 "ATOVER F.C. TABLETS 20MG "P.L."(30 粒 / 鋁箔盒 裝 )/AA ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AB 之健保支付價為 30.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 46 AB ATORSTIN FILM COATED TABLETS 20MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 永信 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 14 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 30.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :30.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 30.6 元 ( %=30.6," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :30.4 元 (" 瑩碩 "ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 28.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 19 頁

20 47 AC LIPIMINUS F.C. TABLETS 20MG 48 AA ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG(30 粒 / 鋁箔 / 膠箔盒裝 ) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 大豐 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 依品質條件核價原則 取最高價, 暫予支付每粒 27.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :27.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.2 元 ( %=27.2," 輝瑞公司 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項 之最低價 :27.5 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 23.8 元 4. 給付規定 : 適用通則 及 規定 瑩碩 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 103 年 2 月 25 日 FDA 藥字第 號及 100 年 8 月 3 日署授食字第 號書函 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔 / 膠箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 38.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :38.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 38.3 元 ( %=38.3," 輝瑞公司 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AB 之健保支付價為 34.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及規定 第 20 頁

21 49 AC LIPIMINUS F.C TABLETS 40MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 大豐 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 30.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :30.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.6 元 ( %=30.6," 輝瑞公司 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項 之最低價 :31.0 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 40 MG S.C. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 27.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 50 AC FUL LEE CREAM 0.1%(W/W) CHINTENG TAZAROTENE 1MG/GM 15G M 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :224.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:224.0 元 ( %=224.0," 健亞 "TAZAROL GEL 0.1%/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 十全 "TAZAROTENE GEL 0.1% S.C. /AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 13.8 規定 51 AC FUL LEE CREAM 0.1%(W/W) CHINTENG TAZAROTENE 1MG/GM 30G M 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :455.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:455.0 元 ( %=455.0," 台灣愛力根 "ZORAC TOPICAL CREAM 0.1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :476.0 元 (" 健亞 "TAZAROL GEL 0.1%/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 21 頁

22 52 AC Anefree Gel 0.1% ADAPALENE 1MG/GM 30G M 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 瑞士 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 依品質條件核價原則 取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :139.0 元 A. 同成分規格最高價藥品 之 80%:139.0 元 ( %=139.0," 健亞 "ACURE GEL 0.1%/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 中生生技淡水 "TIFFORLY GEL/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通 則規定 53 AC Lafuzo XL prolonged release tablets 10 mg ALFUZOSIN (HCL) 10MG 萬菱 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.9 元 (9.9 80%=7.9," 賽諾菲 "XATRAL XL 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 9.4 元 (" 十全 "ALFUZO XL TABLETS 10 MG S.C. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 AC NEPHRONORM S.C. TABLETS UVAE URSI FOLIA 15MG/THEOBROM INUM NATRIUM SALICYLATE 20MG/ORTHOSIP H FOLIA 10MG/ORTHOSIP H EXTRACT 5MG/RUBIAE RADIX TINCTURE 60MG/EXTR. CONVALL. MAJALIE 15MG 新益 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.12 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.29 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.29 元 ( %=3.29," 新益 "NEPHRONORM S.C. TABLETS/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.12 第 22 頁

23 55 BC GEMITA FOR I.V. LYOPHILIZED INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG 200 MG 藥商名稱費森尤斯卡比 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (PMF-I0219) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=1019.0," 禮來 "GEMZAR/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 56 AB ANOTROLE F.C. TABLETS 1MG P.L. ANASTROZOLE 1MG 培力 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 99 年 1 月 8 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 14 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 83.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :83.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 84.0 元 ( %=84.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :83.0 元 (" 東洋 "ANAZO F.C. TABLETS/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 23 頁

24 57 AB IMMUFINE CAPSULES 250MG MYCOPHENOLAT E MOFETIL 250MG 藥商名稱友華生技 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 102 年 7 月 15 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 43.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :43.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 43.8 元 ( %=43.8," 羅氏 "CELLCEPT CAPSULES 250MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 AC ANTIPAIN PATCH "SHENG CHUN" (FLURBIPROFEN) 40MG/12GM FLURBIPROFEN 40MG 40M G 生春堂 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 6.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.6 元 (7.0 80%=5.6," 得生 "FLUR DI FEN PATCH 40MG/12GM/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.8 元 (" 得生 "DANAFEN PLASTER "T.S."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 6.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 24 頁

25 59 AA BOLENIC FOR SOLUTION FOR IV INFUSION 4 MG ( 凍晶注射劑附加注射用水 ) ZOLEDRONIC ACID 4MG 規格藥商量名稱 4MG 中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 主管機關 103 年 1 月 14 日部授食字第 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 + 便民包裝 凍晶注射劑 4 毫克附加注射用水 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 元 ( %= ," 台灣諾華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 60 AA ARIZOLE TABLETS 10 MG (30 粒 / 鋁箔盒 裝 ) ARIPIPRAZOLE 10MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 101 年 4 月 9 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 6 月 9 日 FDA 藥字第 號書函 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 91.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :91.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 91.0 元 ( %=91.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AB 之健保支付價為 82.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 25 頁

26 61 BA ZYDUS ARIPIPRAZOLE TABLETS 10 MG(14 粒 / 鋁箔盒裝 ) ARIPIPRAZOLE 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 吉富 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (PMF-I0190) +DMF 主管機關 103 年 5 月 1 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 號書函 + 便民包裝 14 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 91.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :91.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 91.0 元 ( %=91.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 BC 之健保支付價為 75.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 62 AC UBIXA FILM COATED TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG 聯亞生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 59.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :59.0 元 (" 振利 "OLANZAPINE TABLETS 5MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :59.0 元 (" 中生生技淡水 "ZYPINE FILM COATED TABLETS 5MG/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:60.0 元 ( =60.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠商建議價格 :60.8 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 60.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :60.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:60.0 元 ( %=60.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :60.0 元 (" 中生生技 "ZYPINE FILM COATED TABLETS 5MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 60.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 26 頁

27 63 B WAKA- OLANZAPINE ODT 10 OLANZAPINE 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 若草 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :113.0 元 (" 新瑞生物 "NODOFF F.C. TABLETS 10MG "SYNRAY"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :113.0 元 (" 溫士頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:119.0 元 ( =119.0," 臺灣禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠商建議價格 :149.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 64 AA SERIDOL ORAL SOLUTION 1MG/ML "CENTER"(30ML/ 塑膠瓶裝 ) RISPERIDONE 1MG/ML 30M L 晟德 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 101 年 6 月 25 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 號書函 + 便民包裝 30CC 塑膠瓶裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :851.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%: 元 ( %=851.0," 嬌生 "RISPERDAL ORAL SOLUTION 1MG/ML/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 27 頁

28 65 BC CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 18MG METHYLPHENIDA TE HCL 18MG 藥商名稱嬌生公司 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 FDA 核准上市 主管機關 103 年 5 月 13 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (PMF1443 ) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 36.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :28.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28.8 元 ( %=28.8," 嬌生 "CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 18MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 36.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 66 BC CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 27MG METHYLPHENIDA TE HCL 27MG 嬌生公司 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 FDA 核准上市 主管機關 103 年 5 月 13 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (PMF1443) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 48.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :38.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:38.4 元 ( %=38.4," 嬌生 "CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 27MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 48.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 28 頁

29 67 BC CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 36MG METHYLPHENIDA TE HCL 36MG 藥商名稱嬌生公司 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 FDA 核准上市 主管機關 103 年 5 月 14 日部授食藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (PMF1443) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 63.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :52.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:52.0 元 ( %=52.0," 諾華 "RITALIN LA CAPSULES 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 63.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 68 BC CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 54MG METHYLPHENIDA TE HCL 54MG 嬌生公司 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 FDA 核准上市 主管機關 103 年 5 月 15 日 FDA 藥字第 號核備函 及 PIC/S GMP 符合性審查 許可編號為 (PMF1443) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 68.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 嬌生 "CONCERTA EXTENDED RELEASE TABLETS 54MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 68.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 29 頁

30 69 AC ZCOUGH SOFT CAPSULES 100MG 70 AC ALLEVO F.C. TABLETS 5MG CBC BENZONATATE 100MG LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 5MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 美喬 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 102 年 10 月 30 日部授食字 第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.06 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.06 元 (" 美 時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.42 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.64 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :1.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.64 元 ( %=1.64," 美時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.06 元 6. 給付 規定 : 適用通則規定 中生生技淡水 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.09 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.09 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 葛蘭素史克 "XYZAL FILM-COATED TABLETS 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.09 元 (" 十全 "LOCEMINE F.C. TABLETS 5 MG S.C. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.09 第 30 頁

31 71 AC LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD" LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 0.5MG/ML 30M L 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生達 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :25.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 25.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 第 31 頁

32 72 AC LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD" LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 0.5MG/ML 60M L 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生達 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 42.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :42.1 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :42.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 33.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :33.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 ( %=33.6," 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :42.1 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 42.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 第 32 頁

33 73 AC LEVOZINE ORAL SOLUTION 0.5MG/ML "STANDARD" LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 0.5MG/ML 120 ML 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生達 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 83.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :83.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :83.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 66.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價, 二項方式取其低者 :66.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:66.0 元 ( %=66.0," 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :83.0 元 (" 晟德 "LEVOCETIRIZINE ORAL SOLUTION "CENTER"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 83.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 74 B ROSUVASTATIN- TEVA FILM- COATED TABLETS 5MG ROSUVASTATIN CALCIUM 5MG 艾維斯 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 19.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :20.1 元 (" 中化 "ROTY F.C. TABLETS 5MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:19.2 元 ( =19.2," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 5MG FILM-COATED TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :20.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 33 頁

34 75 B VORICONAZOLE SANDOZ FILM- COATED TABLETS 50MG VORICONAZOLE 50MG 藥商名稱台灣諾華 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:300.0 元 ( =300.0," 輝瑞公司 "VFEND FILM-COATED TABLETS 50MG/B ); (4) 廠商建議價格 :319.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 76 B VORICONAZOLE SANDOZ FILM- COATED TABLETS 200MG VORICONAZOLE 200MG 台灣諾華 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =1083.0," 輝瑞公司 "VFEND FILM-COATED TABLETS 200MG/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 77 B BICALUTAMIDE- ACEPHARM FILM COATED TABLETS 50MG BICALUTAMIDE 50MG 昱泰 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :113.0 元 (" 臺灣諾華 "BICALUTAMIDE SANDOZ 50MG FILM COATED TABLETS/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :126.0 元 (" 躍欣 "PMS-BICALUTAMIDE 50MG F.C. TABLETS/B ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:116.0 元 ( =116.0," 臺灣阿斯特捷利康 "CASODEX TABLETS 50MG/B ); (4) 廠商建議價格 :146.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 第 34 頁

35 78 B WAKA- OLANZAPINE ODT 5 OLANZAPINE MICRONIZED 5MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 若草 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予 支付每粒 59.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :59.0 元 (" 振利 "OLANZAPINE TABLETS 5MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :59.0 元 (" 中生生技淡水 "ZYPINE FILM COATED TABLETS 5MG/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:60.0 元 ( =60.0," 臺灣禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠商建議價格 :76.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 79 AC COENKASU ORALBASE 1MG DEXAMETHASON E 1MG/GM 2GM 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 54 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 80 AC COENKASU ORALBASE 1MG DEXAMETHASON E 1MG/GM 5GM 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 65 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 81 AC COENKASU ORALBASE 1MG DEXAMETHASON E 1MG/GM 8GM 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 61 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 35 頁

36 82 AC SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 規格藥商量名稱 3GM 原支付初核價初核說明價格 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 AC SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 3.5G M 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 AC SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 5GM 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 AC SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 6GM 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 AC SEU-SU ORAL BASE 0.1% (TRIAMCINOLONE ACETONIDE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1MG/GM 10G M 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 AC KUWEIHAU "Chin Teng" ALUMINUM DIHYDROXYALLA NTOINATE (=ALDIOXA) 50MG/MAGNESIU M ALUMINUM METASILICATE (=NEUSILIN) 450MG 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 第 36 頁

37 88 AC480811G0 KUWEIHAU "CHIN TENG" ( 鋁箔 / 膠箔 ) 89 AC ALUDENE TABLETS 90 AC092111G0 ALUDENE TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 91 NC166521G0 BISMUTH SUBCARBONATE TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) ALUMINUM DIHYDROXYALLA NTOINATE (=ALDIOXA) 50MG/MAGNESIU M ALUMINUM METASILICATE (=NEUSILIN) 450MG AZULENE WATER SOLUBLE 2MG AZULENE WATER SOLUBLE 2MG BISMUTH SUBCARBONATE 324MG 藥商名稱 原支付初核價初核說明價格 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 本案藥品符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 且具標準 包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 及 7.1. 規定 92 AB GASTRODIN TABLETS 200MG (CIMETIDINE) CIMETIDINE 200MG 優良 屬 BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級,PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 主管機關 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 與本品項同成分 同劑型品項中, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 93 AB229031G0 GASTRODIN TABLETS 200MG (CIMETIDINE))( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 200MG 優良 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 第 37 頁

38 94 AC322501G0 SUPERTIDINE F.C. TABLETS 20MG "VPP" (FAMOTIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FAMOTIDINE 20MG 藥商名稱榮民製藥 原支付初核價初核說明價格 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 95 AC FAMOSTER F.C. TABLETS 20MG "T.F" FAMOTIDINE 20MG 大豐 屬 BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 96 AC LANXO CAPSULES 30MG LANSOPRAZOLE 30MG 安成 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 21.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 97 NC161581G0 WEIZEL S.C. TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) VITAMIN U (=METHYLMETHIO NINE SULFONIUM CHLORIDE) 25MG 本案藥品符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 且具標準 包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 及 7.1. 規定 98 AC RANIDINE INJETION 10MG/ML (RANTIDINE) "S.T." RANITIDINE (HCL) 10MG/ML 5ML 信東生技 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 27.7 元 3. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 99 NC DESPAS INJECTION BUTYLSCOPOLAM INE BROMIDE (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 20MG/ML 1ML 信東生技 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 15 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 第 38 頁

39 100 AC Nuspas Tablets 0.125mg "Kingdom" HYOSCYAMINE SULFATE 0.125MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 景德 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許 可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核 定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.72 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 101 AB PROMERAN F.C. TABLETS 3.84MG 102 AB033181G0 PROMERAN F.C. TABLETS 3.84MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) 103 AB PROMERAN INJECTION METOCLOPRAMID E (2HCL MONOHYDRATE) 3.84MG METOCLOPRAMID E (2HCL MONOHYDRATE) 3.84MG METOCLOPRAMID E (HCL MONOHYDRATE RESINATE) 3.84MG/ML 生達 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 主管機關 103 年 2 月 5 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 主管機關 103 年 2 月 5 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 2ML 生達 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 主管機關 103 年 2 月 5 日 FDA 藥字第 號書函及 103 年 4 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 15 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 104 AC LIDERIUM CAPSULES (LOPERAMIDE) LOPERAMIDE HCL 2MG 濟時 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 39 頁

40 105 AC SALAZINE ENTERIC COATED TABLETS 500MG (SULFASALAZINE) "S.T" SULFASALAZINE (=SALAZOSULPHA PYRIDINE) 500MG 藥商名稱信東生技 原支付初核價初核說明價格 屬 BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒 3.01 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 106 AC DIAMIN TABLETS 80MG "S.T." (GLICLAZIDE) GLICLAZIDE 80MG 信東 屬 BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 AC429081G0 DIAMIN TABLETS 80MG "S.T." (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLICLAZIDE 80MG 信東 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 108 AC407811G0 GLUCOFIT F.C.TABLETS 500MG "SWISS" (METFORMIN) ( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL 500MG 瑞士 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 109 AC407811G4 GLUCOFIT F.C.TABLETS 500MG "SWISS" (METFORMIN) (60 粒 / 瓶 ) METFORMIN HCL 500MG 瑞士 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 110 AC407811G7 GLUCOFIT F.C.TABLETS 500MG "SWISS" (METFORMIN) (168 粒 / 瓶 ) METFORMIN HCL 500MG 瑞士 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫 予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 第 40 頁

41 111 AC METFORMIN TABLETS 850MG KINGDOM METFORMIN HCL 850MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 景德 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許 可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個 列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核 定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 AC HICALOL SOFT CALCITRIOL CAPSULES 0.25UG (=DIHYDROXYCH "CHINTENG"(CALCI OLECALCIFEROL TRIOL) 1-ALPHA, 25-) 0.25MCG 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.95 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 113 AC CALOWLIN TABLETS 667MG (CALCIUM ACETETE) "U- LIANG" 114 AC BOCA CALCIUM EMULSION "LONG LIFE" CALCIUM ACETATE 667MG CALCIUM PHOSPHATE TRIBASIC =(CALCIUM PHOSPHATE) 103MG/ML/VITAMI N A 800IU/ML/VITAMIN A (VITAMIN A + VITAMIN D) 800IU/ML 180 ML 優良 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.03 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 意欣 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 178 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 115 AC TEITHCAN SUGAR COATING TABLETS "CHIN TENG" ANETHOLE TRITHIONE 12.5MG 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) 與本品項同成分 同劑型之品項中, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 第 41 頁

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