全民健康保險藥品新收載品項明細表 項次健保代碼藥品名稱成分及含量 1 A A A A A TOPSYM CREAM (FLUOCINONID E) TOPSYM OINTMENT (FLUOCI

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1 1 A A A A A TOPSYM CREAM (FLUOCINONID E) TOPSYM OINTMENT (FLUOCINONID E) CIMETIDINE TABLETS 200MG"D.T.S" ZINE ORABASE 0.1% TILAM FOR INJECTION FLUOCINONIDE 0.5MG/GM FLUOCINONIDE 0.5MG/GM CIMETIDINE 200MG DEXAMETHAS ONE 1MG/GM IMIPENEM 250MG/CILAST ATIN 250MG 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每支 元 田邊 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 :135.0 元 A. 低規格換算 :135.0 元 ( G 新竹 =135.0," 台灣田邊 "TOPSYM CREAM (FLUOCINONIDE)/A );B. 無高規格 M 廠原廠藥品 ; (2) 本品項國際藥價中位數 : 無 ; (3) 廠商建議價格 :135.0 元 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每支 元 (1) 原廠藥高低規格換算之最低價 :135.0 元 A. 低規格換算 :135.0 元 ( 田邊 20G 0.9=135.0," 台灣田邊 "TOPSYM CREAM (FLUOCINONIDE)/A );B. 無高規格原新竹 M 廠藥品 ; 廠 (2) 本品項國際藥價中位數 : 無 ; (3) 廠商建議價格 :166.0 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.0 元 (" 派頓 "CIMETINE TABLETS "PATRON"/A ); 羅得 -- 1 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.0 元 (" 優良 "GASTRODIN TABLETS 200MG (CIMETIDINE)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 34.4 元 2GM (1) 同規格一般學名藥最低價 :34.4 元 (" 元福 "NEO SMILE ORABASE/A ); 中生 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; 生技 (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; 淡水 (4) 廠商建議價格 :34.4 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 184 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :184 元 (" 南光 " SUPERNEM POWDER FOR INJECTION 250M /A ); 政德 G (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:185 元 ( =185," 美商默沙東 " TIENAM INJECTION /B ); (4) 廠商建議價格 :224 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

2 6 A A A TILAM FOR INJECTION FULIN F.C.T. ROOT 0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" IMIPENEM 500MG/CILAST ATIN 500MG FLUPENTIXOL (2HCL) 1MG 500M G POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/SOD 500M IUM CHLORIDE 信東 L 3.3MG/ML/DEX TROSE 50MG/ML 1. 屬一般學名藥 政德 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 332 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :332 元 (" 意欣 " YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION / A ); 332 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:403 元 ( =403," 美商默沙東 " TIENAM INJECTION /B ); (4) 廠商建議價格 :489 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為每粒 3.95 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :3.95 元 (" 瑞士 "MOODYTEC S.C. TABLETS 1 羅得 -- MG/A ); 3.95 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:4.8 元 ( =4.8," 禾利行 "FLUANXOL 1MG/B ); (4) 廠商建議價格 :4.27 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為每瓶 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 永豐 "Y.F. NO.1 INJECTION "Y.F."/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :27.5 元 9 A KINCOUGH SUSTAINED RELEASE F.C. TABLET 60MG "KINGDOM" (DEXTROMETH ORPHAN HYDROBROMI DE) DEXTROMETH ORPHAN (HBR) 60MG 景德 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 4 月 16 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 2.61 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.61 元 (" 瑪科隆 "KONAX EXTENDED-RELEASE F.C. TABLETS 60 MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :3.03 元 (" 臺灣東洋 "REGROW SUSTAINED RELEASE F.C. TABLET 60MG "T.T.Y." (DEXTROMETHORPHAN HYDROBROMIDE)/AC ); (4) 廠商建議價格 :3.03 元 3. 藥品給付規定 : 適用通則規定

3 10 A A A A A SU-AN TABLETS 400MG "T.F." IBUPROFEN 400MG MEKECIN VAGINAL TABLETS CLOTRIMAZOL 200MG E 200MG (CLOTRIMAZOL E) HEIPO F.C. TABLETS 300MG "EVEREST" GASOTIN F.C. TABLETS 5MG "YU SHENG" EMENTIN OPHTHALMIC SOLUTION IRBESARTAN 300MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG EMEDASTINE (AS DIFUMARATE) 0.5MG/ML 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價暫予支付每粒 0.93 元 大豐製藥股份有限公司 -- (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.93 元 (" 龍德 "LONGMETON S. C. 400MG (IBUPROFEN) "LONG DER"/A ); 0.93 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.0 元 (" 井田 "IPUFEN F.C. TABLETS 400MG "CHINTENG"(IBUPROFEN)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.0 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 12.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :12.1 元 (" 皇佳 "FASTIN VAGINAL TABLETS 200MG 井田 (CLOTRIMAZOLE)/A ); 製 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :12.1 元 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 101 年 3 月 12 日署授食字第 號書函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 18.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):18.2 元 ( =18.2," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B ); 永勝 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :18.2 元 (" 壽元 "IRSAR F.C. TABLET 300MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :20.3 元 (" 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :20.3 元 4. 給付規定 : 適用通則 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 101 年 12 月 17 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 3.38 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%: 無 ; 優生 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.38 元 (" 五洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :3.43 元 (" 東生華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A );(4) 廠商建議價格 :3.43 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 62.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; 5ML 溫士 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; 頓製 (3) 同規格原廠藥最低價 80%:62.0 元 ( =62.0," 愛爾康 "EMADINE STERILE OPHTHALMIC SOLUTION/B ); (4) 廠商建議價格 :78.0 元

4 15 A QUIAPINE F.C. TABLETS 25MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG 信東 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 14.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :14.3 元 (" 東竹 "EPINE F.C. TABLETS 25MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :15.4 元 (" 瑞士 "CALM-EZ F.C. TABLETS 25MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:14.3 元 ( =14.3," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B ); (4) 廠商建議價格 :14.32 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 16 A A A TRENXAMIC TABLETS 500MG "Y.Y." MOSFLOW FILM COATED TABLETS 400MG QUIAPINE F.C. TABLETS 200MG TRANEXAMIC ACID 500MG MOXIFLOXACI N HYDROCHLORI DE 436.8MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 200MG 應元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 3.57 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :3.57 元 (" 富生 "TRANEXAMIC ACID 500MG TABLETS 3.57 "F.S."/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.16 元 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 101 年 12 月 11 日署授食字第 號核備 函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每粒 95.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%:95.0 元 ( =95.0," 臺灣拜耳 "AVELOX FILM- COATED TAB. 400MG/B ); 信東 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :95.0 元 (" 瑩碩 "MOXICIN F.C. TABLETS 400MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :119.0 元 (" 臺灣拜耳 "AVELOX FILM-COATED TAB. 400MG/B ); (4) 廠商建議價格 :95.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 40.8 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :40.8 元 (" 鴻汶 "APO-QUETIAPINE TABLETS 200MG/B ); 信東 -- (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :42.2 元 (" 聯邦 "UTAPINE F.C. TABLET 200MG 40.8 "UNION"/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:40.8 元 ( =40.8," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B ); (4) 廠商建議價格 :40.8 元 4. 給付規定 : 適用通則規定及 規定

5 19 AA AB AB UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 ) CINNAZINE TABLETS OLANZAPINE 10MG CINNARIZINE 25MG BUTYSCOL INJECTION SCOPOLAMINE "STANDARD" BROMOBUTYL (SCOPOLAMINE ATE 20MG/ML ) 1ML 聯亞生技新竹二廠 生達化學 生達化學 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 30 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 3 月 8 日 FDA 藥字第 號書函 + 便民包裝 28 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低 者 :158.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:158.0 元 ( %=158.0," 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥 廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 102 年 1 月 9 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 生達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁箔 / 膠箔 )/AC016731G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 27 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 ( %=13.5," 生達 "BUTYSCOL INJECTION "STANDARD" (SCOPOLAMINE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

6 22 AB AB AB DIFENA ENTERIC F.C. TABLETS 25MG "STANDARD" (DICLOFENAC) TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(C IMETIDINE) CEFA INJECTION DICLOFENAC SODIUM 25MG CIMETIDINE 100MG/ML CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 2ML 1GM 生達化學 生達化學 信東觀音廠 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 1 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS "YUNG SHIN" (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB203331G0); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS "YUNG SHIN" (DICLOFENAC)/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 ( %=13.5," 濟生 "CIMETIDINE INJECTION "CHI SHENG"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 號書函及 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 17.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :15.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:16.8 元 ( %=16.8," 國信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :15.8 元 (" 永信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 17.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

7 25 AB AB AB CEFA INJECTION CEFA INJECTION DOMPEDON F.C. TAB. 10MG (DOMPERIDON E)"STANDARD" CEFAZOLIN (SODIUM) 2000MG CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG DOMPERIDONE 10MG 2GM 500M G 信東觀音廠 信東觀音廠 生達二廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 號書函及 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 61.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :56.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:56.0 元 ( %=56.0," 聯邦 "UZOLIN INJ. 2GM (CEPHAZOLIN SODIUM) "UNION"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 61.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 號書函及 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 ( %=13.5," 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥 廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 6 月 2 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC284611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元

8 28 AB AB AB FADIN LYO- INJECTION 20MG "STANDARD" (FAMOTIDINE) CHEF FOR INJECTION "PURZER" (CEFTRIAXONE ) CHEF FOR INJECTION (CEFTRIAXONE ) "PURZER" FAMOTIDINE 20MG CEFTRIAXONE (DISODIUM) 1GM CEFTRIAXONE (DISODIUM) 500MG 20M G 1GM 500M G 生達化學 瑞士新市廠 瑞士新市廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 39.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :39.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:39.1 元 ( %=39.1," 安斯泰來 "GASTER INJECTION 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 39.1 元 (" 南光 "FAMODINE INJECTION 10MG/ML "N.K." (FAMOTIDINE)/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 38.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 4 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :310.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:310.0 元 ( %=310.0," 羅氏 "ROCEPHIN "ROCHE" FOR I.V. INJECTION 1G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 4 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :105.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:105.0 元 ( %=105.0," 瑞士 "TRICEF FOR IM. INJECTION (CEFTRIAXONE) "SWISS"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

9 31 AB S.Z. CREAM 0.5MG/G "STANDARD" (CLOBETASOL) CLOBETASOL PROPIONATE 0.5MG/GM 5GM 生達二廠 本品項之品質條件 :B 級, 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.9 元 ( %=34.9," 葛蘭素史克 "DERMOVATE CREAM 0.05% (CLOBETASOL PROPIONATE)/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 21.3 元 32 AB S.Z. CREAM 0.5MG/G "STANDARD" (CLOBETASOL) CLOBETASOL PROPIONATE 0.5MG/GM 10G M 生達二廠 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 5 月 9 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 21.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:19.6 元 ( %=19.6," 瑞士 "C.P.P. CREAM 500MCG/G (CLOBETASOL) "SWISS"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 21.3 元 33 AB CERO CAPSULES 250MG (CAFACLOR) "S.T." CEFACLOR (MONOHYDRA TE) 250MG 信東觀音廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 2 月 9 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 7 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.43 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.31 元 ( %=3.31," 聯邦 "UCLOR CAPSULES 250MG (CEFACLOR) "UNION"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.43 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

10 34 AB AB362471G0 36 AB AB TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD" TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 ) SINTRIX FOR INJECTION 1G (CEFTRIAXONE ) SINTRIX FOR INJECTION 2G (CEFTRIAXONE ) CIMETIDINE 400MG CIMETIDINE 400MG CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 1GM CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 2GM 1GM 2GM 生達化學 生達化學 信東觀音廠 信東觀音廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 華興 "CIWEI TABLETS 400MG "H.H."(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC297981G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 及 DMF 且具標 準包裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 1 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :310.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:310.0 元 ( %=310.0," 羅氏 "ROCEPHIN "ROCHE" FOR I.V. INJECTION 1G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 1 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :604.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:604.0 元 ( %=604.0," 聯邦 "UFIN FOR IV INJECTION "UNION"(CEFTRIAXONE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

11 38 AB AB AB SINTRIX FOR INJECTION 500MG (CEFTRIAXONE ) AMINFEC INJECTION 125MG/ML "STANDARD" (AMIKACIN) TENCAM F.C. TABLETS 20MG "STANDARD" (TENOXICAM) CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 500MG AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML TENOXICAM 20MG 500M G 2ML 信東觀音廠 生達化學 生達化學 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 1 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :105.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:105.0 元 ( %=105.0," 瑞士 "TRICEF FOR IM. INJECTION (CEFTRIAXONE) "SWISS"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 30 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :34.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.2 元 ( %=34.2," 聯邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 33.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 85 年 8 月 13 日衛署藥字第 號 核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 2 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 4 月 29 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :5.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:5.4 元 (6.1 90%=5.4," 生達 "TENCAM F.C. TABLETS 20MG "STANDARD" (TENOXICAM)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 6.1 元

12 41 AB AB AB AB454161G0 TENCAM LYOPHILIZED INJECTION 20MG "STANDARD" (TENOXICAM) AMLOBIN TABLETS 5MG "STANDARD" POCATHMA- MINI TAB. 25MCG "STANDARD" POCATHMA- MINI TAB. 25MCG "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 ) TENOXICAM 20MG AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG PROCATEROL HYDROCHLORI DE HEMIHYDRATE 25MCG PROCATEROL HYDROCHLORI DE HEMIHYDRATE 25MCG 20M G 生達化學 生達二廠 生達二廠 生達二廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 2 月 23 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 7 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每小瓶 32.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :28.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:28.8 元 ( %=28.8," 生達 "TENCAM LYOPHILIZED INJECTION 20MG "STANDARD" (TENOXICAM)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 32.0 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 1 月 10 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :7.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.9 元 (8.8 90%=7.9," 輝瑞 "NORVASC TABLETS 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 7.6 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 14 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 臺灣大塚 "MEPTIN-MINI TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/AC437001G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 本案藥品符合 PIC/S GMP+DMF 且具標準包裝之品質條件, 依規定, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 2

13 45 AB AB AB470701G0 48 AB VALOSINE TABLET 37.5MG VENLAFAXINE (VENLAFAXINE (HCL) 37.5MG HYDROCHLORI DE) GLU-A TABLET 80MG (GLICLAZIDE) GLU-A TABLET 80MG (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) PICETAM F.C. TABLETS 1200MG "STANDARD" (PIRACETAM) GLICLAZIDE 80MG GLICLAZIDE 80MG PIRACETAM 1200MG 生達二廠 生達化學 生達化學 生達化學 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 92 年 8 月 25 日衛署 藥字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 5 月 30 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 29 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 ( %=9.9," 鴻汶 "FAXINE TABLETS 37.5MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 9.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 美時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC309701G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 及 DMF 且具標 準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 給付規定 : 適用通則規定 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 11 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.34 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.08 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.08 元 ( %=3.08," 葛蘭素史克 "NOOTROPIL FILM-COATED TABLETS 1200MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.34 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

14 49 AB AB ARCDONE F.C. TABLETS 5 MG VALOSINE S.R. CAPSULES 75MG DONEPEZIL HCL 5MG VENLAFAXINE (HCL) 75MG 中化新豐製 生達二廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 5 月 2 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 78.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :78.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:78.0 元 ( %=78.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 5MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 61.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 94 年 6 月 7 日衛署藥字第 號 核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 5 月 30 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 29 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :24.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:24.3 元 ( %=24.3," 內外 "SEROXINE XR CAPSULES 75MG "N.W"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :24.4 元 (" 南光 "EASYFOR SR CAPSULES 75MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 24.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 51 AB Pioglit Tablets 30mg "Standard" (Pioglitazone) PIOGLITAZONE 30MG 生達化學 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 100 年 5 月 27 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 8 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 27.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :27.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:27.6 元 ( %=27.6," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :27.6 元 (" 五洲 "U-CHU PIOZON TABLETS 30 MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 21.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定

15 52 AB AB AB PAVATIN PROTECT TABLETS 20MG "STANDARD" (PRAVASTATIN SODIUM) CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) POCATHMA LIQUID 5UG//ML STANDARD PRAVASTATIN SODIUM 20MG CEFIXIME 100MG 生達二廠 信東觀音廠 PROCATEROL HYDROCHLORI DE 生達 30ML HEMIHYDRATE 二廠 5MCG/ML (=UG/ML) 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 3 月 2 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :13.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.7 元 ( %=13.7," 台灣第一三共 "MEVALOTIN PROTECT 20MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :14.3 元 (" 南光 "DEHYPOTIN PROTECT TABLETS 20MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 12.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 2 月 21 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 2 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :5.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:5.6 元 (6.3 90%=5.6," 安斯泰來 "CEFSPAN CAPSULE 100MG (CEFIXIME)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 5.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 14 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 29.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :29.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:29.4 元 ( %=29.4," 晟德 "EXDILA LIQUID 5UG/ML "CENTER"/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :32.7 元 (" 晟德 "EXDILA LIQUID 5UG/ML "CENTER"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 26.1 元

16 55 AB AB AB PROCATEROL POCATHMA HYDROCHLORI LIQUID 5UG/ML DE 生達 60ML STANDARD HEMIHYDRATE 二廠 5MCG/ML (=UG/ML) PROCATEROL POCATHMA HYDROCHLORI LIQUID 5UG/ML DE 120M 生達 STANDARD HEMIHYDRATE L 5MCG/ML (=UG/ML) 二廠 ESCITALOPRA LEEYO F.C. M (AS TABLETS 10 MG OXALATE) 10MG 中化新豐製 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 14 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 56.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :56.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:56.0 元 ( %=56.0," 臺灣大塚 "MEPTIN LIQUID/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :56.0 元 (" 晟德 "EXDILA LIQUID 5UG/ML "CENTER"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 52.0 元 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 14 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :99.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:99.0 元 ( %=99.0," 華盛頓 "MEPROTIN LIQUID 5UG/ML/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :111.0 元 (" 晟德 "EXDILA LIQUID 5MCG/ML "CENTER"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 97 年 8 月 15 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 9 月 22 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 25.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :25.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:25.7 元 ( %=25.7," 禾利行 "LEXAPRO TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 22.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

17 58 AB AB AB NARGIN F.C. TABLETS 5MG KOTANG X.R. TABLETS 500 MG NORDAZEPAM 5MG METFORMIN HCL 500MG ARIZOLE ARIPIPRAZOLE TABLETS 10 MG 10MG 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 十全 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 4 月 25 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.93 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 3.93 取其低者 :3.93 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.93 元 ( %=3.93," 吉富 "CALMDAY 5MG,SUGAR COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.93 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 4 月 16 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質 條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.16 元 十全 -- (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 2.16 取其低者 :2.16 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.16 元 ( %=2.16," 壽 元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.96 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 9 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品 質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 88.0 元 中化 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 新豐 取其低者 :88.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:88.0 元 ( %=88.0," 大 製 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

18 61 AB AB559662CX PIPERACILLIN (SODIUM) TAPI MYCIN 4.5G 4GM/TAZOBAC LYO-INJECTION M TAM (AS SODIUM) 0.5GM TAPI MYCIN LYO-INJECTION PIPERACILLIN (SODIUM) 2GM/TAZOBAC TAM (AS SODIUM) 0.25GM 2.25G M 永信三廠 永信三廠 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 3 月 27 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 604 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :543 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:543 元 (604 90%=543," 永信 "TAPIMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/ AB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :543 元 (" 諾華 "PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SANDOZ POWDER FOR INJECTION/BB ) ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 604 元 4. 給付規定 : 適用通則及 抗微生物劑用藥給付規定 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 3 月 27 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 307 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :543 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:307 元 (342 90%=307," 輝瑞生技 " TAZOCIN LYO-INJECTION /A CX);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :307 元 (," 永信 "TAPIMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/ AB CX) ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 AC559662CX 之健保支付價為 290 元 4. 給付規定 : 適用通則及 抗微生物劑用藥給付規定 63 AB PREVAN FILM- COATED TABLETS 80MG VALSARTAN 80MG 健亞 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥 廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 01 月 28 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.6 元 ( %=12.6," 景德 "DISARTAN CAPSULES 80MG "KINGDOM"(VALSARTAN)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 11.2 元

19 64 AB AB VOSAA F.C. TABLETS 80MG OLAN ORALLY DISINTEGRATI NG TABLETS 5MG VALSARTAN 80MG OLANZAPINE 5MG 中化新豐製 中化新豐製 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 102 年 3 月 26 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :12.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.6 元 ( %=12.6," 景德 "DISARTAN CAPSULES 80MG "KINGDOM"(VALSARTAN)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :12.6 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 11.2 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 73.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :73.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:73.0 元 ( %=73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 66 AB IBESAA F.C. TABLETS 150MG IRBESARTAN 150MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 1 月 30 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 4 月 22 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:10.6 元 ( %=10.6," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 9.3 元

20 67 AB AB AB MIRTAZAPINE F.C. TABLETS 30MG "CYH" LOSA&HYDRO F.C. TABLETS 50/12.5MG "CYH" MIRTAZAPINE 30MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROC HLOROTHIAZID E 12.5MG ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM TABLETS 0.5MG 0.5MG "CYH" 中化新豐製 中化新豐製 中化新豐製 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 號書函及 99 年 7 月 22 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 取其低者 :21.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:25.9 元 ( %=25.9," 先靈葆雅 "REMERON TAB. 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :21.7 元 (" 南光 "SMILON F.C. TABLETS 30MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 21.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1. 本品項之藥品分類 : BA/BE 學名藥 依行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 27 日 FDA 藥字第 號書函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 11 月 16 日 FDA 藥字第 號書函 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 9 月 22 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 號書函 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 ( %=12.7," 美商默沙東 " HYZAAR F.C TAB. 50/12.5MG/ B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :14.2 元 (" 倍斯特 " COXCO F.C. TABLETS 50MG/ AA ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 10.7 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 22 日 FDA 藥 字第 號書函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 11 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 健亞 "GENDERGIN TABLET 0.5MG (ALPRAZOLAM)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC425141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元

21 70 AB AB ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM TABLETS 0.5MG 0.5MG "CYH" AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG AMPHOTERICI N B 50MG 50M G 中化新豐製 永信台中幼獅廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 2 月 25 日 FDA 藥 字第 號函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 11 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 健亞 "GENDERGIN TABLET 0.5MG (ALPRAZOLAM)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC425141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.5 元 1. 旨揭藥品成分為以微脂粒 (LIPOSOME) 包覆之 AMPHOTERICIN B, 此成分及結構之藥 102/07/01 品健保原收載 禾利行股份有限公司 之 AMBISOME FOR INJECTION 共一項藥品, 該藥品因廠商主動通報行政院衛生署食品藥物管理局, 在例行性無菌測試時, 發現其生產設備受汙染, 可能無法確保生產產品之無菌情形, 已進行主動回收, 致國內發生缺藥問題 2. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 4 月 17 日署授食字第 號核備函 3. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 19 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 15 日 FDA 藥字第 號書函 4. 未收載同規格 BA/BE 學名藥品及原開發廠藥品, 且同規格原開發廠藥品無國際藥價, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最高價 : 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B ); (2) 同規格 BE 對照品價格 : 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B ); (3) 廠商建議價格 : 元 5. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 元 ( %=5976.0," 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 6. 綜上, 依說明 4 及 5 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 7. 給付規定 : 適用通則及 規定

22 72 AC016621G0 73 AC027631GA 74 AC AC AMINOPHYLLI NE TABLETS 100MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) PHENYTOIN TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) PREDNISOLON E TABLETS PANTHOL INJECTION 100MG "Y.Y" AMINOPHYLLI NE (=COROPHYLLI N) 100MG PHENYTOIN 100MG PREDNISOLON E 5MG PANTHENOL 100MG/ML 強生 -- 2 強生 -- 2 瑞士新市廠 ML 應元 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號 且具標準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 0.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.5 元 (" 成大藥品 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG "CHEN TA"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 柏理 "COMPESOLON TABLETS 5MG "PINE LAWER" (PREDNISOLONE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC316761G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健康 "HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 1.5 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :6.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.4 元 (8.0 80%=6.4," 應元 "PANTHOL INJECTION 100MG "Y.Y"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 8.0 元

23 76 AC AC AC HUAVINE TABLETS "H.S." ALLORIC TABLETS CYPROHEPTAD INE HCL 4MG ALLOPURINOL 100MG DOXYCYCLINE DOXYCYCLINE CAPSULES "YY" (HCL) 100MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 華興 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永化學信 "PILIAN TABLETS "Y.S."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC047371G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "CYTADINE TABLETS 4MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 粒 1.5 元 瑞士 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 新市 達 "ALLOPURINOL TABLETS "STANDARD" ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC141541G0);B. 同成分規格 A 廠 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "ALLOPURINOL TABLETS "STANDARD"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.61 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 應元 項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "DOINMYCIN CAPSULES/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.01 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

24 79 AC AC AC LITONIN TABLETS TRIAMCINOLO (TRIAMCINOLO NE 4MG NE) ERGOTAMINE TARTRATE COFFEGOT 1MG/CAFFEINE TABLETS "Y.Y." ANHYDROUS 100MG GEMOX CAPSULES AMOXYCILLIN 500MG (TRIHYDRATE) (AMOXYCILLIN 500MG ) "GENTLE" 瑞士新市廠 應元 政德 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 0.63 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.63 元 (" 人生 "TRIAMCINOLONE TABLETS "JEN SHENG"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "TRILONE TABLETS 4MG "H.H." (TRIAMCINOLONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC298101G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "TRILONE TABLETS 4MG "H.H." (TRIAMCINOLONE)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 1.5 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.91 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中化 "AMOXICILLIN CAPSULES 500MG.( 鋁箔 / 膠箔 )/AC241321G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "AMOXICILLIN CAPSULES 500MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.28 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

25 82 AC AC AC GEMOX CAPSULES AMOXYCILLIN 250MG (TRIHYDRATE) (AMOXYCILLIN 250MG ) "GENTLE" DOXYCYCLINE CAPSULES KETOPROFEN I.M INJECTION "Y.Y." DOXYCYCLINE (HCL) 100MG KETOPROFEN 25MG/ML 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 政德 -- 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中 1.5 化 "AMOXICILLIN CAPSULES 250MG"C.C.P."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC120511G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "AMOXICILLIN CAPSULES 250MG "C.C.P."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取 最低價, 暫核為每粒 1.01 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.01 元 (" 嘉信 "DOXYCYCLINE CAPSULES 100MG "CSP"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; 瑞士 (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; 新市 (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 廠 項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化新豐 "DOINMYCIN CAPSULES/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 1.5 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 2ML 應元 南光 "KETOPROFEN I.M. INJECTION 25MG/ML "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "KETOPROFEN I.M. INJECTION 25MG/ML "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

26 85 AC AC AC AC PIRACETAM INJECTION "Y.Y." LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLO NE) LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLO NE) LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLO NE) PIRACETAM 200MG/ML TRIAMCINOLO NE (ACETONIDE) 1MG/GM TRIAMCINOLO NE (ACETONIDE) 1MG/GM TRIAMCINOLO NE (ACETONIDE) 1MG/GM 5ML 應元 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 15 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南光 "NOOPOL INJECTION "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "NOOPOL INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 瑞士 支 18.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 3GM 新市 低價, 二項方式取其低者 :14.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.8 元 (18.5 廠 80%=14.8," 濟時 "LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLONE)/A );B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 18.5 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 5GM 支 29.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最瑞士低價, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 (29.1 新市 %=23.2," 濟時 "LECORTIN ORAL BASE (TRIAMCINOLONE)/A );B. 同成分廠規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.4 元 (" 瑞安 "ORALOG ORABASE 1MG/GM (TRIAMCINOLONE)"PURZER"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 29.1 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 瑞士支 64.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 10G 新市 低價, 二項方式取其低者 :64.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:64.0 元 (80.0 M 廠 80%=64.0," 汎生 "KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 40.6 元

27 89 AC AC AC AC GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML KETOPROFEN KETOPROFEN I.M. INJECTION 50MG/ML 50MG/ML "Y.Y." CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y." DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 1ML 應元 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 1ML 政德 -- 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 核定支付價為每粒 20.5 元 20.5 項方式取其低者 :17.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.8 元 ( %=17.8," 溫士頓 "GANTA INJECTION 140MG/ML (GENTAMICIN)"WINSTON"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 20.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 支 20.5 元 2ML 政德 項方式取其低者 :18.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.6 元 ( %=18.6," 大豐 "GENTAMYCIN INJECTION 140MG/ML "T.F"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 20.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 2ML 應元 南光 "KETOPROFEN INJECTION 50MG/ML "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "KETOPROFEN INJECTION 50MG/ML "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 ( %=8.0," 瑞 士 "KPHADOL INJECTION (DIPHENIDOL) "SWISS"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元

28 93 AC AC AC AC231351G0 CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y." CEPHEN S.C. DIPHENIDOL TABLETS "Y.Y." HCL 25MG TAGASONE TABLETS "Y.Y."(CIMETID INE) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 2ML 應元 項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 ( %=8.0," 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10 元 CIMETIDINE 200MG TAGASONE TABLETS "Y.Y." CIMETIDINE (CIMETIDINE) 200MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) 應元 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC150781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.83 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 應元 生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC222961G0);B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 應元 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

29 97 AC AC AC RASEMIN INJECTION 10% "Y.Y" (TRANEXAMIC ACID) TRANEXAMIC ACID 100MG/ML DEXAMETHAS DEXAMETHAS ONE ONE INJECTION PHOSPHATE 4MG "Y.Y." (SODIUM) 4MG/ML ZUCON TABLETS 25MG "Y.Y." (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 25MG 5ML 應元 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 15 永信 "TREN INJECTION 100MG (TRANEXAMIC ACID) "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "TREN INJECTION 100MG (TRANEXAMIC ACID) "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.3 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 1ML 應元 %=12.0," 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.14 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 應元 信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS "YUNG SHIN" (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠 箔 )/AB203331G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS "YUNG SHIN" (DICLOFENAC)/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.61 元

30 100 AC AC AC DICYCLOMINE TABLETS 10MG "Y.Y" POSHINLEN F.C. TABLETS 25MG "H.S." PIROXICAM CAPSULES 10MG "Y.Y." DICYCLOMINE HCL 10MG DIPYRIDAMOL E 25MG PIROXICAM 10MG 應元 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 鹽野義 "BENTYL TABLETS 10MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "SWITYL TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質 條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付 每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 華興 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC136341G0);B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 粒 1.5 元 應元 -- 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 1.5 士 "PIROCAM CAPSULES (PIROXICAM) "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC237361G0);B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "PIROCAM CAPSULES "SWISS" (PIROXICAM)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.91 元

31 103 AC AC HYCOBAMIN INJECTION 2.5MG "Y.Y." HUSTEN INJECTION "Y.Y" HYDROXOCOB ALAMIN 2.5MG/ML 2ML 應元 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.3 元 4. 適用通則及 3.2. 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 GUAIACOL GLYCOLATE (=GLYCERYL GUAIACOLATE) 2ML 應元 -- 件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :3.12 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.12 元 ( %=3.12," 應元 " HUSTEN INJECTION "Y.Y" / A );B. 同成分規格 A 級 B 40MG/ML/DIPR OPHYLLINE 25MG/ML 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.9 元 ;

32 105 AC AC AC306291G0 SILYME-V CAPSULES "Y.Y" FUKAN INJECTION "Y.Y." NAKASSER TABLET 30MG "N.K."(DILTIAZ EM HCL)( 鋁箔 / 膠箔 ) SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 70MG/THIAMIN E HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORI DE) 4MG/RIBOFLAV IN (=VIT B2) 4MG/PYRIDOXI NE HCL 4MG/CYANOCO BALAMIN (=VIT B12) 1.2MCG/PANTO THENATE CALCIUM 8MG 應元 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 生達 " SILYGEN CAPSULES "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC213281G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 " LUCKYHEPA CAPSULES "YUNG SHIN" /AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) CITRULLINE L- 號 6.66MG/ML/DEX 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 TROSE 50MG/ML/ARGI 3ML 應元 項方式取其低者 :7.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.2 元 (9 80%=7.2," 應元 " NINE HCL L- FUKAN INJECTION "Y.Y/ A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低 33.33MG/ML/OR 價 : 無 ; NITHINE L- (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; HCL 10MG/ML (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.0 元 DILTIAZEM (HCL) 30MG 南光 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生署藥廠證字第 (AP) 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定