項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格 初核說明 生效方式 / 日期 1 KC NUWIQ 250 IU Simoctocog alfa IU 1.000IU 艾科索 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同

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1 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格 初核說明 生效方式 / 日期 1 KC NUWIQ 250 IU Simoctocog alfa IU 1.000IU 艾科索 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類 核價原則取最低價, 暫予支付每單位 23 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :23 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每單位 23 元 二項方式取其低者 :20.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 百特 "ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/KC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (2) 劑型別基本價 : 無 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每單位 23 元 2 KC NUWIQ 500 IU Simoctocog alfa IU 1.000IU 艾科索 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類 核價原則取最低價, 暫核為每單位 23 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :23 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每單位 23 元 二項方式取其低者 :20.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 百特 " BAXTER ADVATE 500 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/KC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC ) ; (2) 劑型別基本價 : 無 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每單位 23 元

2 3 KC NUWIQ 1000 IU Simoctocog alfa IU 1.000IU 艾科索 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類 核價原則取最低價, 暫予支付每單位 23 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 1000IU/KC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :23 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每單位 23 元 二項方式取其低者 :20.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 百特 " BAXTER ADVATE 1000 IU POWDER AND SOLVENT FOR INJECTION/KC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 1000 IU/KC ) ; (2) 劑型別基本價 : 無 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每單位 23 元 4 BC CANAGLU TABLETS 100MG CANAGLIFLOZIN HYDRATE MG 台田 配合 107 年 5 月 1 日全民健康保險藥品價格調整作業辦法之第一大類及第三大類藥品支付價格調整, 本案藥品支付價與核價參考品 FORXIGA FILM-COATED TABLETS 10MG(BC ) 連動調整為每粒 29.4 元 107/05/01 5 BC XIGDUO XR EXTENDED- RELEASE TABLETS 5MG/500MG 6 BC XIGDUO XR EXTENDED- RELEASE TABLETS 5MG/1000MG DAPAGLIFLOZIN 5.000MG/METFORMIN HCL MG DAPAGLIFLOZIN 5.000MG/METFORMIN HCL MG 阿斯特捷利康 配合 107 年 5 月 1 日全民健康保險藥品價格調整作業辦法之第一大類及第三大類藥品支付價格調整, 本案藥品支付價與核價參考品 FORXIGA FILM-COATED TABLETS 5MG(BC ) 連動調整為每粒 29.4 元 107/05/01 阿斯特捷利康 配合 107 年 5 月 1 日全民健康保險藥品價格調整作業辦法之第一大類及第三大類藥品支付價格調整, 本案藥品支付價與核價參考品 FORXIGA FILM-COATED TABLETS 5MG(BC ) 連動調整為每粒 29.4 元 107/05/01 7 BC XIGDUO XR EXTENDED- RELEASE TABLETS 10MG/500MG DAPAGLIFLOZIN MG/METFORMIN HCL MG 阿斯特捷利康 配合 107 年 5 月 1 日全民健康保險藥品價格調整作業辦法之第一大類及第三大類藥品支付價格調整, 本案藥品支付價與核價參考品 FORXIGA FILM-COATED TABLETS 10MG(BC ) 連動調整為每粒 29.4 元 107/05/01 8 BC XIGDUO XR EXTENDED- RELEASE TABLETS 10MG/1000MG DAPAGLIFLOZIN MG/METFORMIN HCL MG 阿斯特捷利康 配合 107 年 5 月 1 日全民健康保險藥品價格調整作業辦法之第一大類及第三大類藥品支付價格調整, 本案藥品支付價與核價參考品 FORXIGA FILM-COATED TABLETS 10MG(BC ) 連動調整為每粒 29.4 元 107/05/01

3 9 AC ETOCOXII F.C. TABLETS 60MG 10 AC ETOCOXII F.C. TABLETS 90MG ETORICOXIB MG 中化新豐工廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 106 年 4 月 21 日衛授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.5 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%:11.5 元 ( =11.5," 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 60MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :12.1 元 (" 生達二廠 "ETOXIB F.C. TABLET 60MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.4 元 (" 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 60MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :14.4 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.5 元 二項方式取其低者 :11.5 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:11.5 元 ( %=11.5," 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 60MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :12.1 元 (" 生達二廠 "ETOXIB F.C. TABLET 60MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.5 元 ETORICOXIB MG 中化新豐工廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類 核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :12.1 元 (" 生達二廠 "ETOXIB F.C. TABLET 60MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:11.5 元 ( =11.5," 美商默沙 東 "ARCOXIA TABLET 90MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :14.4 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.5 元 二項方式取其低者 :11.5 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:11.5 元 ( %=11.5," 美商默沙東 "ARCOXIA TABLET 90MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :12.1 元 (" 生 達二廠 "ETOXIB F.C. TABLET 60MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 11.5 元

4 11 BC EZZICAD (EZETIMIBE) 10MG TABLETS EZETIMIBE MG 吉富 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類 核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.8 元 (" 台灣諾華 "EZETIMIBE SANDOZ 10MG TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.2 元 ( =17.2," 美商默沙東 "EZETROL TABLETS 10MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :28.6 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.2 元 二項方式取其低者 :17.2 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:17.2 元 ( %=17.2," 美商默沙東 "EZETROL TABLETS 10MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :17.8 元 (" 台灣諾華 "EZETIMIBE SANDOZ 10MG TABLETS/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 17.2 元 12 AC FOFNIR F.C. TABLETS 300MG TENOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE) MG 中化新豐工廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 106 年 9 月 20 日衛授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 元 ( =146.0," 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :130.0 元 (" 法諾亞 "TENO B TABLETS 300MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :163.0 元 (" 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :146.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 元 二項方式取其低者 :130.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:130.0 元 ( %=130.0," 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :130.0 元 (" 法諾亞 "TENO B TABLETS 300MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 元

5 13 BC TENOF (TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE TABLETS) TENOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE) MG 品庠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 106 年 6 月 2 日衛授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 元 ( =146.0," 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :130.0 元 (" 法諾亞 "TENO B TABLETS 300MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :163.0 元 (" 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC ); (4) 廠商建議價格 :163.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 元 二項方式取其低者 :130.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:130.0 元 ( %=130.0," 香港商吉立亞 "VIREAD TABLETS/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :130.0 元 (" 法諾亞 "TENO B TABLETS 300MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 元 14 AC555711G0 MOSAPE F.C. TABLETS 5MG( 鋁箔 / 膠箔 ) MOSAPRIDE (CITRATE DIHYDRATE) 5.000MG 中生生技淡水 -- 2 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保 險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 15 AC TYLIN LYOPHILIZED POWDER FOR INJECTION 50MG TIGECYCLINE MG MG 睿昶 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 中化新豐工廠 "TIGELIN LYOPHILIZED POWDER FOR INJECTION 50MG/AB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =1253.0," 美商惠氏 "TYGACIL (TIGECYCLINE) 50MG LYOPHILIZED POWDER/BC ); (4) 廠商建議價格 : 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 二項方式取其低者 : 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %=1253.0," 美商惠氏 "TYGACIL (TIGECYCLINE) 50MG LYOPHILIZED POWDER/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 中化新豐工廠 "TIGELIN LYOPHILIZED POWDER FOR INJECTION 50MG/AB ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元

6 16 BC PEMETREXED "KABI" FOR INJECTION 500MG/VIAL PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE MG MG 費森尤斯卡比 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 新加坡商赫士睿 "DBL PEMETREXED (AS DISODIUM) POWDER FOR INJECTION/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( = ," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC ); (4) 廠商建議價格 : 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 元 二項方式取其低者 : 元 A. 同分組最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 元 (" 新加坡商赫士睿 "DBL PEMETREXED (AS DISODIUM) POWDER FOR INJECTION/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 17 AC ULITINE CAPSULES 30MG DULOXETINE( HYDROCHLORIDE) MG 勝群 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 12 月 1 日部授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 20.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 20.0 元 ( =20.0," 禮來 "CYMBALTA 30MG/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :20.0 元 (" 瑞士 "BUPRONIL CAPSULES 30MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :22.3 元 (" 禮來 "CYMBALTA 30MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :24.4 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.8 元 二項方式取其低者 :17.8 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:17.8 元 ( %=17.8," 禮來 "CYMBALTA 30MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :18.0 元 (" 鴻汶 "APA-CYMBA CAPSULES 30MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 20.0 元

7 18 BC DUROTINE 60 (DULOXETINE HYDROCHLORID E CAPSULES 60MG) DULOXETINE( HYDROCHLORIDE) MG 品庠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 31.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :31.7 元 (" 勝群 "ULITINE CAPSULES 60MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :34.8 元 (" 鴻汶 "APA-CYMBA CAPSULES 60MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:31.7 元 ( =31.7," 禮來 "CYMBALTA 60MG/BC ); (4) 廠商建議價格 :43.2 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 31.7 元 二項方式取其低者 :31.7 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:31.7 元 ( %=31.7," 禮來 "CYMBALTA 60MG/BC );B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :31.7 元 (" 勝群 "ULITINE CAPSULES 60MG/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 31.7 元 19 BC IKERVIS 1MG/1ML EYE DROPS, EMULSION CICLOSPORIN 1.000MG/ML 0.300ML 臺灣參天 本品項之藥品分類 : 一般學名藥, 未收載同規格藥品 2. 本品項符合 PIC/S GMP 之品項 3. 以同成分 同劑型不同單位含量及規格量之 RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 0.05%(0.5MG/ML) BC242064CR, 每支 (0.4ML)45.1 元 為核價參考品, 因文獻顯示濃度範圍 0.05%-2% 皆可改善嚴重乾性眼角結膜炎症狀, 且依健保資料庫處方用量顯示, RESTASIS 多為一個月開立 30 支, 用法與本案藥品相同, 又本案藥品與核價參考品 RESTASIS 皆為單支裝, 故以每日一支, 採療程劑量比例法, 核算本案藥品之健保支付價為每支 (0.1%,1MG/ML,0.3ML/ 支 )45.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 107/07/01 20 AC433161G0 SOVERINE CAPSULES 60MG "S.C."( 鋁箔 / 膠箔 ) ALVERINE CITRATE MG 十全 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 21 AC452471G0 DOBECON SUGAR COATED TABLETS 100MG "YUNG SHIN"( 鋁 22 BC182311G0 GLUCOPHAGE TABLET 850MG( 鋁箔 / 膠箔 ) MEBEVERINE HCL MG 永信 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 METFORMIN HCL MG 嘉德 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 23 AC401191G0 BENTOMIN TABLETS 850MG "S.C."(METFORMI N)( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL MG 十全 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康

8 24 AC566611G0 LODITON FILM- COATED TABLETS 850MG "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL MG 生達 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 25 BC241891G0 GLUCOPHAGE TABLETS 1000MG( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL MG 嘉德 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 26 AC488631G0 BENTOMIN METFORMIN HCL TABLETS 1000MG MG S.C. ( 鋁箔 / 膠箔 ) 十全 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 27 BC274021G0 DIABETMIN 1000MG FILM- COATED TABLET( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL MG 韋淳 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 28 AC Cloflow F.C. tablets 75mg "Standard" (Clopidogrel) CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) MG 生達 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DMF) 或便民包裝條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GMP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 38.5 元 29 BC AMINOVEN 15% SOLUTION FOR INFUSION ISOLEUCINE L MG/ML/LEUCINE L MG/ML/LYSINE L- ACETATE MG/ML/METHIONINE L MG/ML/PHENYLALANI NE L MG/ML/THREONINE L MG/ML ML 費森尤斯卡比 本品項之藥品分類 : 一般學名藥, 未收載同規格藥品 2. 本品項符合 PIC/S GMP 之品項 3. 以分類分組 3.0% AMINO ACIDS, 注射劑,3.00 %,500.00ML 之健保支付價 70 元為基礎核算, 支付價應為 315 元 (70 元 15% 3% 0.9=315 元 ), 然依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 26 條第 2 款, 胺基酸大型注射液, 濃度大於 7%, 規格 500ML, 其支付上限價為 310 元, 故支付價核為 310 元 107/07/01

9 30 BC AMINOVEN 15% SOLUTION FOR INFUSION ISOLEUCINE L MG/ML/LEUCINE L MG/ML/LYSINE L- ACETATE MG/ML/METHIONINE L MG/ML/THREONINE L MG/ML/ALANINE L MG/ML 1.000L (LITER) 費森尤斯卡比 本品項之藥品分類 : 一般學名藥, 未收載同規格藥品 2. 本品項符合 PIC/S GMP 之品項 3. 以 AMINOVEN 15% SOLUTION FOR INFUSION 500ML (BC ) 品項, 每瓶 310 元為核價參考品, 以低規格藥價換算高規格之藥價, 核算本案藥品支付價為每瓶 558 元 (310 元 1000ML/500ML*0.9=558 元 ) 107/07/01 31 AC341571G0 CERETAL S.C. TAB. 400MG (PENTOXIFYLLIN E) "S.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 32 AC415351G0 PENTOP S.R TABLET 400MG"YU SHENG"(PENTOX IFYLLINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) PENTOXIFYLLINE MG 信東 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 PENTOXIFYLLINE MG 優生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 33 AC LIZHENSIN TABLETS 16MG "S.C." CANDESARTAN CILEXETIL MG 十全 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 11.1 元 34 AC QUTACIN OINTMENT 1MG/GM YUNZAN 35 AC QUTACIN OINTMENT 1MG/GM YUNZAN 36 AC QUTACIN OINTMENT 1MG/GM YUNZAN GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM 5.000GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 15.8 元 GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 18.9 元 GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 42 元 37 AC CONTRIZOL CREAM CLOTRIMAZOLE MG/GM/GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM/BETAMETHASO NE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM 5.000GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 17 元

10 38 AC CONTRIZOL CREAM CLOTRIMAZOLE MG/GM/GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM/BETAMETHASO NE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 40.3 元 39 AC CONTRIZOL CREAM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM/CLOTRIMAZOL E MG/GM GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 56 元 40 AC CONTRIZOL CREAM CLOTRIMAZOLE MG/GM/GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM/BETAMETHASO NE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 93 元 41 AC CONTRIZOL CREAM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM/CLOTRIMAZOL E MG/GM GM 昱任 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 145 元 42 AC LTOFLA OINTMENT FLUOCINONIDE 0.500MG/GM 5.000GM 壽元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 38.4 元 43 AC LTOFLA OINTMENT FLUOCINONIDE 0.500MG/GM GM 壽元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 48.3 元 44 AC LTOFLA OINTMENT FLUOCINONIDE 0.500MG/GM GM 壽元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 54 元 45 AC LTOFLA OINTMENT FLUOCINONIDE 0.500MG/GM GM 壽元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 135 元

11 46 AC LTOFLA OINTMENT FLUOCINONIDE 0.500MG/GM GM 壽元 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 477 元 47 AC CEFEPIME POWDER FOR INJECTION "O-S" CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) MG MG 元昊 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 208 元 48 AC CEFEPIME POWDER FOR INJECTION "O-S" CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 1.000GM 1.000GM 元昊 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 338 元 49 AC CEFEPIME POWDER FOR INJECTION "O-S" CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 2.000GM 2.000GM 元昊 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 569 元 50 AC CEFOXINE FOR INJECTION (CEFOTAXIME SODIUM) "TAI YU" 51 AC CEFOXITIN POWDER FOR INJECTION "C.C.P.C." CEFOTAXIME SODIUM 1.000GM CEFOXITIN SODIUM MG 1.000GM 臺裕 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 142 元 1.000GM 中化台南三廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 87 元 52 AC TEDOFURYL CAPSULES TEGAFUR (=FTORAFUR) MG 天下生物 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 21.1 元 53 AC BOKEN CAPSULES 200MG "T.F." ETODOLAC MG 大豐 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.76 元 54 AC454071G0 MELOXIN TABLETS 7.5MG( 鋁箔 / 膠箔 ) MELOXICAM 7.500MG 永信 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 55 AC333871G0 SURIN TABLETS 200MG "YU SHENG"(SULPIRI DE)( 鋁箔 / 膠箔 ) SULPIRIDE MG 優生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康

12 56 AC398631G0 GINCARE FILM COATED TABLETS 9.6MG (GINKGOFLAVON GLYCOSIDES)( 鋁箔 / 膠箔 ) GINKGO BILOBA EXTRACT MG 永信 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 57 AC442011G0 DORISIN F.C. TABLETS "S.C."( 鋁箔 / 膠箔 ) GINKGO BILOBA EXTRACT MG 十全 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 58 AC331941G0 OROLISIN F.C. TABLETS "Y.C."( 鋁箔 / 膠箔 ) CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5.000MG/OROTIC ACID (=VIT B13) MG/GLYCYRRHIZIC ACID (=GLYCYRRHETINIC ACID GLYCOSIDE) MG 元宙 -- 2 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保 險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 59 AC BUTARAY ORAL SOLUTION 0.8MG/ML "KOJAR" BUTAMIRATE CITRATE 0.800MG/ML ML 國嘉幼獅三廠 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 25 元 60 AC OPEND TABLETS "D.T.S." OXELADIN CITRATE MG 達德士 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 61 AC ERYTHROCIN OPHTHALMIC OINTMENT ERYTHROMYCIN 5.000MG/GM 3.500GM 溫士頓 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 12.1 元 62 AC GINZA EYE DROPS ANTAZOLINE HCL 0.500MG/ML/TETRAHYDROZ OLINE HCL 0.400MG/ML ML 溫士頓 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收 支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 38 元 63 AC048381G0 PISULOU CAPSULES "Y.S."( 鋁箔 / 膠箔 ) INDOMETHACIN MG 陽生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康 64 AC259651G0 SHYYLOUH TABLETS 25MG (SPIRONOLACTO NE) "Y.S."( 鋁箔 / 膠箔 ) SPIRONOLACTONE MG 陽生 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康

13 全民健康保險新收載品項明細表 ( 中藥複方 ) 項次健保代碼中文名稱劑型製造廠名稱 1 A " 科達 " 柴胡清肝湯 ( 醫宗金鑑 ) 濃縮細粒 2 A " 科達 " 苓甘薑味辛夏仁湯濃縮細粒 3 A " 科達 " 龜鹿二仙膠濃縮丸 濃縮丸劑 科達製藥股份有限公司 科達製藥股份有限公司 科達製藥股份有限公司 藥材名 / 基準方名 證別證號初核說明 生效方式 / 日期 更正後之生效日期 清熱瀉火之劑 衛部藥製 月生效 依全民健康保險藥物給付項目及支 理氣之劑 衛部藥製 付標準第十一條第三款之規定辦 月生效 理 依全民健康保險藥物給付項目及支 補養之劑 衛部藥製 付標準第十一條第三款之規定辦 月生效 理

14 全民健康保險新收載品項明細表 ( 中藥單方 ) 項次健保代碼中文名稱劑型製造廠名稱 1 A A A A A 勝昌 苦參根濃縮錠 " 莊松榮 " 蓮子心濃縮細粒 " 莊松榮 " 白果濃縮細粒 " 莊松榮 " 紫蘇梗濃縮細粒 " 莊松榮 " 側柏葉濃縮細粒 濃縮錠劑 勝昌製藥廠股份有限公司中壢廠 莊松榮製藥廠有限公司 莊松榮製藥廠有限公司 莊松榮製藥廠有限公司 莊松榮製藥廠有限公司 藥材名 / 基準方名 證別證號初核說明 苦參根衛部藥製 蓮子心衛部藥製 白果衛部藥製 紫蘇梗衛部藥製 側柏葉衛部藥製 生效方式 / 日期 更正後之生效日期 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效

15 全民健康保險新收載品項明細表 ( 中藥單方 ) 6 A " 莊松榮 " 蔥白濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司 蔥白衛部藥製 月生效 7 A " 莊松榮 " 苘麻子濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司 苘麻子衛部藥製 月生效 8 A " 莊松榮 " 馬齒莧濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司 馬齒莧衛部藥製 月生效 9 A " 莊松榮 " 栝樓皮濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司 栝樓皮衛部藥製 月生效 10 A 莊松榮 白附子 ( 製 ) 濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司里港分廠 白附子 ( 製 ) 衛部藥製 月生效 11 A 莊松榮 蘆根濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司里港分廠 蘆根衛部藥製 月生效

16 全民健康保險新收載品項明細表 ( 中藥單方 ) 12 A 莊松榮 製川烏濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司里港分廠 製川烏衛部藥製 月生效 13 A 莊松榮 炒白朮濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司里港分廠 炒白朮衛部藥製 月生效 14 A 莊松榮 製草烏濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司里港分廠 製草烏衛部藥製 月生效 15 A 莊松榮 熟大黃濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司里港分廠 熟大黃衛部藥製 月生效 16 A 莊松榮 酒白芍濃縮細粒 莊松榮製藥廠有限公司里港分廠 酒白芍衛部藥製 月生效 17 A 信宏 芡實濃縮細粒 信宏科技製藥股份有限公司 芡實衛部藥製 月生效

17 全民健康保險新收載品項明細表 ( 中藥單方 ) 18 A 信宏 覆盆子濃縮細粒 信宏科技製藥股份有限公司 覆盆子衛部藥製 月生效 19 A 信宏 苦參濃縮細粒 信宏科技製藥股份有限公司 苦參衛部藥製 月生效 20 A 信宏 黃精濃縮細粒 信宏科技製藥股份有限公司 黃精衛部藥製 月生效 21 A " 晉安 " 紅景天濃縮細粒 晉安製藥股份有限公司 紅景天衛部藥製 月生效 22 A " 晉安 " 蔥白濃縮細粒 晉安製藥股份有限公司 蔥白衛部藥製 月生效 23 A " 晉安 " 馬鞭草濃縮細粒 晉安製藥股份有限公司 馬鞭草衛部藥製 月生效

18 全民健康保險新收載品項明細表 ( 中藥單方 ) 24 A " 晉安 " 龍眼花濃縮細粒 晉安製藥股份有限公司 龍眼花衛部藥製 月生效 25 A " 晉安 " 千斤拔 ( 一條根 ) 濃縮細粒 晉安製藥股份有限公司 大葉千斤拔衛部藥製 月生效 26 A " 晉安 " 山葡萄濃縮細粒 晉安製藥股份有限公司 山葡萄衛部藥製 月生效

全民健康保險新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格初核說明 生效方式 / 日期 1 KC XYNTHA SOLOFUSE 2000 IU MOROCTOCOG ALFA IU 1.000IU 美商惠氏

全民健康保險新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格初核說明 生效方式 / 日期 1 KC XYNTHA SOLOFUSE 2000 IU MOROCTOCOG ALFA IU 1.000IU 美商惠氏 1 KC01078299 XYNTHA SOLOFUSE 2000 IU MOROCTOCOG ALFA 1000.000IU 1.000IU 美商惠氏 -- 23 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每單位 23 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :23 元 (" 美商惠氏 "XYNTHA 500 IU/KC00852299);

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