製造廠名稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中生生 TABLETS 5MG 技淡水 西藥新增品項 原支付初核價價格 屬 BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 20 日署授食字第 號

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1 製造廠名稱 1 B C8 EXELON PATCH 10 RIVASTIGMINE 9.5MG LTS 18MG LOHMA NN 2 B BISOLVON (R) SOLUTION 2MG/ML 3 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" 4 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" BROMHEXINE HCL 2MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 50ML 100ML 300ML PT BOEHRI NGER 晟德新竹廠 晟德新竹廠 原支付初核價價格 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每片 86 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 :154 元 A. 低規格換算 :154 元 ( =154," 臺灣諾華 " EXELON PATCH 5/B FA);B. 高規格換算 : 無 ; (2) 該品項十國藥價中位數 :136 元 ; (3) 廠商建議價格 :86 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 55.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :55.0 元 (" 百靈佳殷格翰 "BISOLVON SOLUTION 2MG/ML (BROMHEXINE HYDROCHLORIDE)/A ); (2) 本品項國際藥價中位數 : 無 ; (3) 廠商建議價格 :55.0 元 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 號核備函 2. 有收載不同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):739.0 元 ( =739.0), A. 無低規格原廠藥品 ;B. 高規格換算 :822.0 元 ( =822.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠國際藥價中位數 85%: 無 (4) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :593.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原 廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 元 ( =1844.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 : 元 (" 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 5 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" LEVETIRACETAM 100MG/ML 150ML 晟德新竹廠 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):999.0 元 ( =999.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 : 元 (" 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

2 製造廠名稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中生生 TABLETS 5MG 技淡水 西藥新增品項 原支付初核價價格 屬 BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 20 日署授食字第 號函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 65.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):73.0 元 ( =73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :82.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠商建議價格 :65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 7 A OLIPINE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG "TAI YU" 8 A WETHYCO ORABASE "Y.C." OLANZAPINE MICRONIZED 10MG DEXAMETHASONE 1MG/GM 13 A HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 14 A MEGLIDE F.C. TABLETS 1/500MG REPAGLINIDE 1MG/METFORMIN HCL 500MG 台裕 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 4 月 2 日署授食字第 號同意函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):142.0 元 ( =142.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :158.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA ZYDIS 10MG ORODISPERSIBLE TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :158.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2GM 元宙 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 34.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :34.4 元 (" 中生 "ZINE ORABASE 0.1%/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :34.4 元 5ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付 價暫予支付為每支 4.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 歐帕生 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 3.31 元 技 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.14 元 (" 瑩碩 "REPASS F.C. TABLETS 1/500MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.43 元 (" 永勝 "TANSIN TABLETS 1MG EVEREST /A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:3.31 元 ( =3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :4.14 元

3 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 15 A BOCA CALCIUM EMULSION "LONG LIFE" 16 X BH4 (TETRAHYDRO- BIOPTERIN TABLETS) 10MG 17 B "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 200MG CALCIUM PHOSPHATE TRIBASIC =(CALCIUM PHOSPHATE) 103MG/ML/VITAMIN A 800IU/ML/VITAMIN A (VITAMIN A + VITAMIN D) 800IU/ML Sapropterin (6R)-Lerythrotetrahydrobiopterin dihydrochloride 10MG PROGESTERONE MICRONIZED 200MG 18 A SIVKORT SUSPENSION TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 10MG/ML 180ML 永勝 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 183 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :183 元 (" 生達 "ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :183 元 五洲製 本品項為經衛生福利部 102 年 8 月 12 日部授食字第 號函同意之專案製造之藥品 2. 屬一般學名藥 3. 未收載同規格藥品 4. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 73.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :102 元 (924/10/0.9=102," 臺灣默克 "KUVAN TABLETS/X ); (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 *80%: 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :73.0 元 5. 給付規定 : 適用通則規定 CAPSUG EL 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 16.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :16.5 元 (" 久裕 "UTROGESTAN 200MG SOFT CAPSULES/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1ML 壽元製 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 18.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :18.6 元 (" 溫士頓 "WINACORT-A INJECTION/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:37.5 元 ( =37.5," 必治妥施貴寶 "ENACORT-A INTRA-ARTICULAR- INTRADERMAL /A ); (4) 廠商建議價格 :18.6 元

4 製造廠名稱 19 B MOXICLAV 625MG F.C. AMOXYCILLIN MEDOC TABLETS (TRIHYDRATE) HEMIE 500MG/CLAVULANA LTD. TE (POTASSIUM) (FAC 125MG 原支付初核價價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 6.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :7.1 元 (" 台灣諾華 "CURAM FILM-COATED TABLETS 625MG/BB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :6.6 元 (" 中化台中廠 "ANBICYN F.C.TABLETS 625MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :7.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 20 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 21 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 22 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG P.B.V 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :843.0 元 (" 諾華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =1124.0," 禮來 "GEMZAR/B ); (4) 廠商建議價格 :843.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 1GM P.B.V 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 2GM P.B.V 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 : 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 23 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 200MCG 24 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 400MCG 25 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 600MCG 26 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 800MCG 27 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 1200MCG 28 B JURNISTA PROLONGED- RELEASE TABLETS 8MG FENTANYL CITRATE 200MCG FENTANYL CITRATE 400MCG FENTANYL CITRATE 600MCG FENTANYL CITRATE 800MCG FENTANYL CITRATE 1200MCG HYDROMORPHONE 8MG LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 ALZA 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付 價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 1 月 24 日衛 署會字第 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定

5 29 A G0 LOPAM TABLETS 1MG LORAZEPAM 1MG 衛達製 本案藥品具標準包裝, 依規定暫予支付每粒 1.5 元 "WEIDAR"( 鋁箔 / 膠箔 ) 造 2. 給付規定 : 適用通則規定 30 A AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 10ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付 INJECTION 2.5% (=COROPHYLLIN) 價暫予支付為每支 3.6 元 25MG/ML 2. 給付規定 : 適用通則規定 31 B MONTELUKAST SANDOZ 10MG FILM-COATED TABLETS 32 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 33 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 34 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.3% 35 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3% MONTELUKAST (SODIUM) 10MG ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML 5ML 10ML 5ML 10ML SANDOZ ILACSA NAYI VE 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 22.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :22.3 元 (" 生達 "SINLUE F.C. TABLET 10MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.3 元 (" 信東 "MONTEXIN FILM COATED TABLETS 10 MG (MONTELUKAST)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:25.4 元 ( =25.4," 美商默沙東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠商建議價格 :22.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 5.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :5.7 元 (" 五福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :5.7 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 10.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :10.4 元 (" 五福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10.4 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 11.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :11.3 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :11.3 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 20.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :20.3 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS"(ATROPINE SULFATE)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20.3 元

6 製造廠名稱 36 A SANTONE OPHTHALMIC ATROPINE SULFATE 5ML 溫士頓 SOLUTION0.5% 5MG/ML 製 37 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.5% ATROPINE SULFATE 5MG/ML 10ML 溫士頓製 西藥新增品項 原支付初核價價格 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 21.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :21.0 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :21.0 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 33.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.0 元 (" 愛爾康 "COLIRCUSI ATROPINE 0.5% EYE DROPS/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 38 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% 39 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% ATROPINE SULFATE 10MG/ML ATROPINE SULFATE 10MG/ML 40 A CARLEO EYE DROPS 2% CARTEOLOL HCL 20MG/ML 41 AA TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE)(40GM) ETOFENAMATE 100MG/GM 5ML 10ML 5ML 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 29.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :29.9 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :29.9 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 33.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.9 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1% "WU FU"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 景德 "KARTEOL OPHTHALMIC SOLUTION 2% "KINGDOM"(CARTEOLOL HCL)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:192.0 元 ( =192.0," 臺灣大塚 "ARTEOPTIC 2% OPHTHALMIC SOLUTION/B ); (4) 廠商建議價格 :241.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 高眼壓及青光眼眼用製劑及 單方製劑規 定 40GM 五洲製 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 10 月 19 日署授食字第 號書函及衛生福利部食 品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 + 便民包裝 40GM 軟膏劑 3. 依品質條件核 價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :109.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:109.0 元 ( %=109.0," 拜耳 "TRAUMON GEL 100MG/40GM/B );B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC 之健保支付價為 87.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

7 42 AB POZOLA ENTERIC F.C. TABLETS 40MG "S.C." PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 93 年 9 月 2 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 5 月 14 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):22.0 元 ( =22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :22.05 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.0 元 ( %=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 22.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 43 AB Gastroloc Gastro-resistant Tablets 40mg 44 AB MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL) PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG MIGLITOL 50MG 生達化 學 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理署 99 年 5 月 14 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 1 月 14 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.0 元 ( %=22.0," 和聯公司 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 21.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 4 日 FDA 藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.34 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.9 元 ( %=3.9," 生達 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 4.34 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

8 製造廠名稱 45 AB LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中化新 豐製 46 AB BISOL F.C. TABLETS 1.25MG 47 AB BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) 48 AB ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 10 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 ( %=9.9," 大塚 "PLETAAL TAB. 50/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :11.1 元 (" 大塚 "PLETAAL TAB. 50/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 9.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.83 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.83 元 ( %=3.83," 臺灣默克 "CONCOR 1.25/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.54 元 BISOPROLOL 5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.83 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.83 元 ( %=3.83," 默克 "CONCOR 5 MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.54 元 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 15 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 9 月 9 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :37.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:37.9 元 ( %=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :37.9 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 33.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

9 製造廠名稱 49 AB LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 生達化 "STANDARD" 300MG 學 (GEMFIBROZIL) 50 AB413321G0 LIPDOWN CAPSULES 300MG "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁箔 / 膠箔 ) GEMFIBROZIL 300MG 生達化學 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 輝瑞 "LOPID CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC276761G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 1.61 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本案藥品符合 PIC/S GMP DMF 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適 用通則及 規定 51 AB SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 16 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 7 月 18 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.51 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.51 元 (3.9 90%=3.51," 永信 "OFCIN FILM COATED TABLETS 200MG (OFLOXACIN)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.06 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 52 AB DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 12 月 16 日衛署藥字第 號書函及第 號書函 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:10.3 元 ( %=10.3," 美時 "LAXYMIG ER TABLETS 500 MG "LOTUS"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :10.3 元 (" 安成 "DIVOSHOT EXTENDED- RELEASE TABLETS 500MG TWI /AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.3 元

10 53 AB HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 200MG FUMARATE) 200MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 5 月 1 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 45.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :45.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:45.9 元 ( %=45.9," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 43.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 54 AB FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生達二廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 6 月 25 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.78 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.78 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.78 元 (4.2 90%=3.78," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.36 元 55 AB HYDROQUINE FILM COATED TABLETS 200MG HYDROXYCHLOROQ UINE SULFATE 200MG 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 3 月 30 日 FDA 藥字第 號書函 及 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.08 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.08 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.08 元 ( %=3.08," 健亞 "GENIQUIN FILM COATED TABLETS 200MG (HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.0 元

11 56 AB BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 HYDROCHLORIDE 10MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )100 年 10 月 6 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.85 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.85 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.85 元 ( %=3.85," 阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 3.69 元 57 AB GLICLAZIDE "ALVOGEN" GLICLAZIDE 30MG 歐帕生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 MR TABLETS 技 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 4 月 19 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.34 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.46 元 (" 信東 "DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE)/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.34 元 ( =2.34," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B ); (4) 廠商建議價格 :2.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.63 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.63 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.63 元 ( %=2.63," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.63 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

12 58 AB BENTOMIN TABLETS 850MG "S.C." (METFORMIN) METFORMIN HCL 850MG 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.03 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.03 元 (" 瑞士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.8 元 (" 內外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.7 元 ( =2.7," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B ); (4) 廠商建議價格 :3.04 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 3.04 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.04 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.04 元 ( %=3.04," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :3.04 元 (" 生達 "LODITON FILM-COATED TABLETS 850MG "STANDARD"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.04 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 59 BB DBL GEMCITABINE FOR INJECTION 60 BB DBL GEMCITABINE FOR INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG HOSPIR A AUSTRA LIA 2GM HOSPIR A AUSTRA LIA 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部 102 年 8 月 22 日部授食字第 號函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥字第 號函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 元 ( %=1264.0," 臺灣禮來 "GEMZAR/B ); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 BC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部 102 年 8 月 22 日部授食字第 號函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥字第 號函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 元 ( %=7297.0," 新加坡商赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定

13 61 AB VOTAN INJECTION DICLOFENAC 3ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 25MG/ML SODIUM 25MG/ML (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 ( %=13.5," 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 62 AB ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東洋 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP) 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 11 月 29 日署授食字第 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%: 元 ( %= ," 台灣諾華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 63 AB OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG 64 AB HILOCA F.C. TABLETS 25 MG OLANZAPINE 10MG 中化新 豐製 QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP) DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥字第 號書函及衛生 福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 16 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :142.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:142.0 元 ( %=142.0," 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :158.0 元 (" 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA ) ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號證明書 +DMF 衛生福利部 食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函及行政院衛生署 101 年 5 月 1 日署授食字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:16.1 元 ( %=16.1," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 15.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

14 65 AB HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 300 MG FUMARATE) 300MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP) DMF 行政院衛生署( 改制前 )101 年 5 月 1 日署授食字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 72.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :72.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:72.0 元 ( %=72.0," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 300MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 69.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 66 AC BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 67 NC DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 68 AC NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG 臺灣東洋六堵廠 臺灣東洋六堵廠 臺灣東洋六堵廠 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "BENTYL TABLETS 10MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "SWITYL TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "DICETAMIN CAPSULES/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2 規定 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "NOVOMIT TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/NC130751G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.5 元

15 製造廠名稱 69 AC FLAGYL ORAL TABLETS METRONIDAZOLE 臺灣東 250MG 250MG 洋六堵 (METRONIDAZOLE) 廠 70 NC PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHY DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 100MG 71 AC FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T." (FAMOTIDINE) 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.15 元 1.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.72 元 ( %=1.72," 臺灣鹽野義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.72 元 (" 健康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.15 元 臺灣東 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 洋六堵 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 廠 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "PROPHYLLINE TABLETS/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 1.5 元 FAMOTIDINE 40MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.2 元 7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.6 元 (9.6 80%=7.6," 合誠 "SUWEFUE F.C. TABLET 40MG "H.C"(FAMOTIDINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.6 元 (" 南光 "FAMODINE F.C. TABLETS 40MG (FAMOTIDINE) "N.K."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 8.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

16 製造廠名稱 72 AC PANTOPRO GASTRO- PANTOPRAZOLE 歐帕生 RESISTANT TABLETS SODIUM 技 40MG SESQUIHYDRATE 40MG 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )101 年 12 月 11 日署授食字第 號同意 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內或非於本國監視期 ):22.0 元 ( =22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :22.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 19.6 元 19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.6 元 ( %=19.6," 和聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.7 元 (" 中化 "PANTYL GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 21.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 73 AC RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 74 AC311941G0 RANIDINE F.C.TAB. RANITIDINE (HCL) (RANITIDINE) "S.T."( 鋁箔 / 150MG 膠箔 ) 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.97 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 ( %=1.84," 生達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.05 元 (" 中化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.97 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支 付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定

17 製造廠名稱 75 AC RANITIDINE F.C. RANITIDINE (HCL) 中化新 TABLETS 150MG "CYH" 150MG 豐製 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 23 日 FDA 藥字第 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 1.97 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X80%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.97 元 (" 信東 "RANIDINE F.C.TAB. (RANITIDINE) "S.T."/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.31 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.84 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 ( %=1.84," 生達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.05 元 (" 中化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.97 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 76 AC MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG 77 BC VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG 78 AC DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.38 元 2.74 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.74 元 ( %=2.74," 東生華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.38 元 (" 五洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.38 元 CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:180.0 元 ( %=180.0," 葛蘭素史克藥廠 "ZOFRAN TABLETS 8MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 GLICLAZIDE 30MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.46 元 2.34 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.34 元 ( %=2.34," 施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.46 元 (" 中化 "GLICRON MR TABLETS 30 MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.46 元

18 79 AC579211G0 GLIPIZIDE TABLETS 5MG GLIPIZIDE 5MG 中化新 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) 豐製 2. 給付規定 : 適用通則規定 80 AC GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GLIPIZIDE 5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.63 元 1.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.3 元 ( %=1.3," 信東 "GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.63 元 81 AC501811G0 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLIPIZIDE 5MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 82 AC GLEUTON TABLETS 5MG (GLYBURIDE) "YU SHENG" 83 AC375271G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "GLIBEN TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/AC028631G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達化學 "GLIBEN TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件 製造許可編號為 (AP) , 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 84 AC POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 21.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.5 元 ( %=24.5," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.5 元 (" 培力 "PIOTAS TABLETS 30 MG P.L. /AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 22.0 元

19 85 AC GLUFIT TABLETS 30 MG PIOGLITAZONE 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 YU SHENG 30MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.6 元 21.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.5 元 ( %=24.5," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.5 元 (" 永信 "GLUTAZONE TABLETS 30MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 21.6 元 86 AC SUPERNIDE TABLETS 1MG "YU SHENG" REPAGLINIDE 1MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.5 元 3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.31 元 ( %=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.43 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.5 元 87 AC REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.43 元 3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.31 元 ( %=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.43 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.43 元

20 88 AC PLATON FILM-COATED CLOPIDOGREL 南光 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 94 年 12 月 26 日衛署藥字第 號核備函 TABLETS 75MG (HYDROGEN SULFATE) 75MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 39.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):48.6 元 ( =48.6," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :39.7 元 (" 瑞成 "EAGO FILM COATED TABLETS 75 MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :54.0 元 (" 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B ); (4) 廠商建議價格 :45.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽諾菲 "COPLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 44.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 89 AC CLOGREL FILM COATED TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽諾菲 "COPLAVIX FILM COATED TABLETS 75MG/100MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 39.7 元 90 AC CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 39.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

21 91 AC SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG" DIPYRIDAMOLE 25MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC136341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 92 AC019411G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 93 AC578911G0 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 中化新豐製 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 94 AC MELETIN CAPSULES 100MG "S.T." (MEXILETINE) MEXILETINE HCL 100MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.36 元 3.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.1 元 ( %=3.1," 臺灣百靈佳殷格翰 "MEXITIL CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.36 元 (" 永信 "MUGADINE CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.36 元 95 AC RHYNORM FILM COATED TABLETS 150 MG PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG 臺灣東洋中壢廠 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 98 年 4 月 24 日衛署藥字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):9.9 元 ( =9.9," 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.0 元 (" 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :9.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 8.8 元 8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 ( %=8.8," 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 9.9 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

22 96 AC DOPHILIN TABLETS 2MG DOXAZOSIN 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 "S.T" (MESYLATE) 2MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.38 元 3.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.28 元 ( %=3.28," 輝瑞 "DOXABEN TABLET 2MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.38 元 (" 健亞 "GENZOSIN TABLET 2MG (DOXAZOSIN MESYLATE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.38 元 97 AC NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 98 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 99 AC CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." (PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 400MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.29 元 2.14 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.14 元 ( %=2.14," 賽諾菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.28 元 (" 美時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.29 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 100 AC PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.68 元 2.14 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.14 元 ( %=2.14," 賽諾菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.28 元 (" 美時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.68 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

23 101 AC TENOL TABLETS 100MG "Y.S." (ATENOLOL) ATENOLOL 100MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.51 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB294781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 中化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.51 元 102 AC294431G0 TENOL TABLETS 100MG "Y.S."(ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) ATENOLOL 100MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 103 AC STERMIN F.C. TABLETS 100MG (ATENOLOL) "S.T." 104 AC343591G0 STERMIN F.C. TABLETS 100MG "S.T." (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) 105 AC BEXOLO F.C. TABLETS 20MG "S.T" ATENOLOL 100MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.51 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB294781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 中化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.51 元 ATENOLOL 100MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 BETAXOLOL HCL 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 20MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.5 元 4.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.4 元 (5.5 80%=4.4," 賽諾菲 "KERLONE 20MG, SCORED FILM- COATED TABLET/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.5 元 106 AC AMOPINE TABLETS 5MG "S.T" AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.6 元 7.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 輝瑞 "NORVASC TABLETS 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.0 元 (" 華興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 7.6 元

24 107 BC AMLODAC 5 TABLETS AMLODIPINE CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : (BESYLATE) 5MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.7 元 7.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 恆生 "CALNELPRESS TABLETS 5MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.0 元 (" 華興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 7.7 元 108 AC HESOR TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHIORIDE) "YU SHENG" DILTIAZEM (HCL) 60MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.18 元 2.92 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.92 元 ( %=2.92," 台灣田邊 "HERBESSER TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.25 元 (" 健喬信元 "CARTIL TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.18 元 109 AC FELPIN EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG "S.T" (FELODIPINE) 110 AC SINDIPINE MICROENCAPSULATED CAPSULE 10MG (NIFEDIPINE) "Y.S." FELODIPINE 5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.64 元 2.61 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.4 元 ( %=3.4," 永信 "WINLOPINE EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.61 元 (" 十全 "FELOPINE E.R F.C TABLETS "SHOU CHAN" 5MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.64 元 NIFEDIPINE 10MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.96 元 1.95 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.07 元 ( %=2.07," 興采 "ATANAAL CAPSULES/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.95 元 (" 南光 "POSIPIN CAPSULES 10MG "N.K."(NIFEDIPINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.96 元

25 111 AC ADAPINE S.R.F.C. TAB. NIFEDIPINE 30MG 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 7 月 15 日署授食字第 號核備函 30MG "STANDARD" 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):8.9 元 ( =8.9," 拜耳 "ADALAT CC 30MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.4 元 (" 中化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :9.9 元 (" 拜耳 "ADALAT OROS 30/B ); (4) 廠商建議價格 :8.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 7.9 元 7.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.9 元 (9.9 80%=7.9," 拜耳 "ADALAT CC 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.4 元 (" 中化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.4 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 112 AC CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T." CAPTOPRIL 25MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.56 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB367881G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.51 元 (" 華興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC ) ; 113 AC322751G0 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 114 AC SINTEC TABLETS 20MG "S.T."(ENALAPRIL) 115 AC394141G0 SINTEC TABLETS 20MG "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 ) (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.56 元 CAPTOPRIL 25MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 ENALAPRIL MALEATE 20MG ENALAPRIL MALEATE 20MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.98 元 1.68 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默沙東 "RENITEC TAB. 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.71 元 (" 中化 "ENALATEC TABLETS 20MG (ENALAPRIL)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.98 元 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

26 116 AC IRBEPROVEL F.C. IRBESARTAN 150MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編 TABLETS 150MG 號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.3 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 ( %=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.3 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.3 元 117 BC ZYDUS IRBESARTAN TABLETS USP 150 MG IRBESARTAN 150MG 118 AC ZOSATAN FILM COATED TABLETS 50 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG 119 BC LOSACAR 50 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG 120 BC LOSACAR-H TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 12.5MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.3 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 ( %=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.3 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 9.3 元 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.6 元 CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.3 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 13.3 元 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 美商默沙東 "HYZAAR F.C TAB/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 生達 "HISART F.C. TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 9.6 元

27 121 BC RAMEY 10 TABLETS RAMIPRIL 10MG CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.2 元 9.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.2 元 ( %=9.2," 賽諾菲 "TRITACE 10MG TABLES/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.3 元 (" 瑞士 "RAMILY TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 11.2 元 122 AC ATOTY F.C. TABLETS 40MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 中化新豐製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 7 月 19 日署授食字第 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 29.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內 ):37.9 元 ( =37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM- COATED TABLETS 40MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :29.6 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C TABLETS 40MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :42.2 元 (" 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B ); (4) 廠商建議價格 :42.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 33.5 元 33.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.7 元 ( %=33.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.5 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 40 MG S.C. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 33.5 元 6. 給付規定 : 適用 123 AC FENOFIBRATE CAPSULES 100MG "S.C." FENOFIBRATE 100MG 通則及 規定 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )88 年 1 月 5 日衛署藥字第 號備查書 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.7 元 (" 健喬信元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :3.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.96 元 2.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.96 元 (3.7 80%=2.96," 健喬信元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.7 元 (" 培 力 "LIPOLIN CAPSULES 100MG (FENOFIBRATE) "P.L"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

28 製造廠名稱 124 AC DOWN LIP-U TABLETS FENOFIBRATE 正和新 160MG 160MG 營廠 125 AC GEM-S F.C. TABLETS 600MG "S.T." (GEMFIBROZIL) 126 AC PRATIN TABLETS 10MG "S.T" (PRAVASTATIN SODIUM) GEMFIBROZIL 600MG PRAVASTATIN SODIUM 10MG 127 AC PRATIN TABLETS 40 MG PRAVASTATIN (PRAVASTATIN SODIUM) SODIUM 40MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 11 月 10 日 FDA 藥字第 號 書函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 7.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):7.2 元 ( =7.2," 亞培 "LIPANTHYL SUPRA 160MG FILM-COATED TABLET/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :7.2 元 (" 健喬信元 "SYNPID F.C TABLETS 160MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :7.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 6.4 元 6.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.4 元 (8.1 80%=6.4," 亞培 "LIPANTHYL SUPRA 160MG FILM- COATED TABLET/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.4 元 (" 十全 "FENOFIBRATE CAPSULE 200MG "S.C."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 7.2 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.91 元 2.43 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.43 元 ( %=2.43," 健喬信元 "PANAZIL F.C. TABLETS 600MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.78 元 (" 中化新豐 "GEMNPID F.C. TABLETS 600MG (GEMFIBROZIL) "C.C.P.C."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.91 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.1 元 9.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 ( %=9.4," 永信 "MECHOL TABLETS 10MG "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.8 元 (" 永信 "MECHOL TABLETS 10MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東生技 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.5 元 22.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.6 元 ( %=22.6," 台灣第一三共 "MEVALOTIN PROTECT 40MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.6 元 (" 生達 "PAVATIN PROTECT TABLETS 40MG "STANDARD" (PRAVASTATIN SODIUM)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 24.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

29 128 AC ZOSTATIN F.C TABLETS SIMVASTATIN 20MG 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )95 年 1 月 2 日衛署藥字第 號備查 20MG "S.C" 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):9.3 元 ( =9.3," 美商默沙東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.2 元 (" 景德 "SIMVATENIN F.C. TABLETS 20MG KINGDOM (SIMVASTATIN)/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :10.4 元 (" 美商默沙東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B ); (4) 廠商建議價格 :10.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 8.3 元 8.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.3 元 ( %=8.3," 美商默沙東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.3 元 (" 瑞安 "SIMVA F.C TABLETS 20MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 129 AC CAMISAN TABLETS 250MG "S.T." (TERBINAFINE) TERBINAFINE 250MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 15.8 元 15.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.1 元 ( %=15.1," 台灣諾華 "LAMISIL TABLETS 250MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.1 元 (" 南光 "TERFINE TABLETS 250MG "N.K"/AC ) ; 130 AC HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 15.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.0 元 9.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.5 元 ( %=9.5," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.0 元 (" 中化 "ZOTAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 0.2MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元

30 131 AC CONMY TABLETS 2MG TERAZOSIN (HCL 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 "S.T." 2H2O) 2MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.31 元 3.13 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.13 元 ( %=3.13," 衛達 "TEZOPIN TABLETS 2MG "WEIDAR" (TERAZOSIN)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.34 元 (" 瑞安 "TERASIN TABLETS 2MG "PURZER"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.31 元 132 BC ZYTHROCIN 250 TABLETS AZITHROMYCIN 250MG 133 AC CINOLONE F.C. TABLET 250MG 134 AC LINDACIN CAPSULES 150MG "S.T""(CLINDAMYCIN) 135 AC439911G0 LINDACIN CAPSULES 150MG "S.T."(CLINDAMYCIN) ( 鋁箔 / 膠箔 ) CIPROFLOXACIN (HCL) 250MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 150MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 150MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 41.5 元 34.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:34.1 元 ( %=34.1," 輝瑞 "ZITHROMAX 250MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :38.4 元 (" 永信 "ANSUMYCIN TABLETS 250MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 41.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.4 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.1 元 9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.9 元 ( %=9.9," 臺灣拜耳 "CIPROXIN 250, FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.2 元 (" 永信 "SUXEN FILM COATED TABLETS 250MG (CIPROFLOXACIN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 新瑞生物 "BIBI-U CAPSULES 150MG)/AC566431G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 南光 "CLINCIN CAP. 150MG (CLINDAMYCIN) "N.K."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 及 規定

31 136 AC BAXICIN F.C. TABLETS NORFLOXACIN 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 200MG "S.T." (NORFLOXACIN) (=BACCIDAL) 200MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.71 元 1.71 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.71 元 ( %=1.71," 正和 "N.F.S. F.C. TABLETS 200MG (NORFLOXACIN) "C.H."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.71 元 (" 生達 "NORAXIN F.C. TABLETS 200MG "STANDARD" (NORFLOXACIN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.61 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 137 AC FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE) FLUCONAZOLE 150MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 59.0 元 54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 輝瑞 "DIFLUCAN CAPSULE 150MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :60.0 元 (" 華興 "FLUCOGUS CAPSULES 150MG"H.S." (FLUCONAZOLE)/AC ) ; 138 AC ACYLO TABLETS 400MG "S.T." (ACYCLOVIR) 139 BC ZYVERIN 200MG CAPSULES (3) 原品項 A 之健保支付價為 59.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 ACYCLOVIR 400MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.8 元 8.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.3 元 ( %=8.3," 景德 "DEVIRO TAB. 400MG "KINGDOM"(ACYCLOVIR)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.9 元 (" 中 化 "ACYLETE TABLETS 400MG (ACYCLOVIR)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 9.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 RIBAVIRIN 200MG CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : HEALTH 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.4 元 CARE LI 19.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.4 元 ( %=19.4," 東生華 "RIBARIN CAPSULES/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.4 元 (" 羅氏 "ROBATROL CAPSULES 200MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 17.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

32 製造廠名稱 140 AC TAMOS CAPSULES 20MG TEMOZOLOMIDE 美時南 20MG 投廠 141 AC TONLIEF F.C. TABLETS 100MG (ACECLOFENAC) 142 AC WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG" 143 AC433281G0 WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) ACECLOFENAC 100MG DICLOFENAC SODIUM 50MG DICLOFENAC SODIUM 50MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 7 月 15 日署授食字第 號同意 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):779.0 元 ( =779.0," 美商默沙東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :866.0 元 (" 美商默沙東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B ); (4) 廠商建議價格 :799.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:692.0 元 ( %=692.0," 美商默沙東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 五洲製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編 號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.7 元 5.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.3 元 (6.7 80%=5.3," 歐美 "TONLIEF F.C. TABLETS 100MG (ACECLOFENAC)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.7 元 (" 五洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.7 元 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB336991G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞安 "CLOFEN-P F.C TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

33 144 AC VOTAN SR F.C TABLETS DICLOFENAC 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 100MG SODIUM 100MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.89 元 2.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.89 元 ( %=2.89," 台灣諾華 "VOLTAREN SR 100/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.25 元 (" 永信 "VOREN SR FILM COATED TABLETS 100MG (DICLOFENAC)/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.12 元 4. 給付規定 : 適用通則及規定 145 AC Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) 146 AC Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) 147 AC TANLEEG F.C. TABLETS 500MG "S.T." (NABUMETONE) 148 AC FOGLUGEN DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML NABUMETONE 500MG 1ML 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 27.0 元 25.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.0 元 ( %=25.0," 永信 "KETO INJECTION 30MG/ML (KETOROLAC)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 瑞士 "PAINOFF INJECTION 15MG/ML/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 27.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 2ML 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 44.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.0 元 ( %=44.0," 信東 "LASTON INJECTION 30 MG/ML (KETOROLAC TROMETHAMINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.0 元 (" 永甲 "KEROLAC INJECTION 30MG/ML/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 55.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.07 元 3.77 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.77 元 ( %=3.77," 寶齡富錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.12 元 (" 中化 "DEKU FC TAB. 500MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.07 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 PIROXICAM 20MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.68 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "PIROCAM CAPSULES 20MG (PIROXICAM)/AC269461G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "PIROCAM CAPSULES 20MG (PIROXICAM)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.68 元

34 149 AC425211G0 FOGLUGEN DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." (PIROXICAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) PIROXICAM 20MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 150 AC SULINTON TABLETS SULINDAC 200MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 200MG )"Y.S."(SULINDAC) 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.16 元 1.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.72 元 ( %=1.72," 優生 "SULINTON TABLETS 200MG (SULINDAC)"Y.S."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.75 元 (" 南光 "DOMETON TABLETS 200MG (SULINDAC) "N.K."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.16 元 151 AC TIZAN TABLETS 2MG TIZANIDINE 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )93 年 7 月 27 日衛署藥字第 號備查 "S.C." HYDROCHLORIDE 2MG 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.19 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):2.19 元 ( =2.19," 台灣諾華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.22 元 (" 永信 "TIZAFLEX TABLETS 2MG/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :2.44 元 (" 台灣諾華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B ); (4) 廠商建議價格 :2.44 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.95 元 1.95 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.95 元 ( %=1.95," 台灣諾華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.2 元 (" 寶齡富錦 "SPASLAX TABLETS 2MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.19 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 152 AC DEURON TABLETS 50MG "YU SHENG" (BENZBROMARONE) BENZBROMARONE 50MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "BEENRONE TABLETS 50MG "YUNG SHIN" (BENZBROMARONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC376791G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 政德 "URICIN TABLETS 50MG "GENTLE" (BENZBROMARONE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.4 元

35 153 AC298051G0 DEURON TABLETS 50MG BENZBROMARONE 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 "YU SHENG" ( 50MG 2. 給付規定 : 適用通則規定 BENZBROMARONE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 154 BC TRAMAZAC XL 200 TRAMADOL HCL TABLETS 200MG 155 AC TEGOL TABLETS 200MG "YU SHENG" (CARBAMAZEPINE) 156 AC CARPINE TABLETS 200MG "S.T."(CARBAMAZEPINE) 157 AC LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE) CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.0 元 11.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.4 元 ( %=11.4," 台灣諾華 "TRAMADOL SANDOZ UNO 200MG RETARDTABLETTEN/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 12.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 CARBAMAZEPINE 200MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.71 元 2.52 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.52 元 ( %=2.52," 台灣諾華 "TEGRETOL TABLETS 200MG (CARBAMAZEPINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.69 元 (" 信東 "CARPINE TABLETS 200MG "S.T."(CARBAMAZEPINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.71 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 CARBAMAZEPINE 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 200MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.69 元 2.52 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.52 元 ( %=2.52," 台灣諾華 "TEGRETOL TABLETS 200MG (CARBAMAZEPINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.8 元 (" 培 力 "CAMAPINE TABLETS 200MG "P.L." (CARBAMAZEPINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.69 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 LAMOTRIGINE 50MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 15.4 元 14.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.1 元 ( %=14.1," 五洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.7 元 (" 五洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

36 158 BC LAMIDUS 50 TABLETS LAMOTRIGINE 50MG CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 15.4 元 14.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.1 元 ( %=14.1," 五洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.4 元 (" 信東 "LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE)/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 159 BC LEVETIRACETAM TABLETS 500MG LEVETIRACETAM 500MG 160 BC ZYDUS OXCARBAZEPINE TABLETS 300MG 161 AC TIABINE FILM COATED TABLETS 10MG 162 BC ZYDUS TOPIRAMATE TABLETS 100 MG OXCARBAZEPINE 300MG TIAGABINE HYDROCHLORIDE 10MG TOPIRAMATE 100MG CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 29.1 元 26.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.7 元 ( %=26.7," 葛蘭素史克 "KEPPRA FILM-COATED TABLETS 500MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.1 元 (" 瑞士 "LETAMPIN F.C. TABLETS 500MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 29.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.9 元 8.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.1 元 ( %=10.1," 台灣諾華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.9 元 (" 健亞 "NEURTROL F.C. TABLETS 300MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 8.9 元 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 28.2 元 22.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.5 元 ( %=22.5," 信東 "TIABINE FILM COATED TABLETS 10MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 28.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 35.3 元 35.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:35.3 元 ( %=35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :35.3 元 (" 瑞士 "LEVELIN F.C. TABLETS 100MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 33.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

37 163 AC PEXO TABLETS 0.25MG PRAMIPEXOLE 五洲製 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 2 月 6 日署授食字第 號同意 DIHYDROCHLORIDE MONOHYDRATE 0.25MG 書函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):12.2 元 ( =12.2," 臺灣百靈佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :13.6 元 (" 臺灣百靈佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B ); (4) 廠商建議價格 :12.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 10.8 元 10.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.8 元 ( %=10.8," 臺灣百靈佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 12.2 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 164 AC ALPRALINE TABLETS 0.5MG "S.T" ALPRAZOLAM 0.5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 健亞 "GENDERGIN TABLET 0.5MG (ALPRAZOLAM)/AC425141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健亞 "GENDERGIN TABLETS 0.5MG (ALPRAZOLAM)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 165 AC446851G0 ALPRALINE TABLETS 0.5MG "S.T"( 鋁箔 / 膠箔 ) ALPRAZOLAM 0.5MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 166 AC AMSULPIN TABLETS 200MG AMISULPRIDE 200MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 35.5 元 29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 ( %=29.2," 賽諾菲 "SOLIAN TAB. 200MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.7 元 (" 鼎泰 "AMILLIAN TABLETS 200 MG D.T. /AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 35.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

38 167 BC ZYDUS ARIPIPRAZOLE TABLETS 10 MG ARIPIPRAZOLE 10MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 77.0 元 77.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:78.0 元 ( %=78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIPLE TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 168 AC USPEN TABLETS 100MG "YU SHENG" CLOZAPINE 100MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.4 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.3 元 ( %=9.3," 汎生 "MEZAPIN TABLETS 100MG "PANBIOTIC" (CLOZAPINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.7 元 (" 瑞士 "CLOPINE TABLETS 100MG"SWISS"(CLOZAPINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 11.4 元 169 AC ZAPINE TABLETS 100MG "S.T" 170 AC ESZO TABLETS 2MG(ESTAZOLAM)"S.T." 171 AC426461G0 ESZO TABLETS 2MG "S.T." (ESTAZOLAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 CLOZAPINE 100MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.1 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.3 元 ( %=9.3," 汎生 "MEZAPIN TABLETS 100MG "PANBIOTIC" (CLOZAPINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.7 元 (" 瑞 士 "CLOPINE TABLETS 100MG"SWISS"(CLOZAPINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 ESTAZOLAM 2MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 1.55 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 武田 "EURODIN TABLETS 2MG)/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.55 元 (" 強生 "ESLAM TABLETS 2MG "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.6 元 ESTAZOLAM 2MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

39 172 AC Erin Tablets 0.25 mg FLUDIAZEPAM 0.25MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.47 元 2.47 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.47 元 ( %=2.47," 新和興 "ERISPAN TABLETS 0.25MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.47 元 (" 美時 "PINFAN TABLETS 0.25MG "M.S." (FLUDIAZEPAM)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.88 元 173 AC457791G0 MODIPANOL F.C TABLETS 1MG "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) FLUNITRAZEPAM 1MG 瑞士新市廠 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 174 AC COYUE F.C. TABLETS 10MG 175 BC OLANDUS 10 TABLETS (OLANZAPINE TABLETS) OLANZAPINE 10MG 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 2 月 26 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):142.0 元 ( =142.0," 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :158.0 元 (" 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠商建議價格 :158.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:126.0 元 ( %=126.0," 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126.0 元 (" 保瑞 "BREXA F.C. TABLETS 10MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 OLANZAPINE 10MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:126.0 元 ( %=126.0," 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126.0 元 (" 保瑞 "BREXA F.C. TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

40 176 AC QUIAPINE F.C. TABLETS QUETIAPINE 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 100MG FUMARATE 100MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 30.4 元 30.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.4 元 ( %=30.4," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 100MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.4 元 (" 瑞士 "CALM-EZ F.C. TABLETS 100MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 30.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 177 AC RISDONE TABLETS 2MG "S.T." (RISPERIDONE) RISPERIDONE 2MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.3 元 21.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.3 元 ( %=21.3," 嬌生 "RISPERDAL FILM COATED TABLET 2MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 中化 "RISPERIDONE F.C. TABLETS 2MG "CYH"/AC ) ; 178 AC SURIN TABLETS 200MG "YU SHENG" (SULPIRIDE) 179 AC ZOLMAN F.C. TAB. 10MG "S.C" (3) 原品項 A 之健保支付價為 22.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 SULPIRIDE 200MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.58 元 2.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.28 元 ( %=2.28," 賽諾菲 "DOGMATYL FILM COATED TABLETS 200MG (SULPIRIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.75 元 (" 美 時 "SEPRIDE TABLETS 200MG (SULPIRIDE) "M.S."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.58 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 ZOLPIDEM 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 90 年 9 月 14 日衛署藥字第 號核備函 HEMITARTRATE 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 10MG 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.69 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):2.95 元 ( =2.95," 安斯泰 來 "STILNOX F.C. TAB. 10MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.69 元 (" 華興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :3.28 元 (" 安斯泰來 "STILNOX F.C. TAB. 10MG/B ); (4) 廠商建議價格 :3.28 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.64 元 2.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.69 元 (" 華興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.69 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

41 180 AC ZOPIM F.C. TABLETS ZOLPIDEM 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 10MG "S.T."(ZOLPIDEM) HEMITARTRATE 10MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.84 元 2.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.69 元 (" 華興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.84 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 181 BC DACTIVE 10 TABLETS ZOLPIDEM HEMITARTRATE 10MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.86 元 2.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.69 元 (" 華興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC ) ; 182 AC ZOLON FILM COATED TABLETS 7.5MG(ZOPICLONE) 183 AC BUPION SR TABLETS 150MG 184 AC SITALO F.C. TABLETS 20MG (CITALOPRAM) (3) 原品項 B 之健保支付價為 2.86 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 ZOPICLONE 7.5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.99 元 2.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.83 元 ( %=2.83," 賽諾菲 "IMOVANE TABLETS 7.5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.0 元 (" 健亞 "GENCLONE F.C.T. 7.5MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.99 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 BUPROPION 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編 HYDROCHLORIDE 號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 23.6 元 150MG 23.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.6 元 ( %=23.6," 荷商葛蘭素史克 "WELLBUTRIN SUSTAINED-RELEASE TABLET 150MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 23.6 元 (" 五洲 "BUPOPIN SR TABLETS 150 MG/AC ) ; CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 20.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.6 元 15.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.7 元 ( %=15.7," 禾利行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.8 元 (" 五洲 "CITAO TABLETS 20MG (CITALOPRAM)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 16.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

42 185 BC Ultidep 20 Tablets CITALOPRAM CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 HYDROBROMIDE 20MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.0 元 15.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.7 元 ( %=15.7," 禾利行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :16.6 元 (" 信東 "SITALO F.C. TABLETS 20MG (CITALOPRAM)/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 19.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 186 AC DONEZIL F.C TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 61.0 元 61.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:72.0 元 ( %=72.0," 南光 "EPALON F.C. TABLETS 5 MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :61.0 元 (" 瑩碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/AC ) ; 187 BC ZYDUS ESCITALOPRAM OXALATE TABLETS 10 MG 188 AC SINZAC CAPSULES 20MG "S.T."(FLUOXETINE) 189 AC ANWU ENTERIC COATED TABLETS 50MG (FLUVOXAMINE MALEATE) ESCITALOPRAM (AS OXALATE) 10MG FLUOXETINE (HCL) 20MG FLUVOXAMINE MALEATE 50MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 59.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 HEALTH 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.4 元 CARE LI 22.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.8 元 ( %=22.8," 禾利行 "LEXAPRO TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.5 元 (" 東竹 "EPRAM TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 24.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.36 元 3.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.36 元 (" 中化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.5 元 10.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.9 元 ( %=10.9," 美商亞培 "LUVOX 50, FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :12.1 元 (" 瑞士 "GENBOU F.C. TABLET 50MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 11.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

43 190 AC SINMARON O.D. MIRTAZAPINE 30MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 TABLETS 30MG 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 23.9 元 21.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.0 元 ( %=23.0," 先靈葆雅 "REMERON TAB. 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.7 元 (" 南光 "SMILON F.C. TABLETS 30MG/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 23.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 191 AC EUTAC F.C. TABLETS 150MG "S.T." (MECLOBEMIDE) MOCLOBEMIDE 150MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.57 元 2.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.36 元 ( %=2.36," 中生生技 "BIORIX F.C TABLETS 150MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.74 元 (" 中化 "MOCLOD F.C. TABLETS 150MG/AC ) ; 192 BC XET 20 TABLETS PAROXETINE HYDROCHLORIDE 20MG 193 BC Serlin 50 Tablets SERTRALINE(AS HYDROCHLORIDE) 50MG 194 AC TRAZONE TABLETS 100MG "S.T." (TRAZODONE HYDROCHLORIDE) TRAZODONE HYDROCHLORIDE 100MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.57 元 CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 HEALTH 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 CARE LI 11.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.1 元 ( %=11.1," 生達 "SETINE F.C TAB.20MG "STANDARD"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :12.7 元 (" 華興 "EUGINE F.C. TABLETS 20 MG H.S. /AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 12.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 CADILA 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 HEALTH 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.7 元 CARE LI 12.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.3 元 ( %=12.3," 輝瑞 "ZOLOFT FILM COATED TABLETS 50MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :13.1 元 (" 南光 "YOU-JET F.C. TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 13.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.63 元 4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 正和 "TRAZO F.C. TABLETS 100MG "C.H." (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 5.2 元 (" 杏輝 "CIRZODONE TABLET 100MG "SINPHAR" (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.63 元

44 195 AC Cetipo E.R. F.C. Tablets CETIRIZINE 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 95 年 6 月 21 日衛署藥字第 號核備函 "S.C." DIHYDROCHLORIDE 5MG/PSEUDOEPHED RINE HCL 120MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.22 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.22 元 (" 永勝 "HIROS S.R.M. CAPSULES "EVEREST"/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.32 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.96 元 1.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.96 元 ( %=1.96," 惠勝 "CETON S.R.M. CAPSULES WECAM /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.32 元 (" 中化新豐 "SETIZIN- CP SR F.C.TABLETS/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.22 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 196 AC BABUROL TABLETS 10MG 197 AC BAMBEROL TAB. 10MG "S.C" BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 10MG BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 10MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.69 元 3.42 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.42 元 ( %=3.42," 臺灣阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.69 元 (" 十安 "BAMROL TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.69 元 十全 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 92 年 6 月 17 日衛署藥字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.69 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):3.85 元 ( =3.85," 臺灣阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.69 元 (" 信東生技 "BABUROL TAB. 10MG/A ); (3) 同規格 BE 對照品價格 :4.28 元 (" 臺灣阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B ); (4) 廠商建議價格 :4.28 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 3.42 元 3.42 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.42 元 ( %=3.42," 臺灣阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.69 元 (" 十安 "BAMROL TABLETS 10MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.69 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

45 198 AC MONTEXIN CHEWABLE MONTELUKAST 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 TABLETS 5 MG (SODIUM) 5MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.9 元 19.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.9 元 ( %=19.9," 默沙東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.9 元 (" 中化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 5MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 17.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 199 AC MONTEXIN FILM MONTELUKAST 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 COATED TABLETS 10 MG (SODIUM) 10MG (MONTELUKAST) 字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.3 元 22.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.4 元 ( %=25.4," 默沙東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.3 元 (" 中化 "MONTEKA F.C TABLETS 10MG/AC ) ; 200 AC MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE) 201 AC454921G0 MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE)( 鋁箔 / 膠箔 ) PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG 202 AC MOKOTAM TABLETS AMBROXOL 30MG "Y.S."(AMBROXOL) HYDROCHLORIDE 30MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 22.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "POCATHMA-MINI TAB. 25MCG "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB454161G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華 興 "MIXAPIN TABLETS 25MCG "H.S"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.44 元 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百靈佳殷格翰 "MUCOSOLVAN TABLETS 30MG (AMBROXOL HYDROCHLORIDE) /AC284531G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 永信 "AXOL TABLETS 30MG (AMBROXOL) "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元

46 203 AC CETIA TABLETS 10MG "S.T." CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 南光 "CETIN F.C. TABLETS 10MG "N.K")/AC435021G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "SETIZIN F. C. TABLETS 10MG "H.S."(CETIRIZINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.03 元 204 AC433061G0 CETIA TABLETS 10MG "S.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 205 AC DESORA F.C. TABLETS 5 MG YU SHENG 206 AC OXAMIDE TABLETS 30MG "S.T" DESLORATADINE 5MG 優生 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.93 元 3.94 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.8 元 (7.3 80%=5.8," 先靈葆雅 "AERIUS FILM-COATED TABLETS 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.94 元 (" 健亞 "DESDIN FILM-COATED TABLETS 5MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.93 元 OXATOMIDE 30MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.19 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 (2.3 80%=1.84," 嬌生 "TINSET TABLET 30MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.17 元 (" 永信 "ULYMIN TABLET 30MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.19 元

47 製造廠名稱 207 AC RUCOS ORAL BASE 0.1% TRIAMCINOLONE 10GM 瑞士新 (TRIAMCINOLONE) (ACETONIDE) 市廠 1MG/GM 208 AC PAOWEIAN TABLETS 200MG "C.H." (CIMETIDINE ) 209 AC GAWEI TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "YU SHENG" 210 AC261241G0 GAWEI TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "YUSHENG" ( 鋁箔 / 膠箔 ) 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 40.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :40.6 元 (" 井田 "SEU-SU ORAL BASE 0.1%/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :51.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 64.0 元 64.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:64.0 元 ( %=64.0," 汎生 "KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :64.0 元 (" 濟時 "LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLONE)/AC ) 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 64.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 CIMETIDINE 200MG 正和新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 營廠 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC222961G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 CIMETIDINE 200MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB223451G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 強生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 CIMETIDINE 200MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件 製造許可編號為 (AP) , 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

48 211 AC TAGAWEI TABLETS 400MG "Y.S."(CIMETIDINE) CIMETIDINE 400MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB362471G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 寶齡富錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 212 AC308881G0 TAGAWEI TABLETS 400MG "Y.S." (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 400MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 及 7.1. 規定 213 AC P.U.N.F.C.TABLET 400MG "C.H." (CIMETIDINE) 214 AC GUWEI SUSPENSION 20MG/ML 215 AC CIMEDIN INJECTION (CIMETIDINE) "S.T." CIMETIDINE 400MG 正和新 營廠 CIMETIDINE 20MG/ML CIMETIDINE 100MG/ML 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB362471G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 寶齡富錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 20ML 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 10.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.9 元 ( %=10.9," 優生 "GUWEI SUSPENSION 20MG/ML/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 13.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 2ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生達 "TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(CIMETIDINE)/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(CIMETIDINE)/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

49 製造廠名稱 216 AC KUAY WEY HAO BUTYLSCOPOLAMIN 正和新 TABLETS "J.H." E HBR 營廠 2MG/DICYCLOMINE HCL 2MG/CHLORDIAZEPO XIDE HCL 5MG/ALUMINUM HYDROXIDE HEXITOL CO-DRIED GEL 350MG/MAGNESIUM OXIDE 40MG/CHLOROPHYL L SODIUM COPPER 3MG 217 AC FAMO F.C. TAB. 20MG "S.T." (FAMOTIDINE) 218 AC428631G0 FAMO F.C. TAB. 20MG (FAMOTIDINE) "S.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 219 AC SWEI TABLETS "YU SHENG" 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6,"(" 永信 "EPILON TABLETS "YUNG SHIN"/AC037031G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "EPILON TABLETS "YUNG SHIN"/AC ); (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.52 元 FAMOTIDINE 20MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.95 元 1.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.89 元 ( %=1.89," 回春堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.89 元 (" 南光 "WELIZEN F.C. TABLETS 20MG "N.K."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.95 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 FAMOTIDINE 20MG 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支 付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 HOMATROPINE 1.25MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 230MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.6 元 ( %=0.6," 優生 "SWEI TABLETS "YU SHENG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.75 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

50 220 BC ZYDUS LANS DR 15 LANSOPRAZOLE CADILA 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 15MG HEALTH CARE LI 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :12.3 元 (" 永勝 "LANPO CAPSULES 15MG "EVEREST"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.3 元 ( =16.3," 武田 "TAKEPRON OD 15MG TABLETS/B ); (4) 廠商建議價格 :20.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 16.3 元 16.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.3 元 ( %=16.3," 武田 "TAKEPRON OD 15MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 16.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 221 BC ZYDUS LANS DR 30 LANSOPRAZOLE 30MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.9 元 (" 永勝 "LANPO CAPSULES 30MG "EVEREST"/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.1 元 ( =17.1," 臺灣武田 "TAKEPRON CAPSULE 30 MG/A ); (4) 廠商建議價格 :21.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 18.8 元 18.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.8 元 ( %=18.8," 武田 "TAKEPRON OD 30MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18.8 元 (" 中化 "LANSOPRAZOLE CAPSULES 30MG "CYH"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 222 AC OXECAIN TABLETS "YU SHENG" OXETHAZAINE 5MG/ALUMINUM SILICATE 100MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.8 元 (1.0 80%=0.8," 新喜 "MAGOCAIN TABLETS/A ); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

51 223 AC WENICE LYOPHILIZED INJECTION 40MG PANTOPRAZOLE 40MG 40MG 南光 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :192.0 元 (" 中化 "PANTYL FOR I.V. INJECTION 40MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:192.0 元 ( =192.0," 和聯 "PANTOLOC I.V/B ); (4) 廠商建議價格 :241.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:192.0 元 ( %=192.0," 和聯公司 "PANTOLOC I.V/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :192.0 元 (" 中化 "PANTYL FOR I.V. INJECTION 40MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 224 AC ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG" ATROPINE SULFATE 1MG/ML 1ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 3.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.1 元 ( %=3.1," 信東生技 "ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 225 AC SOFTIN TABLETS 10MG "Y.S." (BROMOPRIDE) 226 AC BUSKOBUN S.C. TABLETS C.H." (HYOSCINE BUTYLBROMIDE) " (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.88 元 BROMOPRIDE 10MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "BROPIN F.C. TABLETS (BROMOPRIDE) "STANDARD"/AC239201G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生 達 "BROPIN F.C. TABLETS (BROMOPRIDE) "STANDARD"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.01 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 BUTYLSCOPOLAMIN 正和新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 E BROMIDE 營廠 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百靈佳殷格翰 "BUSCOPAN S.C. TABLETS 10MG 10MG (HYOSCINE-N-BUTYL BROMIDE) /AC284521G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 永信 "FUCON TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.01 元

52 製造廠名稱 227 AC SWITYL INJECTION DICYCLOMINE HCL 2ML 瑞士新 "SWISS" 10MG/ML 市廠 SWITYL INJECTION "SWISS BRAND" 228 AC MOTURIN TALBETS 10MG "Y.S." (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 229 AC DOSIN TABLETS 10MG DOMPERIDONE 10MG 230 AC476481G0 DOSIN TABLETS 10MG( 鋁 DOMPERIDONE 箔 / 膠箔 ) 10MG 231 AC TRANTIN S.C. TABLETS MEPENZOLATE "YU SHENG" BROMIDE 7.5MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 4.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.32 元 (5.4 80%=4.32," 應元 "DICYCLOMINE INJECTION 10MG/ML "Y.Y"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.85 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC284611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 信東生技 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC284611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 信東生技 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 安斯泰來 "TRANCOLON F.C. TABLETS 7.5MG (MEPENZOLATE BROMIDE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC008441G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :1.5 元 (" 安斯泰來 "TRANCOLON F.C. TABLETS 7.5MG (MEPENZOLATE BROMIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.75 元

53 232 AC FENCAINE TABLETS 10MG (OXETHAZAINE)"Y.S." OXETHAZAINE 10MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 優生 "FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 233 AC319901G0 FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) OXETHAZAINE 10MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件 製造許可編號為 (AP) , 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 234 AC VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 235 AC VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 236 BC VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG GRANISETRON (HCL) 1MG/ML GRANISETRON (HCL) 1MG/ML ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 4MG 1ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:360.0 元 ( %=360.0," 羅氏 "KYTRIL 3MG IN 3ML/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :360.0 元 (" 東洋 "OTRIL I.V. INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 3ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:767.0 元 ( %=767.0," 羅氏 "KYTRIL 3MG IN 3ML/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :767.0 元 (" 台灣東洋 "OTRIL I.V. INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; CADILA HEALTH CARE LI (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 80.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:80.0 元 ( %=80.0," 吉富 "VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

54 237 BC VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML 2ML CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:175.0 元 ( %=175.0," 葛蘭素史克藥廠 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :213.0 元 (" 中化 "ONZOD INJ. 2MG/ML 2ML/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 238 AC SUPREN INJECTION ONDANSETRON 4ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 2MG/ML"S.T." (ONDANSETRON) (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:236.0 元 ( %=236.0," 葛蘭素史克 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :236.0 元 (" 生達 "ONDAN INJECTION 2MG/ML "STANDARD" (ONDANSETRON)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 239 BC VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML 4ML 240 AC KAPIN S.C. TABLETS "YU SHENG" ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE 10MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:236.0 元 ( %=236.0," 葛蘭素史克藥廠 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :236.0 元 (" 生達 "ONDAN INJECTION 2MG/ML "STANDARD" (ONDANSETRON)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中化 "LIHOSIN F.C. TABLETS 10MG (SCOPOLAMINE BUTYLBROMIDE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC395611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化新豐商 "LIHOSIN F.C. TABLETS 10MG (SCOPOLAMINE BUTYLBROMIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.88 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定

55 241 AC VITATICANIN-G METHIONINE DL- 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 INJECTION 20MG/ML/THIAMINE (=VITAMIN B1) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN (=VIT B2) 0.1MG/ML 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 3.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.6 元 (4.5 80%=3.6," 信東 " VITATICANIN-G INJECT/ A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.5 元 242 AC SULICAN S.C. TABLETS "YU SHENG" (SILYMARIN) SILYMARIN (CARDUS MARIAE L EXTRACT) 35MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.7 元 1.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.7 元 ( %=1.7," 永信 "SIRIN S.C. TABLETS (SILYMARIN) "Y. S."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.7 元 (" 十全 "SILYMARIN F.C. TABLETS 35MG/AC ) ; 243 AC SUCAN CAPSULES 150MG "YU SHENG" (SILYMARIN) 244 AC412241G0 SUCAN CAPSULES 150MG "YU SHENG" (SILYMARIN)( 鋁箔 / 膠箔 ) 245 AC IMODE CAPSULES (LOPERAMIDE) "YU SHENG" SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 150MG SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 150MG LOPERAMIDE HCL 2MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.53 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.7 元 1.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.7 元 ( %=1.7," 永信 "HEPANAT CAPSULES 150MG (SILYMARIN)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.7 元 (" 瑞士 "SILYMIN CAPSULE 150MG "SWISS"(SILYMARIN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.53 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP) 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支 付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "LOPERAMIDE CAPSULES "H.H."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC197691G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "UNDIARRHEA CAPSULES"YUNG SHIN" (LOPERAMIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.84 元

56 246 AC GLICRON TABLETS 80MG GLICLAZIDE 80MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 (GLICLAZIDE) "YU SHENG" 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB405831G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 美時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.2 元 247 AC NONIN TABLETS 4MG GLIMEPIRIDE 4MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.72 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :5.9 元 (" 瑩碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :5.9 元 (" 正和 "AMALIN TABLETS 4MG C.H. /A ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.72 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 4.72 元 4.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 瑩碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 4.72 元 248 AC METFORMIN "ALVOGEN" F.C. TABLET 850MG METFORMIN HCL 850MG 歐帕生技 6. 給付規定 : 適用通則規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.03 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.03 元 (" 瑞士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.8 元 (" 內外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.7 元 ( =2.7," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B ); (4) 廠商建議價格 :2.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.7 元 2.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.7 元 ( %=2.7," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.7 元 (" 瑩碩 "ANXOFIN F.C TABLETS 850MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 2.7 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

57 249 BC BIGSENS-XR 500 METFORMIN HCL CADILA 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 TABLETS 500MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.96 元 1.92 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.92 元 ( %=1.92," 壽元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.92 元 (" 瑞士 "GLUCOFIT ER TABLETS 500 MG SWISS /AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 1.96 元 250 AC SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG REPAGLINIDE 2MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.8 元 3.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.84 元 (4.8 80%=3.84," 優生 "SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.8 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD" (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.8 元 251 NC COLMIN INJECTION THIAMINE (=VITAMIN B1) 5MG/ML/NIACINAMI DE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 0.5MG/ML/PYRIDOXI NE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 2ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 2.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.4 元 (3.0 80%=2.4," 信東生技 "COLMIN INJECTION/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 3.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

58 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 252 NC COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXIN E HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 253 NC COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXIN E HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 254 NC VITACICOL INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 西藥新增品項 1ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟生 "B-COMPLEX INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "B-COMPLEX INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 3.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 10ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南光 "B-COMPLEX INJECTION "N.K."/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "B-COMPLEX INJECTION "N.K."/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 13.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 2ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中化新豐商 "ASCORMIN INJECTION 100MG/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化新豐商 "ASCORMIN INJECTION 100MG/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 2.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

59 製造廠項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量名稱 255 AC ZINBOSS TABLETS "C.H." ZINC (GLUCONATE) 正和新 (ZINC GLUCONATE) 10MG 營廠 256 AC STANOZOLOL TABLETS 2MG "C.H." STANOZOLOL 2MG 正和新 營廠 257 AC FEBICON S.C. TABLETS ANETHOLE TRITHIONE 12.5MG 258 AC FELVITEN S.C. TABLETS "C.H." (ANETHOLE) ANETHOLE TRITHIONE 25MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 寶齡富錦 "ZINGA TABLETS (ZINC GLUCONATE) "BOWLIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 寶齡富錦 "ZINGA TABLETS (ZINC GLUCONATE) "BOWLIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 華興 "STANOL TABLETS "H.H." (STANOZOLOL)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "STANOL TABLETS "H.H." (STANOZOLOL)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井田 "TEITHCAN SUGAR COATING TABLETS "CHIN TENG"( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.16 元 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 培力 "TEKILON CAPSULES "P.L."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 培力 "TEKILON CAPSULES "P.L."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.67 元

60 259 AC ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" (ASPIRIN) ASPIRIN 100MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "BOKEY ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 100MG (ASPIRIN) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC373441G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "BOKEY ENTERIC-MICROENCAPSULATED CAPSULES 100MG (ASPIRIN)/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 260 AC433091G0 ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" (ASPIRIN)( 鋁箔 / 膠箔 ) ASPIRIN 100MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定 261 AC PAROTIN S.C. TABLETS 75MG "Y.S." (DIPYRIDAMOLE) 262 AC285921G0 PAROTIN S.C. TABLETS 75MG "Y.S." (DIPYRIDAMOLE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 263 NC PHYTONADIONE INJECTION 10MG "TBC" DIPYRIDAMOLE 75MG DIPYRIDAMOLE 75MG PHYTOMENADIONE (=VIT K1) 10MG/ML 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百靈佳殷格翰 "PERSANTIN S.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC285071G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.6 元 (" 正和 "PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) "C.H."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.49 元 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 1ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南光 "VITAMIN K1 INJECTION "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "VITAMIN K1 INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 8.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

61 264 AC WANSE S.C. TABLETS FERROUS 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "YU SHENG" FUMARATE 100MG/CYANOCOBA LAMIN (=VIT B12) 4MCG/FOLIC ACID 2MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.52 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.52 元 ( %=0.52," 世紀 "HEMA F S.C. TABLETS "S.C."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.45 元 265 AC HOTE CHEWABLE TABLETS 100MG 266 AC VIOHEPATIN INJECTION 0.5MG/ML (MECOBALAMIN) IRON (HYDROXIDE POLYMALTOSE COMPLEX) 100MG MECOBALAMIN 500MCG/ML (=UG/ML) 1ML 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.64 元 4.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.32 元 (5.4 80%=4.32," 井田 "YOU TIE CHEWABLE TABLETS "CHINTENG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.65 元 (" 十全 "FERROSAN TABLETS "S.C."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.64 元 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 20.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :20.2 元 (" 利達 "COBAMAMIDE LYOPHILIZED INJECTION "LITA"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:26.8 元 ( =26.8," 衛采 "METHYCOBAL INJECTION 500UG/B ); (4) 廠商建議價格 :26.8 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.8 元 26.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.8 元 ( %=26.8," 衛采 "METHYCOBAL INJECTION 500UG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.8 元 (" 政德 "MECOBAL INJECTION 500MCG/ML (MECOBALAMIN)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

62 製造廠名稱 267 AC VIOHEPATIN INJECTION MECOBALAMIN 2ML 瑞士新 0.5MG/ML 500MCG/ML 市廠 (MECOBALAMIN) (=UG/ML) 268 AC HYCOMB INJECTION 10MG (HYDROXOCOBALAMIN) HYDROXOCOBALAM IN (ACETATE) 5MG/ML 269 AC MABAL CAPSULES 0.5MG MECOBALAMIN "YU SHENG" 500MCG (MECOBALAMIN) 2ML 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 4.32 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.32 元 (" 汎生 "CYANOCOBALAMIN INJECTION "PANBIOTIC"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :16.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 16.1 元 16.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.1 元 ( %=16.1," 恆信 "MECOMIN INJECTION (MECOBALAMIN)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :16.1 元 (" 政德 "MECOBAL INJECTION 500MCG/ML (MECOBALAMIN)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 6.1 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 瑞士新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 市廠 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永信 "HIDOMIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "HIDOMIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.79 元 1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 衛采 "METHYLCOBAL CAPSULES /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.6 元 (" 應元 "MESCO CAPSULES /AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.79 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

63 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 270 AC AMINOL-V INJECTION "S.T." 271 AC AMINOL-RF INJECTION "S.T." PYRIDOXINE HCL 0.002MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 1.864MG/ML/ALANIN E L- 17.1MG/ML/ARGININ E L- 5MG/ML/HISTIDINE L- 1.2MG/ML/ISOLEUCI NE L- 1.4MG/ML VALINE L- 8.2MG/ML/SODIUM BISULFATE 0.8MG/ML/HISTIDINE L- 5.6MG/ML/ISOLEUCI NE L- 7.2MG/ML/LEUCINE L MG/ML/LYSINE L- ACETATE 11.55MG/ML 272 NC AMINOL-S INJECTION VALINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/ARGINI NE HCL L- 300MG/DL (=MG/100ML)/HISTIDI NE L- HCL 2H2O 150MG/DL (=MG/100ML)/ISOLEU CINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/LEUCIN E L- 327MG/DL (=MG/100ML)/LYSINE L- HCL 2H2O 432MG/DL (=MG/100ML) 西藥新增品項 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 126 元 110 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:110 元 (138 80%=110," 台灣費森尤斯卡比 " AMINOVEN 5% SOLUTION FOR INFUSION/ B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 126 元 200ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 115 元 109 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:109 元 (137 80%=109," 中化 " AMIYU INJECTION/ AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :137 元 (" 中化 " AMIYU INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 71 元 60 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:60 元 (75 80%=60," 壽元 " COFLEX INJECTION "S.Y."/ A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 71 元

64 273 AC AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ALANINE L- 8.21MG/ARGININE HCL L MG/ASPARTIC ACID L- 2.02MG/CYSTEINE L- 0.23MG/CYSTEINE L- HCL 0.5MG 200ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 108 元 86 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:86 元 (108 80%=86," 信東 " AMINOL 12X INJECTION "S.T"/ A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 108 元 274 AC AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ML/ALANINE L- 8.21MG/ML/ARGININ E HCL L MG/ML/ASPART IC ACID L- 2.02MG/ML/CYSTEIN E L- 0.23MG/ML/CYSTEIN E L- HCL 0.5MG/ML 250ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 114 元 91 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:91 元 (114 80%=91," 信東 " AMINOL 12X INJECTION "S.T"/ A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 114 元 275 NC VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南光 "GITOSE 5% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "GITOSE 5% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 3.0 元

65 276 NC VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 100ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22.0 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22 元 (" 南光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 16.2 元 277 NC VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 250ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22.0 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 ( %=17.6," 濟生 "5% GLUCOS INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 濟生 "5% GLUCOS INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 16.2 元 278 AC PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOX INE HCL 0.05MG/ML/ASCORBI C ACID (=VIT C) 1MG/ML 250ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 26.3 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南光 " GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22 元 (" 南光 " GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 26.3 元

66 279 NC VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 25.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28.8 元 (36 80%=28.8," 中化 "BLUPLEX INJECTION/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 大塚 "5% DEXTROSE INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 16.2 元 280 AC PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOX INE HCL 0.05MG/ML/ASCORBI C ACID (=VIT C) 1MG/ML 281 NC VITAGEN INJECTION 5% DEXTROSE MONOHYDRATE 50MG/ML 282 NC VITAGEN INJECTION 10% "S.T." 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 31.0 元 24.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28.8 元 ( %=28.8," 中化 " BLUPLEX INJECTION/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25 元 (" 大塚 " DEXTROSE INJECTION 5% "OTSUKA"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 31.0 元 1L (LITER) 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 26.0 元 21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 ( %=21.2," 永豐 "GLUCOSE INJECTION 5%/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.0 元 (" 南光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 26.0 元 GLUCOSE 100MG/ML 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 南光 "GITOSE 10% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 大塚 "10% DEXTROSE INJECTION/AA ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 19.0 元

67 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 283 NC VITAGEN INJECTION 10% "S.T." 284 NC VITAGEN INJECTION "S.T." 20% DEXTROSE 100MG/ML 1L (LITER) 西藥新增品項 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 30.9 元 24.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.7 元 ( %=24.7," 信東 "VITAGEN INJECTION 10% "S.T."/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.9(" 濟生 "10% GLUCOSE INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 30.9 元 GLUCOSE 200MG/ML 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南光 "GITOSE 20% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "GITOSE 20% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 3.56 元 285 NC VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南光 "GITOSE 50% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K." /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "GITOSE 50% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K." /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 3.9 元 286 NC VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 300ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 35.2 元 35.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:35.2 元 ( %=35.2," 永豐 "GLUCOSE INJECTION 50%/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :39.9 元 (" 中化 "BLUTON INJECTION 50% "C.C.P."/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 31.8 元 287 NC VITACAL INJECTION GLUCOSE 100MG/ML/CALCIUM CHLORIDE 20MG/ML 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 3.52 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.52 元 (4.4 80%=3.52," 信東生技 "VITACAL INJECTION/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 4.4 元

68 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 288 AC VITAGEN-S INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 0.5MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.5MG/ML/RIBOFLAV IN PHOSPHATE SODIUM 0.1MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 0.1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 5MG/ML/GLUCOSE MONOHYDRATE 200MG/ML 289 AC TBC NO.2 INJECTION DEXTROSE 33MG/ML/POTASSIU M ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 1.52MG/ML 290 AC TBC NO.3 INJECTION DEXTROSE 20MG/ML/POTASSIU M ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.57MG/ML/SODIUM PHOSPHATE MONOBASIC (AS DIHYDRATE) 0.938MG/ML 西藥新增品項 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南光 "DEXTRON V INJECTION "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "DEXTRON V INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中化 " E.L.R. INJECTION NO.2 / A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 " NAKO NO.5 INJECTION "N.K." / AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 25.2 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中化 " E.L.R. INJECTION NO.2 / A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 " NAKO NO.5 INJECTION "N.K." / AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 25.2 元

69 291 AC % KCL IN 5% POTASSIUM 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" CHLORIDE 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 ( %=33.6," 中化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 25.2 元 292 AC % KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.9% NACL INJECTION "TBC" 293 AC % KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.9% NACL INJECTION "TBC" POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 信東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 信東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中化 E.L.R. INJECTION NO.2 /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

70 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 294 AC % KCL IN 5% DEXTROSE INJECTION "TBC" 295 AC %KCL IN 5% DEXTROSE INJECTION "TBC" 296 AC % DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML 西藥新增品項 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 信東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 信東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25 80%=20.0," 濟生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 濟生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 16.2 元

71 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 297 AC % DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." 298 AC % DEXTROSE IN 0.33% SALINE INJECTION "SIN TONG" 299 NC DEXTROSE IN SALINE INJECTION 300 AC % DEXTROSE IN 0.33% SALINE INJECTION DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML/DEXTROS E 25MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML 1L (LITER) 西藥新增品項 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 28.9 元 23.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.1 元 ( %=23.1," 永豐 "DEXTROSE 5% AND SODIUM CHLORIDE 0.225% INJECTION "Y.F."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 濟生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 28.9 元 250ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 22.0 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 濟生 "PU-I REPLENISHER NO.1 "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 16.4 元 250ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22.0 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 ( %=17.6," 南光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 南光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 16.4 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20 元 (25 80%=20," 大塚 "DEXT-SALINE INJECTION 5:0.3 "OTSUKA"/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 濟生 "PU-I REPLENISHER NO.1 "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 16.4 元

72 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 301 NC DEXTROSE IN SALINE INJECTION 302 AC DEXTROSE IN SALINE INJECTION "SINTONG" 303 AC DEXTROSE IN SALINE INJECTION "SINTONG" 304 AC GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLUCOSE 25MG/ML/SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 西藥新增品項 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 大塚 "DEXT-SALINE INJECTION 5:0.3 "OTSUKA"/AA );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 南光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 16.4 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20 元 (25 80%=20," 濟生 "INJECTION DEXTROSIET SODII CHLORIDI "CHI SHENG"/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 南光 "SUNTOSE INJECTION 5% "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 16.7 元 1L (LITER) 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 29.0 元 23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 (29 80%=23.2," 南光 "SUNTOSE INJECTION 5% "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 濟生 "INJECTION DEXTROSIET SODII CHLORIDI "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 29.0 元 200ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 71.0 元 56 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:56 元 (71 80%=56," 信東 "GLYCETOSE INJECTION "S.T."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 71.0 元

73 305 AC GLYCETOSE INJECTION GLYCERIN 300ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "S.T." (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 71.0 元 66.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:66.0 元 (83 80%=66," 南光 "GLYCEROL INJECTION "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :83.0 元 (" 南光 "GLYCEROL INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 71.0 元 306 AC GLYCETOSE INJECTION "S.T." 307 AC MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" 308 AC MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML MAGNESIUM SULFATE 100MG/ML MAGNESIUM SULFATE 100MG/ML 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 80.0 元 80.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:80.0 元 (101 80%=80.0," 中化 "GLYBRAIN INJECTION/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :97.0 元 (" 南光 "GLYCEROL INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 71.0 元 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 21.4 元 17.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.1 元 ( %=17.1," 信東生技 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION "S.T."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 21.4 元 200ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:130.0 元 ( %=130.0," 中化 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION 100MG/ML"C.C.P.C."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :163.0 元 (" 中化 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION 100MG/ML"C.C.P.C."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元

74 309 AC POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM 5ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 INJECTION 15% CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 景德 "POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% "KINGDOM"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 景德 "POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% "KINGDOM"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.0 元 310 AC POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 311 AC POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 312 AC % KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC 313 AC % KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML 10ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 15.0 元 4.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 景德 "POTASSIUM CHLORIDE COMPLEX INJECTION 15% KINGDOM /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.9 元 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中化 "KCL INJECTION "C.C.P."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "KCL INJECTION "C.C.P."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.9 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 27.5 元 22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.0 元 ( %=22.0," 信東 "0.298% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 27.5 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 27.5 元 22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.0 元 ( %=22.0," 信東 "0.149% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 27.5 元

75 314 AC RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 250ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 0.3MG/ML 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 濟生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22 元 (" 濟生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 17.1 元 315 AC RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 0.3MG/ML 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25 80%=20.0," 濟生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25 元 (" 濟生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; 316 NC LACTATED RINGER'S INJECTION "SINTONG" CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/POTASSIU M CHLORIDE 0.3MG/ML/SODIUM CHLORIDE 6MG/ML (3) 原品項 A 之健保支付價為 18.2 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 臺灣大塚 "HARTMANN'S INJECTION/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 臺灣大 塚 "HARTMANN'S INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 19.0 元 317 NC LACTATED RINGER'S INJECTION"SINTONG" SODIUM CHLORIDE 6MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/POTASSIU M CHLORIDE 0.3MG/ML 1L (LITER) 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 33.0 元 26.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.4 元 ( %=26.4," 永豐 "LACTATED RINGER'S B INJECTION "Y.F."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :32.6 元 (" 南光 "HAFORMAN INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 33.0 元

76 318 AC ROLIKAN INJECTION SODIUM 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 (SODIUM BICARBONATE) BICARBONATE 70MG/ML 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟生 "SODIUM BICARBONATE INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "SODIUM BICARBONATE INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.95 元 319 AC ROLIKAN INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 250ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 35.2 元 28.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28.1 元 ( %=28.1," 信東 "ROLIKAN INJECTION/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; 320 AC ROLIKAN INJECTION SODIUM (SODIUM BICARBONATE) BICARBONATE 70MG/ML 321 AC % SODIUM CHLORIDE INJECTION 322 AC SODIUM CHLORIDE INJECTION 0.45% "S.T." SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML (3) 原品項 A 之健保支付價為 35.2 元 200ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 28.8 元 23.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.0 元 ( %=23.0," 信東 "ROLIKAN INJECTION (SODIUM BICARBONATE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 28.8 元 20ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 2.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.32 元 (2.9 80%=2.32," 信東 "0.45% SODIUM CHLORIDE INJECTION/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.9 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 南光 "SALINE INJECTION 0.45% "N.K."/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 南光 "SALINE INJECTION 0.45% "N.K."/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 19.3 元

77 323 NC ISOTONIC SODIUM SODIUM CHLORIDE 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 CHLORIDE SOLUTION( 玻璃瓶 / 塑膠瓶 ) 9MG/ML 第 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 大塚 "NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 大塚 "NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 16.8 元 324 NC ISOTONIC SODIUM CHLORIDE SOLUTION( 塑膠瓶 ) SODIUM CHLORIDE 9MG/ML 1L (LITER) 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 ( %=21.2," 濟生 "SOLUTIO NATRII CHLORIDI ISOTONICA "CHI SHENG"/NB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.4 元 (" 南光 "SALINE INJECTION 0.9% "N.K."/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; 325 NC % SODIUM CHLORIDE INJECTION "SINTONG" 326 AC HARTMANN-SORBITOL INJECTION "S.T." SODIUM CHLORIDE 30MG/ML SODIUM CHLORIDE 6MG/SODIUM LACTATE 3.1MG/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/SORBITOL D- 50MG (3) 原品項 N 之健保支付價為 22.4 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 中化 "SODIUM CHLORIDE INJECTION 3% "C.C.P."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 中化 "SODIUM CHLORIDE INJECTION 3% "C.C.P."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 21.6 元 500ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 41.2 元 40.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:40.0 元 (50 80%=40.0," 南光 " HATERMAS INJECTION "N.K." / AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :46.7 元 (" 濟生 " SORLATE INJECTION "CHI SHENG" / AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 41.2 元

78 327 AC DANTASE E.C. TABLET SERRAPEPTASE 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 5MG (SERRATIOPEPTIDASE) "Y.S." (=SERRATIOPEPTIDA SE) 5MG 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中化 "ENZDASE E.C. TABLETS 5MG (SERRATIOPEPTIDASE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC383291G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 南光 "ENDASE E.C. TABLETS 5MG "N.K." (SERRATIOPEPTIDASE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 328 AC AMIORONE TAB. 200MG (AMIODARONE) AMIODARONE HCL 200MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.0 元 6.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.0 元 (7.5 80%=6.0," 賽諾菲 "CORDARONE TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; 329 AC CLONIDINE TABLETS 0.15MG "C.H." 330 AC YAJUNLO TABLETS "YU SHENG" CLONIDINE HCL 0.15MG HYDRALAZINE HCL 10MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.7 元 正和新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 營廠 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞士 "CLONIDINE TABLETS "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "CLONIDINE TABLETS "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "APREZIN TABLETS "JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/AC001781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "APREZIN TABLETS "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.84 元

79 331 AC APOLIN TABLETS 25MG "T.S." (HYDRALAZINE) HYDRALAZINE HCL 25MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.36 元 ( %=1.36," 香港商英維達 "APRESOLINE (R) S.C. TABLETS 25MG (HYDRALAZINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.03 元 332 AC321171G0 APOLIN TABLETS 25MG HYDRALAZINE HCL "Y.S."(HYDRALAZINE)( 鋁 25MG 箔 / 膠箔 ) 333 AC BUSIX TABLETS 1.0MG (BUMETANID) "S.T." 334 AC BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T." 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 BUMETANIDE 1MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.96 元 1.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.96 元 ( %=1.96," 禾利行 "BURINEX TABLETS 1MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.96 元 (" 十全 "BUEDOR TABLETS 1MG "S.C." (BUMETANIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.48 元 BUMETANIDE 0.25MG/ML 2ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 5.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.2 元 (6.6 80%=5.2," 信東 "BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.6 元 335 NC001411GA HYCHLOZIDE TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 336 AC ANJAL TABLETS "YU SHENG" HYDROCHLOROTHIA ZIDE 25MG TRIAMTERENE 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 25MG 強生 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.06 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.06 元 ( %=1.06," 振貿 "EDEPRESS CAPSULES "SHIN FONG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.29 元

80 337 AC CINCA S.C. TABLETS 50MG "Y.S." (NICAMETATE) NICAMETATE CITRATE 50MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "EUZIP TABLETS 50MG (NICAMETATE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC320141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "NICAMET SUGAR COATING TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.64 元 338 AC SEROMIN S.C. TABLETS 10MG (NICERGOLIN) "Y.S." NICERGOLINE 10MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.0 元 6.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.0 元 (7.5 80%=6.0," 輝瑞 "SERMION TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.0 元 (" 華興 "NIXO TABLETS 10MG "H.S." (NICERGOLINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.98 元 339 AC PENTOP S.C. TABLETS 100MG (PENTOXIFYLLINE) "Y.S" PENTOXIFYLLINE 100MG 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.57 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "THRONE ENTERIC SUGAR COATED TABLETS 100MG "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC270111G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低 價 :1.5 元 (" 永信 "THRONE ENTERIC SUGAR COATED TABLETS 100MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.57 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 340 AC LIMY CAPSULES 10MG (PHENOXYBENZAMINE HYDROCHLORIDE) PHENOXYBENZAMIN E HCL 10MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.78 元 2.78 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.78 元 ( %=2.78," 榮民 "LITION CAPSULES 10MG (PHENOXYBENZAMINE HYDROCHLORIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.78 元 (" 華興 "FEROMINE CAPSULES 10MG "H.S"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.31 元

81 341 AC PROPRANOLOL TABLETS PROPRANOLOL HCL 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 "YU SHENG" 40MG 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 優良 "CARDIOLOL TABLETS 40MG (PROPRANOLOL)/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "PROPRANOLOL TABLETS 40MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.81 元 342 AC HESOR TABLETS 30MG DILTIAZEM (HCL) 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "YU SHENG" (DILTIAZEM 30MG HYDROCHLORIDE) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 台灣田邊 "HERBESSER TABLETS( 鋁箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 南光 "NAKASSER TABLET 30MG (DILTIAZEM.HCL) "N.K."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.19 元 343 AC ISOMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL) "Y.S." 344 AC306151G0 ISOMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL) "Y.S."( 鋁箔 / 膠箔 ) 345 AC SINTEC TABLETS 5MG "S.T." (ENALAPRIL) VERAPAMIL HCL 40MG VERAPAMIL HCL 40MG ENALAPRIL MALEATE 5MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "CINTSU SUGAR COATED TABLETS 40MG "YUNG SHIN"(VERAPAMIL) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC301201G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :1.78 元 (" 中化 "VETRIMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.19 元 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.98 元 1.68 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默沙東 "RENITEC TAB. 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.71 元 (" 中化 "ENALATEC TAB. 5MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.98 元

82 346 AC399741G0 SINTEC TABLETS 5MG ENALAPRIL 信東 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 且具標準包裝之品質 "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁箔 / MALEATE 5MG 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 膠箔 ) 2. 給付規定 : 適用通則規定 347 BC LOSACAR 100 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 100MG CADILA HEALTH CARE LI 348 BC VALAZYD 160 TABLETS VALSARTAN 160MG CADILA HEALTH CARE LI 349 AC ATORSTIN FILM COATED TABLETS 10MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.9 元 11.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.9 元 ( %=11.9," 美商默沙東 "COZAAR F.C. TABLETS 100MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 10.8 元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.0 元 13.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:13.0 元 ( %=13.0," 諾華 "DIOVAN FILM-COATED TABLETS 160MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :13.0 元 (" 中化 "VOSAA F.C. TABLETS 160MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 13.0 元 培力 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.2 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C.TABLETS 10MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.3 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:19.7 元 ( =19.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠商建議價格 :24.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.3 元 17.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.7 元 ( %=19.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.3 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 17.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

83 350 AC ATORSTIN FILM COATED ATORVASTATIN 培力 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 TABLETS 20MG (CALCIUM) 20MG 為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 27.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :27.6 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C. TABLETS 20MG/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :34.7 元 (" 鴻傑 "ANXOLIPO F.C. TABLETS 20MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:30.8 元 ( =30.8," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B ); (4) 廠商建議價格 :38.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 30.8 元 30.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.8 元 ( %=30.8," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.8 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. /AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 30.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 351 AC PRATIN TABLETS 20 MG PRAVASTATIN SODIUM 20MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.2 元 12.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.2 元 ( %=12.2," 台灣第一三共 "MEVALOTIN PROTECT 20MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :12.5 元 (" 永信 "MECHOL TABLETS 20MG "YUNG SHIN"/AC ) ; 352 BC ZYSIM 10 TABLETS SIMVASTATIN 10MG CADILA HEALTH CARE LI 353 BC ZYSIM 80 TABLETS SIMVASTATIN 80MG CADILA HEALTH CARE LI (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.4 元 7.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.5 元 (9.4 80%=7.5," 寶齡富錦 "SIMATIN F.C. TABLETS 10MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.4 元 (" 寶齡富錦 "SIMATIN F.C. TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 9.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 36.4 元 29.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.1 元 ( %=29.1," 美商默沙東 "ZOCOR 80MG F.C. TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :32.7 元 (" 寶齡富錦 "SIMATIN F.C TABLETS 80MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 36.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

84 製造廠名稱 354 AC MYCOCIN CREAM DIFLUCORTOLONE 15GM 瑞士新 VALERATE 市廠 1MG/GM/ISOCONAZO LE NITRATE 10MG/GM 355 AC IFLUCON OINT"C.H." ISOCONAZOLE NITRATE 10MG/GM/DIFLUCOR TOLONE VALERATE 1MG/GM 356 AC YUTAM CREAM 50MG/GM "YU SHENG"(ACYCLOVIR) 363 AC C.P.P. CREAM 500MCG/G (CLOBETASOL) "SWISS" 364 AC B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) ACYCLOVIR 50MG/GM CLOBETASOL PROPIONATE 0.5MG/GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 68.0 元 54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 瑞士 "MYCOCIN CREAM/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :67.0 元 (" 中化新豐 "AZOL-CORT CREAM/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 68.0 元 15GM 正和新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 營廠第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 57.0 元 54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 瑞士 "MYCOCIN CREAM/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :67.0 元 (" 中化 "AZOL-CORT CREAM/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 57.0 元 3GM 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 42.7 元 34.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:34.1 元 ( %=34.1," 優生 "YUTAM CREAM 50MG/GM (ACYCLOVIR)"YU SHENG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :41.2 元 (" 中化新豐 "ACYLETE CREAM 50MG/GM (ACYCLOVIR)/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 42.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 15GM 10GM 瑞士新市廠 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 29.8 元 26.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.2 元 ( %=26.2," 黃氏 "KOTASON CREAM 0.5MG/G (CLOBETASOL) "H.S."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.8 元 (" 源山 "SHU LE FU CREAM 0.05%/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 29.8 元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 16.7 元 15.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.4 元 ( %=15.4," 杏輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM "SINPHAR"(CLINDAMYCIN)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 16.0 元 (" 寶齡富錦 "DERMALEAN GEL 10MG/GM "B&F"(CLINDAMYCIN)/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 16.7 元

85 製造廠名稱 365 AC B.B. GEL 1% CLINDAMYCIN 15GM 瑞士新 (CLINDAMYCIN) (PHOSPHATE) 市廠 10MG/GM 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 30.7 元 26.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.6 元 ( %=26.6," 優良 "EUDAMYCIN GEL 1% (CLINDAMYCIN PHOSPHATE) "U-LIANG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 28.3 元 (" 杏輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM (CLINDAMYCIN) "SINPHAR"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 30.7 元 366 AC B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) 367 AC B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM 368 AC VOLBRO CAPSULES BROMOCRIPTINE 2.5MG (BROMOCRIPTINE) (MESYLATE) 2.5MG 369 AC ANPO TABLETS 10MG RITODRINE HCL 10MG 20GM 30GM 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 75.0 元 75.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:75.0 元 ( %=75.0," 永信 "EUROTECH ACNE GEL (20 GM)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :75.0 元 (" 杏輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM "SINPHAR"(CLINDAMYCIN)/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 66.0 元 瑞士新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 市廠 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:148.0 元 ( %=148.0," 輝瑞 "CLEOCIN T GEL 1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.8 元 7.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.8 元 (9.8 80%=7.8," 台灣諾華 "PARLODEL TABLETS 2.5MG (BROMOCRIPTINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.8 元 (" 瑞 士 "BARLOLIN CAPSULE 2.5MG "SWISS" (BROMOCRIPTINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.0 元 5.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.0 元 (6.3 80%=5.0," 友信行 "YUTOPAR TABLETS 10MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.2 元 (" 瑞安 "YUTODIN TABLET 10MG (RITODRINE HCL) "PURZER"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.78 元

86 370 AC ANPO INJECTION RITODRINE HCL 5ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 10MG/ML "S.T" (RITODRINE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 60.0 元 60.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:60.0 元 ( %=60.0," 友信行 "YUTOPAR INJECTION 10MG/ML/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :64.0 元 (" 瑞安 "YUTODIN INJECTION 10MG/ML (RITODRINE HYDROCHLORIDE) "PURZER"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 45.0 元 371 AC PROTANON TABLETS 5MG "Y.S" (ALLYLESTRENOL) ALLYLESTRENOL 5MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.58 元 2.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.5 元 ( %=2.5," 華興 "UFO TABLETS 5MG "H.S." (ALLYLESTRENOL)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.08 元 (" 永信 "MORESAFE TABLETS 5MG (ALLYLESTRENOL)/AC ) ; 372 AC CLOMIPHENE CAPSULES 50MG "YU SHENG" 373 AC ESUMIN S.C. TABLETS "YU SHENG" (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.58 元 CLOMIPHENE 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 CITRATE 50MG 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.2 元 5.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.2 元 (6.5 80%=5.2," 臺灣鹽野義商 "CLOMID TABLETS 50MG "SHIONOGI"(CLOMIFENE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.5 元 (" 永 信 "CLOMIPHENE TABLET 50MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.9 元 ESTRADIOL 0.2MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.76 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.76 元 ( %=0.76," 優生 "ESUMIN S.C. TABLETS "YU SHENG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.95 元

87 374 AC METHYLTESTOSTERONE S.C. TABLETS "YU SHENG" METHYLTESTOSTER ONE 10MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.67 元 ( %=2.67," 道濟 "E-LICON CAPSULES /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 杏輝 "AN ANTLER HORMON CAPSULES "SINPHAR"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.86 元 375 AC SHITON S.C. TABLETS "YU SHENG" NORETHINDRONE 5MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.94 元 1.94 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.94 元 ( %=1.94," 臺灣拜耳 "PRIMOLUT-NOR TABLETS 5 MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.94 元 (" 健喬信元 "NORINA TABLETS 5MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.46 元 376 AC GENXATE F.C. TABLETS 200MG "Y.S." (GLAVOXATE) FLAVOXATE HCL 200MG 377 AC PYRAZODINE S.C. TABLETS "C.H."(PHENAZOPYRIDIN E) PHENAZOPYRIDINE HCL 100MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.88 元 4.88 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.88 元 (6.1 80%=4.88," 德河 "GENURIN 200MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.88 元 (" 華興 "UROL TABLETS 200MG "H.H" (FLAVOXATE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.66 元 正和新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 營廠 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞士 "UROBENIN S.C. TABLET 100MG "SWISS" (PHENAZOPYRIDINE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞 士 "UROBENIN S.C. TABLET 100MG "SWISS" (PHENAZOPYRIDINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元

88 378 AC UROSAN CAPSULES SODIUM PENTOSAN POLYSULPHATE 100MG 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 48.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :48.6 元 (" 弘如洋 "ELMIRON CAPSULES 100MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :86.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 38.8 元 38.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:38.8 元 ( %=38.8," 弘如洋 "ELMIRON CAPSULES 100MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 48.6 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 379 AC BETAMETHASONE TABLETS "YU SHENG" BETAMETHASONE 0.5MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "BETAMETHASONE TABLETS "YUNG SHIN" (84 粒 / 瓶 )/AC142271G5);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "BETA- DEXALONE TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.64 元 380 AC DECALON TABLETS "YU SHENG" 381 NC DEXAMETHASONE "SWISS" DEXAMETHASONE 0.5MG DEXAMETHASONE 0.5MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "DECONE TABLETS "SINPHAR"(DEXAMETHASONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC194181G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低 價 :1.5 元 (" 華興 "DEXAN TABLETS "H.S."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 瑞士新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 市廠 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "DECONE TABLETS "SINPHAR"(DEXAMETHASONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC194181G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低 價 :1.5 元 (" 華興 "DEXAN TABLETS "H.S."/AC ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 0.6 元

89 382 AC PREDNISOLONE PREDNISOLONE 5MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 TABLETS "YU SHENG" 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁箔 / 膠箔 )/AC296011G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 383 AC PREDNISOLONE TABLETS "C.H." PREDNISOLONE 5MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁箔 / 膠箔 )/AC296011G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.5 元 384 NC TONFONRIN TABLETS "SWISS" 385 AC CARBIZO TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE) "YU SHENG" PREDNISOLONE 5MG CARBIMAZOLE 10MG 瑞士新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 市廠 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁箔 / 膠箔 )/AC296011G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 0.6 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 人人 "NEWMAZOLE TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE)( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元

90 製造廠名稱 386 BC ELTROXIN TABLETS 50 LEVOTHYROXINE Aspen MCG SODIUM 0.05MG Bad Oldesloe G 387 AC SAVOX INJECTION 125MG/ML (AMIKACIN) 388 AC SAVOX INJECTION 125MG/ML (AMIKACIN) 389 AC SEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1000MG AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 390 AC ROLES POWDER FOR CEPHALEXIN INJECTION 1GM (SODIUM) 1000MG "GENTLE" (CEPHALEXIN) 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 號函 [ 核准編號 號 (PMF-I0201) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.66 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.66 元 ( %=0.66," 葛蘭素史克 "ELTROXIN TABLETS 50 MCG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 0.83 元 2ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.4 元 30.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.4 元 ( %=30.4," 聯邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 33.4 元 (" 南光 "AMIKACIN INJECTION 125MG/ML "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 34.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 10ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 90.0 元 83.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:83.0 元 ( %=83.0," 聯邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 90.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:318.0 元 ( %=318.0," 賽諾菲 "CEFROM POWDER FOR I.V INJECTION 1GM/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :363.0 元 (" 政德 "CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 1GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 92.0 元 76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 萬欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :93.0 元 (" 應元 "CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 92.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

91 391 AC CINOLONE IV INFUSION 2MG/ML CIPROFLOXACIN (HCL) 2MG/ML 100ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:577.0 元 ( %=577.0," 臺灣拜耳 "CIPROXIN INF. SOL. 50ML/100MG;100ML/200MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :577.0 元 (" 生達 "CIXA IV INFUSION SOLUTION 2MG/ML "STANDARD" (CIPROFLOXACIN)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 392 AC CINOLONE IV INFUSION 10 MG/ML 393 AC S.K.J.CAPSULES 250MG "C.H."(ERYTHOMYCIN) CIPROFLOXACIN (HCL) 10MG/ML ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 40ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=1101.0," 臺灣拜耳 "CIPROXIN INF. SOL. 200ML/400MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 南光 "SEFORCE INJECTION 2MG/ML "N.K"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.93 元 1.93 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.93 元 ( %=1.93," 永信 "ERYTHROMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.93 元 (" 瑞士 "HYLOMYCIN CAPSULES 250MG "SWISS"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.43 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定

92 製造廠名稱 394 AC SERACIN INJECTION GENTAMICIN 2ML 瑞士新 (SULFATE) 40MG/ML 市廠 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 7.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :7.7 元 (" 利達 "LARKMYCIN INJECTION 40MG/ML "LITA"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :12.7 元 (" 溫士頓 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION 40MG "WINSTON"/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :15.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 15.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 395 AC GENTACIN INJCETON "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 2ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

93 製造廠名稱 396 AC SERACIN INJECTION GENTAMICIN 3ML 瑞士新 (SULFATE) 40MG/ML 市廠 397 AC GENTACIN INJECTION "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 398 AC SERACIN INJECTION GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 15.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :15.0 元 (" 瑞士 "SERACIN INJECTION 6% (GENTAMYCIN SULFATE) "SWISS"/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :17.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 15.0 元 13.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:13.6 元 ( %=13.6," 濟生 "GARA INJECTION 40MG/ML (GENTAMYCIN SULFATE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 瑞士 "SERACIN INJECTION 6% (GENTAMYCIN SULFATE) "SWISS"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 15.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 10ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 14.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.3 元 ( %=14.3," 溫士頓 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION 40MG "WINSTON"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.2 元 (" 南光 "GENTAMICIN INJECTION 40MG/ML "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 20ML 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 80.0 元 80.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:80.0 元 ( %=80.0," 壽元 "GENTAMYCIN INJECTION 40MG/ML "S.Y." (GENTAMYCIN)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :80.0 元 (" 育生 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION "ENSAFE"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 61.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

94 399 AC TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 250MG/CILASTATIN 250MG 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:185.0 元 ( %=185.0," 美商默沙東 "TIENAM INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :208.0 元 (" 政德 "GENEM FOR INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 400 AC TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 500MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:403.0 元 ( %=403.0," 美商默沙東 "TIENAM INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :403.0 元 (" 政德 "GENEM FOR INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 401 AC LFLOCIN F.C. TABLETS 100MG 402 BC LEVOZYD 500 (LEVOFLOXACIN TABLETS 500MG) LEVOFLOXACIN 100MG LEVOFLOXACIN 500MG 瑞士新市廠 CADILA HEALTH CARE LI (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :11.7 元 (" 培力 "LEVOCIN F.C. TABLETS 100MG"P.L."/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.8 元 (" 萬菱 "ROZOXIN F.C. TABLETS 100MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :11.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 11.2 元 11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 ( %=11.2," 中化 "LEFLODAL F.C. TABLETS 100MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.7 元 (" 培力 "LEVOCIN F.C. TABLETS 100MG"P.L."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 56.0 元 56.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:56.0 元 ( %=56.0," 第一三共 "CRAVIT F.C. TAB 500MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :56.0 元 (" 鴻傑 "LEVOPING F.C. TABLETS 500MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 56.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

95 403 AC MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM 250MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 INJECTION TRIHYDRATE 250MG 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:340.0 元 ( %=340.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :340.0 元 (" 政德 "MEXOPEM POWDER FOR INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 404 AC MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM 500MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 INJECTION TRIHYDRATE 500MG 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:416.0 元 ( %=416.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :416.0 元 (" 意欣 "MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 405 AC SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML 406 AC SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML 407 AC MINOLINE CAPSULES 100MG "S.T" (MINOCYCLINE) METRONIDAZOLE 5MG/ML METRONIDAZOLE 5MG/ML MINOCYCLINE (HCL) 100MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 100ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 76.0 元 76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 賽諾菲 "ANEGYN INJECTION 0.5%W/V/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :76.0 元 (" 新加坡商赫士 睿 ""HOSPIRA" METRONIDAZOLE INJECTION 5MG/ML/BC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 54.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 300ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:128.0 元 ( %=128.0," 信東 "SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.1 元 5.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.0 元 (6.3 80%=5.0," 永信 "BORYMYCIN CAPSULES 100MG (MINOCYCLINE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.0 元 (" 瑞士 "NOCIGEN CAPSULES 100MG "SWISS" (MINOCYCLINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

96 408 AC MOSFLOW INFUSION MOXIFLOXACIN 250ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 SOLUTION 400MG/250ML 1.6MG/ML 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 號函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :752.0 元 (" 意欣 "MOXACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:752.0 元 ( =752.0," 拜耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B ); (4) 廠商建議價格 :752.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:752.0 元 ( %=752.0," 拜耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :752.0 元 (" 中化 "MOFLODAL INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 元 6. 給付規定 : 適用通則 及 規定 409 AC MOFACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML MOXIFLOXACIN 1.6MG/ML 250ML 南光 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :752.0 元 (" 意欣 "MOXACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:752.0 元 ( =752.0," 臺灣拜耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B ); (4) 廠商建議價格 :941.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:752.0 元 ( %=752.0," 臺灣拜耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :752.0 元 (" 中化 "MOFLODAL INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

97 410 AC NALIC TABLETS NALIDIXIC ACID 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 500MG 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.2 元 1.94 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.94 元 ( %=1.94," 井田 "UNSULON TABLETS "CHINTENG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.17 元 (" 中化 "PERRY TABLETS 500MG/NC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 411 NC SWISSMYLON TABLETS NALIDIXIC ACID 500MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.01 元 1.94 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.94 元 ( %=1.94," 井田 "UNSULON TABLETS "CHINTENG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.17 元 (" 中化新豐 "PERRY TABLETS 500MG/NC ) ; 412 AC NITROFURANTOIN TABLETS "Y.S." 413 AC YURO F.C. TABLETS 100MG "YU SHENG"(NITROXOLINE) NITROFURANTOIN 100MG NITROXOLINE 100MG (3) 原品項 N 之健保支付價為 2.01 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永信 "NITROFURANTOIN E.C. TABLETS/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "NITROFURANTOIN E.C. TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.64 元 2.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.32 元 ( %=2.32," 內外 "SANSER S.C.TAB.100MG"NW"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.83 元 (" 永信 "NICE SUGAR COATED TABLETS 100MG (NITROXOLINE) "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.64 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

98 414 AC BAXICIN F.C. TABLETS NORFLOXACIN 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 100MG "S.T"(NORFLOXACIN) (=BACCIDAL) 100MG 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.09 元 2.09 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.09 元 ( %=2.09," 杏林 "BACCIDAL F.C. TABLETS (NORFLOXACIN)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.09 元 (" 政德 "NOXACIN CAPSULES 100MG (NORFLOXACIN)"GENTLE"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.58 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 415 AC SINFLO F.C.TAB. 100MG OFLOXACIN 100MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.84 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 (2.3 80%=1.84," 華興 "OFLOCIN F.C. TABLETS. 100MG (OFLOXACIN) "H.S."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.97 元 (" 中化 "OFLODAL F.C. TABLETS 100MG (OFLOXACIN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.38 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 416 AC PIPERAN CAPSULES (PIPEMIDIC ACID )"YU SHENG" PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 250MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.1 元 5.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 臺灣綠十字 "DOLCOL FILM COATING TABLETS 250MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.1 元 (" 華興 "DALCONE TABLETS "H.H." (PIPEMIDIC ACID)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.84 元 417 AC DOPERAN CAPSULES 400MG (PIPEMIDIC ACID) "Y.S." PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 400MG 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.84 元 3.07 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.07 元 ( %=3.07," 優生 "DOPERAN CAPSULES 400MG (PIPEMIDIC ACID) "Y.S."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.07 元 (" 政 德 "PICOTAM CAPSULES 400MG GENTLE (PIPEMIDIC ACID)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.84 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

99 418 AC551102CX PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 2GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) 250MG 2.25GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:273.0 元 ( %=273.0," 輝瑞 "TAZOCIN LYO- INJECTION/A CX);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :273.0 元 (" 中化 "PIPE& TAZO POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC567592CX) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A CX 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 419 AC PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 4GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) 500MG 420 AC SENFIHU TABLETS SULFAMETHOXAZO LE 400MG/TRIMETHOPR IM 80MG 421 AC CO-TRIMOXAZOLE TABLETS "Y.S." TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMETHO XAZOLE 400MG 4.5GM 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:483.0 元 ( %=483.0," 永信 "TAPIMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :483.0 元 (" 中化 "PIPE & TAZO POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "MORCASIN TABLETS "SINPHAR"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC249641G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "SOMEPRIM TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 臺灣鹽野義 "BAKTAR TABLETS 400MG ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC049191G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達化學 "DUOCIDE TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

100 422 AC TAPLANIN FOR IV TEICOPLANIN 200MG 200MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 INJECTION 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:648.0 元 ( %=648.0," 賽諾菲 "TARGOCID 200MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :654.0 元 (" 政德 "TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 423 AC TAPLANIN FOR IV INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400MG 政德 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=1442.0," 賽諾菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 南光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 424 NC TETRACYCLINE HCL CAPSULES "SWISS" 425 AC SATA INJECTION FOR INTRAVENOUS INFUSION 5MG/ML "S.T." (TINIDAZOLE) 426 BC FLUCOZYD CAPSULES 150 MG TETRACYCLINE (HCL) 250MG TINIDAZOLE 5MG/ML FLUCONAZOLE 150MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 及 規定 瑞士新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 市廠 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中化新豐 "TETRACYCLINE HCL CAPSULES "C.C.P."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC049631G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化新 豐 "TETRACYCLINE HCL CAPSULES "C.C.P."/AC ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 0.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 100ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 134 元 40.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:107 元 (134 80%=107," 信東 " SATA INJECTION FOR INTRAVENOUS INFUSION 5MG/ML "S.T." (TINIDAZOLE) / A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 134 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 54.0 元 54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 輝瑞 "DIFLUCAN CAPSULE 150MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :59.0 元 (" 信東 "FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE)/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 54.0 元 4. 給付規定 : 適用通則 規定

101 427 BC FLUCOZYD 200 CAPSULES FLUCONAZOLE 200MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:220.0 元 ( %=220.0," 永信 "FLU-D TABLETS 200MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :275.0 元 (" 永信 "FLU-D TABLETS 200MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 428 AC FLUCON I.V. INFUSION 2MG/ML (FLUCONAZOLE) "S.T." FLUCONAZOLE 2MG/ML 100ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:441.0 元 ( %=441.0," 健亞 "GENAZOLE IV INJECTION 2MG/ML (FLUCONAZOLE)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :552.0 元 (" 健亞 "GENAZOLE IV INJECTION 2MG/ML (FLUCONAZOLE)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; 429 BC ITRACONAZOLE SANDOZ ITRACONAZOLE HGC 100MG 100MG SANDOZ ILACSA NAYI VE (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生 署 101 年 10 月 2 日署授食字第 號函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.1 元 (" 永勝 "ICOMEIN CAPSULE 100MG "EVEREST"/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:21.3 元 ( =21.3," 嬌生 "SPORANOX CAPSULE 100MG/B ); (4) 廠商建議價格 :25.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 21.3 元 21.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.3 元 ( %=21.3," 嬌生 "SPORANOX CAPSULE 100MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 21.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 430 AC EPBUTOL TABLETS "YU SHENG" (ETHAMBUTOL) ETHAMBUTOL HCL 400MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.4 元 2.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.32 元 (2.9 80%=2.32," 惠氏 "MYAMBUTOL 400MG TABLETS/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.32 元 (" 力英 "ETHAMBUTOL TABLETS 400MG "L.E."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.4 元

102 製造廠名稱 431 AC LAVIDINE F.C. TABLETS LAMIVUDINE 100MG 瑞安觀 100MG "PURZER" 音 432 AC SUZYME TABLETS 90MG LYSOZYME "YU SHENG"(LYSOZYME) (CHLORIDE) 90MG 433 AC NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN" DOCETAXEL 20MG/ML 1ML 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 65.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 健喬信元 "LAMIDINE F.C. TABLETS 100 MG/A ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:66.0 元 ( =66.0," 葛蘭素史克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/A ); (4) 廠商建議價格 :66.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 66.0 元 66.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:66.0 元 ( %=66.0," 葛蘭素史克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :66.0 元 (" 生達 "LAVUDIN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (LAMIVUDINE)/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 66.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 福元 "LYSOZYME CHLORIDE TABLETS 90MG "F.Y."( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "LYSOZYME TABLETS 90MG "S.C."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 永信台中幼獅廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 溫莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =3816.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=3816.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 暉達 "DOFOR CONCENTRATE FOR INFUSION 40MG/ML/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.3 規定

103 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 434 AC ISOTERA INJECTION CONCENTRATE 20MG/ML 435 AC NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN" 西藥新增品項 DOCETAXEL 20MG 1ML 南光 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 溫莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( =3816.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=3816.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 永信 "NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.3 規定 DOCETAXEL 20MG/ML 4ML 永信台中幼獅廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 溫莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( = ," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 台灣東洋 "TYXAN INJECTION/AB ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.3. 規定

104 436 AC ISOTERA INJECTION DOCETAXEL 4ML 南光 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 CONCENTRATE 20MG/ML 20MG/ML 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 元 (" 溫莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 元 ( = ," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (4) 廠商建議價格 : 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 永信 "NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.3 規定 437 BC ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML) TACROLIMUS 5MG/ML 1ML CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:561.0 元 ( %=561.0," 吉富 "ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML)/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 438 AC YUREN E.F.C.TABLETS 50MG "Y.S."(DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 50MG (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB336991G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS 50MG "YUNG SHIN/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.65 元

105 439 AC BROBEN S.C. TABLETS IBUPROFEN 400MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 400MG (IBUPROFEN)"Y.S." 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC195961G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 豐田 "IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 440 AC IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "C.H." IBUPROFEN 400MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"/AC304661G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 杏輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC ) ; 441 AC IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS" 442 AC405361G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) 443 AC405361G2 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(28 粒 / 瓶 ) 444 AC405361G4 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(56 粒 / 瓶 ) 445 AC405361G6 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(112 粒 / 瓶 ) IBUPROFEN 400MG 瑞士新 市廠 IBUPROFEN 400MG 瑞士新 市廠 IBUPROFEN 400MG 瑞士新市廠 IBUPROFEN 400MG 瑞士新 市廠 IBUPROFEN 400MG 瑞士新 市廠 (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC304661G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 杏輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.96 元 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件,, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通 則規定 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件,, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通 則規定 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件,, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通 則規定

106 446 AC YUROBEN F.C. TABLETS IBUPROFEN 600MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 600MG Y.S. 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.15 元 1.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.89 元 ( %=1.89," 內外 "IPUTON F.C.TAB. 600MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.03 元 (" 十全 "EBUFEN F.C.TAB. 600MG "S.C"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.15 元 447 AC TOKELAN I.V. INJECTION 30MG/ML 1ML 杏林新生 448 AC TOKELAN I.V. INJECTION 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML 449 AC PONSTAL CAPSULES MEFENAMIC ACID 250MG 2ML 杏林新生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 25.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.0 元 ( %=25.0," 永信 "KETO INJECTION 30MG/ML (KETOROLAC)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 瑞士 "PAINOFF INJECTION 15MG/ML/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 18.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 44.0 元 44.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.0 元 ( %=44.0," 信東 "LASTON INJECTION 30 MG/ML (KETOROLAC TROMETHAMINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.0 元 (" 永甲 "KEROLAC INJECTION 30MG/ML/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 33.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "PONSTAL CAPSULES (MEFENAMIC ACID) "SINPHAR" )( 鋁箔 / 膠箔 )/AC194191G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "POTARLON CAPSULES 250MG (MEFENAMIC ACID)/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.69 元

107 450 AC MOTON TABLETS 500MG MEFENAMIC ACID 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 "YU SHENG" (MEFENAMIC ACID) 500MG 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "PONSTAL F.C. TABLETS 500MG "SINPHAR" (MEFENAMIC ACID)/AC194201G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 輝瑞公司 "PONSTAN F.C. TABLETS/AB ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 451 AC M.F.N. F.C.T. 500MG (MEFENAMIC ACID) "C.H." MEFENAMIC ACID 500MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "PONSTAL F.C. TABLETS 500MG "SINPHAR" (MEFENAMIC ACID)AC194201G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 輝瑞 "PONSTAN F.C. TABLETS/AB ) ; 452 AC MEFENAMIC ACID CAPSULES "C.H." 453 AC KONSHIEN CAPSULES "YU SHENG" 454 AC YU-MIN TABLETS "YU SHENG" (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 MEFENAMIC ACID 正和新 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 250MG/MAGNESIUM 營廠 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 TRISILICATE 70MG 0.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.62 元 ( %=0.62," 正和 "MEFENAMIC ACID CAPSULES "C.H."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.78 元 PIROXICAM 10MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "PIROCAM CAPSULES (PIROXICAM) "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC237361G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 政 德 "PIROCAM CAPSULES "GENTLE" (PIROXICAM)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG/CHLORMEZA NONE 100MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞安 "SOCAINE TABLET( 鋁箔 / 膠箔 )/AC323091G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "MUSLAX-A TABLETS "C.C.P."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.99 元

108 製造廠名稱 455 AC BACLOFEN TABLETS BACLOFEN 5MG 正和新 5MG "C.H." 營廠 456 AC BAFEN TABLETS 5MG BACLOFEN 5MG 瑞士新 市廠 457 AC453831G0 BAFEN TABLETS 5MG( 鋁箔 / 膠箔 ) BACLOFEN 5MG 瑞士新市廠 458 AC453831G5 BAFEN TABLETS 5MG(84 BACLOFEN 5MG 瑞士新 粒 / 瓶 ) 市廠 459 AC345341G0 SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)( 鋁箔 / 膠箔 ) 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "BACLOFEN TABLETS 5MG"JOHNSON"/AC407161G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 美時 "BEFON TABLETS 5MG "M.S."(BACLOFEN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "BACLOFEN TABLETS 5MG"JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/AC407161G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 美時 "BEFON TABLETS 5MG "M.S."(BACLOFEN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件,, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通 則規定 BACLOFEN 10MG 政德 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 460 AC BACLOFEN TABLETS 10MG "C.H." BACLOFEN 10MG 正和新 營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞士 "BAFEN 10MG TABLETS (BACLOFEN)/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 政德 "SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元

109 461 AC BALAX TABLETS 10MG BACLOFEN 10MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "YU SHENG" (BACLOFEN) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 衛達 "SPINAX TABLETS 10.0MG (BACLOFEN) "WEIDAR"( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 政德 "SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 462 AC TRANTHISON TABLETS "YU SHENG" CHLORMEZANONE 100MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 十全 "DELAX TABLETS "SHOU CHAN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "DELAX TABLETS "SHOU CHAN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 463 NC REZOXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 464 AC TONIPIN TABLETS "YU SHENG" 465 AC303961G0 COLCHICINE TABLETS 0.5MG "SHIONOGI"( 鋁箔 / 膠箔 ) CHLORZOXAZONE 250MG 瑞士新市廠 COLCHICINE 0.5MG 臺灣東 洋六堵 廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "SOLACON TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB254021G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "SORIN TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "YUNG SHIN"/AB ) ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 0.6 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 榮民製藥廠 "CHLORZOXAZONE TABLETS "VPP"( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

110 製造廠名稱 466 AC ANTON TABLETS ACETAMINOPHEN 瑞士新 (=PARACETAMOL) 市廠 300MG/CAFFEINE ANHYDROUS 50MG/APRONALIDE 100MG 467 AC ZUTON TABLETS "YU SHENG" 468 AC DIGALO TABLETS 1 MG YU SHENG ETHENZAMIDE (=ETHOXYBENZAMI DE) 200MG/ACETAMINOP HEN (=PARACETAMOL) 80MG/CAFFEINE ANHYDROUS 25MG/BROMISOVAL UM (=BROMVALERYLUR EA) (=BROMVALETONE) 100MG DIHYDROERGOTAMI NE METHANESULPHON ATE 1MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "ANTON TABLETS ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC164321G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2 元 (" 瑞士 "ANTON TABLETS ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC164321G0) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 信隆 "LOTINTON TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "CAPDES TABLETS "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.59 元 2.33 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.33 元 ( %=2.33," 汎宇 "RAYOR TABLETS "COSMIC"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.59 元

111 469 BC Tramazac Capsules (Tramadol HCl Capsules) TRAMADOL HCL 50MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.65 元 3.74 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.74 元 ( %=3.74," 禾利行 "TRAMAL CAPSULES/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.96 元 (" 明則 "CAMADOL CAPSULES 50MG (TRAMADOL HCL)/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 4.65 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 470 BC TRAMAZAC IV INJECTION 50MG/ML TRAMADOL HCL 50MG/ML 2ML CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 36.9 元 33.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.1 元 ( %=33.1," 禾利行 "TRAMAL INJECTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.4 元 (" 瑞士 "TRAMED INJECTION 50MG/ML (TRAMADOL HYDROCHLORIDE) "SWISS"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 36.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 471 AC488161G0 ACLONAX TABLETS( 鋁箔 CLONAZEPAM 0.5MG 十全 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 / 膠箔 ) 規定 472 BC LAMIDUS 100 TABLETS LAMOTRIGINE 100MG 473 NC036671GA L.A. TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) PHENYTOIN 50MG/PHENOBARBIT AL 20MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.6 元 22.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.6 元 ( %=22.6," 景德 "LATRIGINE TABLETS 100MG "KINGDOM" (LAMOTRIGINE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :28.3 元 (" 五洲 ""U-CHU" LAMOGIN TABLETS 100MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 22.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 強生 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定

112 474 BC TOPIZ 50 TOPIRAMATE 50MG CADILA HEALTH CARE LI 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :21.9 元 (" 臺灣諾華 "TOPIRAMATE SANDOZ FC TABLETS 50MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:21.2 元 ( =21.2," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 50MG/B ); (4) 廠商建議價格 :26.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 21.3 元 21.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.3 元 ( %=21.3," 嬌生 "TOPAMAX SPRINKLE CAP. 50MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.2 元 (" 永信 "TORAMATE FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 21.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 475 AC DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 300MG 476 AC AMANDIN CAPSULES 100MG "YU SHENG" (AMANTADIN) VALPROIC ACID 300MG AMANTADINE HCL 100MG 477 AC BENDOPAR CAP. 250MG LEVODOPA 200MG/BENSERAZID E (HCL) 50MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.2 元 4.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.96 元 (6.2 80%=4.96," 信東 "DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 300MG/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.2 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.7 元 7.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.7 元 (9.7 80%=7.7," 德譽 "PK-MERZ FILM-COATED TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.7 元 (" 華興 "AMANDINE TABLETS 100MG "H.H." (AMANTADINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.66 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.2 元 7.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.2 元 (9 80%=7.2," 中化 " CENPARKIN CAPSULES 250MG / AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 中化 " CENPARKIN CAPSULES 250MG / AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 8.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

113 478 AC BIDOPAR TABLETS LEVODOPA 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 25/250MG 250MG/CARBIDOPA 25MG 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.7 元 11.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.7 元 ( %=11.7," 美商默沙東 " SINEMET 25/250 TABLETS / B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 8.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 479 AC SELEGYL TABLETS 5MG "SWISS" (DEPRENYL) 瑞士新市廠 DEPRENYL L- HCL (=SELEGILINE HCL) 5MG 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.65 元 3.77 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.77 元 ( %=3.77," 瑪科隆 "SEGININE TABLETS 5MG (SELEGILINE) "MACRO"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.41 元 (" 美時 "PARKRYL TABLETS "M.S."(SELEGILINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 4.65 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 480 AC ABIMAY TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG 五洲製 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 77.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :77.0 元 (" 健亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:78.0 元 ( =78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B ); (4) 廠商建議價格 :77.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 77.0 元 77.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:78.0 元 ( %=78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 77.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

114 481 AC SYNDOMAN CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." FLURAZEPAM HCL 15MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.89 元 3.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.89 元 ( %=3.89," 英維達 "DALMADORM CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.15 元 482 AC SYNDOMAN CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." 483 AC HALOSTEN TABLETS 1MG (HALOPERIDOL) FLURAZEPAM HCL 30MG HALOPERIDOL 1MG 臺灣東 洋六堵 廠 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.64 元 4.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.64 元 (5.8 80%=4.64," 英維達 "DALMADORM CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.64 元 (" 井田 "VENSI CAPSULES/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.48 元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.05 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.05 元 ( %=1.05," 臺灣鹽野義 "HALOSTEN TABLETS 1MG (HALOPERIDOL)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.32 元 484 AC HALOSTEN TABLETS 2MG (HALOPERIDOL) 485 AC204201G0 BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) HALOPERIDOL 2MG 臺灣東 洋六堵 廠 HALOPERIDOL 2MG 瑞士新 市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.56 元 1.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.28 元 (1.6 80%=1.28," 鴻汶 "APO-HALOPERIDOL 2MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.56 元 -- 2 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規 定 : 適用通則規定

115 486 AC ININ TABLETS 2MG "YU HALOPERIDOL 2MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 SHENG" 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.28 元 (1.6 80%=1.28," 鴻汶 "APO-HALOPERIDOL 2MG TABLETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.34 元 487 AC HALIN TABLETS 5MG "YU SHENG" (HALOPERIDOL) HALOPERIDOL 5MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.5 元 2.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.5 元 ( %=2.5," 嬌生 "HALDOL TABLETS 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.7 元 (" 瑞士 "BININ-U TABLETS 5MG (HALOPERIDOL)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.91 元 488 AC LIMIN TABLETS (NITRAZEPAM) "YU SHENG" NITRAZEPAM 5MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 香港商英維達 "MOGADON TABLETS 5MG (NITRAZEPAM)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "SLEEPIN TABLETS "JOHNSON"/NC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元

116 489 AC BYRAXO F.C. TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 65.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :65.0 元 (" 振利 "OLANZAPINE TABLETS 5MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:65.0 元 ( =65.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠商建議價格 :73.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 65.0 元 65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 ( %=65.0," 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 65.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 490 AC ALEPAN TABLETS 15MG OXAZEPAM 15MG 華興 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.88 元 3.19 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.19 元 ( %=3.19," 海喬 "ALEPAM 15 TABLET/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.88 元 491 AC YUPIN CAPSULES 10MG "YU SHENG" (OXAZOLAM) OXAZOLAM 10MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 第一三共 "SERENAL CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)( 鋁箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "LUTIN R CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)/AC ) ; 492 AC ROUMIN TABLETS "YU SHENG" PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "NOVOMIT TABLETS/NC130751G0); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元

117 493 AC RISDONE TABLETS 1 MG RISPERIDONE 1MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 (RISPERIDONE) 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.0 元 16.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.0 元 ( %=16.0," 鴻汶 "APA-RISDOL F.C. TABLETS 1MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :16.0 元 (" 瑞士 "BLUE-UP F.C. TABLETS 1MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 13.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 494 AC RISDONE TABLETS 3MG S.T. (RISPERIDONE) RISPERIDONE 3MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 42.4 元 42.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:42.4 元 ( %=42.4," 鴻汶 "APA-RISDOL F.C. TABLETS 3MG/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :42.4 元 (" 瑞士 "BLUE-UP F.C. TABLETS 3MG/AC ) ; 495 AC MELZIN S.C. TALBETS 25MG "Y.S." (THIORIDAZINE) 496 AC PINSAUN TABLETS "YU SHENG" 497 AC032911G0 PINSAUN TABLETS "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) THIORIDAZINE HCL 25MG AMITRIPTYLINE HCL 25MG AMITRIPTYLINE HCL 25MG (3) 原品項 A 之健保支付價為 37.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.8 元 (1.0 80%=0.8," 中央 "MELLAZINE S.C. TABLETS 25MG/N );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.82 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "TRYNOL S.C. TABLETS 25MG "JOHNSON" ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC006391G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強 生 "TRYNOL S.C. TABLETS 25MG "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

118 498 AC JINBO FILM-COATING TABLETS 9.6MG (GINKGOFLAVONGLYCO SIDE) "YU-SHENG" GINKGO BILOBA EXTRACT 40MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.33 元 2.23 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.23 元 ( %=2.23," 南光 "TRENTINE F.C. TABLETS 9.6MG "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.23 元 (" 生達 "NINKO F.C. TABLETS 40MG "STANDARD" (GINKGOFLAVONE GLYCOSIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.33 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 499 AC ENBOSUN INJECTION 0.84MG/ML GINKGO BILOBA EXTRACT 3.5MG/ML 5ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 31.6 元 25.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.4 元 ( %=25.4," 壽元 "GINTEC INJECTION 0.84MG/ML "S.Y." (GINKGOFLAVONGLYCOSIDE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 500 AC SINMARON O.D. TABLETS 15MG 501 AC NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM) 502 AC285331G0 NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) (3) 原品項 A 之健保支付價為 31.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 MIRTAZAPINE 15MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.5 元 16.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.8 元 ( %=16.8," 南光 "SMILON F.C TABLETS 15MG/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :16.5 元 (" 永信 "MERONIN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15 MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 13.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 PIRACETAM 400MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB365341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "PICETAM CAPSULES 400MG (PIRACETAM)"STANDARD"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.14 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 PIRACETAM 400MG 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 規定

119 503 AC TRAZONE TABLETS TRAZODONE 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 50MG "S.T." (TRAZODONE HCL) HYDROCHLORIDE 50MG 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.19 元 1.88 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.88 元 ( %=1.88," 永信 "TORLEX TABLETS 50MG "YUNG SHIN"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.27 元 (" 杏輝 "CIRZODONE TABLET 50MG "SINPHAR" (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.19 元 504 AC MERIS SC TABLETS (BETAHISTINE) BETAHISTINE MESYLATE 6MG 正和新營廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 衛采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC059251G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 衛采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC ) ; 505 AC BESUTIN TABLETS 6MG "Y.S." (BETAHISTINE) 506 AC CINNARIZINE TABLETS "YU SHENG" (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 BETAHISTINE 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 MESYLATE 6MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 衛采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC059251G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 衛采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.98 元 CINNARIZINE 25MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁箔 / 膠 箔 )/AC016731G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 寶齡富錦 "STUGEIN TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.68 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

120 製造廠名稱 507 AC KPHADOL TABLETS DIPHENIDOL HCL 瑞士新 "SWISS" (DIPHENIDOL) 25MG 市廠 508 AC DIPHENIDOL S.C. TABLETS DIPHENIDOL HCL 50MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC150781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.81 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.21 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.21 元 ( %=1.21," 永昌 "VENTURIN TABLETS (DIPHENIDOL) "YUNG CHANG"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.47 元 509 AC " 瑞士 "KPHADOL INJECTION "SWISS" (DIPHENIDOL) DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 1ML 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 10.0 元

121 製造廠名稱 510 AC KPHADOL INJECTION DIPHENIDOL HCL 2ML 瑞士新 "SWISS" (DIPHENIDOL) 20MG/ML 市廠 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 10.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :10.0 元 (" 汎生 "SENIDOL INJECTION 20MG/ML "PANBIOTIC"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :15.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 15.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 511 NC VAGOSTIN INJECTION NEOSTIGMINE METHYLSULFATE 0.5MG/ML 512 AC METRONIDAZOLE TABLETS "YU SHENG" METRONIDAZOLE 250MG 513 NC ASIPHYLLINE INJECTION AMINOPHYLLINE (=COROPHYLLIN) 25MG/ML 1ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟生 "NEOSTIGMINE INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "NEOSTIGMINE INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 2.96 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.72 元 1.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.72 元 ( %=1.72," 臺灣鹽野義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.72 元 (" 健 康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.29 元 10ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟生 "AMINOPHYLLIN INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟 生 "AMINOPHYLLIN INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 3.5 元

122 514 AC NEOPHYLLIN INJECTION DYPHYLLINE(=DIHY 2ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 150MG/ML "S.T." (DYPHYLLINE) DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 150MG/ML 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中化 "SINPHYLLIN INJECTION/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "SINPHYLLIN INJECTION/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.0 元 515 NC EPHEDRINE HYDROCHLORIDE INJECTION EPHEDRINE HCL 40MG/ML 1ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 2.98 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.98 元 ( %=2.98," 大豐 "EPHEDRIN INJECTION 40MG/ML "T.F."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 516 AC FENSCIN TABLETS 40MG "YU SHENG" (FENSPIRIDE) 517 AC BESMATE INHALATION SOLUTION 518 AC COBICIN TABLETS "YU SHENG" FENSPIRIDE HCL 40MG IPRATROPIUM BROMIDE 0.2MG/ML/SALBUTA MOL 1MG/ML BROMHEXINE HCL 8MG/DOXYLAMINE SUCCINATE 7.5MG/METAPROTER ENOL SULFATE(=ORCIPRE NALINE SULFATE) 5MG (3) 原品項 N 之健保支付價為 3.0 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.69 元 1.69 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.69 元 ( %=1.69," 培力 "FENSPIRIDE TABLETS 40MG "P.L."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.79 元 (" 永信 "FENSIREN CAPSULES 40MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.5 元 2.5ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 19.3 元 18 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18 元 ( %=18," 百靈佳 "COMBIVENT UDV INHALATION SOLUTION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18.4 元 (" 晟德 "IPRATRAMOL INHALATION SOLUTION CENTER /AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 19.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.1. 規定 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "BICODIN TABLETS "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠箔 )/AC222271G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "BICODIN TABLETS "STANDARD"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.9 元

123 519 AC DL-METHYLEPHEDRINE METHYLEPHEDRINE 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 HCL TABLETS "YU SHENG" DL- HCL 25MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 應元 "TABELLAE DL-METHYL EPHEDRINE HCL "Y.Y."( 鋁箔 / 膠箔 )/NC042451G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 應元 "TABELLAE DL-METHYL EPHEDRINE HCL "Y.Y."/NC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.24 元 520 AC MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG MONTELUKAST (SODIUM) 4MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 20.1 元 20.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.1 元 ( %=20.1," 默沙東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :20.1 元 (" 中化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 4MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 15.4 元 521 BC MONTEZYD TABLETS 4MG 522 BC MONTEZYD TABLETS 5MG (MONTELUKAST CHEWABLE TABLETS 5MG) MONTELUKAST (SODIUM) 4MG MONTELUKAST (SODIUM) 5MG CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 20.1 元 20.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.1 元 ( %=20.1," 美商默沙東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :20.1 元 (" 中化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 4MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.9 元 19.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.9 元 ( %=19.9," 美商默沙東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 5MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.9 元 (" 中化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 5MG/AC ) ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 16.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 規定

124 523 AC MECATER TABLETS 50 PROCATEROL 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 MCG HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 50MCG 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.98 元 3.57 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.57 元 ( %=3.57," 臺灣大塚 "MEPTIN TABLETS/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.82 元 (" 永信 "ASGACON TABLETS 50MCG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.98 元 524 AC TEOLLIN TABLETS "YU SHENG" 525 AC ASCOPINE TABLETS "YU SHENG" THEOPHYLLINE (SODIUM GLYCINATE) 150MG/GUAIACOL GLYCERYL ETHER (=GUAIFENESIN) 50MG CODEINE PHOSPHATE 4.8MG/CHLORPHENI RAMINE MALEATE 2.5MG/METHYLEPHE DRINE DL- HCL 10MG/CAFFEINE ANHYDROUS 30MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "RECALM TABLETS "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC343141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "RECALM TABLETS "STANDARD"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.48 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "CABIDRIN FILM COATED TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC184441G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DE- ASTHMA TABLETS "H.S."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.16 元

125 526 AC NORCOL TABLETS 20MG BENPROPERINE 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "S.C." (BENPROPERINE) PHOSPHATE 20MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 1.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.1 元 (" 中美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十全 "NORCOL F.C. TABLETS 20MG "S.C."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC577291G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "NORCOL F.C. TABLETS 20MG "S.C."/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.5 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 527 AC EACO TABLETS 30MG (DEXTROMETHORPHAN) DEXTROMETHORPH AN HBR 30MG 瑞士新市廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC173281G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "MECORDA TABLETS "S.C"/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.61 元 528 AC MEDICON-A CAPSULES POTASSIUM CRESOLSULFONATE 90MG/LYSOZYME CHLORIDE 20MG/DEXTROMETH ORPHAN HBR 20MG 臺灣東洋六堵廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "ZECOL TABLETS (30 粒 / 瓶 )(84 粒 / 瓶 )/AC214621G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "ZECOL TABLETS/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元

126 製造廠名稱 529 AC217581G0 MEDICON-A POTASSIUM 臺灣東 CAPSULES( 鋁箔 / 膠箔 ) CRESOLSULFONATE 洋六堵 90MG/LYSOZYME 廠 CHLORIDE 20MG/DEXTROMETH ORPHAN HBR 20MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 530 AC SIRUTA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "S.T."(MESNA) MESNA (=SOD. 2- MERCAPTOETHANES ULPHONATE) 200MG/ML 531 AC COMPOUND GLYCYRRHIZA GLYCYRRHIZA MIXTURE EXTRACT "KINGDOM" 0.12ML/ML/ANTIMON Y POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 532 AC COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM" GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTIMON Y POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 600MG 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 41.3 元 33.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.1 元 ( %=33.1," 南光 "MESA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "N.K"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 41.3 元 120ML 200ML 生達二廠 生達二廠 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 25.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.4 元 ( %=25.4," 健康 "BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 晟德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOL. "WITH OPIUM " "CENTER"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 19.1 元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 28.9 元 23.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.1 元 ( %=23.1," 景德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :28.1 元 (" 健康 "BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 28.9 元

127 533 AC ZECO TABLETS 100MG OXOLAMINE 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 "YU SHENG" (OXOLAMIN CITRATE 100MG CITRATE) 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 應元 "EXSOL CAPSULES 100MG (OXOLAMINE CITRATE) "Y.Y."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC338831G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "OXO CAPSULES "YUNG SHIN" (OXOLAMINE CITRATE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.69 元 534 NC CHLORPHENIRAMINE MALEATE INJECTION 5MG "SINTONG" CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 5MG/ML 1ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中化 "ALLERMIN INJECTION/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "ALLERMIN INJECTION/NC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 535 AC EARMIN TABLETS "YU SHENG" 536 AC032451G0 EARMIN TABLETS "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) 537 NC VENACALO-B6 INJECTION CYPROHEPTADINE HCL 4MG CYPROHEPTADINE HCL 4MG DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/PYRIDOXIN E 1MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML (3) 原品項 N 之健保支付價為 4.0 元 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "PILIAN TABLETS "Y.S."( 鋁箔 / 膠 箔 )/AC047371G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "CYTADINE TABLETS 4MG/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.6 元 優生 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 5ML 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 4.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.8 元 (6.0 80%=4.8," 大豐 "REHISTACAL B6 INJECTION "T.F."/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N 之健保支付價為 6.0 元

128 538 AC KATIFEN TABLETS 1MG KETOTIFEN 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 (KETOTIFEN) "YU SHENG" (FUMARATE) 1MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.85 元 1.85 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.85 元 ( %=1.85," 台灣諾華 "ZADITEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN)/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.85 元 (" 華興 "KEFEN TABLETS 1MG "H.S" (KETOTIFEN)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.4 元 539 AC INROLIN TABLETS 50MG (MEBBYDROLINE) "YU SHENG" MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) 50MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "MEROLIN TABLETS 50MG "H.S."(MEBHYDROLINE)"H.S."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC287791G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "MEROLIN TABLETS 50MG (MEBHYDROLINE)"H.S."/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 540 AC MEQUIT TABLETS 5MG "YU SHENG "(MEQUITAZINE) 541 AC472301GA ECOMIN TABLETS 5MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) 542 AC SEKIJIS INJECTION CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 2MG/ML/METHYLEP HEDRINE DL- HCL 40MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1.5MG/ML MEQUITAZINE 5MG 優生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十全 "MEKIN TABLETS 5MG "S.C." (MEQUITAZINE)/AC394071G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "SQUMIN TABLET 5MG "STANDARD" (MEQUITAZINE)/AC ) ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 1.0 元 MEQUITAZINE 5MG 強生 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 1ML 杏林新 生 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 4.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.0 元 (5.0 80%=4.0," 杏林 "SEKIJIS INJECTION /A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定

129 製造廠名稱 543 AC Covorin Injection 10mg/ml FOLINATE 5ML 瑞士新 "Patron" (CALCIUM)=LEUCOV 市廠 ORIN(CALCIUM) 10MG/ML 544 AC CALIFE LYOPHILIZED INJECTION 50MG FOLINATE (CALCIUM)=LEUCOV ORIN(CALCIUM) 50MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP) 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 98.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:98.0 元 ( %=98.0," 民橋 "RESCUVOLIN 50MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 50MG 南光 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP) 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :109.0 元 (" 派頓 "COVORIN INJECTION 10MG/ML "PATRON"/A ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :123.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 98.0 元 98.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:98.0 元 ( %=98.0," 民橋 "RESCUVOLIN 50MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :109.0 元 (" 派頓 "COVORIN INJECTION 10MG/ML "PATRON"/AC ) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 545 BD LETARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG LETROZOLE 2.5MG DOUGL A 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :D 級, 符合 DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 2 月 5 日 FDA 藥字第 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 8 日 FDA 藥字第 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 38.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :38.1 元 (" 費森尤斯卡比 "TROZET FILM-COATED TABLETS 2.5 MG/B ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :45.0 元 (" 培力 "LENOZOLE F.C. TABLETS 2.5MG/AC ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:40.0 元 ( =40.0," 臺灣諾華 "FEMARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG/B ); (4) 廠商建議價格 :50.0 元 4. 依品質條件核價原則取最低價, 暫核為每粒 25.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 50%:25.0 元 ( %=25.0," 臺灣諾華 "FEMARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG/B );(2) 同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之最低價 :45.0 元 (" 培力 "LENOZOLE F.C. TABLETS 2.5MG/AC ) 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 38.1 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定

130 製造廠名稱 546 X ROFERON-A INTERFERON 3MIU F.HOFF (INTERFERON ALFA-2A, ALPHA- 2A 6MIU/ML MANN- 3MIU/0.5ML) ( 專案進口 ) LA ROCHE 西藥新增品項 原支付初核價價格 本品項為經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 30 日 FDA 藥字第 號函同意之專案進口藥品 2. 依據衛生福利部食品藥物管理署 102 年 11 月 19 日 FDA 藥字第 號函, 廠商原領有許可證藥品 ( 衛署菌疫輸字第 號 ) 因許可證製造廠變更因素未能及時接續, 致該藥品將於 103 年起缺藥, 考量該藥品於臨床治療上有其需要, 故原則同意專案進口, 以供國內短期需要 3. 屬一般學名藥 4. 有收載同規格藥品 5. 按下列條件之最低價格暫予支付 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :412.0 元 (" 羅氏 "ROFERON-A (SOLUTION FOR INJECTION)/K ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :412.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 規定 103/01/ A METALIN-C INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 20MG/ML/RIBOFLAVI N PHOSPHATE SODIUM 0.5MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 548 A ASCOLIN INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 549 A CALGLON I.V. INJECTION CALCIUM GLUCONATE 100MG/ML/CALCIUM SACCHARATE 3.5MG/ML 2ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付 價暫予支付為每支 1.44 元 2. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 2ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付 價暫予支付為每支 2.31 元 2. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 10ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付 價暫予支付為每支 12.5 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

131 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 550 A METHORON INJECTION DEXTROMETHORPH AN HBR 10MG/ML/CHLORPHE NIRAMINE MALEATE 5MG/ML/METHYLEP HEDRINE DL- HCL 20MG/ML 1ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付 價暫予支付為每支 6.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 551 A VENAN INJECTGION DIPHENHYDRAMINE HCL 30MG/ML 552 A VENAN-CALCIUM B6 INJECTION 553 AC QSTAR FILM COATED TABLETS DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1MG/ML RIFAMPIN (=RIFAMYCIN) (=RIMACTAN) 75MG/ETHAMBUTOL HCL 137.5MG/ISONIAZID 37.5MG/PYRAZINAMI DE 200MG 1ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付價暫予支付為每支 1.54 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 5ML 永豐 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 號 換發之新證, 依舊證藥品 N 之健保支付 價暫予支付為每支 3.5 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 信東 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.1 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :9.1 元 A. 無低規格一般學名藥 ;B. 高規格換算 :9.1 元 ( =9.1," 微確 "AKURIT-4/B ) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :13.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 9.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

132 554 AC GLIMET F.C. TABLETS 2/500MG GLIMEPIRIDE 2MG/METFORMIN HCL 500MG 信東 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 6 月 17 日署授食字第 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP) 未收載同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品 ; 同規格原廠藥無國際藥價, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 5.3 元 (1) 一般學名藥最低價 :5.3 元 " 賽諾菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B ; (2) 同規格 BE 對照品價格 :5.3 元 (" 賽諾菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B ); (3) 廠商建議價格 :12.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 4.24 元 4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 賽諾菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 5.3 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

133 一之一 中藥單方新品項藥品新增案件 ( 同意新增 ) 項次健保代碼中文名稱劑型 製造廠名稱 藥材名 / 基準方名 證別證號 生效方式 / 日期 555 A " 天明 " 白殭蠶濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 白殭蠶 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 三稜濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 三稜 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 紫蘇子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 紫蘇子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 旋覆花濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 旋覆花 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 半枝蓮濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 半枝蓮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 王不留行濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 王不留行 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 烏藥濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 烏藥 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 當歸尾濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 當歸尾 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 青蒿濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 青蒿 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 蘆根濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 蘆根 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 白前濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 白前 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 黃水茄濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 黃水茄 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 忍冬藤濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 忍冬藤 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 黑蒲黃濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 黑蒲黃 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 茜草根濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 茜草根 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 刺五加濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 刺五加 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 水丁香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 水丁香 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 瞿麥濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 瞿麥 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 蒺藜濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 蒺藜 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 葶藶子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 葶藶子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 密蒙花濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 密蒙花 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 莊松榮 金錢草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 金錢草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 莊松榮 金櫻子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 金櫻子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 莊松榮 細茶濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 細茶 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 蘆根濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 蘆根 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 薤白濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 薤白 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 荷葉濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 荷葉 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 青蒿濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 青蒿 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 紫花地丁濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 紫花地丁 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 雞內金濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 雞內金 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 佩蘭濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 佩蘭 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 九層塔濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 九層塔 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 沙苑子濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 沙苑子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 黃金桂濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 黃金桂 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 鵝不食草濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 鵝不食草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 第 133 頁, 共 140 頁

134 590 A 勝昌 阿膠濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 阿膠 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 墨旱蓮濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 墨旱蓮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 刺五加濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 刺五加 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 北沙參濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 北沙參 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 劉寄奴濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 劉寄奴 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 密蒙花濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 密蒙花 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 白鮮皮濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 白鮮皮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 敗醬草濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 敗醬草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 郁李仁濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 郁李仁 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 忍冬藤濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 忍冬藤 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 杮蒂濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 杮蒂 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 車前草濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 車前草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 蘇木濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 蘇木 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 旋覆花濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 旋覆花 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 地榆濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 地榆 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 麻黃根濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 麻黃根 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 巴戟天濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 巴戟天 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 益母草濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 益母草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 大青葉濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 大青葉 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 香薷濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 香薷 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 桑枝濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 桑枝 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 冬瓜子濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 冬瓜子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 路路通濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 路路通 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 倒地蜈蚣濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 倒地蜈蚣 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 地榆濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 地榆 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 白扁豆濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白扁豆 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 蔓荊子濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 蔓荊子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 蛇床子濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 蛇床子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 半枝蓮濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 半枝蓮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 升麻濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 升麻 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 萆薢濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 萆薢 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 白果濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白果 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 白花蛇舌草濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白花蛇舌 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 淫羊藿濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 淫羊藿 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 蟬蛻濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 蟬蛻 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 艾葉濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 艾葉 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 雞內金濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 雞內金 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 第 134 頁, 共 140 頁

135 627 A " 天一 " 半夏濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 半夏 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 蒺藜濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 蒺藜 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 車前子濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 車前子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 茯神濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 茯神 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 白豆蔻濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白豆蔻 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 川牛膝濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 川牛膝 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 玉米鬚濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 玉米鬚 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 茯苓濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 茯苓 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 薑黃濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 薑黃 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 咸豐草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 咸豐草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 水丁香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 水丁香 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 鐡釣竿濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 鐡釣竿 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 走馬胎濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 走馬胎 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 鵝不食草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 鵝不食草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 烏甜濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 烏甜 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 製附子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 製附子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 鳳尾草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 鳳尾草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 敗醬草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 敗醬草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 千年健濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 千年健 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 五靈脂濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 五靈脂 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 黃水茄濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 黃水茄 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 一枝香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 一枝香 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 定經草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 定經草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 薄菏濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 薄菏 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 細辛濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 細辛 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 款冬花濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 款冬花 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 萆薢濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 萆薢 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 倒地蜈蚣濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 倒地蜈蚣 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 葶藶子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 葶藶子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 雞內金濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 雞內金 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 薤白濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 薤白 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 紅景天濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 紅景天 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 忍冬藤濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 忍冬藤 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 地膚子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 地膚子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 萆薢濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 萆薢 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 枸杞子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 枸杞子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 半夏濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 半夏 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 丁豎杇濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 丁豎杇 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 第 135 頁, 共 140 頁

136 665 A 東陽 蘆根濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 蘆根 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 東陽 乳香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 乳香 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 烏藥濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 烏藥 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 雞內金濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 雞內金 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 巴戟天濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 巴戟天 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 莊松榮 伸筋草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 伸筋草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 莊松榮 紫蘇子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 紫蘇子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 鎖陽濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 鎖陽 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 紅景天濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 紅景天 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 天南星濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 天南星 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 當歸尾濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 當歸尾 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 劉寄奴濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 劉寄奴 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 番瀉葉濃縮錠 濃縮錠劑 港香蘭藥 番瀉葉 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 百部濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 百部 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 赤小豆濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 赤小豆 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 五加皮濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 五加皮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 綿茵陳濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 綿茵陳 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 穀精草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 穀精草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 萆薢濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 萆薢 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 石斛濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 石斛 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 藕節濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 藕節 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 蓮子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 蓮子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 黃水茄濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 黃水茄 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 車前草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 車前草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 金錢草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 金錢草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 佩蘭濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 佩蘭 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 韭菜子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 韭菜子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 胖大海濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 胖大海 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 豨薟草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 豨薟草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 桑螵蛸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 桑螵蛸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 側柏葉濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 側柏葉 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 高良薑濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 高良薑 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 紫花地丁濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 紫花地丁 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 椿根皮濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 椿根皮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 茜草根濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 茜草根 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 香薷濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 香薷 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 大黃濃縮錠 濃縮錠劑 科達製藥 大黃 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 第 136 頁, 共 140 頁

137 702 A " 科達 " 雞冠花濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 雞冠花 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 丁香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 丁香 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 蘇木濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 蘇木 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 丁豎杇濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 丁豎杇 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 萬點金濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 萬點金 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 順然 " 乾薑濃縮細粒 濃縮顆粒劑 順然藥品 乾薑 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 領先 " 麻黃濃縮細粒 濃縮顆粒劑 領先奈米 麻黃 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 阿膠濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 阿膠 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 路路通濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 路路通 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 桑螵蛸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 桑螵蛸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 萆薢濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 萆薢 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 扁柏濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 扁柏 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 絲瓜絡濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 絲瓜絡 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 石韋濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 石韋 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 栝樓實濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 栝樓實 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 白花蛇舌草濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 白花蛇舌 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 合歡皮濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 合歡皮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 烏梅濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 烏梅 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 大青葉濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 大青葉 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 地膚子濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 地膚子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 敗醬草濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 敗醬草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 葶藶子濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 葶藶子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 火麻仁濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 火麻仁 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 蒺藜濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 蒺藜 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 藕節濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 藕節 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 白芥子濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 白芥子 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 白鮮皮濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 白鮮皮 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 土茯苓濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 土茯苓 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 路路通濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 路路通 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 桑葉濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 桑葉 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 千里光濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 千里光 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 大黃濃縮錠 濃縮錠劑 港香蘭藥 大黃 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 千年健濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 千年健 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 化石草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 化石草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 水丁香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 水丁香 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 蠶砂濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 蠶砂 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 乳香濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 乳香 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 第 137 頁, 共 140 頁

138 739 A " 東陽 " 生薑濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 生薑 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 東陽 " 貫眾濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 貫眾 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 東陽 " 刺五加濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 刺五加 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 東陽 " 番麥鬚濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 番麥鬚 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 東陽 " 麻黃濃縮錠 濃縮錠劑 東陽製藥 麻黃 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 一之二 中藥複方新品項藥品新增案件 ( 同意新增 ) 項次健保代碼中文名稱劑型 製造廠名稱 藥材名 / 基準方名 證別證號 生效方式 / 日期 1 A " 天一 " 附子理中湯濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 附子理中 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 白虎加人參湯濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白虎加人 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 三痹湯濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 三痺湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 七寶美髯丹濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 七寶美髯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天一 " 小活絡丹濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 小活絡丹 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 甘草瀉心湯 濃縮散劑 仙豐股份 甘草瀉心 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 桂枝麻黃各半湯 濃縮散劑 仙豐股份 桂枝麻黃 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 乾薑黃連黃芩人參湯 濃縮散劑 仙豐股份 乾薑黃連 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 生薑瀉心湯 濃縮散劑 仙豐股份 生薑瀉心 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 厚朴七物湯 濃縮散劑 仙豐股份 厚朴七物 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 仙豐 " 越婢湯 濃縮散劑 仙豐股份 越婢湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 順然 " 真人活命飲濃縮錠 ( 去穿山 濃縮錠劑 順然藥品 真人活命 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 附子理中湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 附子理中 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 三黃石膏湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 三黃石膏 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 養陰清肺湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 養陰清肺 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 調經丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 調經丸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 當歸六黃湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 當歸六黃湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 清氣化痰丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 清氣化痰湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 肥兒八珍糕濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 肥兒八珍 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 安中散濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 安中散 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 托裏消毒飲濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 托裏消毒 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 麥門冬湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 麥門冬湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 柴胡加龍骨牡蠣湯濃縮 濃縮錠劑 勝昌製藥 柴胡加龍 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 防己黃耆湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 防己黃耆 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 芍藥甘草湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 芍藥甘草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 半夏天麻白朮湯濃縮細 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 半夏天麻 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 薏苡仁湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 薏苡仁湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 柴胡清肝湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 柴胡清肝 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 半夏瀉心湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 半夏瀉心 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 第 138 頁, 共 140 頁

139 30 A 勝昌 桂枝芍藥知母湯濃縮細 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 桂枝芍藥 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 桑菊飲濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 桑菊飲 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 十神湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 十神湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 桃核承氣湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 桃核承氣 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 大承氣湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 大承氣湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 清心利膈湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 清心利膈 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 調胃承氣湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 調胃承氣 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 歸脾湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 歸脾湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 左歸丸濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 左歸丸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 麻子仁丸濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 麻子仁丸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 柴胡疏肝湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 柴胡疏肝 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 百合固金湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 百合固金 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 甘麥大棗湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 甘麥大棗 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 平胃散濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 平胃散 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 銀翹散濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 銀翹散 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 酸棗仁湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 酸棗仁湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 蒼耳散濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 蒼耳散 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 天麻鈎藤飲濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 天麻鈎藤 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 金鎖固精丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 金鎖固精 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 晉安 " 玉泉丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 玉泉丸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 黃連阿膠湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 黃連阿膠 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 港香蘭 四逆湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 四逆湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 莊松榮 三黃瀉心湯濃膠囊 濃縮膠囊劑 莊松榮製 三黃瀉心 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 大力神 " 益智濃縮錠 ( 定志丸 ) 濃縮錠劑 科達製藥 定志丸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 化濕寧濃縮膠囊 ( 羌活勝濕 濃縮膠囊劑 科達製藥 羌活勝濕 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 黃連阿膠湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 黃連阿膠 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 甘草瀉心湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 甘草瀉心 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 小青龍湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 小青龍湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 領先 " 桑菊飲濃縮錠 濃縮錠劑 領先奈米 桑菊飲 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 領先 " 複方丹參片濃縮錠 (300mg) 濃縮錠劑 領先奈米 複方丹參 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 領先 " 四物湯濃縮錠 濃縮錠劑 領先奈米 四物湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 導水茯苓湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 導水茯苓 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 天明 " 越鞠丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 越鞠丸 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 立康生物科技 麻黃濃縮膠囊 濃縮膠囊劑 立康生物 麻黃湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 清心利膈湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 清心利膈湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 芍藥甘草湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 芍藥甘草 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A " 科達 " 酸棗仁湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 酸棗仁湯 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 第 139 頁, 共 140 頁

140 67 A " 科達 " 金鎖固精丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 金鎖固精 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 A 勝昌 防風通聖散濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 防風通聖 衛署藥製 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 第 140 頁, 共 140 頁