(Microsoft Word - \244\345\245\3638)

Transcription

1 衛生福利部中央健康保險署公告 發布日期 : 健保審字第 號 主旨 : 公告支付新增及異動 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 之藥物品 項計 1,710 項 依據 : 全民健康保險法第 41 條暨全民健康保險藥物給付項目及支付標準 公告事項 : 及 全民健康保險藥品已收 載品項異動明細表 如附件 ( 附件電子檔已置於本署全球資訊網 ( 路徑為 : 首頁 > 公告, 請自行下載 )

2 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 1 TPN TPN-P1(817) 高雄市立 小港醫院 原支付初核價初核說明價格 依下列原則取低者, 暫予支付每 0.5 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 為 0.5 元 / / /817=0.50 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.5 元 / 2 TPN TPN-P2(1037) 高雄市立小港醫院 依下列原則取低者, 暫予支付每 0.53 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 為 0.53 元 49+15/ / / / /1037=0.53 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.53 元 / 3 TPN TPN-PH(1067) 高雄市立小港醫院 依下列原則取低者, 暫予支付每 0.44 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 為 0.44 元 49+15/ / / / /1067=0.44 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.47 元 / 4 TPN TPN-PR(967) 高雄市立小港醫院 依下列原則取低者, 暫予支付每 0.56 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 為 0.56 元 49+15/ / / / /967=0.56 ( 二 ) 院所建議價為 0.57 元 / 5 TPN TPN-N7(1506) 高雄市立小港醫院 依下列原則取低者, 暫予支付每 0.97 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 為 0.97 元 /10 2 /1506=0.97 ; ( 二 ) 院所建議價為 1/ 6 AC "ATROPINE ATROPINE SUFATE INJECTION SUFATE ""TAI YU""" 1.000G/ 台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 信東 "ATROPINE SUFATE INJECTION "SINTONG"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 信東 "ATROPINE SUFATE INJECTION "SINTONG"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.55 元 第 1 頁, 共 152 頁

3 7 YC FABRAZYE 35G INJ. AGASIDASE BETA G G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格賽諾菲 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 賽諾菲 "FABRAZYE 35G INJ./Y );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 Y 之健保支付價為 元 8 VC STIO ORA SOUTION 1G/10 CITRUINE AATE G/ 科懋 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 39.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :31.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:31.5 元 ( %=31.5," 科懋生物科技 "STIO ORA SOUTION 1G/10/V );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 ; (3) 原品項 V 之健保支付價為 39.4 元 9 YC EAPRASE (IDURSUFASE) INJECTION IDURSUFASE 2.000G/ 賽諾菲 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 賽諾菲 "EAPRASE (IDURSUFASE) INJECTION/Y );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 Y 之健保支付價為 元 10 YC CEREZYE 400U IIGUCERASE U (UNIT) U (UNI T) 賽諾菲 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 賽諾菲 "CEREZYE 400U/Y );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 Y 之健保支付價為 元 第 2 頁, 共 152 頁

4 11 YC ADURAZYE CONCENTRATED SOUTION ARONIDASE 0.580G/ 原支付初核價藥商名稱初核說明價格賽諾菲 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 賽諾菲 "ADURAZYE CONCENTRATED SOUTION/Y );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 Y 之健保支付價為 元 12 YC ADURAZYE CONCENTRATED SOUTION ARONIDASE 0.580G/ 賽諾菲 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 賽諾菲 "ADURAZYE CONCENTRATED SOUTION/Y );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 Y 之健保支付價為 元 13 WC Zinca Capsules 25 mg ZINC (ACETATE DIHYDRATE) G 科進 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 30.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :24.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.0 元 ( %=24.0," 吉帝藥 "WIIZIN CAPSUES 25G/W );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 W 之健保支付價為 30.0 元 14 WC ZINCA CAPSUES 50G ZINC (ACETATE DIHYDRATE) G 科進 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 54.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :43.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:43.2 元 ( %=43.2," 科進 "ZINCA CAPSUES 50G/W );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 W 之健保支付價為 54.0 元 第 3 頁, 共 152 頁

5 15 VC AGRYIN 0.5G CAPSUES ANAGREIDE HC 0.500G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格吉泰 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :128.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:128.0 元 ( %=128.0," 吉泰 "AGRYIN 0.5G CAPSUES/V );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 V 之健保支付價為 元 16 AC HESHARIN INJECTION 5000 IU/ "TAI YU" HEPARIN SODIU U/ (UNIT/) KIU 台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 38.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :30.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.6 元 ( %=30.6," 台裕 "HESHARIN INJECTION 5000 IU/ "TAI YU"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.6 元 (" 中化新豐 "AGGUTEX INJECTION 5000U/ (HEPARIN SODIU)/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 38.3 元 17 AC HESHARIN INJECTION 1000 IU/ "TAI YU" HEPARIN SODIU U/ (UNIT/) KIU 台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 38.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :30.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.6 元 ( %=30.6," 台裕 "HESHARIN INJECTION 5000 IU/ "TAI YU"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.6 元 (" 中化新豐 "AGGUTEX INJECTION 5000U/ (HEPARIN SODIU)/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 38.3 元 18 AC HESHARIN INJECTION 1000 IU/ "TAI YU" HEPARIN SODIU U/ (UNIT/) KIU 台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 40.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :32.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:32.6 元 ( %=32.6," 台裕 "HESHARIN INJECTION 1000 IU/ "TAI YU"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 40.8 元 第 4 頁, 共 152 頁

6 19 AC HESHARIN INJECTION 5000 IU/ "TAI YU" HEPARIN SODIU U/ (UNIT/) 規格原支付初核價藥商名稱量價格 初核說明 台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品 0KIU 質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 92.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二 項方式取其低者 :73.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:73.0 元 ( %=73.0," 臺灣柏朗 "Heparin Sodium Injection 5000 U/ml/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :92.0 元 (" 中化新豐商 "AGGUTEX INJECTION 5000U./ (HEPARIN SODIU)/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 92.0 元 20 AC HESHARIN INJECTION 5000 IU/ "TAI YU" HEPARIN SODIU U/ (UNIT/) KIU 台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :136.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:136.0 元 ( %=136.0," 台裕 "HESHARIN INJECTION 5000 IU/ "TAI YU"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :170.0 元 (" 中化新豐商 "AGGUTEX INJECTION 5000U./ (HEPARIN SODIU)/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 21 KC BERININ P (BOOD COAGUATION FACTOR IX.HUAN PASTEURIZED) FACTOR IX IU/ IU 吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=3624.0," 吉發 "BERININ P (BOOD COAGUATION FACTOR IX.HUAN PASTEURIZED)/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 22 KC BERININ P (BOOD COAGUATION FACTOR IX.HUAN PASTEURIZED) FACTOR IX IU/ IU 吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=7248.0," 吉發 "BERININ P (BOOD COAGUATION FACTOR IX.HUAN PASTEURIZED)/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 第 5 頁, 共 152 頁

7 23 KC BERIPEX P/N 250/500 FACTOR IX IU//FACTO R II IU//FACTO R VII IU//FACTO R X IU/ IU 原支付初核價藥商名稱初核說明價格吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=4960.0," 吉發 "BERIPEX P/N 250/500/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 綠十字 "PROFININE SD/KC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 24 KC HAEATE P 1000I.U. FACTOR VIII IU/ 1.000I U 吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 19.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :15.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.8 元 ( %=15.8," 百特 " BAXTER HEOFI, ANTIEHEOP /K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.9 元 (" 台灣綠十字股份有限公司 "APHANATE 250IU, /KC ) ; (2) 劑型別基本價 : 無 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 19.1 元 25 KC HAEATE P 500I.U. FACTOR VIII IU/ 1.000I U 吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 19.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.8 元 ( %=15.8," 百特 " BAXTER HEOFI,ANTIHEOP);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.9 元 (" 天行貿易股份有限公司 "KOATE-DVI ANTIHEOPHIIC FACTOR (HUAN) 500IU, 1000IU/KC ) ; (2) 劑型別基本價 : 無 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 19.1 元 第 6 頁, 共 152 頁

8 26 KC BERIATE FACTOR VIII IU/ 27 KC HAEATE P 250IU FACTOR VIII IU/ 規格原支付初核價藥商名稱量價格 初核說明 1.000I 吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品 U 質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 17.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二 項方式取其低者 :14.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.8 元 ( %=15.8," 百特 " BAXTER ADVATE 500 IU POWDER AND SOVENT FOR INJECTION/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :14.5 元 (" 天 行貿易股份有限公司 "KOATE-DVI ANTIHEOPHIIC FACTOR (HUAN) 500IU, 1000IU/KC ) ; (2) 劑型別基本價 : 無 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 17.9 元 1.000I U 吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 19.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.8 元 ( %=15.8," 百特 " BAXTER ADVATE 500 IU POWDER AND SOVENT FOR INJECTION/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.9 元 (" 天行貿易股份有限公司 "KOATE-DVI ANTIHEOPHIIC FACTOR (HUAN) 500IU, 1000IU/KC ) ; (2) 劑型別基本價 : 無 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 19.1 元 28 KC RECORON SOUTION FOR INJECTION IN PRE- FIED SYRINGE 2000IU EPOETIN BETA (GENETICA RECOBINANT) IU/ KIU 羅氏 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :316.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:316.0 元 ( %=316.0," 羅氏 " RECORON SOUTION FOR INJECTION IN PRE-FIED SYRINGE 2000IU/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 29 KC RECORON SOUTION FOR INJECTION IN PRE- FIED SYRINGE 5000IU EPOETIN BETA (GENETICA RECOBINANT) IU/ KIU 羅氏 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 910 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :728 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:728 元 (910 80%=728," 羅氏 "RECORON SOUTION FOR INJECTION IN PRE-FIED SYRINGE 5000IU/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 第 7 頁, 共 152 頁

9 30 KC RECORON SOUTION FOR INJECTION IN PRE- FIED SYRINGE 10000IU EPOETIN BETA (GENETICA RECOBINANT) IU/ 規格原支付初核價藥商名稱量價格 初核說明 羅氏 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品 0KIU 質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二 項方式取其低者 :1283 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1283 元 ( %=1283," 羅氏 "RECORON SOUTION FOR INJECTION IN PRE-FIED SYRINGE IU "VETTER, GERANY"/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低 價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 31 KC RECORON SOUTION FOR INJECTION IN PRE- FIED SYRINGE 30000IU EPOETIN BETA (GENETICA RECOBINANT) IU/ KIU 羅氏 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=4149.0," 羅氏 "RECORON SOUTION FOR INJECTION IN PRE-FIED SYRINGE 30000IU/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 32 KC RECORON UTIDOSE POWDER AND SOVENT FOR SO. FOR INJECTION 50000IU EPOETIN BETA (GENETICA RECOBINANT) KIU KIU 羅氏 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=5856.0," 羅氏 "RECORON UTIDOSE POWDER AND SOVENT FOR SO. FOR INJECTION 50000IU/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 33 KC IRCERA SOUTION FOR INJECTION IN PRE- FIED SYRINGE 50 CG/0.3 ETHOXY POYETHYENE GYCO-EPOETIN BETA CG C G 羅氏 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=2329.0," 羅氏 "IRCERA SOUTION FOR INJECTION IN PRE-FIED SYRINGE 50 CG/0.3/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 第 8 頁, 共 152 頁

10 34 KC IRCERA SOUTION FOR INJECTION IN PRE- FIED SYRINGE 75 CG/0.3 ETHOXY POYETHYENE GYCO-EPOETIN BETA CG C G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格羅氏 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=3144.0," 羅氏 "IRCERA SOUTION FOR INJECTION IN PRE-FIED SYRINGE 75 CG/0.3/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 35 KC IRCERA SOUTION FOR INJECTION IN PRE- ETHOXY POYETHYENE GYCO-EPOETIN FIED SYRINGE 100 BETA CG CG/ C G 羅氏 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=4192.0," 羅氏 "IRCERA SOUTION FOR INJECTION IN PRE-FIED SYRINGE 100 CG/0.3/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 36 KC ABUINAR-20 ABUIN HUAN G/ 吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :969.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:969.0 元 ( %=969.0," 禾利行 "ABIOIN 20%/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 禾利行 "ABIOIN 20%/KC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 37 KC HUAN ABUIN 20% "BEHRING" HUAN ABUIN WITH A PURITY OF AT EAST 95% G/ 吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :969.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:969.0 元 ( %=969.0," 綠十字 "ABUTEIN 20% SOUTION/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 綠十字 "ABUTEIN 20% SOUTION/KC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 第 9 頁, 共 152 頁

11 38 KC ABUINAR-25 ABUIN HUAN G//ACE TY TRYPTOPHAN D OAR/POTAS SIU 0.001EQ/SODIU 0.130EQ/CAPRYA TE SODIU 0.020OAR 原支付初核價藥商名稱初核說明價格吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=1280.0," 天行貿易股份有限公司 "PASANATE/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 元 (" 天行貿易股份有限公司 "PASBUIN - 5/KC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 39 AC "PROGESTERONE INJECTION ""TAI YU" PROGESTERONE G/ 台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 安星 "PROGESTERONE INJECTION 2.5% "ASTAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "PROGESTERONE INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.88 元 40 AC "TESTOSTERONE CYPIONATE INJECTION ""TAI YU""" TESTOSTERONE CYPIONATE ( CYCOPENTYPRO PIONATE) G/ 台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 30.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :24.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.6 元 ( %=24.6," 台裕 "TESTOSTERONE CYPIONATE INJECTION "TAI YU"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 30.8 元 41 BC FORINEF TABETS 0.1G FUDROCORTISON E ACETATE 0.100G 必治妥 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :6.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.0 元 (7.6 80%=6.0," 必治妥 "FORINEF TABETS 0.1G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 7.6 元 第 10 頁, 共 152 頁

12 42 AC "ISONIAZID TABETS ""WINSTON""" ISONIAZID G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 健康 "UNGING TABETS/AC041941G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健康 "UNGING TABETS /AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.2 元 43 AC130831G0 "ISONIAZID TABETS ""WINSTON""" ISONIAZID G 溫士頓 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目 及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 44 AC "INAVITA TABETS ""WINSTON""" PYRIDOXINE HC G 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 溫士頓 "INAVITA TABETS "WINSTON"( 鋁箔 / 膠箔 )/A G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 0.25 元 45 AC136501G0 "INAVITA TABETS ""WINSTON""" PYRIDOXINE HC G 溫士頓 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目 及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 46 AC "IDE TABETS 500G (PYRAZINAIDE)"" WINSTON""" PYRAZINAIDE G 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.74 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.74 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.74 元 ( %=3.74," 培力 "Pyrazinamide Tablets 500mg "P.."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.74 元 (" 力英 "PYRAZINAIDE TABETS ".E."/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.67 元 第 11 頁, 共 152 頁

13 47 AC "RIFAPIN CAPSUES 150G ""WINSTON""" RIFAPIN (=RIFAYCIN) (=RIACTAN) G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.48 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.48 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.48 元 (5.6 80%=4.48," 中化新豐商 "RIF CAPSUES 150G/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.48 元 (" 永信 "RIFAPICIN CAPSUES "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 2.44 元 48 AC "RIFAPICIN CAPSUES ""WINSTON""" RIFAPIN (=RIFAYCIN) (=RIACTAN) G 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 ( %=8.0," 中化新豐商 "RIF CAPSUES 300G/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.0 元 (" 永信 "RIFAPICIN CAPSUES 300G "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.4 元 49 AC "RIFAPICIN CAPSUES 450G ""WINSTON""" RIFAPIN (=RIFAYCIN) (=RIACTAN) G 溫士頓 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.8 元 ( %=10.8," 溫士頓 "RIFAPICIN CAPSUES 450G "WINSTON"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.0 元 (" 中化新豐商 "RIF CAPSUES 450G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 13.6 元 50 KC HEPATITIS B IUNOGOBUIN P "BEHRING" HEPATITIS B IUNOGOBUIN 0.165G/ 吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=3952.0," 吉發 "HEPATITIS B IUNOGOBUIN P "BEHRING"/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 第 12 頁, 共 152 頁

14 51 KC HEPATITIS B IUNOGOBUIN P "BEHRING" HEPATITIS B IUNOGOBUIN 0.165G/ 原支付初核價藥商名稱初核說明價格吉發 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 吉發 "HEPATITIS B IUNOGOBUIN P "BEHRING"/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 52 BC FIVOFU INJECTION 50G/ FUOROURACI G/ 費森尤斯卡比 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 25.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.6 元 (" 新加坡商赫士睿 "FUOROURACI INJECTION VIA "DB"/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:25.6 元 ( =25.6," 美納里尼醫藥有限公司 "FUORO-URACI GERANY/BC ); (4) 廠商建議價格 :32.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每支 25.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :25.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.6 元 ( %=25.6," 美納里尼醫藥有限公司 "FUORO-URACI GERANY/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.6 元 (" 新加坡商赫士睿 "FUOROURACI INJECTION VIA "DB"/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 25.6 元 第 13 頁, 共 152 頁

15 53 BC FIVOFU INJECTION 50G/ FUOROURACI G/ 藥商名稱 費森尤斯 0 卡比 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 45.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :45.6 元 (" 新加坡商赫士睿 "FUOROURACI INJECTION VIA "DB"/BC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:45.6 元 ( =45.6," 美納里尼醫藥有限公司 "FUORO-URACI GERANY/BC ); (4) 廠商建議價格 :57.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每支 45.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :45.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:45.6 元 ( %=45.6," 美納里尼醫藥有限公司 "FUORO-URACI GERANY/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :45.6 元 (" 新加坡商赫士睿 "FUOROURACI INJECTION VIA "DB"/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 45.6 元 54 BC HYDREA CAPSUES 500G HYDROXYUREA G 必治妥 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 18.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :14.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.9 元 ( %=14.9," 必治妥 "HYDREA CAPSUES 500G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 18.7 元 55 BC APO-GO PEN 10G/ APOORPHINE HC G//SODI U BISUFITE 9.300CG/ (=UG/) 臺灣美強 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :896.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:896.0 元 ( %=896.0," 臺灣美強 "APO-GO PEN 10G//B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 第 14 頁, 共 152 頁

16 56 VC XENAZINE 12.5G Tetrabenazine G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格吉泰 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 53.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :42.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:42.4 元 ( %=42.4," 吉泰 "XENAZINE 12.5G/V );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 V 之健保支付價為 53.0 元 57 VC XENAZINE 25G Tetrabenazine G 吉泰 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 97.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :77.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:77.0 元 ( %=77.0," 吉泰 "XENAZINE 25G/V );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 V 之健保支付價為 97.0 元 58 AC "DIPHENHYDRAIN E HC INJECTION ""TAI YU""" DIPHENHYDRAIN E HC G/ 台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 應元 "INJECTIO DIPHENHYDRAINI HYDROCHORIDI 3% "Y.Y."/NC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 大豐 "RE-HISTAIN INJECTION 30G/ (DIPHENHYDRAINE)"T.F." /AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 3.0 元 59 AC Santone Ophthalmic Solution 0.125% ATROPINE SUFATE 1.250G/ 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 ( %=9.6," 景德 "KINTROPINE EYE DROPS 0.125% KINGDO /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.7 元 (" 杏輝 "ATROPIN EYE DROPS 0.125% "SINPHAR"/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.7 元 第 15 頁, 共 152 頁

17 60 AC Santone Ophthalmic Solution 0.125% ATROPINE SUFATE 1.250G/ 原支付初核價藥商名稱初核說明價格溫士頓 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付 12 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 ( 景德 KINTROPINE EYE DROPS 0.125% KINGDO /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :A 級 : 無 B 級 : 無 C 級為 10.4 元 ( 應元 ANTO EYE DROPS 0.125%"Y.Y'/AC AC SANTONE OPHTHAIC SOUTION 0.3% ATROPINE SUFATE 3.000G/ 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.0 元 ( %=9.0," 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SUFATE)/A );B. 同成 分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.3 元 (" 應元 "ANTO EYE DROPS 0.3% /AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 11.3 元 62 AC SANTONE OPHTHAIC SOUTION 0.3% ATROPINE SUFATE 3.000G/ 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 20.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.2 元 ( %=16.2," 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SUFATE)/A );B. 同 成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :20.3 元 (" 應元 "ANTO EYE DROPS 0.3% /AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 20.3 元 63 AC SANTONE OPHTHAIC SOUTION 0.5% ATROPINE SUFATE 5.000G/ 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 21.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.8 元 ( %=16.8," 五福 "ATROPINE SUPHATE OPHTHAIC SOUTION 0.5% "WU FU"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 21.0 元 第 16 頁, 共 152 頁

18 64 AC SANTONE OPHTHAIC SOUTION 0.5% ATROPINE SUFATE 5.000G/ 原支付初核價藥商名稱初核說明價格溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 33.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :27.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.1 元 ( %=27.1," 五福 "ATROPINE SUPHATE OPHTHAIC SOUTION 0.5% "WU FU"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 33.0 元 65 AC SANTONE OPHTHAIC SOUTION 1% ATROPINE SUFATE G/ 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 29.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :23.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.9 元 ( %=23.9," 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SUFATE)"OASIS"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.9 元 (" 應元 "ANTO EYE DROPS 1% "Y.Y."/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 29.9 元 66 AC SANTONE OPHTHAIC SOUTION 1% ATROPINE SUFATE G/ 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 33.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :27.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.1 元 ( %=27.1," 五福 "ATROPINE SUPHATE OPHTHAIC SOUTION 1% "WU FU"/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.9 元 (" 應元 "ANTO EYE DROPS 1% "Y.Y."/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 33.9 元 67 VC KEFER CAPSUES 500G DEFERIPRONE G 康寧 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 60.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :48.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:48.0 元 ( %=48.0," 康寧 "KEFER CAPSUES 500G/V );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 V 之健保支付價為 60.0 元 第 17 頁, 共 152 頁

19 68 BC VACYTE FI- COATED TABETS 450G VAGANCICOVIR HYDROCHORIDE G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格羅氏 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :672.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:672.0 元 ( %=672.0," 羅氏 "VACYTE FI-COATED TABETS 450G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 69 BC IRESSA FI- COATED TABETS 250G GEFITINIB G 阿斯特捷利康 -- 1, 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=1000.0," 臺灣阿斯特捷利康 "IRESSA FI-COATED TABETS 250G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 70 BC NEXIU TAB.20G ESOEPRAZOE (AG. TRIHYDRATE) G 阿斯特捷利康 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.1 元 ( %=8.1," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIU TAB.20G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 10.2 元 71 BC NEXIU TAB. 40G ESOEPRAZOE (AG. TRIHYDRATE) G 阿斯特捷利康 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.2 元 ( %=17.2," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIU TAB. 40G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.1 元 (" 盛益 "ESOEPSUN 40G TABETS "SUNYET"/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 21.5 元 第 18 頁, 共 152 頁

20 72 BC NEXIU 10G ESOEPRAZOE GASTRO-RESISTANT (AG. GRANUES FOR ORA SUSPENSION TRIHYDRATE) G 藥商名稱 阿斯特捷 0G 利康 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 *20.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.5 元 ( %=16.5," 阿斯特捷利康 "NEXIU 10G GASTRO-RESISTANT GRANUES FOR ORA SUSPENSION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B 之健保支付價為 20.7 元 73 BC NEXIU POWDER ESOEPRAZOE FOR INJECTION AND (SODIU) G INFUSION 40G G 阿斯特捷利康 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :137.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:138.0 元 ( %=138.0," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIU POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :137.0 元 (" 永信 "ESOEONE POWDER FOR SOUTION FOR INJECTION / INFUSION 40G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 74 KC ABTHERA SOUTION FOR INFUSION RITUXIAB G/ 羅氏 -- 8, 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=6505.0," 羅氏 "ABTHERA SOUTION FOR IV INFUSION/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 75 KC ABTHERA SOUTION FOR INFUSION RITUXIAB G/ 羅氏 -- 38, 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %= ," 羅氏 "ABTHERA SOUTION FOR IV INFUSION/K );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 K 之健保支付價為 元 第 19 頁, 共 152 頁

21 76 BC EZAVANT X, 1200G GASTRO- RESISTANT, PROONGED REEASE TABETS ESAAZINE (= AINOSAICYIC ACID ETA-) G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格吉泰 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 35.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :28.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28.0 元 ( %=28.0," 吉泰 "EZAVANT X, 1200G GASTRO-RESISTANT, PROONGED REEASE TABETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 35.0 元 77 AB GICAX SUSTAINED REEASE TABETS 30G GICAZIDE G 永信 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GP + DF 編號(64) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.11 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.10 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.10 元 ( %=2.10," 新加坡商施維雅 "DIAICRON R TAB./B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.12 元 (" 信東 "DIAIN R TABETS 30G (GICAZIDE)/AB ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 2.11 元 78 AB GUSAFE TABETS 2G (GIEPIRIDE) GIEPIRIDE 2.000G 健亞 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GP + DF 編號(20) 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.12 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.12 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.12 元 ( %=3.12," 賽諾菲 "AARY 2.0 TABETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :3.32 元 (" 優良 "AEPIRIDE TABETS 2.0G/AB ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 AC 之健保支付價為 2.23 元 79 BC PETAA OD TABETS 50G CIOSTAZO G 大塚 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.2 元 (9.1 80%=7.2," 大塚 "PETAA TAB. 50/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 7.5 元 (" 生達 "CITAZO TABETS 50G STANDARD /AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 9.1 元 第 20 頁, 共 152 頁

22 80 BC PETAA OD TABETS 100G CIOSTAZO G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格大塚 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:13.2 元 ( %=13.2," 大塚 "PETAA TABETS 100/AB );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :14.0 元 (" 倍斯特 "PESTAR TABETS 100G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 16.6 元 81 BC ARIXTRA 2.5G/0.5 SOUTION FOR INJECTION,PRE- FIED SYRINGE FONDAPARINUX 2.500mg/dose(0.5ml) 安沛 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :252.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:252.0 元 ( %=252.0," 葛蘭素史克 "ARIXTRA 2.5G/0.5 SOUTION FOR INJECTION,PRE-FIED SYRINGE/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 82 BC AGGRASTAT CONCENTRATE FOR INFUSION TIROFIBAN (HC ONOHYDRATE) 0.250G/ 安沛 -- 7, 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 元 ( %=5940.0," 香港商英維達 "AGGRASTAT CONCENTRATE FOR INFUSION/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 元 83 AC FERRU INJECTION FERRIC- (HYDROXIDE- SUCROSE COPEX) G/ 向天 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 72.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :63.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:63.0 元 ( %=63.0," 南光 "FE-BACK INJECTION 2% "N.K."/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :75.0 元 (" 安強 "SUCROFER INJECTION/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 72.0 元 第 21 頁, 共 152 頁

23 84 AC INFUHES 6% SOUTION FOR INFUSION "TAI YU" SODIU ACETATE TRIHYDRATE 3.270G//CACI U CHORIDE DIHYDRATE 0.370G//AGN ESIU CHORIDE HEXAHYDRATE 0.200G//POTAS SIU CHORIDE 0.300G//SODIU CHORIDE 6.250G// G/ 規格藥商名稱量 原支付初核價初核說明價格台裕 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :200.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:200.0 元 ( %=200.0," 中化新豐製 "TEO 6% SOUTION FOR INFUSION/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :247.0 元 (" 安強 "TETRAHES 6% INTRAVENOUS INFUSION/BC ) ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 元 85 BC BETAOC ZOK 25G ETOPROO SUCCINATE G 阿斯特捷利康 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.32 元 (5.4 80%=4.32," 臺灣阿斯特捷利康 "BETAOC ZOK 25G/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 5.4 元 86 AC ESYN F.C. TABETS 2 G ACIDIPINE 2.000G 健喬信元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.8 元 (6.1 80%=4.8," 荷商葛蘭素史克 "ACIPI TABETS 2G/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.1 元 (" 荷商葛蘭素史克 "ACIPI TABETS 2G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 5.2 元 第 22 頁, 共 152 頁

24 87 AC ADIPINE F.C. TABETS 4G ACIDIPINE 4.000G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格永茂 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :6.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.0 元 (7.6 80%=6.0," 荷商葛蘭素史克 "ACIPI TABETS 4G/A );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.5 元 (" 得際 "UXTAB F.C. TABETS 4 G (ACIDIPINE)/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A 之健保支付價為 6.5 元 88 AC ASARTAN F.C. TABETS 5/80G VASARTAN G/AODIP INE BESYATE (=AODIPINE) 6.940G 生達 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 12 月 2 日署授食字第 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 15.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X80% 或 X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :15.0 元 (" 元豐泰 "AOVAN F.C. TABETS 5/80G/AC ); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :19.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 13.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:13.6 元 ( %=13.6," 台灣諾華 "EXFORGE FI-COATED TABET 5/80G/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 元豐泰 "AOVAN F.C. TABETS 5/80G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 15.0 元 第 23 頁, 共 152 頁

25 89 AC ATOTIN F.C. TABETS 20G ATORVASTATIN (CACIU) G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格健喬信元 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 24.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :24.5 元 (" 十全 "ATORCA F.C. TABETS 20G S.C. /AC ); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :29.8 元 (" 鴻傑 "ANXOIPO F.C. TABETS 20G(30 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA ); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:24.0 元 ( =24.0," 輝瑞 "IPITOR FI-COATED TABETS 20G/BC ); (4) 廠商建議價格 :34.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 24.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :24.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.0 元 ( %=24.0," 輝瑞 "IPITOR FI-COATED TABETS 20G/BC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :24.5 元 (" 十全 "ATORCA F.C. TABETS 20G S.C. /AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 24.0 元 90 BC PRAVAFEN 40G/160G HARD CAPSUES PRAVASTATIN SODIU G/FENOFIBR ATE G 天義 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 20.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.4 元 ( %=16.4," 天義 "PRAVAFEN 40G/160G HARD CAPSUES/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 20.6 元 91 BC CRESTOR 5G FI-COATED TABETS ROSUVASTATIN CACIU 5.000G 阿斯特捷利康 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.4 元 ( %=17.4," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 5G FI-COATED TABETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18.3 元 (" 中化裕民 "CROSUTY F.C. TABETS 5G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 21.8 元 第 24 頁, 共 152 頁

26 92 BC CRESTOR 10G FI-COATED TABETS ROSUVASTATIN CACIU G 藥商名稱 阿斯特捷利康 原支付初核價初核說明價格 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 23.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.9 元 ( %=18.9," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10G FI-COATED TABETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.6 元 (" 健亞 "ROTIP FI-COATED TABETS 10G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 23.7 元 93 BC CRESTOR 20G FI-COATED TABETS ROSUVASTATIN CACIU G 阿斯特捷利康 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 38.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :30.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.5 元 ( %=30.5," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 20G FI-COATED TABETS/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.5 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABETS 20G/AC ) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 B 之健保支付價為 38.2 元 94 AC Sumelo cream BUTENAFINE HC G/G G 明大 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 ( %=29.2," 杏輝 "ENTAX CREA 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 黃氏 "Antimax cream 1% "H.S."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 34.6 元 95 AC Ankorme Cream "S.C." BUTENAFINE HC G/G G 十全 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 ( %=29.2," 杏輝 "ENTAX CREA 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 黃氏 "Antimax cream 1% "H.S."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 34.6 元 第 25 頁, 共 152 頁

27 96 AC "Udaxen Cream 1% ""Winston""" BUTENAFINE HC G/G G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 ( %=29.2," 杏輝 "ENTAX CREA 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 黃氏 "Antimax cream 1% "H.S."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 34.6 元 97 AC Sumelo cream BUTENAFINE HC G/G G 明大 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 杏輝 "ENTAX CREA 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :55.0 元 (" 十全 "Ankorme Cream "S.C."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 55.0 元 98 AC "Udaxen Cream 1% ""Winston""" BUTENAFINE HC G/G G 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 54.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 杏輝 "ENTAX CREA 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :55.0 元 (" 十全 "Ankorme Cream "S.C."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 52.0 元 99 AC Sumelo cream BUTENAFINE HC G/G G 明大 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 74.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 ( %=65.0," 杏輝 "ENTAX CREA 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :74.0 元 (" 黃氏 "Antimax cream 1% "H.S."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 74.0 元 100 AC "Udaxen Cream 1% ""Winston""" BUTENAFINE HC G/G G 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 70.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 ( %=65.0," 杏輝 "ENTAX CREA 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :74.0 元 (" 黃氏 "Antimax cream 1% "H.S."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 70.0 元 第 26 頁, 共 152 頁

28 101 AC Sumelo cream BUTENAFINE HC G/G 規格原支付初核價藥商名稱量價格 初核說明 明大 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品 00G 質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二 項方式取其低者 :668.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:668.0 元 ( %=668.0," 杏輝 "ENTAX CREA 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :668.0 元 (" 黃氏 "Antimax cream 1% "H.S."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 102 AC "Udaxen Cream 1% ""Winston""" BUTENAFINE HC G/G G 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :668.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:668.0 元 ( %=668.0," 杏輝 "ENTAX CREA 1% "SINPHAR"/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :668.0 元 (" 黃氏 "Antimax cream 1% "H.S."/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 103 AC "OENA GE ""WINSTON""" ADAPAENE 1.000G/G G 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 19.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.3 元 ( %=18.3," 高德美 "DIFFERIN GE 0.1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.1 元 (" 壽元 "ADARIN GE 0.1%/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 19.1 元 104 AC IDAENE GE ADAPAENE 1.000G/G G 人人 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.3 元 ( %=18.3," 高德美 "DIFFERIN GE 0.1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.1 元 (" 壽元 "ADARIN GE 0.1%/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 17.9 元 第 27 頁, 共 152 頁

29 105 AC "OENA GE ""WINSTON""" ADAPAENE 1.000G/G G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 76.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 高德美 "DIFFERIN GE 0.1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :78.0 元 (" 昱任 "KWAIE GE 0.1%/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 58.0 元 106 AC IDAENE GE ADAPAENE 1.000G/G G 人人 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 76.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 高德美 "DIFFERIN GE 0.1%/B );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :78.0 元 (" 昱任 "KWAIE GE 0.1%/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 58.0 元 107 AC "OENA GE ""WINSTON""" ADAPAENE 1.000G/G G 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :139.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:139.0 元 ( %=139.0," 健亞 "ACURE GE 0.1%/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :139.0 元 (" 東顥 "NIFFUENE GE 0.1% "PHARAX"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 108 AC IDAENE GE ADAPAENE 1.000G/G G 人人 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :139.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:139.0 元 ( %=139.0," 健亞 "ACURE GE 0.1%/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :139.0 元 (" 東顥 "NIFFUENE GE 0.1% "PHARAX"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 第 28 頁, 共 152 頁

30 109 AC "OENA GE ""WINSTON""" ADAPAENE 1.000G/G G 原支付初核價藥商名稱初核說明價格溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :185.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:185.0 元 ( %=185.0," 健亞 "ACURE GE 0.1%/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :212.0 元 (" 東顥 "NIFFUENE GE 0.1% "PHARAX"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 110 AC IDAENE GE ADAPAENE 1.000G/G G 人人 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :185.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:185.0 元 ( %=185.0," 健亞 "ACURE GE 0.1%/AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :212.0 元 (" 東顥 "NIFFUENE GE 0.1% "PHARAX"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 111 AC "OENA GE ""WINSTON""" ADAPAENE 1.000G/G G 溫士頓 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :686.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:686.0 元 ( %=686.0," 培力 "ANDOPIN GE 0.1% P.. /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :717.0 元 (" 東顥 "NIFFUENE GE 0.1% "PHARAX"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 112 AC IDAENE GE ADAPAENE 1.000G/G G 人人 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GP 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :686.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:686.0 元 ( %=686.0," 培力 "ANDOPIN GE 0.1% P.. /AC );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :717.0 元 (" 東顥 "NIFFUENE GE 0.1% "PHARAX"/AC ) ; (2) 原品項 A 之健保支付價為 元 第 29 頁, 共 152 頁