製 造 廠 名 稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年

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1 製 造 廠 名 稱 1 B C8 EXELON PATCH 10 RIVASTIGMINE 9.5MG LTS 18MG LOHMA NN 2 B BISOLVON (R) SOLUTION 2MG/ML 3 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" 4 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" BROMHEXINE HCL 2MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 50ML 100ML 300ML PT BOEHRI NGER 晟 德 新 竹 廠 晟 德 新 竹 廠 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 原 開 發 廠 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原 廠 藥 無 同 規 格, 無 收 載 同 成 分 劑 型 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 暫 予 支 付 每 片 86 元 (1) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :154 元 A. 低 規 格 換 算 :154 元 ( =154," 臺 灣 諾 華 " EXELON PATCH 5/B FA);B. 高 規 格 換 算 : 無 ; (2) 該 品 項 十 國 藥 價 中 位 數 :136 元 ; (3) 廠 商 建 議 價 格 :86 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 屬 原 開 發 廠 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原 廠, 有 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 55.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 :55.0 元 (" 百 靈 佳 殷 格 翰 "BISOLVON SOLUTION 2MG/ML (BROMHEXINE HYDROCHLORIDE)/A ); (2) 本 品 項 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (3) 廠 商 建 議 價 格 :55.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 不 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 或 原 廠 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):739.0 元 ( =739.0), A. 無 低 規 格 原 廠 藥 品 ;B. 高 規 格 換 算 :822.0 元 ( =822.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ) ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 85%: 無 (4) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :593.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 元 ( =1844.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 元 (" 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 5 A LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" LEVETIRACETAM 100MG/ML 150ML 晟 德 新 竹 廠 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):999.0 元 ( =999.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 元 (" 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

2 製 造 廠 名 稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 12 月 20 日 署 授 食 字 第 號 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 65.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):73.0 元 ( =73.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :82.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :65.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 7 A OLIPINE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG "TAI YU" 8 A WETHYCO ORABASE "Y.C." OLANZAPINE MICRONIZED 10MG DEXAMETHASONE 1MG/GM 13 A HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 14 A MEGLIDE F.C. TABLETS 1/500MG REPAGLINIDE 1MG/METFORMIN HCL 500MG 台 裕 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 4 月 2 日 署 授 食 字 第 號 同 意 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):142.0 元 ( =142.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :158.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA ZYDIS 10MG ORODISPERSIBLE TABLETS/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :158.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 2GM 元 宙 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 34.4 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :34.4 元 (" 中 生 "ZINE ORABASE 0.1%/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :34.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 5ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 4.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 歐 帕 生 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 3.31 元 技 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :4.14 元 (" 瑩 碩 "REPASS F.C. TABLETS 1/500MG/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :3.43 元 (" 永 勝 "TANSIN TABLETS 1MG EVEREST /A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:3.31 元 ( =3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :4.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

3 15 A BOCA CALCIUM EMULSION "LONG LIFE" 16 X BH4 (TETRAHYDRO- BIOPTERIN TABLETS) 10MG 17 B "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 200MG CALCIUM PHOSPHATE TRIBASIC =(CALCIUM PHOSPHATE) 103MG/ML/VITAMIN A 800IU/ML/VITAMIN A (VITAMIN A + VITAMIN D) 800IU/ML Sapropterin (6R)-Lerythrotetrahydrobiopterin dihydrochloride 10MG PROGESTERONE MICRONIZED 200MG 18 A SIVKORT SUSPENSION TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 10MG/ML 180ML 永 勝 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 183 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :183 元 (" 生 達 "ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :183 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 五 洲 製 本 品 項 為 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 12 日 部 授 食 字 第 號 函 同 意 之 專 案 製 造 之 藥 品 2. 屬 一 般 學 名 藥 3. 未 收 載 同 規 格 藥 品 4. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 73.0 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :102 元 (924/10/0.9=102," 臺 灣 默 克 "KUVAN TABLETS/X ); (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 *80%: 無 ; (4) 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :73.0 元 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CAPSUG EL 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 16.5 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :16.5 元 (" 久 裕 "UTROGESTAN 200MG SOFT CAPSULES/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 1ML 壽 元 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 18.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :18.6 元 (" 溫 士 頓 "WINACORT-A INJECTION/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:37.5 元 ( =37.5," 必 治 妥 施 貴 寶 "ENACORT-A INTRA-ARTICULAR- INTRADERMAL /A ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :18.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

4 製 造 廠 名 稱 19 B MOXICLAV 625MG F.C. AMOXYCILLIN MEDOC TABLETS (TRIHYDRATE) HEMIE 500MG/CLAVULANA LTD. TE (POTASSIUM) (FAC 125MG 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 6.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :7.1 元 (" 台 灣 諾 華 "CURAM FILM-COATED TABLETS 625MG/BB ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :6.6 元 (" 中 化 台 中 廠 "ANBICYN F.C.TABLETS 625MG/AC ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :7.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 20 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 21 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 22 B GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG P.B.V 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :843.0 元 (" 諾 華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%: 元 ( =1124.0," 禮 來 "GEMZAR/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :843.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 1GM P.B.V 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 2GM P.B.V 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 元 (" 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 23 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 200MCG 24 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 400MCG 25 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 600MCG 26 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 800MCG 27 B PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 1200MCG 28 B JURNISTA PROLONGED- RELEASE TABLETS 8MG FENTANYL CITRATE 200MCG FENTANYL CITRATE 400MCG FENTANYL CITRATE 600MCG FENTANYL CITRATE 800MCG FENTANYL CITRATE 1200MCG HYDROMORPHONE 8MG LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ALZA 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 1 月 24 日 衛 署 會 字 第 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

5 29 A G0 LOPAM TABLETS 1MG LORAZEPAM 1MG 衛 達 製 本 案 藥 品 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 "WEIDAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 造 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 30 A AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 10ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 INJECTION 2.5% (=COROPHYLLIN) 價 暫 予 支 付 為 每 支 3.6 元 25MG/ML 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 31 B MONTELUKAST SANDOZ 10MG FILM-COATED TABLETS 32 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 33 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 34 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.3% 35 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3% MONTELUKAST (SODIUM) 10MG ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML 5ML 10ML 5ML 10ML SANDOZ ILACSA NAYI VE 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 22.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :22.3 元 (" 生 達 "SINLUE F.C. TABLET 10MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :22.3 元 (" 信 東 "MONTEXIN FILM COATED TABLETS 10 MG (MONTELUKAST)/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:25.4 元 ( =25.4," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 5.7 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :5.7 元 (" 五 福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :5.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 10.4 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :10.4 元 (" 五 福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :10.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 11.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :11.3 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :11.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 20.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :20.3 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS"(ATROPINE SULFATE)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

6 製 造 廠 名 稱 36 A SANTONE OPHTHALMIC ATROPINE SULFATE 5ML 溫 士 頓 SOLUTION0.5% 5MG/ML 製 37 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.5% ATROPINE SULFATE 5MG/ML 10ML 溫 士 頓 製 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 21.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :21.0 元 (" 五 福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :21.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 33.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :33.0 元 (" 愛 爾 康 "COLIRCUSI ATROPINE 0.5% EYE DROPS/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :33.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 38 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% 39 A SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% ATROPINE SULFATE 10MG/ML ATROPINE SULFATE 10MG/ML 40 A CARLEO EYE DROPS 2% CARTEOLOL HCL 20MG/ML 41 AA TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE)(40GM) ETOFENAMATE 100MG/GM 5ML 10ML 5ML 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 29.9 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :29.9 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :29.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 33.9 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :33.9 元 (" 五 福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1% "WU FU"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :33.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :145.0 元 (" 景 德 "KARTEOL OPHTHALMIC SOLUTION 2% "KINGDOM"(CARTEOLOL HCL)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:192.0 元 ( =192.0," 臺 灣 大 塚 "ARTEOPTIC 2% OPHTHALMIC SOLUTION/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :241.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 高 眼 壓 及 青 光 眼 眼 用 製 劑 及 單 方 製 劑 規 定 40GM 五 洲 製 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :A 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 10 月 19 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 + 便 民 包 裝 40GM 軟 膏 劑 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 100%, 及 同 成 分 規 格 A 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :109.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 100%:109.0 元 ( %=109.0," 拜 耳 "TRAUMON GEL 100MG/40GM/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 87.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

7 42 AB POZOLA ENTERIC F.C. TABLETS 40MG "S.C." PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 93 年 9 月 2 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 5 月 14 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):22.0 元 ( =22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.05 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 22.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:22.0 元 ( %=22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 43 AB Gastroloc Gastro-resistant Tablets 40mg 44 AB MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL) PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG MIGLITOL 50MG 生 達 化 學 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 署 99 年 5 月 14 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 1 月 14 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:22.0 元 ( %=22.0," 和 聯 公 司 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 21.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 4 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 31 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.34 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.9 元 ( %=3.9," 生 達 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 4.34 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

8 製 造 廠 名 稱 45 AB LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中 化 新 豐 製 46 AB BISOL F.C. TABLETS 1.25MG 47 AB BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) 48 AB ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 10 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:9.9 元 ( %=9.9," 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :11.1 元 (" 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AB ) ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 9.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.83 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.83 元 ( %=3.83," 臺 灣 默 克 "CONCOR 1.25/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.54 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BISOPROLOL 5MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.83 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.83 元 ( %=3.83," 默 克 "CONCOR 5 MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.54 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生 達 二 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 15 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 9 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 37.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :37.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:37.9 元 ( %=37.9," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :37.9 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB ) ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 33.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

9 製 造 廠 名 稱 49 AB LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 生 達 化 "STANDARD" 300MG 學 (GEMFIBROZIL) 50 AB413321G0 LIPDOWN CAPSULES 300MG "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GEMFIBROZIL 300MG 生 達 化 學 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 輝 瑞 "LOPID CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC276761G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 1.61 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP DMF 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 51 AB SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 18 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.51 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.51 元 (3.9 90%=3.51," 永 信 "OFCIN FILM COATED TABLETS 200MG (OFLOXACIN)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.06 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 52 AB DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 12 月 16 日 衛 署 藥 字 第 號 書 函 及 第 號 書 函 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.3 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :10.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:10.3 元 ( %=10.3," 美 時 "LAXYMIG ER TABLETS 500 MG "LOTUS"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :10.3 元 (" 安 成 "DIVOSHOT EXTENDED- RELEASE TABLETS 500MG TWI /AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

10 53 AB HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 200MG FUMARATE) 200MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 45.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :45.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:45.9 元 ( %=45.9," 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 43.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 54 AB FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生 達 二 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 6 月 25 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.78 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.78 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.78 元 (4.2 90%=3.78," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 3.36 元 55 AB HYDROQUINE FILM COATED TABLETS 200MG HYDROXYCHLOROQ UINE SULFATE 200MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 3 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.08 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.08 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.08 元 ( %=3.08," 健 亞 "GENIQUIN FILM COATED TABLETS 200MG (HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

11 56 AB BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 HYDROCHLORIDE 10MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )100 年 10 月 6 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.85 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.85 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.85 元 ( %=3.85," 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 3.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 57 AB GLICLAZIDE "ALVOGEN" GLICLAZIDE 30MG 歐 帕 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 MR TABLETS 技 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 4 月 19 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.34 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.46 元 (" 信 東 "DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE)/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.34 元 ( =2.34," 新 加 坡 商 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.63 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.63 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:2.63 元 ( %=2.63," 新 加 坡 商 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.63 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

12 58 AB BENTOMIN TABLETS 850MG "S.C." (METFORMIN) METFORMIN HCL 850MG 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.03 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :2.03 元 (" 瑞 士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.8 元 (" 內 外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.7 元 ( =2.7," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :3.04 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 3.04 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.04 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.04 元 ( %=3.04," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :3.04 元 (" 生 達 "LODITON FILM-COATED TABLETS 850MG "STANDARD"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 3.04 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 59 BB DBL GEMCITABINE FOR INJECTION 60 BB DBL GEMCITABINE FOR INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG HOSPIR A AUSTRA LIA 2GM HOSPIR A AUSTRA LIA 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 22 日 部 授 食 字 第 號 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥 字 第 號 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%: 元 ( %=1264.0," 臺 灣 禮 來 "GEMZAR/B ); B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 BC 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 22 日 部 授 食 字 第 號 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥 字 第 號 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%: 元 ( %=7297.0," 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定

13 61 AB VOTAN INJECTION DICLOFENAC 3ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 25MG/ML SODIUM 25MG/ML (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 11 月 2 日 衛 署 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :13.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:13.5 元 ( %=13.5," 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 6.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 62 AB ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東 洋 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 101 年 11 月 29 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%: 元 ( %= ," 台 灣 諾 華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 63 AB OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG 64 AB HILOCA F.C. TABLETS 25 MG OLANZAPINE 10MG 中 化 新 豐 製 QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :142.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:142.0 元 ( %=142.0," 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :158.0 元 (" 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA ) ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.1 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :16.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:16.1 元 ( %=16.1," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 15.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

14 65 AB HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 300 MG FUMARATE) 300MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP) DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 72.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :72.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:72.0 元 ( %=72.0," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 300MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 69.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 66 AC BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 67 NC DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 68 AC NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "BENTYL TABLETS 10MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "SWITYL TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "DICETAMIN CAPSULES/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "NOVOMIT TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC130751G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

15 製 造 廠 名 稱 69 AC FLAGYL ORAL TABLETS METRONIDAZOLE 臺 灣 東 250MG 250MG 洋 六 堵 (METRONIDAZOLE) 廠 70 NC PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHY DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 100MG 71 AC FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T." (FAMOTIDINE) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.15 元 1.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.72 元 ( %=1.72," 臺 灣 鹽 野 義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.72 元 (" 健 康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 臺 灣 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 洋 六 堵 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 廠 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "PROPHYLLINE TABLETS/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 FAMOTIDINE 40MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 8.2 元 7.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.6 元 (9.6 80%=7.6," 合 誠 "SUWEFUE F.C. TABLET 40MG "H.C"(FAMOTIDINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.6 元 (" 南 光 "FAMODINE F.C. TABLETS 40MG (FAMOTIDINE) "N.K."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 8.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

16 製 造 廠 名 稱 72 AC PANTOPRO GASTRO- PANTOPRAZOLE 歐 帕 生 RESISTANT TABLETS SODIUM 技 40MG SESQUIHYDRATE 40MG 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 12 月 11 日 署 授 食 字 第 號 同 意 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 內 或 非 於 本 國 監 視 期 ):22.0 元 ( =22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 19.6 元 19.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.6 元 ( %=19.6," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.7 元 (" 中 化 "PANTYL GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 21.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 73 AC RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 74 AC311941G0 RANIDINE F.C.TAB. RANITIDINE (HCL) (RANITIDINE) "S.T."( 鋁 箔 / 150MG 膠 箔 ) 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.97 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 ( %=1.84," 生 達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.05 元 (" 中 化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.97 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定

17 製 造 廠 名 稱 75 AC RANITIDINE F.C. RANITIDINE (HCL) 中 化 新 TABLETS 150MG "CYH" 150MG 豐 製 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 23 日 FDA 藥 字 第 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 1.97 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 (X80%): 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :1.97 元 (" 信 東 "RANIDINE F.C.TAB. (RANITIDINE) "S.T."/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.31 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 1.84 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 ( %=1.84," 生 達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.05 元 (" 中 化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 1.97 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 76 AC MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG 77 BC VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG 78 AC DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.38 元 2.74 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.74 元 ( %=2.74," 東 生 華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.38 元 (" 五 洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:180.0 元 ( %=180.0," 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 "ZOFRAN TABLETS 8MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 GLICLAZIDE 30MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.46 元 2.34 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.34 元 ( %=2.34," 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.46 元 (" 中 化 "GLICRON MR TABLETS 30 MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.46 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

18 79 AC579211G0 GLIPIZIDE TABLETS 5MG GLIPIZIDE 5MG 中 化 新 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 豐 製 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 80 AC GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GLIPIZIDE 5MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.63 元 1.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.3 元 ( %=1.3," 信 東 "GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.63 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 81 AC501811G0 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLIPIZIDE 5MG 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 82 AC GLEUTON TABLETS 5MG (GLYBURIDE) "YU SHENG" 83 AC375271G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "GLIBEN TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC028631G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 化 學 "GLIBEN TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) , 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 84 AC POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 21.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.5 元 ( %=24.5," 臺 灣 武 田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.5 元 (" 培 力 "PIOTAS TABLETS 30 MG P.L. /AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 22.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

19 85 AC GLUFIT TABLETS 30 MG PIOGLITAZONE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 YU SHENG 30MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 21.6 元 21.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.5 元 ( %=24.5," 臺 灣 武 田 "ACTOS TAB. 30MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.5 元 (" 永 信 "GLUTAZONE TABLETS 30MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 21.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 86 AC SUPERNIDE TABLETS REPAGLINIDE 1MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 1MG "YU SHENG" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.5 元 3.31 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.31 元 ( %=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.43 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 87 AC REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.43 元 3.31 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.31 元 ( %=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.43 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.43 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

20 88 AC PLATON FILM-COATED CLOPIDOGREL 南 光 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 94 年 12 月 26 日 衛 署 藥 字 第 號 核 備 函 TABLETS 75MG (HYDROGEN SULFATE) 75MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 39.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):48.6 元 ( =48.6," 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :39.7 元 (" 瑞 成 "EAGO FILM COATED TABLETS 75 MG/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :54.0 元 (" 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :45.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽 諾 菲 "COPLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 89 AC CLOGREL FILM COATED TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽 諾 菲 "COPLAVIX FILM COATED TABLETS 75MG/100MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 39.7 元 90 AC CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 ( %=44.8," 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 39.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

21 91 AC SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 SHENG" 25MG 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC136341G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 92 AC019411G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 25MG 規 定 93 AC578911G0 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 中 化 新 豐 製 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 94 AC MELETIN CAPSULES 100MG "S.T." (MEXILETINE) MEXILETINE HCL 100MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.36 元 3.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.1 元 ( %=3.1," 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 "MEXITIL CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 3.36 元 (" 永 信 "MUGADINE CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.36 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 95 AC RHYNORM FILM COATED TABLETS 150 MG PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG 臺 灣 東 洋 中 壢 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 98 年 4 月 24 日 衛 署 藥 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 9.9 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):9.9 元 ( =9.9," 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :11.0 元 (" 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :9.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 8.8 元 8.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:8.8 元 ( %=8.8," 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 9.9 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

22 96 AC DOPHILIN TABLETS 2MG DOXAZOSIN 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 "S.T" (MESYLATE) 2MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.38 元 3.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.28 元 ( %=3.28," 輝 瑞 "DOXABEN TABLET 2MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.38 元 (" 健 亞 "GENZOSIN TABLET 2MG (DOXAZOSIN MESYLATE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 97 AC NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 98 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁 箔 / 膠 FUROSEMIDE 40MG 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 箔 ) 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 99 AC CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." (PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 400MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.29 元 2.14 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.14 元 ( %=2.14," 賽 諾 菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.28 元 (" 美 時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 100 AC PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.68 元 2.14 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.14 元 ( %=2.14," 賽 諾 菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.28 元 (" 美 時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.68 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

23 101 AC TENOL TABLETS 100MG ATENOLOL 100MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 "Y.S." (ATENOLOL) 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.51 元 1.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB294781G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.51 元 (" 中 化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.51 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 102 AC294431G0 TENOL TABLETS 100MG "Y.S."(ATENOLOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) ATENOLOL 100MG 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 103 AC STERMIN F.C. TABLETS 100MG (ATENOLOL) "S.T." 104 AC343591G0 STERMIN F.C. TABLETS 100MG "S.T." (ATENOLOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 105 AC BEXOLO F.C. TABLETS 20MG "S.T" ATENOLOL 100MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.51 元 1.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB294781G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.51 元 (" 中 化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.51 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ATENOLOL 100MG 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BETAXOLOL HCL 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 20MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.5 元 4.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.4 元 (5.5 80%=4.4," 賽 諾 菲 "KERLONE 20MG, SCORED FILM- COATED TABLET/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 5.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 106 AC AMOPINE TABLETS 5MG "S.T" AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 7.6 元 7.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 輝 瑞 "NORVASC TABLETS 5MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.0 元 (" 華 興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 7.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

24 107 BC AMLODAC 5 TABLETS AMLODIPINE CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : (BESYLATE) 5MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 7.7 元 7.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 恆 生 "CALNELPRESS TABLETS 5MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.0 元 (" 華 興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 7.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 108 AC HESOR TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHIORIDE) "YU SHENG" DILTIAZEM (HCL) 60MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.18 元 2.92 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.92 元 ( %=2.92," 台 灣 田 邊 "HERBESSER TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 3.25 元 (" 健 喬 信 元 "CARTIL TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.18 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 109 AC FELPIN EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG "S.T" (FELODIPINE) 110 AC SINDIPINE MICROENCAPSULATED CAPSULE 10MG (NIFEDIPINE) "Y.S." FELODIPINE 5MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.64 元 2.61 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.4 元 ( %=3.4," 永 信 "WINLOPINE EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.61 元 (" 十 全 "FELOPINE E.R F.C TABLETS "SHOU CHAN" 5MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.64 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 NIFEDIPINE 10MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.96 元 1.95 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.07 元 ( %=2.07," 興 采 "ATANAAL CAPSULES/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.95 元 (" 南 光 "POSIPIN CAPSULES 10MG "N.K."(NIFEDIPINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

25 111 AC ADAPINE S.R.F.C. TAB. NIFEDIPINE 30MG 生 達 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 7 月 15 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 30MG "STANDARD" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 8.4 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):8.9 元 ( =8.9," 拜 耳 "ADALAT CC 30MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :8.4 元 (" 中 化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :9.9 元 (" 拜 耳 "ADALAT OROS 30/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :8.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 7.9 元 7.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.9 元 (9.9 80%=7.9," 拜 耳 "ADALAT CC 30MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :8.4 元 (" 中 化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 8.4 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 112 AC CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T." CAPTOPRIL 25MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.56 元 1.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB367881G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.51 元 (" 華 興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC ) ; 113 AC322751G0 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 114 AC SINTEC TABLETS 20MG "S.T."(ENALAPRIL) 115 AC394141G0 SINTEC TABLETS 20MG "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.56 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CAPTOPRIL 25MG 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ENALAPRIL MALEATE 20MG ENALAPRIL MALEATE 20MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.98 元 1.68 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默 沙 東 "RENITEC TAB. 20MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.71 元 (" 中 化 "ENALATEC TABLETS 20MG (ENALAPRIL)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

26 116 AC IRBEPROVEL F.C. IRBESARTAN 150MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 TABLETS 150MG 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.3 元 9.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.4 元 ( %=9.4," 賽 諾 菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :9.3 元 (" 健 喬 信 元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 9.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 117 BC ZYDUS IRBESARTAN TABLETS USP 150 MG IRBESARTAN 150MG 118 AC ZOSATAN FILM COATED TABLETS 50 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG 119 BC LOSACAR 50 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG 120 BC LOSACAR-H TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 12.5MG CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.3 元 9.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.4 元 ( %=9.4," 賽 諾 菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :9.3 元 (" 健 喬 信 元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 9.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.7 元 10.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁 箔 盒 裝 )/AA );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.7 元 (" 永 信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 9.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 13.3 元 10.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.7 元 (" 永 信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 13.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.7 元 10.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 美 商 默 沙 東 "HYZAAR F.C TAB/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.7 元 (" 生 達 "HISART F.C. TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 9.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

27 121 BC RAMEY 10 TABLETS RAMIPRIL 10MG CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.2 元 9.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.2 元 ( %=9.2," 賽 諾 菲 "TRITACE 10MG TABLES/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.3 元 (" 瑞 士 "RAMILY TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 11.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 122 AC ATOTY F.C. TABLETS 40MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 中 化 新 豐 製 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 7 月 19 日 署 授 食 字 第 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 29.6 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 內 ):37.9 元 ( =37.9," 輝 瑞 "LIPITOR FILM- COATED TABLETS 40MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :29.6 元 (" 大 豐 "LIPIMINUS F.C TABLETS 40MG/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :42.2 元 (" 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :42.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 33.5 元 33.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.7 元 ( %=33.7," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :33.5 元 (" 十 全 "ATORCAL F.C. TABLETS 40 MG S.C. /AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 33.5 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 123 AC FENOFIBRATE CAPSULES 100MG "S.C." FENOFIBRATE 100MG 通 則 及 規 定 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )88 年 1 月 5 日 衛 署 藥 字 第 號 備 查 書 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 3.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 (X90%): 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :3.7 元 (" 健 喬 信 元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :3.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.96 元 2.96 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.96 元 (3.7 80%=2.96," 健 喬 信 元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.7 元 (" 培 力 "LIPOLIN CAPSULES 100MG (FENOFIBRATE) "P.L"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 3.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

28 製 造 廠 名 稱 124 AC DOWN LIP-U TABLETS FENOFIBRATE 正 和 新 160MG 160MG 營 廠 125 AC GEM-S F.C. TABLETS 600MG "S.T." (GEMFIBROZIL) 126 AC PRATIN TABLETS 10MG "S.T" (PRAVASTATIN SODIUM) GEMFIBROZIL 600MG PRAVASTATIN SODIUM 10MG 127 AC PRATIN TABLETS 40 MG PRAVASTATIN (PRAVASTATIN SODIUM) SODIUM 40MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 11 月 10 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 7.2 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):7.2 元 ( =7.2," 亞 培 "LIPANTHYL SUPRA 160MG FILM-COATED TABLET/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :7.2 元 (" 健 喬 信 元 "SYNPID F.C TABLETS 160MG/AC ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :7.5 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 6.4 元 6.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:6.4 元 (8.1 80%=6.4," 亞 培 "LIPANTHYL SUPRA 160MG FILM- COATED TABLET/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :6.4 元 (" 十 全 "FENOFIBRATE CAPSULE 200MG "S.C."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 7.2 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.91 元 2.43 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.43 元 ( %=2.43," 健 喬 信 元 "PANAZIL F.C. TABLETS 600MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.78 元 (" 中 化 新 豐 "GEMNPID F.C. TABLETS 600MG (GEMFIBROZIL) "C.C.P.C."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.91 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.1 元 9.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.4 元 ( %=9.4," 永 信 "MECHOL TABLETS 10MG "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :11.8 元 (" 永 信 "MECHOL TABLETS 10MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 11.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 生 技 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 24.5 元 22.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.6 元 ( %=22.6," 台 灣 第 一 三 共 "MEVALOTIN PROTECT 40MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.6 元 (" 生 達 "PAVATIN PROTECT TABLETS 40MG "STANDARD" (PRAVASTATIN SODIUM)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 24.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

29 128 AC ZOSTATIN F.C TABLETS SIMVASTATIN 20MG 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )95 年 1 月 2 日 衛 署 藥 字 第 號 備 查 20MG "S.C" 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 8.2 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):9.3 元 ( =9.3," 美 商 默 沙 東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :8.2 元 (" 景 德 "SIMVATENIN F.C. TABLETS 20MG KINGDOM (SIMVASTATIN)/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :10.4 元 (" 美 商 默 沙 東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :10.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 8.3 元 8.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:8.3 元 ( %=8.3," 美 商 默 沙 東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :8.3 元 (" 瑞 安 "SIMVA F.C TABLETS 20MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 8.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 129 AC CAMISAN TABLETS 250MG "S.T." (TERBINAFINE) TERBINAFINE 250MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 15.8 元 15.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:15.1 元 ( %=15.1," 台 灣 諾 華 "LAMISIL TABLETS 250MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.1 元 (" 南 光 "TERFINE TABLETS 250MG "N.K"/AC ) ; 130 AC HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 15.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.0 元 9.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.5 元 ( %=9.5," 安 斯 泰 來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.0 元 (" 中 化 "ZOTAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 0.2MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

30 131 AC CONMY TABLETS 2MG TERAZOSIN (HCL 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 "S.T." 2H2O) 2MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.31 元 3.13 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.13 元 ( %=3.13," 衛 達 "TEZOPIN TABLETS 2MG "WEIDAR" (TERAZOSIN)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.34 元 (" 瑞 安 "TERASIN TABLETS 2MG "PURZER"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.31 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 132 BC ZYTHROCIN 250 TABLETS AZITHROMYCIN 250MG 133 AC CINOLONE F.C. TABLET 250MG 134 AC LINDACIN CAPSULES 150MG "S.T""(CLINDAMYCIN) 135 AC439911G0 LINDACIN CAPSULES 150MG "S.T."(CLINDAMYCIN) ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CIPROFLOXACIN (HCL) 250MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 150MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 150MG CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 41.5 元 34.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:34.1 元 ( %=34.1," 輝 瑞 "ZITHROMAX 250MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :38.4 元 (" 永 信 "ANSUMYCIN TABLETS 250MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 41.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.4 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.1 元 9.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.9 元 ( %=9.9," 臺 灣 拜 耳 "CIPROXIN 250, FILM-COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.2 元 (" 永 信 "SUXEN FILM COATED TABLETS 250MG (CIPROFLOXACIN)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 新 瑞 生 物 "BIBI-U CAPSULES 150MG)/AC566431G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 南 光 "CLINCIN CAP. 150MG (CLINDAMYCIN) "N.K."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

31 136 AC BAXICIN F.C. TABLETS NORFLOXACIN 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 200MG "S.T." (NORFLOXACIN) (=BACCIDAL) 200MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.71 元 1.71 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.71 元 ( %=1.71," 正 和 "N.F.S. F.C. TABLETS 200MG (NORFLOXACIN) "C.H."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.71 元 (" 生 達 "NORAXIN F.C. TABLETS 200MG "STANDARD" (NORFLOXACIN)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.61 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 137 AC FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE) FLUCONAZOLE 150MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 59.0 元 54.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 輝 瑞 "DIFLUCAN CAPSULE 150MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :60.0 元 (" 華 興 "FLUCOGUS CAPSULES 150MG"H.S." (FLUCONAZOLE)/AC ) ; 138 AC ACYLO TABLETS 400MG "S.T." (ACYCLOVIR) 139 BC ZYVERIN 200MG CAPSULES (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 59.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 ACYCLOVIR 400MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.8 元 8.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:8.3 元 ( %=8.3," 景 德 "DEVIRO TAB. 400MG "KINGDOM"(ACYCLOVIR)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :8.9 元 (" 中 化 "ACYLETE TABLETS 400MG (ACYCLOVIR)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 9.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 RIBAVIRIN 200MG CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : HEALTH 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 19.4 元 CARE LI 19.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.4 元 ( %=19.4," 東 生 華 "RIBARIN CAPSULES/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :19.4 元 (" 羅 氏 "ROBATROL CAPSULES 200MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 17.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

32 製 造 廠 名 稱 140 AC TAMOS CAPSULES 20MG TEMOZOLOMIDE 美 時 南 20MG 投 廠 141 AC TONLIEF F.C. TABLETS 100MG (ACECLOFENAC) 142 AC WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG" 143 AC433281G0 WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) ACECLOFENAC 100MG DICLOFENAC SODIUM 50MG DICLOFENAC SODIUM 50MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 7 月 15 日 署 授 食 字 第 號 同 意 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):779.0 元 ( =779.0," 美 商 默 沙 東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :866.0 元 (" 美 商 默 沙 東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :799.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:692.0 元 ( %=692.0," 美 商 默 沙 東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 五 洲 製 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 6.7 元 5.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.3 元 (6.7 80%=5.3," 歐 美 "TONLIEF F.C. TABLETS 100MG (ACECLOFENAC)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :6.7 元 (" 五 洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 6.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB336991G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 安 "CLOFEN-P F.C TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

33 144 AC VOTAN SR F.C TABLETS DICLOFENAC 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 100MG SODIUM 100MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.89 元 2.89 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.89 元 ( %=2.89," 台 灣 諾 華 "VOLTAREN SR 100/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.25 元 (" 永 信 "VOREN SR FILM COATED TABLETS 100MG (DICLOFENAC)/AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.12 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 145 AC Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) 146 AC Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) 147 AC TANLEEG F.C. TABLETS 500MG "S.T." (NABUMETONE) 148 AC FOGLUGEN DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML NABUMETONE 500MG 1ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 27.0 元 25.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.0 元 ( %=25.0," 永 信 "KETO INJECTION 30MG/ML (KETOROLAC)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 瑞 士 "PAINOFF INJECTION 15MG/ML/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 27.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 2ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 55.0 元 44.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.0 元 ( %=44.0," 信 東 "LASTON INJECTION 30 MG/ML (KETOROLAC TROMETHAMINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.0 元 (" 永 甲 "KEROLAC INJECTION 30MG/ML/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 55.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.07 元 3.77 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.77 元 ( %=3.77," 寶 齡 富 錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.12 元 (" 中 化 "DEKU FC TAB. 500MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.07 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 PIROXICAM 20MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.68 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "PIROCAM CAPSULES 20MG (PIROXICAM)/AC269461G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "PIROCAM CAPSULES 20MG (PIROXICAM)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.68 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

34 149 AC425211G0 FOGLUGEN PIROXICAM 20MG 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." (PIROXICAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 150 AC SULINTON TABLETS SULINDAC 200MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 200MG )"Y.S."(SULINDAC) 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.16 元 1.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.72 元 ( %=1.72," 優 生 "SULINTON TABLETS 200MG (SULINDAC)"Y.S."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.75 元 (" 南 光 "DOMETON TABLETS 200MG (SULINDAC) "N.K."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.16 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 151 AC TIZAN TABLETS 2MG TIZANIDINE 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )93 年 7 月 27 日 衛 署 藥 字 第 號 備 查 "S.C." HYDROCHLORIDE 2MG 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.19 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):2.19 元 ( =2.19," 台 灣 諾 華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.22 元 (" 永 信 "TIZAFLEX TABLETS 2MG/AC ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :2.44 元 (" 台 灣 諾 華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.44 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 1.95 元 1.95 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.95 元 ( %=1.95," 台 灣 諾 華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.2 元 (" 寶 齡 富 錦 "SPASLAX TABLETS 2MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.19 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 152 AC DEURON TABLETS 50MG "YU SHENG" (BENZBROMARONE) BENZBROMARONE 50MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "BEENRONE TABLETS 50MG "YUNG SHIN" (BENZBROMARONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC376791G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 政 德 "URICIN TABLETS 50MG "GENTLE" (BENZBROMARONE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

35 153 AC298051G0 DEURON TABLETS 50MG BENZBROMARONE 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 "YU SHENG" ( 50MG 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BENZBROMARONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 154 BC TRAMAZAC XL 200 TRAMADOL HCL TABLETS 200MG 155 AC TEGOL TABLETS 200MG "YU SHENG" (CARBAMAZEPINE) 156 AC CARPINE TABLETS 200MG "S.T."(CARBAMAZEPINE) 157 AC LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE) CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 12.0 元 11.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.4 元 ( %=11.4," 台 灣 諾 華 "TRAMADOL SANDOZ UNO 200MG RETARDTABLETTEN/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 12.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 CARBAMAZEPINE 200MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.71 元 2.52 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.52 元 ( %=2.52," 台 灣 諾 華 "TEGRETOL TABLETS 200MG (CARBAMAZEPINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.69 元 (" 信 東 "CARPINE TABLETS 200MG "S.T."(CARBAMAZEPINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.71 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 CARBAMAZEPINE 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 200MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.69 元 2.52 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.52 元 ( %=2.52," 台 灣 諾 華 "TEGRETOL TABLETS 200MG (CARBAMAZEPINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.8 元 (" 培 力 "CAMAPINE TABLETS 200MG "P.L." (CARBAMAZEPINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 LAMOTRIGINE 50MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 15.4 元 14.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:14.1 元 ( %=14.1," 五 洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :17.7 元 (" 五 洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 15.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

36 158 BC LAMIDUS 50 TABLETS LAMOTRIGINE 50MG CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 15.4 元 14.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:14.1 元 ( %=14.1," 五 洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.4 元 (" 信 東 "LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 15.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 159 BC LEVETIRACETAM TABLETS 500MG LEVETIRACETAM 500MG 160 BC ZYDUS OXCARBAZEPINE TABLETS 300MG 161 AC TIABINE FILM COATED TABLETS 10MG 162 BC ZYDUS TOPIRAMATE TABLETS 100 MG OXCARBAZEPINE 300MG TIAGABINE HYDROCHLORIDE 10MG TOPIRAMATE 100MG CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 29.1 元 26.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.7 元 ( %=26.7," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA FILM-COATED TABLETS 500MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :29.1 元 (" 瑞 士 "LETAMPIN F.C. TABLETS 500MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 29.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 8.9 元 8.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:10.1 元 ( %=10.1," 台 灣 諾 華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :8.9 元 (" 健 亞 "NEURTROL F.C. TABLETS 300MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 8.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 28.2 元 22.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.5 元 ( %=22.5," 信 東 "TIABINE FILM COATED TABLETS 10MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 28.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 35.3 元 35.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:35.3 元 ( %=35.3," 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :35.3 元 (" 瑞 士 "LEVELIN F.C. TABLETS 100MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 33.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

37 163 AC PEXO TABLETS 0.25MG PRAMIPEXOLE 五 洲 製 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 2 月 6 日 署 授 食 字 第 號 同 意 DIHYDROCHLORIDE MONOHYDRATE 0.25MG 書 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 12.2 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):12.2 元 ( =12.2," 臺 灣 百 靈 佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :13.6 元 (" 臺 灣 百 靈 佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :12.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 10.8 元 10.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:10.8 元 ( %=10.8," 臺 灣 百 靈 佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 12.2 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 164 AC ALPRALINE TABLETS ALPRAZOLAM 0.5MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 0.5MG "S.T" 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 健 亞 "GENDERGIN TABLET 0.5MG (ALPRAZOLAM)/AC425141G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 健 亞 "GENDERGIN TABLETS 0.5MG (ALPRAZOLAM)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 165 AC446851G0 ALPRALINE TABLETS 0.5MG "S.T"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) ALPRAZOLAM 0.5MG 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 166 AC AMSULPIN TABLETS 200MG AMISULPRIDE 200MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 35.5 元 29.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:29.2 元 ( %=29.2," 賽 諾 菲 "SOLIAN TAB. 200MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :29.7 元 (" 鼎 泰 "AMILLIAN TABLETS 200 MG D.T. /AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 35.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

38 167 BC ZYDUS ARIPIPRAZOLE ARIPIPRAZOLE 10MG CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : TABLETS 10 MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 77.0 元 77.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:78.0 元 ( %=78.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :77.0 元 (" 瑩 碩 "ARIPLE TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 77.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 168 AC USPEN TABLETS 100MG "YU SHENG" CLOZAPINE 100MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.4 元 9.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.3 元 ( %=9.3," 汎 生 "MEZAPIN TABLETS 100MG "PANBIOTIC" (CLOZAPINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :11.7 元 (" 瑞 士 "CLOPINE TABLETS 100MG"SWISS"(CLOZAPINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 11.4 元 169 AC ZAPINE TABLETS 100MG "S.T" 170 AC ESZO TABLETS 2MG(ESTAZOLAM)"S.T." 171 AC426461G0 ESZO TABLETS 2MG "S.T." (ESTAZOLAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 CLOZAPINE 100MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.1 元 9.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.3 元 ( %=9.3," 汎 生 "MEZAPIN TABLETS 100MG "PANBIOTIC" (CLOZAPINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :11.7 元 (" 瑞 士 "CLOPINE TABLETS 100MG"SWISS"(CLOZAPINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 ESTAZOLAM 2MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 1.55 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 武 田 "EURODIN TABLETS 2MG)/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.55 元 (" 強 生 "ESLAM TABLETS 2MG "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ESTAZOLAM 2MG 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

39 172 AC Erin Tablets 0.25 mg FLUDIAZEPAM 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 0.25MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.47 元 2.47 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.47 元 ( %=2.47," 新 和 興 "ERISPAN TABLETS 0.25MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.47 元 (" 美 時 "PINFAN TABLETS 0.25MG "M.S." (FLUDIAZEPAM)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 173 AC457791G0 MODIPANOL F.C TABLETS 1MG "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FLUNITRAZEPAM 1MG 瑞 士 新 市 廠 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 174 AC COYUE F.C. TABLETS 10MG 175 BC OLANDUS 10 TABLETS (OLANZAPINE TABLETS) OLANZAPINE 10MG 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 26 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):142.0 元 ( =142.0," 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :158.0 元 (" 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :158.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:126.0 元 ( %=126.0," 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :126.0 元 (" 保 瑞 "BREXA F.C. TABLETS 10MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 OLANZAPINE 10MG CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:126.0 元 ( %=126.0," 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :126.0 元 (" 保 瑞 "BREXA F.C. TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

40 176 AC QUIAPINE F.C. TABLETS QUETIAPINE 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 100MG FUMARATE 100MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 30.4 元 30.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:30.4 元 ( %=30.4," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 100MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :30.4 元 (" 瑞 士 "CALM-EZ F.C. TABLETS 100MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 30.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 177 AC RISDONE TABLETS 2MG "S.T." (RISPERIDONE) RISPERIDONE 2MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.3 元 21.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.3 元 ( %=21.3," 嬌 生 "RISPERDAL FILM COATED TABLET 2MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 中 化 "RISPERIDONE F.C. TABLETS 2MG "CYH"/AC ) ; 178 AC SURIN TABLETS 200MG "YU SHENG" (SULPIRIDE) 179 AC ZOLMAN F.C. TAB. 10MG "S.C" (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 22.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 SULPIRIDE 200MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.58 元 2.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.28 元 ( %=2.28," 賽 諾 菲 "DOGMATYL FILM COATED TABLETS 200MG (SULPIRIDE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.75 元 (" 美 時 "SEPRIDE TABLETS 200MG (SULPIRIDE) "M.S."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.58 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 ZOLPIDEM 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 90 年 9 月 14 日 衛 署 藥 字 第 號 核 備 函 HEMITARTRATE 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 10MG 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.69 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):2.95 元 ( =2.95," 安 斯 泰 來 "STILNOX F.C. TAB. 10MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.69 元 (" 華 興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :3.28 元 (" 安 斯 泰 來 "STILNOX F.C. TAB. 10MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :3.28 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.64 元 2.64 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎 泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.69 元 (" 華 興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.69 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

41 180 AC ZOPIM F.C. TABLETS ZOLPIDEM 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 10MG "S.T."(ZOLPIDEM) HEMITARTRATE 10MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.84 元 2.64 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎 泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.69 元 (" 華 興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 181 BC DACTIVE 10 TABLETS ZOLPIDEM HEMITARTRATE 10MG CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.86 元 2.64 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎 泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.69 元 (" 華 興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC ) ; 182 AC ZOLON FILM COATED TABLETS 7.5MG(ZOPICLONE) 183 AC BUPION SR TABLETS 150MG 184 AC SITALO F.C. TABLETS 20MG (CITALOPRAM) (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 2.86 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 ZOPICLONE 7.5MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.99 元 2.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.83 元 ( %=2.83," 賽 諾 菲 "IMOVANE TABLETS 7.5MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.0 元 (" 健 亞 "GENCLONE F.C.T. 7.5MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.99 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 BUPROPION 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 HYDROCHLORIDE 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 23.6 元 150MG 23.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.6 元 ( %=23.6," 荷 商 葛 蘭 素 史 克 "WELLBUTRIN SUSTAINED-RELEASE TABLET 150MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 23.6 元 (" 五 洲 "BUPOPIN SR TABLETS 150 MG/AC ) ; CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 20.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.6 元 15.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:15.7 元 ( %=15.7," 禾 利 行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :17.8 元 (" 五 洲 "CITAO TABLETS 20MG (CITALOPRAM)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 16.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

42 185 BC Ultidep 20 Tablets CITALOPRAM CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 HYDROBROMIDE 20MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 19.0 元 15.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:15.7 元 ( %=15.7," 禾 利 行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :16.6 元 (" 信 東 "SITALO F.C. TABLETS 20MG (CITALOPRAM)/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 19.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 186 AC DONEZIL F.C TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 61.0 元 61.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:72.0 元 ( %=72.0," 南 光 "EPALON F.C. TABLETS 5 MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :61.0 元 (" 瑩 碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/AC ) ; 187 BC ZYDUS ESCITALOPRAM OXALATE TABLETS 10 MG 188 AC SINZAC CAPSULES 20MG "S.T."(FLUOXETINE) 189 AC ANWU ENTERIC COATED TABLETS 50MG (FLUVOXAMINE MALEATE) ESCITALOPRAM (AS OXALATE) 10MG FLUOXETINE (HCL) 20MG FLUVOXAMINE MALEATE 50MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 59.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 HEALTH 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 24.4 元 CARE LI 22.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.8 元 ( %=22.8," 禾 利 行 "LEXAPRO TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.5 元 (" 東 竹 "EPRAM TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 24.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.36 元 3.36 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.36 元 (" 中 化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.5 元 10.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:10.9 元 ( %=10.9," 美 商 亞 培 "LUVOX 50, FILM-COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :12.1 元 (" 瑞 士 "GENBOU F.C. TABLET 50MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 11.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

43 190 AC SINMARON O.D. MIRTAZAPINE 30MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 TABLETS 30MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 23.9 元 21.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.0 元 ( %=23.0," 先 靈 葆 雅 "REMERON TAB. 30MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.7 元 (" 南 光 "SMILON F.C. TABLETS 30MG/AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 23.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 191 AC EUTAC F.C. TABLETS 150MG "S.T." (MECLOBEMIDE) MOCLOBEMIDE 150MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.57 元 2.36 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.36 元 ( %=2.36," 中 生 生 技 "BIORIX F.C TABLETS 150MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.74 元 (" 中 化 "MOCLOD F.C. TABLETS 150MG/AC ) ; 192 BC XET 20 TABLETS PAROXETINE HYDROCHLORIDE 20MG 193 BC Serlin 50 Tablets SERTRALINE(AS HYDROCHLORIDE) 50MG 194 AC TRAZONE TABLETS 100MG "S.T." (TRAZODONE HYDROCHLORIDE) TRAZODONE HYDROCHLORIDE 100MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.57 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 HEALTH 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 12.7 元 CARE LI 11.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.1 元 ( %=11.1," 生 達 "SETINE F.C TAB.20MG "STANDARD"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :12.7 元 (" 華 興 "EUGINE F.C. TABLETS 20 MG H.S. /AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 12.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 HEALTH 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 13.7 元 CARE LI 12.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.3 元 ( %=12.3," 輝 瑞 "ZOLOFT FILM COATED TABLETS 50MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :13.1 元 (" 南 光 "YOU-JET F.C. TABLETS 50MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 13.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.63 元 4.24 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 正 和 "TRAZO F.C. TABLETS 100MG "C.H." (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 5.2 元 (" 杏 輝 "CIRZODONE TABLET 100MG "SINPHAR" (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.63 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

44 195 AC Cetipo E.R. F.C. Tablets CETIRIZINE 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 95 年 6 月 21 日 衛 署 藥 字 第 號 核 備 函 "S.C." DIHYDROCHLORIDE 5MG/PSEUDOEPHED RINE HCL 120MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.22 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 (X90%): 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.22 元 (" 永 勝 "HIROS S.R.M. CAPSULES "EVEREST"/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.32 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 1.96 元 1.96 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.96 元 ( %=1.96," 惠 勝 "CETON S.R.M. CAPSULES WECAM /A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.32 元 (" 中 化 新 豐 "SETIZIN- CP SR F.C.TABLETS/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.22 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 196 AC BABUROL TABLETS 10MG 197 AC BAMBEROL TAB. 10MG "S.C" BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 10MG BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 10MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.69 元 3.42 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.42 元 ( %=3.42," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.69 元 (" 十 安 "BAMROL TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 92 年 6 月 17 日 衛 署 藥 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 3.69 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):3.85 元 ( =3.85," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :3.69 元 (" 信 東 生 技 "BABUROL TAB. 10MG/A ); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :4.28 元 (" 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :4.28 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 3.42 元 3.42 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.42 元 ( %=3.42," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.69 元 (" 十 安 "BAMROL TABLETS 10MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 3.69 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

45 198 AC MONTEXIN CHEWABLE MONTELUKAST 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 TABLETS 5 MG (SODIUM) 5MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 19.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.9 元 ( %=19.9," 默 沙 東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 5MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :19.9 元 (" 中 化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 5MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 17.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 199 AC MONTEXIN FILM MONTELUKAST 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 COATED TABLETS 10 MG (SODIUM) 10MG (MONTELUKAST) 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.3 元 22.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.4 元 ( %=25.4," 默 沙 東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.3 元 (" 中 化 "MONTEKA F.C TABLETS 10MG/AC ) ; 200 AC MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE) 201 AC454921G0 MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG 202 AC MOKOTAM TABLETS AMBROXOL 30MG "Y.S."(AMBROXOL) HYDROCHLORIDE 30MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 22.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "POCATHMA-MINI TAB. 25MCG "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB454161G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "MIXAPIN TABLETS 25MCG "H.S"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.44 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百 靈 佳 殷 格 翰 "MUCOSOLVAN TABLETS 30MG (AMBROXOL HYDROCHLORIDE) /AC284531G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 永 信 "AXOL TABLETS 30MG (AMBROXOL) "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

46 203 AC CETIA TABLETS 10MG CETIRIZINE 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 "S.T." DIHYDROCHLORIDE 10MG 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 南 光 "CETIN F.C. TABLETS 10MG "N.K")/AC435021G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 中 化 "SETIZIN F. C. TABLETS 10MG "H.S."(CETIRIZINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.03 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 204 AC433061G0 CETIA TABLETS 10MG "S.T."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 205 AC DESORA F.C. TABLETS 5 MG YU SHENG 206 AC OXAMIDE TABLETS 30MG "S.T" DESLORATADINE 5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.93 元 3.94 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.8 元 (7.3 80%=5.8," 先 靈 葆 雅 "AERIUS FILM-COATED TABLETS 5MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.94 元 (" 健 亞 "DESDIN FILM-COATED TABLETS 5MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.93 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 OXATOMIDE 30MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.19 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 (2.3 80%=1.84," 嬌 生 "TINSET TABLET 30MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.17 元 (" 永 信 "ULYMIN TABLET 30MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.19 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

47 製 造 廠 名 稱 207 AC RUCOS ORAL BASE 0.1% TRIAMCINOLONE 10GM 瑞 士 新 (TRIAMCINOLONE) (ACETONIDE) 市 廠 1MG/GM 208 AC PAOWEIAN TABLETS 200MG "C.H." (CIMETIDINE ) 209 AC GAWEI TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "YU SHENG" 210 AC261241G0 GAWEI TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "YUSHENG" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 40.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :40.6 元 (" 井 田 "SEU-SU ORAL BASE 0.1%/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :51.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 64.0 元 64.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:64.0 元 ( %=64.0," 汎 生 "KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :64.0 元 (" 濟 時 "LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLONE)/AC ) 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 64.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CIMETIDINE 200MG 正 和 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 營 廠 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC222961G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 CIMETIDINE 200MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB223451G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 強 生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 CIMETIDINE 200MG 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) , 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

48 211 AC TAGAWEI TABLETS CIMETIDINE 400MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 400MG "Y.S."(CIMETIDINE) 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB362471G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 212 AC308881G0 TAGAWEI TABLETS 400MG "Y.S." (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CIMETIDINE 400MG 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 213 AC P.U.N.F.C.TABLET 400MG "C.H." (CIMETIDINE) 214 AC GUWEI SUSPENSION 20MG/ML 215 AC CIMEDIN INJECTION (CIMETIDINE) "S.T." CIMETIDINE 400MG 正 和 新 營 廠 CIMETIDINE 20MG/ML CIMETIDINE 100MG/ML 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB362471G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 20ML 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 10.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:10.9 元 ( %=10.9," 優 生 "GUWEI SUSPENSION 20MG/ML/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 13.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 2ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生 達 "TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(CIMETIDINE)/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 生 達 "TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(CIMETIDINE)/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

49 製 造 廠 名 稱 216 AC KUAY WEY HAO BUTYLSCOPOLAMIN 正 和 新 TABLETS "J.H." E HBR 營 廠 2MG/DICYCLOMINE HCL 2MG/CHLORDIAZEPO XIDE HCL 5MG/ALUMINUM HYDROXIDE HEXITOL CO-DRIED GEL 350MG/MAGNESIUM OXIDE 40MG/CHLOROPHYL L SODIUM COPPER 3MG 217 AC FAMO F.C. TAB. 20MG "S.T." (FAMOTIDINE) 218 AC428631G0 FAMO F.C. TAB. 20MG (FAMOTIDINE) "S.T."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 219 AC SWEI TABLETS "YU SHENG" 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6,"(" 永 信 "EPILON TABLETS "YUNG SHIN"/AC037031G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "EPILON TABLETS "YUNG SHIN"/AC ); (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.52 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 FAMOTIDINE 20MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.95 元 1.89 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.89 元 ( %=1.89," 回 春 堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.89 元 (" 南 光 "WELIZEN F.C. TABLETS 20MG "N.K."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.95 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 FAMOTIDINE 20MG 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 HOMATROPINE 1.25MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 230MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.6 元 ( %=0.6," 優 生 "SWEI TABLETS "YU SHENG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.75 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

50 220 BC ZYDUS LANS DR 15 LANSOPRAZOLE CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 15MG HEALTH CARE LI 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 12.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :12.3 元 (" 永 勝 "LANPO CAPSULES 15MG "EVEREST"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:16.3 元 ( =16.3," 武 田 "TAKEPRON OD 15MG TABLETS/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 16.3 元 16.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:16.3 元 ( %=16.3," 武 田 "TAKEPRON OD 15MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 16.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 221 BC ZYDUS LANS DR 30 LANSOPRAZOLE 30MG CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 17.1 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :17.9 元 (" 永 勝 "LANPO CAPSULES 30MG "EVEREST"/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:17.1 元 ( =17.1," 臺 灣 武 田 "TAKEPRON CAPSULE 30 MG/A ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :21.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 18.8 元 18.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:18.8 元 ( %=18.8," 武 田 "TAKEPRON OD 30MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :18.8 元 (" 中 化 "LANSOPRAZOLE CAPSULES 30MG "CYH"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 18.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 222 AC OXECAIN TABLETS "YU SHENG" OXETHAZAINE 5MG/ALUMINUM SILICATE 100MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.8 元 (1.0 80%=0.8," 新 喜 "MAGOCAIN TABLETS/A ); B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

51 223 AC WENICE LYOPHILIZED PANTOPRAZOLE 40MG 南 光 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 INJECTION 40MG 40MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :192.0 元 (" 中 化 "PANTYL FOR I.V. INJECTION 40MG/AC ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:192.0 元 ( =192.0," 和 聯 "PANTOLOC I.V/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :241.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:192.0 元 ( %=192.0," 和 聯 公 司 "PANTOLOC I.V/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :192.0 元 (" 中 化 "PANTYL FOR I.V. INJECTION 40MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 224 AC ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG" ATROPINE SULFATE 1MG/ML 1ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 3.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.1 元 ( %=3.1," 信 東 生 技 "ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 225 AC SOFTIN TABLETS 10MG "Y.S." (BROMOPRIDE) 226 AC BUSKOBUN S.C. TABLETS C.H." (HYOSCINE BUTYLBROMIDE) " (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BROMOPRIDE 10MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "BROPIN F.C. TABLETS (BROMOPRIDE) "STANDARD"/AC239201G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "BROPIN F.C. TABLETS (BROMOPRIDE) "STANDARD"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.01 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 BUTYLSCOPOLAMIN 正 和 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 E BROMIDE 營 廠 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百 靈 佳 殷 格 翰 "BUSCOPAN S.C. TABLETS 10MG 10MG (HYOSCINE-N-BUTYL BROMIDE) /AC284521G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 永 信 "FUCON TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.01 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

52 製 造 廠 名 稱 227 AC SWITYL INJECTION DICYCLOMINE HCL 2ML 瑞 士 新 "SWISS" 10MG/ML 市 廠 SWITYL INJECTION "SWISS BRAND" 228 AC MOTURIN TALBETS 10MG "Y.S." (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 229 AC DOSIN TABLETS 10MG DOMPERIDONE 10MG 230 AC476481G0 DOSIN TABLETS 10MG( 鋁 DOMPERIDONE 箔 / 膠 箔 ) 10MG 231 AC TRANTIN S.C. TABLETS MEPENZOLATE "YU SHENG" BROMIDE 7.5MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 4.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.32 元 (5.4 80%=4.32," 應 元 "DICYCLOMINE INJECTION 10MG/ML "Y.Y"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.85 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC284611G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 生 技 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC284611G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 生 技 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 安 斯 泰 來 "TRANCOLON F.C. TABLETS 7.5MG (MEPENZOLATE BROMIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC008441G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 安 斯 泰 來 "TRANCOLON F.C. TABLETS 7.5MG (MEPENZOLATE BROMIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.75 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

53 232 AC FENCAINE TABLETS OXETHAZAINE 10MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 10MG (OXETHAZAINE)"Y.S." 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 優 生 "FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 233 AC319901G0 FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) OXETHAZAINE 10MG 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) , 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 234 AC VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 235 AC VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 236 BC VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG GRANISETRON (HCL) 1MG/ML GRANISETRON (HCL) 1MG/ML ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 4MG 1ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:360.0 元 ( %=360.0," 羅 氏 "KYTRIL 3MG IN 3ML/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :360.0 元 (" 東 洋 "OTRIL I.V. INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 3ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:767.0 元 ( %=767.0," 羅 氏 "KYTRIL 3MG IN 3ML/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :767.0 元 (" 台 灣 東 洋 "OTRIL I.V. INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; CADILA HEALTH CARE LI (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 元 80.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:80.0 元 ( %=80.0," 吉 富 "VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

54 237 BC VOMIZ for IV INJECTION ONDANSETRON 2ML CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 2MG/ML (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:175.0 元 ( %=175.0," 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :213.0 元 (" 中 化 "ONZOD INJ. 2MG/ML 2ML/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 238 AC SUPREN INJECTION ONDANSETRON 4ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 2MG/ML"S.T." (ONDANSETRON) (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:236.0 元 ( %=236.0," 葛 蘭 素 史 克 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :236.0 元 (" 生 達 "ONDAN INJECTION 2MG/ML "STANDARD" (ONDANSETRON)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 239 BC VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML 4ML 240 AC KAPIN S.C. TABLETS "YU SHENG" ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE 10MG CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:236.0 元 ( %=236.0," 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :236.0 元 (" 生 達 "ONDAN INJECTION 2MG/ML "STANDARD" (ONDANSETRON)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中 化 "LIHOSIN F.C. TABLETS 10MG (SCOPOLAMINE BUTYLBROMIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC395611G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 中 化 新 豐 商 "LIHOSIN F.C. TABLETS 10MG (SCOPOLAMINE BUTYLBROMIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定

55 241 AC VITATICANIN-G METHIONINE DL- 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 INJECTION 20MG/ML/THIAMINE (=VITAMIN B1) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN (=VIT B2) 0.1MG/ML 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 3.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.6 元 (4.5 80%=3.6," 信 東 " VITATICANIN-G INJECT/ A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 242 AC SULICAN S.C. TABLETS "YU SHENG" (SILYMARIN) SILYMARIN (CARDUS MARIAE L EXTRACT) 35MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.7 元 1.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.7 元 ( %=1.7," 永 信 "SIRIN S.C. TABLETS (SILYMARIN) "Y. S."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.7 元 (" 十 全 "SILYMARIN F.C. TABLETS 35MG/AC ) ; 243 AC SUCAN CAPSULES 150MG "YU SHENG" (SILYMARIN) 244 AC412241G0 SUCAN CAPSULES 150MG "YU SHENG" (SILYMARIN)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 245 AC IMODE CAPSULES (LOPERAMIDE) "YU SHENG" SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 150MG SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 150MG LOPERAMIDE HCL 2MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.53 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.7 元 1.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.7 元 ( %=1.7," 永 信 "HEPANAT CAPSULES 150MG (SILYMARIN)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.7 元 (" 瑞 士 "SILYMIN CAPSULE 150MG "SWISS"(SILYMARIN)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.53 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "LOPERAMIDE CAPSULES "H.H."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC197691G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "UNDIARRHEA CAPSULES"YUNG SHIN" (LOPERAMIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

56 246 AC GLICRON TABLETS 80MG GLICLAZIDE 80MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 (GLICLAZIDE) "YU SHENG" 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB405831G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 美 時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 247 AC NONIN TABLETS 4MG GLIMEPIRIDE 4MG 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 4.72 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :5.9 元 (" 瑩 碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :5.9 元 (" 正 和 "AMALIN TABLETS 4MG C.H. /A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :4.72 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 4.72 元 4.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 瑩 碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 4.72 元 248 AC METFORMIN "ALVOGEN" F.C. TABLET 850MG METFORMIN HCL 850MG 歐 帕 生 技 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.03 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :2.03 元 (" 瑞 士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.8 元 (" 內 外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.7 元 ( =2.7," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.7 元 2.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.7 元 ( %=2.7," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.7 元 (" 瑩 碩 "ANXOFIN F.C TABLETS 850MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 2.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

57 249 BC BIGSENS-XR 500 METFORMIN HCL CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 TABLETS 500MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.96 元 1.92 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.92 元 ( %=1.92," 壽 元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.92 元 (" 瑞 士 "GLUCOFIT ER TABLETS 500 MG SWISS /AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 1.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 250 AC SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG REPAGLINIDE 2MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.8 元 3.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.84 元 (4.8 80%=3.84," 優 生 "SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG /A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.8 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD" (REPAGLINIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.8 元 251 NC COLMIN INJECTION THIAMINE (=VITAMIN B1) 5MG/ML/NIACINAMI DE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 0.5MG/ML/PYRIDOXI NE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 2ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 2.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.4 元 (3.0 80%=2.4," 信 東 生 技 "COLMIN INJECTION/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定

58 252 NC COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXIN E HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 253 NC COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXIN E HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 254 NC VITACICOL INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 西 藥 新 增 品 項 1ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟 生 "B-COMPLEX INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 濟 生 "B-COMPLEX INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 3.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 10ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南 光 "B-COMPLEX INJECTION "N.K."/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "B-COMPLEX INJECTION "N.K."/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 13.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 2ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中 化 新 豐 商 "ASCORMIN INJECTION 100MG/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 中 化 新 豐 商 "ASCORMIN INJECTION 100MG/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 2.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定

59 製 造 廠 名 稱 255 AC ZINBOSS TABLETS "C.H." ZINC (GLUCONATE) 正 和 新 (ZINC GLUCONATE) 10MG 營 廠 256 AC STANOZOLOL TABLETS 2MG "C.H." STANOZOLOL 2MG 正 和 新 營 廠 257 AC FEBICON S.C. TABLETS ANETHOLE TRITHIONE 12.5MG 258 AC FELVITEN S.C. TABLETS "C.H." (ANETHOLE) ANETHOLE TRITHIONE 25MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 寶 齡 富 錦 "ZINGA TABLETS (ZINC GLUCONATE) "BOWLIN"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "ZINGA TABLETS (ZINC GLUCONATE) "BOWLIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 華 興 "STANOL TABLETS "H.H." (STANOZOLOL)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "STANOL TABLETS "H.H." (STANOZOLOL)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井 田 "TEITHCAN SUGAR COATING TABLETS "CHIN TENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.16 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 正 和 新 營 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 培 力 "TEKILON CAPSULES "P.L."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 培 力 "TEKILON CAPSULES "P.L."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.67 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

60 259 AC ASPA E. M.C.100MG "YU ASPIRIN 100MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 SHENG" (ASPIRIN) 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "BOKEY ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 100MG (ASPIRIN) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC373441G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "BOKEY ENTERIC-MICROENCAPSULATED CAPSULES 100MG (ASPIRIN)/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 260 AC433091G0 ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" (ASPIRIN)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) ASPIRIN 100MG 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 261 AC PAROTIN S.C. TABLETS 75MG "Y.S." (DIPYRIDAMOLE) 262 AC285921G0 PAROTIN S.C. TABLETS 75MG "Y.S." (DIPYRIDAMOLE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 263 NC PHYTONADIONE INJECTION 10MG "TBC" DIPYRIDAMOLE 75MG DIPYRIDAMOLE 75MG PHYTOMENADIONE (=VIT K1) 10MG/ML 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 1.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百 靈 佳 殷 格 翰 "PERSANTIN S.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC285071G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.6 元 (" 正 和 "PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) "C.H."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.49 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南 光 "VITAMIN K1 INJECTION "N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "VITAMIN K1 INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 8.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定

61 264 AC WANSE S.C. TABLETS FERROUS 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "YU SHENG" FUMARATE 100MG/CYANOCOBA LAMIN (=VIT B12) 4MCG/FOLIC ACID 2MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.52 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.52 元 ( %=0.52," 世 紀 "HEMA F S.C. TABLETS "S.C."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.45 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 265 AC HOTE CHEWABLE TABLETS 100MG 266 AC VIOHEPATIN INJECTION 0.5MG/ML (MECOBALAMIN) IRON (HYDROXIDE POLYMALTOSE COMPLEX) 100MG MECOBALAMIN 500MCG/ML (=UG/ML) 1ML 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.64 元 4.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.32 元 (5.4 80%=4.32," 井 田 "YOU TIE CHEWABLE TABLETS "CHINTENG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.65 元 (" 十 全 "FERROSAN TABLETS "S.C."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.64 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 20.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :20.2 元 (" 利 達 "COBAMAMIDE LYOPHILIZED INJECTION "LITA"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:26.8 元 ( =26.8," 衛 采 "METHYCOBAL INJECTION 500UG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :26.8 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.8 元 26.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.8 元 ( %=26.8," 衛 采 "METHYCOBAL INJECTION 500UG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.8 元 (" 政 德 "MECOBAL INJECTION 500MCG/ML (MECOBALAMIN)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

62 製 造 廠 名 稱 267 AC VIOHEPATIN INJECTION MECOBALAMIN 2ML 瑞 士 新 0.5MG/ML 500MCG/ML 市 廠 (MECOBALAMIN) (=UG/ML) 268 AC HYCOMB INJECTION 10MG (HYDROXOCOBALAMIN) HYDROXOCOBALAM IN (ACETATE) 5MG/ML 269 AC MABAL CAPSULES 0.5MG MECOBALAMIN "YU SHENG" 500MCG (MECOBALAMIN) 2ML 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 4.32 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :4.32 元 (" 汎 生 "CYANOCOBALAMIN INJECTION "PANBIOTIC"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :16.1 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 16.1 元 16.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:16.1 元 ( %=16.1," 恆 信 "MECOMIN INJECTION (MECOBALAMIN)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :16.1 元 (" 政 德 "MECOBAL INJECTION 500MCG/ML (MECOBALAMIN)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 6.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 瑞 士 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 市 廠 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永 信 "HIDOMIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 永 信 "HIDOMIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.79 元 1.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 衛 采 "METHYLCOBAL CAPSULES /AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.6 元 (" 應 元 "MESCO CAPSULES /AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.79 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

63 270 AC AMINOL-V INJECTION "S.T." 271 AC AMINOL-RF INJECTION "S.T." PYRIDOXINE HCL 0.002MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 1.864MG/ML/ALANIN E L- 17.1MG/ML/ARGININ E L- 5MG/ML/HISTIDINE L- 1.2MG/ML/ISOLEUCI NE L- 1.4MG/ML VALINE L- 8.2MG/ML/SODIUM BISULFATE 0.8MG/ML/HISTIDINE L- 5.6MG/ML/ISOLEUCI NE L- 7.2MG/ML/LEUCINE L MG/ML/LYSINE L- ACETATE 11.55MG/ML 272 NC AMINOL-S INJECTION VALINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/ARGINI NE HCL L- 300MG/DL (=MG/100ML)/HISTIDI NE L- HCL 2H2O 150MG/DL (=MG/100ML)/ISOLEU CINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/LEUCIN E L- 327MG/DL (=MG/100ML)/LYSINE L- HCL 2H2O 432MG/DL (=MG/100ML) 西 藥 新 增 品 項 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 126 元 110 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:110 元 (138 80%=110," 台 灣 費 森 尤 斯 卡 比 " AMINOVEN 5% SOLUTION FOR INFUSION/ B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 126 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 200ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 115 元 109 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:109 元 (137 80%=109," 中 化 " AMIYU INJECTION/ AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :137 元 (" 中 化 " AMIYU INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 71 元 60 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:60 元 (75 80%=60," 壽 元 " COFLEX INJECTION "S.Y."/ A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 71 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

64 273 AC AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ALANINE L- 8.21MG/ARGININE HCL L MG/ASPARTIC ACID L- 2.02MG/CYSTEINE L- 0.23MG/CYSTEINE L- HCL 0.5MG 200ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 108 元 86 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:86 元 (108 80%=86," 信 東 " AMINOL 12X INJECTION "S.T"/ A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 108 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 274 AC AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ML/ALANINE L- 8.21MG/ML/ARGININ E HCL L MG/ML/ASPART IC ACID L- 2.02MG/ML/CYSTEIN E L- 0.23MG/ML/CYSTEIN E L- HCL 0.5MG/ML 250ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 114 元 91 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:91 元 (114 80%=91," 信 東 " AMINOL 12X INJECTION "S.T"/ A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 114 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 275 NC VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南 光 "GITOSE 5% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "GITOSE 5% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

65 276 NC VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 100ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 22.0 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南 光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22 元 (" 南 光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 277 NC VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 250ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 22.0 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 ( %=17.6," 濟 生 "5% GLUCOS INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 濟 生 "5% GLUCOS INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 278 AC PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOX INE HCL 0.05MG/ML/ASCORBI C ACID (=VIT C) 1MG/ML 250ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 26.3 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南 光 " GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22 元 (" 南 光 " GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 26.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

66 279 NC VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 25.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:28.8 元 (36 80%=28.8," 中 化 "BLUPLEX INJECTION/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 大 塚 "5% DEXTROSE INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 280 AC PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOX INE HCL 0.05MG/ML/ASCORBI C ACID (=VIT C) 1MG/ML 281 NC VITAGEN INJECTION 5% DEXTROSE MONOHYDRATE 50MG/ML 282 NC VITAGEN INJECTION 10% "S.T." 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 31.0 元 24.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:28.8 元 ( %=28.8," 中 化 " BLUPLEX INJECTION/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25 元 (" 大 塚 " DEXTROSE INJECTION 5% "OTSUKA"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 31.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1L (LITER) 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 26.0 元 21.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.2 元 ( %=21.2," 永 豐 "GLUCOSE INJECTION 5%/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.0 元 (" 南 光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 26.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 GLUCOSE 100MG/ML 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 南 光 "GITOSE 10% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 大 塚 "10% DEXTROSE INJECTION/AA ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 19.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

67 283 NC VITAGEN INJECTION 10% "S.T." 284 NC VITAGEN INJECTION "S.T." 20% DEXTROSE 100MG/ML 1L (LITER) 西 藥 新 增 品 項 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 30.9 元 24.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.7 元 ( %=24.7," 信 東 "VITAGEN INJECTION 10% "S.T."/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :30.9(" 濟 生 "10% GLUCOSE INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 30.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 GLUCOSE 200MG/ML 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南 光 "GITOSE 20% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "GITOSE 20% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 3.56 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 285 NC VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南 光 "GITOSE 50% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K." /AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "GITOSE 50% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K." /AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 3.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 286 NC VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 300ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 35.2 元 35.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:35.2 元 ( %=35.2," 永 豐 "GLUCOSE INJECTION 50%/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :39.9 元 (" 中 化 "BLUTON INJECTION 50% "C.C.P."/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 31.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 287 NC VITACAL INJECTION GLUCOSE 100MG/ML/CALCIUM CHLORIDE 20MG/ML 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 3.52 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.52 元 (4.4 80%=3.52," 信 東 生 技 "VITACAL INJECTION/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 4.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

68 288 AC VITAGEN-S INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 0.5MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.5MG/ML/RIBOFLAV IN PHOSPHATE SODIUM 0.1MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 0.1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 5MG/ML/GLUCOSE MONOHYDRATE 200MG/ML 289 AC TBC NO.2 INJECTION DEXTROSE 33MG/ML/POTASSIU M ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 1.52MG/ML 290 AC TBC NO.3 INJECTION DEXTROSE 20MG/ML/POTASSIU M ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.57MG/ML/SODIUM PHOSPHATE MONOBASIC (AS DIHYDRATE) 0.938MG/ML 西 藥 新 增 品 項 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 南 光 "DEXTRON V INJECTION "N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "DEXTRON V INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中 化 " E.L.R. INJECTION NO.2 / A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 " NAKO NO.5 INJECTION "N.K." / AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 25.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中 化 " E.L.R. INJECTION NO.2 / A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 " NAKO NO.5 INJECTION "N.K." / AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 25.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

69 291 AC % KCL IN 5% POTASSIUM 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" CHLORIDE 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 ( %=33.6," 中 化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 25.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 292 AC % KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.9% NACL INJECTION "TBC" 293 AC % KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.9% NACL INJECTION "TBC" POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 25.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :25.2 元 (" 信 東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :40.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中 化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 25.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :25.2 元 (" 信 東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :40.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中 化 E.L.R. INJECTION NO.2 /A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

70 294 AC % KCL IN 5% DEXTROSE INJECTION "TBC" 295 AC %KCL IN 5% DEXTROSE INJECTION "TBC" 296 AC % DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML 西 藥 新 增 品 項 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 25.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :25.2 元 (" 信 東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :40.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中 化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 25.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :25.2 元 (" 信 東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :40.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中 化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25 80%=20.0," 濟 生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 濟 生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

71 297 AC % DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." 298 AC % DEXTROSE IN 0.33% SALINE INJECTION "SIN TONG" 299 NC DEXTROSE IN SALINE INJECTION 300 AC % DEXTROSE IN 0.33% SALINE INJECTION DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML/DEXTROS E 25MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML 1L (LITER) 西 藥 新 增 品 項 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 28.9 元 23.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.1 元 ( %=23.1," 永 豐 "DEXTROSE 5% AND SODIUM CHLORIDE 0.225% INJECTION "Y.F."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 濟 生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 28.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 250ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 22.0 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南 光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 濟 生 "PU-I REPLENISHER NO.1 "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 16.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 250ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 22.0 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 ( %=17.6," 南 光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 南 光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 16.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20 元 (25 80%=20," 大 塚 "DEXT-SALINE INJECTION 5:0.3 "OTSUKA"/AA );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 濟 生 "PU-I REPLENISHER NO.1 "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 16.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

72 301 NC DEXTROSE IN SALINE INJECTION 302 AC DEXTROSE IN SALINE INJECTION "SINTONG" 303 AC DEXTROSE IN SALINE INJECTION "SINTONG" 304 AC GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLUCOSE 25MG/ML/SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 西 藥 新 增 品 項 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 大 塚 "DEXT-SALINE INJECTION 5:0.3 "OTSUKA"/AA );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 南 光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 16.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20 元 (25 80%=20," 濟 生 "INJECTION DEXTROSIET SODII CHLORIDI "CHI SHENG"/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 南 光 "SUNTOSE INJECTION 5% "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 16.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1L (LITER) 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 29.0 元 23.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.2 元 (29 80%=23.2," 南 光 "SUNTOSE INJECTION 5% "N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 濟 生 "INJECTION DEXTROSIET SODII CHLORIDI "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 29.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 200ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 71.0 元 56 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:56 元 (71 80%=56," 信 東 "GLYCETOSE INJECTION "S.T."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

73 305 AC GLYCETOSE INJECTION GLYCERIN 300ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "S.T." (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 71.0 元 66.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:66.0 元 (83 80%=66," 南 光 "GLYCEROL INJECTION "N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :83.0 元 (" 南 光 "GLYCEROL INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 306 AC GLYCETOSE INJECTION "S.T." 307 AC MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" 308 AC MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML MAGNESIUM SULFATE 100MG/ML MAGNESIUM SULFATE 100MG/ML 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 80.0 元 80.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:80.0 元 (101 80%=80.0," 中 化 "GLYBRAIN INJECTION/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :97.0 元 (" 南 光 "GLYCEROL INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 21.4 元 17.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.1 元 ( %=17.1," 信 東 生 技 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION "S.T."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 21.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 200ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:130.0 元 ( %=130.0," 中 化 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION 100MG/ML"C.C.P.C."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :163.0 元 (" 中 化 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION 100MG/ML"C.C.P.C."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

74 309 AC POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM 5ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 INJECTION 15% CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 景 德 "POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% "KINGDOM"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 景 德 "POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% "KINGDOM"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 310 AC POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 311 AC POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 312 AC % KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC 313 AC % KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML 10ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 4.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 景 德 "POTASSIUM CHLORIDE COMPLEX INJECTION 15% KINGDOM /A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 5.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中 化 "KCL INJECTION "C.C.P."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 中 化 "KCL INJECTION "C.C.P."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 5.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 27.5 元 22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.0 元 ( %=22.0," 信 東 "0.298% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC /A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 27.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 27.5 元 22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.0 元 ( %=22.0," 信 東 "0.149% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC /A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 27.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

75 314 AC RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 250ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 0.3MG/ML 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 22 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 濟 生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22 元 (" 濟 生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 17.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 315 AC RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 0.3MG/ML 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25 80%=20.0," 濟 生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25 元 (" 濟 生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; 316 NC LACTATED RINGER'S INJECTION "SINTONG" CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/POTASSIU M CHLORIDE 0.3MG/ML/SODIUM CHLORIDE 6MG/ML (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 18.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 臺 灣 大 塚 "HARTMANN'S INJECTION/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 臺 灣 大 塚 "HARTMANN'S INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 19.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 317 NC LACTATED RINGER'S INJECTION"SINTONG" SODIUM CHLORIDE 6MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/POTASSIU M CHLORIDE 0.3MG/ML 1L (LITER) 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 33.0 元 26.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.4 元 ( %=26.4," 永 豐 "LACTATED RINGER'S B INJECTION "Y.F."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :32.6 元 (" 南 光 "HAFORMAN INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 33.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

76 318 AC ROLIKAN INJECTION SODIUM 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 (SODIUM BICARBONATE) BICARBONATE 70MG/ML 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟 生 "SODIUM BICARBONATE INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 濟 生 "SODIUM BICARBONATE INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.95 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 319 AC ROLIKAN INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 250ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 35.2 元 28.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:28.1 元 ( %=28.1," 信 東 "ROLIKAN INJECTION/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; 320 AC ROLIKAN INJECTION SODIUM (SODIUM BICARBONATE) BICARBONATE 70MG/ML 321 AC % SODIUM CHLORIDE INJECTION 322 AC SODIUM CHLORIDE INJECTION 0.45% "S.T." SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 35.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 200ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 28.8 元 23.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.0 元 ( %=23.0," 信 東 "ROLIKAN INJECTION (SODIUM BICARBONATE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 28.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 20ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 2.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.32 元 (2.9 80%=2.32," 信 東 "0.45% SODIUM CHLORIDE INJECTION/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 南 光 "SALINE INJECTION 0.45% "N.K."/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 南 光 "SALINE INJECTION 0.45% "N.K."/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 19.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

77 323 NC ISOTONIC SODIUM SODIUM CHLORIDE 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 CHLORIDE SOLUTION( 玻 璃 瓶 / 塑 膠 瓶 ) 9MG/ML 第 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 大 塚 "NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 大 塚 "NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 16.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 324 NC ISOTONIC SODIUM CHLORIDE SOLUTION( 塑 膠 瓶 ) SODIUM CHLORIDE 9MG/ML 1L (LITER) 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 21.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.2 元 ( %=21.2," 濟 生 "SOLUTIO NATRII CHLORIDI ISOTONICA "CHI SHENG"/NB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.4 元 (" 南 光 "SALINE INJECTION 0.9% "N.K."/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; 325 NC % SODIUM CHLORIDE INJECTION "SINTONG" 326 AC HARTMANN-SORBITOL INJECTION "S.T." SODIUM CHLORIDE 30MG/ML SODIUM CHLORIDE 6MG/SODIUM LACTATE 3.1MG/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/SORBITOL D- 50MG (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 22.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 ( %=20.0," 中 化 "SODIUM CHLORIDE INJECTION 3% "C.C.P."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 中 化 "SODIUM CHLORIDE INJECTION 3% "C.C.P."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 21.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 41.2 元 40.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:40.0 元 (50 80%=40.0," 南 光 " HATERMAS INJECTION "N.K." / AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :46.7 元 (" 濟 生 " SORLATE INJECTION "CHI SHENG" / AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 41.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

78 327 AC DANTASE E.C. TABLET SERRAPEPTASE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 5MG (SERRATIOPEPTIDASE) "Y.S." (=SERRATIOPEPTIDA SE) 5MG 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中 化 "ENZDASE E.C. TABLETS 5MG (SERRATIOPEPTIDASE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC383291G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 南 光 "ENDASE E.C. TABLETS 5MG "N.K." (SERRATIOPEPTIDASE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 328 AC AMIORONE TAB. 200MG (AMIODARONE) AMIODARONE HCL 200MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 6.0 元 6.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:6.0 元 (7.5 80%=6.0," 賽 諾 菲 "CORDARONE TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; 329 AC CLONIDINE TABLETS 0.15MG "C.H." 330 AC YAJUNLO TABLETS "YU SHENG" CLONIDINE HCL 0.15MG HYDRALAZINE HCL 10MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 5.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 正 和 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 營 廠 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "CLONIDINE TABLETS "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "CLONIDINE TABLETS "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "APREZIN TABLETS "JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/AC001781G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "APREZIN TABLETS "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

79 331 AC APOLIN TABLETS 25MG "T.S." (HYDRALAZINE) HYDRALAZINE HCL 25MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.36 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.36 元 ( %=1.36," 香 港 商 英 維 達 "APRESOLINE (R) S.C. TABLETS 25MG (HYDRALAZINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.03 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 332 AC321171G0 APOLIN TABLETS 25MG HYDRALAZINE HCL "Y.S."(HYDRALAZINE)( 鋁 25MG 箔 / 膠 箔 ) 333 AC BUSIX TABLETS 1.0MG (BUMETANID) "S.T." 334 AC BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T." 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BUMETANIDE 1MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.96 元 1.96 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.96 元 ( %=1.96," 禾 利 行 "BURINEX TABLETS 1MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.96 元 (" 十 全 "BUEDOR TABLETS 1MG "S.C." (BUMETANIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.48 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BUMETANIDE 0.25MG/ML 2ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 5.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.2 元 (6.6 80%=5.2," 信 東 "BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 6.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 335 NC001411GA HYCHLOZIDE TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 336 AC ANJAL TABLETS "YU SHENG" HYDROCHLOROTHIA ZIDE 25MG TRIAMTERENE 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 25MG 強 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.06 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.06 元 ( %=1.06," 振 貿 "EDEPRESS CAPSULES "SHIN FONG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

80 337 AC CINCA S.C. TABLETS NICAMETATE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 50MG "Y.S." (NICAMETATE) CITRATE 50MG 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "EUZIP TABLETS 50MG (NICAMETATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC320141G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "NICAMET SUGAR COATING TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.64 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 338 AC SEROMIN S.C. TABLETS 10MG (NICERGOLIN) "Y.S." NICERGOLINE 10MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 6.0 元 6.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:6.0 元 (7.5 80%=6.0," 輝 瑞 "SERMION TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :6.0 元 (" 華 興 "NIXO TABLETS 10MG "H.S." (NICERGOLINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.98 元 339 AC PENTOP S.C. TABLETS 100MG (PENTOXIFYLLINE) "Y.S" PENTOXIFYLLINE 100MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.57 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "THRONE ENTERIC SUGAR COATED TABLETS 100MG "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC270111G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "THRONE ENTERIC SUGAR COATED TABLETS 100MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.57 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 340 AC LIMY CAPSULES 10MG (PHENOXYBENZAMINE HYDROCHLORIDE) PHENOXYBENZAMIN E HCL 10MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.78 元 2.78 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.78 元 ( %=2.78," 榮 民 "LITION CAPSULES 10MG (PHENOXYBENZAMINE HYDROCHLORIDE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.78 元 (" 華 興 "FEROMINE CAPSULES 10MG "H.S"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.31 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

81 341 AC PROPRANOLOL TABLETS PROPRANOLOL HCL 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 "YU SHENG" 40MG 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 優 良 "CARDIOLOL TABLETS 40MG (PROPRANOLOL)/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "PROPRANOLOL TABLETS 40MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.81 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 342 AC HESOR TABLETS 30MG DILTIAZEM (HCL) 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "YU SHENG" (DILTIAZEM 30MG HYDROCHLORIDE) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 台 灣 田 邊 "HERBESSER TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 南 光 "NAKASSER TABLET 30MG (DILTIAZEM.HCL) "N.K."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.19 元 343 AC ISOMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL) "Y.S." 344 AC306151G0 ISOMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL) "Y.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 345 AC SINTEC TABLETS 5MG "S.T." (ENALAPRIL) VERAPAMIL HCL 40MG VERAPAMIL HCL 40MG ENALAPRIL MALEATE 5MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 1.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "CINTSU SUGAR COATED TABLETS 40MG "YUNG SHIN"(VERAPAMIL) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC301201G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.78 元 (" 中 化 "VETRIMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.19 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.98 元 1.68 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默 沙 東 "RENITEC TAB. 5MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.71 元 (" 中 化 "ENALATEC TAB. 5MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

82 346 AC399741G0 SINTEC TABLETS 5MG ENALAPRIL 信 東 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁 箔 / MALEATE 5MG 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 膠 箔 ) 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 347 BC LOSACAR 100 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 100MG CADILA HEALTH CARE LI 348 BC VALAZYD 160 TABLETS VALSARTAN 160MG CADILA HEALTH CARE LI 349 AC ATORSTIN FILM COATED TABLETS 10MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.9 元 11.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.9 元 ( %=11.9," 美 商 默 沙 東 "COZAAR F.C. TABLETS 100MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 10.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 13.0 元 13.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:13.0 元 ( %=13.0," 諾 華 "DIOVAN FILM-COATED TABLETS 160MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :13.0 元 (" 中 化 "VOSAA F.C. TABLETS 160MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 13.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 培 力 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 17.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :17.2 元 (" 大 豐 "LIPIMINUS F.C.TABLETS 10MG/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :17.3 元 (" 中 化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:19.7 元 ( =19.7," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :24.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 17.3 元 17.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.7 元 ( %=19.7," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :17.3 元 (" 中 化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 17.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

83 350 AC ATORSTIN FILM COATED ATORVASTATIN 培 力 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 TABLETS 20MG (CALCIUM) 20MG 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 27.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :27.6 元 (" 大 豐 "LIPIMINUS F.C. TABLETS 20MG/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :34.7 元 (" 鴻 傑 "ANXOLIPO F.C. TABLETS 20MG/AC ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:30.8 元 ( =30.8," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :38.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 30.8 元 30.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:30.8 元 ( %=30.8," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :30.8 元 (" 十 全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. /AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 30.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 351 AC PRATIN TABLETS 20 MG PRAVASTATIN SODIUM 20MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 12.2 元 12.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.2 元 ( %=12.2," 台 灣 第 一 三 共 "MEVALOTIN PROTECT 20MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :12.5 元 (" 永 信 "MECHOL TABLETS 20MG "YUNG SHIN"/AC ) ; 352 BC ZYSIM 10 TABLETS SIMVASTATIN 10MG CADILA HEALTH CARE LI 353 BC ZYSIM 80 TABLETS SIMVASTATIN 80MG CADILA HEALTH CARE LI (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.4 元 7.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.5 元 (9.4 80%=7.5," 寶 齡 富 錦 "SIMATIN F.C. TABLETS 10MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :9.4 元 (" 寶 齡 富 錦 "SIMATIN F.C. TABLETS 10MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 9.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 36.4 元 29.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:29.1 元 ( %=29.1," 美 商 默 沙 東 "ZOCOR 80MG F.C. TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :32.7 元 (" 寶 齡 富 錦 "SIMATIN F.C TABLETS 80MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 36.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

84 製 造 廠 名 稱 354 AC MYCOCIN CREAM DIFLUCORTOLONE 15GM 瑞 士 新 VALERATE 市 廠 1MG/GM/ISOCONAZO LE NITRATE 10MG/GM 355 AC IFLUCON OINT"C.H." ISOCONAZOLE NITRATE 10MG/GM/DIFLUCOR TOLONE VALERATE 1MG/GM 356 AC YUTAM CREAM 50MG/GM "YU SHENG"(ACYCLOVIR) 363 AC C.P.P. CREAM 500MCG/G (CLOBETASOL) "SWISS" 364 AC B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) ACYCLOVIR 50MG/GM CLOBETASOL PROPIONATE 0.5MG/GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 68.0 元 54.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 瑞 士 "MYCOCIN CREAM/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :67.0 元 (" 中 化 新 豐 "AZOL-CORT CREAM/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 68.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 15GM 正 和 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 營 廠 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 57.0 元 54.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 瑞 士 "MYCOCIN CREAM/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :67.0 元 (" 中 化 "AZOL-CORT CREAM/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 57.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 3GM 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 42.7 元 34.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:34.1 元 ( %=34.1," 優 生 "YUTAM CREAM 50MG/GM (ACYCLOVIR)"YU SHENG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :41.2 元 (" 中 化 新 豐 "ACYLETE CREAM 50MG/GM (ACYCLOVIR)/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 42.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 15GM 10GM 瑞 士 新 市 廠 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 29.8 元 26.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.2 元 ( %=26.2," 黃 氏 "KOTASON CREAM 0.5MG/G (CLOBETASOL) "H.S."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :29.8 元 (" 源 山 "SHU LE FU CREAM 0.05%/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 29.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 16.7 元 15.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:15.4 元 ( %=15.4," 杏 輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM "SINPHAR"(CLINDAMYCIN)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 16.0 元 (" 寶 齡 富 錦 "DERMALEAN GEL 10MG/GM "B&F"(CLINDAMYCIN)/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 16.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

85 製 造 廠 名 稱 365 AC B.B. GEL 1% CLINDAMYCIN 15GM 瑞 士 新 (CLINDAMYCIN) (PHOSPHATE) 市 廠 10MG/GM 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 30.7 元 26.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.6 元 ( %=26.6," 優 良 "EUDAMYCIN GEL 1% (CLINDAMYCIN PHOSPHATE) "U-LIANG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 28.3 元 (" 杏 輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM (CLINDAMYCIN) "SINPHAR"/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 30.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 366 AC B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) 367 AC B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM 368 AC VOLBRO CAPSULES BROMOCRIPTINE 2.5MG (BROMOCRIPTINE) (MESYLATE) 2.5MG 369 AC ANPO TABLETS 10MG RITODRINE HCL 10MG 20GM 30GM 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 75.0 元 75.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:75.0 元 ( %=75.0," 永 信 "EUROTECH ACNE GEL (20 GM)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :75.0 元 (" 杏 輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM "SINPHAR"(CLINDAMYCIN)/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 66.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 瑞 士 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 市 廠 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:148.0 元 ( %=148.0," 輝 瑞 "CLEOCIN T GEL 1%/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 7.8 元 7.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.8 元 (9.8 80%=7.8," 台 灣 諾 華 "PARLODEL TABLETS 2.5MG (BROMOCRIPTINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.8 元 (" 瑞 士 "BARLOLIN CAPSULE 2.5MG "SWISS" (BROMOCRIPTINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 5.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.0 元 5.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.0 元 (6.3 80%=5.0," 友 信 行 "YUTOPAR TABLETS 10MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :5.2 元 (" 瑞 安 "YUTODIN TABLET 10MG (RITODRINE HCL) "PURZER"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.78 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

86 370 AC ANPO INJECTION RITODRINE HCL 5ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 10MG/ML "S.T" (RITODRINE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 60.0 元 60.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:60.0 元 ( %=60.0," 友 信 行 "YUTOPAR INJECTION 10MG/ML/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :64.0 元 (" 瑞 安 "YUTODIN INJECTION 10MG/ML (RITODRINE HYDROCHLORIDE) "PURZER"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 45.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 371 AC PROTANON TABLETS 5MG "Y.S" (ALLYLESTRENOL) ALLYLESTRENOL 5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.58 元 2.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.5 元 ( %=2.5," 華 興 "UFO TABLETS 5MG "H.S." (ALLYLESTRENOL)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.08 元 (" 永 信 "MORESAFE TABLETS 5MG (ALLYLESTRENOL)/AC ) ; 372 AC CLOMIPHENE CAPSULES 50MG "YU SHENG" 373 AC ESUMIN S.C. TABLETS "YU SHENG" (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.58 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CLOMIPHENE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 CITRATE 50MG 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.2 元 5.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.2 元 (6.5 80%=5.2," 臺 灣 鹽 野 義 商 "CLOMID TABLETS 50MG "SHIONOGI"(CLOMIFENE)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :5.5 元 (" 永 信 "CLOMIPHENE TABLET 50MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ESTRADIOL 0.2MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.76 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.76 元 ( %=0.76," 優 生 "ESUMIN S.C. TABLETS "YU SHENG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.95 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

87 374 AC METHYLTESTOSTERONE METHYLTESTOSTER 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 S.C. TABLETS "YU SHENG" ONE 10MG 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.67 元 ( %=2.67," 道 濟 "E-LICON CAPSULES /A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 杏 輝 "AN ANTLER HORMON CAPSULES "SINPHAR"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.86 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 375 AC SHITON S.C. TABLETS "YU SHENG" NORETHINDRONE 5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.94 元 1.94 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.94 元 ( %=1.94," 臺 灣 拜 耳 "PRIMOLUT-NOR TABLETS 5 MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.94 元 (" 健 喬 信 元 "NORINA TABLETS 5MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.46 元 376 AC GENXATE F.C. TABLETS 200MG "Y.S." (GLAVOXATE) FLAVOXATE HCL 200MG 377 AC PYRAZODINE S.C. TABLETS "C.H."(PHENAZOPYRIDIN E) PHENAZOPYRIDINE HCL 100MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.88 元 4.88 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.88 元 (6.1 80%=4.88," 德 河 "GENURIN 200MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.88 元 (" 華 興 "UROL TABLETS 200MG "H.H" (FLAVOXATE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.66 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 正 和 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 營 廠 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "UROBENIN S.C. TABLET 100MG "SWISS" (PHENAZOPYRIDINE)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "UROBENIN S.C. TABLET 100MG "SWISS" (PHENAZOPYRIDINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

88 378 AC UROSAN CAPSULES SODIUM PENTOSAN 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 POLYSULPHATE 100MG 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 48.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :48.6 元 (" 弘 如 洋 "ELMIRON CAPSULES 100MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :86.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 38.8 元 38.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:38.8 元 ( %=38.8," 弘 如 洋 "ELMIRON CAPSULES 100MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 48.6 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 379 AC BETAMETHASONE TABLETS "YU SHENG" BETAMETHASONE 0.5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "BETAMETHASONE TABLETS "YUNG SHIN" (84 粒 / 瓶 )/AC142271G5);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "BETA- DEXALONE TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.64 元 380 AC DECALON TABLETS "YU SHENG" 381 NC DEXAMETHASONE "SWISS" DEXAMETHASONE 0.5MG DEXAMETHASONE 0.5MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "DECONE TABLETS "SINPHAR"(DEXAMETHASONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC194181G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DEXAN TABLETS "H.S."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 瑞 士 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 市 廠 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "DECONE TABLETS "SINPHAR"(DEXAMETHASONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC194181G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DEXAN TABLETS "H.S."/AC ) ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

89 382 AC PREDNISOLONE PREDNISOLONE 5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 TABLETS "YU SHENG" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC296011G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 健 康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 383 AC PREDNISOLONE TABLETS "C.H." PREDNISOLONE 5MG 正 和 新 營 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC296011G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 健 康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.5 元 384 NC TONFONRIN TABLETS "SWISS" 385 AC CARBIZO TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE) "YU SHENG" PREDNISOLONE 5MG CARBIMAZOLE 10MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 瑞 士 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 市 廠 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC296011G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 健 康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 人 人 "NEWMAZOLE TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

90 製 造 廠 名 稱 386 BC ELTROXIN TABLETS 50 LEVOTHYROXINE Aspen MCG SODIUM 0.05MG Bad Oldesloe G 387 AC SAVOX INJECTION 125MG/ML (AMIKACIN) 388 AC SAVOX INJECTION 125MG/ML (AMIKACIN) 389 AC SEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1000MG AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 390 AC ROLES POWDER FOR CEPHALEXIN INJECTION 1GM (SODIUM) 1000MG "GENTLE" (CEPHALEXIN) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 函 [ 核 准 編 號 號 (PMF-I0201) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.66 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.66 元 ( %=0.66," 葛 蘭 素 史 克 "ELTROXIN TABLETS 50 MCG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 0.83 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 2ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 34.4 元 30.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:30.4 元 ( %=30.4," 聯 邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 33.4 元 (" 南 光 "AMIKACIN INJECTION 125MG/ML "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 34.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 10ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 90.0 元 83.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:83.0 元 ( %=83.0," 聯 邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 90.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 1GM 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:318.0 元 ( %=318.0," 賽 諾 菲 "CEFROM POWDER FOR I.V INJECTION 1GM/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :363.0 元 (" 政 德 "CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 1GM 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 92.0 元 76.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 萬 欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :93.0 元 (" 應 元 "CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 92.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

91 391 AC CINOLONE IV INFUSION 2MG/ML CIPROFLOXACIN (HCL) 2MG/ML 100ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:577.0 元 ( %=577.0," 臺 灣 拜 耳 "CIPROXIN INF. SOL. 50ML/100MG;100ML/200MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :577.0 元 (" 生 達 "CIXA IV INFUSION SOLUTION 2MG/ML "STANDARD" (CIPROFLOXACIN)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 392 AC CINOLONE IV INFUSION 10 MG/ML 393 AC S.K.J.CAPSULES 250MG "C.H."(ERYTHOMYCIN) CIPROFLOXACIN (HCL) 10MG/ML ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 40ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%: 元 ( %=1101.0," 臺 灣 拜 耳 "CIPROXIN INF. SOL. 200ML/400MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 元 (" 南 光 "SEFORCE INJECTION 2MG/ML "N.K"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 正 和 新 營 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.93 元 1.93 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.93 元 ( %=1.93," 永 信 "ERYTHROMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.93 元 (" 瑞 士 "HYLOMYCIN CAPSULES 250MG "SWISS"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.43 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定

92 製 造 廠 名 稱 394 AC SERACIN INJECTION GENTAMICIN 2ML 瑞 士 新 (SULFATE) 40MG/ML 市 廠 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 7.7 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :7.7 元 (" 利 達 "LARKMYCIN INJECTION 40MG/ML "LITA"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :12.7 元 (" 溫 士 頓 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION 40MG "WINSTON"/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :15.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生 達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 生 達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 395 AC GENTACIN INJCETON "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 2ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生 達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 生 達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

93 製 造 廠 名 稱 396 AC SERACIN INJECTION GENTAMICIN 3ML 瑞 士 新 (SULFATE) 40MG/ML 市 廠 397 AC GENTACIN INJECTION "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 398 AC SERACIN INJECTION GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 15.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :15.0 元 (" 瑞 士 "SERACIN INJECTION 6% (GENTAMYCIN SULFATE) "SWISS"/AC ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :17.1 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 15.0 元 13.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:13.6 元 ( %=13.6," 濟 生 "GARA INJECTION 40MG/ML (GENTAMYCIN SULFATE)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 瑞 士 "SERACIN INJECTION 6% (GENTAMYCIN SULFATE) "SWISS"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 10ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 14.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:14.3 元 ( %=14.3," 溫 士 頓 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION 40MG "WINSTON"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.2 元 (" 南 光 "GENTAMICIN INJECTION 40MG/ML "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 15.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 20ML 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 80.0 元 80.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:80.0 元 ( %=80.0," 壽 元 "GENTAMYCIN INJECTION 40MG/ML "S.Y." (GENTAMYCIN)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :80.0 元 (" 育 生 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION "ENSAFE"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 61.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

94 399 AC TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 250MG/CILASTATIN 250MG 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:185.0 元 ( %=185.0," 美 商 默 沙 東 "TIENAM INJECTION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :208.0 元 (" 政 德 "GENEM FOR INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 及 規 定 400 AC TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 500MG 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:403.0 元 ( %=403.0," 美 商 默 沙 東 "TIENAM INJECTION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :403.0 元 (" 政 德 "GENEM FOR INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 401 AC LFLOCIN F.C. TABLETS 100MG 402 BC LEVOZYD 500 (LEVOFLOXACIN TABLETS 500MG) LEVOFLOXACIN 100MG LEVOFLOXACIN 500MG 瑞 士 新 市 廠 CADILA HEALTH CARE LI (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 11.7 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :11.7 元 (" 培 力 "LEVOCIN F.C. TABLETS 100MG"P.L."/AC ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :11.8 元 (" 萬 菱 "ROZOXIN F.C. TABLETS 100MG/AC ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :11.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 11.2 元 11.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.2 元 ( %=11.2," 中 化 "LEFLODAL F.C. TABLETS 100MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :11.7 元 (" 培 力 "LEVOCIN F.C. TABLETS 100MG"P.L."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 11.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 56.0 元 56.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:56.0 元 ( %=56.0," 第 一 三 共 "CRAVIT F.C. TAB 500MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :56.0 元 (" 鴻 傑 "LEVOPING F.C. TABLETS 500MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 56.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

95 403 AC MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM 250MG 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 INJECTION TRIHYDRATE 250MG 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:340.0 元 ( %=340.0," 文 德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :340.0 元 (" 政 德 "MEXOPEM POWDER FOR INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 及 規 定 404 AC MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM 500MG 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 INJECTION TRIHYDRATE 500MG 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:416.0 元 ( %=416.0," 永 信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :416.0 元 (" 意 欣 "MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 405 AC SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML 406 AC SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML 407 AC MINOLINE CAPSULES 100MG "S.T" (MINOCYCLINE) METRONIDAZOLE 5MG/ML METRONIDAZOLE 5MG/ML MINOCYCLINE (HCL) 100MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 及 規 定 100ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 76.0 元 76.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 賽 諾 菲 "ANEGYN INJECTION 0.5%W/V/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :76.0 元 (" 新 加 坡 商 赫 士 睿 ""HOSPIRA" METRONIDAZOLE INJECTION 5MG/ML/BC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 54.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 300ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:128.0 元 ( %=128.0," 信 東 "SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.1 元 5.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.0 元 (6.3 80%=5.0," 永 信 "BORYMYCIN CAPSULES 100MG (MINOCYCLINE)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :5.0 元 (" 瑞 士 "NOCIGEN CAPSULES 100MG "SWISS" (MINOCYCLINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 5.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

96 408 AC MOSFLOW INFUSION MOXIFLOXACIN 250ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 SOLUTION 400MG/250ML 1.6MG/ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 瓶 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :752.0 元 (" 意 欣 "MOXACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:752.0 元 ( =752.0," 拜 耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :752.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 瓶 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:752.0 元 ( %=752.0," 拜 耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :752.0 元 (" 中 化 "MOFLODAL INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 409 AC MOFACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML MOXIFLOXACIN 1.6MG/ML 250ML 南 光 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :752.0 元 (" 意 欣 "MOXACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:752.0 元 ( =752.0," 臺 灣 拜 耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :941.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:752.0 元 ( %=752.0," 臺 灣 拜 耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :752.0 元 (" 中 化 "MOFLODAL INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

97 410 AC NALIC TABLETS NALIDIXIC ACID 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 500MG 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.2 元 1.94 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.94 元 ( %=1.94," 井 田 "UNSULON TABLETS "CHINTENG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.17 元 (" 中 化 "PERRY TABLETS 500MG/NC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 411 NC SWISSMYLON TABLETS NALIDIXIC ACID 500MG 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.01 元 1.94 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.94 元 ( %=1.94," 井 田 "UNSULON TABLETS "CHINTENG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.17 元 (" 中 化 新 豐 "PERRY TABLETS 500MG/NC ) ; 412 AC NITROFURANTOIN TABLETS "Y.S." 413 AC YURO F.C. TABLETS 100MG "YU SHENG"(NITROXOLINE) NITROFURANTOIN 100MG NITROXOLINE 100MG (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 2.01 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永 信 "NITROFURANTOIN E.C. TABLETS/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "NITROFURANTOIN E.C. TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.64 元 2.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.32 元 ( %=2.32," 內 外 "SANSER S.C.TAB.100MG"NW"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.83 元 (" 永 信 "NICE SUGAR COATED TABLETS 100MG (NITROXOLINE) "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.64 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

98 414 AC BAXICIN F.C. TABLETS NORFLOXACIN 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 100MG "S.T"(NORFLOXACIN) (=BACCIDAL) 100MG 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.09 元 2.09 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.09 元 ( %=2.09," 杏 林 "BACCIDAL F.C. TABLETS (NORFLOXACIN)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.09 元 (" 政 德 "NOXACIN CAPSULES 100MG (NORFLOXACIN)"GENTLE"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.58 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 415 AC SINFLO F.C.TAB. 100MG OFLOXACIN 100MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.84 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 (2.3 80%=1.84," 華 興 "OFLOCIN F.C. TABLETS. 100MG (OFLOXACIN) "H.S."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.97 元 (" 中 化 "OFLODAL F.C. TABLETS 100MG (OFLOXACIN)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 416 AC PIPERAN CAPSULES (PIPEMIDIC ACID )"YU SHENG" PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 250MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.1 元 5.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 臺 灣 綠 十 字 "DOLCOL FILM COATING TABLETS 250MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :5.1 元 (" 華 興 "DALCONE TABLETS "H.H." (PIPEMIDIC ACID)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.84 元 417 AC DOPERAN CAPSULES 400MG (PIPEMIDIC ACID) "Y.S." PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 400MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.84 元 3.07 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.07 元 ( %=3.07," 優 生 "DOPERAN CAPSULES 400MG (PIPEMIDIC ACID) "Y.S."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.07 元 (" 政 德 "PICOTAM CAPSULES 400MG GENTLE (PIPEMIDIC ACID)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

99 418 AC551102CX PIZOTAM POWDER FOR PIPERACILLIN 2.25GM 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 I.V. INJ. SODIUM 2GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) 250MG 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:273.0 元 ( %=273.0," 輝 瑞 "TAZOCIN LYO- INJECTION/A CX);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :273.0 元 (" 中 化 "PIPE& TAZO POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC567592CX) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A CX 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 419 AC PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 4GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) 500MG 420 AC SENFIHU TABLETS SULFAMETHOXAZO LE 400MG/TRIMETHOPR IM 80MG 421 AC CO-TRIMOXAZOLE TABLETS "Y.S." TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMETHO XAZOLE 400MG 4.5GM 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:483.0 元 ( %=483.0," 永 信 "TAPIMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :483.0 元 (" 中 化 "PIPE & TAZO POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "MORCASIN TABLETS "SINPHAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC249641G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "SOMEPRIM TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 臺 灣 鹽 野 義 "BAKTAR TABLETS 400MG ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC049191G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 化 學 "DUOCIDE TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

100 422 AC TAPLANIN FOR IV TEICOPLANIN 200MG 200MG 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 INJECTION 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:648.0 元 ( %=648.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 200MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :654.0 元 (" 政 德 "TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 及 規 定 423 AC TAPLANIN FOR IV INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400MG 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%: 元 ( %=1442.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 元 (" 南 光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 424 NC TETRACYCLINE HCL CAPSULES "SWISS" 425 AC SATA INJECTION FOR INTRAVENOUS INFUSION 5MG/ML "S.T." (TINIDAZOLE) 426 BC FLUCOZYD CAPSULES 150 MG TETRACYCLINE (HCL) 250MG TINIDAZOLE 5MG/ML FLUCONAZOLE 150MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 及 規 定 瑞 士 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 市 廠 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中 化 新 豐 "TETRACYCLINE HCL CAPSULES "C.C.P."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC049631G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 中 化 新 豐 "TETRACYCLINE HCL CAPSULES "C.C.P."/AC ) ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 0.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 100ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 134 元 40.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:107 元 (134 80%=107," 信 東 " SATA INJECTION FOR INTRAVENOUS INFUSION 5MG/ML "S.T." (TINIDAZOLE) / A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 134 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 54.0 元 54.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:54.0 元 ( %=54.0," 輝 瑞 "DIFLUCAN CAPSULE 150MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :59.0 元 (" 信 東 "FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE)/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 54.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

101 427 BC FLUCOZYD 200 FLUCONAZOLE CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 CAPSULES 200MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:220.0 元 ( %=220.0," 永 信 "FLU-D TABLETS 200MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :275.0 元 (" 永 信 "FLU-D TABLETS 200MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 428 AC FLUCON I.V. INFUSION 2MG/ML (FLUCONAZOLE) "S.T." FLUCONAZOLE 2MG/ML 100ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:441.0 元 ( %=441.0," 健 亞 "GENAZOLE IV INJECTION 2MG/ML (FLUCONAZOLE)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :552.0 元 (" 健 亞 "GENAZOLE IV INJECTION 2MG/ML (FLUCONAZOLE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; 429 BC ITRACONAZOLE SANDOZ ITRACONAZOLE HGC 100MG 100MG SANDOZ ILACSA NAYI VE (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 101 年 10 月 2 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :22.1 元 (" 永 勝 "ICOMEIN CAPSULE 100MG "EVEREST"/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:21.3 元 ( =21.3," 嬌 生 "SPORANOX CAPSULE 100MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :25.1 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 21.3 元 21.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.3 元 ( %=21.3," 嬌 生 "SPORANOX CAPSULE 100MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 21.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 430 AC EPBUTOL TABLETS "YU SHENG" (ETHAMBUTOL) ETHAMBUTOL HCL 400MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.4 元 2.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.32 元 (2.9 80%=2.32," 惠 氏 "MYAMBUTOL 400MG TABLETS/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.32 元 (" 力 英 "ETHAMBUTOL TABLETS 400MG "L.E."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

102 製 造 廠 名 稱 431 AC LAVIDINE F.C. TABLETS LAMIVUDINE 100MG 瑞 安 觀 100MG "PURZER" 音 432 AC SUZYME TABLETS 90MG LYSOZYME "YU SHENG"(LYSOZYME) (CHLORIDE) 90MG 433 AC NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN" DOCETAXEL 20MG/ML 1ML 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 65.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 健 喬 信 元 "LAMIDINE F.C. TABLETS 100 MG/A ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:66.0 元 ( =66.0," 葛 蘭 素 史 克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/A ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :66.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 66.0 元 66.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:66.0 元 ( %=66.0," 葛 蘭 素 史 克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :66.0 元 (" 生 達 "LAVUDIN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (LAMIVUDINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 66.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 福 元 "LYSOZYME CHLORIDE TABLETS 90MG "F.Y."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 十 全 "LYSOZYME TABLETS 90MG "S.C."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 永 信 台 中 幼 獅 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 元 (" 溫 莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%: 元 ( =3816.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%: 元 ( %=3816.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 元 (" 暉 達 "DOFOR CONCENTRATE FOR INFUSION 40MG/ML/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.3 規 定

103 434 AC ISOTERA INJECTION CONCENTRATE 20MG/ML 435 AC NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN" 西 藥 新 增 品 項 DOCETAXEL 20MG 1ML 南 光 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 元 (" 溫 莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%: 元 ( =3816.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%: 元 ( %=3816.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 元 (" 永 信 "NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.3 規 定 DOCETAXEL 20MG/ML 4ML 永 信 台 中 幼 獅 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 元 (" 溫 莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%: 元 ( = ," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%: 元 ( %= ," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 元 (" 台 灣 東 洋 "TYXAN INJECTION/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.3. 規 定

104 436 AC ISOTERA INJECTION DOCETAXEL 4ML 南 光 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 CONCENTRATE 20MG/ML 20MG/ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 元 (" 溫 莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%: 元 ( = ," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 : 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%: 元 ( %= ," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 元 (" 永 信 "NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.3 規 定 437 BC ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML) TACROLIMUS 5MG/ML 1ML CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:561.0 元 ( %=561.0," 吉 富 "ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML)/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 438 AC YUREN E.F.C.TABLETS 50MG "Y.S."(DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 50MG (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB336991G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS 50MG "YUNG SHIN/AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

105 439 AC BROBEN S.C. TABLETS IBUPROFEN 400MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 400MG (IBUPROFEN)"Y.S." 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC195961G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 豐 田 "IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 440 AC IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "C.H." IBUPROFEN 400MG 正 和 新 營 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"/AC304661G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 杏 輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC ) ; 441 AC IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS" 442 AC405361G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 443 AC405361G2 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(28 粒 / 瓶 ) 444 AC405361G4 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(56 粒 / 瓶 ) 445 AC405361G6 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(112 粒 / 瓶 ) IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC304661G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 杏 輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件,, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件,, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件,, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

106 446 AC YUROBEN F.C. TABLETS IBUPROFEN 600MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 600MG Y.S. 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.15 元 1.89 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.89 元 ( %=1.89," 內 外 "IPUTON F.C.TAB. 600MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.03 元 (" 十 全 "EBUFEN F.C.TAB. 600MG "S.C"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 447 AC TOKELAN I.V. INJECTION 30MG/ML 1ML 杏 林 新 生 448 AC TOKELAN I.V. INJECTION 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML 449 AC PONSTAL CAPSULES MEFENAMIC ACID 250MG 2ML 杏 林 新 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 25.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.0 元 ( %=25.0," 永 信 "KETO INJECTION 30MG/ML (KETOROLAC)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 瑞 士 "PAINOFF INJECTION 15MG/ML/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 18.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 44.0 元 44.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.0 元 ( %=44.0," 信 東 "LASTON INJECTION 30 MG/ML (KETOROLAC TROMETHAMINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.0 元 (" 永 甲 "KEROLAC INJECTION 30MG/ML/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 33.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "PONSTAL CAPSULES (MEFENAMIC ACID) "SINPHAR" )( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC194191G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "POTARLON CAPSULES 250MG (MEFENAMIC ACID)/AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

107 450 AC MOTON TABLETS 500MG MEFENAMIC ACID 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 "YU SHENG" (MEFENAMIC ACID) 500MG 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "PONSTAL F.C. TABLETS 500MG "SINPHAR" (MEFENAMIC ACID)/AC194201G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 輝 瑞 公 司 "PONSTAN F.C. TABLETS/AB ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 451 AC M.F.N. F.C.T. 500MG (MEFENAMIC ACID) "C.H." MEFENAMIC ACID 500MG 正 和 新 營 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "PONSTAL F.C. TABLETS 500MG "SINPHAR" (MEFENAMIC ACID)AC194201G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 輝 瑞 "PONSTAN F.C. TABLETS/AB ) ; 452 AC MEFENAMIC ACID CAPSULES "C.H." 453 AC KONSHIEN CAPSULES "YU SHENG" 454 AC YU-MIN TABLETS "YU SHENG" (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 MEFENAMIC ACID 正 和 新 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 250MG/MAGNESIUM 營 廠 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 TRISILICATE 70MG 0.62 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.62 元 ( %=0.62," 正 和 "MEFENAMIC ACID CAPSULES "C.H."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.78 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 PIROXICAM 10MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "PIROCAM CAPSULES (PIROXICAM) "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC237361G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 政 德 "PIROCAM CAPSULES "GENTLE" (PIROXICAM)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG/CHLORMEZA NONE 100MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 安 "SOCAINE TABLET( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC323091G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 中 化 "MUSLAX-A TABLETS "C.C.P."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.99 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

108 製 造 廠 名 稱 455 AC BACLOFEN TABLETS BACLOFEN 5MG 正 和 新 5MG "C.H." 營 廠 456 AC BAFEN TABLETS 5MG BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 市 廠 457 AC453831G0 BAFEN TABLETS 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 ) BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 市 廠 458 AC453831G5 BAFEN TABLETS 5MG(84 BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 粒 / 瓶 ) 市 廠 459 AC345341G0 SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "BACLOFEN TABLETS 5MG"JOHNSON"/AC407161G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 美 時 "BEFON TABLETS 5MG "M.S."(BACLOFEN)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "BACLOFEN TABLETS 5MG"JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/AC407161G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 美 時 "BEFON TABLETS 5MG "M.S."(BACLOFEN)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件,, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BACLOFEN 10MG 政 德 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 460 AC BACLOFEN TABLETS 10MG "C.H." BACLOFEN 10MG 正 和 新 營 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "BAFEN 10MG TABLETS (BACLOFEN)/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 政 德 "SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

109 461 AC BALAX TABLETS 10MG BACLOFEN 10MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "YU SHENG" (BACLOFEN) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 衛 達 "SPINAX TABLETS 10.0MG (BACLOFEN) "WEIDAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 政 德 "SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 462 AC TRANTHISON TABLETS "YU SHENG" CHLORMEZANONE 100MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 十 全 "DELAX TABLETS "SHOU CHAN"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 十 全 "DELAX TABLETS "SHOU CHAN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 463 NC REZOXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 464 AC TONIPIN TABLETS "YU SHENG" 465 AC303961G0 COLCHICINE TABLETS 0.5MG "SHIONOGI"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZONE 250MG 瑞 士 新 市 廠 COLCHICINE 0.5MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "SOLACON TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB254021G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "SORIN TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "YUNG SHIN"/AB ) ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 榮 民 製 藥 廠 "CHLORZOXAZONE TABLETS "VPP"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

110 製 造 廠 名 稱 466 AC ANTON TABLETS ACETAMINOPHEN 瑞 士 新 (=PARACETAMOL) 市 廠 300MG/CAFFEINE ANHYDROUS 50MG/APRONALIDE 100MG 467 AC ZUTON TABLETS "YU SHENG" 468 AC DIGALO TABLETS 1 MG YU SHENG ETHENZAMIDE (=ETHOXYBENZAMI DE) 200MG/ACETAMINOP HEN (=PARACETAMOL) 80MG/CAFFEINE ANHYDROUS 25MG/BROMISOVAL UM (=BROMVALERYLUR EA) (=BROMVALETONE) 100MG DIHYDROERGOTAMI NE METHANESULPHON ATE 1MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 1.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "ANTON TABLETS ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC164321G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2 元 (" 瑞 士 "ANTON TABLETS ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC164321G0) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 信 隆 "LOTINTON TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "CAPDES TABLETS "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.59 元 2.33 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.33 元 ( %=2.33," 汎 宇 "RAYOR TABLETS "COSMIC"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.59 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

111 469 BC Tramazac Capsules TRAMADOL HCL CADILA 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 (Tramadol HCl Capsules) 50MG HEALTH CARE LI 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.65 元 3.74 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.74 元 ( %=3.74," 禾 利 行 "TRAMAL CAPSULES/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.96 元 (" 明 則 "CAMADOL CAPSULES 50MG (TRAMADOL HCL)/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 4.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 470 BC TRAMAZAC IV INJECTION 50MG/ML TRAMADOL HCL 50MG/ML 2ML CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 36.9 元 33.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.1 元 ( %=33.1," 禾 利 行 "TRAMAL INJECTION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :33.4 元 (" 瑞 士 "TRAMED INJECTION 50MG/ML (TRAMADOL HYDROCHLORIDE) "SWISS"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 36.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 471 AC488161G0 ACLONAX TABLETS( 鋁 箔 CLONAZEPAM 0.5MG 十 全 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 / 膠 箔 ) 規 定 472 BC LAMIDUS 100 TABLETS LAMOTRIGINE 100MG 473 NC036671GA L.A. TABLETS "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PHENYTOIN 50MG/PHENOBARBIT AL 20MG CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.6 元 22.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.6 元 ( %=22.6," 景 德 "LATRIGINE TABLETS 100MG "KINGDOM" (LAMOTRIGINE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :28.3 元 (" 五 洲 ""U-CHU" LAMOGIN TABLETS 100MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 22.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 強 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

112 474 BC TOPIZ 50 TOPIRAMATE 50MG CADILA HEALTH CARE LI 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :21.9 元 (" 臺 灣 諾 華 "TOPIRAMATE SANDOZ FC TABLETS 50MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:21.2 元 ( =21.2," 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 50MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :26.5 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 21.3 元 21.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.3 元 ( %=21.3," 嬌 生 "TOPAMAX SPRINKLE CAP. 50MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.2 元 (" 永 信 "TORAMATE FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 21.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 475 AC DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 300MG 476 AC AMANDIN CAPSULES 100MG "YU SHENG" (AMANTADIN) VALPROIC ACID 300MG AMANTADINE HCL 100MG 477 AC BENDOPAR CAP. 250MG LEVODOPA 200MG/BENSERAZID E (HCL) 50MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 6.2 元 4.96 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.96 元 (6.2 80%=4.96," 信 東 "DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 300MG/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 6.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 7.7 元 7.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.7 元 (9.7 80%=7.7," 德 譽 "PK-MERZ FILM-COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.7 元 (" 華 興 "AMANDINE TABLETS 100MG "H.H." (AMANTADINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.66 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 8.2 元 7.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.2 元 (9 80%=7.2," 中 化 " CENPARKIN CAPSULES 250MG / AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :9.0 元 (" 中 化 " CENPARKIN CAPSULES 250MG / AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 8.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

113 478 AC BIDOPAR TABLETS LEVODOPA 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 25/250MG 250MG/CARBIDOPA 25MG 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.7 元 11.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.7 元 ( %=11.7," 美 商 默 沙 東 " SINEMET 25/250 TABLETS / B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 8.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 479 AC SELEGYL TABLETS 5MG "SWISS" (DEPRENYL) 瑞 士 新 市 廠 DEPRENYL L- HCL (=SELEGILINE HCL) 5MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.65 元 3.77 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.77 元 ( %=3.77," 瑪 科 隆 "SEGININE TABLETS 5MG (SELEGILINE) "MACRO"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.41 元 (" 美 時 "PARKRYL TABLETS "M.S."(SELEGILINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 4.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 480 AC ABIMAY TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG 五 洲 製 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 77.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :77.0 元 (" 瑩 碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :77.0 元 (" 健 亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:78.0 元 ( =78.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :77.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 77.0 元 77.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:78.0 元 ( %=78.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :77.0 元 (" 瑩 碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 77.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

114 481 AC SYNDOMAN CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." FLURAZEPAM HCL 15MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.89 元 3.89 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.89 元 ( %=3.89," 英 維 達 "DALMADORM CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 482 AC SYNDOMAN CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." 483 AC HALOSTEN TABLETS 1MG (HALOPERIDOL) FLURAZEPAM HCL 30MG HALOPERIDOL 1MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.64 元 4.64 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.64 元 (5.8 80%=4.64," 英 維 達 "DALMADORM CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.64 元 (" 井 田 "VENSI CAPSULES/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.48 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.05 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.05 元 ( %=1.05," 臺 灣 鹽 野 義 "HALOSTEN TABLETS 1MG (HALOPERIDOL)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.32 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 484 AC HALOSTEN TABLETS 2MG (HALOPERIDOL) 485 AC204201G0 BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) HALOPERIDOL 2MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 HALOPERIDOL 2MG 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.56 元 1.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.28 元 (1.6 80%=1.28," 鴻 汶 "APO-HALOPERIDOL 2MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.56 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

115 486 AC ININ TABLETS 2MG "YU HALOPERIDOL 2MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 SHENG" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.28 元 (1.6 80%=1.28," 鴻 汶 "APO-HALOPERIDOL 2MG TABLETS/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.34 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 487 AC HALIN TABLETS 5MG "YU SHENG" (HALOPERIDOL) HALOPERIDOL 5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.5 元 2.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.5 元 ( %=2.5," 嬌 生 "HALDOL TABLETS 5MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.7 元 (" 瑞 士 "BININ-U TABLETS 5MG (HALOPERIDOL)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.91 元 488 AC LIMIN TABLETS (NITRAZEPAM) "YU SHENG" 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 NITRAZEPAM 5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 香 港 商 英 維 達 "MOGADON TABLETS 5MG (NITRAZEPAM)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "SLEEPIN TABLETS "JOHNSON"/NC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

116 489 AC BYRAXO F.C. TABLETS OLANZAPINE 5MG 健 亞 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 5MG 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 65.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 振 利 "OLANZAPINE TABLETS 5MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:65.0 元 ( =65.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :73.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 65.0 元 65.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:65.0 元 ( %=65.0," 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 65.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 490 AC ALEPAN TABLETS 15MG OXAZEPAM 15MG 華 興 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.88 元 3.19 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.19 元 ( %=3.19," 海 喬 "ALEPAM 15 TABLET/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 491 AC YUPIN CAPSULES 10MG "YU SHENG" (OXAZOLAM) OXAZOLAM 10MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 第 一 三 共 "SERENAL CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)( 鋁 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "LUTIN R CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)/AC ) ; 492 AC ROUMIN TABLETS "YU SHENG" PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "NOVOMIT TABLETS/NC130751G0); B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

117 493 AC RISDONE TABLETS 1 MG RISPERIDONE 1MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 (RISPERIDONE) 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.0 元 16.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:16.0 元 ( %=16.0," 鴻 汶 "APA-RISDOL F.C. TABLETS 1MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :16.0 元 (" 瑞 士 "BLUE-UP F.C. TABLETS 1MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 13.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 494 AC RISDONE TABLETS 3MG S.T. (RISPERIDONE) RISPERIDONE 3MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 42.4 元 42.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:42.4 元 ( %=42.4," 鴻 汶 "APA-RISDOL F.C. TABLETS 3MG/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :42.4 元 (" 瑞 士 "BLUE-UP F.C. TABLETS 3MG/AC ) ; 495 AC MELZIN S.C. TALBETS 25MG "Y.S." (THIORIDAZINE) 496 AC PINSAUN TABLETS "YU SHENG" 497 AC032911G0 PINSAUN TABLETS "YU SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) THIORIDAZINE HCL 25MG AMITRIPTYLINE HCL 25MG AMITRIPTYLINE HCL 25MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 37.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.8 元 (1.0 80%=0.8," 中 央 "MELLAZINE S.C. TABLETS 25MG/N );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.82 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "TRYNOL S.C. TABLETS 25MG "JOHNSON" ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC006391G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "TRYNOL S.C. TABLETS 25MG "JOHNSON"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

118 498 AC JINBO FILM-COATING GINKGO BILOBA 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 TABLETS 9.6MG (GINKGOFLAVONGLYCO SIDE) "YU-SHENG" EXTRACT 40MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.33 元 2.23 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.23 元 ( %=2.23," 南 光 "TRENTINE F.C. TABLETS 9.6MG "N.K."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.23 元 (" 生 達 "NINKO F.C. TABLETS 40MG "STANDARD" (GINKGOFLAVONE GLYCOSIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.33 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 499 AC ENBOSUN INJECTION 0.84MG/ML GINKGO BILOBA EXTRACT 3.5MG/ML 5ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 31.6 元 25.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.4 元 ( %=25.4," 壽 元 "GINTEC INJECTION 0.84MG/ML "S.Y." (GINKGOFLAVONGLYCOSIDE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 500 AC SINMARON O.D. TABLETS 15MG 501 AC NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM) 502 AC285331G0 NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 31.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 MIRTAZAPINE 15MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.5 元 16.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:16.8 元 ( %=16.8," 南 光 "SMILON F.C TABLETS 15MG/AB );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :16.5 元 (" 永 信 "MERONIN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15 MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 13.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 PIRACETAM 400MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB365341G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "PICETAM CAPSULES 400MG (PIRACETAM)"STANDARD"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 PIRACETAM 400MG 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

119 503 AC TRAZONE TABLETS TRAZODONE 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 50MG "S.T." (TRAZODONE HCL) HYDROCHLORIDE 50MG 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.19 元 1.88 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.88 元 ( %=1.88," 永 信 "TORLEX TABLETS 50MG "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.27 元 (" 杏 輝 "CIRZODONE TABLET 50MG "SINPHAR" (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 2.19 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 504 AC MERIS SC TABLETS (BETAHISTINE) BETAHISTINE MESYLATE 6MG 正 和 新 營 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 衛 采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC059251G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 衛 采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC ) ; 505 AC BESUTIN TABLETS 6MG "Y.S." (BETAHISTINE) 506 AC CINNARIZINE TABLETS "YU SHENG" (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BETAHISTINE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 MESYLATE 6MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 衛 采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC059251G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 衛 采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CINNARIZINE 25MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC016731G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "STUGEIN TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.68 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

120 製 造 廠 名 稱 507 AC KPHADOL TABLETS DIPHENIDOL HCL 瑞 士 新 "SWISS" (DIPHENIDOL) 25MG 市 廠 508 AC DIPHENIDOL S.C. TABLETS DIPHENIDOL HCL 50MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC150781G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.81 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.21 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.21 元 ( %=1.21," 永 昌 "VENTURIN TABLETS (DIPHENIDOL) "YUNG CHANG"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.47 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 509 AC " 瑞 士 "KPHADOL INJECTION "SWISS" (DIPHENIDOL) DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 1ML 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 應 元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 應 元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

121 製 造 廠 名 稱 510 AC KPHADOL INJECTION DIPHENIDOL HCL 2ML 瑞 士 新 "SWISS" (DIPHENIDOL) 20MG/ML 市 廠 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 10.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :10.0 元 (" 汎 生 "SENIDOL INJECTION 20MG/ML "PANBIOTIC"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :15.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 應 元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 應 元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 511 NC VAGOSTIN INJECTION NEOSTIGMINE METHYLSULFATE 0.5MG/ML 512 AC METRONIDAZOLE TABLETS "YU SHENG" METRONIDAZOLE 250MG 513 NC ASIPHYLLINE INJECTION AMINOPHYLLINE (=COROPHYLLIN) 25MG/ML 1ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟 生 "NEOSTIGMINE INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 濟 生 "NEOSTIGMINE INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 2.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.72 元 1.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.72 元 ( %=1.72," 臺 灣 鹽 野 義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.72 元 (" 健 康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 10ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟 生 "AMINOPHYLLIN INJECTION "CHI SHENG"/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 濟 生 "AMINOPHYLLIN INJECTION "CHI SHENG"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 3.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

122 514 AC NEOPHYLLIN INJECTION DYPHYLLINE(=DIHY 2ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 150MG/ML "S.T." (DYPHYLLINE) DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 150MG/ML 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中 化 "SINPHYLLIN INJECTION/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 中 化 "SINPHYLLIN INJECTION/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 515 NC EPHEDRINE HYDROCHLORIDE INJECTION EPHEDRINE HCL 40MG/ML 1ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 2.98 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.98 元 ( %=2.98," 大 豐 "EPHEDRIN INJECTION 40MG/ML "T.F."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 516 AC FENSCIN TABLETS 40MG "YU SHENG" (FENSPIRIDE) 517 AC BESMATE INHALATION SOLUTION 518 AC COBICIN TABLETS "YU SHENG" FENSPIRIDE HCL 40MG IPRATROPIUM BROMIDE 0.2MG/ML/SALBUTA MOL 1MG/ML BROMHEXINE HCL 8MG/DOXYLAMINE SUCCINATE 7.5MG/METAPROTER ENOL SULFATE(=ORCIPRE NALINE SULFATE) 5MG (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.69 元 1.69 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.69 元 ( %=1.69," 培 力 "FENSPIRIDE TABLETS 40MG "P.L."/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.79 元 (" 永 信 "FENSIREN CAPSULES 40MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 2.5ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 19.3 元 18 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:18 元 ( %=18," 百 靈 佳 "COMBIVENT UDV INHALATION SOLUTION/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :18.4 元 (" 晟 德 "IPRATRAMOL INHALATION SOLUTION CENTER /AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 19.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.1. 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "BICODIN TABLETS "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC222271G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "BICODIN TABLETS "STANDARD"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

123 519 AC DL-METHYLEPHEDRINE METHYLEPHEDRINE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 HCL TABLETS "YU SHENG" DL- HCL 25MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 應 元 "TABELLAE DL-METHYL EPHEDRINE HCL "Y.Y."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC042451G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 應 元 "TABELLAE DL-METHYL EPHEDRINE HCL "Y.Y."/NC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.24 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 520 AC MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG MONTELUKAST (SODIUM) 4MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 20.1 元 20.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.1 元 ( %=20.1," 默 沙 東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :20.1 元 (" 中 化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 4MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 15.4 元 521 BC MONTEZYD TABLETS 4MG 522 BC MONTEZYD TABLETS 5MG (MONTELUKAST CHEWABLE TABLETS 5MG) MONTELUKAST (SODIUM) 4MG MONTELUKAST (SODIUM) 5MG CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 20.1 元 20.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.1 元 ( %=20.1," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :20.1 元 (" 中 化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 4MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 15.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 19.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.9 元 ( %=19.9," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 5MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :19.9 元 (" 中 化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 5MG/AC ) ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 價 為 16.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

124 523 AC MECATER TABLETS 50 PROCATEROL 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 MCG HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 50MCG 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.98 元 3.57 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.57 元 ( %=3.57," 臺 灣 大 塚 "MEPTIN TABLETS/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.82 元 (" 永 信 "ASGACON TABLETS 50MCG "YUNG SHIN"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 3.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 524 AC TEOLLIN TABLETS "YU SHENG" 525 AC ASCOPINE TABLETS "YU SHENG" THEOPHYLLINE (SODIUM GLYCINATE) 150MG/GUAIACOL GLYCERYL ETHER (=GUAIFENESIN) 50MG CODEINE PHOSPHATE 4.8MG/CHLORPHENI RAMINE MALEATE 2.5MG/METHYLEPHE DRINE DL- HCL 10MG/CAFFEINE ANHYDROUS 30MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "RECALM TABLETS "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC343141G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "RECALM TABLETS "STANDARD"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.48 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "CABIDRIN FILM COATED TABLETS "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC184441G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DE- ASTHMA TABLETS "H.S."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.16 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

125 526 AC NORCOL TABLETS 20MG BENPROPERINE 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "S.C." (BENPROPERINE) PHOSPHATE 20MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 1.1 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :1.1 元 (" 中 美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :1.5 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十 全 "NORCOL F.C. TABLETS 20MG "S.C."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC577291G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 十 全 "NORCOL F.C. TABLETS 20MG "S.C."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 527 AC EACO TABLETS 30MG (DEXTROMETHORPHAN) DEXTROMETHORPH AN HBR 30MG 瑞 士 新 市 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC173281G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 十 全 "MECORDA TABLETS "S.C"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.61 元 528 AC MEDICON-A CAPSULES POTASSIUM CRESOLSULFONATE 90MG/LYSOZYME CHLORIDE 20MG/DEXTROMETH ORPHAN HBR 20MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "ZECOL TABLETS (30 粒 / 瓶 )(84 粒 / 瓶 )/AC214621G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "ZECOL TABLETS/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

126 製 造 廠 名 稱 529 AC217581G0 MEDICON-A POTASSIUM 臺 灣 東 CAPSULES( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CRESOLSULFONATE 洋 六 堵 90MG/LYSOZYME 廠 CHLORIDE 20MG/DEXTROMETH ORPHAN HBR 20MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 530 AC SIRUTA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "S.T."(MESNA) MESNA (=SOD. 2- MERCAPTOETHANES ULPHONATE) 200MG/ML 531 AC COMPOUND GLYCYRRHIZA GLYCYRRHIZA MIXTURE EXTRACT "KINGDOM" 0.12ML/ML/ANTIMON Y POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 532 AC COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM" GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTIMON Y POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 600MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 41.3 元 33.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.1 元 ( %=33.1," 南 光 "MESA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "N.K"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 41.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 120ML 200ML 生 達 二 廠 生 達 二 廠 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 25.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.4 元 ( %=25.4," 健 康 "BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH"/AC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 晟 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOL. "WITH OPIUM " "CENTER"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 19.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 28.9 元 23.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.1 元 ( %=23.1," 景 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM"/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :28.1 元 (" 健 康 "BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 28.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

127 533 AC ZECO TABLETS 100MG OXOLAMINE 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 "YU SHENG" (OXOLAMIN CITRATE 100MG CITRATE) 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 應 元 "EXSOL CAPSULES 100MG (OXOLAMINE CITRATE) "Y.Y."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC338831G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "OXO CAPSULES "YUNG SHIN" (OXOLAMINE CITRATE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 534 NC CHLORPHENIRAMINE MALEATE INJECTION 5MG "SINTONG" CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 5MG/ML 1ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中 化 "ALLERMIN INJECTION/NC );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 中 化 "ALLERMIN INJECTION/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 535 AC EARMIN TABLETS "YU SHENG" 536 AC032451G0 EARMIN TABLETS "YU SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 537 NC VENACALO-B6 INJECTION CYPROHEPTADINE HCL 4MG CYPROHEPTADINE HCL 4MG DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/PYRIDOXIN E 1MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 4.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "PILIAN TABLETS "Y.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC047371G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "CYTADINE TABLETS 4MG/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 5ML 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 4.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.8 元 (6.0 80%=4.8," 大 豐 "REHISTACAL B6 INJECTION "T.F."/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 價 為 6.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

128 538 AC KATIFEN TABLETS 1MG KETOTIFEN 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 (KETOTIFEN) "YU SHENG" (FUMARATE) 1MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.85 元 1.85 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.85 元 ( %=1.85," 台 灣 諾 華 "ZADITEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN)/A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.85 元 (" 華 興 "KEFEN TABLETS 1MG "H.S" (KETOTIFEN)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 539 AC INROLIN TABLETS 50MG (MEBBYDROLINE) "YU SHENG" MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) 50MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "MEROLIN TABLETS 50MG "H.S."(MEBHYDROLINE)"H.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC287791G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "MEROLIN TABLETS 50MG (MEBHYDROLINE)"H.S."/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 540 AC MEQUIT TABLETS 5MG "YU SHENG "(MEQUITAZINE) 541 AC472301GA ECOMIN TABLETS 5MG "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 542 AC SEKIJIS INJECTION CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 2MG/ML/METHYLEP HEDRINE DL- HCL 40MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1.5MG/ML 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 MEQUITAZINE 5MG 優 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十 全 "MEKIN TABLETS 5MG "S.C." (MEQUITAZINE)/AC394071G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "SQUMIN TABLET 5MG "STANDARD" (MEQUITAZINE)/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 MEQUITAZINE 5MG 強 生 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1ML 杏 林 新 生 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 4.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.0 元 (5.0 80%=4.0," 杏 林 "SEKIJIS INJECTION /A );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 5 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

129 製 造 廠 名 稱 543 AC Covorin Injection 10mg/ml FOLINATE 5ML 瑞 士 新 "Patron" (CALCIUM)=LEUCOV 市 廠 ORIN(CALCIUM) 10MG/ML 544 AC CALIFE LYOPHILIZED INJECTION 50MG FOLINATE (CALCIUM)=LEUCOV ORIN(CALCIUM) 50MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 元 98.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:98.0 元 ( %=98.0," 民 橋 "RESCUVOLIN 50MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 價 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 50MG 南 光 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :109.0 元 (" 派 頓 "COVORIN INJECTION 10MG/ML "PATRON"/A ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :123.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 98.0 元 98.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:98.0 元 ( %=98.0," 民 橋 "RESCUVOLIN 50MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :109.0 元 (" 派 頓 "COVORIN INJECTION 10MG/ML "PATRON"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 545 BD LETARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG LETROZOLE 2.5MG DOUGL A 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :D 級, 符 合 DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 2 月 5 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 8 日 FDA 藥 字 第 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 38.1 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :38.1 元 (" 費 森 尤 斯 卡 比 "TROZET FILM-COATED TABLETS 2.5 MG/B ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :45.0 元 (" 培 力 "LENOZOLE F.C. TABLETS 2.5MG/AC ); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:40.0 元 ( =40.0," 臺 灣 諾 華 "FEMARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG/B ); (4) 廠 商 建 議 價 格 :50.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 25.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 50%:25.0 元 ( %=25.0," 臺 灣 諾 華 "FEMARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG/B );(2) 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低 價 :45.0 元 (" 培 力 "LENOZOLE F.C. TABLETS 2.5MG/AC ) 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 38.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

130 製 造 廠 名 稱 546 X ROFERON-A INTERFERON 3MIU F.HOFF (INTERFERON ALFA-2A, ALPHA- 2A 6MIU/ML MANN- 3MIU/0.5ML) ( 專 案 進 口 ) LA ROCHE 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 本 品 項 為 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 函 同 意 之 專 案 進 口 藥 品 2. 依 據 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 11 月 19 日 FDA 藥 字 第 號 函, 廠 商 原 領 有 許 可 證 藥 品 ( 衛 署 菌 疫 輸 字 第 號 ) 因 許 可 證 製 造 廠 變 更 因 素 未 能 及 時 接 續, 致 該 藥 品 將 於 103 年 起 缺 藥, 考 量 該 藥 品 於 臨 床 治 療 上 有 其 需 要, 故 原 則 同 意 專 案 進 口, 以 供 國 內 短 期 需 要 3. 屬 一 般 學 名 藥 4. 有 收 載 同 規 格 藥 品 5. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :412.0 元 (" 羅 氏 "ROFERON-A (SOLUTION FOR INJECTION)/K ); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :412.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 103/01/ A METALIN-C INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 20MG/ML/RIBOFLAVI N PHOSPHATE SODIUM 0.5MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 548 A ASCOLIN INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 549 A CALGLON I.V. INJECTION CALCIUM GLUCONATE 100MG/ML/CALCIUM SACCHARATE 3.5MG/ML 2ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 1.44 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 2ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 2.31 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 10ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 12.5 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

131 550 A METHORON INJECTION DEXTROMETHORPH AN HBR 10MG/ML/CHLORPHE NIRAMINE MALEATE 5MG/ML/METHYLEP HEDRINE DL- HCL 20MG/ML 1ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 6.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 551 A VENAN INJECTGION DIPHENHYDRAMINE HCL 30MG/ML 552 A VENAN-CALCIUM B6 INJECTION 553 AC QSTAR FILM COATED TABLETS DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1MG/ML RIFAMPIN (=RIFAMYCIN) (=RIMACTAN) 75MG/ETHAMBUTOL HCL 137.5MG/ISONIAZID 37.5MG/PYRAZINAMI DE 200MG 1ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 1.54 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 5ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 3.5 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP 未 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 9.1 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :9.1 元 A. 無 低 規 格 一 般 學 名 藥 ;B. 高 規 格 換 算 :9.1 元 ( =9.1," 微 確 "AKURIT-4/B ) ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (4) 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :13.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 1.5 元 無 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 9.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

132 554 AC GLIMET F.C. TABLETS 2/500MG GLIMEPIRIDE 2MG/METFORMIN HCL 500MG 信 東 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 6 月 17 日 署 授 食 字 第 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP) 未 收 載 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 或 原 廠 藥 品 ; 同 規 格 原 廠 藥 無 國 際 藥 價, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 5.3 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 價 :5.3 元 " 賽 諾 菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B ; (2) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :5.3 元 (" 賽 諾 菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B ); (3) 廠 商 建 議 價 格 :12.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 4.24 元 4.24 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 賽 諾 菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B );B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 5.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

133 一 之 一 中 藥 單 方 新 品 項 藥 品 新 增 案 件 ( 同 意 新 增 ) 項 次 健 保 代 碼 中 文 名 稱 劑 型 製 造 廠 名 稱 555 A " 天 明 " 白 殭 蠶 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 天 明 製 藥 556 A " 天 明 " 三 稜 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 557 A " 天 明 " 紫 蘇 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 558 A " 天 明 " 旋 覆 花 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 559 A " 天 明 " 半 枝 蓮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 560 A " 天 明 " 王 不 留 行 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 561 A " 天 明 " 烏 藥 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 562 A " 天 明 " 當 歸 尾 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 563 A " 天 明 " 青 蒿 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 564 A " 天 明 " 蘆 根 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 565 A " 天 明 " 白 前 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 566 A " 天 明 " 黃 水 茄 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 567 A " 天 明 " 忍 冬 藤 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 568 A " 天 明 " 黑 蒲 黃 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 569 A " 天 明 " 茜 草 根 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 570 A " 天 明 " 刺 五 加 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 571 A " 天 明 " 水 丁 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 572 A " 天 明 " 瞿 麥 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 573 A " 天 明 " 蒺 藜 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 574 A " 天 明 " 葶 藶 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 575 A " 天 明 " 密 蒙 花 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 576 A 莊 松 榮 金 錢 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 莊 份 松 有 榮 限 製 577 A 莊 松 榮 金 櫻 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 藥 莊 廠 松 有 榮 限 製 578 A 莊 松 榮 細 茶 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 藥 莊 廠 松 有 榮 限 製 579 A 勝 昌 蘆 根 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 藥 勝 廠 昌 有 製 限 藥 580 A 勝 昌 薤 白 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 581 A 勝 昌 荷 葉 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 582 A 勝 昌 青 蒿 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 583 A 勝 昌 紫 花 地 丁 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 584 A 勝 昌 雞 內 金 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 585 A 勝 昌 佩 蘭 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 586 A 勝 昌 九 層 塔 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 587 A 勝 昌 沙 苑 子 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 588 A 勝 昌 黃 金 桂 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 589 A 勝 昌 鵝 不 食 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 廠 股 份 有 藥 材 名 / 基 生 效 方 式 / 日 證 別 證 號 準 方 名 期 白 殭 蠶 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 三 稜 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 紫 蘇 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 旋 覆 花 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 半 枝 蓮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 王 不 留 行 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 烏 藥 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 當 歸 尾 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 青 蒿 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蘆 根 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 前 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 黃 水 茄 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 忍 冬 藤 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 黑 蒲 黃 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 茜 草 根 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 刺 五 加 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 水 丁 香 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 瞿 麥 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蒺 藜 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 葶 藶 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 密 蒙 花 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 金 錢 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 金 櫻 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 細 茶 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蘆 根 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 薤 白 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 荷 葉 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 青 蒿 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 紫 花 地 丁 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 雞 內 金 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 佩 蘭 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 九 層 塔 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 沙 苑 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 黃 金 桂 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 鵝 不 食 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 第 133 頁, 共 140 頁

134 A A 勝 昌 阿 膠 濃 縮 散 勝 昌 墨 旱 蓮 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 濃 縮 散 劑 勝 昌 製 藥 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 592 A 勝 昌 刺 五 加 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 593 A 勝 昌 北 沙 參 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 594 A 勝 昌 劉 寄 奴 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 595 A 勝 昌 密 蒙 花 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 596 A 勝 昌 白 鮮 皮 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 597 A 勝 昌 敗 醬 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 598 A 勝 昌 郁 李 仁 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 599 A 勝 昌 忍 冬 藤 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 600 A 勝 昌 杮 蒂 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 601 A 勝 昌 車 前 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 602 A 勝 昌 蘇 木 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 603 A 勝 昌 旋 覆 花 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 604 A 勝 昌 地 榆 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 605 A 勝 昌 麻 黃 根 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 606 A 勝 昌 巴 戟 天 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 607 A " 天 一 " 益 母 草 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 天 股 一 份 藥 有 廠 608 A " 天 一 " 大 青 葉 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 609 A " 天 一 " 香 薷 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 610 A " 天 一 " 桑 枝 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 611 A " 天 一 " 冬 瓜 子 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 612 A " 天 一 " 路 路 通 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 613 A " 天 一 " 倒 地 蜈 蚣 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 614 A " 天 一 " 地 榆 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 615 A " 天 一 " 白 扁 豆 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 616 A " 天 一 " 蔓 荊 子 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 617 A " 天 一 " 蛇 床 子 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 618 A " 天 一 " 半 枝 蓮 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 619 A " 天 一 " 升 麻 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 620 A " 天 一 " 萆 薢 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 621 A " 天 一 " 白 果 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 622 A " 天 一 " 白 花 蛇 舌 草 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 623 A " 天 一 " 淫 羊 藿 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 624 A " 天 一 " 蟬 蛻 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 625 A " 天 一 " 艾 葉 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 626 A " 天 一 " 雞 內 金 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 股 份 有 限 阿 膠 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 墨 旱 蓮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 刺 五 加 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 北 沙 參 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 劉 寄 奴 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 密 蒙 花 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 鮮 皮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 敗 醬 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 郁 李 仁 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 忍 冬 藤 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 杮 蒂 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 車 前 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蘇 木 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 旋 覆 花 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 地 榆 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 麻 黃 根 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 巴 戟 天 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 益 母 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 大 青 葉 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 香 薷 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桑 枝 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 冬 瓜 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 路 路 通 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 倒 地 蜈 蚣 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 地 榆 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 扁 豆 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蔓 荊 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蛇 床 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 半 枝 蓮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 升 麻 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 萆 薢 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 果 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 花 蛇 舌 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 草 淫 羊 藿 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蟬 蛻 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 艾 葉 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 雞 內 金 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 第 134 頁, 共 140 頁

135 A A " 天 一 " 半 夏 濃 縮 顆 粒 " 天 一 " 蒺 藜 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 顆 粒 劑 天 一 藥 廠 股 天 份 一 有 藥 限 廠 629 A " 天 一 " 車 前 子 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 630 A " 天 一 " 茯 神 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 631 A " 天 一 " 白 豆 蔻 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 632 A " 天 一 " 川 牛 膝 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 633 A " 天 一 " 玉 米 鬚 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 634 A " 天 一 " 茯 苓 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 635 A " 天 一 " 薑 黃 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 636 A " 晉 安 " 咸 豐 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 637 A " 晉 安 " 水 丁 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 638 A " 晉 安 " 鐡 釣 竿 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 639 A " 晉 安 " 走 馬 胎 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 640 A " 晉 安 " 鵝 不 食 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 641 A " 晉 安 " 烏 甜 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 642 A " 晉 安 " 製 附 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 643 A " 晉 安 " 鳳 尾 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 644 A " 晉 安 " 敗 醬 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 645 A " 晉 安 " 千 年 健 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 646 A " 晉 安 " 五 靈 脂 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 647 A " 晉 安 " 黃 水 茄 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 648 A " 晉 安 " 一 枝 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 649 A " 晉 安 " 定 經 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 650 A " 晉 安 " 薄 菏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 651 A " 晉 安 " 細 辛 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 652 A " 晉 安 " 款 冬 花 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 653 A " 晉 安 " 萆 薢 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 654 A " 晉 安 " 倒 地 蜈 蚣 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 655 A " 晉 安 " 葶 藶 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 656 A 東 陽 雞 內 金 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 657 A 東 陽 薤 白 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 658 A 東 陽 紅 景 天 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 659 A 東 陽 忍 冬 藤 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 660 A 東 陽 地 膚 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 661 A 東 陽 萆 薢 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 662 A 東 陽 枸 杞 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 663 A 東 陽 半 夏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 664 A 東 陽 丁 豎 杇 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 股 份 有 限 半 夏 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蒺 藜 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 車 前 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 茯 神 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 豆 蔻 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 川 牛 膝 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 玉 米 鬚 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 茯 苓 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 薑 黃 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 咸 豐 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 水 丁 香 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 鐡 釣 竿 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 走 馬 胎 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 鵝 不 食 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 烏 甜 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 製 附 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 鳳 尾 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 敗 醬 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 千 年 健 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 五 靈 脂 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 黃 水 茄 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 一 枝 香 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 定 經 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 薄 菏 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 細 辛 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 款 冬 花 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 萆 薢 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 倒 地 蜈 蚣 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 葶 藶 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 雞 內 金 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 薤 白 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 紅 景 天 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 忍 冬 藤 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 地 膚 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 萆 薢 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 枸 杞 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 半 夏 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 丁 豎 杇 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 第 135 頁, 共 140 頁

136 A A 東 陽 蘆 根 濃 縮 細 粒 東 陽 乳 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 顆 粒 劑 東 陽 製 藥 股 東 份 陽 有 製 限 藥 667 A " 仙 豐 " 烏 藥 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 股 仙 份 豐 有 股 限 份 668 A " 仙 豐 " 雞 內 金 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 份 669 A " 仙 豐 " 巴 戟 天 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 份 670 A 莊 松 榮 伸 筋 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 有 莊 限 松 公 榮 製 671 A 莊 松 榮 紫 蘇 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 藥 莊 廠 松 有 榮 限 製 672 A 港 香 蘭 鎖 陽 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 藥 港 廠 香 有 蘭 限 藥 673 A 港 香 蘭 紅 景 天 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 674 A 港 香 蘭 天 南 星 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 675 A 港 香 蘭 當 歸 尾 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 676 A 港 香 蘭 劉 寄 奴 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 677 A 港 香 蘭 番 瀉 葉 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 678 A " 科 達 " 百 部 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 科 股 達 份 製 有 藥 679 A " 科 達 " 赤 小 豆 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 680 A " 科 達 " 五 加 皮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 681 A " 科 達 " 綿 茵 陳 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 682 A " 科 達 " 穀 精 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 683 A " 科 達 " 萆 薢 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 684 A " 科 達 " 石 斛 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 685 A " 科 達 " 藕 節 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 686 A " 科 達 " 蓮 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 687 A " 科 達 " 黃 水 茄 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 688 A " 科 達 " 車 前 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 689 A " 科 達 " 金 錢 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 690 A " 科 達 " 佩 蘭 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 691 A " 科 達 " 韭 菜 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 692 A " 科 達 " 胖 大 海 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 693 A " 科 達 " 豨 薟 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 694 A " 科 達 " 桑 螵 蛸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 695 A " 科 達 " 側 柏 葉 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 696 A " 科 達 " 高 良 薑 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 697 A " 科 達 " 紫 花 地 丁 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 698 A " 科 達 " 椿 根 皮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 699 A " 科 達 " 茜 草 根 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 700 A " 科 達 " 香 薷 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 701 A " 科 達 " 大 黃 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 股 份 有 限 蘆 根 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 乳 香 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 烏 藥 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 雞 內 金 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 巴 戟 天 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 伸 筋 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 紫 蘇 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 鎖 陽 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 紅 景 天 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 天 南 星 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 當 歸 尾 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 劉 寄 奴 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 番 瀉 葉 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 百 部 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 赤 小 豆 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 五 加 皮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 綿 茵 陳 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 穀 精 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 萆 薢 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 石 斛 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 藕 節 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蓮 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 黃 水 茄 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 車 前 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 金 錢 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 佩 蘭 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 韭 菜 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 胖 大 海 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 豨 薟 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桑 螵 蛸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 側 柏 葉 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 高 良 薑 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 紫 花 地 丁 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 椿 根 皮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 茜 草 根 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 香 薷 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 大 黃 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 第 136 頁, 共 140 頁

137 A A " 科 達 " 雞 冠 花 濃 縮 細 粒 " 科 達 " 丁 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 顆 粒 劑 科 達 製 藥 股 科 份 達 有 製 限 藥 704 A " 科 達 " 蘇 木 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 705 A " 科 達 " 丁 豎 杇 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 706 A " 科 達 " 萬 點 金 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 707 A " 順 然 " 乾 薑 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 順 份 然 有 藥 限 品 708 A " 領 先 " 麻 黃 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 領 份 先 有 奈 限 米 709 A " 天 一 " 阿 膠 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 製 天 藥 一 生 藥 技 廠 710 A " 天 明 " 路 路 通 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 711 A " 天 明 " 桑 螵 蛸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 712 A " 天 明 " 萆 薢 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 713 A " 天 明 " 扁 柏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 714 A " 天 明 " 絲 瓜 絡 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 715 A " 天 明 " 石 韋 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 716 A " 仙 豐 " 栝 樓 實 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 股 仙 份 豐 有 股 限 份 717 A " 仙 豐 " 白 花 蛇 舌 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 718 A " 仙 豐 " 合 歡 皮 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 719 A " 仙 豐 " 烏 梅 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 720 A " 仙 豐 " 大 青 葉 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 721 A " 仙 豐 " 地 膚 子 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 722 A " 仙 豐 " 敗 醬 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 723 A " 仙 豐 " 葶 藶 子 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 724 A " 仙 豐 " 火 麻 仁 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 725 A " 仙 豐 " 蒺 藜 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 726 A " 仙 豐 " 藕 節 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 727 A " 仙 豐 " 白 芥 子 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 728 A " 仙 豐 " 白 鮮 皮 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 729 A " 仙 豐 " 土 茯 苓 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 730 A " 仙 豐 " 路 路 通 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 731 A " 仙 豐 " 桑 葉 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 732 A " 仙 豐 " 千 里 光 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 733 A 港 香 蘭 大 黃 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 有 港 限 香 公 蘭 司 藥 734 A 港 香 蘭 千 年 健 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 735 A " 科 達 " 化 石 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 科 股 達 份 製 有 藥 736 A " 科 達 " 水 丁 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 737 A " 科 達 " 蠶 砂 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 738 A 勝 昌 乳 香 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 勝 股 昌 份 製 有 藥 限 廠 股 份 有 雞 冠 花 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 丁 香 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蘇 木 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 丁 豎 杇 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 萬 點 金 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 乾 薑 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 麻 黃 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 阿 膠 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 路 路 通 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桑 螵 蛸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 萆 薢 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 扁 柏 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 絲 瓜 絡 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 石 韋 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 栝 樓 實 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 花 蛇 舌 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 合 歡 草 皮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 烏 梅 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 大 青 葉 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 地 膚 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 敗 醬 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 葶 藶 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 火 麻 仁 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蒺 藜 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 藕 節 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 芥 子 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 鮮 皮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 土 茯 苓 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 路 路 通 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桑 葉 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 千 里 光 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 大 黃 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 千 年 健 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 化 石 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 水 丁 香 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蠶 砂 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 乳 香 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 第 137 頁, 共 140 頁

138 A A " 東 陽 " 生 薑 濃 縮 細 粒 " 東 陽 " 貫 眾 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 顆 粒 劑 東 陽 製 藥 股 東 份 陽 有 製 限 藥 741 A " 東 陽 " 刺 五 加 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 742 A " 東 陽 " 番 麥 鬚 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 743 A " 東 陽 " 麻 黃 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 股 份 有 限 一 之 二 中 藥 複 方 新 品 項 藥 品 新 增 案 件 ( 同 意 新 增 ) 項 次 健 保 代 碼 中 文 名 稱 劑 型 製 造 廠 名 稱 1 A " 天 一 " 附 子 理 中 湯 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 天 一 藥 廠 2 A " 天 一 " 白 虎 加 人 參 湯 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 3 A " 天 一 " 三 痹 湯 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 4 A " 天 一 " 七 寶 美 髯 丹 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 5 A " 天 一 " 小 活 絡 丹 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 6 A " 仙 豐 " 甘 草 瀉 心 湯 濃 縮 散 劑 股 仙 份 豐 有 股 限 份 7 A " 仙 豐 " 桂 枝 麻 黃 各 半 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 8 A " 仙 豐 " 乾 薑 黃 連 黃 芩 人 參 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 9 A " 仙 豐 " 生 薑 瀉 心 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 10 A " 仙 豐 " 厚 朴 七 物 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 11 A " 仙 豐 " 越 婢 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 12 A " 順 然 " 真 人 活 命 飲 濃 縮 錠 ( 去 穿 山 濃 縮 錠 劑 有 順 限 然 公 藥 司 品 13 A 甲 " 天 ) 明 " 附 子 理 中 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 14 A " 天 明 " 三 黃 石 膏 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 15 A " 天 明 " 養 陰 清 肺 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 16 A " 天 明 " 調 經 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 17 A " 天 明 " 當 歸 六 黃 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 18 A " 天 明 " 清 氣 化 痰 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 19 A 勝 昌 肥 兒 八 珍 糕 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 勝 份 昌 有 製 限 藥 20 A 勝 昌 安 中 散 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 21 A 勝 昌 托 裏 消 毒 飲 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 22 A 勝 昌 麥 門 冬 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 23 A 勝 昌 柴 胡 加 龍 骨 牡 蠣 湯 濃 縮 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 24 A 錠 勝 昌 防 己 黃 耆 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 25 A 勝 昌 芍 藥 甘 草 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 26 A 勝 昌 半 夏 天 麻 白 朮 湯 濃 縮 細 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 27 A 粒 勝 昌 薏 苡 仁 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 28 A 勝 昌 柴 胡 清 肝 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 29 A 勝 昌 半 夏 瀉 心 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 廠 股 份 有 生 薑 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 貫 眾 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 刺 五 加 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 番 麥 鬚 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 麻 黃 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 藥 材 名 / 基 生 效 方 式 / 日 證 別 證 號 準 方 名 期 附 子 理 中 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 白 ( 虎 丸 加 ) 人 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 參 三 湯 痺 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 七 寶 美 髯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 丹 小 活 絡 丹 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 甘 草 瀉 心 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 桂 枝 麻 黃 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 各 乾 半 薑 湯 黃 連 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 黃 生 芩 薑 人 瀉 參 心 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 厚 朴 七 物 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 越 婢 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 真 人 活 命 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 飲 附 子 理 中 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 三 黃 石 膏 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 養 陰 清 肺 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 調 經 丸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 當 歸 六 黃 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 清 氣 化 痰 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 肥 兒 八 珍 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 糕 安 中 散 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 托 裏 消 毒 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 飲 麥 門 冬 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 柴 胡 加 龍 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 骨 防 牡 己 蠣 黃 湯 耆 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 芍 藥 甘 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 半 夏 天 麻 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 白 薏 朮 苡 湯 仁 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 柴 胡 清 肝 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 半 夏 瀉 心 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 第 138 頁, 共 140 頁

139 30 31 A A 勝 昌 桂 枝 芍 藥 知 母 湯 濃 縮 細 粒 勝 昌 桑 菊 飲 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 膜 衣 錠 劑 勝 昌 製 藥 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 32 A 勝 昌 十 神 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 33 A 勝 昌 桃 核 承 氣 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 34 A 勝 昌 大 承 氣 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 35 A 勝 昌 清 心 利 膈 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 36 A 勝 昌 調 胃 承 氣 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 37 A 勝 昌 歸 脾 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 38 A 勝 昌 左 歸 丸 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 39 A 勝 昌 麻 子 仁 丸 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 40 A 勝 昌 柴 胡 疏 肝 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 41 A 勝 昌 百 合 固 金 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 42 A 勝 昌 甘 麥 大 棗 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 43 A 勝 昌 平 胃 散 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 44 A 勝 昌 銀 翹 散 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 45 A 勝 昌 酸 棗 仁 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 46 A 勝 昌 蒼 耳 散 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 47 A 勝 昌 天 麻 鈎 藤 飲 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 48 A 勝 昌 金 鎖 固 精 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 49 A " 晉 安 " 玉 泉 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 晉 股 安 份 製 有 藥 50 A 港 香 蘭 黃 連 阿 膠 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 港 份 香 有 蘭 限 藥 51 A 港 香 蘭 四 逆 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 52 A 莊 松 榮 三 黃 瀉 心 湯 濃 膠 囊 濃 縮 膠 囊 劑 廠 莊 股 松 份 榮 有 製 53 A " 大 力 神 " 益 智 濃 縮 錠 ( 定 志 丸 ) 濃 縮 錠 劑 藥 科 廠 達 有 製 限 藥 54 A " 科 達 " 化 濕 寧 濃 縮 膠 囊 ( 羌 活 勝 濕 濃 縮 膠 囊 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 55 A 湯 " 科 ) 達 " 黃 連 阿 膠 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 56 A " 科 達 " 甘 草 瀉 心 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 57 A " 科 達 " 小 青 龍 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 58 A " 領 先 " 桑 菊 飲 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 股 領 份 先 有 奈 限 米 59 A " 領 先 " 複 方 丹 參 片 濃 縮 錠 (300mg) 濃 縮 錠 劑 製 領 藥 先 生 奈 技 米 60 A " 領 先 " 四 物 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 製 領 藥 先 生 奈 技 米 61 A " 天 明 " 導 水 茯 苓 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 製 天 藥 明 生 製 技 藥 62 A " 天 明 " 越 鞠 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 63 A 立 康 生 物 科 技 麻 黃 濃 縮 膠 囊 濃 縮 膠 囊 劑 股 立 份 康 有 生 限 物 64 A " 科 達 " 清 心 利 膈 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 科 達 技 製 股 藥 份 65 A " 科 達 " 芍 藥 甘 草 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 66 A " 科 達 " 酸 棗 仁 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 股 份 有 限 桂 枝 芍 藥 知 桑 母 菊 湯 飲 衛 署 藥 製 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 十 神 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 核 承 氣 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 大 承 氣 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 清 心 利 膈 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 調 胃 承 氣 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 歸 脾 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 左 歸 丸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 麻 子 仁 丸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 柴 胡 疏 肝 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 百 合 固 金 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 甘 麥 大 棗 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 平 胃 散 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 銀 翹 散 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 酸 棗 仁 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蒼 耳 散 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 天 麻 鈎 藤 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 飲 金 鎖 固 精 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 丸 玉 泉 丸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 黃 連 阿 膠 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 四 逆 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 三 黃 瀉 心 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 定 志 丸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 羌 活 勝 濕 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 黃 連 阿 膠 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 甘 草 瀉 心 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 小 青 龍 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桑 菊 飲 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 複 方 丹 參 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 四 物 片 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 導 水 茯 苓 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 越 鞠 湯 丸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 麻 黃 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 清 心 利 膈 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 芍 藥 甘 草 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 湯 酸 棗 仁 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 第 139 頁, 共 140 頁

140 67 A " 科 達 " 金 鎖 固 精 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 科 達 製 藥 金 鎖 固 精 68 A 勝 昌 防 風 通 聖 散 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 股 勝 份 昌 有 製 限 藥 丸 防 風 通 聖 廠 股 份 有 散 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 第 140 頁, 共 140 頁

141 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 1 A TONLIEF F.C. TABLETS 100MG ACECLOFENAC 100MG 五 洲 製 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (ACECLOFENAC) A 歸 零 2 A ANTON TABLETS ACETAMINOPHEN 瑞 士 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (=PARACETAMOL) 市 廠 A 歸 零 300MG/CAFFEINE ANHYDROUS 50MG/APRONALIDE 100MG 3 A YU-MIN TABLETS "YU SHENG" ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG/CHLORMEZANONE 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 4 A ACYLO TABLETS 400MG "S.T." (ACYCLOVIR) ACYCLOVIR 400MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 5 A YUTAM CREAM 50MG/GM "YU ACYCLOVIR 50MG/GM 3GM 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG"(ACYCLOVIR) A 歸 零 6 A PROTANON TABLETS 5MG "Y.S" ALLYLESTRENOL 5MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (ALLYLESTRENOL) A 歸 零 7 A ALPRALINE TABLETS 0.5MG ALPRAZOLAM 0.5MG 信 東 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T" A 歸 零 8 A G0 ALPRALINE TABLETS 0.5MG ALPRAZOLAM 0.5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC446851G0, 原 代 碼 "S.T"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A G0 歸 零 9 A AMANDIN CAPSULES 100MG "YU AMANTADINE HCL 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" (AMANTADIN) A 歸 零 10 A MOKOTAM TABLETS 30MG"Y.S." AMBROXOL HYDROCHLORIDE 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (AMBROXOL) 30MG A 歸 零 11 A SAVOX INJECTION 125MG/ML AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML 2ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (AMIKACIN) A 歸 零 12 A SAVOX INJECTION 125MG/ML AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML 10ML 信 東 90 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (AMIKACIN) A 歸 零 13 N ASIPHYLLINE INJECTION AMINOPHYLLINE 10ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 (=COROPHYLLIN) 25MG/ML N 歸 零 14 A AMIORONE TAB. 200MG AMIODARONE HCL 200MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (AMIODARONE) A 歸 零 15 A AMSULPIN TABLETS 200MG AMISULPRIDE 200MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 16 A PINSAUN TABLETS "YU SHENG" AMITRIPTYLINE HCL 25MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 17 A G0 PINSAUN TABLETS "YU AMITRIPTYLINE HCL 25MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC032911G0, 原 代 碼 SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A G0 歸 零 18 A AMOPINE TABLETS 5MG "S.T" AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

142 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 19 B AMLODAC 5 TABLETS AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 20 A FEBICON S.C. TABLETS ANETHOLE TRITHIONE 12.5MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 21 A FELVITEN S.C. TABLETS "C.H." ANETHOLE TRITHIONE 25MG 正 和 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (ANETHOLE) 營 廠 A 歸 零 22 B ZYDUS ARIPIPRAZOLE TABLETS ARIPIPRAZOLE 10MG CADIL 77 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 10 MG A B 歸 零 HEALT HCARE LI 23 N VITACICOL INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 2ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 50MG/ML N 歸 零 24 A ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" ASPIRIN 100MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (ASPIRIN) A 歸 零 25 A G0 ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" ASPIRIN 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC433091G0, 原 代 碼 (ASPIRIN)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A G0 歸 零 26 A TENOL TABLETS 100MG "Y.S." ATENOLOL 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (ATENOLOL) A 歸 零 27 A STERMIN F.C. TABLETS 100MG ATENOLOL 100MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (ATENOLOL) "S.T." A 歸 零 28 AC ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) 29 A ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG" ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生 達 二 廠 30 B ZYTHROCIN 250 TABLETS AZITHROMYCIN 250MG CADIL A HEALT HCARE LI 31 A BACLOFEN TABLETS 10MG BACLOFEN 10MG 正 和 新 "C.H." 營 廠 32 A BALAX TABLETS 10MG "YU SHENG" (BACLOFEN) 33 A BACLOFEN TABLETS 5MG "C.H." BACLOFEN 5MG 正 和 新 營 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 ATROPINE SULFATE 1MG/ML 1ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 BACLOFEN 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

143 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 34 A BAFEN TABLETS 5MG BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 市 廠 A 歸 零 35 A G0 BAFEN TABLETS 5MG(84 粒 / 瓶 BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC453831G0, 原 代 碼 裝 )( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 市 廠 A G0 歸 零 36 A BABUROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 10MG A 歸 零 37 AC BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 十 全 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 10MG 碼 AC 歸 零 38 A DEURON TABLETS 50MG "YU BENZBROMARONE 50MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" (BENZBROMARONE) A 歸 零 39 A G0 DEURON TABLETS 50MG "YU BENZBROMARONE 50MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC298051G0, 原 代 碼 SHENG" (BENZBROMARONE) A G0 歸 零 ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 40 A MERIS SC TABLETS (BETAHISTINE) 41 A BESUTIN TABLETS 6MG "Y.S." (BETAHISTINE) 42 A BETAMETHASONE TABLETS "YU SHENG" 43 A BEXOLO F.C. TABLETS 20MG "S.T" 44 A BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) BETAHISTINE MESYLATE 6MG 正 和 新 營 廠 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 BETAHISTINE MESYLATE 6MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 BETAMETHASONE 0.5MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 BETAXOLOL HCL 20MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 BISOPROLOL 5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 A 歸 零 45 A BISOL F.C. TABLETS 1.25MG BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 46 A COBICIN TABLETS "YU SHENG" BROMHEXINE HCL 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 8MG/DOXYLAMINE SUCCINATE A 歸 零 7.5MG/METAPROTERENOL SULFATE(=ORCIPRENALINE SULFATE) 5MG 47 A VOLBRO CAPSULES 2.5MG (BROMOCRIPTINE) 48 A SOFTIN TABLETS 10MG "Y.S."(BROMOPRIDE) 49 A BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T." 50 A BUSIX TABLETS 1.0MG (BUMETANID) "S.T." BROMOCRIPTINE (MESYLATE) 2.5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 BROMOPRIDE 10MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 BUMETANIDE 0.25MG/ML 2ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 BUMETANIDE 1MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

144 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 51 A BUPION SR TABLETS 150MG BUPROPION HYDROCHLORIDE 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 150MG A 歸 零 52 A BUSKOBUN S.C. TABLETS "C.H." BUTYLSCOPOLAMINE BROMIDE 正 和 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (HYOSCINE BUTYLBROMIDE) (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 營 廠 A 歸 零 10MG 53 A KUAY WEY HAO TABLETS "J.H." BUTYLSCOPOLAMINE HBR 2MG/DICYCLOMINE HCL 2MG/CHLORDIAZEPOXIDE HCL 5MG/ALUMINUM HYDROXIDE HEXITOL CO-DRIED GEL 350MG/MAGNESIUM OXIDE 40MG/CHLOROPHYLL SODIUM COPPER 3MG 54 N LACTATED RINGER'S INJECTION "SINTONG" CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML/SODIUM CHLORIDE 6MG/ML 正 和 新 營 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 500ML 信 東 19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 55 A CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T." 56 A TEGOL TABLETS 200MG "YU SHENG"(CARBAMAZEPINE) 57 A CARPINE TABLETS 200MG "S.T"(CARBAMAZEPINE) 58 A CARBIZO TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE) "YU SHENG" 59 A SEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1000MG 60 A ROLES POWDER FOR INJECTION 1GM "GENTLE" (CEPHALEXIN) CAPTOPRIL 25MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CARBAMAZEPINE 200MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CARBAMAZEPINE 200MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CARBIMAZOLE 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEPHALEXIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 92 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 61 A CETIA TABLETS 10MG "S.T." CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 62 A G0 CETIA TABLETS 10MG "S.T."( 鋁 箔 CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC433061G0, 原 代 碼 / 膠 箔 ) 10MG A G0 歸 零 63 A TRANTHISON TABLETS "YU CHLORMEZANONE 100MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" A 歸 零

145 西 藥 異 動 明 細 表 項 次 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 製 造 廠 名 稱 64 A SEKIJIS INJECTION CHLORPHENIRAMINE MALEATE 1ML 杏 林 新 2MG/ML/METHYLEPHEDRINE DL- 生 HCL 40MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1.5MG/ML 原 支 付 初 核 價 價 格 5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 65 N CHLORPHENIRAMINE MALEATE INJECTION 5MG "SINTONG" CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5MG/ML 1ML 信 東 4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 66 N REZOXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 瑞 士 新 市 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 67 A TONIPIN TABLETS "YU SHENG" CHLORZOXAZONE 250MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 68 AC LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中 化 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 豐 製 碼 AC 歸 零 69 A CIMEDIN INJECTION CIMETIDINE 100MG/ML 2ML 信 東 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (CIMETIDINE) "S.T." A 歸 零 70 A PAOWEIAN TABLETS 200MG CIMETIDINE 200MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "C.H." (CIMETIDINE ) 營 廠 A 歸 零 71 A GAWEI TABLETS 200MG CIMETIDINE 200MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (CIMETIDINE) "YU SHENG" A 歸 零 72 A G0 GAWEI TABLETS 200MG CIMETIDINE 200MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC261241G0, 原 代 碼 (CIMETIDINE) "YUSHENG" ( 鋁 箔 ) A G0 歸 零 73 A GUWEI SUSPENSION 20MG/ML CIMETIDINE 20MG/ML 20ML 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 74 A TAGAWEI TABLETS 400MG "Y.S." CIMETIDINE 400MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (CIMETIDINE) A 歸 零 75 A G0 TAGAWEI TABLETS 400MG CIMETIDINE 400MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC308881G0, 原 代 碼 "Y.S." ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) (CIMETIDINE) A G0 歸 零 76 A P.U.N.F.C.TABLET 400MG "C.H." CIMETIDINE 400MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (CIMETIDINE) 營 廠 A 歸 零 77 A CINNARIZINE TABLETS "YU CINNARIZINE 25MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" A 歸 零 78 A CINOLONE IV INFUSION 10 CIPROFLOXACIN (HCL) 10MG/ML 40ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 MG/ML A 歸 零 79 A CINOLONE F.C. TABLET 250MG CIPROFLOXACIN (HCL) 250MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 80 A CINOLONE IV INFUSION 2MG/ML CIPROFLOXACIN (HCL) 2MG/ML 100ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 81 A SITALO F.C. TABLETS 20MG CITALOPRAM HYDROBROMIDE 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (CITALOPRAM) 20MG A 歸 零

146 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 82 B Ultidep 20 Tablets CITALOPRAM HYDROBROMIDE CADIL 19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 20MG A B 歸 零 HEALT HCARE LI 83 A LINDACIN CAPSULES 150MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T"(CLINDAMYCIN) 150MG A 歸 零 84 A G0 LINDACIN CAPSULES 150MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC439911G0, 原 代 碼 "S.T." (CLINDAMYCIN) ( 鋁 箔 / 膠 150MG A G0 歸 零 箔 ) 85 A B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10GM 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 10MG/GM 市 廠 A 歸 零 86 A B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 15GM 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 10MG/GM 市 廠 A 歸 零 87 A B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 20GM 瑞 士 新 66 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 10MG/GM 市 廠 A 歸 零 88 A B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 30GM 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 10MG/GM 市 廠 A 歸 零 89 A C.P.P. CREAM 500MCG/G CLOBETASOL PROPIONATE 15GM 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (CLOBETASOL) "SWISS" 0.5MG/GM 市 廠 A 歸 零 90 A CLOMIPHENE CAPSULES 50MG CLOMIPHENE CITRATE 50MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "YU SHENG" A 歸 零 91 A CLONIDINE TABLETS 0.15MG CLONIDINE HCL 0.15MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "C.H." 營 廠 A 歸 零 92 A CLOGREL FILM COATED CLOPIDOGREL (HYDROGEN 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) SULFATE) 75MG A 歸 零 93 A CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 94 A USPEN TABLETS 100MG "YU CLOZAPINE 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" A 歸 零 95 A ZAPINE TABLETS 100MG "S.T" CLOZAPINE 100MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 96 A ASCOPINE TABLETS "YU SHENG" CODEINE PHOSPHATE 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 4.8MG/CHLORPHENIRAMINE A 歸 零 MALEATE 2.5MG/METHYLEPHEDRINE DL- HCL 10MG/CAFFEINE ANHYDROUS 30MG

147 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 97 A G0 COLCHICINE TABLETS 0.5MG COLCHICINE 0.5MG 臺 灣 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC303961G0, 原 代 碼 "SHIONOGI"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 洋 六 堵 A G0 歸 零 廠 98 A EARMIN TABLETS "YU SHENG" CYPROHEPTADINE HCL 4MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 99 A G0 EARMIN TABLETS "YU CYPROHEPTADINE HCL 4MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC032451G0, 原 代 碼 SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A G0 歸 零 100 A SELEGYL TABLETS 5MG "SWISS" DEPRENYL L- HCL (=SELEGILINE 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (DEPRENYL) HCL) 5MG 市 廠 A 歸 零 101 A DESORA F.C. TABLETS 5 MG DESLORATADINE 5MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 YU SHENG A 歸 零 102 A DECALON TABLETS "YU SHENG" DEXAMETHASONE 0.5MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 103 N DEXAMETHASONE "SWISS" DEXAMETHASONE 0.5MG 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 市 廠 N 歸 零 104 A EACO TABLETS 30MG DEXTROMETHORPHAN HBR 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (DEXTROMETHORPHAN) 30MG 市 廠 A 歸 零 105 N VITAGEN INJECTION 10% "S.T." DEXTROSE 100MG/ML 1L 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 (LITER N 歸 零 ) 106 A TBC NO.3 INJECTION DEXTROSE 20MG/ML/POTASSIUM ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.57MG/ML/SODIUM PHOSPHATE MONOBASIC (AS DIHYDRATE) 0.938MG/ML 107 A TBC NO.2 INJECTION DEXTROSE 33MG/ML/POTASSIUM ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 1.52MG/ML 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 108 A % DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML 109 A % DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML 110 A % DEXTROSE IN 0.33% SALINE DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM INJECTION "SIN TONG" CHLORIDE 3.3MG/ML 111 A % DEXTROSE IN 0.33% SALINE DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM INJECTION "SIN TONG" CHLORIDE 3.3MG/ML 1L (LITER ) 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 250ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

148 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 112 A DEXTROSE IN SALINE DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM 1L 信 東 29 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 INJECTION "SINTONG" CHLORIDE 9MG/ML (LITER A 歸 零 ) 113 A DEXTROSE IN SALINE INJECTION DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "SINTONG" CHLORIDE 9MG/ML A 歸 零 114 N VITAGEN INJECTION 5% DEXTROSE MONOHYDRATE 1L 信 東 26 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 50MG/ML (LITER N 歸 零 ) 115 N DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 116 A VOTAN SR F.C TABLETS 100MG DICLOFENAC SODIUM 100MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 117 A VOTAN INJECTION 25MG/ML DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 A 歸 零 118 A WEREN ENTERIC- DICLOFENAC SODIUM 50MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 MICROENCAPSULATED A 歸 零 CAPSULE 50MG "YU SHENG" 119 A G0 WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 120 A YUREN E.F.C.TABLETS 50MG (DICLOFENAC SODIUM) "Y.S." 121 A BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 122 A SWITYL INJECTION "SWISS DICYCLOMINE HCL 10MG/ML 2ML 瑞 士 新 BRAND" 市 廠 123 A MYCOCIN CREAM DIFLUCORTOLONE VALERATE 1MG/GM/ISOCONAZOLE NITRATE 10MG/GM 15GM 124 A DIGALO TABLETS 1 MG YU DIHYDROERGOTAMINE SHENG METHANESULPHONATE 1MG 125 A HESOR TABLETS 30MG "YU SHENG" (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE) 126 A HESOR TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHIORIDE) "YU SHENG" DICLOFENAC SODIUM 50MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC433281G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 DICLOFENAC SODIUM 50MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 瑞 士 新 市 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 68 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 DILTIAZEM (HCL) 30MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 DILTIAZEM (HCL) 60MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

149 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 127 N VENACALO-B6 INJECTION DIPHENHYDRAMINE HCL 5ML 信 東 6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 4MG/ML/PYRIDOXINE N 歸 零 1MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML 128 A KPHADOL INJECTION "SWISS" DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 1ML 瑞 士 新 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (DIPHENIDOL) 市 廠 A 歸 零 129 A KPHADOL TABLETS "SWISS" DIPHENIDOL HCL 25MG 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (DIPHENIDOL) 市 廠 A 歸 零 130 A DIPHENIDOL S.C. TABLETS DIPHENIDOL HCL 50MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 131 A SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG" DIPYRIDAMOLE 25MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 132 A G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 25MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC019411G0, 原 代 碼 SHENG"( 鋁 箔 ) A G0 歸 零 133 A PAROTIN S.C. TABLETS 75MG DIPYRIDAMOLE 75MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "Y.S." (DIPYRIDAMOLE) A 歸 零 134 A G0 PAROTIN S.C. TABLETS 75MG DIPYRIDAMOLE 75MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC285921G0, 原 代 碼 "Y.S." (DIPYRIDAMOLE)( 鋁 箔 / 膠 A G0 歸 零 箔 ) 135 A MOTURIN TALBETS 10MG "Y.S." DOMPERIDONE 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (DOMPERIDONE) A 歸 零 136 A DOSIN TABLETS 10MG DOMPERIDONE 10MG 信 東 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 技 A 歸 零 137 A G0 DOSIN TABLETS 10MG( 鋁 箔 / 膠 DOMPERIDONE 10MG 信 東 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC476481G0, 原 代 碼 箔 ) 技 A G0 歸 零 138 A DONEZIL F.C TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG 信 東 59 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 139 A DOPHILIN TABLETS 2MG "S.T" DOXAZOSIN (MESYLATE) 2MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 140 N PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHYDROXYPROP YL-THEOPHYLLINE) 100MG 141 A NEOPHYLLIN INJECTION 150MG/ML "S.T." (DYPHYLLINE) DYPHYLLINE(=DIHYDROXYPROP YL-THEOPHYLLINE) 150MG/ML 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 2ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 142 A SINTEC TABLETS 20MG "S.T."(ENALAPRIL) 143 A SINTEC TABLETS 5MG"S.T." (ENALAPRIL) 144 N EPHEDRINE HYDROCHLORIDE INJECTION ENALAPRIL MALEATE 20MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 ENALAPRIL MALEATE 5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 EPHEDRINE HCL 40MG/ML 1ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零

150 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 145 A S.K.J.CAPSULES 250MG ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 正 和 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "C.H."(ERYTHOMYCIN) 250MG 營 廠 A 歸 零 146 B ZYDUS ESCITALOPRAM ESCITALOPRAM (AS OXALATE) CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 OXALATE TABLETS 10 MG 10MG A B 歸 零 HEALT HCARE LI 147 A ESZO TABLETS ESTAZOLAM 2MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 2MG"S.T."(ESTAZOLAM)" A 歸 零 148 A ESUMIN S.C. TABLETS "YU ESTRADIOL 0.2MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" A 歸 零 149 A EPBUTOL TABLETS "YU SHENG" ETHAMBUTOL HCL 400MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (ETHAMBUTOL) A 歸 零 150 A ZUTON TABLETS "YU SHENG" ETHENZAMIDE (=ETHOXYBENZAMIDE) 200MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 80MG/CAFFEINE ANHYDROUS 25MG/BROMISOVALUM (=BROMVALERYLUREA) (=BROMVALETONE) 100MG 151 AC TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE) 152 A FAMO F.C. TAB. 20MG "S.T." (FAMOTIDINE) 153 A FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T."(FAMOTIDINE) 154 A FELPIN EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG "S.T" (FELODIPINE) 155 A FENSCIN TABLETS 40MG "YU SHENG" (FENSPIRIDE) 156 A WANSE S.C. TABLETS "YU SHENG" 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 ETOFENAMATE 100MG/GM 40GM 五 洲 製 87 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 及 便 民 包 裝 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AA , 原 代 碼 AC 歸 零 FAMOTIDINE 20MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 FAMOTIDINE 40MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 FELODIPINE 5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 FENSPIRIDE HCL 40MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 FERROUS FUMARATE 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 100MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT A 歸 零 B12) 4MCG/FOLIC ACID 2MG 157 A GENXATE F.C. TABLETS 200MG "Y.S." (GLAVOXATE) 158 A FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE) FLAVOXATE HCL 200MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 FLUCONAZOLE 150MG 信 東 59 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

151 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 159 B FLUCOZYD CAPSULES 150 MG FLUCONAZOLE 150MG CADIL 54 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 160 B FLUCOZYD 200 CAPSULES FLUCONAZOLE 200MG CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 161 A FLUCON I.V. INFUSION 2MG/ML FLUCONAZOLE 2MG/ML 100ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (FLUCONAZOLE) "S.T." A 歸 零 162 A Erin Tablets 0.25 mg FLUDIAZEPAM 0.25MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 163 A SINZAC CAPSULES 20MG FLUOXETINE (HCL) 20MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T."(FLUOXETINE) A 歸 零 164 AC FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) 165 A SYNDOMAN CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." 166 A SYNDOMAN CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." 167 A ANWU ENTERIC COATED TABLETS 50MG (FLUVOXAMINE MALEATE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生 達 二 廠 168 A Covorin Injection 10mg/ml "Patron" FOLINATE (CALCIUM)=LEUCOVORIN(CALCI UM) 10MG/ML 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 FLURAZEPAM HCL 15MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 FLURAZEPAM HCL 30MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 FLUVOXAMINE MALEATE 50MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 5ML 瑞 士 新 市 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 169 A NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 170 A G0 NADIS TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FUROSEMIDE 40MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC023681G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 171 B DBL GEMCITABINE FOR GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2GM HOSPIR 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BB , 原 代 碼 INJECTION 2000MG A B 歸 零 AUSTR ALIA

152 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 172 BC DBL GEMCITABINE FOR GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG HOSPIR 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BB , 原 代 INJECTION 200MG A 碼 BC 歸 零 AUSTR ALIA 173 AC LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 300MG 生 達 化 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 "STANDARD" (GEMFIBROZIL) 學 碼 AC 歸 零 174 AC413321G LIPDOWN CAPSULES 300MG GEMFIBROZIL 300MG 生 達 化 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB413321G0, 原 代 0 "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁 學 碼 AC413321G0 歸 零 箔 / 膠 箔 ) 175 A GEM-S F.C. TABLETS 600MG GEMFIBROZIL 600MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T." (GEMFIBROZIL) A 歸 零 176 A SERACIN INJECTION GENTAMICIN (SULFATE) 20ML 瑞 士 新 61 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 40MG/ML 市 廠 A 歸 零 177 A GENTACIN INJCETON "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 2ML 信 東 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 40MG/ML A 歸 零 178 A GENTACIN INJECTION "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 10ML 信 東 15 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 40MG/ML A 歸 零 179 A ENBOSUN INJECTION 0.84MG/ML GINKGO BILOBA EXTRACT 5ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 3.5MG/ML A 歸 零 180 A JINBO FILM-COATING TABLETS 9.6MG (GINKGOFLAVONGLYCOSIDE) "YU-SHENG" 181 A DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 182 A GLICRON TABLETS 80MG (GLICLAZIDE) "YU SHENG" 183 A GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GINKGO BILOBA EXTRACT 40MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 GLICLAZIDE 30MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 GLICLAZIDE 80MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 GLIPIZIDE 5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 184 N VITAGEN INJECTION 10% "S.T." GLUCOSE 100MG/ML 500ML 信 東 19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 185 N VITACAL INJECTION GLUCOSE 100MG/ML/CALCIUM 20ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 CHLORIDE 20MG/ML N 歸 零 186 N VITAGEN INJECTION "S.T." 20% GLUCOSE 200MG/ML 20ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 187 N DEXTROSE IN SALINE INJECTION GLUCOSE 25MG/ML/SODIUM 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 CHLORIDE 4.5MG/ML N 歸 零 188 N VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 20ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 189 N VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 300ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零

153 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 190 N VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 20ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 191 N VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 100ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 192 N VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 250ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 193 N VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 194 A GLEUTON TABLETS 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (GLYBURIDE) "YU SHENG" 5MG A 歸 零 195 A G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC375271G0, 原 代 碼 SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 5MG A G0 歸 零 196 A GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 197 A GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 198 A GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 199 A COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM" 200 A COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM" 201 A VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 202 A VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTIMONY POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTIMONY POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 200ML 信 東 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 300ML 信 東 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 500ML 信 東 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 120ML 生 達 二 廠 200ML 生 達 二 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 GRANISETRON (HCL) 1MG/ML 1ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 GRANISETRON (HCL) 1MG/ML 3ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

154 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 203 A HALOSTEN TABLETS 1MG HALOPERIDOL 1MG 臺 灣 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (HALOPERIDOL) 洋 六 堵 A 歸 零 廠 204 A HALOSTEN TABLETS 2MG HALOPERIDOL 2MG 臺 灣 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (HALOPERIDOL) 洋 六 堵 A 歸 零 廠 205 A ININ TABLETS 2MG "YU SHENG" HALOPERIDOL 2MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 206 A HALIN TABLETS 5MG "YU HALOPERIDOL 5MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" (HALOPERIDOL) A 歸 零 207 A SWEI TABLETS "YU SHENG" HOMATROPINE 1.25MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 230MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 208 A YAJUNLO TABLETS "YU SHENG" HYDRALAZINE HCL 10MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 209 A APOLIN TABLETS 25MG "T.S." HYDRALAZINE HCL 25MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (HYDRALAZINE) A 歸 零 210 A G0 APOLIN TABLETS 25MG "Y.S." HYDRALAZINE HCL 25MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC321171G0, 原 代 碼 (HYDRALAZINE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A G0 歸 零 211 A HYCOMB INJECTION 10MG HYDROXOCOBALAMIN 2ML 瑞 士 新 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (HYDROXOCOBALAMIN) (ACETATE) 5MG/ML 市 廠 A 歸 零 212 A HYDROQUINE FILM COATED HYDROXYCHLOROQUINE 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 TABLETS 200MG SULFATE 200MG A 歸 零 213 A BROBEN S.C. TABLETS 400MG IBUPROFEN 400MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (IBUPROFEN)"Y.S." A 歸 零 214 A IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG IBUPROFEN 400MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "C.H." 營 廠 A 歸 零 215 A IBUPROFEN TABLETS 400MG IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "SWISS" 市 廠 A 歸 零 216 A G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC405361G0, 原 代 碼 "SWISS"(28 粒 / 瓶 )(56 粒 / 瓶 )(112 粒 / 市 廠 A G0 歸 零 瓶 )( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 217 A YUROBEN F.C. TABLETS 600MG IBUPROFEN 600MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 Y.S. A 歸 零 218 A TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 250MG A 歸 零 219 A TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 500MG A 歸 零 220 A BESMATE INHALATION SOLUTION IPRATROPIUM BROMIDE 0.2MG/ML/SALBUTAMOL 1MG/ML 2.5ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

155 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 221 A IRBEPROVEL F.C. TABLETS IRBESARTAN 150MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 150MG A 歸 零 222 B ZYDUS IRBESARTAN TABLETS IRBESARTAN 150MG CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 USP 150 MG A B 歸 零 HEALT HCARE LI 223 A HOTE CHEWABLE TABLETS 100MG IRON (HYDROXIDE POLYMALTOSE COMPLEX) 100MG 224 A IFLUCON OINT"C.H." ISOCONAZOLE NITRATE 10MG/GM/DIFLUCORTOLONE VALERATE 1MG/GM 225 A Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac KETOROLAC TROMETHAMINE Tromethamine) 30MG/ML 226 A Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac KETOROLAC TROMETHAMINE Tromethamine) 30MG/ML 227 A TOKELAN I.V. INJECTION KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML 30MG/ML 228 A TOKELAN I.V. INJECTION KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML 30MG/ML 229 A KATIFEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN) "YU SHENG" 15GM 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 正 和 新 營 廠 230 B LAMIDUS 100 TABLETS LAMOTRIGINE 100MG CADIL A HEALT HCARE LI 231 A LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE) 232 B LAMIDUS 50 TABLETS LAMOTRIGINE 50MG CADIL A HEALT HCARE LI 233 B LEVETIRACETAM TABLETS 500MG 57 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 1ML 信 東 27 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 2ML 信 東 55 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 1ML 杏 林 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 生 A 歸 零 2ML 杏 林 新 33 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 生 A 歸 零 KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 LAMOTRIGINE 50MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 LEVETIRACETAM 500MG CADIL A HEALT HCARE LI 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零

156 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 234 A BENDOPAR CAP. 250MG "S.T." LEVODOPA 200MG/BENSERAZIDE 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (HCL) 50MG A 歸 零 235 A BIDOPAR TABLETS 25/250MG LEVODOPA 250MG/CARBIDOPA 25MG 236 B LEVOZYD 500 (LEVOFLOXACIN TABLETS 500MG) LEVOFLOXACIN 500MG CADIL A HEALT HCARE LI 237 B ELTROXIN TABLETS 50 MCG LEVOTHYROXINE SODIUM 0.05MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 56 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 Aspen Bad Oldesloe G 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 238 A IMODE CAPSULES (LOPERAMIDE) "YU SHENG" LOPERAMIDE HCL 2MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 239 B LOSACAR 100 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 100MG CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 240 A ZOSATAN FILM COATED LOSARTAN POTASSIUM 50MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 TABLETS 50 MG A 歸 零 241 B LOSACAR 50 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 242 B LOSACAR-H TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5MG 243 A SUZYME TABLETS 90MG "YU SHENG"(LYSOZYME) 244 A MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" 245 A MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" 246 A INROLIN TABLETS 50MG (MEBBYDROLINE) "YU SHENG" CADIL A HEALT HCARE LI 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 LYSOZYME (CHLORIDE) 90MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 MAGNESIUM SULFATE 20ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 100MG/ML A 歸 零 MAGNESIUM SULFATE 200ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 100MG/ML A 歸 零 MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 50MG A 歸 零

157 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 247 A MABAL CAPSULES 0.5MG "YU MECOBALAMIN 500MCG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" (MECOBALAMIN) A 歸 零 248 A PONSTAL CAPSULES MEFENAMIC ACID 250MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 249 A MEFENAMIC ACID CAPSULES MEFENAMIC ACID 正 和 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "C.H." 250MG/MAGNESIUM TRISILICATE 營 廠 A 歸 零 70MG 250 A MOTON TABLETS 500MG "YU MEFENAMIC ACID 500MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" (MEFENAMIC ACID) A 歸 零 251 A M.F.N. F.C.T. 500MG MEFENAMIC ACID 500MG 正 和 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (MEFENAMIC ACID) "C.H." 營 廠 A 歸 零 252 A TRANTIN S.C. TABLETS "YU MEPENZOLATE BROMIDE 7.5MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" A 歸 零 253 A MEQUIT TABLETS 5MG "YU MEQUITAZINE 5MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG "(MEQUITAZINE) A 歸 零 254 A MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 INJECTION 250MG A 歸 零 255 A MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 INJECTION 500MG A 歸 零 256 A SIRUTA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "S.T."(MESNA) MESNA (=SOD. 2- MERCAPTOETHANESULPHONAT E) 200MG/ML 257 B BIGSENS-XR 500 TABLETS METFORMIN HCL 500MG CADIL A HEALT HCARE LI 258 A VITATICANIN-G INJECTION METHIONINE DL- 20MG/ML/THIAMINE (=VITAMIN B1) 0.25MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 0.1MG/ML 259 A DL-METHYLEPHEDRINE HCL METHYLEPHEDRINE DL- HCL TABLETS "YU SHENG" 25MG 260 A METHYLTESTOSTERONE S.C. TABLETS "YU SHENG" 261 A FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE) 262 A METRONIDAZOLE TABLETS "YU SHENG" 600MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 20ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 METHYLTESTOSTERONE 10MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 METRONIDAZOLE 250MG 臺 灣 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 洋 六 堵 A 歸 零 廠 METRONIDAZOLE 250MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

158 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 263 A SABS INJECTION FOR IV METRONIDAZOLE 5MG/ML 100ML 信 東 54 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 INFUSION 5MG/ML A 歸 零 264 A SABS INJECTION FOR IV METRONIDAZOLE 5MG/ML 300ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 INFUSION 5MG/ML A 歸 零 265 A MELETIN CAPSULES 100MG MEXILETINE HCL 100MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T." (MEXILETINE) A 歸 零 266 AC MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG MIGLITOL 50MG 生 達 化 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 STANDAED (MIGLITOL) 學 碼 AC 歸 零 267 A MINOLINE CAPSULES 100MG MINOCYCLINE (HCL) 100MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T" (MINOCYCLINE) A 歸 零 268 A SINMARON O.D. TABLETS 15MG MIRTAZAPINE 15MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 269 A SINMARON O.D. TABLETS 30MG MIRTAZAPINE 30MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 270 A EUTAC F.C. TABLETS 150MG MOCLOBEMIDE 150MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T." (MECLOBEMIDE) A 歸 零 271 A MONTEXIN FILM COATED MONTELUKAST (SODIUM) 10MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 TABLETS 10 MG A 歸 零 (MONTELUKAST) 272 A MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG MONTELUKAST (SODIUM) 4MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 273 B MONTEZYD TABLETS 4MG MONTELUKAST (SODIUM) 4MG CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 274 A MONTEXIN CHEWABLE MONTELUKAST (SODIUM) 5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 TABLETS 5 MG A 歸 零 275 B MONTEZYD TABLETS 5MG MONTELUKAST (SODIUM) 5MG CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 (MONTELUKAST CHEWABLE A B 歸 零 TABLETS 5MG) HEALT HCARE LI 276 A MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE (CITRATE 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 DIHYDRATE) 5MG A 歸 零 277 A TANLEEG F.C. TABLETS 500MG NABUMETONE 500MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T." (NABUMETONE) A 歸 零 278 A NALIC TABLETS NALIDIXIC ACID 500MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 279 N SWISSMYLON TABLETS NALIDIXIC ACID 500MG 瑞 士 新 市 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零

159 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 280 N VAGOSTIN INJECTION NEOSTIGMINE METHYLSULFATE 1ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 0.5MG/ML N 歸 零 281 A CINCA S.C. TABLETS 50MG "Y.S." NICAMETATE CITRATE 50MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (NICAMETATE) A 歸 零 282 A SEROMIN S.C. TABLETS 10MG NICERGOLINE 10MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (NICERGOLIN) "Y.S." A 歸 零 283 A SINDIPINE NIFEDIPINE 10MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 MICROENCAPSULATED A 歸 零 CAPSULE 10MG "Y.S."(NIFEDIPINE) 284 A LIMIN TABLETS (NITRAZEPAM) NITRAZEPAM 5MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "YU SHENG" A 歸 零 285 A NITROFURANTOIN TABLETS NITROFURANTOIN 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "Y.S." A 歸 零 286 A YURO F.C. TABLETS 100MG NITROXOLINE 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (NITROXOLINE) "YU SHENG" A 歸 零 287 A SHITON S.C. TABLETS "YU NORETHINDRONE 5MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" A 歸 零 288 A BAXICIN F.C. TABLETS 100MG NORFLOXACIN (=BACCIDAL) 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T"(NORFLOXACIN) 100MG A 歸 零 289 A BAXICIN F.C. TABLETS 200MG NORFLOXACIN (=BACCIDAL) 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "S.T." (NORFLOXACIN) 200MG A 歸 零 290 A SINFLO F.C.TAB. 100MG OFLOXACIN 100MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 291 A SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 A 歸 零 292 B OLANDUS 10 TABLETS (OLANZAPINE TABLETS) 293 AC OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG OLANZAPINE 10MG CADIL A HEALT HCARE LI OLANZAPINE 10MG 中 化 新 豐 製 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 294 A SUPREN INJECTION 2MG/ML "S.T"(ONDANSETRON) ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML 4ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

160 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 295 B VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML ONDANSETRON 2ML CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) A B 歸 零 2MG/ML HEALT HCARE LI 296 B VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML ONDANSETRON 4ML CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) A B 歸 零 2MG/ML HEALT HCARE LI 297 B VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 4MG 298 B VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG CADIL A HEALT HCARE LI CADIL A HEALT HCARE LI 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 299 A OXAMIDE TABLETS 30MG "S.T" OXATOMIDE 30MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 300 A ALEPAN TABLETS 15MG OXAZEPAM 15MG 華 興 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 301 A YUPIN CAPSULES 10MG OXAZOLAM 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (OXAZOLAM) "YU SHENG" A 歸 零 302 B ZYDUS OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE 300MG CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 TABLETS 300MG A B 歸 零 HEALT HCARE LI 303 A FENCAINE TABLETS 10MG OXETHAZAINE 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (OXETHAZAINE)"Y.S." A 歸 零 304 A G0 FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) OXETHAZAINE 10MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC319901G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 305 A OXECAIN TABLETS "YU SHENG" OXETHAZAINE 5MG/ALUMINUM SILICATE 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 306 A ZECO TABLETS 100MG "YU SHENG" (OXOLAMIN CITRATE) OXOLAMINE CITRATE 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

161 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 307 A PANTOGEN INJECTION PANTHENOL "SINTONG" 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOXINE HCL 0.05MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 1MG/ML 308 A PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOXINE HCL 0.05MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 1MG/ML 309 A Gastroloc Gastro-resistant Tablets PANTOPRAZOLE SODIUM 40mg SESQUIHYDRATE 40MG 310 B XET 20 TABLETS PAROXETINE HYDROCHLORIDE 20MG 250ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 500ML 信 東 31 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 311 A PENTOP S.C. TABLETS 100MG "Y.S"(PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 100MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 312 A CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." PENTOXIFYLLINE 400MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (PENTOXIFYLLINE) A 歸 零 313 A PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 314 A PYRAZODINE S.C. TABLETS PHENAZOPYRIDINE HCL 100MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "C.H."(PHENAZOPYRIDINE) 營 廠 A 歸 零 315 A LIMY CAPSULES 10MG PHENOXYBENZAMINE HCL 10MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (PHENOXYBENZAMINE A 歸 零 HYDROCHLORIDE) 316 N PHYTONADIONE INJECTION PHYTOMENADIONE (=VIT K1) 1ML 信 東 8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 10MG "TBC" 10MG/ML N 歸 零 317 A POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信 東 22 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

162 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 318 A GLUFIT TABLETS 30 MG YU PIOGLITAZONE 30MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG A 歸 零 319 A PIPERAN CAPSULES (PIPEMIDIC PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 ACID )"YU SHENG" 250MG A 歸 零 320 A DOPERAN CAPSULES 400MG PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (PIPEMIDIC ACID) "Y.S." 400MG A 歸 零 321 A C PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 2.25GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC551102CX, 原 代 碼 X 2GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) A CX 歸 零 250MG 322 A PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 4.5GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 4GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) A 歸 零 500MG 323 A NOOBICA CAPSULES 400MG "YU PIRACETAM 400MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" (PIRACETAM) A 歸 零 324 A G0 NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PIRACETAM 400MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC285331G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 325 A KONSHIEN CAPSULES "YU SHENG" 326 A FOGLUGEN DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." 327 A % KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC 328 A % KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" 329 A POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 330 A POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 331 A POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 332 A % KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC PIROXICAM 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 PIROXICAM 20MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 POTASSIUM CHLORIDE 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 1.49MG/ML A 歸 零 POTASSIUM CHLORIDE 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE A 歸 零 3.3MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML 5ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 10ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 20ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

163 西 藥 異 動 明 細 表 項 次 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 製 造 廠 名 稱 333 A MEDICON-A CAPSULES POTASSIUM CRESOLSULFONATE 臺 灣 東 90MG/LYSOZYME CHLORIDE 洋 六 堵 20MG/DEXTROMETHORPHAN 廠 HBR 20MG 原 支 付 初 核 價 價 格 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 334 A G0 MEDICON-A CAPSULES( 鋁 箔 / 膠 箔 ) POTASSIUM CRESOLSULFONATE 90MG/LYSOZYME CHLORIDE 20MG/DEXTROMETHORPHAN HBR 20MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC217581G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 335 A PRATIN TABLETS 10MG "S.T" (PRAVASTATIN SODIUM) PRAVASTATIN SODIUM 10MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 336 A PRATIN TABLETS 20 MG PRAVASTATIN SODIUM 20MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 337 A PRATIN TABLETS 40 MG PRAVASTATIN SODIUM 40MG 信 東 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (PRAVASTATIN SODIUM) 技 A 歸 零 338 A PREDNISOLONE TABLETS "YU PREDNISOLONE 5MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" A 歸 零 339 A PREDNISOLONE TABLETS "C.H." PREDNISOLONE 5MG 正 和 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 營 廠 A 歸 零 340 N TONFONRIN TABLETS "SWISS" PREDNISOLONE 5MG 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 市 廠 N 歸 零 341 A MECATER TABLETS 25MCG PROCATEROL HYDROCHLORIDE 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (PROCATEROL HEMIHYDRATE 25MCG A 歸 零 HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE) 342 A G0 MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG 343 A MECATER TABLETS 50 MCG PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 50MCG 344 A NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC454921G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 345 A ROUMIN TABLETS "YU SHENG" PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 346 A PROPRANOLOL TABLETS "YU PROPRANOLOL HCL 40MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" A 歸 零

164 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 347 A AMINOL-V INJECTION "S.T." PYRIDOXINE HCL 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 0.002MG/ML/POTASSIUM A 歸 零 CHLORIDE 1.864MG/ML/ALANINE L- 17.1MG/ML/ARGININE L- 5MG/ML/HISTIDINE L- 1.2MG/ML/ISOLEUCINE L- 1.4MG/ML 348 A HILOCA F.C. TABLETS 200MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 200MG 十 全 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 349 A HILOCA F.C. TABLETS 25 MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 十 全 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 25MG 碼 A 歸 零 350 A HILOCA F.C. TABLETS 300 MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 十 全 69 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 300MG A 歸 零 351 A QUIAPINE F.C. TABLETS 100MG QUETIAPINE FUMARATE 100MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 352 B RAMEY 10 TABLETS RAMIPRIL 10MG CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 353 A RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 354 A SUPERNIDE TABLETS 1MG "YU REPAGLINIDE 1MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 SHENG" A 歸 零 355 A REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 356 A SUPERNIDE TABLETS 2MG REPAGLINIDE 2MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 YUSHENG A 歸 零 357 B ZYVERIN 200MG CAPSULES RIBAVIRIN 200MG CADIL 17 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 358 A RISDONE TABLETS 1 MG RISPERIDONE 1MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (RISPERIDONE) A 歸 零 359 A RISDONE TABLETS 2MG "S.T." RISPERIDONE 2MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (RISPERIDONE) A 歸 零 360 A RISDONE TABLETS 3MG S.T. (RISPERIDONE) RISPERIDONE 3MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

165 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 361 A ANPO TABLETS 10MG RITODRINE HCL 10MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 362 A ANPO INJECTION 10MG/ML "S.T" RITODRINE HCL 10MG/ML 5ML 信 東 45 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (RITODRINE HYDROCHLORIDE) A 歸 零 363 A KAPIN S.C. TABLETS "YU SHENG" SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE 10MG 364 A DANTASE E.C. TABLET 5MG SERRAPEPTASE (SERRATIOPEPTIDASE) "Y.S." (=SERRATIOPEPTIDASE) 5MG 365 B Serlin 50 Tablets SERTRALINE(AS HYDROCHLORIDE) 50MG 366 A SULICAN S.C. TABLETS "YU SHENG" (SILYMARIN) SILYMARIN (CARDUS MARIAE L EXTRACT) 35MG 367 A SUCAN CAPSULES 150MG "YU SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI SHENG" (SILYMARIN) MARIAE EXTRACT) 150MG 368 B ZYSIM 10 TABLETS SIMVASTATIN 10MG CADIL A HEALT HCARE LI 369 B ZYSIM 80 TABLETS SIMVASTATIN 80MG CADIL A HEALT HCARE LI 370 A ROLIKAN INJECTION (SODIUM SODIUM BICARBONATE BICARBONATE) 70MG/ML 371 A ROLIKAN INJECTION (SODIUM SODIUM BICARBONATE BICARBONATE) 70MG/ML 372 A ROLIKAN INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 373 N % SODIUM CHLORIDE INJECTION "SINTONG" 374 A % SODIUM CHLORIDE INJECTION 375 A SODIUM CHLORIDE INJECTION 0.45% "S.T." 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 20ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 200ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 250ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 SODIUM CHLORIDE 30MG/ML 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML 20ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

166 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 376 N DEXTROSE IN SALINE INJECTION SODIUM CHLORIDE 250ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 4.5MG/ML/DEXTROSE 25MG/ML N 歸 零 377 N LACTATED RINGER'S 信 東 33 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 INJECTION"SINTONG" N 歸 零 378 A HARTMANN-SORBITOL INJECTION "S.T." SODIUM CHLORIDE 6MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML SODIUM CHLORIDE 6MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML/SORBITOL D- 50MG/ML 1L (LITER ) 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 379 A RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML 380 A RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML 381 A STANOZOLOL TABLETS 2MG "C.H." 382 A SENFIHU TABLETS SULFAMETHOXAZOLE 400MG/TRIMETHOPRIM 80MG 383 A SULINTON TABLETS 200MG "Y.S."(SULINDAC) 384 A SURIN TABLETS 200MG "YU SHENG" (SULPIRIDE) 385 B ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML) 250ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 500ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 STANOZOLOL 2MG 正 和 新 營 廠 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 瑞 士 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 市 廠 A 歸 零 SULINDAC 200MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 SULPIRIDE 200MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 TACROLIMUS 5MG/ML 1ML CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 386 A HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG 信 東 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

167 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 387 A TAPLANIN FOR IV INJECTION TEICOPLANIN 200MG 200MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 388 A TAPLANIN FOR IV INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 389 A CONMY TABLETS 2MG "S.T." TERAZOSIN (HCL 2H2O) 2MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 390 A CAMISAN TABLETS 250MG "S.T." TERBINAFINE 250MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (TERBINAFINE) A 歸 零 391 N TETRACYCLINE HCL CAPSULES TETRACYCLINE (HCL) 250MG 瑞 士 新 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 "SWISS" 市 廠 N 歸 零 392 A TEOLLIN TABLETS "YU SHENG" THEOPHYLLINE (SODIUM 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 GLYCINATE) 150MG/GUAIACOL A 歸 零 GLYCERYL ETHER (=GUAIFENESIN) 50MG 393 N COLMIN INJECTION THIAMINE (=VITAMIN B1) 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 0.5MG/ML/PYRIDOXINE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 394 A VITAGEN-S INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 0.5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 0.5MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.1MG/ML/PYRIDOXINE HCL 0.1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 5MG/ML/GLUCOSE MONOHYDRATE 200MG/ML 395 N COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 2ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 20ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 1ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零

168 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 396 N COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE 10ML 信 東 13 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 CHLORIDE HYDROCHLORIDE) N 歸 零 100MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 397 A MELZIN S.C. TALBETS 25MG THIORIDAZINE HCL 25MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "Y.S." (THIORIDAZINE) A 歸 零 398 A TIABINE FILM COATED TABLETS TIAGABINE HYDROCHLORIDE 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 10MG 10MG A 歸 零 399 A SATA INJECTION FOR TINIDAZOLE 5MG/ML 100ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 INTRAVENOUS INFUSION A 歸 零 5MG/ML "S.T."(TINIDAZOLE) 400 B ZYDUS TOPIRAMATE TABLETS 100 MG TOPIRAMATE 100MG CADIL A HEALT HCARE LI 401 B TRAMAZAC XL 200 TABLETS TRAMADOL HCL 200MG CADIL A HEALT HCARE LI 402 B Tramazac Capsules (Tramadol HCl Capsules) 403 B TRAMAZAC IV INJECTION 50MG/ML TRAMADOL HCL 50MG CADIL A HEALT HCARE LI TRAMADOL HCL 50MG/ML 2ML CADIL A HEALT HCARE LI 404 A TRAZONE TABLETS 100MG "S.T." TRAZODONE HYDROCHLORIDE (TRAZODONE HYDROCHLORIDE) 100MG 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 12 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 B 歸 零 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 405 A TRAZONE TABLETS 50MG "S.T." (TRAZODONE HCL) TRAZODONE HYDROCHLORIDE 50MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

169 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 406 A ANJAL TABLETS "YU SHENG" TRIAMTERENE 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 50MG/HYDROCHLOROTHIAZIDE A 歸 零 25MG 407 A CO-TRIMOXAZOLE TABLETS TRIMETHOPRIM 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 "Y.S." 80MG/SULFAMETHOXAZOLE A 歸 零 400MG 408 N AMINOL-S INJECTION VALINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/ARGININE HCL L- 300MG/DL (=MG/100ML)/HISTIDINE L- HCL 2H2O 150MG/DL (=MG/100ML)/ISOLEUCINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/LEUCINE L- 327MG/DL (=MG/100ML)/LYSINE L- HCL 2H2O 432MG/DL (=MG/100ML) 409 A AMINOL-RF INJECTION "S.T." VALINE L- 8.2MG/ML/SODIUM BISULFATE 0.8MG/ML/HISTIDINE L- 5.6MG/ML/ISOLEUCINE L- 7.2MG/ML/LEUCINE L MG/ML/LYSINE L- ACETATE 11.55MG/ML 500ML 信 東 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 200ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 410 A DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 A 歸 零 411 A DIPACHRO S.R. FILM COATED VALPROIC ACID 300MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 TABLETS 300MG A 歸 零 412 B VALAZYD 160 TABLETS VALSARTAN 160MG CADIL 13 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI 413 A ISOMIL S.C. TABLETS 40MG VERAPAMIL HCL 40MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 (VERAPAMIL) "Y.S." A 歸 零 414 A G0 ISOMIL S.C. TABLETS 40MG VERAPAMIL HCL 40MG 優 生 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC306151G0, 原 代 碼 (VERAPAMIL) "Y.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A G0 歸 零

170 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 415 A AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ML/ALANINE L- 200ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 8.21MG/ML/ARGININE HCL L- A 歸 零 14.88MG/ML/ASPARTIC ACID L- 2.02MG/ML/CYSTEINE L- 0.23MG/ML/CYSTEINE L- HCL 0.5MG/ML 416 A AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ML/ALANINE L- 250ML 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 8.21MG/ML/ARGININE HCL L- A 歸 零 14.88MG/ML/ASPARTIC ACID L- 2.02MG/ML/CYSTEINE L- 0.23MG/ML/CYSTEINE L- HCL 0.5MG/ML 417 A ZINBOSS TABLETS "C.H." (ZINC ZINC (GLUCONATE) 10MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 GLUCONATE) 營 廠 A 歸 零 418 AC ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG 419 A ZOPIM F.C. TABLETS 10MG "S.T."(ZOLPIDEM) ZOLPIDEM HEMITARTRATE 10MG 420 B DACTIVE 10 TABLETS ZOLPIDEM HEMITARTRATE 10MG 421 A ZOLON FILM COATED TABLETS 7.5MG(ZOPICLONE) 422 B A1 MIACALCIC NASAL SPRAY 100I.U. 423 B MIACALCIC NASAL SPRAY 200 I.U. ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東 洋 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CADIL 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC , 原 代 碼 A B 歸 零 HEALT HCARE LI ZOPICLONE 7.5MG 信 東 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CALCITONIN SALMON 1100IU/ML 1.4KIU NOVAR 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 TIS 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU NOVAR TIS PHARM A SAS 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 102/12/01 102/12/ B APO-CALCITONIN NASAL SPRAY 200IU 425 AC CALCININ NASAL SPRAY 200I.U "PURZER" CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU APOTE X INC. - RICHM O CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU 瑞 安 觀 音 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 102/12/01 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 102/12/01 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0

171 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 426 AC CASPRAY NASAL SPRAY 200 I.U. CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU 中 化 新 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 102/12/01 豐 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 AC CADOTIN NASAL SPRAY 200IU "STANDARD" (CALCITONIN- SALMON) CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU 生 達 化 學 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 102/12/ AC CADOTIN NASAL SPRAY 50IU "STANDARD" (SALMON CALCITONIN) 429 B SYKLOFOSFAMID INJECTION 500MG CALCITONIN SALMON 550IU/ML 700IU 生 達 化 學 CYCLOPHOSPHAMIDE (MONOHYDRATE) 500MG 500MG BAXTE R 430 B DORYX CAPSULES DOXYCYCLINE (HCL) 100MG FHFAU L 431 A DANSE E.C. TABLETS 10MG SERRAPEPTASE "S.T."(SERRAPEPTASE) (=SERRATIOPEPTIDASE) 10MG 432 A TARN JINQ E.F.C. TABLETS 10MG "CHEN TA" (SERRATIOPEPTIDASE) 433 A SENTA ENTERIC COATED TABLETS 5MG (SERRATIOPEPTIDASE) 434 A G0 SENTA ENTERIC COATED TABLETS 5MG (SERRATIOPEPTIDASE)( 鋁 箔 ) 435 AC DEDEMA E.F.C. TABLETS 5MG "STANDARD" (SERRAPEPTASE) SERRAPEPTASE (=SERRATIOPEPTIDASE) 10MG SERRAPEPTASE (=SERRATIOPEPTIDASE) 5MG SERRAPEPTASE (=SERRATIOPEPTIDASE) 5MG SERRAPEPTASE (=SERRATIOPEPTIDASE) 5MG 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 102/12/ 逾 藥 品 許 可 證 有 效 日 期, 廠 商 於 102 年 10 月 29 日 提 出 藥 品 許 可 證 在 衛 生 福 利 部 103/04/01 食 品 藥 物 管 理 署 辦 理 展 延 情 形 之 說 明, 故 同 意 暫 延 至 103 年 4 月 1 日 取 消 給 付, 廠 商 應 於 屆 期 前 一 個 月 以 前 提 出 完 成 展 延 之 證 明 文 件 至 署 憑 辦, 逾 期 未 辦 理, 將 於 103 年 4 月 1 日 取 消 支 付 價 經 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 24 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 102/12/01 信 東 1 0 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 號 公 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 8 月 14 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 102/12/01 成 大 藥 品 1 0 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 號 公 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 10 月 12 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 102/12/01 井 田 製 1 0 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 號 公 102/12/01 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 10 月 11 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 井 田 製 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 號 公 102/12/01 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 10 月 11 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 生 達 化 學 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 號 公 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 8 月 23 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 102/12/01

172 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 436 B CABAGIN-U TABLETS "KOWA" VITAMIN U KOWA 許 可 證 於 102 年 5 月 30 日 逾 期 未 展 延, 且 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 102/12/01 (=METHYLMETHIONINE SULFONIUM CHLORIDE) 25MG 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 437 N CALGLON IV. INJECTION CALCIUM GLUCONATE 10ML 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 100MG/ML/CALCIUM SACCHARATE 3.5MG/ML 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A , 原 代 碼 N 歸 零 438 B ACYCLOVIR STADA CREAM ACYCLOVIR 50MG/GM 2GM STADA Arzneim ittel A 廠 商 來 文 說 明 本 品 藥 品 類 別 變 更 為 指 示 用 藥 建 議 取 消 健 保 價, 因 指 示 用 藥 不 在 健 保 給 付 範 圍, 同 分 組 藥 品 尚 有 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 健 保 給 付 103/07/ B LUMIGAN OPH. SOLUTION 0.03% BIMATOPROST 0.3MG/ML 3ML ALLER GAN 440 A BIONAMIN-H TABLETS "C.Y." CHLORPHENIRAMINE MALEATE 2.5MG/BIOTIN 0.125MG/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 5MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 2.5MG/PYRIDOXINE HCL 2.5MG/PANTOTHENATE CALCIUM 10MG 441 B FLUOXETIN STADA 20MG FLUOXETINE (HCL) 20MG STADA Arzneim ittel A 442 AC SENIN ORAL SOLUTION 9.6MG/ML (GYNKGOFLAVONGLYCOSIDE) "PULZER" 443 AC SENIN ORAL SOLUTION 9.6MG/ML (GYNKGOFLAVONGLYCOSIDE) "PULZER" GINKGO BILOBA EXTRACT 40MG/ML GINKGO BILOBA EXTRACT 40MG/ML 444 B URIPROS CAPSULES GLUTAMIC ACID L- 265MG/ALANINE L- 100MG/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 45MG 100ML 瑞 安 觀 音 120ML 瑞 安 觀 音 依 該 公 司 102 年 10 月 9 日 愛 字 第 號 函 辦 理 2. 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 治 高 眼 壓 症 藥 品 尚 有 同 成 分 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 3. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 聯 邦 製 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 且 本 案 藥 品 屬 指 示 用 藥, 依 法 不 在 全 民 保 險 給 付 範 圍, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 KOBAY K 廠 商 來 文 說 明 不 敷 成 本 建 議 取 消 健 保 價, 因 同 分 組 藥 品 尚 有 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 健 保 給 付 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 支 付 價 2. 本 品 項 屬 指 示 藥, 同 意 取 消 收 載 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 支 付 價 2. 本 品 項 屬 指 示 藥, 同 意 取 消 收 載 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 445 A ROOBICAN-P TABLETS MEQUITAZINE 5MG 健 康 製 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 103/07/01 103/07/01 103/07/01 103/07/01 103/07/01 103/07/01 103/07/01

173 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 446 B MIOPANOL INJECTION PRIDINOL METHANESULFONATE 1ML KOBAY 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 103/07/01 2MG/ML K 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 447 A SODIUM ACETATE INJECTION SODIUM ACETATE MG/ML 20ML 優 良 化 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 支 付 價, 因 本 保 險 仍 收 載 其 它 同 成 分 劑 型 藥 品, 不 影 響 103/07/01 2MEQ/ML "U-LIANG" 學 製 藥 民 眾 用 藥 權 益, 同 意 該 品 項 取 消 收 載 448 X ROFERON-A (INTERFERON INTERFERON ALPHA- 2A 3MIU 104/01/01 ALFA-2A, 3MIU/0.5ML) ( 專 案 進 口 ) 6MIU/ML 449 A CEFIN FOR I.V. INJECTION CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" H2O) 0.25GM 450 A CEFIN FOR I.V. INJECTION CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" H2O) 1GM 451 A CEFIN FOR I.V. INJECTION CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" H2O) 2GM 452 A CEFIN FOR I.V. INJECTION CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" H2O) 500MG 453 A CYPROH SOLUTION 0.4MG/ML CYPROHEPTADINE HCL (CYPROHEPTADINE 0.4MG/ML HYDROCHLORIDE) "KOJAR" 454 A CYPROH SOLUTION 0.4MG/ML CYPROHEPTADINE HCL 60ML 0.4MG/ML 455 A CYPROH SOLUTION 0.4MG/ML CYPROHEPTADINE HCL (CYPROHEPTADINE 0.4MG/ML HYDROCHLORIDE) "KOJAR" 456 A CYPRON SOLUTION 0.4MG/ML CYPROHEPTADINE HCL "KOJAR"(CYPROHEPTADINE 0.4MG/ML HYDROCHLORIDE) 457 A FORMIN INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) "PZNBIOTIC" 458 A ICOTON INJECTION "PANBIOTIC" GLYCYRRHIZATE AMMONIUM SALT (=GLYCAMIL) 2MG/ML/CYSTEINE L- 1MG/ML/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 25MG/ML/BIOTIN 0.1MG/ML F.HOFF MANN- LA ROCHE DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 臺 灣 汎 生 2ML 臺 灣 汎 生 本 品 項 屬 尚 未 領 有 許 可 證 之 專 案 進 口 藥 品, 其 供 應 僅 供 短 期 需 要, 長 期 使 用 仍 應 回 歸 具 藥 品 許 可 證 之 品 項, 故 本 品 項 自 收 載 日 起 算 僅 給 予 一 年 給 付 期 間, 於 104 年 1 月 1 日 取 消 健 保 支 付 價 250MG 臺 灣 汎 生 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 1GM 臺 灣 汎 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 生 2GM 臺 灣 汎 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 生 500MG 臺 灣 汎 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 生 30ML 國 嘉 3 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 60ML 國 嘉 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 120ML 國 嘉 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 1ML 國 嘉 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/ 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/ 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01

174 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 459 A ICOTON INJECTION "PANBIOTIC" GLYCYRRHIZATE AMMONIUM 5ML 臺 灣 汎 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 SALT (=GLYCAMIL) 2MG/ML/CYSTEINE L- 1MG/ML/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 25MG/ML/BIOTIN 0.1MG/ML 生 460 A ICOTON INJECTION "PANBIOTIC" GLYCYRRHIZATE AMMONIUM SALT (=GLYCAMIL) 2MG/ML/CYSTEINE L- 1MG/ML/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 25MG/ML/BIOTIN 0.1MG/ML 10ML 臺 灣 汎 生 14 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/ A ICOTON INJECTION "PANBIOTIC" GLYCYRRHIZATE AMMONIUM SALT (=GLYCAMIL) 2MG/ML/CYSTEINE L- 1MG/ML/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 25MG/ML/BIOTIN 0.1MG/ML 462 A MEBLIN MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) 50MG 463 A G0 MEBLIN TABLETS 50MG MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) "KOJAR"(MEBHYDROLIN)( 鋁 箔 / 50MG 膠 箔 ) 464 A MIROSIN 100MG FOR INJECTION (MINOCYCLINE) "PANBIOTIC" MINOCYCLINE (HCL) 100MG 20ML 臺 灣 汎 生 100MG 臺 灣 汎 生 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 國 嘉 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 國 嘉 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/ 衛 生 福 利 部 102 年 11 月 29 日 部 授 食 字 第 號 函 通 知 第 4 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 故 自 103 年 1 月 1 日 取 消 給 付. 465 A OXOLA TABLETS 100MG OXOLAMINE CITRATE 100MG 國 嘉 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 "KOJAR" (OXOLAMINE CITRATE) 466 A G0 OXOLA TABLETS 100MG "KOJAR" (OXOLAMINE CITRATE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 467 A TONMEX INJECTION 20MG/ML (PIROXICAM) "PANBIOTIC" 468 A TONMEX INJECTION 20MG/ML (PIROXICAM) "PANBIOTIC" 103/01/01 OXOLAMINE CITRATE 100MG 國 嘉 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 PIROXICAM 20MG/ML/NICOTINAMIDE (HCL) 30MG/ML PIROXICAM 20MG/ML/NICOTINAMIDE (HCL) 30MG/ML 1ML 2ML 臺 灣 汎 生 臺 灣 汎 生 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/ 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01

175 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 469 A SILIMIN CAPSULES 150MG SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI 國 嘉 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 (SILYMARIN) "KOJAR" MARIAE EXTRACT) 150MG 470 B BECLAZONE 250 CPC-FREE INHALER BECLOMETHASONE DIPROPIONATE 250MCG/DOSE 200DO SE 103/01/01 NORTO N WATER FORD T/A 一 依 經 銷 商 於 檢 調 單 位 查 核 後 提 出 之 實 際 交 易 資 料 比 對 原 申 報 資 料, 確 認 本 品 項 於 陳 志 明 診 所 等 73 家 院 所 之 96 年 10 月 至 97 年 9 月 之 市 場 平 均 交 易 價 格 有 墊 高 之 情 形 二 因 不 實 申 報 影 響 藥 價 調 整 結 果, 係 經 銷 商 所 為 且 不 實 申 報 數 量 占 率 10%, 故 依 藥 物 支 付 標 準 第 74 條 之 一 之 ( 三 ) 之 2 之 (2) 規 定 不 列 入 健 保 給 付, 取 消 給 付 生 效 一 年 後 始 得 重 新 提 出 納 入 給 付 建 議 471 A URMARON TABLETS "Y.C." BENZBROMARONE 100MG 元 宙 一 依 經 銷 商 於 檢 調 單 位 查 核 後 提 出 之 實 際 交 易 資 料 比 對 原 申 報 資 料, 確 認 本 103/01/01 品 項 於 友 仁 醫 院 等 195 家 院 所 之 96 年 10 月 至 97 年 9 月 之 市 場 平 均 交 易 價 格 有 墊 高 之 情 形 二 因 不 實 申 報 影 響 藥 價 調 整 結 果, 係 經 銷 商 所 為 且 不 實 申 報 數 量 占 率 10%, 故 依 藥 物 支 付 標 準 第 74 條 之 一 之 ( 三 ) 之 2 之 (2) 規 定 不 列 入 健 保 給 付, 取 消 給 付 生 效 一 年 後 始 得 重 新 提 出 納 入 給 付 建 議 472 A NASAGA F.C TABLETS "Y.C" FEXOFENADINE 元 宙 一 依 經 銷 商 於 檢 調 單 位 查 核 後 提 出 之 實 際 交 易 資 料 比 對 原 申 報 資 料, 確 認 本 103/01/01 HYDROCHLORIDE 60MG 品 項 於 瑪 家 診 所 等 1 家 院 所 之 96 年 10 月 至 97 年 9 月 之 市 場 平 均 交 易 價 格 有 墊 高 之 情 形 二 因 不 實 申 報 影 響 藥 價 調 整 結 果, 係 經 銷 商 所 為 且 不 實 申 報 數 量 占 率 10%, 故 依 藥 物 支 付 標 準 第 74 條 之 一 之 ( 三 ) 之 2 之 (2) 規 定 不 列 入 健 保 給 付, 取 消 給 付 生 效 一 年 後 始 得 重 新 提 出 納 入 給 付 建 議 473 A AIFULIN TABLETS "N.W." BIOTIN 0.083MG/CHLORPHENIRAMINE MALEATE 0.83MG/METHIONINE DL- 16.7MG/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 3.33MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 3.33MG/PYRIDOXINE HCL 1.67MG 內 外 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/ A COLDENIN SOLUTION "N.W." BROMHEXINE HCL 0.8MG/ML/DOXYLAMINE SUCCINATE 0.75MG/ML/METAPROTERENOL SULFATE(=ORCIPRENALINE SULFATE) 0.5MG/ML 475 A FUMELON CREAM 10MG/GM CENTELLA ASIATICA TITRATED (CENTELLA ASIATICA) "N.W." EXTRACT 10MG/GM 476 A FUMELON CREAM 10MG/GM CENTELLA ASIATICA TITRATED "N.W" (CENTELLA ASIATICA) EXTRACT 10MG/GM 477 A CIMETIN TABLETS 200MG "SENTAI" (CIMETIDINE) CIMETIDINE MG 仙 台 藥 品 工 業 1ML 內 外 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 10GM 內 外 57 0 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 1GM 內 外 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/ TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01

176 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 478 A G0 CIMETIN TABLETS 200MG CIMETIDINE MG 仙 台 藥 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "SENTAI" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 品 工 業 479 A CIMETIN TABLETS 400MG CIMETIDINE MG 仙 台 藥 1 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "SENTAI" (CIMETIDINE) 品 工 業 480 A G0 CIMETIN TABLETS 400MG CIMETIDINE MG 仙 台 藥 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "SENTAI" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 品 工 業 481 A Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 5GM 仙 台 製 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/ MG/GM 482 A Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10GM 仙 台 製 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/ MG/GM 483 A Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 15GM 仙 台 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/ MG/GM 484 A Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 20GM 仙 台 68 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/ MG/GM 485 A Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 1GM 仙 台 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/ MG/GM 486 A PELION TABLETS CYPROHEPTADINE HCL 4.00MG 居 禮 化 TFDA 於 102/10/04 認 定 屬 二 次 嚴 重 違 反 GMP 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 學 487 A KUETONBILY TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10.00MG 國 嘉 1 0 TFDA 於 102/10/04 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "KOJAR" (DICYCLOMINE HYDROCHLORIDE) 488 A EYECALM EYE DROPS GENTAMICIN (SULFATE) 5ML 生 達 TFDA 於 102/10/31 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "STANDARD" 3.00MG/ML 489 A ALLEVO F.C. TABLETS 5MG LEVOCETIRIZINE 中 生 生 TFDA 於 102/10/31 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 CBC DIHYDROCHLORIDE 5.00MG 技 淡 水 490 A COLDENIN SOLUTION "N.W." METAPROTERENOL 60ML 內 外 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 SULFATE(=ORCIPRENALINE SULFATE) 0.5MG/ML/DOXYLAMINE SUCCINATE 0.75MG/ML/BROMHEXINE HCL 0.8MG/ML 491 A COLDENIN SOLUTION "N.W." METAPROTERENOL SULFATE(=ORCIPRENALINE SULFATE) 0.5MG/ML/DOXYLAMINE SUCCINATE 0.75MG/ML/BROMHEXINE HCL 0.8MG/ML 120ML 內 外 21 0 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01

177 西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 492 A FUNIONE TABLETS 250MG METRONIDAZOLE 250MG 成 大 藥 TFDA102 年 9 月 27 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 (METRONIDAZOLE) 品 493 A AIFUPO OINTMENT "S.M." PREDNISOLONE 1.25MG/GM 5GM 昱 任 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/ A AIFUPO OINTMENT "S.M." PREDNISOLONE 1.25MG/GM 10GM 昱 任 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/ A AIFUPO OINTMENT "S.M." PREDNISOLONE 1.25MG/GM 450GM 昱 任 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/ A AIFUPO OINTMENT "S.M." PREDNISOLONE 1.25MG/GM 1GM 昱 任 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/ A SPIRON TABLETS SPIRONOLACTONE 25.00MG 居 禮 化 TFDA 於 102/10/04 認 定 屬 二 次 嚴 重 違 反 GMP 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 學 498 A G0 SPIRON TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) SPIRONOLACTONE 25.00MG 居 禮 化 TFDA 於 102/10/04 認 定 屬 二 次 嚴 重 違 反 GMP 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 學 499 A BELECAL TAB. "SENTAI" CALCIUM CITRATE 950MG 仙 台 製 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 3 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 11 月 102/11/01 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格 500 A MANLSUN CAPSULES 30MG FLURAZEPAM (HCL) 30MG 中 美 製 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 11 月 6 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 12 月 102/12/01 (FLURAZEPAM) 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格 501 A ECONIN CREAM ECONAZOLE NITRATE 1GM 新 喜 國 廠 商 於 102 年 10 月 8 日 檢 送 藥 品 許 可 證 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 102/11/01 10MG/GM/TRIAMCINOLONE ACETONIDE 1MG/GM 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格. 502 A GLUORICS CAPSULES 250MG GLUCOSAMINE SULPHATE D- 新 喜 國 廠 商 於 102 年 10 月 8 日 檢 送 藥 品 許 可 證 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 102/11/01 (CRYSTALLINE) 250MG 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格. 503 N METHATIN CAPSULES INDOMETHACIN 25MG 新 喜 國 廠 商 於 102 年 10 月 8 日 檢 送 藥 品 許 可 證 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 102/11/01 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格. 504 A LYSOEM TABLETS (LYSOZYME) LYSOZYME (CHLORIDE) 100MG 新 喜 國 0 1 廠 商 於 102 年 10 月 8 日 檢 送 藥 品 許 可 證 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格. 102/11/ N DL-METHYLEPHEDRINE HCL TABLETS 506 A SUNPYLON TABLETS 50MG "MACRO" (SULPIRIDE) 507 A LONGCARDIO(CARVEDILOL) FILM COATED TABLETS 25MG "GREENPHARM" METHYLEPHEDRINE DL- HCL 25MG 508 B Tarceva Film-Coated tablets 100mg ERLOTINIB HYDROCHLORIDE 100MG 509 B TARCEVA FILM-COATED TABLETS 100MG ITALY 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 依 廠 商 102 年 10 月 15 日 檢 送 ( 本 署 收 文 日 102 年 10 月 17 日 ) 之 藥 品 許 可 證 資 料, 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 12 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格 102/12/01 SULPIRIDE 50MG 羅 得 依 廠 商 102 年 10 月 11 日 檢 送 ( 本 署 收 文 日 102 年 10 月 14 日 ) 之 藥 品 許 可 證 資 料, 確 認 102/12/01 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 12 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格 CARVEDILOL 25MG 健 喬 信 不 實 申 報 未 影 響 藥 價 調 整 結 果, 依 下 列 條 件 取 最 低 價 調 整 為 6 元 : 103/07/01 元 1. 同 分 組 品 項 最 低 價 之 0.8 倍 :6 元 =6," 榮 民 " Cardilo tablets 25mg / A ; 2. 現 行 支 付 價 之 0.8 倍 :7.1 元 ( =7.1) ERLOTINIB HYDROCHLORIDE 100MG Kremers Urban Pharma ROCHE SPA 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 3 次 (102 年 6 月 ) 會 議 結 論 及 本 署 與 廠 商 102 年 10 月 15 日 簽 訂 之 全 民 健 康 保 險 含 ERLOTINIB 成 分 藥 品 ( 商 品 名 :TARCEVA) 給 付 協 議 書 辦 理 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.29 規 定 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 3 次 (102 年 6 月 ) 會 議 結 論 及 本 署 與 廠 商 102 年 10 月 15 日 簽 訂 之 全 民 健 康 保 險 含 ERLOTINIB 成 分 藥 品 ( 商 品 名 :TARCEVA) 給 付 協 議 書 辦 理 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.29 規 定 102/11/01 102/11/01

178 西 藥 異 動 明 細 表 項 次 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 製 造 廠 名 稱 510 B TARCEVA FILM-COATED ERLOTINIB HYDROCHLORIDE ROCHE TABLETS 150MG ITALY 150MG SPA 511 AC HYDROCORTISONE INJECTION 100MG "CYH" 512 B SYKLOFOSFAMID INJECTION 500MG HYDROCORTISONE (SODIUM SUCCINATE) 100MG CYCLOPHOSPHAMIDE (MONOHYDRATE) 500MG 100MG 中 化 新 豐 製 500MG BAXTE R 原 支 付 初 核 價 價 格 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 3 次 ( /11/01 年 6 月 ) 會 議 結 論 及 本 署 與 廠 商 102 年 10 月 15 日 簽 訂 之 全 民 健 康 保 險 含 ERLOTINIB 成 分 藥 品 ( 商 品 名 :TARCEVA) 給 付 協 議 書 辦 理 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.29 規 定 本 案 藥 品 主 成 分 為 HYDROCORTISONE 100MG, 適 用 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 必 要 藥 品 尊 重 市 場 價 格 之 執 行 原 則 之 藥 物 名 單, 支 付 價 暫 予 調 整 為 35.3 元 1. 本 案 藥 品 原 經 核 定 於 102 年 12 月 1 日 取 消 健 保 支 付 價 ( 詳 102 年 11 月 06 日 健 保 審 字 第 號 公 告 全 民 健 康 保 險 藥 品 已 收 載 品 項 異 動 明 細 表 第 181 項 ) 2. 依 廠 商 於 102 年 10 月 29 日 提 出 藥 品 許 可 證 在 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 辦 理 展 延 情 形 之 說 明, 故 同 意 取 消 原 於 102 年 12 月 1 日 取 消 本 案 藥 品 給 付 之 核 定, 維 持 原 健 保 支 付 價 每 瓶 150 元

179 二 之 一 中 藥 單 方 已 收 載 品 項 藥 品 異 動 案 件 ( 同 意 註 銷 ) 藥 材 名 / 基 核 價 說 明 項 次 健 保 代 碼 中 文 名 稱 劑 型 製 造 廠 名 稱 證 別 證 號 / 方 式 準 方 名 1 A " 順 天 堂 " 白 芨 濃 縮 粉 濃 縮 散 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 白 芨 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 白 芨 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 白 芨 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 燈 心 草 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 燈 心 草 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 燈 心 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 燈 心 草 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 金 銀 花 濃 縮 粉 濃 縮 粉 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 金 銀 花 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 金 銀 花 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 金 銀 花 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 馬 勃 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 馬 勃 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 豬 苓 濃 縮 粉 濃 縮 粉 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 豬 苓 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 豬 苓 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 馬 勃 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 二 之 二 中 藥 複 方 已 收 載 品 項 藥 品 異 動 案 件 ( 同 意 註 銷 ) 項 次 健 保 代 碼 中 文 名 稱 劑 型 製 造 廠 名 稱 藥 材 名 / 基 核 價 說 明 證 別 證 號 準 方 名 / 方 式 1 A " 順 天 堂 " 瓜 蔞 枳 實 湯 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 瓜 蔞 枳 實 湯 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 寧 嗽 丸 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 寧 嗽 丸 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 寧 嗽 丸 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 寧 嗽 丸 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 左 歸 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 左 歸 丸 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 桑 螵 蛸 散 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 桑 螵 蛸 飲 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 複 方 丹 參 片 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 複 方 丹 參 片 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 順 天 堂 " 複 方 丹 參 片 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 複 方 丹 參 片 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 A " 科 達 " 龍 膽 瀉 肝 湯 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 科 達 製 藥 股 份 有 限 公 司 龍 膽 瀉 肝 湯 ( 丸 ) 衛 署 藥 製 廠 商 申 請 註 銷 第 39 頁, 共 39 頁