您將在 Medicare D 部分看到省下的費用 如果您參加 Medicare D 部分, 幫助支付處方藥費用, 那麼您在 2011 年享有的福利將會改善 當您處於 D 部分保障缺口時, 您將自動獲得原廠處方藥 50% 的折扣和副廠處方藥 7% 的折扣
您享有的折扣可能因您參加的 D 部分計畫的類型而有所不同 您不必提出折扣申請或填寫任何額外的表格 這些折扣將繼續增加, 直至 2020 年保障缺口消失為止 關於 Medicare D 部分保障缺口的常見問題 什麼是 MEDICARE D 部分? Medicare 是一項聯邦健康保險計畫, 面向 65 歲和 65 歲以上人士以及一些年紀略輕的殘障人士, 它提供的保險幫助人們透過 Medicare 處方藥計畫和 Medicare Advantage 計畫支付其處方藥費用 這項保險稱為 Medicare D 部分 什麼是 Medicare D 部分保障缺口? 當您的總藥費超過一定金額 (2011 年是 2,840 美元 ), 您就處於 Medicare D 部分保障缺口, 又稱 甜甜圈缺口 當您處於保障缺口期間, 您的費用將依據數個因素決定, 詳細說明見下面的回答 當您的藥物自付費用達到一定金額 (2011 年是 4,550 美元 ) 時, 您就脫離保障缺口, 而符合 重大傷病保險 此時, 您僅負責支付當年剩餘時間處方藥費的 5% 對 2011 年及今後有何新規定? 從 2011 年 1 月 1 日開始, 當您處於 Medicare D 部分保障缺口時, 您將獲得原廠處方藥 50% 的折扣和副廠處方藥 7% 的折 2
扣 您自付部分的準確金額將因您所參加的 D 部分計畫和該計畫所洽談的價格而有很大不同 這些折扣將會增加, 直至 2020 年您不再需要支付由 Medicare D 部分計畫所承保的全部藥費為止 我如何知道已經達到保障缺口? 您配處方藥的每個月,Medicare D 部分藥物計畫會郵寄給您一張 福利說明 (EOB) 通知 EOB 告訴您, 您在 Medicare D 部分承保的處方藥上已經用了多少錢 它還告訴您, 您是否已經達到保障缺口 哪些人處於保障缺口時能享受新折扣? 如果您參加了 Medicare 處方藥計畫或包括處方藥的 Medicare Advantage 計畫, 那麼, 您一旦處於保障缺口, 就能在您的計畫所承保的藥物上享有折扣 您應該查閱 D 部分計畫的詳情, 瞭解您在保障缺口中是否享有額外折扣 如果您獲得 額外幫助 ( 額外幫助 是一項 Medicare 計畫, 幫助收入和財力有限的人士支付 Medicare 處方藥費用 ), 您就沒有保障缺口 所以您不需要折扣 我處於保障缺口期間, 如何計算原廠藥的 50% 折扣? 自 2011 年開始, 您一旦達到保障缺口, 就會在買藥時, 自動在原廠處方藥上享有 50% 的折扣 但是, 您對每種藥物支付的價格將依據您的 Medicare D 部分計畫而有所不同 該折扣將在 D 部分計畫與製藥公司洽談的價格基礎上計算 您配處方藥仍需支付藥房收費 這些費用又稱 配藥費, 不包括在您的折扣中, 而是加到您為原廠處方藥支付的金額中 3
這裡舉一個例子 :Smith 夫人達到了保障缺口 她到藥房配一種 Medicare D 部分承保的原廠處方藥 該藥的價格是 100 美元, 配藥費是 2 美元 計入 50% 折扣後, 藥費是 50 美元 然後, 在 50 美元的折扣金額上加入 2 美元配藥費 Smith 夫人將對該處方支付 52 美元 計算 重大傷病保險 所需達到的金額時, 是按照折扣價格還是藥物全價計算? 您只需按原廠藥價格的 50% 付費, 但在計算 重大傷病保險 所需達到的金額時, 是按全價計算的 這也包括您配處方藥時支付的配藥費 所以, 在上例中, 即使 Smith 女士為其處方藥支付了 52 美元, 但在計算重大傷病保險所需達到的金額時, 仍是按照 102 美元的全額計算的 如果我配處方藥, 且只有部分金額處於保障缺口, 該怎麼辦? 50% 的折扣僅適用於處於保障缺口的那部分費用 例如, 如果您配處方藥的費用是 100 美元, 而其中只有 50 美元處於保障缺口, 那麼只有這 50 美元計算折扣 在此情況下, 您將對不處於保障缺口的 50 美元支付正常的共付款, 再加 25 美元 ( 處於保障缺口的 50 美元按 50% 計算 ) 您的正常共付款加上保障缺口中的 50 美元將計入自付費用, 並幫助您脫離保障缺口 4 我會在 Medicare 承保的所有原廠處方藥上獲得 50% 折扣嗎? 如果一家藥品公司已簽約參加 Medicare D 部分的折扣計畫, 那麼他們生產的由 Medicare 承保的所有 D 部分原廠藥在該曆年處於保障缺口期間都屬於涵蓋範圍 這包括健康計畫承保藥物清單上的處方藥和透過上訴承保的藥物
2011 年,Medicare 參保人使用的 99% 以上的原廠藥製造商參與了本計畫 在保障缺口中, 副廠藥的保障有何變化? 2011 年, 您處於保障缺口期間,Medicare 將向您提供副廠藥價格 7% 的折扣 您將支付該價格的其餘 93% 副廠藥保障的運作機制不同於 50% 的原廠藥折扣 就副廠藥而言, 只有您支付的金額將計入幫助您脫離保障缺口的資格金額 另外, 配藥費也作為藥費的組成部分計算在內 不過, 有幾項 D 部分計畫為處於缺口的副廠藥提供保障, 所以您應查詢您所在計畫的詳情 這裡舉一個例子 :Smith 夫人達到了保障缺口 她到藥房配一種 Medicare D 部分承保的副廠處方藥 藥品的價格是 20 美元, 然後在此費用上加上 2 美元藥費 22 美元扣掉 7% 的折扣, 她對承保的副廠藥將支付 20.46 美元 她支付的 20.46 美元金額將作為自付費用計入重大傷病保障所需達到的金額 如果我的 Medicare 藥物計畫已經包括了缺口中的保障, 那麼我會享有另外的節支嗎? 是的 您可以在藥物價格扣除您的 Medicare 藥物, 計畫所提供的保障後享有折扣 您所欠的剩餘金額將按原廠藥的 50% 折扣計算 例如, 如果您的藥物計畫規定, 您處於保障缺口期間, 原廠藥享受 60% 的折扣, 且您配了 100 美元的原廠處方藥, 那麼在扣除藥物計畫所提供的節支後, 您的處方藥費用是 40 美元 然後, 這 40 美元按 50% 折扣計算, 您將對該處方支付 20 美元 這 40 美元將算作自付費用, 計入您脫離保障缺口所需達到的金額 5
如果我沒有獲得折扣, 但我認為我應該享有折扣, 該怎麼辦? 如果您認為您已經達到保障缺口, 且您在支付處方藥費用時, 沒有享受折扣, 那麼您應查閱下一次的 福利說明 (EOB) 通知 如果折扣沒有出現在 EOB 上, 您應向 Medicare 藥物計畫查詢, 確保您的處方藥記錄是最新的 如果您的藥物計畫認為不欠您折扣, 則您可以上訴 您可以從州醫療保險援助計畫 (State Health Insurance Assistance Program, 縮寫 SHIP) 獲得有關提起上訴的幫助, 或直接致電 Medicare, 電話是 :1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 如果我除了 Medicare 之外還有保險, 是否仍將享受折扣? 只有 Medicare D 部分先支付了您的處方藥費用後才能享受折扣 如果您的其他保險隨後付款, 那麼您的其他保險將支付扣除折扣後的那部分費用 如果我有州藥房援助計畫 (State Pharmacy Assistance Program, 縮寫 SPAP) 提供的藥物保險, 是否仍享有折扣? 如果您加入了州藥房援助計畫 (SPAP) 或為 D 部分藥物提供保險的任何其他計畫 ( 額外幫助 除外), 那麼您仍將在承保的原廠藥上享有 50% 折扣 扣除這 50% 折扣之後的藥價享受 SPAP 或其他保險 例如, 如果您配 200 美元原廠處方藥, 計入 50% 折扣後, 處方藥的費用是 100 美元 如果您加入了一項 SPAP 計畫, 該計畫把您的原廠藥費用分攤額減少 25 美元, 那麼您將支付剩餘的 75 美元處方藥費用 這 200 美元將算作自付費用, 計入您脫離保障缺口所需達到的金額 6
如果我從 Medicare 獲得 額外幫助, 支付我的處方藥費用, 那麼我還能享有折扣嗎? 如果您獲得 額外幫助, 您將沒有資格享受其他折扣, 這是因為您處於保障缺口時的藥費已經由現有的折扣計畫所涵蓋 今後 10 年, 保障缺口將享有怎樣的折扣? 保障缺口折扣將繼續增長, 直至 2020 年 2020 年, 您將卸下負擔, 不必支付 Medicare D 部分計畫所承保的全部藥費 在法律變更前, 從您達到免賠額 ( 如果您的計畫有此規定 ) 之時開始, 到您達到重大傷病保障之前, 您仍將負責繳納保費和原廠與副廠處方藥費的 25% 如果您的費用超過重大傷病保障額度, 則您只需負責支付當年剩餘時間 5% 的處方藥費 年份 在保障缺口, 您將為 原廠藥支付的百分數 在保障缺口, 您將為 副廠藥支付的百分數 2011 50% 93% 2012 50% 86% 2013 47.5% 79% 2014 47.5% 72% 2015 45% 65% 2016 45% 58% 2017 40% 51% 2018 35% 44% 2019 30% 37% 2020 25% 25% 資料來源 :Centers for Medicare & Medicaid Services 請經常瀏覽 www.aarp.org/getthefacts, 瞭解最新資訊 7
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