全球人壽二至六級失能生活扶助保險金附加條款契約條款 備查文號 :(89) 全球壽 ( 精 ) 字第 03312 號備查日期 :89 年 3 月 31 日修正文號 : 依 107.6.7 金管保壽字第 10704158370 號函修正 修正日期 :107 年 9 月 10 日 給付項目 : 二至六級失能生活扶助保險金 ( 凡附加本附加條款者, 始適用本條款 ) 本條款需有投保且在有效期間內, 始具效力 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) ( 免費服務及申訴電話 :0800-000-662) 第一條 附加條款訂定及責任的開始 本 二至六級失能生活扶助保險金附加條款 ( 以下簡稱本附加條款 ) 之效力, 經本公司同意得附加於主保險契約, 並構成該契約的一部份後始生效力 如前項所述之主保險契約, 嗣後經要保人申請變更為展期定期保險或減額繳清保險時, 本附加條款自該變更生效日起即行終止 第二條 二至六級失能生活扶助保險金的給付 被保險人於本附加條款所附加之主保險契約有效期間內, 至被保險人七十五歲為止, 不論疾病或意外致成附表所列之二 三 四 五及六級失能之一者, 自確定失能之日起一百八十日以後如其失能狀態持續存在者, 本公司依主保險契約保險金額的百分之一按月給付 二至六級失能生活扶助保險金 予被保險人, 符合第二 三及四級失能之一者給付七十五個月, 符合第五及六級失能之一者給付五十個月 合計給付期間最高以一百個月為限 如被保險人於給付期間內身故時, 本公司將其未支領之餘額, 以預定利率百分之六計算其現值, 一次給付予被保險人之身故受益人 被保險人因同一事故致成附表所列二 三 四 五及六級失能程度中不同失能項目時, 本公司僅給付較嚴重的 二至六級失能生活扶助保險金 合併以前 ( 含本附加條款訂立以前 ) 的失能, 可領附表所列較嚴重項目的 二至六級失能生活扶助保險金 者, 本公司按較嚴重的項目給付 二至六級失能生活扶助保險金, 但以前的失能, 視同已給付, 應扣除之 前項情形, 若被保險人扣除以前的失能後得領取之保險金低於單獨請領之金額者, 不適用合併之約定, 但合計給付期間最高以一百個月為限 同一被保險人合計所有得以申請之 二至六級失能生活扶助保險金 每月給付最高以新台幣十萬元為限 第三條 二至六級失能生活扶助保險金的申領 受益人申領 二至六級失能生活扶助保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 第 1 頁, 共 8 頁
三 失能診斷書 : 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 四 受益人的身分證明 受益人申領二至六級失能生活扶助保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第四條 受益人之指定及變更 二至六級失能生活扶助保險金 的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 本公司為二至六級失能生活扶助保險金給付時, 應以受益人直接申領為限 附表 : 二至六級失能程度表 項目項次失能程度失能等級 1 神 經 神經障害 ( 註 1) 1-1-2 1-1-3 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 2 3 2 眼 3 耳 5 口 6 胸腹部臟器 8 上肢 視力障害 ( 註 2) 聽覺障害 ( 註 3) 咀嚼吞嚥及言語機能障害 ( 註 4) 胸腹部臟器機能障害 ( 註 5) 膀胱 機能障害 上肢缺損障害 手指缺損障害 ( 註 6) 2-1-2 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 2-1-4 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 2-1-5 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 3-1-1 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 5 5-1-2 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 6-1-2 6-1-3 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 6-3-1 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 3 8-1-2 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 8-1-3 一上肢腕關節缺失者 6 8-2-1 雙手十指均缺失者 3 2 3 上肢機能障害 8-3-1 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 第 2 頁, 共 8 頁
項目項次失能程度失能等級 ( 註 7) 8-3-2 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 8-3-3 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 8-3-4 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 6 8-3-7 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 8-3-8 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 8-3-12 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 手指機能障害 ( 註 8) 下肢缺損障害 足趾缺損障害 ( 註 9) 8-4-1 雙手十指均永久喪失機能者 5 9-1-2 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 9-1-3 一下肢足踝關節缺失者 6 9-3-1 雙足十趾均缺失者 5 9 下肢 下肢機能障害 ( 註 10) 9-4-1 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 9-4-2 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 9-4-3 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 9-4-4 一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 6 9-4-7 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 9-4-8 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 9-4-12 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 註 1: 1-1. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表(modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表(CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (2) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (3) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 第 3 頁, 共 8 頁
(4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定: 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定: 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定: 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定: 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定: (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 4-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 第 4 頁, 共 8 頁
A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 4-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 5: 5-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺臟 胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿管 膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 5-2. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 5-3. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 6: 6-1. 手指缺失 係指: (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 6-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 6-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合失能標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部分仍視為缺失, 而拇趾之自截部分不予計入 註 7: 7-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 7-2. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 7-3. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 7-4. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 註 8: 第 5 頁, 共 8 頁
8-1. 手指永久喪失機能 係指: (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 9: 9-1. 足趾缺失 係指: 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 10: 10-1. 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 10-2. 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 11: 11-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 第 6 頁, 共 8 頁
上 下肢關節名稱說明圖 足骨 手骨 第 7 頁, 共 8 頁
上 下肢關節生理運動範圍一覽表 上肢 : 左肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 右肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 左肘關節 ( 正常 145 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 右肘關節 ( 正常 145 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 左腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 右腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 下肢 : 左髖關節 ( 正常 125 度 ) ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 右髖關節 ( 正常 125 度 ) ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 左膝關節 ( 正常 140 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 右膝關節 ( 正常 140 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 左踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 右踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體關節活動 度作為生理運動範圍之測定標準 第 8 頁, 共 8 頁