糖尿病治療近年新趨勢 辛錫璋教授高雄醫學大學 1
糖尿病的診斷 空腹血漿血糖? 糖化血色素? 2
空腹血漿血糖血糖 >126 mg/dl 視網膜病變發生率 (%) 飯後二小時血漿血糖 >200 mg/dl 糖化血色素 >6.5% 空腹血漿血糖血糖 飯後二小時血漿血糖 糖化血色素 3
空腹血漿血糖血糖 >126 mg/dl 視網膜病變發生率 (%) 飯後二小時血漿血糖 >200 mg/dl 糖化血色素 >6.5% 空腹血漿血糖血糖 飯後二小時血漿血糖 糖化血色素 4
第 1 和 2 型糖尿病為什麼會高血糖糖? 5
葡萄糖 生之泉老之源 6
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糖尿病併發症糖尿病的併發症 心血管 腦血管 下肢血管 腎臟 眼睛 神經系統病變等等 8
糖尿病的併發症 心血管 腦血管 下肢血管 腎臟下肢血管 腎臟 眼 眼 睛 神經系統病變等神經系統病變等等 那一種併發症最需要定期檢查? 為什麼? 9
糖尿病慢性腎臟疾病 (CKD) 分期腎絲球濾過率 (egfr)( 毫升 / 分 ) 第 1 期 >90 第 2 期 60-89 第 3a 期 45-5959 第 3 b 期 30-44 第 4 期 第 5 期 15-29 <15 Diabetes Association : Standards d of Medical Care in Diabetes American Diabetes Association (Diabetes Care 39: Suppl 1, 2016) 10
糖尿病慢性腎臟疾病 (CKD) 分期 尿液白蛋白排泄率 ( 毫克 / 公克 ) 正常白蛋白尿期 <30 白蛋白尿期 >30 Diabetes Association : Standards of Medical Care in Diabetes American Diabetes Association (Diabetes Care 39: Suppl 1, 2016) 11
糖尿病慢性腎臟疾病分期的重要 1) 抗糖尿病藥物的選擇 2) 抗高血糖藥物劑量的調整 3) 避免低血糖 4) 避免副作用 5) 其他併發症之瞭解 12
IDF-WPR 20161029 S15-3 Maximal Daily Dose of Metformin in Patients with CKD a CKD Stage GFR(ml/min/1.73 m 2 ) Maximal daily dose(mg) 1 2 3a a 3b b 4 5 >90 60-89 45-59 30-44 15-29 <15 or dialysis 2550 2550 2000 1000 Do not use Do not use a Avoid if kidney function become or is expected unstable, and cautious follow-up renal function b Do not initiate metformin. Avoid if kidney function become or is expected unstable, and cautious follow-up renal function Inzucchi SE t al. Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease : a systemic review. JAMA 2014 13
IDF-WPR 20161029 S15-3 Dose Adjustments of DPP4 inhibitors by CKD Stage Drug CKD CKD CKD CKD stage 1-2 stage 3 stage 4 stage 5/dialysis Sitagliptin 100 mg 50 25 25 Vildagliptin 2 50 mg 50 50 50 Saxagliptin 5 mg 2.5 2.5 2.5 Alogliptin 25 mg 12.5 6.25 6.25 Linagliptin 5mg 5 5 5 NKF. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kid disease 2012 Roussel R et al. Overview of data concerning the safe use of antihyperglycemic medication in Type 2 DM and CKD. Adv Ther 2015 Lalau JD et al. Metformin and other antidiabetic agents in renal failure patients. Kidney International 2015 Tuttle KR et al. Diabetic kidney disease: A Report from ADA consensus conference. Diabetes Care 2014 14
口服抗高血糖藥的種類有多少? 1) 磺醯尿素類 2) 美格替耐類 諾和隆 3) 阿爾發葡萄苷酶抑制劑 醣祿錠 4) 雙脈類 5) 胰島素增敏劑 6) 二肽基肽酶 4 抑制劑 ( 佳糖維 高糖優適 昂格莎 糖漸平 ) 7) 鈉葡萄糖共同運輸器抑制劑 (SGLT2 抑制劑 ) 15
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口服抗高血糖藥物的藥理作用 二肽基肽酶 4 抑制劑類昇糖素胜肽 -1 劑雙脈類胰島素增敏劑 磺醯尿素類美格替耐類 高血糖 雙脈類胰島素增敏劑 雙脈類阿爾發葡萄苷酶抑制劑 鈉葡萄糖共同運輸器抑制劑 17
鈉葡萄糖共同運輸器抑制劑 Filtered glucose load > 180 g/day SGLT2 inhibitor ~ 90% SGLT1 ~ 10% ~ 78g Glucose/ Day 18
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胰島素製劑為何要研 發為速效和長效長效? 21
皮下注射超長效和速效胰島素製 劑的作用 22
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那ㄧ種口服抗高血糖藥被 國際公認為第一線藥物? 26
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抗高血糖藥藥物最應注 意的副作用是什麼? 28
抗高血糖藥藥物最應注 意的副作用是什麼? 低血糖 ( 輕度 中度 重度 ) 低血糖不自覺 低血糖的後遺症 ( 特別是已患有心 腦 腎臟病變 ) 29
有那幾種抗高血糖藥物 會引起低血糖? 30
有那幾種抗高血糖藥物 會引起低血糖? 1) 磺醯尿素類 : 糖必鎮 瑪爾胰 岱 密克龍 泌保德 2) 美格替耐類 : 諾和隆 3) 胰島素製劑 : 速效 中效 預混胰 島素 長效 長效胰島素長效胰島素 31
會發生低血糖, 為什麼還要 使用胰島素製劑和磺醯尿素 類藥物? 32
會發生低血糖, 為什麼還要 使用胰島素製劑和磺醯尿素 類藥物? 胰島素分泌能力 健康者初期糖尿病長期糖尿病 33
有那幾種抗高血糖藥物 會減輕過重? 34
有那幾種抗高血糖藥物 會減輕過重? 1) 雙脈類 2) 類昇糖素胜肽 -1 劑 3) 鈉葡萄糖共同運輸器抑制劑 35
在家裡為什麼需要 自己檢測血糖? 36
在家裡為什麼需要 1) 調整藥量 自己檢測血糖? 2) 調整飲食 ( 種類 份量 ) 3) 調整運動量 4) 避免低血糖 以達到理想的血糖控制, 預防併發症 37
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1) Adjust food intake and exercise 2) Adjust anti- diabetic agents 3) Adjust hypoglycemia to achieve glycemic target 39
對沒有慢性腎臟疾病的慢性腎臟疾病的糖尿 病人, 為什麼血糖控制目標定 為糖化血色素 7%? 40
糖尿病控制及併發症研究 (DCCT) 糖化血色素 一天注射中短效預混胰島素二次 (%) 餐前速效胰島素三次, 睡前長效一次 年代 41
糖尿病治療需要 個人化 個人化 的意義是什麼? 42
糖尿病治療需要 個人化 個人化 的意義是什麼? 因下列因素而有不同策略不同糖 化血色素控制目標 1) 低血糖風險 2) 年齡 3) 心血管 腎臟和神經病變 4) 糖尿病期 ( 胰島素分泌能力 ) 5) 個人合作度, 家人支持度 43
對沒有慢性腎臟疾病的慢性腎臟疾病的糖尿病人, 血糖控制目標 ( 糖化血色素 ) 可以 7% 以下嗎? 44
美國食品藥物管制局對 抗高血糖藥新藥的規範? 1) 有效性 2) 安全性 3) 心血管疾病安全性的臨床研究 45
抗高血糖藥新藥心血管疾病安全性的臨床研究 SAVOR-TIMI 53 saxagliptin (n=16 16,492) 1222 3P-MACE EXAMINE alogliptin (n=5380) 621 3P-MACE 昂格莎 TECOS sitagliptin (n=14,671) 1690 4P-MACE ELIXA lixisenatide (n=6068) 805 4P-MACE 佳糖維 胰妥善 LEADER liraglutide (n=9341) 611 3P-MACE CANVAS-R canagliflozi i n (n=5875) Albuminuri a CARMELINA linagliptin (n=8300) 4P-MACE + renal CAROLINA linaglitpin vs SU (n=6000) 631 4P-MACE HARMONY Outcomes 1 6 albiglutide (n=9400) 3P-MACE OMNEON omarigliptin (n=4202) 4P-MACE 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 恩排糖 EMPA-REG OUTCOME 5 empagliflozin (n=7020) 772 3P-MACE SUSTAIN-6 Semaglutide (inj) (n=3297) 3P-MACE CANVAS canagliflozin (n=4418) 420 3P- MACE EXSCEL exenatide QW (n=14,000) 1591 3P- MACE PIONEER-6 semaglutide (oral) (n=3176) 3P-MACE FREEDOM ITCA 650 (n=4000) 4P-MACE CREDENCE canagliflozin (n=3700) Renal + 5P- MACE REWIND dulaglutide (n=9622) 1067 3P- MACE DECLARE-TIMI 58 dapagliflozin (n=17,276) 1390 3P-MACE Ertugliflozin CVOT 19 (n=3900) 3P-MACE 46
高雄醫學大學附設醫院糖尿病衛教照護團隊 1985 年 內分泌新陳代謝內科成立籌辦糖尿病衛教, 首次舉辦糖尿病團體衛教, 並繪製精美的 糖尿病患須知 1991 年設立糖尿病保健推廣中心 1994 年 舉辦世界糖尿病日的大型園遊會 中華民國糖尿病衛教學會成立 1996 年高雄醫學大學附設醫院糖尿病健康促進機構健康保險局糖尿病共同照護計畫 1997 年成立糖尿病病友團體, 別名 糖老鴨俱樂部 47
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高醫附院糖尿病衛教照護團隊榮譽 2007 年榮獲林瑞祥教授衛教團隊傑出獎榮獲 對腰圍理想值偵測代謝症候群認知宣導 競賽 ( 第一名 ) 2008 年榮獲優質糖尿病健康促進機構高醫五十週年院慶卓越單位比賽 - 銅牌獎國家品質標章 - 糖尿病衛教照護團隊 2009 年糖尿病健康促進機構執行成效報告 - 醫院層級第三名國家品質標章 - 糖尿病衛教照護團隊 2010 年糖尿病健康促進機構執行成效報告 - 醫院層級優等獎國家品質標章 - 糖尿病衛教照護團隊網路票選你 7 了沒! 海報組比賽榮獲優質作品 49
2011 年國家品質標章 - 糖尿病衛教照護團隊 2012 年參與糖尿病衛教學會競賽 個人化血糖測試方案 ( 保健組 ) 榮獲佳作品質改善活動競賽 提升某醫院糖尿病人微量白蛋白尿篩檢率之專案, 榮獲醫療醫事組 - 銅獎 2013 年榮獲全國糖尿病健康促進機構新增糖尿病人加入照護方案傑出獎榮獲全國糖尿病健康促進機構照護品質執行成果特優獎榮獲第五屆全國優良團體選拔運作良好團體組 - 優良團體獎林秀珠衛教師榮獲 102 年優良團體輔導員獎 榮獲糖尿病衛教學會看圖對話執行競賽第六名 50
2014 年榮獲全國糖尿病健康促進機構新增糖尿病人加入照護方案特優獎榮獲全國糖尿病健康促進機構照護品質執行成果傑出獎榮獲糖尿病衛教學會 看圖對話執行競賽 B 組第一名參加衛教學會競賽 提升病友自我效能之團體衛教競賽 乙組第十名 2015 年榮獲全國糖尿病健康促進機構新增糖尿病人加入照護方案特優獎榮獲全國糖尿病健康促進機構照護品質執行成果特優獎獲選機構創新特色標竿獎榮獲衛教學會競賽 提升病友自我效能之衛教競賽 甲組第二名中華民國糖尿病學會 2014-2015 空腹血糖達標競賽 榮獲乙組第二名 51
2014 年榮獲全國糖尿病健康促進機構新增糖尿病人加入照護方案特優獎榮獲全國糖尿病健康促進機構照護品質執行成果傑出獎榮獲糖尿病衛教學會 看圖對話執行競賽 B 組第一名參加衛教學會競賽 提升病友自我效能之團體衛教競賽 乙組第十名 2015 年榮獲全國糖尿病健康促進機構新增糖尿病人加入照護方案特優獎榮獲全國糖尿病健康促進機構照護品質執行成果特優獎獲選機構創新特色標竿獎榮獲衛教學會競賽 提升病友自我效能之衛教競賽 甲組第二名中華民國糖尿病學會 2014-2015 空腹血糖達標競賽 榮獲乙組第二名 52
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糖尿病個別衛教有效果嗎? 55
糖尿病個別衛教有效果嗎? 56
糖尿病個別衛教有效果嗎? 結論 : 台灣糖尿病人經過營養師每年四次的衛教確能改善血糖和糖化血色素的控制 57
健保局糖尿病共同照護計畫成效如何? 58
健保局糖尿病共同照護計畫成效如何? 59
健保局糖尿病共同照護計畫成效如何? 結論年至年台灣健保糖尿病給付方結論 : 2007 年至 2012 年台灣健保糖尿病給付方案確能減少糖尿病腦中風 心肌梗塞 心律不整 心臟衰竭和足部壞疽的發生率 60
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