Update on Diabetes Management and Treatment Guideline in Taiwan

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躬史
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1 2013 年糖尿病整合指引綱要 1. 高危險族群之篩檢與建議流程 2. 控制目標與監測頻率 3. 個別化目標與高血糖處理 4. 降血糖藥物與慢性腎病之劑量調整 5. 住院適應症與血糖控制目標

2 前言中華民國糖尿病學會於 2006 年出版第二型糖尿病照護指引,2010 加入第一型糖尿病成為糖尿病照護指引 (TX);2009 年出版餐後高血糖指引 (PPG), 同年與心臟學會出版糖尿病與心血管疾病指引 (CVJ) 以上三本指引均在 2012 改版, 同年也完成本島 20 縣市的指引推廣三本指引各有其背景與來源, 三個委員會成員也不盡相同, 對於類似的觀念, 三本指引也略有出入 2013 年糖尿病整合指引係將三本指引有關臨床實務的核心部分, 參考衛生政策本土數據與實證醫學加以歸納, 並開放學會會員與網路會員下載, 期望對於台灣糖尿病臨床照護的方向與品質, 有進一步的提升

3 Major references after Mar 2012 Apr: ADA/EASD Consensus Oct: IDF (Algorithm, HbA1c 7.0%) Nov: KDOQI (Anti-diabetics in CKD) Nov: JFMA (Diabetes Atlas in Taiwan) Jan: ADA clinical practice Diabetic Neuropathy BNHI Reimbursement Criteria 3

4 成人糖尿病篩檢 Tx 11 一 40 歲以上民眾, 每 3 年篩檢 1 次 ;65 歲以上民眾, 每年篩檢 1 次二台灣糖尿病風險評估公式顯示為極高風險者, 每年篩檢 ; 中或高風險者, 每三年一次三下列二個或以上風險因子者, 也建議篩檢身體質量指數 24 kg/m 2 或腰圍男 / 女 >90/80cm 一等親人罹患糖尿病生產 4 kg 以上嬰兒, 或曾診斷為妊娠性糖尿病曾檢查為葡萄糖失耐或空腹血糖偏高, 或 A1c 5.7% 者臨床表現胰島素阻抗 ( 例如 : 重度肥胖, 黑色棘皮症 ) 高血壓 ( 140/90 mmhg) 或正接受高血壓治療高密度脂蛋白膽固醇 <35 mg/dl 或三酸甘油酯 250 mg/dl 多發性囊泡卵巢症候群的婦女曾罹患心血管疾病缺乏運動 Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S14

5 台灣糖尿病風險評估公式 Tx 25 男性女性罹患糖尿病的風險 (%) 1/(1+e -x ) X= 年齡 ( 歲 )x 腰圍 (cm)x 如果有使用抗高血壓藥物加如果有糖尿病家族史加 X= 年齡 ( 歲 )x 腰圍 (cm)x 如果有使用抗高血壓藥物加如果有糖尿病家族史加糖尿病家族史指的是父母祖父母或兄弟姊妹罹患糖尿病連結網頁風險等級潛藏糖尿病機率極高 > 20 % 高 10 ~ 20% 中 5 ~ 10 % 低 < 5 % Lin JW. Diabetes Care 2009; 32(12): ; Li HY. Diabetes Care 2010; 33(2): e26

6 建議篩檢流程 Tx 26 測定空腹血糖 + 糖化血色素空腹血糖 < 100 mg/dl 且糖化血色素 < 6.1% 其他情況空腹血糖 126 mg/dl 或糖化血色素 6.5% 排除糖尿病執行葡萄糖耐糖試驗糖尿病確診排除糖尿病糖尿病確診 Modified from Li HY, J Diabetes Investigation 2012; 3(3):

7 糖尿病人之治療目標 CVJ 4 血糖糖化血色素 (HbA1c) < 7.0 % ( 需個別化考量 ) 空腹 ( 餐前 ) 血糖餐後 1-2 小時血糖 70 ~ 130 mg/dl < 160 mg/dl 血壓收縮壓 / 舒張壓 < 130/80 mmhg 血脂肪, 首要目標低密度膽固醇 (LDL-C) < 100 mg/dl 血脂肪, 次要目標總膽固醇 (TCH) < 160 mg/dl 非高密度膽固醇 (non-hdl-c) < 70 mg/dl ( 心血管疾病或慢性腎病 2-4 期 ) < 130 mg/dl 高密度膽固醇 (HDL-C) > 40 mg/dl ( 男 ), > 50 mg/dl ( 女 ) 三酸甘油酯 (Triglyceride) 生活型態改變戒煙一定運動 < 150 mg/dl 每週 > 150 分鐘身體質量指數 (BMI) < 24 kg/m 2 腰圍 < 90 cm ( 男 ) < 80 cm ( 女 )

8 糖尿病人臨床監測建議表測試項目糖化血色素及靜脈血漿糖糖尿病衛教血脂肪 : 低密度高密度與總膽固醇 / 三酸甘油酯若血脂異常或使用降血脂藥物腎臟 : 肌酸酐 /egfr/ 尿液常規 / 微量白蛋白尿若上述檢查異常需追蹤者眼睛 : 視力眼底檢查足部 : 脈搏踝臂動脈收縮壓比值神經病變 : 單股纖維壓覺頻率 128 Hz 音叉震動感肌腱反射口腔檢查癌症篩檢糖尿病人自我管理 : 體重血壓血糖足部 Tx 127 建議頻率 3 個月 3 個月 1 年 3-6 個月 1 年 3-6 個月 1 年 1 年 1 年 1 年配合國健局癌篩政策經常

9 健康九九網站癌症防治主題館政府補助之癌症篩檢乳房攝影對象歲婦女歲二親等曾有乳癌的婦女頻率每 2 年 1 次子宮頸抹片 30 歲以上婦女每 3 年 1 次糞便潛血歲民眾每 2 年 1 次口腔黏膜 30 歲以上嚼檳榔 ( 含戒檳者 ) 或吸煙民眾每 2 年 1 次參考網址 9

10 個人化的血糖控制目標較嚴格目標 ( 如 HbA1c < 6.5 % ) 較寬鬆目標 ( 如 HbA1c < 8 % ) Tx 33 糖尿病罹病時間短 ( 例如 <5 年 ) 長糖尿病大小血管併發症沒有或少嚴重低血糖或其他治療相關副作用的風險低高預期壽命長短認知功能佳差其他重大疾病無嚴重病人與家屬態度與配合度積極消極醫療資源與支持系統佳有限

11 健康生活型態的飲食和運動第 2 型糖尿病人高血糖的處理流程圖初診斷或糖化血色素 <9.0% 的病人使用一種或兩種抗糖尿病藥雙胍類 ( 建議首選 ) 促胰島素分泌劑胰島素增敏劑阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑二肽基酶 -4 抑制劑糖化血色素 9.0% 的病人使用胰島素未達控制目標時未達控制目標時未達控制目標時未達控制目標時增加不同種類的抗糖尿病藥或單獨使用胰島素 ( 或合併使用 ) 雙胍類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑二肽基酶 -4 抑制劑類升糖素肽 -1 受體促效劑使用胰島素增加不同種類的抗糖尿病藥或強化胰島素治療 ( 或合併使用 ) 雙胍類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑二肽基酶 -4 抑制劑使用兩種或多種抗糖尿病藥雙胍類 ( 優先合併 ) 促胰島素分泌劑胰島素增敏劑阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑二肽基酶 -4 抑制劑增加不同種類的抗糖尿病藥或使用胰島素或類升糖素肽 -1 受體促效劑 Tx 34 增加不同種類的抗糖尿病藥或強化胰島素 ( 或合併使用 ) 雙胍類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑二肽基酶 -4 抑制劑

12 各類降血糖藥物比較 PPG Slide 降低糖化血色素降低空腹血糖降低餐後血糖低血糖風險體重雙胍類 1-2% ++ + 低中性或減輕促胰島素分泌劑 1-2% 高增加磺醯脲類非磺醯脲類 % + ++ 中增加胰島素增敏劑 % ++ + 低增加阿爾發葡萄糖苷酶 % - ++ 低中性抑制劑二肽基酶 -4 抑制劑 % + ++ 低中性類升糖素肽 -1 受體的促效劑 0.5-1% + ++ 低減輕胰島素 % 高增加 J Clin Endocrinol Metab 96: , Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 35: ,2012.

13 抗糖尿病藥 (I) Tx 51 種類雙胍類 Metformin 促胰島素分泌劑磺醯脲類 Gliclazide Glimepiride Glibenclamide Glipizide Gliquidone 非磺醯脲類 Nateglinide Repaglinide Mitiglinide 治療的建議與考量 1. 病人合併肝腎心臟功能不全時, 不建議使用 2. 血清肌酸酐男性 1.5 mg/dl 女性 1.4 mg/dl 或肌酸酐清除率 <30 ml/min 和接受顯影劑檢查時, 都不建議使用以前未曾使用過 metformin 的 80 歲以上第 2 型糖尿病人, 也不建議開始使用 metformin 3. 不會增加體重, 單獨使用時很少發生低血糖 4. 具有腸胃道的副作用 1. 所有促胰島素分泌劑在降低血糖的效能上, 大致相似 2. 所有促胰島素分泌劑, 都可能會引起低血糖 3. 病人具高度低血糖危險性 ( 例如 : 老年人, 肝腎功能不全者 ) 時, 考慮使用其它較短效的促胰島素分泌劑 4. 非磺醯脲類主要用於降低餐後血糖 5. 磺醯脲類和非磺醯脲類促胰島素分泌劑, 不宜合併使用 6. GFR<60 ml/min 時, Glibenclamide 應避免使用, Glimepiride 起始劑量應減半, Gliclazide/ Glipizide/ Gliquidone 不必調整劑量 7. GFR < 30 ml/min 時, 非磺醯脲類起始劑量應減半

14 種類抗糖尿病藥 (II) 治療的建議與考量 Tx 51 胰島素增敏劑 Pioglitazone Rosiglitazone 阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 Miglitol Acarbose 二肽基酶 -4 抑制劑 Sitagliptin Saxagliptin Vildagliptin Linagliptin 1. 病人肝功能不全 ( 血清轉胺酶超過上限的 2.5 倍 ) 或紐約心臟學會功能分類第 III 級和第 IV 級心臟衰竭時, 不應使用 2. 達最大療效約需 6-12 週 3. 可能會出現體液滯留, 水腫和體重增加的現象 4. 合併使用胰島素, 可能會增加水腫和鬱血性心臟衰竭的危險 5. 腎功能不全時, 不需調整劑 1. 可降低餐後血糖 2. 具有腸胃道的副作用 3. 不會增加體重, 單獨使用時不會發生低血糖 4. 發生低血糖時, 必須使用單醣 ( 例如 : 葡萄糖或牛奶 ) 來治療 5. GFR< 25 ml/min 時, 避免使用 1. 有鼻咽炎和泌尿道感染等副作用, 並注意可能發生急性胰臟炎 2. 不會增加體重 3. 不宜與 GLP1 合併使用 4. GFR<50 ml/min 時, 應減量使用, 但 Linagliptin 除外

15 抗糖尿病藥 (III) Tx 51 種類類升糖素肽 -1 受體的促效劑 Exenatide Liraglutide 胰島素治療的建議與考量 1. 可能會產生噁心嘔吐腹脹腹瀉頭暈和頭痛等副作用, 並須注意可能發生急性胰臟炎 2. 不建議用於重度腎功能不全 ( 肌酸酐清除率 <30 ml/min) 或晚期腎臟疾病的病人 3. 具有減少體重的效果 1. 開始注射胰島素時, 建議仍可使用口服抗糖尿病藥 ( 晚餐仍可服藥 ), 睡前注射中效或長效胰島素 2. 上述治療仍無法達到血糖控制目標時, 建議調整胰島素治療方法, 或轉診至新陳代謝科 3. 能夠使糖化血色素大幅的降低, 且無最高劑量的限制 4. 較磺醯脲類和 metformin 易引起低血糖和體重增加 5. 腎功能不全時, 不需調整劑量

16 建議住院的狀況 (I) Tx 125~6 一糖尿病及急性代謝併發症 (1) 糖尿病酮酸血症 (2) 高血糖高滲透壓狀態 (3) 低血糖併有意識狀態改變二血糖控制不良 (1) 高血糖合併有脫水現象 (2) 持續性難治療的高血糖且合併代謝狀態惡化 (3) 經常性的空腹高血糖 (> 300 mg/dl), 在門診治療仍難以控制糖化血色素大於正常值上限的 1 倍以上 (4) 雖經處置但仍經常發生嚴重低血糖 (<50 mg/dl)

17 建議住院的狀況 (II) (5) 血糖控制不穩定, 常發生低血糖 (<50 mg/dl) 與高血糖 ( 空腹血糖 > 300 mg/dl), 變動很劇烈 (6) 經常發生非因感染或外傷造成的糖尿病酮酸血症 (7) 因嚴重的精神社會問題導致血糖控制不良而經常曠課或無法上班, 且無法在門診處理者三糖尿病併發症或其他緊急醫療狀況 (1) 慢性糖尿病心血管神經腎臟併發症進展至末期, 而無法在門診治療者 (2) 快速進行嚴格的血糖控制可改善預後者 ( 如 : 懷孕 ) (3) 病人本身的疾病或治療 ( 如 : 給予大量的類固醇 ) 會導致血糖控制不佳者 Tx 125~6 (4) 急性發作的糖尿病視網膜腎臟神經或心血管併發症

18 住院病患血糖控制 CVJ 57~ 62 目標重症住院 ( 加護病房重大手術等 ) 非重症住院 140 ~ 180 mg/dl 空腹 < 140 mg/dl 隨機 < 180 mg/dl

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<4D F736F F D C4EACCC7C4F2B2A1D5FBBACFD6B8D2FDBE56D2AA2E646F63> 2013 年糖尿病整合指引纲要 1. 高危险族群之筛检与建议流程 2. 控制目标与监测频率 3. 个别化目标与高血糖处理 4. 降血糖药物与慢性肾病之剂量调整 5. 住院适应症与血糖控制目标中华民国糖尿病学会 Retrieved on March 19, 2013 前言中华民国糖尿病学会于 2006 年出版第二型糖尿病照护指引,2010 加入第一型糖尿病成为糖尿病照护指引 (TX);2009