中医 中西医在线自习室 第十一期 谭杨
本次自习室主讲内容 : 1. 口腔检查 鼻的检查 病理反射 脑膜刺激征 ; 2. 实践技能针灸部分内容讲解
站次具有规定学历人员 ( 中医执业 助理 ) 师承或确有专长人员 ( 中医执业 助理 ) 中西医结合人员 ( 执业 助理 ) 考试内容考试分数考试方法考试时间考试内容考试分数考试方法考试时间考试内容考试分数考试方法考试时间第二站中医操作 10 实际操作 15 分钟中医操作 10 实际操作 15 分钟中医操作 10 实际操作 15 分钟中医操作 10 中医操作 10 体格检查 5 体格检查 5 体格检查 5 体格检查 5 西医操作 5 西医操作 5 西医操作 10
站次具有规定学历人员 ( 中医执业 助理 ) 师承或确有专长人员 ( 中医执业 助理 ) 中西医结合人员 ( 执业 助理 ) 考试内容考试分数考试方法考试时间考试内容考试分数考试方法考试时间考试内容考试分数考试方法考试时间第三站中医问诊 10 现场口述 15 分钟中医问诊 10 现场口述 15 分钟中医问诊 10 现场口述 15 分钟中医答辩 5 中医答辩 10 中医答辩 10 双重诊断 10 中医答辩 5 西医答辩 5 临床判读 5 临床判读 5 临床判读 5
第五节口腔检查主要检查咽部及扁桃体 一 检查方法嘱被检查者头稍向后仰, 口张大并拉长发 啊 声, 医师用压舌板在舌的前 2/3 与后 1/3 交界处迅速下压舌体, 此时软腭上抬, 在照明下可见口咽组织 检查时注意咽后壁有无充血 水肿, 扁桃体有无肿大 二 扁桃体肿大分度 Ⅰ 度肿大时扁桃体不超过咽腭弓 ;Ⅱ 度肿大时扁桃体超过咽腭弓, 介于 Ⅰ 度与 Ⅲ 度之间 ;Ⅲ 度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线 扁桃体充血红肿, 并有不易剥离的假膜 ( 强行剥离时出血 ), 见于白喉
第六节鼻的检查额窦 筛窦 上颌窦和蝶窦, 统称鼻窦 鼻窦区压痛多为鼻窦炎 检查额窦压痛时, 一手扶住被检查者枕后, 另一手拇指或食指置于眼眶上缘内侧, 用力向后上方按压 检查上颌窦压痛时, 双手拇指置于被检查者颧部, 其余手指分别置于被检查者的两侧耳后, 固定其头部, 双拇指向后方按压 检査筛窦压痛时, 双手扶住被检查者两侧耳后, 双拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间, 向后方按压 蝶窦因位置较深, 不能在体表进行检查
病理反射 1. 检査方法 (1) 巴宾斯基征嘱被检者仰卧, 髋 膝关节伸直, 左手握其踝部, 右手用叩诊锤柄部末端钝尖部, 在足底外侧从后向前快速轻划至小趾根部, 再转向拇趾侧 正常出现足趾向跖面屈曲, 称巴宾斯基征阴性 如出现拇趾背伸, 其余四趾呈扇形分开, 称巴宾斯基征阳性
试题 : 演示巴宾斯基征的检查方法, 并回答阳性表现 (5 分 ) 答案与评分要点 : 1. 被检查者取仰卧位, 下肢伸直 (1 分 ) 2. 检查者手持被检査者踝部, 用叩诊锤柄部末端的钝尖在足底外侧从后向前快速划至小趾根部, 再转向拇趾侧 (2 分 ) 3. 正常出现足趾向跖面屈曲, 如出现拇趾背伸, 其余四趾呈扇形分开, 称巴宾斯基征阳性 (2)
(2) 奥本海姆征检查者用拇指和食指沿被检者胫骨前缘用力由 上而下滑压, 阳性表现同巴宾斯基征 (3) 戈登征检查者用手以适当的力量握腓肠肌, 阳性表现同巴 宾斯基征
(4) 查多克征检査者用叩诊锤柄部末端钝尖部, 在被检者外踝 下方由后向前轻划至跖趾关节处止, 阳性表现同巴宾斯基征
(5) 霍夫曼征检查者用左手托住被检者腕部, 用右手食指和中 指夹持被检者中指, 稍向上提, 使其腕部处于轻度过伸位, 用拇指快 速弹刮被检者中指指甲, 此时, 如其余四指出现轻度掌屈反应为阳性
(6) 阵挛 1) 髌阵挛 : 被检者取仰卧位, 下肢伸直, 检查者用拇指与食指持住髌骨上缘, 用力向下快速推动数次, 保持一定的推力, 阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动 2) 踝阵挛 : 被检者取仰卧位, 检查者用左手托住腘窝, 使髋 膝关节稍屈曲, 右手紧贴其脚掌, 突然用力将其足推向背屈, 阳性表现为该足出现节律性 连续性的屈伸运动
2. 临床意义上述体征临床意义相同, 阳性表现均提示锥体束病变, 其中巴宾斯基征意义最大, 霍夫曼征多见于颈髓病变 但 1 岁半以内的婴儿出现这些反射属生理现象
脑膜刺激征 1. 检査方法 (1) 颈强直被检者去枕仰卧, 下肢伸直, 检査者左手托其枕部做被动屈颈动作, 正常时下颏可贴近前胸, 如下颏不能贴近前胸且检查者感到有抵抗感, 被检者感颈后疼痛为阳性
(2) 凯尔尼格征被检者去枕仰卧, 一腿伸直, 检查者将另一下肢先屈髋 屈膝成直角, 然后抬小腿伸直其膝部, 正常人膝关节可伸达 135 以上 如小于 135 时就出现抵抗, 且伴有疼痛及屈肌痉挛为阳性 以同样的方法再检查另一侧
(3) 布鲁津斯基征被检者去枕仰卧, 双下肢自然伸直, 检査者左手托患者枕部, 右手置于患者胸前, 使颈部前屈, 如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性 以同样的方法检查另一侧 2. 临床意义脑膜刺激征阳性最多见于脑膜炎, 也可见于蛛网膜下腔出血 脑脊液压力增高等 颈强直也可见于颈部疾病, 如颈椎病, 颈椎结核 骨折 脱位, 以及颈部肌肉损伤等 凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛 腰骶神经根炎等
拉塞格征 1. 检查方法被检者取仰卧位, 两下肢伸直, 检查者一手压在被检者一侧膝关节上, 使下肢保持伸直, 另一手将该下肢抬起, 正常可抬高 70 以上 如不到 30 即出现由上而下的放射性疼痛为阳性 以同样的方法再检查另一侧 2. 临床意义见于坐骨神经痛 腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等
浮髌试验检查方法 : 被检者取平卧位, 下肢伸直放松, 检查者左手拇指和其余四指分别固定在患膝关节上方两侧, 并加压压迫髌上囊, 使关节液集中于髌骨底面, 右手拇指和其余四指分别固定在患膝关节下方两侧, 用右手食指连续垂直向下按压髌骨数次, 压下时有髌骨与关节面的碰触感, 松手时有髌骨随手浮起感, 即为浮髌试验阳性, 见于风湿性关节炎 结核性关节炎等引起的膝关节腔积液
深反射刺激骨膜 肌腱引出的反射, 又称腱反射 健康人存在 (1) 检查方法 1) 肱二头肌反射 : 医师以左手托扶被检查者屈曲的肘部, 将拇指置于肱二头肌肌腱上, 右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲, 正常时前臂快速屈曲, 反射中枢在颈髓 5~ 6 节
2) 肱三头肌反射 : 医师让检查者半屈肘关节, 上臂稍外展, 而后用左手托其肘部, 右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处, 正常时肱三头肌收缩, 出现前臂伸展, 反射中枢为颈髓 6~7 节
3) 桡骨骨膜反射 : 医师左手托住被检査者腕部, 并使腕关节自然 下垂, 用叩诊锤轻叩桡骨茎突, 正常时肱桡肌收缩, 出现屈肘和前臂 旋前, 反射中枢在颈髓 5~6 节
4) 膝反射 : 被检查者取坐位, 小腿完全松弛下垂, 或让被检査者取仰卧位, 医师在其腘窝处托起下肢, 使髋 膝关节屈曲, 用叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌肌腱, 正常时出现小腿伸展, 反射中枢在腰髓 2~4 节
5) 踝反射 : 被检査者仰卧, 下肢外旋外展, 髋 膝关节稍屈曲, 医师左手将被检查者足部背屈成直角, 右手用叩诊锤叩击跟腱, 正常 为腓肠肌收缩, 出现足向跖面屈曲, 反射中枢在骶髓 1~2 节
(2) 临床意义 1) 深反射减弱或消失 : 一般是相应脊髓节段或所属脊神经出现了病变, 常见于末梢神经炎 神经根炎 脊髓灰质炎 脑或脊髓休克状态等 ; 2) 深反射亢进 : 见于锥体束的病变, 如急性脑血管病 急性脊髓炎休克期过后等
第六节常见急症的针灸治疗
偏头痛主穴 : 率谷 阿是穴 风池 外关 足临泣 太冲 趣记 : 率风池往外冲, 阿是泣 配穴 : 肝阳上亢配百会 行间 ; 痰湿偏盛配中脘 丰隆 ; 瘀血阻络配血海 膈俞
二 落枕主穴 : 外劳宫 天柱 阿是穴 ( 笔试 + 后溪 悬钟 ) 配穴 : 病在督脉 太阳经配后溪 昆仑 ; 病在少阳经配外关 肩井 ; 风寒袭络配风池 合谷 ; 气滞血瘀配内关 合谷 ; 肩痛配肩髁 ; 背痛配天宗 操作 : 毫针泻法 先刺远端外劳宫, 持续捻转, 嘱患者慢慢活动颈部, 一般颈项疼痛立即缓解, 再针刺局部腧穴 风寒袭络者可局部配合艾灸, 气滞血瘀者可局部配合三棱针点刺放血
三 中风 (1) 中经络治法 : 疏通经络, 醒脑调神 取督脉 手厥阴及足太阴经穴为主 主穴 : 水沟 内关 三阴交 极泉 尺泽 委中 趣记 : 三阴天, 水沟内委剩尺泽泉
配穴 : 肝阳暴亢配太冲 太溪 ; 风痰阻络配丰隆 风池 ( 原为合谷 ); 痰热腑实配曲池 内庭 丰隆 ; 气虚血瘀配气海 血海 足三里 ; 阴虚风动配太溪 风池 上肢不遂配肩髃 手三里 合谷 ; 下肢不遂配环跳 足三里 风市 阳陵泉 解溪 病侧肢体屈曲拘挛者, 肘部配曲泽 腕部配大陵 膝部配曲泉 踝部配太溪 ; 足内翻配丘墟透照海 ; 足外翻配太溪 中封 ; 足下垂配解溪 口角㖞斜配地仓 颊车 合谷 太冲 ; 语言謇涩配廉泉 通里 哑门 ; 吞咽困难配廉泉 金津 玉液
操作 : 水沟向上方斜刺, 用雀琢法, 以眼球湿润为度 ; 内关用泻法 ; 三阴交用补法 ; 刺极泉时, 在原穴位置下 1 寸心经上取穴, 避开动脉, 直刺进针, 用提插泻法, 以患者上肢有麻胀感和抽动感为度 ; 尺泽 委中直刺, 用提插法使肢体有抽动感
(2) 中脏腑主穴 : 水沟 百会 内关 配穴 : 闭证, 十二井穴 太冲 合谷 ( 笔试为 : 水沟 十二井穴 太冲 丰隆 劳宫 ) 脱证, 关元 神阙 气海 ( 笔试无气海 水沟 百会 内关 ) 操作 : 十二井穴用三棱针点刺出血 ; 太冲 合谷用泻法 ; 神阙用隔盐灸, 关元 气海用大艾炷灸, 至四肢转温为止
四 哮喘 ( 中医助理不要求 ) (1) 实证治法 : 祛邪肃肺, 化痰平喘, 取手太阴经穴及相应背俞穴为主 主穴 : 列缺 尺泽 肺俞 中府 定喘 趣记 : 肺喘缺中泽 配穴 : 风寒外袭配风门 合谷 ; 痰热阻肺配丰隆 曲池 ; 喘甚者配天突
(2) 虚证治法 : 补益肺肾, 止哮平喘, 取相应背俞穴及手太阴 足少阴经穴为主 主穴 : 肺俞 膏肓 肾俞 太渊 太溪 足三里 定喘 趣记 : 肺肾二叔搞定三太太 ( 肺俞 肾俞 膏肓 定喘 足三里 太渊 太溪 ) 配穴 : 肺气虚配气海 ; 肾气虚配关元
五 呕吐主穴 : 中脘 胃俞 足三里 内关 ( 笔试无胃俞 ) 趣记 : 中关足胃 配穴 : 寒邪客胃配上脘 公孙 ; 热邪内蕴配商阳 内庭 金津 玉液 ; 饮食停滞配梁门 天枢 ; 肝气犯胃配肝俞 太冲 ; 痰饮内停配丰隆 膻中 ; 脾胃虚寒配脾俞 神阙
六 泄泻 ( 中医助理不要求 ) (1) 急性泄泻主穴 : 天枢 上巨虚 阴陵泉 水分 趣记 : 天上阴泉水 配穴 : 寒湿内盛配神阙 ; 肠腑湿热配内庭 曲池 ; 食滞肠胃配中脘 ; 泻下脓血配曲池 三阴交 内庭
(2) 慢性泄泻主穴 : 神阙 天枢 足三里 公孙 趣记 : 天神三公 配穴 : 脾气虚弱配脾俞 太白 ; 肾阳虚衰配肾俞 关元 ; 肝气乘脾配肝俞 太冲 ; 久泻虚陷配百会
七 痛经 (1) 实证主穴 : 中极 次髎 地机 三阴交 十七椎 ( 笔试无十七椎 ) 趣记 : 三次中地十七椎配穴 : 气滞血瘀配太冲 血海 ; 寒凝血疲配关元 归来 操作 : 毫针泻法, 寒凝者加艾灸
(2) 虚证治法 : 调补气血, 温养冲任 取任脉 足太阴及足阳明经穴为主 主穴 : 关元 足三里 三阴交 趣记 : 三元里 配穴 : 气血虚弱配气海 脾俞 ; 肾气亏损配太溪 肾俞 八 扭伤 ( 略过 )
九 牙痛治法 : 祛风泻火, 通络止痛 取手 足阳明经穴为主 主穴 : 合谷 颊车 下关 趣记 : 何故下车 配穴 : 风火牙痛配外关 风池 ; 胃火牙痛配内庭 二间 ; 虚火牙痛配太溪 行间
十 晕厥治法 : 苏厥醒神 以督脉穴为主 主穴 : 水沟 内关 涌泉 ( 笔试为水沟 百会 内关 足三里 ) 趣记 : 水沟内关涌泉 配穴 : 虚证配气海 关元, 实证配合谷 太冲 操作 : 毫针虚补实泻法
十一 虚脱治法 : 回阳固脱, 苏厥救逆 以督脉 任脉及手厥阴经穴为主 主穴 : 素髎 关元 内关 百会 神阙 趣记 : 素髎关元会神阙 配穴 : 亡阳配气海 足三里 ; 亡阴配太溪 涌泉 昏迷配中冲 涌泉 ; 肢冷脉微配关元 气海 ( 或命门 )
十二 高热 ( 中医助理不要求 ) 1. 基本治疗治法 : 清泻热邪 以督脉和手阳明经穴 井穴为主 主穴 : 大椎 曲池 合谷 十二井穴或十宣穴 趣记 : 大池合十二井 配穴 : 风热表证配鱼际 尺泽 ; 肺热证配少商 尺泽 ; 气分热盛配内庭 支沟 ; 热入营血配血海 内关 ; 神昏谵语配水沟 内关 ; 抽搐配阳陵泉 太冲
十三 抽搐 1. 基本治疗治法 : 息风止痉, 清热开窍 取督脉 手足厥阴经穴为主 主穴 : 水沟 内关 合谷 太冲 阳陵泉 趣记 : 水沟内合谷太冲泉 配穴 : 热极生风配曲池 大椎 ; 痰热化风配风池 丰隆 ; 血虚生风配血海 足三里 ; 神昏不醒配十宣 涌泉
十四 内脏绞痛 ( 中医助理不要求 ) (1) 心绞痛治法 : 通阳行气, 活血止痛 以手厥阴 手少阴经穴为主 主穴 : 内关 郄门 阴郄 膻中 趣记 : 关门郄膻中 配穴 : 气滞血瘀配太冲 血海 ; 寒邪凝滞配神阙 至阳 ; 痰浊阻络配中脘 丰隆 ; 阳气虚衰配心俞 至阳
(2) 胆绞痛治法 : 疏肝利胆, 行气止痛 以足少阳经穴 胆的俞募穴为主 主穴 : 胆囊穴 阳陵泉 胆俞 日月 趣记 : 胆胆泉日月 配穴 : 肝胆气滞配太冲 丘墟 ; 肝胆湿热配行间 阴陵泉 ; 蛔虫妄动配迎香透四白
(3) 肾绞痛治法 : 清利湿热, 通淋止痛 以足太阴经穴 肾与膀胱的背俞穴及膀胱之募为主 主穴 : 肾俞 膀胱俞 中极 三阴交 京门 ( 笔试无京门,+ 阴陵泉 ) 趣记 : 肾膀中三门 配穴 : 下焦湿热配委阳 阴陵泉 ; 肾气不足配水分 关元
复习 偏头痛二 落枕三 中风 (1) 中经络 (2) 中脏腑四 哮喘 ( 中医助理不要求 ) (1) 实证 (2) 虚证五 呕吐六 泄泻 ( 中医助理不要求 ) (1) 急性泄泻 (2) 慢性泄泻
七 痛经 (1) 实证 (2) 虚证八 扭伤 ( 略 ) 九 牙痛十 晕厥十一 虚脱十二 高热 ( 中医助理不要求 ) 十三 抽搐十四 内脏绞痛 ( 中医助理不要求 ) (1) 心绞痛 (2) 胆绞痛 (3) 肾绞痛
针刺补泻 1. 捻转补泻 (1) 补法操作要点 :1 进针, 行针得气 2 捻转角度小, 频率慢, 用力轻 结合拇指向前 食指向后 ( 左转 ) 用力为主 3 反复捻转 4 操作时间短 (2) 泻法操作要点 :1 进针, 行针得气 2 抢转角度大, 频率快, 用力重 结合拇指向后 食指向前 ( 右转 ) 用力为主 3 反复捻转 4 操作时间长
2. 提插补泻 (1) 补法操作要点 :1 进针, 行针得气 2 先浅后深, 重插轻提, 提插幅度小, 频率慢 3 反复提插 4 操作时间短 (2) 泻法操作要点 :1 进针, 行针得气 2 先深后浅, 轻插重提, 提插幅度大, 频率快 3 反复操作 4 操作时间长 注意事项 :1 提插补泻要在得气的基础上进行 2 宜在四肢肌肉丰厚部位的腧穴处应用 3 提插补泻应与针刺基本手法中的提插法相区别
3. 疾徐补泻根据进针 出针 行针的快慢区分补泻的针刺手法 (1) 补法操作要点 :1 进针时徐徐刺入 2 留针期间少捻转 3 疾速出针 (2) 泻法操作要点 :1 进针时疾速刺入 2 留针期间多捻转 3 徐徐出针 注意事项 :1 应明确区分进针 退针的徐疾速度 2 注意与提插补泻操作的区别
4. 迎随补泻是根据针刺方向与经脉循行方向是否一致区分补泻的手法 (1) 补法操作要点 : 进针时针尖随着经脉循行去的方向刺入 (2) 泻法操作要点 : 进针时针尖迎着经脉循行来的方向刺入 注意事项 :1 必须掌握欲刺腧穴所在经脉的循行方向 2 进针时应采用平刺或斜刺, 以符合随经 迎经而刺的需要
十二经脉的走向规律手三阴经, 起于胸中走向手指端, 与手三阳经交会 ; 手三阳经, 起于手指端走向头面部, 与足三阳经交会 ; 足三阳经, 起于头面部走向足趾端, 与足三阴经交会 ; 足三阴经, 起于足趾端走向腹部和胸部, 在胸中与手三阴经交会
5. 呼吸补泻是将针刺手法与患者呼吸相结合区分补泻的手法 (1) 补法操作要点 : 病人呼气时进针, 吸气时出针 (2) 泻法操作要点 : 病人吸气时进针, 呼气时出针 注意事项 : 应令患者做深而徐缓的呼吸调息 术者宜同时进行呼吸调息, 与患者呼吸调息保持一致 若观察患者呼吸不明显, 术者可用语言指令患者进行呼气和吸气, 然后再随患者呼吸进行操作
6. 开阖补泻指以出针时是否按压针孔以区分补泻的手法 (1) 补法操作要点 : 出针后迅速按闭针孔 (2) 泻法操作要点 : 出针时摇大针孔不加按闭 注意事项 :1 开阖补泻临床较少单独应用, 多与其他补泻配合使用 2 补法与泻法的方法相对, 要严格区别, 正确使用
7. 平补平泻是指进针得气后施以均匀的提插 捻转的手法 操作要点 :1 进针, 行针得气 2 施予均匀的提插 捻转手法, 即每次提插的幅度 捻转的角度要基本一致, 频率适中, 节律和缓, 针感强弱适当 注意事项 :1 操作手法要均匀和缓 2 针感不宜过于强烈 刺激量介于强弱之间, 感觉较为舒适
考试物品 : 准考证 身份证 白大衣 帽子 听诊器 文具
谢谢大家!